- 0 -

Apostila

CURSO PRESENCIAL DE PRIMEIROS SOCORROS EM AMBIENTE NATURAL

Autores (conteúdo e fotos):

Caio Monteiro de Barros Ricardo Luis Corrêa

Direitos Autorais Fornecidos a: ABETA: Associação das Empresas de Ecoturismo e Turismo de Aventura

Programa de Qualificação e Certificação em Turismo de Aventura

Nota

O Atendimento Pré Hospitalar está em permanente mudança. Os cuidados normais e padrões de segurança devem ser seguidos, com as novas pesquisas e a experiência clínica acompanham nosso conhecimento, alterações nas condutas, tratamentos e mesmo terapias a base de drogas podem ser necessárias ou apropriadas, principalmente tratando-se de Ambiente Natural aonde o tempo de resposta das equipes de Emergência e o deslocamento aos centros de saúde com mais recursos despendem um maior tempo, esforço e profissionais qualificados e capacitados. Os Leitores são aconselhados a buscar informações continuamente com fabricantes e distribuidores dos produtos para verificar os métodos de uso, a duração, as recomendações e as contra-indicações. É de responsabilidade do socorrista, com base nas suas experiências e contado com as experiências do cliente, determinar o melhor tratamento a cada indivíduo, sendo cada atendimento único e individualizado. Nem os autores e nem o editor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas e/ou a propriedade originada por esta publicação.

- 1 -

Os Autores Caio Monteiro de Barros (caio@com4.com.br) Médico, emergencista, intensivista, com formação específica de urgência em ATLS (Advance Trauma Life Suport), e PHTLS (pré hospital trauma life suport) ambos os cursos de reconhecimento internacional e aprovados pela NAEMT (USA) e Colégio Americano de Cirurgiões. Responsável pelo atendimento de urgência e emergência do Município de Colina – SP e coordenador do Pronto Socorro Geral e Especializado da Santa Casa de Barretos, coordenador Geral do Programa Ministerial SAMU em Barretos (Serviço de Atendimento móvel de Urgência). Médico responsável pelas unidades de medicina do trabalho do JBS/FRIBOI e Frigorífico MINERVA mais de 2 anos. Médico formador de profissionais em área de resgate, urgência e emergência médica. Além da formação médica, é engenheiro civil, formado há 15 anos e atualmente estudante de Direito. Participa de expedições comerciais da Aimberê e Travessia Ecoturismo como médico integrante da equipe, mergulhador PADI Básico, Avançado, Nitrox e Rescue. Ricardo Luis Corrêa (ricardinhosc@yahoo.com.br ) Enfermeiro, emergencista formado na USP de Ribeirão Preto-SP, com formação específica em BLS ( Basic Life Suport), ATLS (Advance Trauma Life Suport) e PHTLS (pré hospital trauma life suport) cursos com reconhecimento internacional e aprovados pela NAEMT (USA) e Colégio Americano de Cirurgiões, Enfermeiro da Unidade de Suporte Avançado de Vida do SAMU de Barretos, sendo um dos coordenadores durante 3 anos, Professor Universitário há mais de 5 anos, lecionando atualmente nos cursos de Turismo, Educação Física, Enfermagem, Farmácia, Biomedicina e Engenharia Aeroespacial todas as disciplinas relacionadas a Atividades Praticas em Ambiente Natural e Primeiros Socorros em Ambiente Natural e/ou Urbano. Iniciou suas atividades em ambientes naturais com escalada em rocha em 1992 no C.U.M.E ( Centro Universitário de Montanhismo e Excursionismo tornando-se membro, em São Carlos, posteriormente teve contato e iniciou-se no montanhismo e canionismo, tornando-se praticante de varias modalidades esportiva em ambiente natural, Mergulhador PADI Básico, Avançado e Nitrox, possui conhecimento sobre algumas das maiores escolas de resgate em Montanha reconhecidas mundialmente, já tendo participado dos principais cursos no Brasil como o do COSMO, Vertical Pró Treinamentos e Marumbi Montanhismo, atuando como instrutor em algumas destas empresas. Atua profissionalmente nas áreas de segurança em altura, trabalho em altura, resgate em altura e industrial, e resgate em espaço confinado há mais de 6 anos e ministra pela sua escola, em São Carlos – SP, a QUINTO ELEMENTO ESPORTES DE AVENTURA há mais de 15 anos atuando com cursos de capacitação técnica/esportiva em: escalada em rocha, montanhismo, técnicas em ambientes verticais e canionismo por todo Brasil .

- 2 -

ÍNDICE

Os autores...........................................................................................................01

Índice...................................................................................................................02

Considerações Iniciais ......................................................................................05

1. Introdução...............................................................................................................07

1.1- Prevenção de acidentes.................................................................................07

1.2 - Planejamento e sobrevivência em ambiente natural...................................09

1.3- Materiais e equipamentos de uso pessoal.....................................................09

1.3.1- Materiais e Equipamentos Médicos...............................................11

1.3.2- Epi e Epc........................................................................................13

1.3.3- Cuidados Gerais com os Materiais................................................26

2. Avaliação e Atendimento de Vítimas usando o A.B.C.D.E...................................28

2.1- Avaliação do local........................................................................................28

2.2- Segurança da cena .......................................................................................29

2.3- Condutas iniciais - Situação Fática..............................................................29

2.4- Avaliação da vítima......................................................................................29

2.4.1- A- AIRWAY - vias aéreas com controle da coluna cervical................................30

2.4.2 - Circulation - Circulação.......................................................................................33

2.4.3 - Disability – Neurológico......................................................................................35

2.4.4- E - Exposição da vítima........................................................................................36

2.4.5- Transporte.............................................................................................................38

2.5- Considerações especiais...........................................................................................43

2.5.1- Diferenças no Idoso...............................................................................................43

2.5.2- Diferenças na Criança...........................................................................................44

2.5.3- Diferenças na mulher............................................................................................45

2.5.3.1- Gestante .....................................................................................45

3. Urgências clínicas..................................................................................................45

3.1- Psiquiátricas.............................................................................................................45

3.2- PCR..........................................................................................................................46

3.3- Asma........................................................................................................................49

3.4- Convulsões...............................................................................................................49

3.5- Desmaios..................................................................................................................50

- 3 -

3.6- Diarréia e desidratação.............................................................................................50

3.7- Queimaduras.............................................................................................................51

4. Choque......................................................................................................................52

4.1- Choque Volêmico.........................................................................................52

4.1.1- Hemorragias...................................................................................52

4.2- Choque Cardiogênico...................................................................................53

4.3- Choque Neurogênico....................................................................................53

5. Traumas..................................................................................................................54

5.1 - Corpo Estranho............................................................................................54

5.1.1- Engasgamento................................................................................54

5.1.2- Olhos..............................................................................................56

5.1.3- Membros........................................................................................57

5.2- Trauma Craneoencefálico........................................................................................58

5.3- Trauma Raquimedular..............................................................................................59

5.4- Trauma Torácico......................................................................................................60

5.5- Trauma Abdominal..................................................................................................61

5.6- Trauma Facial...........................................................................................................62

5.7- Trauma Músculo-esquelético...................................................................................63

6. Intoxicações Gerais e Tratamento..........................................................................69

6.1- Plantas..........................................................................................................69

6.2- Medicamentos..............................................................................................70

6.3- Alimentar......................................................................................................71

7. Afogamento e quase afogamento...........................................................................71

8. Animais...................................................................................................................72

8.1- Peçonhentos.............................................................................................................72

8.1.1- Ofídios...................................................................................................................72

8.1.2- Aracnídeos.............................................................................................................75

8.1.3- Escorpionico..........................................................................................................75

8.1.4- Abelhas..................................................................................................................76

8.1.5- Vespas...................................................................................................................76

8.2- Não peçonhentos......................................................................................................77

8.2.1- Mamíferos.............................................................................................................77

8.2.2- Carrapatos.............................................................................................................78

8.2.3- Lagartas................................................................................................................78

- 4 -

8.2.4- Insetos em geral.....................................................................................................79

9. Patologias relacionadas ao Frio..............................................................................79

9.1- Hipotermia....................................................................................................79

9.2- Lesões causadas pelo frio.............................................................................80

9.3- Congelamento...............................................................................................80

10. Patologias ao Calor................................................................................................81

10.1- Hipertermia.................................................................................................81

10.2- Insolação.................................................................................................................81

10.3- Intermação..................................................................................................82

11. Anexos...................................................................................................................83

11.1- Problemas de altitude.............................................................................................83

11.2- Gestação e parto.....................................................................................................85

11.3- Esportes em altura..................................................................................................87

11.4- Raio e eletricidade..................................................................................................88

12. Referências Bibliográficas......................................................................................89

- 5 -

Considerações Iniciais

Com o mundo globalizado, os mercados financeiros abertos e as quedas de barreiras e divisas mundiais, o turismo vem aumentando acintosamente. O Brasil a cada dia recebe mais turistas estrangeiros e o turismo interno vem apresentando um crescimento acima do esperado há alguns anos consecutivos. Esse movimento aumenta conseqüentemente os incidentes e acidentes em ambiente natural e a preocupação e o compromisso dos profissionais e empresários do setor deve ser em como prevení-los, para que o crescimento ocorra de modo ordenado e seguro para todas as partes envolvidas. Os clientes de ecoturismo e turismo de aventura, cada dia mais, possuem meios para se informar sobre a qualidade dos serviços que lhes estão sendo oferecidos, da capacitação dos profissionais envolvidos nos eventos e de suas responsabilidades sociais, profissionais, éticas e legais, cabendo aos fornecedores de serviços uma rápida e fundamental adequação as novas exigências desta cliente-lá. Atualmente existe um contrato de grande interesse a todos profissionais envolvidos com a atividade. O Ministério do Turismo (Mtur) e a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) firmaram um contrato que possibilita, após breve cadastro, visualizar e imprimir as normas técnicas brasileiras publicadas no âmbito do Comitê Brasileiro de Turismo (ABNT/CB-54). Recomenda-se o cadastro e download das normas de interesse, sendo um total de 60 disponíveis gratuitamente. Site: http://www.abntnet.com.br/mtur/ Algumas normas de Turismo de Aventura publicadas: NORMAS PUBLICAÇÃO ABNT NBR 15285 - Turismo de aventura - Condutores - Competências depessoal

31/10/2005

ABNT NBR 15286 - Turismo de aventura - Informações mínimas preliminares aclientes

31/10/2005

ABNT NBR 15331 - Turismo de aventura - Sistema de gestão de segurança -Requisitos

30/12/2005

ABNT NBR15334 - Turismo de aventura - Sistema de gestão da segurança -Requisitos de competências para auditores

30/04/2006

ABNT NBR 15370 - Turismo de aventura - Condutores de rafting -Competências de pessoal

31/05/2006

ABNT NBR 15383 - Turismo de aventura - Condutores de turismo fora-de-estrada em veículos 4x4 ou bugues - Competências de pessoal

24/07/2006

ABNT NBR 15397 - Turismo de aventura - Condutores de montanhismo e deescalada - Competências de pessoal

25/09/2006

ABNT NBR 15398 - Turismo de aventura - Condutores de caminhada de longocurso - Competências de pessoal

25/09/2006

ABNT NBR 15399 - Turismo de aventura - Condutores de espeleoturismo deaventura - Competências de pessoal

30/10/2006

ABNT NBR 15400 - Turismo de aventura - Condutores de canionismo ecachoeirismo - Competências de pessoal

11/12/2006

ABNT NBR 15453 - Turismo de aventura - Turismo fora-de-estrada em veículos4x4 ou bugues - Requisitos para produto

29/12/2006

ABNT NBR 15500 - Turismo de aventura - Terminologia 10/09/2007

ABNT NBR 15503 - Turismo de aventura - Espeleoturismo de aventura -Requisitos para produto

16/06/2008

ABNT NBR 15505-1 - Turismo com atividades de caminhada Parte 1: Requisitospara produto

18/02/2008

- 6 -

ABNT NBR 15505-2 - Turismo com atividades de caminhada Parte 2:Classificação de percursos)

18/02/2008

ABNT NBR 15507-1 - Turismo eqüestre – Parte 1: Requisitos para produto 09/06/2008

ABNT NBR 15507-2 - Turismo eqüestre – Parte 2: Classificação de percursos 09/06/2008

ABNT NBR 15509-1 - Cicloturismo - Parte 1: Requisitos para produto 13/08/2007

ABNT NBR ISO 24801-1 - Serviços de mergulho recreativo - Requisitos mínimosrelativos à segurança para o treinamento de mergulhadores Parte 1: Nível 1 -Mergulhador supervisionado

28/01/2008

ABNT NBR ISO 24801-2 - Serviços de mergulho recreativo - Requisitos mínimosrelativos à segurança para o treinamento de mergulhadores autônomos Parte 2:Nível 2 - Mergulhador autônomo

28/01/2008

ABNT NBR ISO 24801-3 - Serviços de mergulho recreativo - Requisitos mínimosrelativos à segurança para o treinamento de mergulhadores autônomos Parte 3:Nível 3 - Condutor de mergulho

28/01/2008

ABNT NBR ISO 24802-1 - Serviços de mergulho recreativo - Requisitos mínimosrelativos à segurança para o treinamento de instrutores de mergulho autônomoParte 1: Nível 1

28/01/2008

ABNT NBR ISO 24802-2 - Serviços de mergulho recreativo - Requisitos mínimosrelativos à segurança para o treinamento de instrutores de mergulho autônomoParte 2: Nível 2

28/01/2008

ABNT NBR ISO 24803 - Serviços de mergulho recreativo - Requisitos paraprestadores de serviços de mergulho autônomo recreativo

28/01/2008

Todas as empresas que trabalham com turismo devem estar em conformidade com as normas da ABNT, estas são parâmetros técnicos para análise judicial de maior relevância em nosso país, um importante passo para o crescimento ordenado e seguro do setor, cabendo agora a regulamentação e certificação das empresas e profissionais, processo já em andamento. Nessas mesmas normas temos as citações sobre as competências dos condutores em diversas modalidades, inclusive sobre cursos e treinamentos necessários, incluindo o de Primeiros Socorros. Aproveitem o material para estudar, também procurem outras bibliografias e cursos para atualização do conhecimento. A reciclagem e treinamento devem ser constantes para em caso de emergência os primeiros atendimentos serem prestados com eficiência.

