PARCERIA PÚBLICO-PRIVADA EM SAÚDE: OS RESULTADOS DO HOSPITAL

DO SUBÚRBIO (SALVADOR-BAHIA)

Almerinda Luedy Fabio Lisboa Barreto

2

Painel 38/002 Novos Modelos e Parcerias

PARCERIA PÚBLICO-PRIVADA EM SAÚDE: OS RESULTADOS DO HOSPITAL DO SUBÚRBIO (SALVADOR-BAHIA)

Isidro-Filho

Almerinda Luedy Fabio Lisboa Barreto

RESUMO

O trabalho analisa o desempenho de uma unidade hospitalar gerida por meio de PPP

a partir de um estudo comparativo entre as metas contratuais e os resultados

alcançados. Trata-se de um estudo observacional, descritivo, tendo como fontes de

pesquisa as documentações oficiais, inseridas nos sites das instituições envolvidas

no processo de implantação, operação e acompanhamento do contrato. No Brasil, a

PPP em saúde surge como alternativa aos modelos de gestão pública da saúde,

sendo implantado, pioneiramente, no Hospital do Subúrbio, em Salvador-BA. A

relação entre parceiros é regulada por contrato de concessão e monitorada por

indicadores contratualizados, cujo o não cumprimento acarreta a variação do valor de

remuneração. Com o estudo foi possível observar que esses indicadores estão em

conformidade com as metas contratualizadas, evidenciando o bom desempenho

dessa nova modalidade gerencial. Contudo, observa-se que alguns indicadores não

constam nos relatórios de acompanhamento, a exemplo da taxa de ocorrência de

úlcera por decúbito. Também chama atenção a existência de um aplicativo de celular

para acompanhamento em tempo real de alguns indicadores. Pelo exposto, apreende-

se, mediante a análise dos resultados do Hospital do Subúrbio, que a Parceria Público-

Privada em saúde é um caminho para oferta de serviços públicos de saúde mais

eficientes, mais seguros e de qualidade elevada.

Palavras-chave: Gestão por Resultados. Parcerias Público-Privadas. Gestão em

Saúde.

3

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 4

2. OBJETIVO ............................................................................................................ 5

3. METODOLOGIA ................................................................................................... 5

4. RESULTADOS E DISCUSSÕES .......................................................................... 6

4.1. O PARADIGMA DA NOVA GESTÃO PÚBLICA E NOVOS MODELOS

GERENCIAIS PARA O SUS .................................................................................... 6

4.2. PPP EM SAÚDE: O HOSPITAL DO SUBÚRBIO E OS SEUS

RESULTADOS ....................................................................................................... 10

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 20

4

1. INTRODUÇÃO

O paradigma da Nova Gestão Pública (NGP) teve como ponto de partida a

crítica ao apego excessivo às regras e procedimentos do modelo burocrático,

defendendo a flexibilização dos meios, a responsabilização da administração pública

– accountability e a gestão por resultados(1).

Nesse novo modelo, a democracia e a eficiência aparecem como valores

considerados essenciais. Democracia, uma vez que objetivos e resultados claros

permitem maior accountability através do estabelecimento de indicadores de

resultados e de metas objetivas para controle e avaliação. Eficiência, quando entende

que a flexibilização no tocante aos recursos e aos processos permite uma adequação

mais racional aos fins visados, buscando a mudança real na condição social de

interesse(1,2).

No Brasil, ainda na década de 90, a NGP e a Reforma do Aparelho Estatal

implicaram em transformações significativas na administração pública, resultando,

dentre outras mudanças, na criação de novas modalidades contratuais para a gestão

pública de serviços oferecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Assim, o SUS

passou a contar com outros modelos gerenciais para além da gestão direta, a exemplo

das Organizações Sociais (OS), das Organizações da Sociedade Civil de Interesse

Público (OSCIP), e mais recentemente da Parceria Público-Privada (PPP) (2), tema de

interesse desta pesquisa.

Esses novos modelos gerenciais surgem como alternativas para romper com

algumas limitações e carências da gestão direta, como a frágil formação técnica dos

profissionais de saúde para a gestão, a alta rotatividade dos gestores e o apego a

modelos tradicionais de gestão ainda presentes na Administração Pública (3). Com

efeito, define-se gestão direta do SUS como o conjunto de ações e serviços de saúde,

prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais da

administração direta (4).

Regulamentada por lei específica, a PPP é um contrato de parceria firmado

entre o setor público e o setor privado, onde parceiro público contrata o parceiro

5

privado para a execução de serviços ou empreendimentos públicos, sendo

remunerado de acordo com o serviço prestado e mediante ao alcance das metas

previamente contratualizadas(5). Nesse sentido, o condicionamento de repasses

financeiros aos resultados alcançados pelo parceiro privado se mostra de acordo com

o paradigma da Nova Gestão Pública (NGP) e com os conceitos da Gestão por

Resultados.

Apesar dos muitos contratos na modalidade PPP em diversos setores da

Administração Pública, o Hospital do Subúrbio (Salvador-BA) é o primeiro contrato

PPP para a gestão de unidade hospitalar no Brasil (6). Com cinco anos de

funcionamento, o hospital chama atenção pelo pioneirismo do projeto, pelo modelo

gerencial inovador e pelos bons resultados alcançados.

