PRINCÍPIOS DA ANESTESIA

DEFINIÇÕES

Anestesia: em origem nas palavras gregas an = privação + aísthesis = sensação + ia, que literalmente quer dizer perda total ou parcial da sensibilidade, especialmente da tátil.

Analgesia: tem origem na palavra grega an = privação + algesía = sensação à dor + ia, que significa perda da sensibilidade à dor com conservação das demais sensações. Supressão temporária da dor sem perda da consciência.

Sedação: estado em que o paciente se encontra acordado, apresentando um grau moderado de depressão do SNC, calmo e sem nervosismo.

CONSULTÓRIO E AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

A força-tarefa (FT) da American Society of Anesthesiologists (ASA) propõe, em suas recomendações de APA, que o intervalo de tempo entre o atendimento do paciente no consultório para avaliação pré-anestésica (CAPA) e o procedimento a ser realizado sob anestesia seja determinado pela gravidade da doença e pelo grau de invasividade do procedimento, e, nos casos de pacientes portadores de doenças graves, a APA deve ser sempre realizada antes do dia do procedimento. Nos pacientes portadores de doenças não graves e procedimentos pouco ou não invasivos, o consenso da FT da ASA conclui que a APA pode ser feita antes ou no dia do procedimento.

RISCO ANESTÉSICO CIRÚRGICO

A determinação do estado clínico do paciente implica a avaliação do risco perioperatório ou da probabilidade de morbimortalidade. O risco anestésico cirúrgico é sempre associado a uma tríade em que estão implicados: a anestesia propriamente dita, considerando-se os fármacos e as técnicas utilizadas; o procedimento a ser realizado sob anestesia/sedação, que pode ser cirúrgico, diagnóstico ou terapêutico; e os fatores intrínsecos do paciente, entre eles idade, condição clínica, complicações anestésicas anteriores e fatores de risco.

• O paciente

Apesar da falta de evidências na literatura, é um consenso no mundo todo que todo paciente deve ser avaliado quanto a sua história clínica, presença de comorbidades atuais e anteriores e de fatores de risco, anestesias precedentes, uso de medicamentos e/ou terapias alternativas, uso/abuso de substâncias lícitas ou ilícitas, assim como deve ser realizado exame físico.

Em pacientes que vão ser submetidos a anestesia regional deve-se averiguar a ocorrência atual ou antiga de doenças neurológicas, musculares e/ou ósseas que podem levantar suspeitas, no pós-operatório, de alguma lesão causada pela anestesia ou podem apresentar agravamento.

Deve-se também inquirir o paciente sobre sua história pessoal e/ou familiar sugestiva de hipertermia maligna e deficiência de pseudocolinesterase e, independentemente da técnica anestésica a ser escolhida a posteriori, deve-se questionar sobre a história atual ou antiga de alergia. Deve-se procurar

identificar o(s) fármaco(s) envolvido(s), o quadro clínico apresentado e sua evolução.

Devem, ainda, ser inquiridas informações sobre as condições da dentição (presença ou não de todos os dentes e de próteses fixas ou móveis); o uso de medicamentos, fitoterápicos e suplementos vitamínicos; tabagismo e dependência de drogas e álcool.

A condição cardiorrespiratória dos pacientes feita no período pré-operatório pode ser considerada preditor da evolução pós-operatória. A avaliação da capacidade funcional ou atividade física pode ser quantificada em termos de equivalentes metabólicos consumidos nas tarefas (METs), que estão associados ao consumo de oxigênio gastos nessas atividades.

Aspectos do exame físico de importância e/ou risco durante o ato anestésico-cirúrgico

Um exame físico deve conter: sinais vitais; avaliação da permeabilidade das vias aéreas e exame cardiopulmonar, incluindo a ausculta.

PA: alerta com hipertensos, pois é a principal causa de suspensão ou adiamento de cirurgias.

Avaliação da permeabilidade das vias aéreas: observa-se a presença de dentes falhos, anômalos e próteses; anormalidades da boca, da cavidade oral, do queixo e do pescoço. Vários testes foram propostos para a verificação da previsibilidade de dificuldade na intubação traqueal, mas nenhum deles é eficaz em 100% das vezes.