- 7 -

1. Introdução O trauma está presente em todos os ambientes, tendo sua morbidade e mortalidade afetando cada vez mais populações jovens, principalmente em se tratando de traumas relacionados a ambientes naturais. Este curso de Primeiros Socorros em Ambiente Natural pretende abordar o atendimento ao paciente traumatizado, fornecer conhecimentos básicos e capacidades necessárias à identificação e tratamento, no sentido de estabilizar a vítima retirando o risco da morte imediata, através de rápida avaliação e conduta inicial, preparando o paciente para ser transportado para centros de referência aonde encontraremos maiores recursos. Baseado em aulas teóricas e sessões práticas, haverá treinamentos e bases para tratamento do politrauma. Este manual dá a estrutura básica tanto aos profissionais da saúde como aos leigos, os quais adquirem conhecimentos e técnicas de abordar e tratar estas vítimas com equipamentos mínimos e básicos sem grande auxílio tecnológico. Existem vários cursos de urgência e emergência tais como os cursos do American College of Surgeans, ATLS, PHTLS, entre outros. Estes cursos são direcionados aos médicos e paramédicos que trabalham em hospitais ou nas cidades, porém muito bem equipados, o que em ambientes naturais muitas vezes não dispõem de tais recursos, daí a necessidade da criação de um curso que prevê o mínimo de equipamentos e um máximo de eficiência. Esse curso de Primeiros Socorros em Ambiente Natural não é um substituto destes cursos, mas usa princípios básicos semelhantes seguindo padrões internacionais e enfatiza os cuidados básicos do trauma com mínimos recursos. Objetivos No final deste curso deverá: 1. Identificar os materiais de urgência e saber a sua utilização, armazenagem e limpeza; 2. Saber sobre as peculiaridades do atendimento em ambiente natural; 3. Ser capaz de avaliar de maneira rápida e precisa as necessidades do doente em ambiente natural; 4. Ser capaz de reanimar e estabilizar a vítima; 5. Saber lidar com vítimas em casos específicos de primeiros socorros, tais como: acidentes com animais, plantas, problemas com temperatura, choques, convulsões, fraturas, partos, problemas de altitude, entre outros que serão especificados neste material; 6. Saber como organizar uma equipe de profissionais para um atendimento em ambiente natural. 1.1 Prevenção de acidentes Parece ser estranho falar de prevenção de acidentes, quando o tema é primeiros socorros, mas este é um dos principais capítulos desta apostila, as estatísticas mostram que 90% dos acidentes poderiam ter sido evitados, tendo ocorrido por imperícia (falta de técnica ou habilidade), imprudência (falta de precaução e cautela) ou negligência (descuido) dos envolvidos. Nunca devemos esquecer que as melhores equipes de resgate são aquelas que não precisam atuar em situações de risco, alto estresse e emergências. O ideal é uma

- 8 -

avaliação dos riscos e seu tratamento adequado, para evitar que os acidentes ocorram ou exista qualquer tipo de transtorno. Pessoas saudáveis física, mental, social e espiritualmente têm menor chance de ficar doentes ou de se envolver em acidentes, sendo quatro os fatores determinantes para a sua saúde: hábito de vida, condições ambientais (poluição, infra-estrutura das cidades), herança genética e assistência médica. Medidas Gerais de Prevenção de Acidentes e Doenças em Ambientes Naturais -Alimentação equilibrada; - Atividade física regular; - Vacinação em dia; -Animais domésticos com a vacinação em dia e em locais adequados; -Evitar exposição excessiva ao sol, utilizando sempre cremes com fatores protetores e chapéus; -Utilizar medicamentos somente após consultar um médico; -Nunca deixar armas, produtos químicos e remédios ao alcance de indivíduos com predisposição ao suicídio; -Atenção no transito e dirigir com prudência, respeitando as leis e os limites de velocidade; -Não fazer uso abusivo de álcool; -Evitar o uso de cigarros e drogas; -Não carregar armas de fogo ou similares; -Sempre utilizar os equipamentos de segurança adequados ao seu ambiente de trabalho; -Evitar nadar em locais impróprios; Medidas Preventivas Específicas para a Infância -Alimentação adequada; -Evitar exposição de crianças a temperaturas muito baixas; -Nunca deixar produtos químicos, plantas venenosas, remédios e produtos de limpeza ao alcance das crianças; -Não comprar brinquedos com pontas cortantes ou que possam ser engolidos pelas crianças; -Evitar traumas, não deixando as crianças sem acompanhamento de um adulto em locais onde possam cair; -Não deixar cabos de panelas voltados para fora do fogão, onde possam ser alcançados pelas crianças; -Não deixá-las próximo da água ou dentro de piscina sem o acompanhamento de um adulto; -Usar cadeiras de segurança durante o transporte em automóveis; -Não deixar que saiam a pé, de bicicleta, ou se aventurem sem acompanhantes adultos; Medidas Preventivas na Terceira Idade -Redobrar os cuidados principalmente quando há perda de memória; -Prevenir Quedas e Fraturas; -Manter acesso fácil aos locais de visitação; -utilizar sapatos antiderrapantes; -Evitar locais escorregadios e prevenir com corrimões para segurança do idoso;

- 9 -

-Preparar acesso fácil tanto evitando grandes inclinações como informando distâncias e grau de dificuldade de trilhas; -Sempre que necessário sugerir e ou oferecer bastões às caminhadas. 1.2 Planejamento e Sobrevivência em Ambiente Natural Neste capítulo apresentaremos algumas dicas para a pratica de atividades ao ar livre, e em lugares com infra-estrutura reduzida ou limitada para os casos de acidentes ou imprevistos. Planejamento e Logística: É necessário para qualquer atividade, tanto as de um dia ou mais, que as autoridades locais, familiares e/ou amigos saibam o itinerário que será percorrido. Assim como os objetivos, previsões de saída e chegada e o tempo necessário para a realização da atividade proposta. Sempre que possível dispor de mapas, croquis, guias, ou ao menos uma descrição confiável do percurso, avaliação da previsão do tempo e do relevo, levando em conta a época do ano. É recomendado que haja pessoas no grupo com conhecimento sobre: -Orientação e navegação com recursos da natureza e instrumentos, como carta topográfica, bússola e GPS; -Conhecer sobre animais peçonhentos; -Possuir conhecimento sobre caminhadas em diferentes terrenos, e suas características específicas para abrigo; -Construção de abrigos de emergência; -Obtenção de água e fogo; -Construção de armadilhas para pesca; -confecção de alimentos de origem animal e vegetal. 1.3 Materiais e Equipamentos de uso Pessoal Para cada atividade a ser realizada em ambiente natural, existem materiais e equipamentos estudados e confeccionados para suprir as necessidades dos praticantes da melhor maneira possível, tornando as atividades mais seguras e confortáveis, aumentado a possibilidade de êxito e satisfação. Vale lembrar-se de algumas dicas e alguns itens básicos para a maioria das práticas em ambiente natural. Muitas vezes o que parece um detalhe pode adiar alguns sonhos e viagens: -Roupas Sintéticas: Existem muitos tipos de tecidos naturais e sintéticos no mercado, cada um mais adequado ao ambiente e a prática esportiva específica. Nem sempre são muito acessíveis financeiramente, são bons investimentos, pois esses possuem algumas características especificas e desejáveis como: serem mais leves e compactos, não reter água e suor, secar rápido, distribuir o calor em áreas maiores para ventilação, diminuir a perda de calor e aumentar o conforto térmico.

- 10 -

-Mochilas: São muitos os modelos e tamanhos disponíveis no mercado, porém devemos dar preferência as mochilas que possuem as características a seguir: estrutura mais rígida e leve; tecido resistente a abrasão; costuras reforçadas; zíper de boa qualidade; proteção na região em contato com as costas com um bom acolchoamento e preferencialmente com sistema de ventilação eficiente; fita na região da barriga resistente e acolchoada; fita peitoral para estabilização; capa para chuva e proteção, entre outros. O tamanho e modelo devem ser adequados à atividade que será realizada e ao porte físico de quem irá carregar, de acordo com a atividade proposta. -Reservatório para água: Cantil ou Hidro Camel são as opções mais conhecidas e utilizadas. Todos os reservatórios não devem soltar cheiro, gosto ou cor na água, preferencialmente devem ser leve, compacto, difícil de quebrar e resistente a impactos, possa ser exposto a variações de temperatura e pressão. -Saco de dormir ou rede: Os sacos de dormir são bastante úteis nos dias de frio, devendo ser dimensionado para o clima e temperatura do local. São muitos os modelos no mercado com diferentes pesos, volumes e temperaturas recomendada para uso. Muitas vezes é um item fundamental para um bom descanso e uma boa continuidade das atividades. As redes são alternativas interessantes para substituir as barracas e isolante, diminuindo peso e volume. Não dispensa o saco de dormir e cobertura em dias de tempo ruim, devendo ser avaliada a viabilidade de montagem e uso durante a atividade, e o habito de quem irá utilizar. -Isolante Térmico: São utilizados em conjunto com os sacos de dormir para evitar a perda de calor para o solo. Existem diversos modelos, tamanhos e pesos, o que diferem nas suas características técnicas e valor. -Canivete: São muitos os modelos no mercado, já os com variadas funções (mas não exageradamente) são os mais recomendados, sendo um curinga dentre os equipamentos e havendo utilidades muito diversificadas. -Estojo de Primeiros Socorros: É recomendado um modelo com o mínimo de itens que deve ser adequado à necessidade e conhecimento dos participantes.

- 11 -

-Medicação de uso específico e geral: É recomendado ter em mãos algumas medicações para uso comum como citamos no ESTOJO de PS, além de todas as medicações específicas em uso por participantes com prescrição médica. Lembrando de levar, ao menos, a quantidade para um dia a mais de atividade do que o previsto. -Protetor solar e repelente de insetos: Protetor solar com fator acima de 15, que deve ser usado 30 minutos antes do início da atividade e repassado a cada 4 horas. Vale lembrar que a proteção física por roupas e tecidos é a melhor alternativa. Repelente de insetos também dever ser passado antes da exposição e repassado várias vezes ao dia, dando prioridade ao início e final do dia, quando a incidência de insetos é maior. -Fósforo: Existem modelos a prova d’água, mais difícil de achar mas muito valioso em emergências. -Estojo de Higiene pessoal: Papel higiênico, sabonete, escova, pasta, espelho pequeno, etc. -Alimentação para emergências: Devemos dar preferência a: barras de cereais ou barras de energia, balas e chocolate, frutas secas como banana e grãos ricos em energia. - Lanterna; - Anorak ou Capa de Chuva. - sal e açúcar; - Bússola; - Binóculo ou monóculo; - Meia Calça feminina; - Interpretar sinais do tempo e prever fenômenos climáticos; - Prevenir e combater incêndios; - Fazer nós, laços e amarrações; - Saber como evitar ser atingido por raios; - Pedir socorro por rádio e sinalizar para aeronaves ou barco de resgate. 1.3.1 Materiais e Equipamentos Médicos a) Luvas; b) Óculos de segurança; c) Proteção Respiratória; d) Avental; e) Gorro; f) Proteção dos pés.

- 12 -

VIAS AÉREAS a) Torpedo de Oxigênio Medicinal; b) Mascaras Faciais; c) Dispositivos de Ventilação; d) Lenço Facial; e) Sistema Bolsa Mascara (Ambú com e sem reservatório de Oxigênio); f) Cânula de Guedel; g) Tubo Oro traqueal e Cânula de Duplo Lúmen; h) Cadarço para amarração do tubo; i) Seringa de 20 ml; j) Sonda Nasogastrica; k) Material para aspiração das vias aéreas; l) Luva estéril; m) Máscara Facial; n) Óculos de segurança; o) Laringoscópio com jogos de laminas curvas e retas; p) Lanterna; q) Lidocaína geléia e Spray; r) Kit de instrumental cirúrgico; CIRCULAÇÃO a) Material para Acesso Venoso; b) Gelco; c) Agulhas para aspiração de medicação; d) Scalps; e) Infusor em Y; f) Garrote; g) Seringas; h) Lamina de Bisturi; i) Esparadrapo Hipoalergenico; j) Esparadrapo Micropore; k) Gaze; l) Ampola Glicose 50%; m) Ampola SF 09%; n) Equipo de Soro; o) Soro Ringer com Lactato; p) Soro Fisiológico; q) Soro Glico Fisiológico; r) Soro Glicosado; s) Manta para Queimados e Vísceras; t) Manta Aluminizada; u) Kit Parto. TRAUMA a) Talas moldáveis para dedo/ mão/ mm superior e mm inferior/ fêmur; b) Tesoura para cortar roupas;

- 13 -

c) Ataduras; d) Gaze; e) Gazes Absorventes; f) Bandagem Triangular. MEDICAÇÃO a) Analgésico; b) Antitérmico; c) Ampola Soro Fisiológico; d) Algodão. EQUIPAMENTOS DE USO GERAL a) Colar Cervical; b) Prancha Rígida; c) KED; d) Manta Aluminizado; e) Tesoura; f) Kit de pequenas Cirurgias; g) Drenos de Tórax; h) Desfibrilador; i) Respirador Artificial; j) Monetarização do Paciente; k) Estetoscópio; l) Esfignomanometro; m) Glicosimetro; n) Termômetro; o) Álcool 70; p) PVPI; q) Clorohexedina; r) Água Oxigenada. 1.3.2 EPI e EPC a) Luvas Um dos EPI’s mais importantes e utilizados, geralmente confeccionada em Látex para procedimentos gerais. São ambidestras e possuem diversos tamanhos para serem calçadas bem justas. Não são esterilizadas, pois a principal finalidade é a proteção do socorrista, todas são descartáveis e de uso único.

- 14 -

b) Óculos de segurança Devem ser utilizado para evitar o contato de gotas e partículas contaminadas da vítima com os olhos do socorrista e a transmissão de algumas doenças. Caso o socorrista utilize óculos de grau, devera continuar utilizando-o com a ressalva de não proteger igualmente, os óculos encontrados no mercado para segurança com C.A. ( Certificado de Aprovação) transparentes são os mais indicados. c) Máscaras Faciais - Proteção Respiratória Existem diversos tipos de mascaras faciais que são utilizadas de acordo com os tamanhos das partículas que o socorrista estará exposto. Em trauma utiliza-se mascaras cirúrgicas devido as gotículas serem “grandes” não passando pela mascara cirúrgicas comuns. Já em doenças transmissíveis é aconselhado o uso de mascaras com melhor poder de filtração, de acordo com a patologia e a sua transmissão. d) Avental Protege a roupa e pele do socorrista do contato com fluidos e secreções. Deve ser utilizado sempre que houver a possibilidade de contato direto com secreções e risco a exposição à contaminantes, evitando que entre em contato com pele ou mucosas do socorrista, e sua roupa. e) Proteção dos pés Sapatos fechados são fundamentais e importantes para não machucar os socorristas durante as urgências e evitar o contato com fluidos e secreções. Deve ter o solado adequado ao ambiente que estará atuando e ainda proteger em lesões por objetos perfuro - cortantes. f) Gorro Protege o couro cabeludo e os cabelos do contato com secreções e objetos contaminados, evitando a contaminação do socorrista e a transmissão destes agentes contaminantes em local de difícil visualização.

- 15 -

VIAS AÉREAS a) Torpedo de Oxigênio Medicinal Confeccionados em diversos tipos de materiais como aço, alumínio e Kevlar, sendo o mais leve de todos, cada qual com sua especificidade, geralmente diminuindo peso e aumentando o volume armazenado, aumentando também o valor de custo do produto. Os cilindros mais leves e compactos são mais práticos quando existe a necessidade de transporte de vitimas por longos trechos sem acesso a veículos de apoio. Todos devem contem Oxigênio Medicinal, como é considerado uma “medicação”, pode ajudar em muitos casos e atrapalhar em outros, portanto, sua utilização depende de conhecimento especifico e autorização médica. b) Dispositivos de Ventilação Existem diversos dispositivos de ventilação artificial que devem ser utilizados com o objetivo de evitar que o socorrista tenha contato com fluídos e secreções da vítima e aumentar a efetividade da manobra com maiores concentrações de Oxigênio. Atualmente todas as mascaras faciais são confeccionadas em material transparente. Isso ocorre para que caso existam episódios vômito da vitima durante o procedimento, esse possa ser identificado rapidamente antes de ser realizada nova ventilação, evitando assim, a bronco aspiração das secreções existentes na boca da vitima.

Máscara de ventilação

-Lenço Facial É o mais rápido na primeira abordagem da vítima, devemos sempre ter em mãos para as primeiras ventilações de resgate. Possui uma válvula impedindo o contato do socorrista com secreções e o retorno de ar da vitima para o socorrista. -Dispositivo bolsa - mascara-(Ambú) O material mais utilizado por profissionais da saúde pela sua eficiência e praticidade, porem deve ser utilizado somente por pessoas devidamente capacitadas para não haver barotraumas e complicações decorrentes de mau uso.

- 16 -

-Cânula de Guedel Dispositivo não invasivo utilizado na cavidade oral da vítima com o objetivo de manter a sua língua devidamente posicionada e proporcionar uma passagem de ar sem obstruções até as vias aéreas inferiores, utilizado somente em vitimas que tenham o reflexo de vômito abolido.