Ainda que o caráter pioneiro e inovador do modelo gerencial do Hospital do

Subúrbio (HS) guarde em si a justificativa para a realização deste trabalho de

pesquisa, cabe pontuar que o mesmo permanece até os dias atuais como único gerido

por meio de PPP e são poucos os estudos sobre essa nova modalidade gerencial no

SUS.

2. OBJETIVO

Este estudo teve como objetivo analisar o desempenho de uma unidade

hospitalar gerida por meio de PPP a partir de um estudo comparativo entre as metas

estabelecidas em contrato e os resultados alcançados pelo Hospital do Subúrbio em

Salvador-BA.

3. METODOLOGIA

Trata-se de um estudo observacional, descritivo. Como fonte de pesquisa para

elaboração deste estudo foram utilizadas documentações legais do processo de

elaboração e implantação do projeto PPP no Hospital do Subúrbio, da cidade de

Salvador-BA, como: Edital de Concessão, Ata da Consulta Pública, Contrato de

6

Concessão, Portarias e os Relatórios Trimestrais de Acompanhamento dos

Indicadores de Desempenho definidos em contrato, que estão disponíveis de forma

pública nos sites oficiais das instituições envolvidas no projeto: Hospital do Subúrbio

(HS), Governo do Estado da Bahia (GOV-BA), Secretaria da Fazenda do Estado da

Bahia (SEFAZ-BA) e a Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (SESAB).

A coleta de dados foi realizada entre os meses de outubro de 2015 a março de

2016. Os dados coletados são referentes ao período de funcionamento do hospital –

2010 a 2016, e foram analisados de forma comparativa, tendo em vista a

conformidade entre os serviços prestados pela unidade de saúde e as exigências do

contrato e apresentados em gráficos e planilhas do Microsoft Excel 2010.

4. RESULTADOS E DISCUSSÕES

4.1. O PARADIGMA DA NOVA GESTÃO PÚBLICA E NOVOS MODELOS GERENCIAIS PARA O SUS

A Nova Gestão Pública (NGP) é fruto dos movimentos de Reforma do Aparelho

Estatal, iniciados na década de 80, particularmente nos EUA e na Inglaterra. Esses

movimentos tinham como proposta, dentre outras características, a mudança do papel

do Estado na economia, deixando de ser interventor e passando ser mais regulador.

A NGP tem como lastro conceitual a crítica ao apego excessivo às regras e

procedimentos do modelo burocrático, e defende a flexibilização dos meios, a

responsabilização da administração pública – accountability, e a gestão por

resultados(1).

Assim, quando comparada ao modelo burocrático, a NGP teria potencial para

ser mais eficiente e mais democrática. A eficiência como o resultado da criação de

arranjos contratuais mais flexíveis (flexibilização dos meios) e da obrigatoriedade do

cumprimento de metas previamente pactuadas (gestão por resultados). A democracia

pela possibilidade de um maior accountability através do estabelecimento de

indicadores de resultados e de metas objetivas para controle e avaliação (1).

7

Nesse contexto, a gestão por resultados se mostra como ponto crucial da NGP

e tem como condição indispensável para a sua operacionalização o uso crítico da

informação, o estabelecimento de indicadores de desempenho com a função de

monitorar e avaliar o efeito dos serviços e políticas públicas, visando ao aumento da

eficiência, efetividade e accountability da gestão pública (1,7).

Com efeito, o termo accountability, ainda que sem equivalente quando na

tradução para o português e com uma infinidade de adaptações na literatura nacional,

será utilizado neste trabalho com a seguinte definição: mecanismos institucionais por

meio dos quais a Administração Pública responde, ininterruptamente, por seus atos

ou omissões perante os governados (7).

No Brasil, as ideias da NGP começaram a ganhar espaço no primeiro governo

Fernando Henrique Cardoso, em 1995, com a criação do Ministério da Administração

e Reforma do Estado (MARE), sob o comando do ministro Bresser-Pereira, e com a

elaboração do Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, que apresentou um

diagnóstico da administração pública federal, tendo como referência o receituário da

NGP (7,8).

De acordo com o ministro Bresser-Pereira, o sistema administrativo brasileiro,

nascido da Constituição de 1988, tinha como característica um modelo burocrático

marcado pelo apego excessivo aos procedimentos e a uniformização, implicando no

engessamento da estrutura dos órgãos públicos e no baixo controle público das ações

do estado. Nesse sentido, mostrava-se imprescindível a necessidade de rompimento

com o modelo atual e a adoção de um modelo gerencial mais eficiente, mais

democrático e com foco em resultados – a NGP (7,8).

A despeito das medidas adotadas pelo MARE, o governo federal passou por

uma grande reorganização administrativa, melhorando em muito as informações da

administração pública, que deixaram de ser desorganizadas ou inexistentes,

contribuindo para o fortalecimento das carreiras de Estado. Também foi de

competência do MARE a ampla articulação política com o intuito de fomentar a

discussão sobre a criação de um arcabouço legal que possibilitasse a celebração de

modelos mais flexíveis e mais eficientes para a gestão de serviços públicos (7,8).

8

Como resultado da articulação política do MARE, novos vínculos contratuais

foram criados, a exemplo da Lei de Concessões, a reforma da Lei das Licitações e

Contratos Administrativos, os contratos de gestão com Organizações Sociais (OS), e

os termos de parceria com Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público

(OSCIP). Esses novos modelos contratuais tiveram o papel fundamental para a

consolidação da flexibilização da gestão pública, possibilitando uma maior

participação da iniciativa privada junto à administração pública, o que implicaria na

oferta de serviços mais eficientes e mais qualificados, e avaliados pelos resultados

alcançados (7,8).