Entre os testes preditivos de intubação orotraqueal (IOT) difícil podem ser citados: teste de Mallampati (uso limitado em gestantes, pois há Mallampati elevado nelas, sem ter IOT difícil); distância esterno-mento (distância igual ou menor que 12,5cm é considerada sugestiva de intubação difícil); distância tiro-mento; comprimento entre os incisivos durante protrusão voluntária; visibilidade da úvula (Mallampati > 2); forma do palato (muito arqueado ou estreito); e largura do pescoço.

Teste de Mallampati modificado: é realizado com o paciente sentado, com o pescoço em posição normal (perpendicular ao chão), boca em abertura total e língua em protrusão máxima (Figura 4.1). O observador deve estar sentado, com os olhos à mesma altura do paciente. A cavidade oral é classificada em quatro categorias:

I - palato mole, fauce, úvula e pilares visíveis;

II - palato mole, fauce e úvula visíveis;

III - palato mole e base da úvula visíveis; intubação difícil

IV - palato mole parcialmente ou não visível, intubação difícil

Diferentes autores propuseram preditores de ventilação difícil: presença de barba; ausência de dentes; IMC > 26 kg.m-2; idade > 55 anos; Mallampati III ou IV; protrusão mandibular limitada e histórico de apneia do sono ou roncos.

Avaliação da condição emocional do paciente

É indiscutível que, no momento da APA, além da avaliação clínica, deve ser priorizada a avaliação das condições emocionais, uma vez que, em pacientes no pré-operatório, com frequência, são encontrados sintomas psicológicos de ansiedade e depressão que se confundem com os sinais da doença que originou a intervenção cirúrgica e que merecem algum tipo de intervenção farmacológica diferenciada.

• Os fármacos

De forma geral existe a orientação de se manterem os fármacos de uso contínuo no período pré-operatório, devendo-se anotar as doses e os horários de administração e verificar as possíveis interações com os agentes anestésicos.

Antiarrítmicos, anti-hipertensivos, betabloqueadores, digitálicos, estatinas, diuréticos, medicamentos para tratamento de hipotireoidismo, hipertireoidismo, miastenia grave e regimes antirretrovirais para tratamento da síndrome da imunodeficiência adquirida: a conduta é a não suspensão, inclusive no dia do procedimento anestésico-cirúrgico.

Em pacientes que utilizam diuréticos de alça no controle da insuficiência cardíaca, estes devem ser mantidos e deve-se tomar o cuidado com a depleção volêmica causada por eles.

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores do receptor da angiotensina continuados até o dia da cirurgia têm sido associados à hipotensão arterial intraoperatória significativa, que responde, de forma inadequada, ao tratamento com hidratação, efedrina e fenilefrina. Assim, recomenda-se retirar essa classe de anti-hipertensivos 12 horas a 24 horas antes da cirurgia, nos pacientes que não toleram hipotensão arterial.

Hipoglicemiante: em pacientes com disfunção renal e naqueles que serão submetidos a exame com contraste por via venosa, a metformina deve ser suspensa entre 24 horas e 48 horas antes do procedimento. Sugerem a suspensão dos hipoglicemiantes orais até o retorno da alimentação normal.

Anticoagulantes: deve sempre avaliar a relação risco-benefício do uso de anticoagulantes versus o procedimento anestésico adotado. Os AINES são contraindicados e devem ser suspensos, aspirina também.

Medicamentos de ação no SNC: inúmeras interações medicamentosas podem ocorrer entre essas classes de medicamentos e os anestésicos e as técnicas anestésicas. A conduta atual é se manter a medicação em uso até o dia do procedimento anestésico-cirúrgico. No caso de uso de inibidores da monoaminoxidase (iMAO), a conduta clássica de suspensão, de três semanas antes, pode desencadear descompensação do quadro mental, tendo sido descritos, na literatura, casos de tentativa de suicídio e depressão grave, o que sugere a manutenção da medicação até o dia da anestesia, evitando-se o uso de meperidina e vasopressores de ação indireta (efedrina).