Cânula de guedel

-Tubo Oro traqueal e Cânula de Duplo lúmen Tratamento definitivo das Vias aéreas, procedimento invasivo e de competência médica. Tem o objetivo de introduzir um tubo dotado de um balão inflável em sua extremidade, que ao ser introduzido na traquéia é inflado com uma seringa de 20 ml, ficando assim devidamente posicionado abaixo das cordas vocais, criando um “selo”, evitando que o conteúdo gástrico seja broncoaspirado. Após a sua introdução e verificação de seu posicionamento, deve ser amarrado com um cadarço ou fixo com esparadrapo para não sair de sua posição inicial. c) Sonda Gástrica Tubo plástico e transparente crivado em uma ponta com abertura na outra, possui diversos diâmetros que deve ser selecionado de acordo com o tamanho da vítima e a necessidade da equipe. Pode ser introduzido pelas narinas ou pela boca quando existir a suspeita de Fratura de Base de Crânio. d) Material para aspiração das vias aéreas Quando a vítima apresentar vômito, devemos retirar a secreção da cavidade oral antes de reiniciar ou interromper as ventilações. Existem dispositivos manuais para sucção com reservatório, outros em formato de “peras” e aspiradores mais modernos a bateria ou elétricos, geralmente mais práticos de utilizar, porém mais difícil de transportar devido ao tamanho e peso.

- 17 -

e) Luva estéril São as mesmas luvas de látex geralmente mais reforçadas, porem foram passadas por um processo para esterilização para não haver contaminação da vítima com agentes contaminastes levados pelas mãos do socorrista. f) Laringoscópio Material Fundamental para a realização da entubação oro - traqueal, para assegurar a manutenção de uma via definitiva e segura de ventilação ao paciente. O Laringoscópio possui diversos tipos de cabos, sendo modelos infantis geralmente os menores e os maiores para adultos, as laminas curvas são utilizadas para adultos e as retas para bebês e crianças. Todas as lâminas possuem uma lâmpada próxima a ponta para visualização cordas vocais e traquéia. No Mercado existem diversos modelos de Laringoscópio com sistema óptico para ser utilizado em entubações difíceis, em pacientes com colar cervical, pacientes com trauma bucomaxilo ou no pescoço, trauma na coluna, obesos, entre outros. g) Lanterna Fundamental para auxiliar a visualização das cordas vocais da vitima ou em qualquer situação que exista a necessidade de auxilio na iluminação. h) Lidocaína geléia e Spray Anestésico que poderá ser utilizado para lubrificação do Tubo Oro Traqueal ou sondas gástricas antes de sua introdução e para borrifar na região da glote para diminuir o desconforto e o reflexo de vômito, caso o paciente ainda apresente sinais de alerta durante a entubação. CIRCULAÇÃO a) Material para Acesso Venoso Existem diversos tipos de agulhas e calibres no mercado, as mais indicadas para o trauma são as do tipo gelco, que possuem uma capa de teflon revestindo a agulha externamente. Após a introdução do conjunto retira-se a agulha não existindo o risco de perder o acesso por transfixação da veia, quando a vitima movimenta o membro. Quanto mais calibroso e curto maior o volume-minuto infundido, as mais adequadas no trauma.

- 18 -

Abocath b) Seringas Material confeccionado em plástico descartável, não sendo recomendado a utilização de seringas de vidro em urgências, alguns modelos vem dotados de agulhas fixas e outros a agulha vem separada devendo ser adequado o calibre de acordo com a utilização. As seringas podem ser de pequeno volume para aspirar medicações, como as para insulina, ou de grandes volumes dependendo da utilização e da necessidade da equipe de resgate. Todas as seringas devem ser de uso único e descartada em local adequado para instrumentos perfuro cortantes, não devemos encapar novamente as agulhas assim como, retira-la para descarte separadamente, todo o conjunto deverá ser destinado para incineração em sua caixa como fora descartado logo após o uso. c) Lamina de Bisturi Lamina cortante geralmente utilizada para procedimentos cirúrgicos, podendo ser utilizada para retirada de tecidos em algumas situações aonde não exista alternativa mais adequada como tesoura sem ponta. d) Esparadrapo Hipoalergenico Esparadrapo resistente à tração, alguns modelos são impermeáveis, existem diferentes larguras de rolos que deve ser escolhido de acordo com a utilização. Existem pessoas que possuem alergia a cola ou ao tecido do esparadrapo, devendo ser substituído por outro produto que não cause alergias.

- 19 -

Esparadrapo e) Esparadrapo Micropore Esparadrapo que possui micro poros que permitem a pele “respirar” com maior facilidade, é indicado para colocar em contato direto com as lesões mais abertas e em processo de cicatrização, é mais raro os casos de alergia, sendo a opção preferencial aos alérgicos.

Micropore

f) Gaze Compressa de tecido transado com alta capacidade de absorção de líquidos, material extremamente polivalente, podendo estar em contato com as superfícies lesionadas para oclusão dos ferimentos e estancar hemorragias, devendo dar preferência aos produtos esterilizados. g) Ampola Glicose 50% Utilização somente com autorização e prescrição médica, uma ótima alternativa para reverter quadros de hipoglicemia. Enquanto a vítima apresentar reflexo de deglutição sem dificuldade pode ser colocado na boca, quando apresenta um nível de consciência mais rebaixado deve ser realizada a administração por via endovenosa. Antes e após a utilização de glicose deve-se verificar a glicemia por glicosimetria e avaliação clinica do paciente.

- 20 -

Glicose

h) Equipo de Soro Necessário para a infusão de substâncias endovenosa por períodos mais prolongados e em volumes maiores que não caibam em seringas, deve ser esterilizado e o procedimento para montagem deve ser respeitado para não haver a contaminação dos produtos e do paciente conseqüentemente. i) Soro Fisiológico a 09% de NaCl O Soro Fisiológico a 0,9% é a substância que possui a concentração mais próxima a do sangue humano, reduzindo as “agressões” a outras células. Utilizado para a hidratação por via endovenosa, diluição de medicamentos, limpeza de ferimentos da pele e tecido subcutâneo, mucosas e olhos, umidificação de queimaduras e eviscerações, entre outros. j) Soro Ringer com Lactato Utilizado em casos que requer uma reposição vôlemica mais agressiva ocupando o espaço que o sangue deixou de ocupar, como nos casos de choques, geralmente hipovolêmicos desencadeados por hemorragias. k) Solução Glico Fisiológica Solução contendo eletrólitos e glicose, podendo hidratar e fornecer glicose ao mesmo tempo. l) Soro Glicosado Existem diversas concentrações que deve ser adequada à necessidade do paciente.

- 21 -

m) Manta para Queimados e Eviscerações Filme plástico e transparente que deve ser colocado sobre superfícies queimadas e vísceras expostas, evitando assim a exposição das áreas lesionadas ao meio ambiente, diminuindo a perda de líquidos e evitando uma maior contaminação e agravo lesões. n) Manta Térmica Aluminizada Manta em Plástico Aluminizado possui um lado mais refletivo que deve estar voltado para a vitima em caso de Hipotermia e voltado para fora em casos de Hipertermia, refletindo as “ondas de calor” novamente ao ambiente.

Manta térmica

o) Kit Parto Deve ser organizado em envelope resistente ou caixa, preferencialmente plastificado e contendo em um dos lados transparente para visualizar os produtos no kit e sua conservação. Quantidade Descrição 02 Lençol descartável estéril 02 Avental de manga longa 02 Corte Clamps umbilicais em plástico 01 Absorvente hospitalar 02 Pares de luvas cirúrgicas esterilizada 01 Lamina de bisturi 01 Saco plástico 02 Envelope de gaze com 10 unidades 02 Braçadeira para identificação 02 Álcool gel 02 Mascara de procedimentos

- 22 -

TRAUMA a) Talas Moldáveis São muitos os modelos no mercado, devemos dar preferência para as acolchoadas e flexíveis, sendo as e EVA as mais leves e compactas. Todas são de uso, devendo ser descartada em lixo hospitalar para incineração após sua contaminação. Existem modelos pequenos para dedos, até os maiores para membros inferiores e fêmur.

b) Tesoura para cortar roupas Deve ser única e exclusiva do Kit de PS para corte de roupa das vítimas ou material para atendimento. Deve ser dada preferência aos modelos resistentes e de ponta arredondada, evitando causar danos maiores a vitima.

Tesoura e canivet

- 23 -

c) Ataduras de crepom ou elástica. Material versátil para enfaixar e imobilizar as áreas com lesões. Podem ou não conter elástico na sua confecção, é um dos materiais mais utilizados em atendimentos para imobilização de membros e realização de curativos, possuindo marcas com diversas larguras e comprimentos.

Atadura

d) Gaze Características já citadas acima. e) Gaze Absorvente Muito semelhante aos produtos utilizados em fraldas de crianças com a finalidade de reter uma quantidade maior de líquidos e secreções. f) Bandagem Triangular Material polivalente no Kit, podendo assumir vários utilidades como: imobilização de membros, contenção de sangramentos, tipóias, entre outros. EQUIPAMENTOS DE USO GERAL a) Esfignomanômetro Braçadeira utilizada para verificação da pressão arterial juntamente com um manômetro, existe diversas larguras de braçadeiras desde pediátricas a Adulto. Este material é lavável, geralmente com tratamento antimicrobiano. b) Colar Cervical Indicado para a imobilização da coluna cervical (pescoço), para resgate, transporte e socorro de pacientes vítimas de trauma, devendo ser em plástico rígido e do tamanho adequado ao paciente, não podendo ser maior com o risco de hiperextensão do pescoço e menor com o risco de compressão da cervical.

- 24 -

Preferencialmente não deve possuir botões ou apoio de metal, ferro, alumínio ou outro material que não seja de plásticos ou de outro material que permitem a Rádio Transparência em Raio “X”.

Colar cervical

c) Prancha Rígida Pode ser confecciona em madeira ou plástico, tem a finalidade de manter a coluna vertebral da vitima reta e estável para não haver agravos em lesões, geralmente possui 03 cintos para fixação da vitima com fechos de fivelas ou velcro, feitas de polipropileno de alta resistência ou metálicos. Usada para transporte e imobilização de acidentados, sendo do local das imobilizações provisórias à ambulância e/ou hospital. Pode ser limpa com água e sabão ou outros produtos químicos, secar à sombra. Geralmente é quadrada e permite a colocação de todo tipo de cintos imobilizadores e fixantes, como também para todo tipo de imobilizadores de cabeça laterias. Alguns modelos permitem também a imobilização pediátrica. d) Imobilizador de Cabeça Lateral Material utilizado em conjunto com as pranchas rígidas. Geralmente confeccionado em espuma de poliuretano expandida, emborrachada. Possui dois cintos imobilizadores reguláveis para testa e queixo do paciente. São presos em velcro ao tecido que veste a tábua (prancha) de resgate, deve possuir orifício auricular para verificação de sangramento. Deverá ser usado em conjunto com o colar cervical de resgate. e) KED Dispositivo indicado para a imobilização de vitimas nas operações de resgate em acidentes aonde não é possível a utilização de prancha rígida, abrangendo a região pélvica, abdominal, torácica e cabeça. Geralmente confeccionado em material bastante resistente ao atrito e abrasão com baixo peso e fácil de ser transportado na mão ou dentro de uma mochila. Equipamento versátil que requer treinamento para uso. f) Kit de pequenas Cirurgias Instrumental contendo pinças, tesouras, e demais materiais necessários para pequenos procedimentos.

- 25 -

g) Desfibrilador Semi – Automático Os desfibriladores Semi-Automáticos são as alternativas mais simples e eficiente para a resuscitação. Este novo método de resuscitação aumentou consideravelmente a chance de sobrevivência após um ataque cardíaco. É de fácil operação em 3 passos: Iniciar, Análise e Choque, tendo uma carga rápida próxima há 10 segundos. Alguns modelos contam com display que podem conter: hora, número de choques, carga da bateria, memória, tipo de eletrodo, instruções e algoritmo para detecção de fibrilação, programação automática e gravação de eventos. h) Estetoscopico Material utilizado para proporcionar ao profissional uma alta sensibilidade acústica, possuindo um diafragma sensível que permite a alternância entre sons de baixa e alta freqüência. As olivas que ficam em contato com os ouvidos do profissional, preferencialmente devem ser macias e confortáveis, ajustando-se perfeitamente e promovendo um excelente selamento acústico, alguns modelos contam com um anel e diafragma com tratamento "anti-frio", mais confortável para o paciente. i) Glicosimetro Aparelho eletrônico que verifica a quantidade de “açúcar no sangue” para avaliação da glicemia e necessidade de tratamento ou não. j) Termômetro Existem modelos de mercúrio e os digitais, que devemos dar preferência por possuir uma maior amplitude para leitura e ser mais difícil de quebrar. k) Álcool 70 Álcool vendido para uso hospitalar sendo mais diluído em água do que os de uso doméstico, conseguindo atingir o material genético das células as destruindo completamente, a utilização de álcool doméstico pode esporular os patógenos, que poderão desenvolver a doença posteriormente.

Álcool

- 26 -

l) PVPI Solução anti-séptica tópica, recomendado para tecidos e mucosa oral e vaginal, devendo ser aplicado diretamente sobre o local desejado com compressa esterilizada ou gaze, não deve ser utilizado em pacientes com alergia a iodo ou qualquer componente da fórmula. m) Água Oxigenada Recomendada para a primeira limpeza de ferimentos aonde exista a suspeita da contaminação por Tétano, não devendo ser utilizada com freqüência durante os curativos e requer cuidado no uso e após o uso, como evitar a exposição ao sol após aplicação, sobre o risco de queimaduras e manchas na pele. 1.3.3 Cuidados Gerais com os Materiais Todos os equipamentos do KIT de Primeiros Socorros tem que ser revisados regularmente, temos que nos atentar as datas de validade, nunca devemos utilizar produtos com validade vencida com o risco de não alcançarmos o efeito desejado e ainda causar efeitos colaterais. Os frascos e invólucro dos produtos freqüentemente furam ou rasgam, estes produtos quando esterilizados devem ser considerados contaminados, devendo ser utilizado somente em procedimentos aonde não requer produtos esterilizados. Recomendamos que o Saco do kit fosse estanque, isto é, a prova de água, sendo que os materiais do seu conteúdo devem sempre estar secos, livre de umidade ou calor excessivo. Classificação de artigos médico hospitalares De acordo com a definição clássica de Spaulding os artigos médico-hospitalares didaticamente podem ser classificados em: 1 - Críticos; 2 - Semicríticos; 3 - Não críticos. Esta classificação é realizada conforme o grau de contato do artigo com o organismo humano e indicados métodos com capacidade progressiva de descontaminação e processamento a fim de sua utilização seja realizada com segurança. Definições da classificação dos artigos, segundo Spaulding: 1- Os artigos destinados à penetração através da pele e mucosas adjacentes, nos tecidos sub-epiteliais e no sistema vascular, bem como todos os que estejam diretamente conectados com este sistema, são chamados de ARTIGOS CRÍTICOS. De forma geral requerem esterilização para satisfazer os objetivos a que se propõem. 2- Os artigos destinados ao contato com a pele não íntegra ou com mucosas íntegras, são chamados de ARTIGOS SEMI-CRÍTICOS e requerem desinfecção ou esterilização, dependendo do fim a que se destinam.

