Monitorização multimodal para categorização hemodinâmica e

manuseio do choque séptico pediátrico: um estudo piloto observacional

Multimodal monitoring for hemodynamic categorization and management of pediatric septic

shock: a pilot observational study

Suchitra Ranjit*, Gnanam Aram, Niranjan Kissoon, Kashif Ali*, Rajeshwari Natraj*, Sharad Shresti*, Indira

Jayakumar*, Deepika Gandhi.

* Pediatric Intensive Care Unit, Apollo Children’s Hospital, Chennai, Tamil Nadu, India.

Pediatric Critical Care Medicine 2014; 15: e17-e26.

Artigo Apresentado na UTI Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul/ Hospital Materno Infantil de Brasília

Coordenação: Dr. Alexandre Serafim

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 12 de fevereiro de 2014

- A descompensação hemodinâmica presente na sepse envolve uma interação complexa entre tônus vascular anormal, hipovolemia e depressão da função miocárdica, e sua contribuição para a fisiopatologia do choque pode ser alterada ao longo da evolução clínica.

- Apenas o exame físico pode não ser suficiente para detectar alterações sutis nestas variáveis e isto pode interferir no tratamento e no desfecho destes pacientes.

INTRODUÇÃO

- Diante de uma criança com choque séptico que não respondeu à infusão de 40 mL/Kg de fluidos, o exame físico é utilizado para classificar o quadro de choque em “frio” ou “quente”. Nesta situação, deve-se decidir quanto a: (1) prosseguir com a expansão volêmica; iniciar (2) inotrópicos ou (3) vasopressores.

O ecocardiograma à beira do leito é uma importante ferramenta que pode ajudar a superar as limitações do exame físico, com a visualização em tempo real do coração e

grandes vasos.

INTRODUÇÃO

- O objetivo deste trabalho foi analisar o uso da monitorização com diferentes ferramentas (exame físico, monitorização invasiva e ecocardiograma) para caracterizar o choque séptico refratário a fluidoterapia inicial e determinar mudanças na terapia baseadas nos achados.

- Também foram estudadas as características clínicas da disfunção miocárdica presente na sepse (DMS) em pacientes pediátricos.

INTRODUÇÃO

- Estudo prospectivo, observacional

- Crianças admitidas na UTI com choque séptico durante 4 anos (janeiro de 2009 a dezembro de 2012) em dois Hospitais Universitários terciários da Índia.

- Critério de elegibilidade: pacientes com idade entre 1 mês – 16 anos com sepse (SIRS + cultura positiva OU forte suspeita de infecção) e que tivessem recebido pelo menos 40 mL/Kg de fluidos dentro da primeira hora de atendimento.

MATERIAIS E MÉTODOS

- Todos os pacientes incluídos no estudo tiveram um ecocardiograma transtorácico realizado dentro das 6 primeiras horas após a admissão.

- O ecocardiograma (funcional) se prestou a responder questões específicas sobre alguns aspectos do paciente com choque séptico refratário a volume, em vez de substituir uma avaliação formal.

- As imagens e filmes dos exames foram analisadas por um cardiologista pediátrico.

MATERIAIS E MÉTODOS

- A impressão diagnóstica do cardiologista (que não teve acesso a informações sobre o quadro clínico dos pacientes) era considerada definitiva para o estudo, para eliminar a variação inter-observadores.

- O exame era repetido 6 h após a admissão pelo cardiologista caso o primeiro exame tivesse imagens de má qualidade, que impedissem a sua avaliação.

- O ecocardiograma era repetido diariamente em caso de persistência do choque, ou em dias alternados nos casos de melhora.

MATERIAIS E MÉTODOS

Critérios de exclusão01. Doença terminal;02. Óbito dentro das primeiras 24 horas após admissão;03. Possibilidade de existência de miocardite ou cardiomiopatia prévias ao quadro de choque séptico;04. Choque secundário a dengue, malária, anafilaxia ou causas neurogênicas;05. Uso de beta-bloqueadores ou vasodilatadores endovenosos.

MATERIAIS E MÉTODOS

Critérios de exclusão06. Pacientes nos quais não se conseguiu boas imagens no ecocardiograma (p. ex., em casos de hiperinsuflação pulmonar);07. Erros inatos do metabolismo;08. Pacientes que já tiveram sepse previamente;09. Pacientes em que não foi possível a monitorização invasiva da pressão arterial.

MATERIAIS E MÉTODOS

Coleta de dadosForam obtidos os seguintes dados: idade, gênero, foco da infecção, resultados das culturas, Pediatric Risk of Mortality score, variáveis hemodinâmicas à admissão (pressão arterial invasiva e pressão venosa central), presença de choque vasodilatado ou vasoconstrito, achados ao ecocardiograma funcional, mudanças no tratamento após o ecocardiograma e desfecho.