Fitoterápicos e suplementos vitaminicos: é evidente a necessidade, durante a APA, de se obterem informações fidedignas sobre o uso dessas substâncias e avaliar a necessidade de descontinuação do uso antes do procedimento anestésico.

Drogas e álcool: desconhecimento desse fato pode implicar complicações no ato anestésico, inclusive no pós-operatório, que são classificadas como de causa(s) desconhecida(s).

Quimioterápicos: o uso desses pode levar a várias condições neuropáticas, sendo as mais frequentes as neuropatias periféricas, que, algumas vezes, só são identificadas por meio de testes neurofisiológicos, podendo haver evolução após semanas de suspensão da medicação. Assim, faz-se necessário analisar, com cuidado, os riscos/benefícios de se optar pela anestesia do neuroeixo nesse tipo de paciente.

Outras medicações: pacientes obesos são, algumas vezes, usuários de fármacos para perder peso. Os mais comuns são os anorexígenos, os sacietógenos, os termogênicos e os inibidores da lipase intestinal, associados ou não com algum tipo de antidepressivo. Não há consenso sobre a necessidade de suspensão desses medicamentos antes do procedimento cirúrgico. Todos apresentam efeitos colaterais e podem levar a interação com agentes anestésicos, e o anestesiologista deve conhecê-los antes da indicação da técnica anestésica.

• A anestesia

O risco inerente à técnica anestésica, geral ou regional, foi e continua sendo motivo de vários estudos que mostram conclusões diferentes, dependendo do desfecho final (dor pós-operatória; alta precoce; disfunção cognitiva pós-operatória etc.). As publicações, no entanto, não mostram,

atualmente, vantagens significativas de uma técnica sobre a outra que implique maiores riscos perioperatórios em pacientes sem comorbidades importantes.

Uma vez definida a técnica anestésica, o anestesiologista deve comunicar ao paciente sua decisão, relatar em detalhes a sequência de eventos que vão acontecer, desde sua entrada no hospital até a alta da recuperação anestésica. Embora o cirurgião, a equipe de enfermagem e funcionários administrativos possam explicar também o processo de internação/estada no hospital pelo qual o paciente vai passar, o momento da APA é de muita ansiedade para o paciente, portanto, essa conversa é importante.

• A cirurgia

Existem inúmeras publicações que propõem escores de risco específicos de acordo com o procedimento a ser realizado sob anestesia/sedação (p. ex.: EuroSCORE II; escore de risco em cirurgia torácica e cardíaca da STS; escore de risco da Mayo Clinic; guideline de risco de acidente vascular encefálico), enquanto outras são mais abrangentes (sistema de classificação de risco Johns Hopkins, classificação do Estudo VISION).

EXAMES COMPLEMENTARES

Independentemente do tipo de anestesia a ser realizada (regional, geral, sedação), a tendência atual na APA é a solicitação de exames pré-operatórios segundo informações da história clínica e/ou do exame físico do paciente; de acordo com a necessidade de avaliação sequencial de exames que podem sofrer alterações durante o procedimento cirúrgico; conforme a inclusão do paciente em população de alto risco para alguma condição específica, mesmo que sem dados positivos da história clínica e/ou do exame físico; e de acordo com o tipo e o grau de invasividade do procedimento cirúrgico.

Exames “de rotina” em pacientes ASA I e na ausência de qualquer indicação clínica: eletrocardiograma; radiografia de tórax; hematócrito e hemoglobina; testes de coagulação; testes de bioquímica sanguínea (dosagem sérica de sódio, potássio, ureia, creatinina e glicose) e teste de urina do tipo I.

Características clínicas devem ser levadas em consideração no momento da decisão de solicitar os exames pré-operatórios:

ECG: – características clínicas: doenças cardiovasculares e respiratórias; tipo e invasividade da cirurgia.

Radiografia de tórax – características clínicas: tabagismo; infecção respiratória recente; doença pulmonar obstrutiva crônica e doença cardíaca. A FT da ASA reconhece que alterações do RX são mais frequentes em pacientes tabagistas, com DPOC, doença cardíaca e infecção respiratória aguda recente e nos extremos de idade, mas não considera a presença dessas condições clínicas como critério isolado para a solicitação do exame.