Nesse contexto, o SUS também é alcançado pelas mudanças empreendidas

pelo MARE e passa a contar com novos modelos institucionais da gestão pública da

saúde, dentre eles estão as OS, as OSCIP e, mais recentemente, a Parceria Público-

Privada (PPP). Esses modelos surgem com o intuito de possibilitar que o SUS

transfira para entes não estatais a gestão de serviços de saúde, cabendo ao estado à

regulação e o financiamento dos mesmos (7,9).

O modelo das OS em saúde se proliferou pelo país, ganhando legislações

subnacionais próprias e contornos particulares. De maneira geral, essas instituições

gozam de isenção tributária, não estão subordinadas diretamente ao direito

administrativo e não tem finalidade lucrativa (7,9). A maior parte dessas OS tem por

objeto de contrato a gestão de unidades hospitalares e não incluem investimento em

infra-estrutura e equipamentos. No estado de São Paulo, dezesseis hospitais públicos

são administrados por OS, sendo a experiência paulista apontada como o caso mais

bem-sucedido (9)

Alguns autores afirmam que o êxito da experiência paulista está relacionado a

três aspectos fundamentais: a flexibilização administrativa, favorecendo um melhor

gerenciamento; o contrato de gestão bem elaborado, aumentando a capacidade de

planejar e executar por meio de metas capazes de serem avaliadas; e criação de um

núcleo burocrático estratégico na Secretaria Estadual de Saúde, capaz de regular,

monitorar, avaliar e, eventualmente, alterar o rumo do processo de contratualização(9).

9

Contudo, o sucesso da experiência paulista parece ser um caso singular, haja

vista que em outros estados os mecanismos de controle e acompanhamento dos

contratos de gestão com OS não seguem o mesmo modelo estrutural de São Paulo,

implicando em dificuldades orçamentárias, falta de infraestrutura apropriada e outros.

A inexistência de um núcleo de governo para o acompanhamento dos contratos é

apontada por muitos autores como ponto crucial para o bom andamento dos contratos

paulistas (9).

Diante desse contexto, recentemente, uma nova modalidade foi incorporada

aos modelos institucionais da gestão pública da saúde, a Parceria Público-Privada

(PPP). As PPP surgem como agentes para facilitar e apoiar a Administração Pública

na estruturação e melhorias na qualidade dos serviços prestados, contribuindo para o

aumento nos índices de crescimento do país, melhorando a infraestrutura e,

consequentemente, a qualidade dos serviços (2).

Regulamentada pela Lei Federal n.º 11.079 de 30 de dezembro de 2004, que

instituiu as normas gerais para licitação e contratação de Parceria Público-Privada no

âmbito da Administração Pública, a PPP é definida com contrato administrativo de

concessão, na modalidade patrocinada ou administrativa, celebrado pela

Administração Pública com ente privado, remunerando o parceiro privado conforme a

modalidade de parceria adotada (11).

Com efeito, concessão patrocinada é a concessão de serviços públicos ou de

obras públicas que envolvem além da cobrança de tarifa os usuários, contraprestação

pecuniária do parceiro público ao parceiro privado, enquanto que concessão

administrativa é o contrato de prestação de serviços em que a Administração Pública

é usuária direta ou indireta, não envolvendo cobrança direta aos usuários (2,10).

A Lei Federal da PPP tem caráter inovador, uma vez que cria um novo caminho

legal para a obtenção de serviços para o Estado: concessão administrativa, onde o

privado investe financeiramente na criação da infraestrutura necessária ao serviço e

ajuda a concebê-la, sendo que a remuneração do mesmo é de responsabilidade

exclusiva do ente público. Assim, por não haver a previsão de cobrança direta aos

usuários, a concessão administrativa mostrou-se viável para aplicação junto aos

10

serviços sociais, haja vista que os mesmos não são fontes de receita e nem mantidos

por meio de tarifas, mas sim por receita tributária lato sensu (2).

No último semestre de 2015, foi alcançada a marca de mais de 80 contratos de

concessão administrativa e patrocinada assinados no Brasil desde a publicação da

Lei Federal da PPP. Esse número corresponde a contratos em diversos setores da

Administração Pública, sendo a área de infraestrutura econômica responsável pelo

maior volume de contratos dessa natureza. Em segundo lugar, aparece à área de

infraestrutura social, com destaque o setor saúde, que corresponde ao maior volume

de contratos dessa natureza (6). Um exemplo: o Hospital do Subúrbio (HS), em

Salvador-BA, o primeiro contrato de PPP em saúde realizado no Brasil.

4.2. PPP EM SAÚDE: O HOSPITAL DO SUBÚRBIO E OS SEUS RESULTADOS

Primeiro hospital do país gerido exclusivamente por PPP, o HS permanece, até

o momento, como o único dessa natureza em funcionamento. Com cinco anos de

funcionamento, já foram realizados mais de 500 mil atendimentos na ala da

emergência e ambulatórios, mais de 45 mil cirurgias, 64.384 internações e algo

próximo de dois milhões de exames complementares (11).