MATERIAIS E MÉTODOS

Definições

Choque frio: pacientes com extremidades frias, palidez ou pele moteada, pulsos periféricos ausentes ou diminuídos e tempo de enchimento capilar > 3 s.

Choque quente: pacientes com extremidades quentes, pulsos periféricos palpáveis e rápido enchimento capilar.

MATERIAIS E MÉTODOS

Choque vasodilatado: 1. Reposição volêmica de pelo menos 40 mL/Kg; 2. Paciente em uso de pelo menos 10 mcg/Kg/min de dopamina ou qualquer dose de adrenalina / noradrenalina / fenilefrina;3. Pressão arterial diastólica inferior à metade da pressão arterial sistêmica ou pressão de pulso > 40 mmHg;4. Dois ou mais entre: taquicardia, extremidades quentes ou rápido enchimento capilar.

MATERIAIS E MÉTODOS

Choque vasoconstrito: 1. Reposição volêmica de pelo menos 40 mL/Kg; 2. Pressão de pulso menor ou igual a 40 mmHg;3. Ausência de vasopressores;4. Presença de: extremidades frias, enchimento capilar lentificado, pulsos periféricos fracos ou impalpáveis.

Intolerância a volume: surgimento de sintomas respiratórios ou piora de sintomas prévios; necessidade de aumentar FiO2 ou hepatomegalia.

Um ecocardiograma focado foi feito dentro de 6 horas de admissão à UTI com o propósito de responder a 3 questões específicas em uma criança com choque refratário a fluido:

volume status, função do miocárdio e presença de tamponamento (tabela 1)

MATERIAIS E MÉTODOS

Variáveis avaliadas pelo ecocardiograma:

- Medida dos diâmetros da veia cava inferior;

- Variação do diâmetro da veia cava inferior com a respiração (expiração em PSV e inspiração em PCV).

- Variação de mais de 50% no diâmetro da VCI com o ciclo da ventilação configurava hipovolemia à ecocardiografia.

MATERIAIS E MÉTODOS

Variáveis avaliadas pelo ecocardiograma:

- Classificou-se função sistólica do ventrículo esquerdo (VE) de acordo com a fração de ejeção: normal (56 – 78%), comprometimento leve / moderado (30 – 55%), comprometimento severo (abaixo de 30%) e VE hiperdinâmico (acima de 78%).

- Avaliação da capacidade diastólica dos ventrículos por meio da velocidade do fluxo mitral e presença de dilatação de ventrículo direito (VD)e/ou desvio do septo interventricular

- Pesquisa de derrame pericárdico.

MATERIAIS E MÉTODOS

Manejo do choque séptico:

- Ventilação mecânica (VM) para choque refratário a expansão com 40 mL/Kg, a menos que o paciente estivesse alerta, e também para facilitar uso de sedativos e instalação de dispositivos invasivos;

- Antibioticoterapia na primeira hora; culturas; remoção de cateter central na suspeita de infecção deste; gasometrias (venosa / arterial); cateter venoso central; pressão arterial invasiva; inotrópicos; vasopressores; expansão volêmica de acordo com ecocardiograma; ajustes na HV.

MATERIAIS E MÉTODOS

- Estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética dos hospitais envolvidos;

- Comparações entre grupos foram feitas utlizando o teste t de Student (distribuição normal) ou o teste de Mann-Whitney (distribuição não normal);

- Variáveis categóricas foram analisadas com o teste de Fisher;

- Foi considerado significativo p < 0,05.

MATERIAIS E MÉTODOS

População estudada-De 60 pacientes com choque séptico, 48 preencheram os critérios de elegibilidade para o estudo(figura 1).-Na tabela 2, demografia, microbiologia e tipos de infecção

- Nenhum paciente tinha desnutrição grave ou Hb < 8 mg/dL; 43 dos 48 pacientes receberam antibioticoterapia na 1ª hora e todos receberam-na nas primeiras 6 h.

Suporte cardiovascular antes do ecocardiograma- 21 pacientes com choque frio foram considerados com quadro de disfunção miocárdica com resistência vascular sistêmica elevada e receberam inotrópicos / inodilatadores mais vasopressores (se hipotensos).

RESULTADOS

- 27 pacientes com choque quente receberam expansões volêmicas adicionais e vasopressores, além de inotrópicos no caso de suspeita de qualquer grau de disfunção miocárdica.

- Após instalação da pressão arterial invasiva, 41 de 48 pacientes (85,5%) apresentaram choque vasodilatado e 7 de 48 pacientes (14,5%) tinham choque vasoconstrito (tabelas 3 e 4).