- 27 -

3- Os artigos destinados ao contato com a pele íntegra do paciente são chamados de ARTIGOS NÃO CRÍTICOS e a simples limpeza pode ser suficiente.***Quando sujidade abundante ARTIGOS NÃO CRÍTICOS podem requerer desinfecção ou desinfecção. Artigos classificados nesta categoria se forem termo resistentes, poderão ser submetidos à autoclavagem, por facilidade operacional, eficácia e redução de custos, mesmo que a esterilização não seja a indicação para o fim a que se destina o artigo. Os passos do processamento de artigos variam de acordo com o tipo de uso do artigo: - limpeza ou descontaminação; - enxágüe após limpeza ou descontaminação; - secagem e estocagem ou uso imediato ou; - desinfecção e/ou esterilização conforme objetivo de uso do artigo; - enxágüe após o uso de soluções químicas para desinfecção ou esterilização; - secagem embalagem ou uso imediato; - secagem e estocagem. Equipamento de Proteção Individual (EPI) O manuseio de artigos requer que cada procedimento seja acompanhado da indicação do EPI específico, em relação à natureza do risco a qual o socorrista se expõe. O uso EPIs conforme preconizado em precauções padrão se refere a prevenção da transmissão de infecções através de contato com material biológico e é indispensável para a segurança dos socorristas. No entanto os riscos são em relação não apenas ao material biológico, mas também químico e térmico, já que os diferentes procedimentos de descontaminação têm diferentes princípios de atividade. TODA MATÉRIA ORGÂNICA, DE QUALQUER PACIENTE, INDEPENDENTEMENTE DE PORTADOR DE INFECÇÃO É CONSIDERADA POTENCIALMENTE INFECTANTE. Portanto, todo material após o contato com o organismo humano é considerado contaminado, independentemente do processo a ser submetido, sem levar em consideração o grau de sujidade presente. Limpeza ou descontaminação. Eliminação total ou parcial da carga microbiana de artigos e superfícies, tornando aptos para o manuseio seguro. Este processo pode ser aplicado através de limpeza, desinfecção ou esterilização. Teoricamente ocorrerá redução de microorganismos sempre que for reduzida a matéria orgânica. Limpeza O processo mais simples de processamento é a limpeza mecânica, e tem como objetivo remover sujidade e/ou matéria orgânica de determinado material ou ambiente. O processo de limpeza é considerado básico e fundamental para que qualquer procedimento mais complexo que vise destruição de microorganismos seja efetivo. A

- 28 -

falha em procedimentos de limpeza podem implicar em falha nos procedimentos posteriores. A limpeza pode ser: seca ou úmida, realizada com o auxílio de um composto tensoativo. Materiais com ranhuras e orifícios de difícil acesso devem ser higienizados com o auxílio de um detergente enzimático. Enxágüe O enxágüe pode ser realizado de diferentes maneiras conforme a etapa, o tipo de tratamento do material e seu destino; Para o enxágüe após a limpeza a água deve ser potável e corrente; Para o enxágüe após esterilização a frio com solução química a água deve ser esterilizada; Para o enxágüe após desinfecção: a) a água deve ser potável e corrente se a desinfecção for com o objetivo de manuseio e uso seguro de material não crítico; b) a água deve ser esterilizada, se o material for de uso crítico; c) a água pode ser potável e corrente no caso de material semicrítico desde que com controles biológicos periódicos com período estabelecido pelo Serviço de Controle de infecção. Secagem A secagem dos artigos objetiva evitar a interferência da umidade nos processos e produtos posteriores e poderá ser feita por uma das seguintes alternativas: Pano limpo ou seco OU; Secadora de ar quente/frio OU; Estufa (regulada para este fim) OU; Ar comprimido; Não secagem e uso imediato. Em algumas situações a secagem não é realizada, sendo seu uso imediatamente após o tratamento. 2 Avaliação e Atendimento de Vítimas usando o A.B.C.D.E.:

Frente a atual globalização mundial e sistemas cada vez mais complexos de comunicação, através de telefones via satélites, sistemas de computadores, telefones celulares. Em qualquer atendimento de urgência e emergência da atualidade é essencial que haja um protocolo de medidas a ser seguido permitindo assim facilitar a transmissão de dados entre socorristas, enfermeiros e médicos. 2.1 Avaliação do Local A avaliação do local do acidente e em seguida rápida avaliação da vítima, tem demonstrado ser peça fundamental para o sucesso do tratamento do paciente.

- 29 -

A avaliação inicial do local do acidente é sempre cheia de nuances, pois, sempre há muitas informações que devem ser coletadas e de fundamental importância ao sucesso final do atendimento. Assim como riscos, nem sempre aparentes que podem colocar em risco a vida ou mesmo a segurança do socorrista. Quando avaliamos uma cena, devemos sempre nos certificar se a mesma oferece segurança tanto ao socorrista como à vítima e avaliar a situação fática do acidente. 2.2 Segurança da Cena Devemos inicialmente ter em mente que somente pessoas habilitadas e devidamente treinadas estão aptas a socorrer uma vítima de acidente, pois deste modo não corre o socorrista risco de se tornar mais uma vítima do acidente. Relatos mostram vítimas de afogamento que estavam tentando salvar um quase afogado, ou acidentados devido a exposição a riscos no local quando tentavam acudir vitima de acidente quer seja por risco de explosões, desmoronamentos, fogo, sangue e fluidos corporais, inundações e outras situações climáticas típicas de cada região, acidentes com materiais per furo, e outras tantas situações não elencadas. 2.3 Condutas Inicias - Situação Fática Ao chegar ao local deve o socorrista, levantar o ocorrido o número de vítimas envolvidas, tipo de socorro a ser prestado no local, tentar definir qual foi o mecanismo do trauma, quem e quais serviços já foram acionados, meios de comunicação disponíveis, meios de transporte e locais para se transportar as vítimas levando em conta a gravidade específica de cada uma. Em todas as situações clínicas ou traumáticas a avaliação do paciente deve ser feita de forma rápida e sistemática para se afastar possíveis causas que por falta de atendimento podem levar o risco de vida. Basicamente existem quatro tipos essenciais de pacientes, o primeiro grupo seriam aqueles que com lesões gravíssimas ou já se encontram em óbito no local do acidente ou vem a falecer nos primeiros minutos depois de ocorrido o acidente. O segundo grupo com lesões graves que podem colocar em risco a vida do paciente nas horas próximas do acidente, e pacientes com lesões leves em uma avaliação inicial mas que podem se deteriorar em seguida, e por ultimo pacientes com lesões leves. Para tanto iremos nos utilizar de um protocolo internacionalmente aceito para avaliação rápida do paciente, nos dando uma tranqüilidade de estabelecer qual a situação que melhor se encaixa a vítima e conseqüentemente determinar o melhor tratamento e conduta a ser estabelecida. Esta avaliação usa regra pneumônica do ABCDE primário, aonde temos A- de vias aéreas, B- de respiração e ventilação (em inglês Breathing), C- de circulação, D – de avaliação neurológica e desabilidades (em inglês Disability) e E- de Exposição da vítima. 2.4 Avaliação da Vítima A Avaliação da vítima sempre deve começar pela letra A, seguido do B, depois C, D e finalmente o E, caso nos depararmos com algum “problema” durante a Avaliação do Paciente na letra, resolvemos esse problema prontamente antes de passar para a próxima letra da Avaliação, após a resolução do problema voltamos a Avaliar o Paciente novamente pelo A, depois B, C, D, E.

- 30 -

Iremos a seguir definir cada uma das etapas detalhadamente. 2.4.1 A- AIRWAY - vias aéreas com controle da coluna cervical Após imobilização da cabeça, contatar a vítima vigorosamente, solicitando por ajuda. Verificar nesta fase: • A boca se entreabre naturalmente; • Presença de corpo estranho na cavidade oral e/ou nasal do tipo: grama, dentes partidos, próteses dentais, fluidos e secreções. Procedimentos: • Alinhar sempre a região cervical, colocando colar cervical em casos de trauma; • Provocar se possível leve hiperextensão da cabeça; • Retirar corpos estranhos da cavidade orofaríngea;

Abordagem inicial da vítima

- 31 -

Abordagem errada do paciente; instabilidade ao se agachar. Breathing – Respiração • Ver movimentos respiratórios; • Ouvir se está saindo ar pelas vias aéreas; • Sentir se existe ar “tocando”em sua face; • Verificar simetria de expansão torácica; • Verificar volume respiratório. Procedimentos: • Procurar por lesões abertas de tórax; • Caso não apresente respiração, fornecer duas ventilações boca a boca, ou boca a boca nariz, com dois segundos de duração e um intervalo de dois segundo entre as ventilações, sempre observando a expansão do tórax.

Abordagem da vítima Ver, ouvir e sentir

- 32 -

Abertura simples da mandíbula

Abertura com dedos cruzados

Hiperextensão com elevação da base da língua

- 33 -

Hiperextensão errada da cabeça; risco de lesão cervical

Técnica de levantamento da mandíbula

2.4.2 Circulation - Circulação • Verificar pulsos periféricos, caso não consiga verificar, procure por um pulso central; • Verificar temperatura da pele, coloração, umidade; • Verificar perfusão capilar periférica. Procedimentos: • Procurar por grandes sangramentos, comprimindo-os; • Em casos de choque volêmico deve-se elevar os membros inferiores em 30 cm e manter paciente aquecido com roupas. • Na ausência de pulso central, iniciar as manobras de RCP, com 30 massagens cardíacas, em um ritmo de 100 massagens por minuto após as ventilações de resgate já aplicadas na avaliação do B.

- 34 -

Verificação pulso radial Ambos os lados Pulso carotídeo

Pulso carotídeo

• Verificação de perfusão; premer e soltar; enchimento até 2 segundos; • Verificação da pele; • Hemorragias externas grandes.

- 35 -

2.4.3 Disability – Neurológico • Fazer avaliação neurológica do tipo AVDI ou Glasgow; Avaliação do AVDI; Avaliando um paciente podemos didaticamente dividir em quatro níveis progressivos de piora neurológica para uma avaliação rápida sendo: A- De alerta , ou seja o paciente está acordado, consciente e sabe do que aconteceu; V- O paciente está verbalizando ou seja está falando mas nem sempre conexo ou dentro da realidade perguntada ou mesmo balbuciando frases desconexas em uma fase mais grave; D- Reage a dor ou seja o paciente está desacordado mas quando estimulado por estímulos dolorosos reage á dor; I- A pior fase neurológica , ou seja o paciente se encontra inconsciente, nem mesmo reagindo a estímulos dolorosos. Avaliação pela escala de Glasgow: Faz-se uma avaliação da abertura ocular que varia de 1 a 4, melhor resposta verbal, variando de 1 a 5, e melhor resposta motora de 1 a 6; a seguir faz-se a somatória e o resultado será desde 3 (coma profundo) até 15 ( estado de perfeita consciência). Abertura ocular: Melhor resposta verbal: Melhor resposta motora 4- abre os olhos espontaneamente; 3 -abre os olhos quando solicitado verbalmente; 2 -abre os olhos somente a estímulos dolorosos; 1- não abre os olhos.

5- conversa normalmente 4- verbaliza mas não responde ao que é perguntado 3- fala desconexa 2- emite sons ininteligíveis 1- não fala

6- mexe espontaneamente 5- localiza a dor 4- retira à dor 3- contração generalizada 2-hiperextensão generalizada 1- não mexe

Observação importante: Abaixo de uma contagem de 8 consideramos estado de coma que varia de superficial (8) a coma Profundo (3).Quando um paciente se encontra em coma grau 3 confirmado por exames devemos suspeitar de morte encefálica; todo e qualquer grau de coma se torna perigoso, pois o paciente pode broncoaspirar, situação comum em coma alcoólico, fato que pode levar a êxito letal. • Verificar as pupilas: se muito dilatadas ou puntiformes, iguais ou desiguais. Midriase-as duas pupilas se encontram dilatadas (como quando tiramos fotos com flash). Miose-as pupilas se encontram muito fechadas (assemelha-se a se olhar para uma luz forte). Anisocoria-uma maior do que a outra. Isocoricas-as duas pupilas com o mesmo tamanho.

- 36 -

Pegadas neurológicas

Premer o dedo Testar o trapézio

Pressão sobre o externo

Posição incorreta da mão Posição correta da mão e dedos

2.4.4 E - Exposição da Vítima • Retirar toda a roupa, fatores externos de agressão, procurar por lesões; • Procurar por fraturas expostas ou não, imobilizando-as;

- 37 -

• Cobrir a vitima com panos e roupas secas e quentes para evitar hipotermia; • Evitar a exposição desnecessária e em ambiente inadequado e constrangedor para a vítima; • Exposição da vítima inteira podemos manter as roupas intimas e cobrir com lençol para ir avaliando por etapas - para se expor a vitima devemos avaliá-la por completo, nunca se esquecendo de olhar as costas; • Cobrir a vitima após exposição e analise completa, pois assim evitamos a perda de calor e resguardamos a intimidade do cliente. Seqüência de rolamento de paciente com um único socorrista, aonde não exista suspeita de lesão em coluna cervical, também conhecido como posição de recuperação:

- 38 -

Rotação errada de cabeça; sempre rodar paciente por inteiro.

Rotação correta do mantendo a estabilização da coluna cervical.

. 2.4.5 Transporte Seqüência retirando um paciente de local inadequado realizado por um único socorrista; evitar fazê-lo em caso de suspeita de trauma de coluna:

- 39 -

- 40 -

- 41 -

Mesmo quando parece difícil, lembre-se de manter a estabilização da cabeça e coluna cervical e trabalhar em equipe.

- 42 -

Movimentação a cavalera, com os joelhos flexionados ficaria mais fácil e sem constrangimentos!

Elevação errada da prancha, sempre deve-se suspender pelas laterias para não existir angulação da prancha.

- 43 -

Retirada de Vítimas de Trauma quando sentadas, dentro de veículos ou em espaços limitados. 2.5 Considerações especiais 2.5.1 Diferenças no Idoso Os considerados atualmente na melhor idade, conhecido como a terceira idade, apresentam uma serie de alterações anatômicas e fisiológicas associadas ao envelhecimento. As doenças crônicas e as medicações podem aumentar a probabilidade de certos traumas, complicar lesões traumáticas e causar diminuição da capacidade de compensação do choque, muitos fatores podem mascarar sinais precoces de deterioração, aumentando a possibilidade de súbita descompensação sem sinais indicadores, portanto a atendimento a qualquer idoso vitima de trauma deve ser imediato. No doente idoso, pode ter ocorrido lesões mais graves do que as apresentadas inicialmente, as lesões e as condições encontradas terão efeitos mais profundos nos idosos do que em um doente mais jovem. O Processo de envelhecimento determina alterações na estrutura física, na compensação corporal e no funcionamento orgânico como: - Diminuição da massa cerebral; - Diminuição da percepção de profundidade; - Diminuição da discriminação de cores; - Diminuição da reação pupilar; - Diminuição da capacidade respiratória vital; - Diminuição da função renal; - Perda de 5 a 7 centímetros da estatura e degeneração das articulações; - Diminuição da capacidade auditiva, olfato e paladar; - Diminuição da produção de saliva;

- 44 -

- Diminuição da debito e freqüência cardíacos; - Diminuição da elasticidade da pele e adelgaçamento da epiderme; - Redução de 15% a 30% da gordura corporal.