Classificado como hospital geral, público de gestão privada, com perfil de

urgência e emergência para pacientes adultos e pediátricos, tem como porta de

acesso aos serviços da instituição a emergência e utiliza o método de classificação

de risco baseada no sistema Manchester para o acesso aos serviços da unidade.

Assim, para fins de repostas terapêuticas mais rápidas, a ordem de atendimento é

definida pela maior ou menor gravidade em que se encontram os pacientes, com

prioridade para os casos mais graves. Logo, o atendimento é realizado pela

classificação de risco e não pela ordem de chegada (11).

O HS é acreditado pleno pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) –

entidade não governamental e sem fins lucrativos responsável por certificar a

qualidade dos serviços de saúde no Brasil, sendo a acreditação um certificado de

qualidade conferido à instituição (12). Premiado internacionalmente – Prêmio das 100

11

Iniciativas mais Inovadoras do Mundo, pela KPMG em 2012; Prêmio dos 10 Melhores

Projetos de PPP da América Latina e Caribe, pelo IFC, revista World Finance e

Infrastructure Journal em 2013, e o Prêmio pela Melhoria na Entrega de Serviços

Públicos na América Latina, pela Organização das Nações Unidas (ONU) em 2015 –

, é reconhecido pelo pioneirismo do projeto, pelo modelo gerencial inovador e pelos

bons resultados alcançados, servindo como referência nacional para a elaboração de

projetos PPP no setor saúde(11,13).

A escolha do parceiro privado para o projeto em questão se deu através de

processo licitatório na modalidade de concorrência, através de leilão, com a finalidade

de selecionar a melhor proposta. O critério de seleção foi a conjugação da melhor

proposta econômica, apurada pelo menor valor de contraprestação anual máxima

ofertado por cada proponente, e o índice técnico da proposta, determinado a partir

das notas técnicas atribuídas as propostas apresentadas e com etapa prévia de

qualificação, de acordo com o art. 12, I, da Lei Federal da PPP (10,14).

Ao final do processo licitatório, foi firmado contrato de concessão administrativa

entre o estado da Bahia, representado pela Secretaria Estadual de Saúde da Bahia

(SESAB), e o consórcio Prodal S/A, onde consta os deveres e as obrigações de ambas

as partes, além de estabelecer os critérios para a remuneração da concessionária,

que acontece mediante pagamento de contraprestação pecuniária mensal. A

remuneração está condicionada ao cumprimento de metas previamente pactuadas,

apuradas através de relatórios trimestrais contendo os resultados dos indicadores

quantitativos e de desempenho expressos no contrato de concessão. Os indicadores

quantitativos (Quadro 1) equivalem a 70% da contraprestação mensal efetiva,

enquanto que os indicadores de desempenho (Quadro 2) equivalem aos outros

30%(14).

Depois de confeccionados pela concessionária, esses relatórios são

encaminhados para uma empresa de auditoria externa responsável por emitir parecer

sobre o mesmo, bem como para calcular a variação da contraprestação mensal

efetiva. De posse desse relatório cabe a SESAB apreciá-lo e encaminhá-lo auditado

à Desenbahia – agência de fomento do Estado da Bahia, que procederá com o

pagamento das parcelas referente ao trimestre subsequente (14).

12

Quadro 1. Relação dos indicadores quantitativos estabelecidos no contrato de concessão do Hospital do Subúrbio, 2010.

INDICADOR META (projeção trimestral)

Número de internações em Clínica médica 1.419

Número de internações em Clínica cirúrgica 946

Número de internações em Pediatria 1.051

Número de internações em UTI adulto 235

Número de internações em UTI pediátrica 103

Número de internações em Semi-intensiva adulto 411

Número de internações em Semi-intensiva pediátrica 205

Número de internações o domiciliares 82

Número de Atendimentos de emergência 9.636

Número de Consultas em pronto atendimento/ triagem/ acolhimento 25.200

Número de consultas ambulatoriais/acompanhamento para egressos nas áreas de urologia, ortopedia, neurocirurgia e bucomaxilo

14.400

Procedimentos cirúrgicos e ortopédicos ambulatoriais 3.816

Diagnóstico em laboratório clínico 30.675

Diagnóstico em radiologia 6.816

Diagnóstico por anatomia patológica 5.715

Diagnóstico em ultrassonografia 7.920

Diagnóstico por ressonância nuclear magnética 990

Diagnóstico por tomografia computadorizada 2.970

Diagnóstico por endoscopia 990

Métodos diagnósticos em especialidades - eletrocardiograma e eletroencefalograma

3.600

Hemodinâmica 1.554

Fonte: Contrato de Concessão Administrativa n.º 30/2010 - GOV-BA. Elaborado pelos autores.

Esses relatórios são de domínio público e estão disponíveis no site da SESAB

e do HS, podendo ser acessados livremente por qualquer cidadão. Nesses relatórios,

indicadores quantitativos e de desempenho aparecem publicados separadamente,

agrupados de acordo com o trimestre e o ano de apuração. Observa-se que todos os

indicadores quantitativos estão presentes entre os divulgados, mas, em relação aos

indicadores de desempenho, o mesmo não acontece, uma vez que alguns deles não

constam nas publicações, a exemplo do indicador que mensura a taxa de ocorrência

de úlcera por decúbito (13).

13

Quadro 2. Relação dos indicadores de desempenho estabelecidos no contrato de concessão do Hospital do Subúrbio, 2010.