Outros exames de avaliação pulmonar como prova de função pulmonar; gasometria arterial e venosa; oximetria de pulso e espirometria são indicados em situações específicas após consulta com especialistas.

Hemoglobina e hematócrito: características clínicas: pacientes com doença hepática; história de anemia; sangramento; outras alterações hematológicas; tipo e invasividade da cirurgia e extremos de idade.

Testes de coagulação – características clínicas: alterações da coagulação; doenças renal e hepática; tipo e invasividade da cirurgia. A FT reconhece que o uso de medicação anticoagulante e terapias alternativas pode aumentar o risco perioperatório. A FT conclui que não existem evidências que provem a necessidade desses exames quando da indicação de anestesia regional.

Bioquímica sanguínea (dosagem sérica de potássio, sódio, glicose, função renal e hepática) – características clínicas: doenças endócrinas; risco de doenças renal e hepática; uso de terapias perioperatórias; certas medicações e terapias alternativas. A FT da ASA reconhece que nos extremos de idade os valores desses exames podem diferir do padrão de normalidade.

Urina tipo I – a FT considera indicada apenas em procedimentos urológicos específicos ou quando ocorre infecção urinária3.

Teste de gravidez – características clínicas: mulheres em idade fértil que podem estar em início de gestação ainda não diagnosticada. A FT recomenda que o teste de gravidez seja oferecido a todas as pacientes em idade fértil e nas quais o resultado pode alterar a conduta anestésica/cirúrgica.

JEJUM

O jejum pré-operatório foi instituído com o objetivo de garantir o esvaziamento gástrico e prevenir complicações como regurgitação e broncoaspiração (síndrome de Mendelson). O jejum pré-operatório de 8 horas a 12 horas foi estabelecido a partir da ocorrência de um caso de broncoaspiração perioperatória em parto com anestesia geral, quando as técnicas anestésicas eram ainda rudimentares. Esse conceito de jejum foi ampliado para as cirurgias eletivas na década de 1950, em que ficou instituído o conteúdo gástrico máximo de 25ml para evitar o risco de aspiração brônquica na indução anestésica.

MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

O uso de fármacos na véspera ou no dia da cirurgia, a chamada medicação pré-anestésica (MPA), deve ser decidido somente ao término da APA. O mais importante é nunca esquecer que a MPA não substitui a APA bem-feita, em relação à ansiedade. Vários estudos mostram que a APA adequadamente realizada, considerando os aspectos emocionais do paciente, reduz significativamente a prevalência e a intensidade da ansiedade com mais eficiência do que a MPA. Antes da prescrição da MPA deve-se: avaliar corretamente o peso do paciente; pacientes com dor aguda ou crônica devem receber um analgésico isolado ou associado a outro fármaco; pacientes com hipoproteinemia devem receber menor dose/kg de MPA.

A medicação pré-anestésica tem como objetivos principais: diminuição da ansiedade, do medo e do metabolismo basal; potencialização de fármacos anestésicos; amnésia; redução da dor no pré-operatório e analgesia pós-operatória.

O midazolam, fármaco do grupo dos benzodiazepínicos, é o mais frequentemente empregado em MPA, tanto em crianças como em adultos. Tem curta duração de ação, metabolismo rápido. Apresenta como características importantes: sedação; produção de amnésia; relaxamento muscular; depressão mínima da ventilação e do sistema cardiovascular e ação anticonvulsivante; não possui efeito analgésico, podendo causar agitação na vigência de dor; pode causar hipotensão arterial em situações de intoxicação grave ou instabilidade hemodinâmica, apesar de ser praticamente desprovido de efeitos cardiovasculares; é metabolizado no fígado, com formação de metabólitos ativos que são excretados pelos rins.

A MPA é contraindicada para pacientes com história de reação paradoxal ou alérgica ao BZD; usuários de drogas e álcool; portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); quem tem apneia do sono, miopatias, miastenia grave e insuficiência respiratória ou os considerados ASA III.

Deve-se considerar a indicação de MPA ou reduzir sua dose em pacientes portadores de insuficiência hepática e/ou renal ou com idade avançada; obesos; em uso de medicação com possibilidade de interação com o BZD.