- Em 47 pacientes o laudo do ecocardiograma emitido pelo cardiologista foi igual ao do intensivista / técnico.

RESULTADOS

- Nenhum paciente tinha aumento da pressão abdominal, uma situação que interfere na dinâmica da veia cava inferior e pode sugerir erroneamente um quadro de hipovolemia.

- Seis pacientes apresentaram dilatação importante do ventrículo direito, levando a aumento da veia cava inferior (VCI); para estes pacientes as dimensões da VCI não foram consideradas para o diagnóstico de sobrecarga volêmica, utilizando-se para tal a medida da pressão venosa central (PVC).

RESULTADOS

Mudanças na terapia após o ecocardiograma e a pressão arterial invasiva

-Após o ecocardiograma e a pressão arterial invasiva, em 42 pacientes (87,5%) adotaram-se mudanças como expansão volêmica ou infusão de vasopressores / inotrópicos (tabela 3).

- 14 crianças apresentavam choque frio ao exame físico inicial, porém a monitorização revelou um estado de vasodilatação (tabela 3). Com as mudanças no tratamento todos estes pacientes evoluíram com melhora importante da perfusão.

- 7 pacientes com choque frio e vasoconstrição receberam fluidos e drogas vasoativas e todos tiveram melhora (tabelas 3 e 4).

RESULTADOS

Na tabela 5: comparação dos pacientes função cardíaca normal versus pacientes com disfunção miocárdica séptica. Muitas variáveis são semelhante entre os grupos. No entanto, sintomas de edema pulmonar/sobrecarga de volume foram mais frequentes na disfunção miocárdica séptica.

Evolução dos pacientes O status circulatório normalizou em 46 de 48

pacientes (96%); no entanto, 4 crianças morreram (sobrevivência: 44 de 48-91.6%). As causas da morte incluíram: choque não resolvido e dois pacientes e 1 com disfunção de múltiplos órgãos e hemorragia pulmonar; ambos os pacientes apresentaram sepse neutropênica.

- Este estudo mostrou que o ecocardiograma pode ser útil na avaliação rápida do choque séptico em Pediatria, para orientar o tratamento com relação a drogas vasoativas e infusão de volume.

- Existe receio em se prescrever reposições volêmicas adicionais, pois estas aumentam o tempo de internação na UTI e o risco de comorbidades.

- Este trabalho mostrou que o quadro de choque frio pode se manifestar em pacientes com vasodilatação e depleção de volume, que ainda necessitam de expansões volêmicas adicionais.

DISCUSSÃO

- Marcadores hemodinâmicos tradicionais como a saturação venosa central de O2 podem apresentar valores equivocados em quadros de sepse, devido a extração inadequada de O2 pelas mitocôndrias e aumento do metabolismo anaeróbio;

- Somente o exame físico pode não ser suficiente para evidenciar todas as alterações hemodinâmicas do choque séptico refratário a volume; para que se chegue à terapia mais adequada, a monitorização invasiva da pressão arterial e o ecocardiograma funcional são ferramentas muito úteis.

DISCUSSÃO

- Nem todo serviço dispõe de ecocardiografia à beira do leito com tal prontidão, o que pode limitar a reprodutibilidade deste trabalho.

- Alguns pacientes que se pensa apresentarem quadros de choque séptico refratário a vasopressores podem ter, na verdade, hipovolemia; o uso da monitorização invasiva e ecocardiogramas seriados podem ajudar a conduzir melhor tais pacientes.

DISCUSSÃO

ABSTRACT

REFERENCES

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL NA UTI

NEONATAL

Que nome devemos dar a esta ferramenta que estamos usando para avaliar os nossos bebês?

O termo ecocardiografia é um termo de propriedade dos cardiologistas que documentam todas as questões em torno da doença cardíaca que as crianças possam ter e alguma coisa a respeito de função. Nosso grupo sugere ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL, pois o nosso maior interesse é a função e não a estrutura. Outro termo usado tem sido Ultrassom à beira do leito do paciente para auxiliar na atenção clínica. Outro termo usado: CPU (Clinical Performed Ultrasound) que é o ultrassom executado pelo clinico, ou seja, a pessoa que cuida do bebê vai obter por meio do US. Não é o objetivo fazer uma ecocardiografia completa para tentar excluir doença cardíaca estrutural. Este termo é muito aceito em outros países. Os meus estudos são chamado de CPU (US executado pelo clínico). Quando necessário, chamamos o cardiologista na nossa Unidade. Eles são chamados para colaborar. São considerados especialistas (comparecem em apenas um dado momento) e se concentram na doença cardíaca estrutural e não em função. Há muitos cardiologistas que tem interesse em passar as informações funcionais.