INDICADOR META

Revisão de prontuários Implantar comissão e realizar reuniões mensais

Avaliação e revisão de óbitos Implantar comissão e realizar reunião mensal com investigação de 50% dos óbitos

Comissão de controle de infecção hospitalar Implantar comissão e realizar reunião trimestral com solução para pontos críticos

Comitê de fármaco, tecno e hemovigilância Implantar comissão e realizar reunião mensal, notificar casos adversos e analisar casos notificados

Comissão de transplantes Implantar comissão e manual de rotinas. Realizar reunião mensal com identificação de pontos críticos

Comissão interna de prevenção a acidentes de trabalho Implantar comissão e manual de rotinas. Realizar reunião mensal com identificação de pontos críticos

Intervalo de substituição 01 dia

Índice de renovação 4,9

Índice de resolubilidade Mínimo de 90%

Taxa de atendimentos de usuários em regime de não urgência e emergência <=10%

Intervalo de tempo para realização de cirurgia de emergência

<= 60 minutos em 90% dos casos

Taxa de reingresso na UTI - adulto durante a mesma internação

Máximo de 2,3%

Densidade global de infecção hospitalar Máximo de 20/1000

Densidade de infecção hospitalar associada a cateter venoso central na UTI adulto

Máximo de 4,4/1000

Taxa de mortalidade institucional Máximo de 3% para primeiro e segundo ano e 2,3% a partir do terceiro ano

Taxa de mortalidade operatória Máximo de 0,51%

Taxa de morbidade por infarto agudo do miocárdio Máximo de 15%

Taxa de mortalidade por acidente vascular cerebral Máximo de 7,4%

Taxa de mortalidade de pacientes com SEPSE Máximo de 25%

Taxa de ocorrência de úlcera de decúbito Máximo de 5%

Implantar protocolos clínicos para as patologias mais prevalentes em urgência e emergência

Implantar protocolos e promover treinamentos para equipe

Implantar e manter grupo de trabalho em humanização para viabilizar as diretrizes do programa Humaniza SUS

Realizar pelo menos 03 treinamentos em humanização aos funcionários por trimestre

Início do processo de Acreditação após 01 ano de funcionamento, através de uma das organizações acreditadoras

Unidade hospitalar acreditada após 24 meses do início da operação

Promover meio de escuta dos usuários Implantar serviço e resposta em até 10 dias para 100% das demandas registradas

14

Avaliar satisfação do usuário Aplicar questionário a no mínimo 60% dos clientes, com índice mínimo de satisfação de 80%

Taxa de atendimento aos usuários encaminhados pelo complexo regulador

Atender a 100% dos usuários referenciados para atendimento na urgência e emergência

Garantia de continuidade da atenção 80% de agendamentos realizados

Percentual de médicos com título de especialista Mínimo de 82%

Relação enfermeiro/leito Mínimo de 0,40

Índice de atividade de educação permanente Mínimo de 6,5/1000 horas trabalhadas

Taxa de acidentes de trabalho Máximo de 0,3%

Fonte: Contrato de Concessão Administrativa n.º 30/2010 - GOV-BA. Elaborado pelos autores.

Outra iniciativa que demonstra a transparência e a vocação do HS para práticas

gerenciais mais dinâmicas e inovadoras é a publicização de indicadores de

monitoramento por meio de aplicativo para plataformas digitais, o HS Agora (Figura

1). Através dele é possível monitorar o número de pessoas aguardando atendimento,

o tempo médio de atendimento e número de pessoas em atendimento no setor de

emergência – agrupando as mesmas de acordo com classificação de risco recebida –

, taxa de ocupação hospitalar e número de leitos ocupados, número de cirurgias

realizadas nas últimas 24 horas, além de informações sobre quantidades de leitos,

especialidades disponíveis, telefone para contato e a localização exata da unidade.

Figura 1. Menus do aplicativo HS Agora.

Fonte: Aplicativo HS Agora – Plataforma Android.

A disponibilização pública dos indicadores gerenciais e assistenciais e de fácil

acesso, mostra-se de acordo com a transparência necessária ao serviço público,

contribuindo para o fortalecimento do controle social(15), possibilitando, além das

formas clássicas de accountability, outros mecanismos de responsabilização

15

baseados na participação da sociedade na deliberação e no controle por resultados

dos serviços públicos (16), Além disso, o uso de indicadores também pode contribuir

para melhoria da qualidade assistencial, uma vez que é possível compará-los com os

resultados de organizações similares, buscando obter informações que ajude a

empreender ações destinadas à melhoria do seu desempenho – benchmarking.

Nesse contexto, sabendo que os indicadores contratualizados tem o papel de

medir o desempenho da instituição e também implicam no valor dos repasses

financeiros a receber, optou-se, neste estudo, por avaliar, ao longo dos cinco anos de

funcionamento do HS (2010 a 2015), a conformidade entre as metas contratualizadas

e os resultados alcançados pelo parceiro privado, a partir da análise de quatro

indicadores, que são eles: certificado de acreditação hospitalar, densidade global de

infecção hospitalar; número de atendimento de urgência, emergência e consultas

ambulatórias; e número de internação hospitalar.

A busca por serviços de saúde mais qualificados e mais seguros tem sido

objetivo de políticas públicas, gestores, profissionais e usuários do setor saúde em

todo mundo. Nesse contexto, iniciou-se, ainda na década de 90, um movimento

mundial na busca por padrões mais elevados da qualidade hospitalar, avaliados por

meio da certificação de entidades externas independentes – acreditação hospitalar.