O primeiro deve planejar as possíveis técnicas anestésicas para cada paciente e deve, naqueles mais complicados (p. ex.: com síndromes raras, pacientes ASA > II), decidir sobre os cuidados especiais e informar, por escrito e pessoalmente, os anestesiologistas do centro cirúrgico e cirurgiões sobre tais cuidados.

Vale ressaltar que a finalidade da avaliação pré-anestésica de per si nunca é, nem será liberar ou não um paciente para o ato anestésico-cirúrgico, mas tentar, de todas as formas possíveis, definir o risco-benefício do ato anestésico-cirúrgico para cada paciente na situação específica em que ele se encontra no momento da APA.

DOR PÓS-OPERATÓRIA

MANIFESTAÇÕES ORGÂNICAS DA DOR • Sistema endócrino

Vários hormônios são secretados em resposta à dor. Observa-se aumento dos hormônios catabolicos, como catecolaminas, cortisol, angiotensina II, HAD, acompanhado de redução dos hormônios anabólicos, como a insulina e a testosterona. Além disso, o estresse é responsável pela elevação do glucagon, hormônio adrenocorticotrófico e do crescimento.

A hiperglicemia é produzida pelo aumento da resistência à insulina e da gliconeogênese desencadeados pelo glucagon. A aldosterona, o cortisol e o HAD promovem retenção de Na e água, bem como excreção de potássio.

• Sistema cardiovascular

Com as alterações endocrinológicas, há aumento da FC, da contratilidade do miocárdio e da resistência vascular, resultando em hipertensão, taquicardia, disritmia, podendo levar à isquemia miocárdica em pacientes susceptíveis.

• Sistema respiratório

A retenção hídrica pode levar a aumento do fluido extracelular pulmonar, ocasionando distúrbios ventilação-perfusão.

Além de outros efeitos gastrointestinais (íleo paralitico, vomito, desconforto abdominal), urinários (retenção urinária e infecções), imunológicos (linfopenia, leucocitose e depressão do sistema reticuloendotelial), na coagulação (alteração da viscosidade sanguínea, maior adesão plaquetária, diminuição da fibrinólise e cascata de coagulação).

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA • Analgésicos não-opióides

São usados AINES, acetoaminofeno e a dipirona, e uma de suas principais características é o efeito-teto, ou seja, uma dose em que o efeito é máximo. São usados para dores de intensidade fraca e moderada. Atuam por mecanismo periféricos de inibição de COX. Além disso, possuem efeitos no neurônios do corno dorsal da medula espinal impedindo o mecanismo de Wind up, nos receptores P, NK1 e NMDA. Além disso, eles tem efeitos antitrombóticos e antipiréticos.

• Analgésicos opióides

A ação periférica dos opióides se dá pela ligação aos receptores encontrados nas terminações nervosas livres, ativos na presença de reação inflamatória. Na ação supra-espinhal, a ligação com os receptores estimula as vias descendentes inibitórias, bloqueando a passagem do estimulo pela medula. No sistema límbico, os opióides alteram a reação emocional à dor.

No entanto, é na medula o principal local de ação analgésica desses fármacos. Mecanismos:

Ação pré-sináptica no terminal dos neurônios, onde a ativação do receptor promove a abertura dos canais de potássio ou o fechamento dos canais de cálcio.

Hiperpolarização pós-sinaptica, pelo mecanismo celular; Desinibição em um circuito de dois neurônios inibitórios, em que

a segunda célula é inibida pelo primeiro neurônio inibitório. A inibição do primeiro neurônio pelo opióide permite que a segunda célula fique ativa.

ANALGESIA PREEMPTIVA

Consiste em prevenir o estado de hipersensibilidade dos neurônios do corno dorsal da medula espinhal desencadeado por estimulo nociceptivos de longa duração (sensibilização central), através da administração de agentes analgésicos antes mesmo que o estimulo doloroso tenha inicio e sensibilize o sistema nervoso. Assim, visa a abolição ou diminuição do estado de hiperalgesia encontrado em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos e que tem, como queixa importante a dor pós-operatória.