Meia-idade 50 a 64 anos Idade tardia 65 a 79 anos Idade avançada 80 anos ou mais

2.5.2 Diferenças na Criança O atendimento as crianças requer um conhecimento adicional sobre as características e peculiaridades deste grupo etário, elas tem a capacidade de compensar perdas maiores de volume por mais tempo que os adultos, mas quando deterioram é de maneira mais rápida e grave. Crianças com traumas e os seguintes sinais devem ser consideradas instáveis e devem ser transportadas para um hospital com urgência: - Dificuldade respiratória; - Sinais de choque ou de instabilidade circulatória; - Alguns períodos de inconsciência após o trauma; - Trauma fechado significativo no tórax; - Costelas fraturadas; - Trauma fechado significativo no abdome; - Fratura pélvica. Para uma melhor retificação das vias aéreas é recomendado a colocação de um coxim abaixo do tórax da criança, para eliminar a angulação causada pela sua cabeça ao apoiar ao solo, tornando as ventilações mais fáceis e efetivas. Grupo

Idade Freqüência ventilatória ( VPM)

VPM necessidade de assistência ventilatória com mascara facial

Recém-nascido Até 6 semanas 30-50 Menor 30, maior 50 Lactente Pós até 1 anos 20-30 Menor 20, maior 30 Criança 1 a 2 anos 20-30 Menor 20, maior 30 Pré-escolar 2 a 6 anos 20-30 Menor 20, maior 30 Escolar 6 a 13 anos (12-20)-30 Menor 20, maior 30 Adolescente 13 a 16 anos 12-20 Menor 12 , maior 20 Tabela: Freqüência ventilatória para pacientes pediátricos Grupo

Idade Freqüência de Pulso ( bpm)

Bpm que indica possibilidade de problema grave( bradicardia ou taquicardia)

Recém-nascido Até 6 semanas

120-160 Menor 100, maior 150

Lactente Pós até 1 anos

80-140 Menor 80, maior 120

Criança 1 a 2 anos 80-130 Menor 60, maior 110 Pré-escolar 2 a 6 anos 80-120 Menor 60, maior 110 Escolar 6 a 13 anos (60-80)-100 Menor 60, maior 100

- 45 -

Adolescente 13 a 16 anos 60-100 Menor 60 , maior 100 Tabela: Freqüência de Pulso para pacientes pediátricos 2.5.3 Diferenças na mulher Quando temos mulheres vitimas de acidentes temos que dar importância a uma serie de alterações anato fisiológicas que discorremos neste texto, além de uma serie de fatores relacionados ao ambiente e ao atendimento como: - Proporcionar uma comunicação efetiva e acalmar a vitima - Manter a integridade física da mulher - Preservar a sua intimidade evitando a exposição excessiva e a pessoas indevidas - Evitar manusear a vitima desnecessariamente e em demasia - nunca tocando em regiões intimas. 2.5.3.1 Gestante A possibilidade de uma moça estar grávida deve ser considerada a qualquer mulher entre os 10 e 50 anos, essas mudanças na gestação também interferem no padrão de atendimento, as alterações mais freqüentes são: -O útero vai mudando de posição de acordo com o desenvolvimento do feto; -O volume plasmático aumenta progressivamente e o número de células vermelhas diminui, resultando em uma anemia fisiológica na gravidez; -Freqüência cardíaca aumenta de 10 a 15 batimentos por minuto; -A pressão arterial cai de 5 a 15 mmHg; -O volume inspirado aumenta; -O tempo entre as eliminações de urina diminui. Devido a serie de alterações anatômicas e fisiológicas importantes e previsíveis que podem influenciar a avaliação e tratamento da doente grávida, devemos estar atento para detectar situações peculiares em relação a gestante como: -trauma penetrante ou fechado do útero; -descolamento de placenta; -embolia por líquido amniótico; -isoimunização e ruptura prematura da bolsa. Atenção especial deve ser dada sempre a segunda vítima, que é o feto, estabilizando se a mãe o ambiente do feto tende a se estabilizar, é importante esta criança passar pela avaliação de um obstetra com urgência. 3. Urgências clínicas 3.1 Psiquiátricas Definição: Distúrbios comportamentais de aparecimento súbito.

- 46 -

Diagnóstico: -Aparecimento de medos súbitos; -ansiedade excessiva; -tristeza ou agitação excessiva; -agressividade repentina; -perda de memória; -alucinações. Conduta: - identificar o problema isolando o agente desencadeante; - deslocar a pessoa a ambiente calmo e seguro; - incentivando o paciente a relaxar; - solicitar a presença de familiar ou amigo próximo; - não discutir e não confrontar com a pessoa; - identificar idéias suicidas e prevení-las. Procedimentos específicos: -Retirar imediatamente a pessoa do ambiente aonde foi desencadeado o distúrbio; -isolar a pessoa deixando-a na presença apenas de familiar ou amigo que conheça a situação; -retirar todo e qualquer material cortante ou perfuro contuso, produtos químicos, medicações, inflamáveis, cordas da proximidade da vítima; - manter vigilância constante até a entrega do paciente a ajuda especializada; - em caso de surto psicótico grave, realizar contenção protetória do paciente. 3.2 PCR Parada Cardiorrespiratória. Definição: Ausência súbita de movimentos cardíacos e respiratórios. Diagnóstico: -Ausência de movimentos respiratórios; -Ausência de pulso (radial, femoral e carotídeo); -Inconsciência. Conduta: - Chamar a vítima; - Solicitar auxilio; - Realizar ABC (vide capitulo 01); - iniciar ventilação de resgate (02 ventilações).

- 47 -

Máscara na paciente Ventilando paciente

- iniciar massagem cardíaca (30 compressões: 02 ventilações)

Correto - superfície dura Errado - superfície mole

Procedimentos específicos: - Coloque a vítima deitada de costas sobre uma superfície preferencialmente plana e rígida;

Posição correta socorrista e vítima

- 48 -

-Elevação do queixo - Os dedos de uma das mãos são colocados abaixo do queixo, o qual é suavemente tracionado para cima, elevando-o anteriormente.

Correto- extensão do pescoço Errado-flexão do pescoço

- Respiração boca à boca ou boca nariz - colocar a boca com firmeza sobre a boca ou narinas da vítima, assegurando de se ocluir a outra entrada. Assoprar para dentro da boca ou nariz da vítima até notar que o seu peito está se mobilizando, expandindo o tórax. A seguir, deixar a vítima expirar livremente. Repetir este procedimento 12 a 15 vezes por minuto. - Compressão do externo para massagem cardíaca:

- Coloque suas mãos sobrepostas no terço inferior do esterno;

Posição correta para massagem cardíaca

- Faça compressão sobre o esterno de encontro à coluna deprimindo de 4 a 5 centímetros o tórax, com o socorrista posicionado na linha do ombro da vitima, preferencialmente ao lado esquerdo da vítima, e a noventa graus com o solo ;

- Checar respiração e pulso a cada 04 ciclos completos

- 49 -

- Somente parar se paciente voltar a respirar espontaneamente com presença de pulso ou com a chegada de pessoal especializado. 3.3 ASMA Definição: Dispnéia de aparecimento gradual ou súbito, relacionado com alergia. Diagnóstico: - tosse; - falta de ar variando de leve, moderada ou intensa; - chiado no peito. Conduta: -suspensão imediata de atividade física; -Tranqüilizar a vitima; -deixar em local arejado, preferencialmente sentando a vítima; -perguntar sobre alergias e medicações em uso. Procedimentos específicos: -contatar equipe especializada conforme o caso; -administrar bronco dilatadores se indicado; -administrar antialérgicos, tanto sistêmicos como locais se indicado. 3.4 Convulsões Definição: Distúrbios de condução em transmissores neuronais. Diagnóstico: -inconsciência; -contraturas musculares generalizadas ou localizadas; - tempo Maximo de duração 30 segundos podendo ser repetida; - após crise pessoa fica sonolenta e “esquecida”. Conduta: -manter a vítima deitada; -proteger a cabeça evitando pancadas; -manter vias aéreas desobstruídas; -acalmar a vítima pós crise. Procedimentos específicos:

- 50 -

-perguntar sobre medicamentos específicos; normalmente a crise advêm de interrupção de medicação ou subdosagem. -medicar a vítima conforme seu prontuário médico; -suspender atividade física; -manter alimentação leve e hidratação. 3.5 Desmaios Diagnóstico: A pessoa perde a consciência e cai; Conduta: Excluir parada cardiorrespiratória (ABC), deitar a pessoa de costas em local arejado, afrouxar as roupas e erguer as pernas cerca de 30 cm. Se ela apresentar respiração ruidosa, colocar na posição de recuperação. Quando a vitima recuperar a consciência e estiver apta a engolir, fornecer um pouco de água com açúcar ou outro liquido doce. 3.6 Diarréia e desidratação Definição: Perdas sensíveis e insensíveis de líquidos por evacuação, vômito ou mesmo sudorese excessiva. Diagnóstico: Estes sinais podem estar presentes conjunta ou isoladamente conforme gravidade. -evacuações constantes com fezes amolecidas; -pele fria e pegajosa; -cefaléia, tonturas; -vômitos; -câimbras; -Urina ausente ou diminuída e concentrada; -presença ou não de febre. Conduta: -hidratação preferencialmente via oral; -suspender alimentação sólida por no mínimo 06 horas; -evitar atividade física intensa. Procedimentos específicos: -lavar sempre as mãos; -evitar uso de água de fonte desconhecida; -usar água filtrada , fervida ou tratada com hipoclorito; - fazer reposição de eletrólitos com soluções hidratantes.

- 51 -

3.7 Queimaduras Definição: Lesões provocadas pela exposição à fonte de calor. Diagnóstico: -fator de exposição; -vermelhidão local; -dor local; -calor local; -presença de bolhas; -edema; -áreas queimadas com perda de substancia. Conduta: -lavar o local com abundante água corrente; -retirar o fator agressor quando possível; -administrar analgésicos se necessário; -fazer curativos oclusivos; - não retirar roupas ou tecidos aderidos. -hidratação da vítima. Procedimentos específicos: -pesquisar comprometimento grave de vias aéreas (tosse, rouquidão); -transporte da vitima a centro referenciado conforme gravidade.

- 52 -

Cabeça 9Pescoço 1Braço Direito 9Braço Esquerdo 9Frente do Torax 9Dorso Torax 9Frente do Abdomen 9Dorso da regiao abdominal 9Frente da perna( cada) 9Dorso da perna ( cada) 9Total 100%

4. Choque Definição: Situações em que o organismo por diversas razões entra em franco colapso necessitando de urgentes medidas, podendo ser de natureza volêmica, cardiogenica, neurogênica, infecciosa ou misto. 4.1 Choque Volêmico Definição: Choque devido a perda de volume igual ou superior a 02 litros, podendo ser por hemorragias, desidratação entre outros. 4.1.1 Hemorragias Definição: Perdas expressivas de sangue aparentes ou não. Diagnóstico: -pele fria e pegajosa; -diminuição de pulso periférico ou mesmo ausência; -diminuição da perfusão capilar periférica. Conduta: -avaliação do ABCDE; -hidratação vigorosa; -manter o paciente calmo e deitado com membros inferiores elevados; -estancar hemorragias com curativos compressivos.

- 53 -

Procedimentos específicos: -Identificar a causa do choque e tratar seus sintomas; -Avaliação médica precoce. 4.2 - Choque Cardiogenico Definição: Choque causado por insuficiência aguda ou crônica da bomba cardíaca. Diagnóstico: -pele fria e pegajosa; -aparecimento de dispnéia; -diminuição de pulso periférico ou mesmo ausência; -diminuição da perfusão capilar periférica; -presença ou não de arritmias; -edema ou não de membros; -toracalgia com irradiação ou não. Conduta: -manter o paciente sentado no caso de falta de ar; -evitar esforço físico; -Procurar passado de doenças relacionadas ao coração. Procedimentos específicos: -avaliação médica urgente; -tratamento sempre medicamentoso. 4.3 Choque Neurogênico Definição: Choques normalmente de origem traumática em região medular. Diagnóstico: -hipotensão; -normocardia; -pele quente e seca; -ausência de vasoconstrição periférica; -sinais de parestesias ou paralisias. Conduta: -imobilização da vítima; -manutenção de vias aéreas pérvias;

- 54 -

-fonte suplementar de oxigênio. Procedimentos específicos: -Encaminhamento a Centro Médico. 5. Traumas Definição: São varias as situações que podem levar a um trauma, podendo os mesmos variar desde , leves a moderados como graves, podendo ser traumas abertos , quando há solução de continuidade ou traumas fechados, no caso de lesões internas. Para efeito didático dividiremos o trauma, naqueles produzidos por corpo estranho, traumas Craneoencefálico, torácicos, abdominais, traumas faciais e finalmente os musculoesqueléticos, tratando de fraturas e contusões, que certamente são as mais comuns em ambientes naturais. 5.1 Corpo estranho Definição: Os corpos estranhos são mais comuns em engasgamentos (quando da ingestão de alimentos), olhos (devido normalmente a não proteção dos mesmos) e membros, normalmente por objetos cortantes ou perfurantes. Traumas em tórax e cavidade abdominal serão tratados em capítulo a parte. 5.1.1 Engasgamento Definição: Quadro clínico caracterizado por obstrução alta do trato digestivo com possível comprometimento do trato respiratório (asfixia). Diagnóstico: -tosse; -agitação psicomotora inicial e posterior desmaio e inconsciência; -dificuldade para falar e ou respirar podendo ser moderada ou intensa; -respiração ruidosa;

- 55 -

-cianose labial; -mímica e gestos indicando que há problema no pescoço. Conduta: -incentivar tosse se presente; -realizar manobra de Heimlich. Procedimentos específicos: Manobra de Heimlich - abraçar a vítima pelas costas colocando as mãos logo abaixo da região externa, realizando em seguida forte compressão para traz e para cima, repetindo por até cinco vezes e observando a expulsão ou não do objeto. Caso o paciente esteja desacordado deixá-lo deitado de costas e aplicar sobre a mesma região forte compressão em direção do chão e da cabeça da vítima. Em obesos e gestantes a compressão deverá ser direta no tórax, na mesma posição utilizada para efetuar a massagem cardíaca.

- 56 -

5.1.2 Olhos Definição: -Secreção ou objeto normalmente situado entre a pálpebra e o olho propriamente dito. Diagnóstico: -sensação de ardor ocular com lacrimejamento; -fotofobia. Conduta: -lavar os olhos com bastante água corrente, de preferência submergi-los; - massagem suave das pálpebras em sentido do canto interno do olho; -oclusão do olho afetado. Procedimentos específicos: - Inversão das pálpebras com visualização direta do corpo estranho e posterior retirada.

- 57 -

5.1.3 Membros Definição: -corpos estranhos perfurantes como projeteis, cortantes e contundentes em visualização direta nos membros. Diagnóstico: -Visualização direta do corpo estranho; -Visualização indireta do corpo estranho (buraco de entrada sem correspondente buraco de saída de projétil);

- 58 -

Conduta: -Estancar hemorragia local; -Evitar retirar o corpo estranho sem auxilio médico. Procedimentos específicos: -Encaminhar para centro especializado. 5.2 Trauma Craneoencefálico Definição: São traumas envolvendo o crânio, ou seja, a parte externa pele e ossos da cabeça e ou a própria massa encefálica, podendo ser desde pequenas contusões, concussões ou mesmo grande traumas. Diagnóstico: -escoriações visíveis em face e ou couro cabeludo -sinais indicativos de fratura de base de crânio, tais sinais do guaxinim, olhos de panda, hematoma retroauricular.

-confusão mental; -agitação psicomotora; -sinais de inconsciência; -história do trauma; -sangramento visíveis em couro cabeludo com afundamentos; -sangramento em canal auricular; -sonolência excessiva-(em casos de embriagues do paciente, sempre atribuir primeiramente a sonolência ao trauma); -náuseas, vômitos (quando presentes os vômitos de origem neurológica são em jatos).