No Brasil, a acreditação de hospitais privados aumenta a cada ano, no entanto,

quando se trata de hospitais públicos, essa prática ainda é algo recente e pouco

explorada (17).

Contudo, o edital de concessão do HS inova quando define a qualidade como

foco prioritário do hospital, deixando isso claro quando elenca como um dos critérios

para a seleção do parceiro privado a comprovação da gestão de unidades

acreditadas. A experiência do parceiro privado com o processo de acreditação era

condição necessária para fazer do HS o primeiro hospital estadual acreditado da

Bahia – e um dos primeiros do Norte/Nordeste nessa condição. Assim, a acreditação

em até 24 meses de operação fingurava como uma das metas contratualizada.

Mediante o exposto é possível obervar que a acreditação foi conquistada ainda no 18º

mês de operação (6º trimestre), sendo que o prazo limite estabelecido era o 24º mês

de operação (8º trimestre).

16

Incialmente, o HS foi certificado pela ONA em nível 1 (Acreditado), que atesta que a

unidade atende aos critérios de segurança do paciente em todas as áreas de

atividade, incluindo aspectos estruturais e assistenciais, implicando no cumprimento

da meta estabelecida. No entanto, mesmo não sendo exigência contratual, o hospital

buscou qualificar-se e melhorar ainda mais os processos gerenciais e assistenciais e

hoje possue acreditação ONA nível 2 (Acreditado Pleno), atestando que, além de

atender aos critérios de segurança, apresenta gestão integrada, com processos

ocorrendo de maneira fluida e plena comunicação entre as atividades(18).

Gráfico 1. Densidade global de infecção hospitalar. HS, 2010 – 2016.

Fonte: http://www.prodalsaude.com.br/?page_id=140. Elaborado pelos autores

Ainda no contexto da qualidade assistencial, a Organização Mundial da Saúde

(OMS) e o Ministério da Saúde (MS), define infecção hospitalar como aquela adquirida

após a admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta,

quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares (19). Na

atualidade, esse conceito foi ampliado e hoje fala-se em Infecções Relacionadas à

Assistência à Saúde (IRAS) permitindo abranger situações relacionadas aos cuidados

de saúde para além das unidades hospitalares (20).

Estudos apontam que as IRAS são causas importantes de morbimortalidade e

motivo de preocupação em todo o mundo. As IRAS são responsáveis pelo

prolongamento do tempo de internação, uso de medicamentos mais potentes e a

necessidade de terapêuticas adicionais, expondo os usuários a riscos mais elevados

0

5

10

15

20

25

2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º 13º 14º 15º 16º 17º 18º 19º

Nú

me

ro d

e c

aso

s/1

00

0

Trimestre

Número de casos

Meta

17

e a custos não calculáveis, tais como: as sequelas residuais, dor, desconforto,

ansiedade, podendo mesmo levar a morte (20).

Diante do exposto, ciente da magnitude do problema e da necessidade de

incentivar a prestação de cuidados assistenciais seguros e com níveis reduzidos de

IRAS, a densidade global de infecção hospitalar faz parte do conjunto de indicadores

do contratualizado entre a SESAB e do HS. O valor de referência para o indicador em

questão foi estipulado em no máximo 20 casos para cada 1.000 pacientes-dia(14).

Nesse sentido, levando em consideração os dados do gráfico 02, observa-se que

dentro do período analisado o indicador segue abaixo do contratualizado, com média

aritmética de 6,03 casos por 1.000 pacientes-dia, o que corresponde a 30% do valor

de referência.

Gráfico 02 –

Gráfico 2. Taxa de reingresso na UTI - Adulto durante a mesma internação. HS, 2010 - 2016.

Fonte: http://www.prodalsaude.com.br/?page_id=140. Elaborado pelos autores

Também utilizada para avaliar o desempenho assistencial do HS, a taxa de

reingresso na UTI - Adulto (durante a mesma internação) é a relação percentual entre

o número de reingressos na UTI-Adulto, durante a mesma internação e o número de

saídas da UTI-Adulto no mesmo período, tendo como referência o limite de 2,3%(14).

Segundo a literatura, o número elevado de reingressos de paciente na UTI geralmente

está relacionado à baixa qualidade assistencial e a falta de medidas efetivas para

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º 13º 14º 15º 16º 17º 18º 19º 20º 21º 22º

Trimestre

Realizado

Meta

18

prevenção, controle e manejo das IRAS, uma vez que são elas as maiores

responsáveis pelo retorno dos pacientes ao setor em questão (21).

Assim, analisando o indicador em questão (Gráfico 2) é possível notar que

durante todo período de concessão o mesmo vem apresentando resultados abaixo da

meta contratualizada – máximo de 2,3%, com média aritmética de 0,54%, apontando

para a boa qualidade assistencial da unidade estudada.

Gráfico 3. Número de atendimentos urgência/emergência/ambulatório. HS, 2010 - 2016.

Fonte: http://www.prodalsaude.com.br/?page_id=140. Elaborado pelos autores.