Manejo cardiovascular no recém-nascido pré-termo e uso prático do Ultrassom na UTI neonatal

Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto ( IX Congresso Iberoamericano de Neonatologia-SIBEN, Belo Horizonte, 20-23/6/2012)

      

Na Austrália, mais de 90% das Unidades Neonatais tem neonatologistas capazes de fazer US ao lado do leito. Esta é uma tabela retirada do artigo de Shivananda et al, na qual observamos o percentual do uso do US para orientar o tratamento. No Canadá, mais de 80% dos neonatologistas usam o US ao lado do paciente (Variation in the management of persistent pulmonary hypertension of the newborn: a survey of physicians in Canada, Australia, and New Zealand. Shivananda S, Ahliwahlia L, Kluckow M, Luc J, Jankov R, McNamara P. Am J Perinatol. 2012 Aug;29(7):519-26).

Apesar dos avanços significativos em nossa capacidade de monitorar variáveis hemodinâmicas complexas e clinicamente relevantes na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a função cardiovascular é avaliada apenas pela freqüência cardíaca contínua, monitorização da pressão arterial ou mal validados sinais clínicos, tais como tempo de enchimento capilar tempo. O uso de medidas indiretas para avaliação da perfusão tecidual é especialmente problemático no recém-nascido pré-termo extremo durante os primeiros dias pós-natal, devido a complexas alterações hemodinâmicas que ocorrem durante a transição da vida intrauterina para a vida pós-natal. Embora claramente essas variáveis nos dêem informações importantes, elas fornecem apenas percepções indiretas e frequentemente limitadas perante as complexidades da função cardíaca, alterações na resistência vascular periférica e pulmonar, shunts intra e extracardíacos e sobre a circulação de transição do recém-nascido. Na verdade, o neonatologista é frequentemente confrontado com dilemas clínicos que são um desafio para interpretar e gerenciar devido a uma falta de informação hemodinâmica básica fisiológica. Publicações recentes têm destacado a incerteza atual quanto à gestão otimizada de hipotensão no recém-nascido e a patência do canal arterial. O campo emergente da hemodinâmica neonatal pode oferecer uma compreensão mais clara sobre a fisiopatologia subjacente a estas apresentações clínicas e ajudar eleger um guia de tratamento mais adequado (Functional echocardiography: an emerging clinical tool for the neonatologist. Kluckow M, Seri I, Evans N. J Pediatr. 2007 Feb;150(2):125-30).

o US fornece dados em tempo real e longitudinal, permitindo entender a fisiologia subjacente, permitindo entender porque o RN está instável, fornecendo informações imediatamente úteis para as decisões clínicas. Os neonatologistas estão usando frequentemente o US nas UTI neonatais. Não usamos a ecocardiografia, mas o US ao lado leito, o que nos permite avaliar aquilo que estamos fazendo sem entrar em conflito com os nossos cardiologistas

ULTRASSOM DO CÉREBRO Paulo R. Margotto Não somente o US do coração, mas também o US do cérebro deve fazer

parte da avaliação da Assistência aos Recém-nascidos nas Unidades Neonatais, principalmente os RN de extremo baixo peso. Realizamos a ultrassonografia transfontanelar há mais 20 anos. A partir desta experiência, utilizando a maioria das vezes as nossas imagens em diversas situações, escrevemos o livro NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL, com lançamento em 2013. O objetivo deste livro é possibilitar ao neonatologista realizar o ultrassom craniano a beira do leito nos recém-nascidos de risco no intúito de identificar as principais lesões cerebrais para o início precoce da intervenção. Para isto é fundamental a compreensão da fisiopatologia das lesões cerebrais para dar à Equipe e aos pais uma explicação embasada sobre as perspectivas futuras sobre a importância da intervenção precoce. O maior respeito ao paciente é abordá-lo com conhecimento.

Neste livro, abordamos a anatomia normal da ultrassonografia cerebral da forma que fazemos ao longo de 20 anos, usando o máximo de exemplos nossos, assinalando nas figuras o que vemos e como interpretamos. Quando possível adicionamos peças anatômicas. Na seqüência, abordamos as principais patologias cerebrais, desde as afecções hemorrágicas e isquêmicas, até as principais malformações e complicações oriundas do tratamento. As lesões cerebrais são apresentadas com breves comentários sobre a fisiopatologia e prognóstico para cumprir o objetivo fundamental que é explicar a natureza dos achados e uma projeção para o amanhã. Discutimos também sobre a ultrassonografia Doppler e sua interpretação em diversas condições neonatais. Na UTI Neonatal, “cuidamos de cérebros!”

Talvez este livro possa ajudar a preencher esta lacuna.