- 59 -

Conduta: -imobilização do paciente com colocação de colar cervical;

Colar cervical bem posicionado

Colar cervical adaptado

-estancar sangramento com compressas; -manter vias aéreas desobstruídas; -verificar com constância sinais neurológicos tipo AVDI ou Glasgow; -evitar oferecer alimentos; -verificar movimentos respiratórios. 5.3 Trauma raquimedular Definição: São traumas envolvendo a coluna total, quer seja cervical, torácica, lombar ou sacra, com conseqüente comprometimento medular. Os traumas podem ser diretos pela

- 60 -

contusão direta do local ou indiretos devido a grandes deslocamentos da coluna, motivados sempre por bruscas desacelerações. Diagnóstico: -sensações de parestesias, formigamentos; -imobilidade de membros uni lateral e bilateral; -Desvios visíveis da coluna, com conseqüentes sinais de trauma direto; -aparecimentos de sinais neurológicos, tipo pé caído, desvios de rima facial, -flacidez de membros isolados, priapismo, perda de controle de esfíncter anal; -dificuldade respiratória. Conduta: -Imobilização do paciente; -Permeabilização de vias aéreas; -manter o paciente aquecido; -cuidado especial para se evitar escaras (por vezes o paciente não sente o membro que pode estar sendo comprimido). Procedimentos específicos: -oferecer fonte de oxigênio suplementar assim que possível, (12 litros por minuto); -transporte para centros especializados; - testar os dermátomos comprometidos diagnosticando a extensão da lesão. 5.4 Trauma Torácico Definição: Os traumas de tórax são comuns por esmagamento, por compressão de cavidade oca, ou por perfuração direta. Quando levamos um grande susto nossa primeira reação é imediatamente, por um simples reflexo de sobrevivência, insuflar ao máximo nossos pulmões e prender a respiração, com isso transformamos o nosso pulmão em uma bexiga de ar super insuflada com grande facilidade ao rompimento, fator causador dos chamados pneumotórax, ou seja, ruptura interna dos pulmões devido a hiper insuflação. Diagnóstico: -dispnéias de aparecimento súbito; -lesões em região torácica com visível saída de ar normalmente em forma de borbulhas; -expansão torácica desigual; -afundamento em região torácica; -respiração paradoxal; -dificuldade a inspiração.

- 61 -

Conduta: -manter o paciente calmo em posição confortável (nem sempre a melhor posição neste caso é deitado, sendo por vezes a posição recostada é a melhor, facilitando assim a respiração); -sempre que possível oferecer fonte suplementar de oxigênio; -afrouxar as roupas facilitando a respiração; -diagnosticar a causa e tentar retirá-la; - nunca retirar corpos estranhos do tórax a não ser em ambiente hospitalar (normalmente corpos estranhos se fixam limitando o sangramento interno); -em caso de ferimentos abertos de tórax, fazer curativo compressivo de três lados deixando sempre livre uma borda. Procedimentos específicos: -transportar assim que possível a centro de atendimento de trauma; -drenar com abocath 14 possíveis pneumotórax (treinamento específico para técnicos habilitados em tele medicina e ou médicos). 5.5 Trauma Abdominal Definição: São traumas em região de abdome, normalmente causados por ferimentos penetrantes, grandes contusões ou mesmo explosão de vísceras ocas, como semelhança ao que ocorre em pulmões como descrito acima. Diagnóstico: -presença do ferimento perfurante com ou sem o material que causou; -rigidez abdominal com fortes dores á palpação; podemos notar sinais de irritação peritoneal através do sinal da descompressão brusca, que compreende apertar suavemente o abdômen e em seguida retirar bruscamente a mão, se houver irritação no peritônio tal como pus ou sangue na cavidade, o paciente referirá forte dor; -sinal da punho percussão positivo em região de loja renal, sempre indica um comprometimento renal; -por vezes em abdome podemos ter lesão em dois tempos principalmente em baço que em um primeiro momento o paciente se encontra estável, em seguida entrando em choque e caso não seja atendido em tempo hábil pode evoluir para êxito letal; -São comuns as explosões de bexiga e ampla retal em traumas de desaceleração aonde ambas se encontravam repletas, sendo portanto interessante sempre que possível esvaziar a bexiga e evitar segurar ou reter evacuações por muito tempo.

- 62 -

Conduta: -Ocluir o ferimento cortante; -em caso de exposição de vísceras, ocluir com compressa úmida e morna preferencialmente, nunca recolocando as vísceras novamente dentro da cavidade; -em caso de corpo estranho, caso o paciente esteja estabilizado, evitar removê-lo; - não alimentar o paciente; -sempre que possível administrar volume; -verificar sinais vitais com constancia. Procedimentos específicos: -encaminhar ao centro de referencia de trauma; -solicitar apoio médico local ou via tele medicina; 5.6 Trauma facial Definição: São traumas ocorridos em face, normalmente devido a contusões explosões e queimaduras. Diagnóstico: -lesões faciais intensas com grandes sangramentos, pois normalmente a região facial é muito vascularizada; -perda de dentes; -sinais evidentes de fraturas, tais como desvios de nariz, afundamentos hemifaciais, hematomas extensos em face. Conduta: -manter via aérea pérvia; - manter o paciente calmo e evitar esforço físico; -colocar o paciente em ambiente fresco fora da exposição direta do sol; -nunca alimentar o paciente; -Controlar hemorragia externa com curativo compressivo e enfaixamento conforme será demonstrado;

- 63 -

-proceder a tamponamentos nasais quando necessário; quase a grande maioria dos sangramentos nasais não precisa de tamponamento, mas simples compressão por aproximadamente 4 minutos. Procedimentos específicos: Em caso mais graves encaminhar a centros especializados em trauma: -com pacientes desacordados mantê-los em decúbito lateral para evitar vômitos e ou broncoaspiração, facilitando assim a permeabilidade das vias aéreas. 5.7 Trauma Músculo-esquelético Definição: São todos os traumas ocorridos em membros, envolvendo ossos ou músculos, podendo variar entre contusões, escoriações, luxações, distensões, fraturas fechadas ou expostas inclusive perda de membros tais como esmagamentos ou mesmo avulsões parciais e ou completas. Diagnóstico: -escoriações visíveis; -fraturas visíveis com desvio aparente ou sinais indicativos de desvio tais como; encurtamento de membros, desvio acentuado do pé em relação ao outro; -perda visível de parte de um membro; -ferimentos cortantes co grande área de sangramento. Conduta: -estancar a hemorragia com curativos compressivos no local;

- 64 -

-limpar a área afetada; -em caso de rompimento de grandes vasos simples compressão no local; -em caso de perda de membros fazer curativo compressivo no coto restante devendo-se sempre que possível evitar fazer garroteamento local; - em fraturas imobilizar conforme a melhor técnica demonstrada nos quadros a seguir sempre se importando em estabilizar sem gerar dores ao paciente, ou seja, sempre que possível tentar gentilmente “reduzir” a fratura, alinhar o membro trazendo-o preferencialmente para a posição anatômica antes de imobilizá-la. As talas podem ser substituídas por pedaços de madeira ou até mesmo galhos de arvores, armação de mochilas, isolante térmico, jornal, entre outros recursos que estejam disponíveis, temos sempre que se lembrar do principio de imobilizar as articulações acima e abaixo da região afetada evitando o excesso de pressão sobre a área lesionada e manter a estabilidade da região com o maior conforto possível para a vitima, verificando com constância os pulsos periféricos e a perfusão distal durante o transporte. Procedimentos específicos: -Mobilizar o menos possível o paciente; -transportar para centro de trauma o mais breve possível; - ministrar medicação analgésica e ou antiinflamatória se assessorado por meios; de tele medicina (o simples fato de imobilizar corretamente uma fratura alivia na maior parte das vezes a dor, sendo desnecessário o uso de medicações analgésicas.). Fotos de imobilização:

- 65 -

- 66 -

- 67 -

- 68 -

- 69 -

KIT de imobilização, pratico e funcional

-Lembre-se de verificar os pulsos periféricos e perfusão distal antes de efetuar a mobilização do membro e após a imobilização e/ou o enfaixamento, para poder informar a equipe especializada e a vitima não perder o membro por falta de circulação sanguínea. 6. Intoxicações Gerais e tratamento 6.1 Plantas Definição: São diversas as plantas brasileiras que podem causar intoxicação quer seja pelo simples contato ou pela ingestão das mesmas, sendo as mais comuns a folha de aroeira, as urtigas de uma maneira geral, as comigo-ninguém-pode, as beladonas e diversos tipos de cogumelos com alto poder alucinógenos. Diagnóstico: Ingestão acidental ou contato com ervas e plantas com efeitos tóxicos ao organismo; Reações alérgicas na pele, pruridos, bolhas, vermelhidão; Quando por ingestão, sensação de inchaço labial, formigamento, salivação excessiva (sialorreia), náusea e vômitos; Possível sensação de falta de ar;

- 70 -

Dificuldade de deglutição; Manifestações gastrointestinais. Conduta: Enxaguar o local com água corrente se por contato; Retirar resíduos da boca quando possível e em seguida lavar bem a boca com água corrente; Evitar provocar vômito; Guardar planta para identificação se possível; Hidratação na medida do possível. Procedimentos específicos: Procurar auxílio médico; Entrar em contato com sistema nacional de informações taxológicas, que contem plantão 24 horas online com serviço de assessoria tanto para leigos como para pessoal da área de saúde; Nunca esconder informações ao médico, fato este que pode ser o diferencial entre o sucesso e o fracasso do atendimento. 6.2 Medicamentos Definição: Intoxicações provocadas por medicamentos podem ser acidentais ou premeditadas, quer seja pelos efeitos colaterais de um remédio, quer seja por alergia a componentes da formula ou mesmo por uso excessivo ou por ingestão trocada. Diagnóstico: -história previa de ingestão medicamentosa; -tonturas, náuseas, vômitos; -sinais específicos de cada medicamento, tais como, taquicardia, ou bradicardia, diurese; excessiva, sonolência ou estado de agitação. Conduta: Evitar provocar vômitos, principalmente em pacientes desacordados; Pela historia diagnosticado o medicamento procurar se possível bula e tratamento específico; Grande maioria de medicamentos não apresenta antídotos sendo sempre a conduta correta a expectante; -manter vias aéreas pérvias; -manter sempre que possível o paciente hidratado; -controlar sinais vitais; -manter o paciente aquecido evitando hipotermia.

- 71 -

Procedimentos específicos: Enviar paciente a centro de referencia; -encaminhar remédio consumido para facilitar diagnóstico; -sempre que possível determinar exato a dose consumida. 6.3 Alimentar Definição: É imensa a gama de alimentos que podem causar uma intoxicação alimentar, desde um simples tempero mais forte para um paladar desavisado como também infecções alimentares, perigosas com êxito inclusive letal. Diagnóstico: - intensas dores abdominais em cólica; -náusea e vomito; -diarréia com curto espaço de tempo da ultima alimentação; -aparecimento de febre e dores musculares. Conduta: -hidratação oral; -observação dos sintomas; -observar histórico dos últimos alimentos ingeridos. Sempre que se consome enlatados verificar a data de validade dos mesmos e caso estejam vencidos, ou com seus vasilhames amassados e ou estufados, não consumir. Procedimentos específicos: -procurar atendimento especializado em caso de vomito persistente, fezes com sangue, dispnéia, ou dificuldade a deglutição. 7. Afogamento e quase afogamento Definição: Usamos o termo afogamento para aquele que há êxito letal e quase afogamento para aqueles responsivos ao tratamento; Diagnóstico: - Pessoa dentro d’água, agitada e com sinais claros de desespero; - gritos por socorro; -abanar os braços e ou afundar e emergir de forma desordenada; - pessoas boiando com aparente inconsciência na superfície ou abaixo do nível da água;

- 72 -

Conduta: -Não entrar na água; -procurar um salva vidas ou atirar objetos que flutuem para a vitima -retirar a vitima da água -avaliar pelo ABC -manter se possível em decúbito lateral -iniciar suporte básico de RCP, -proteger a vitima do frio -procurar auxílio médico. Procedimentos preventivos específicos: -banhar-se preferencialmente durante o dia, sempre em locais assistidos; -evitar encostas e pedras. -evitar saltos em águas turvas -usar embarcações com responsabilidade - usar sempre colete salva-vidas -Não se banhar em locais de entrada e saída de embarcações. -evitar entrar na água após alimentação por pelo menos duas horas. -após ingestão de bebidas alcoólicas, não entrar na água. -nunca simular a necessidade de socorro 8. Animais 8.1 Peçonhentos São animais peçonhentos os que possuem aparelhos inoculadores de veneno ou peçonha tais como cobras, aranhas e escorpiões. Animais venenosos são aqueles que produzem veneno, mas não possuem um aparelho inoculador provocando envenenamento por contato (lagartas), por compressão (sapo) ou por ingestão (peixe-baiacu). 8.1.1 Ofídios Os critérios para a classificação das serpentes a partir da observação da cabeça triangular, escamas, olhos ou cor do animal são bastante falhos, sendo assim é aconselhável não afirmar se a cobra é ou não peçonhenta com base apenas na observação dessas características. O grau de toxicidade da picada depende da potência, quantidade de veneno injetado e do tamanho da pessoa atingida. Picadas por cobras pode ser na grande maioria das vezes por ofídios que não produzem peçonha ou que não conseguem inocular seu veneno devido a posição de suas presa inoculadoras. Porém temos quatro tipos principais de ofídios: Gênero Crotalus: cascavel, Boicininga - Gênero Bothrops: Jararaca, urutu, cruzeira, cotiara, jararacuçu, etc. Gênero Micrurus: Corais- Gênero Lachesis: Surucucu.

- 73 -

Tipos de Veneno: -Ação Proteolítica Causa as lesões locais, como edema, bolhas e necrose, atribuídas inicialmente à “ação proteolítica”, têm patogênese complexa, com a liberação de mediadores da resposta inflamatória, da ação das hemorraginas sobre o endotélio vascular e da ação pró-coagulante do veneno. Ação coagulante A maioria dos venenos botrópico ativa, de modo isolado ou simultâneo, o fator X e a protrombina, convertendo o fibrinogênio em fibrina. Essas ações produzem distúrbios da coagulação, podendo ocasionar incoagulabilidade sangüínea. Este quadro é semelhante ao da coagulação intravascular disseminada. Ação hemorrágica As manifestações hemorrágicas são decorrentes da ação das hemorraginas que provocam lesões na membrana basal dos capilares, associadas à plaquetopenia e alterações da coagulação. Ação Neurotóxica Produzida principalmente pela fração crotoxina, uma neurotoxina de ação pré-sináptica que atua nas terminações nervosas inibindo a liberação de acetilcolina, com o bloqueio neuromuscular do qual decorrem as paralisias motoras apresentadas pelos pacientes. Ação miotóxica Produz lesões de fibras musculares esqueléticas (rabdomiólise) com liberação de enzimas e mioglobina para o soro e que são posteriormente excretadas pela urina. A mioglobina, e o veneno possuem atividade hemolítica “in vivo”. crotalus micrurus Lachesis Botrophs

neurotoxico X X X

coagulante X X X

hemorrágico X X

Proteolítico X X

miotoxico X X

Mialgia X X

Dor /edema local X X

- 74 -

Visão borrada X X

Urina escura X X

Falta de ar X X

incidência 6% 0,3% 1% 73%

Quadro comparativo dos tipos de cobra e da ação do veneno. Diagnóstico: -Picada com normalmente duas marcas ou arranhões; -Pode estar presente dor e vermelhidão local; -Em caso de cobras do gênero crotalus estarão presentes sintomas neurológicos tipo pálpebras caídas com fácies de bêbado e letargia, e os outros tipos de veneno; normalmente causam sintomas de anticoagulação. Conduta: -Lavar o local da picada com água e sabão; -Orientar o paciente a evitar todo e qual quer tipo de esforço físico; -Nunca realizar torniquetes; -Não tentar cortar o local; -Não tentar sugar o veneno; -Nunca colocar fumo, lama ou substâncias caseiras; -Hidratar a vítima desde que não haja náuseas e ou vômitos. Procedimentos específicos: -Encaminhar para centro de referência; -Sempre que possível identificar a cobra para poder ministrar soro antiofídico específico; -Estar sempre alerta à prevenção deste tipo de acidente, tais como uso de botas, e evitar levar a mão desavisada em arbustos e ou tocas de animais. Mais importante que prestar socorro nesse tipo de acidente é fazer a prevenção: -Não trabalhar ou andar descalço em jardins; - Não mexer em buracos no chão ou em paredes; -Olhar bem para o chão ou em paredes; Olhar bem para o chão quando estiver caminhando; -Ter cuidado com montes de folhas, capim seco, e com mato; -Lugares onde aparecem muitos roedores (ratos) são os melhores para as cobras se alimentarem; -Mantenha jardins e quintais limpos; não deixe perto de casa restos de materiais de construção; -Só ande em regiões de matas com botas até os joelhos. -Não ataque esses animais, nem procure importuná-los. Eles o atacarão apenas ao sentirem-se ameaçados.