Quanto ao número de atendimentos de urgência, emergência e consultas

ambulatoriais, o mesmo é mensurado levando em consideração a meta

contratualizada para o período e o valor atingido pela concessionária. O valor de

referência desse indicador foi escalonado e seguiu a seguinte sequência: para o

primeiro trimestre a operação foi parcial, correspondendo a 50% dos serviços da área

em questão, totalizando 26.526 atendimentos; no segundo trimestre a operação

passou para 80%, ou seja, 42.442 atendimentos, enquanto que nos períodos

subsequentes a operação ficou fixada em 100% - total de 53.052 atendimentos (14).

Assim, verificou-se que nos primeiros trimestres de operação da unidade, o

número de atendimento esteve acima da meta contratualizada (Gráfico 3), chegando

a registrar um aumento de 237,8% em relação ao que estava previsto para o período

em questão – 1º trimestre. Como consequência, em julho de 2011, com apenas nove

meses de operação, a concessionária entrou com pedido de recomposição do

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º 13º 14º 15º 16º 17º 18º 19º 20º 21º 22º

Trimestre

Realizado

Meta

19

equilíbrio econômico-financeiro, revisão esta que só estava prevista para o final do

18º mês de operação (14,22).

Também é possível observar que a partir do 13° trimestre houve uma redução

do número de atendimentos realizados e o indicador em questão apresenta resultado

abaixo da meta contratualizada. Cabe salientar que o 21º trimestre (14-09-2015 a 13-

12-2015) registrou o menor índice de produção em todo período de funcionamento da

unidade, correspondendo a 72,2% do valor estabelecido em contrato. Contudo, não

foi possível identificar através da análise dos relatórios de prestação de contas do

Governo do Estado da Bahia, a penalização do parceiro privado, com redução do valor

a receber, pelo não cumprimento da meta discutida.

Gráfico 4. Número de internação hospitalar. HS, 2010 - 2016.

Fonte: http://www.prodalsaude.com.br/?page_id=140. Elaborado pelos autores.

No que diz respeito ao indicador que mensura o número de internações

hospitalares, este é obtido através da análise do número de internações hospitalares

previstos para o período e o que fora realizado. A meta contratualizada para o

indicador em questão também foi estipulada de maneira escalonada, ficando

estipulado para o primeiro trimestre 50% da meta - 2.277 atendimentos, para o

segundo trimestre 80% - 3.423 atendimentos e a partir do terceiro trimestre a operação

passaria a ser de 100% - totalizando 4.452 atendimentos(14).

Levando em consideração o gráfico 04, percebe-se que, fora o 7º trimestre, o

número de internações hospitalares vem se mantendo acima da meta contratualizada

por quase todo o período de operação da unidade, com destaque para o 4º trimestre,

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º 13º 14º 15º 16º 17º 18º 19º 20º 21º 22º

Trimestre

Realizado

Meta

20

em que atingiu a marca de 8.119 internações, representando um excedente de 77,7%

em relação ao previsto para o período. Nesse contexto, uma característica já

percebida pela concessionária, que diverge do planejamento inicial de hospital de

urgência e emergência, é a grande prevalência da população idosa entre os pacientes

internados(23).

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pelo exposto, é possível concluir, mediante a análise dos indicadores de

resultado do Hospital do Subúrbio, que a Parceria Público-Privada em saúde é um

caminho possível para a oferta de serviços públicos de saúde mais eficiente, seguro

e de qualidade elevada. Nesse sentido, é indispensável a elaboração de um contrato

bem fundamentado, com garantias para ambas as partes, com metas e indicadores

bem definidos e com o condicionamento dos repasses financeiros ao cumprimento

dos mesmos, além da obrigação da disponibilização pública dos resultados

alcançados.

No entanto, vale salientar que os resultados discrepantes de alguns indicadores

sugerem a necessidade de revisão dos parâmetros previamente pactuados, uma vez

que essas distorções, mesmo que previstas na fase de elaboração do projeto,

comprometem a saúde financeira do contrato e põe em risco a boa qualidade

assistencial da unidade em questão. Além do mais, é de suma importância a

reestruturação e o fortalecimento da rede assistencial para não sobrecarregar a

unidade em questão.

Outro ponto que merece destaque é o foco na qualidade hospitalar, implicando

em critério de seleção e como meta contratual, resultando na obtenção da acreditação

ONA e fazendo do HS o primeiro hospital público acreditado na Bahia. Assim, a

acreditação e os seus benefícios – qualidade, padronização de processos, diminuição

dos riscos –, antes privilégio dos hospitais privados e de poucos hospitais federais,

passou a representar uma esperança para a saúde pública da Bahia.

21

REFERÊNCIAS

1 – Gomes EGM. Gestão por Resultados e eficiência na Administração Pública: uma

análise à luz da experiência de Minas Gerais. [Tese]. São Paulo: Escola de

Administração de Empresas da Fundação Getúlio Vargas, 2009, 187 p.

2 – Sundfeld CA. Debates jurídicos das Parcerias Público-Privadas [internet]. Debates

GVSaúde, v. 1, 1º semestre de 2006. [acesso em 09 fev 2016]. Disponível em:

http://bibliotecadigital.fgv-

.br/ojs/index.php/debatesgvsaude/article/viewFile/34956/33738.

3 – Mendes JDV, Bittar OJN. Perspectivas e desafios da gestão pública no SUS.

Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba, São Paulo, v.16, n.01, p.35-

39, 2014.