- 75 -

8.1.2 Aracnídeos São animais que só atacam quando atacados, não são agressivos. As aranhas apresentam uma peculiaridade: possuem hábitos domésticos, muitas vezes fazendo seus ninhos dentro de nossas casas, talvez por isso os acidentes com aracnídeos sejam mais comuns. Definição: As aranhas mais comuns de acidentes são: a viúva negra e a aranha marrom. Diagnóstico: -Dor local; -Vermelhidão local; -Inchaço; -Marca da ferroada; -Dores abdominais, musculares, sudorese, dificuldade respiratória, são especificas da picada de viúva negra; -Dores articulares, náuseas, fraqueza, febre e inclusive choque, podem ser sinais da aranha marrom. Conduta: -Lavar com água e sabão; -Aplicar compressas frias para aliviar a dor. Procedimentos específicos: -Encaminhar ao centro de referência; -Aplicar soro específico. 8.1.3 Escorpionico Os escorpiões são seres que só picam quando se sentem ameaçados. São animais de hábito noturno. Têm como habitat ambiente pouco desbravado e bastante recluso. Apesar do folclore que existe acerca desse animal, a sua letalidade depende da toxidez da picada, da quantidade de veneno injetado e do tamanho da pessoa atingida. Grande parte das vítimas desse tipo de acidente consegue sobreviver. O veneno dos escorpiões é neurotóxico (age no sistema nervoso central). A sua picada geralmente é dolorosa. Em casos mais graves pode ocorrer parada respiratória ou parada cardíaca, principalmente quando acomete crianças e pessoas idosas. Definição: Os mais comuns no Brasil são o titus bahiensis e o titus ferrulatus. Diagnóstico:

- 76 -

-Dor local intensa; -Marca da ferroada; -Encontro do animal agressor. Conduta: -Limpeza do local com água e sabão; -Analgésicos; -Anestésico local. Procedimentos específicos: -Avaliação médica; -Anestesia local por infiltração; -Soro específico iniciado até no máximo 01 hora após a picada; -Avaliação de sinais vitais; -Especial atenção a urina (cor e quantidade). 8.1.4 Abelhas Definição: As abelhas podem ser mais agressivas tipo as africanas ou menos agressivas, como as européias. Diagnóstico: -Dor local; -Calor local; -marca da picadura; -Encontro no local do ferrão com bolsa inoculatória. Conduta: -Retirada do ferrão sem apertar a bolsa; -Lavar o local com água e sabão; -Administrar analgésicos. Procedimentos específicos: -Avaliar anti-histamínicos locais e sistêmicos; -Encaminhar o serviço médico conforme gravidade; -Verificar passado alérgico. 8.1.5 Vespas Definição: São pouco freqüentes estes acidentes e normalmente picadas isoladas.

- 77 -

Diagnóstico: -dor local intensa; -febre sistêmica; -enfartamento ganglionar satélite; -rubor local; -marca da ferroada. Conduta: -Lavar o local com água e sabão; -Analgésico sistêmico e anti-térmico. Procedimentos específicos: -Avaliar necessidade de avaliação médica; -Ficar atento em sinais vitais; -Avaliar urina (cor e quantidade); -Evitar atividade física intensa; -Hidratação. 8.2 Não peçonhentos 8.2.1 Mamíferos Definição: Cachorros, gatos, morcegos, humanos. Diagnóstico: - Dor, -sangramento, -marca de mordidas ou arranhões e -vermelhidão no local. Conduta: -Lavar o ferimento com bastante água e sabão; -Comprimir o local do sangramento; -Elevar a região afetada; -Fazer curativo com gaze. Procedimentos específicos: -Procurar assistência médica. -Seguir protocolo local de mordeduras quanto à raiva; -Checar vacinação anti-tetânica.

- 78 -

8.2.2 Carrapatos Diagnóstico: - Pontos pretos pelo corpo; -Coceira ou “picadas”. Conforme sugam o sangue os carrapatos aumentam o tamanho de seus corpos, ficando facilmente identificáveis. Conduta: -Retirar o aracnídeo pinçando-o pelo aparelho bucal e lentamente fazer movimentos para os lados até que o mesmo se desprenda; -Queimá-los com a brasa de um palito de fósforo recém apagado; - Lavar em seguida com água e sabão. Procedimentos específicos: -Verificar necessidade de anti-histamínicos; -Aplicar repelentes tópicos desde que não haja solução de continuidade da pele; -Verificar possível infestação nos companheiros. 8.2.3 Lagartas As lagartas venenosas são a fase larval das borboletas ou mariposas. Possuem pelos ou espículos simples ou arborecentes por onde secretam veneno (que são substâncias alergenas) que causa coceira, provoca queimaduras e dor. As lagartas do gênero Lonomia, também conhecidas como Taturana, são lagartas de cor marrom-claro-esverdeado, com manchas amarelo-escuro. Apresentam listras de coloração castanho-escuro ao longo do corpo e espinhos ao longo do dorso. Não ultrapassam 6 a 7 centímetros. A reação imediata ao contato é de ardência e edema local. Hemorragia pode ocorrer precocemente (antes de 72 horas) quando o contato é maciço, ou tardiamente (após 72 horas) quando o contato é superficial. Pode haver insuficiência renal. Definição: Fase evolutiva das mariposas e ou borboletas. Diagnóstico: -Dor local intensa; -vermelhidão local; -Dor e ou infarto ganglionar satélite; Conduta: -Identificar o agente se possível;

- 79 -

-Lavar o local com água corrente; -Analgésicos; -Não há antídoto específico. Procedimentos específicos: -Aplicação local de anestésico; -Infiltração local com anestesia (procedimento médico); -Encaminhar a assistência médica conforme gravidade. 8.2.4 Insetos em geral Definição: Pernilongos, muriçocas. Diagnóstico: -Dor, -Coceira, -Vermelhidão; -Irritação local. Conduta: -Lavar o local com água e sabão; -observar a vitima. Procedimentos específicos: -pesquisar passado de reações alérgicas; -avaliar necessidade de anti-histamínicos; -fazer uso de repelentes; -evitar exposição no amanhecer e entardecer. 9. Patologias relacionadas ao Frio 9.1 Hipotermia Diagnóstico: -Condição na qual a temperatura corpórea central está abaixo e 35°C; -Tremores; -Rigidez muscular; -Alteração do nível de consciência, podendo apresentar confusão; -Voz empastada; -Alteração da marcha e falta de coordenação; -Pupilas Fixas e dilatadas.

- 80 -

Conduta: -Prevenir maiores perdas de calor; -Manusear a vitima com delicadeza; -Reaquecimento, caso consiga deglutir, oferecer líquidos quentes e doces. Procedimentos específicos: -Caso o Paciente apresente uma temperatura abaixo de 28 graus, a vitima não deve ser estimulada em demasia com o risco de apresentar uma fibrilação ventricular, devemos retirar todas as roupas molhadas, retirar as roupas de um socorrista e colocar a pele da vitima em contato com a pele do socorrista, envolvendo os dois em cobertor comum e manta de emergência, para haver troca de calor e o reaquecimento da vitima que perde a capacidade de “produzir” calor por meios próprios. -Utilizar manta termina aluminizada para diminuir a perda de calor 9.2 Lesões causadas pelo frio Definição: Sinais e Sintomas -Congelamento superficial, também conhecido como crestadura: Dor suave, sensação de queimação podendo evoluir para dormência, pele com coloração acinzentada ou amarelada, podendo haver palidez, dor no local e diminuição da sensibilidade da parte afetada. -Lesões não congelantes, ou lesões por imersão: Exposição crônica a ambiente úmido e a temperaturas pouco acima do ponto de congelamento, geralmente a região fica enegrecida, porém não há destruição de tecidos profundos, acompanhado de dor intensa, edema, formação de bolhas, vermelhão, equimoses e ulcerações. Conduta: Afastar o paciente do ambiente frio para uma área aquecida - Quando superficial: reaquecer a área afetada com outra área do corpo não atingida, como os dedos serem colocados na região da axila. Procedimentos específicos: - Manter um bom cuidado com higiene local para evitar a ocorrência de lesões como: infecção local, como celulite, linfangite ou gangrena. 9.3 Congelamento Diagnóstico: -Primeiro Grau: Há hiperemia e edema sem necrose de pele -Segundo Grau: A formação de vesículas grandes e de conteúdo claro que acompanha a hiperemia e o edema e há necrose de espessura parcial da pele

- 81 -

-Terceiro Grau: Ocorre necrose de espessura total de pele e necrose de tecido subcutâneo, acompanhado pela formação de vesículas de conteúdo hemorrágico. -Quarto Grau: Há necrose de espessura total da pele, incluindo necrose muscular e óssea, com gangrena. Conduta: Afastar o paciente do ambiente frio para uma área aquecida -Caso a vítima consiga ingerir líquidos, fornecer bebida aquecida, não alcoólica, e transportado ao hospital para efetuar o descongelamento da área sobre supervisão médica e com analgésico endovenoso, devido a dor intensa. -Nunca expor a área afeta a calor seco e não devemos esfregar ou massagear a área lesionada. Procedimentos específicos: O Socorrista deve sempre suspeitar de hipotermia sistêmica, fazendo uma avaliação mais rigorosa do estado geral da vitima, caso seja necessário tomar condutas mais agressivas ao tratamento. 10. Patologias relacionadas ao Calor 10.1 Hipertermia Diagnóstico: -Pele quente e corada; - Podem ou não estar suando, depende do local e atividade executadas; -Pulso freqüentemente diminuído e fino; -O nível de consciência pode variar de confuso a inconsciente. Conduta: - Resfriar o paciente com urgência, podendo ser com água ou gelo; - Colocar gelo na região da virilha, axilas e ao redor do pescoço. Procedimentos específicos: Caso o paciente apresente convulsões deve ser levado ao hospital com urgência, para administração de drogas para interromper as crises. 10.2 Insolação Diagnóstico: - Insolação clássica: Mais comum em idosos, se desenvolve com temperaturas ambientais altas sem ar condicionado, por tempo propagado, podendo levar a desidratação.

- 82 -

- Insolação por esforço: Deriva-se da associação de alta temperatura ambiental, alta umidade e atividade física, limitando a capacidade do corpo de perder calor. Sintomas: - Pele quente e corada; - Pode ou não estar suando; - Pressão Arterial pode estar elevada ou diminuída; - Pulso taquicardico e fino; - Nível de consciência alterado, de confuso a inconsciente. Conduta: - Retirar o paciente da exposição à fonte de calor; - Retirar peças de roupas pesadas; - Derramar fluídos engarrafados de irrigação sobre o paciente; - Ventilar o paciente para aumentar a evaporação da água e remover calor; - Colocar pacotes de gelo sobre a região das virilhas, axilas e ao redor do pescoço. Procedimentos específicos: Caso apresente convulsões devem ser interrompidas com o risco de agravar ainda o caso, auxilio médico é necessário para administração de drogas benzodiazepínicas ou mesmo drogas paralisantes. 10.3 Intermação Diagnóstico - Dor de Cabeça; - Tontura; - Euforia; - Náuseas; - Vertigens leves ou ansiedade; - Sintomas de fadiga e apatia; Conduta: - Manter a vítima preferencialmente deitada; - Retirar roupas pesadas; - Mover para um ambiente fresco; - Iniciar reidratação via oral caso não apresente náuseas e vômito. Procedimentos específicos:

- 83 -

-Caso a vítima apresente náuseas e vômitos, a mesma deve ser transportada a um hospital para realização de reidratação via intravenosa com solução de Ringer Lactato, de dois a quatro litros para um adulto. -Verifique os sinais do paciente, normalmente pode apresentar: pele fria e úmida, sudorese profusa, freqüência ventilatória e cardíaca aumentada e pulso radial fino. 11. Anexos 11.1. Problemas de Altitude A primeira conseqüência da altitude é a diminuição do oxigênio que se respira. Os efeitos da redução do gás vital no organismo humano são devastadores, um corpo humano começa a sofrer acima de 2 800 metros. É a partir daí que surgem os primeiros sinais de aclimatação, com a mais óbvia resposta do organismo: aumentar a ventilação pulmonar, ou seja, a pessoa passa a respirar mais rápido e mais profundamente, na tentativa de colocar mais oxigênio para dentro. Ao mesmo tempo, para melhor distribuí-lo a todas as partes do corpo, a freqüência cardíaca também aumenta. Caso o indivíduo permaneça em altitude muito elevada por mais de dois ou três dias, entram em ação mecanismos mais duradouros. Um dos mais importantes é a produção acelerada de hemoglobina, a substância dentro dos glóbulos vermelhos responsável pelo transporte de oxigênio dos pulmões até as células. É como se uma nova tropa de carregadores de gás chegasse para ajudar a atender à demanda. Essas mudanças, porém, não são imediatas. Levam até oito dias para apresentar respostas eficientes, atingindo o ápice em trono de três a quatro semanas. Mesmo quando a aclimatação é feita lenta e adequadamente, subindo entre 300 e 500 metros por dia de desnível, passar por ela não é uma experiência agradável. É comum também sentir muito cansaço e perder o apetite. Quem não respeita os limites e sobe rápido demais, sem dar tempo ao corpo para se aclimatar, pode ser vítima de uma série de distúrbios, chamada mal agudo da montanha. O mal agudo da montanha provoca dor de cabeça, perda de apetite, náusea e prostração, mas desaparece em dois ou três dias com boa alimentação, muito líquido e algum repouso. Vinte e cinco por cento dos visitantes de centros turísticos nas montanhas são vítimas do mal da montanha agudo. A história começa a ficar complicada quando os sintomas perduram por mais tempo, sinal de que há risco de edema pulmonar (acúmulo de líquido nos pulmões) e edema cerebral (acúmulo de líquido no cérebro). Tudo por culpa da falta de oxigênio, ou hipóxia, o gatilho da cascata de mudanças fisiológicas no corpo. É que o aumento de ventilação, ao mesmo tempo em que leva mais oxigênio para dentro dos pulmões, elimina muito gás carbônico, deixando o sangue mais alcalino. Essa é a senha para uma série de alterações no organismo que vão levar ao acúmulo de líquido nos alvéolos pulmonares. Na maioria das pessoas, esse líquido é absorvido pelo corpo. Quando isso não acontece, o indivíduo doente começa a tossir, sente falta de ar e topor. O líquido acumula-se cada vez mais, encharcando os alvéolos, a falta de oxigênio fica cada vez mais grave, e acontece enfim o edema pulmonar. Se o doente não for levado a altitudes mais baixas, pode morrer em cinco dias. Mecanismo semelhante acontece no cérebro. Neste caso, a série de alterações orgânicas resulta em maior permeabilidade dos vasos sangüíneos, provocando vazamento de fluido para o tecido cerebral e o conseqüente edema. Esse problema é percebido pelo andar cambaleante da vítima, como se estivesse embriagada, além de perturbações na

- 84 -

visão e alucinações. Se não for tratado em poucas horas, o edema pode levar ao coma e à morte. No alto de uma montanha, tratamento só existe um descer. E à vezes isso pode ser impossível. Acima de 5 000 metros, é muito difícil resgatar um doente ou um acidentado, porque os helicópteros não chegam até lá. A cabine do helicóptero não é pressurizada, como a dos aviões; assim, um piloto desmaiaria acima dessa altitude. Um alpinista afetado por edema pulmonar ou cerebral precisa descer enquanto consegue andar. Caso contrário, o provável é que fique por lá mesmo: seu companheiro pode não ser capaz de carregá-lo para baixo, ou uma tempestade de neve pode impedir o regresso a tempo. O perigo é que um alpinista nessas condições nem sempre percebe que há algo errado. É que a falta de oxigênio no cérebro afeta o julgamento a capacidade de raciocinar, de executar tarefas aparentemente simples e de perceber perigos. Isso acontece porque o cérebro usa sozinho entre 15 e 20 por cento do oxigênio consumido pelo corpo. Na escassez, as funções mais afetadas são as chamadas superiores, que incluem justamente a coordenação motora e o raciocínio. Por isso, nas alturas do Himalaia, subir montanhas é um jogo bem mais pesado do que aqui embaixo. Escalar uma parede de gelo com 50 graus inclinação em baixas altitudes não é tecnicamente difícil. A 7 000 metros de altitude é complicadíssimo. Como sempre, é tudo culpa da escassez de oxigênio. Calcula-se que a cada 100 metros para cima o alpinista perde 1 por cento da capacidade de trabalho. Na prática, isso significa que tarefas simples, como calçar botas ou arrumar a mochila, bastam para deixar uma pessoa ofegante. Para compensar um pouco da escassez de oxigênio, os montanhistas levam garrafas com o gás para usá-lo em alguma emergência como subir alguns metros em direção ao topo, no chamado ataque ao cume, quando já não se tem forças. Isso não significa que o alpinista fique inteiro. O oxigênio suplementar dá um ganho de 2 000 metros, ou seja, quem o utiliza a 8 000 metros respira como se estivesse a 6 000. Acima de 7 000 metros, o oxigênio engarrafado é usado às vezes para dormir. É que a partir de 6 000 metros um corpo não se aclimata mais, só degrada perde a aclimatação. Traduzindo, o oxigênio é tão pouco que não é suficiente nem para o organismo repor as células que morrem. A 7 000 metros começa a chamada zona da morte, em que a velocidade da degradação é muito rápida. Depois de uma noite de sono, uma pessoa se sente tão cansada quanto antes de dormir. Respirar durante a noite com oxigênio suplementar aumenta ajuda a minimizar a degradação. A partir de 6 000 metros, quanto mais alto, menor o tempo que se pode ficar lá em cima. Nem só de falta de oxigênio sofre um homem na alta montanha. Há também o frio intenso. O problema não é apenas a temperatura baixa, que chega a - 15° C ou - 20° C, mas a sensação térmica provocada pelo vento, ou seja, o frio que o corpo está sentindo quando o vento ajuda a tirar calor. Existe até uma tabela: sob uma temperatura de - 20°C e ventos acima de 60 quilômetros por hora, uma pessoa sente o frio de - 50°C. Qualquer parte do corpo exposta congela em 1 minuto. Além do perigo de congelamento, que pode causar a morte dos tecidos das extremidades do corpo (e em casos graves a amputação dos dedos), o ar extremamente frio e seco contribui para a desidratação. O sangue, já com excesso de hemoglobina, fica ainda mais viscoso que a falta de líquido. Uma pessoa em altitude deve tomar de 3 a 4 litros de líquidos por dia, enquanto ao nível do mar 1 a 2 litros são suficientes. Simples, quando se esquece que lá em cima não há rios nem torneiras para conseguir água, é

- 85 -

preciso derreter neve por longos minutos em pequenos fogareiros, um trabalho desgastante para uma pessoa esgotada. Nas montanhas em torno de 8 000 metros, não basta subir, é preciso conseguir descer, e rápido. Nessa altitude, um homem não sobrevive por mais de três dias. Uma expedição científica ao Everest, em 1981, mediu a quantidade de oxigênio no corpo de uma pessoa no topo do mundo, e chegou à conclusão de que a situação do organismo é pior do que a de um doente à beira da morte. É extraordinário que um montanhista no topo continue vivo, sem oxigênio suplementar, um homem deve estar nos limites da tolerância humana. Os males, montanha -Acima 2 800 metros: Até aí, a maioria das pessoas não tem problemas de altitude. No máximo, pode se sentir cansaço ou dor de cabeça leve. -Acima de 2 800 metros: A partir desta altitude é comum acontecer o mau agudo de montanha, que pode atingir qualquer pessoa. É caracterizado por dor de cabeça, fadiga, falta de ar, distúrbios do sono e náusea. -3 000 a 5 500 metros: É nesta faixa que ocorre a maioria dos casos de edema pulmonar. Os sintomas de falta de ar, tosse forte, letargia e febre baixa geralmente se desenvolvem depois de 36 a 72 horas na altitude. Pode acontecer também o edema cerebral. -Acima de 5 500 metros: A partir daí, diminui muito a capacidade de aclimatação do organismo. Se uma pessoa permanecer nessa altitude, começa a degradação, ou a perda de aclimatação, devido a pouca quantidade de oxigênio no ar. -8 000 metros: No ar, há apenas um terço do oxigênio que existe ao nível do mar. Acima desta altitude, como no Everest (8 848 metros), uma pessoa aclimatada só ficaria dois ou três dias, antes que a falta de oxigênio levasse à morte. 11.2 - Gestação e parto Diagnóstico: Contrações abdominais com cerca de um minuto de duração e em número maior do que duas contrações em dez minutos e/ou perda de líquido claro em grande quantidade pela vagina. Conduta: Observar, proteger a cabeça da criança para que não saia muito rápido, limpar a boca e o nariz, observar se há circular de cordão umbilical; cortar o cordão umbilical; enxugar bem a criança, principalmente a cabeça, cobri-la; deixá-la mamar e observar a expulsão da placenta. Procedimentos específicos: Informações Importantes

- 86 -

1. Gestação não e doença e, portanto, a gestante não deve ter suas atividades restritas apenas por estar grávida. 2. Em virtudes de alterações fisiológicas da gravidez, a gestante esta mais sujeita a quedas e lesões osteoarticulares, incluindo entorses e, até mesmo, fraturas. 3. A fim de preservar o sistema cardiovascular materno e manter uma boa oxigenação para o feto, a posição preferencial para o repouso, transporte e procedimentos em gestante deve ser o decúbito lateral esquerdo( gestante deitada sobre o lado esquerdo do corpo). 4. Nos traumas, lembrar da possibilidade de ter havido descolamento de placenta( com sangramento associado). Parto: Podemos dividir em quatro períodos: 1. Dilatação (do colo uterino, para que a criança possa passar) Ocorre aumento das contrações do útero, intensidade e freqüência, rompimento da bolsa amniótica. 2. Expulsão: da criança Aumentam os números de contrações e a criança começa a descer, faz uma rotação enquanto esta saindo e desprendendo a cabeça, devemos segurar a cabeça amparando para que não saia muito bruscamente e machuque a mãe, protegê-lo contra quedas, lembrar que se encontra liso e escorregadio e manipular com as mãos limpas e panos o mais limpo possível. Após o desprendimento da cabeça, limpar as secreções que possam estar na boca e no nariz da criança, usando um pano limpo. Deve-se procurar correr os dedos no pescoço da criança a fim de detectar se o cordão não está enrolado no mesmo. Aguardar ate que a criança esteja olhando para uma das coxas da mãe, pois ela faz uma rotação após a saída da cabeça. Aguardar. Caso a criança não desprenda os ombros somente com a força da mãe, fazer uma pequena tração da cabeça na direção do chão para desprender o ombro anterior do feto; logo após fazer uma tração contraria para desprender o ombro posterior e preparar-se para segurar a criança. Deixá-la numa posição um pouco abaixo do nível da mãe para que o sangue corra pelo cordão com auxilio da força da gravidade. Estimular o seu choro, esfregando levemente as costas. Amarrar o cordão umbilical cerca de 20 cm distante da criança com um barbante ou cordão limpo, em dois pontos bem firmes, e utilizando de instrumento cortante limpo cortar entre os dois pontos de amarração. Enxugar bem a criança, principalmente a cabeça, cobri-la para que não perca calor, e deixá-la mamar no seio da mãe. 3. Dequitação: no qual ocorre o desprendimento da placenta Saída da placenta. Não e preciso puxá-la, ela sairá sozinha, apenas ampará-la e caso necessário retorcer para se desprender devagar do útero materno. 4. Quarto período: parada do sangramento por contração uterina.

- 87 -

Ocorre cerca de 90 minutos após a dequitação. Caso a perda sanguínea permaneça intensa, estimular a contração do útero massageando o fundo do mesmo com a mão. Caso a mãe queira, ela poderá beber líquido ou comer após o parto. 11.3 - Esportes em altura A cada dia, mais o homem vem buscando uma alternativa de fuga do meio urbano e os Esportes de Aventura vem ganhando um lugar de destaque. O ambiente onde é praticado estas modalidades em altura, mesmo as paredes artificiais, continuam sendo agressivos ao homem, portanto qualquer tipo de negligência ou abuso pode acarretar acidentes com severos ferimentos e até mesmo a morte. No entanto, podemos considerar como uma pratica esportiva segura desde que praticado de acordo com as normas de segurança que regem a atividade e a utilização adequada e correta dos equipamentos de segurança. Mais que uma atividade perigosa, existe pessoas perigosas. Quando uma pessoa sofre uma queda em altura, além dos traumatismos típicos como: contusões, fraturas, cortes e hemorragias, causados pela queda, outras conseqüências tão ou mais graves podem ocorrer, conhecido também como “Síndrome da Suspensão Inerte”. Toda pessoa suspensa em um cinto de segurança esportivo ou profissional pode apresentar tal quadro clínico, mesmo após pequenos períodos em suspensão, em caso de quedas, acompanhados ou não de traumas, o quadro pode agravar-se, devemos evitar o transporte de vítimas na vertical, na medida do possível. Os membros inferiores comportam cerca de 20% do volume circulatório e sob circunstâncias normais o retorno deste volume ao coração é favorecido pelo sistema valvular venoso e pelo mecanismo "vis a tergo", ou popularmente bomba muscular. Uma pessoa em suspensão inerte, independente do cinto utilizado, fica com este volume represado nos membros inferiores. Esta situação é semelhante a um choque circulatório classe 2 (15 - 30%) e as reações fisiológicas posteriores tendem a agravar o quadro, levando uma pessoa rapidamente à inconsciência. Além dos aspectos mencionados existem outros que podem colaborar ou não com o processo: -a habilidade de movimentar os membros inferiores; -desidratação; -hipotermia;,-choque; -fadiga; -estado de consciência e grau de inclinação do corpo. O quadro geral pode ser agravado com a síndrome compartimental resultante de trauma ou suspensão prolongada. O tratamento médico de urgência nestas condições deve ser direcionado para a retirada do cinto, hidratação, correção dos possíveis desvios metabólicos (geralmente acidose metabólica), manutenção da perfusão renal e oxigenoterapia. Cabe lembrar que após suspensão prolongada o quadro também pode ser superposto a fenômenos trombóticos. Toda pessoa efetuando atividades verticais, esportivas ou laborais, que possam predispor a suspensão inerte deve ter a possibilidade de ser retirada rapidamente da situação em caso de anormalidade ou acidente. - deve ser incentivado o trabalho em equipe, evitando-se o trabalho solitário no meio vertical. Quando encontramos uma vítima inconsciente em suspensão, esta estará apresentando um represamento venoso devido a compressão do cinto, caso a vítima seja retirada de forma abrupta será produzida uma sobrecarga em todo sistema circulatório que poderá resultar em outros problemas como: edema pulmonar, infarto, AVC (acidente vascular cerebral), dependendo da rapidez da retirada e da condição de saúde da vítima, vale

- 88 -

lembrar que a maioria dos casos de inconsciência não se deve a traumatismo craniano e sim às questões relacionadas à desaceleração da queda. Em casos de quedas em que podem estar sobrepostas patologias como esmagamento muscular e trombose. A retirada abrupta pode, no primeiro caso produzir um retorno excessivo de mioglobina e potássio ao sistema circulatório, sendo estas responsáveis por lesão renal e alteração do ritmo cardíaco. Já no segundo caso, a migração do coágulo aos pulmões produzindo uma trombose pulmonar, quadro este potencialmente fatal. Em situações onde temos a vítima inconsciente e suspensa, muitas vezes a simples colocação da vítima na posição horizontal já elimina o efeito de represamento e possibilita uma maior margem de tempo para retirada. Uma coisa é efetuar um movimento abrupto ou intempestivo; outra coisa é efetuar um movimento de forma rápida, mas respeitando-se as limitações fisiológicas. Devemos descer a vitima até o nível próximo ao solo, aonde possa ser acessada pelas equipes de resgate, a teoria mais aceitável hoje é que devemos iniciar a descompressão lentamente, sendo o tempo para descer a vitima ao solo o mesmo que tenha ficado suspensa, e os membros inferiores devem ser elevados e massageados lentamente, um por vez, com a finalidade e “devolver” o volume represado lentamente, com a diminuição das conseqüências da retirada da suspensão. 11.4 - Raio e eletricidade Definição: São os acidentes ocorridos pelo mau uso da energia elétrica ou devido a descargas acidentais de raios da natureza que podem ter êxito letal. Diagnóstico: Paciente caído perto de fios, ou em caso de chuvas e tempestades elétricas; Ferimento de entrada e de saída; Conduta: -verificar se está ausente todo e qualquer tipo de corrente elétrica; Procurar local abrigado -verificar sinais vitais; Iniciar manobras de cardiressucitação com ventilação assistida se necessário; -aquecer a vitima. Procedimentos específicos: Encaminhar para centros especializados, pois normalmente as lesões por eletrocussão são mais internas que externas.

- 89 -

12. Referências Bibliográficas Colégio Americano de Cirurgiões. Manual do ATLS, Suporte Avançado de Vida no Trauma. EUA, 1997. American Heart Association. Manual do BLS, Suporte Básico de Vida . Edição em português, 2002. Comitê do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians ( NAEMT) em Colaboração com o Colégio Americano de Cirurgiões, Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado : básico e avançado. Elsevier, 2004. GARCIA S.B., Demarzo M.M.P., Ishi R.M., Scapelini S., Borges R.M.. Primeiros Socorros: Fundamentos e Práticas na Comunidade, no Esporte e no Ecoturismo. São Paulo – SP: Editora Atheneu, 1 edição, 2003. MARTINS, H.S.; Scalabrini Neto, A.; Velasco, I.T.; Emergências Clinicas Baseadas em Evidencias. São Paulo: Editora Atheneu, 2005. HAFEN BQ, Karren KJ, Frandsen KJ. Primeiros Socorros para Estudantes. Editora Manole, 1 edição, São Paulo – SP, 2002. HAMMERLY MA. Técnica Moderna de Primeiros Socorros. Ed. Casa Publicadora Brasileira, Santo André – SP. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diágnósticas. Coord. Organiz. Mund. Da Saúde; Trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. GUVERICH,I. et al. The Disinfectant Dilemma Revisited. Infect Control Hosp. Epidemiol. 1990,11(2):96-100. GARNER J. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control HospEpidemiol. 1996;17:53-80. SPAULDING E H. Chemical disinfection of medical and surgical materials. In: BLOCK, S. Disinfection,sterilization and preservation. Lea Fabiger. Philadelphia. 1968;517-531. Sites Recomendados: Editora Elsevier www.elseviermedicina.com.br bibliomed.com.br Editora Atheneu www.atheneu.com.br Portal Farmacia On-line www.portalfarmacia.com.br Fundação InterAmericana do Coração www.interamericanheart.org The Visible Human Project www.nlm.nih.gov/research/visible/visible_human.html Trauma Organização www.trauma.org Protocolo da Unidade de Emergencia Hospital Sao Rafael - Monte Tabor http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/partes/protocolos_unidade1.pdf Acidentes com Animais Peçonhentos www.saude.rj.gov.br/animaispeconhentos/animaispeconhentos.html www.butantan.gov.br

- 90 -