4 – BRASIL. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições

para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento

dos serviços correspondentes [internet]. Diário Oficial da União, Brasília DF, 20 de

setembro de 1990. [acesso em 09 fev2016]. Disponível em:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm.

5 – BRASIL Lei n. 11.079, de 30 de dezembro de 2004. Institui normas gerais para

licitação e contratação de parceria público-privada no âmbito da Administração

Pública [internet]. Diário Oficial da União, Brasília DF, 30 de dezembro de 2004.

[acesso em 09 fev2016]. Disponível em:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2004/lei/l11079.htm.

6 – Portal Observatório das Parcerias Públicos-Privadas [internet]. [acesso em 09 mar

2016]. Disponível em: http://www.pppbrasil.com.br/portal/noticias.

7 – Abrucio FL. Trajetória recente da gestão pública brasileira: um balanço crítico e a

renovação da agenda de reformas. Revista de Administração Pública, Rio de Janeiro,

edição comemorativa, v. 1, p. 67-74, 2007.

8 – Bresser-Pereira LC. Reforma do Estado para a cidadania: a reforma gerencial

22

brasileira na perspectiva internacional. São Paulo: Editora 34, 1998

9 – Sano H, ABRUCIO FL. Promessas e resultados da nova gestão pública no Brasil:

o caso das Organizações Sociais de Saúde em São Paulo. RAE, v. 48, n. 3, p. 64-80,

jul./set. 2008.

10 – BRASIL. Lei n. 11.079, de 30 de dezembro de 2004. Institui normas gerais para

licitação e contratação de parceria público-privada no âmbito da Administração

Pública [internet]. Diário Oficial da União, Brasília DF, 30 de dezembro de 2004.

[acesso em 09 fev2016]. Disponível em:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2004/lei/l11079.htm.

11 – Portal Governo do Estado da Bahia. Hospital do Subúrbio completa cinco Anos

de funcionamento [internet]. [acesso em 09 fev2016]. Disponível em:

http://www.ba.gov.br/.

12 – BRASIL. Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. Brasília, DF: 2002.

13 – Portal Prodal Saúde. Histórico hospital do Subúrbio [internet]. [acesso em 09

fev2016]. Disponível em: http://www.prodalsaude.com.br/?page_id=28.

14 – Portal Secretaria da Fazenda do Estado da Bahia. Contrato de Concessão

Administrativa n°30/2010 [internet]. [acesso em 09 fev2016]. Disponível em:

http://sefaz.ba.gov.br-/administracao/ppp/projeto_hospitalsuburbio.htm.

15 – Luedy A, Barreto FL, Souza CC. Aplicativo de celular como estratégia de

comunicação entre unidade hospitalar e usuários do SUS. In: IV Seminário da

Qualidade e Segurança da CQTS e III Fórum de Segurança do Paciente do HFSE,

2015, Rio de Janeiro.

16 – Abrucio FL. PPP na saúde: Experiências e Tendências. Revista do GVsaúde da

FGVEAESP. São Paulo: São Paulo: Escola de Administração de Empresas da

Fundação Getúlio Vargas, 2012.

17 – Luedy A, Barreto FL, Souza CC. Acreditação de hospitais públicos brasileiros:

23

realidade ou utopia? In: I Congresso Internacional da Rede Brasileira de Enfermagem

e Segurança do Paciente, 2016, Campinas. Anais... Campinas: REBRAENSP, 2016.

18 – Organização Nacional de Acreditação [internet]. [acesso em 09 fev2016].

Disponível em: https://www.ona.org.br/Inicial.

19 – BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n 2616, de 12 de maio de 1998.

Regulamenta as ações de controle de infecção hospitalar no país, em substituição a

Portaria MS 930 / 92 [internet]. Diário Oficial da República Federativa do Brasil,

Brasília, DF, 13 mai 1998. [acesso em 09 mar 2016]. Disponível em:

http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/2616-98.htm.

20 – Pina E, Ferreira E, Uva MS. Infecções associadas aos cuidados de saúde. in:

Sousa P, Mendes W. Segurança do paciente: conhecendo os riscos nas organizações

de saúde. Rio de Janeiro, EAD/ENSP, 2014. p.137-158.

21 – Vieira ESF. Principais causas de reingresso de pacientes em uma unidade de

terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2014; Supl. 1:S44-S160

22 – Portal Secretaria da Fazenda do Estado da Bahia. Resolução n.º

02/2011[internet]. [acesso em 09 mar 2016]. Disponivel em:

http://sefaz.ba.gov.br/administracao/ppp/conselho.htm.

22 – Carrera MBM. Parceria público-privada na saúde no Brasil: estudo de caso do

Hospital do Subúrbio de Salvador — Bahia. Dissertação (mestrado) — Escola de

Administração de Empresas de São Paulo, Fundação Getulio Vargas, São Paulo,

2012.

24

_____________________________________________________________

AUTORIA

Almerinda Luedy – Enfermeira. Doutora em Medicina e Saúde. Coordenadora do Núcleo de Planejamento da Pró-Reitora de Ensino de Graduação da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Salvador, BA, Brasil.

Endereço eletrônico: almerindaluedy@gmail.com

Fabio Lisboa Barreto – Enfermeiro. Pós-Graduando em Auditoria em Serviços de Saúde. Servidor público do Governo do Estado da Bahia. Salvador, BA, Brasil.

Endereço eletrônico: Lisboa.52@hotmail.com