Entretanto, nenhum fármaco, com exceção da cetamina e do cetoprofeno, mostrou-se eficiente nesta modalidade terapêutica. Os bloqueios regionais teoricamente, são efetivos por evitar que o estimulo atinja a medula. Entretanto, nenhum trabalho comprovou o efeito premptivo dessa técnica.

ESTÁGIOS DA ANESTESIA • Indução

A anestesia geral começa com a indução que ocorre por via inalatória em crianças, lactentes e pacientes com fobias de agulhas. A indução intravenosa é rápida e confiável. Quando instalado o efeito, o paciente está pronto para o manejo das vias aéreas. O propofol é o medicamento mais utilizado na indução. O propofol não tem ação relaxante muscular, e por isso muitas vezes são administrados outros fármacos após ele para essa finalidade.

• Avaliação clínica dos níveis de anestesia

Fases da indução na anestesia geral:

Bloqueio da função mental manifestada por meio de inconsciência; Bloqueio sensitivo com interrupção da percepção da estimulação

dolorosa; Bloqueio motor que impede a movimentação do paciente,

otimizando a condição cirúrgica; Bloqueio autonômico e da resposta ao estresse cirúrgico,

minimizando as respostas neurovegetativas e cardiovasculares.

O principal objetivo da anestesia é a inconsciência ou ausência do processamento de pensamento. A dificuldade de definir “profundidade de

anestesia” encontra-se no fato de a inconsciência não poder ser medida diretamente. O que se afere são as respostas aos estímulos. A profundidade é determinada pelo estímulo aplicado, a resposta medida e a concentração do fármaco no sítio de ação que inibe a resposta.

PADRÕES ANESTÉSICOS o Analgesia

Há comprometimento da consciência, porém não total, e diminuição da resposta a estímulos dolorosos, sem comprometimento de outros níveis da função cerebral.

o Excitação

Perda completa da consciência, ausência de respostas dolorosas centrais, porém, exacerbação dos reflexos dolorosos, devido à inibição dos centros inibitórios centrais. O paciente pode ainda falar insconscientemente, mexer-se e vomitar.

o Período cirúrgico

Os movimentos espontâneos cessam, a musculatura relaxa e a respiração torna-se regular e superficial, o paciente está pronto para ser operado.

o Depressão do centro respiratório

Cessa o controle vasomotor e respiratório e, se o paciente não for ventilado adequadamente, ocorre a PCR em poucos minutos.

• Via aérea

Como os anestésicos podem causar obstrução das vias aéreas por diversos fatores, o anestesiologista deve estar pronto para fazer a manutenção dessa, ou por meio de manobras que facilitem a respiração ou pelo uso de respiração artificial.

• Manutenção

Começa após a indução quando a via aérea está segura. O anestesiologista pode usar diversos agentes para manter o paciente inconsciente. Com mais frequência são usadas combinações endovenosas e inalatórias. O objetivo da anestesia é assegurar a insconsciencia, amnésia, imobilidade, relaxamento muscular e embotamento dos reflexos simpáticos. O propofol tem efeito na amnésia e bloqueio do movimento.

Agentes relaxamente neuromusculares não tem efeitos de inconsciência ou de amnésia, e se usado de maneira inapropriada, podem manter o paciente acordado, mas paralisado.

Os opióides são comumente administrados durante a anestesia geral.

• Despertar

Quando a cirurgia está terminando o anestesio prepara o paciente para acordar. Eles revisam a hemodinâmica do paciente, temperatura, avaliam o grau do bloqueio neuromuscular residual e garantem uma analgesia adequada durante a transição para a recuperação. No final da anestesia, o paciente deve estar hemodinamicamente estável e normotérmico. A hipotermia pode aumentar o consumo de oxigênio, prejudicar a hemostasia e retardar o despertar. É melhor manter o paciente instável, intubado, ventilado e sedado até que seus sinais vitais sejam normais.

Além de avaliar a prontidão do paciente para acordar, o anestesio começa a reduzir ou suspender quaisquer anestésicos EV ou inalatórios. A temporalidade dessas alterações depende do tipo de fármaco usado e da duração de sua administração.

A remoção do tubo endotraqueal é a parte mais complicada do processo do despertar. Antes que o paciente possa ser extubado, sua ventilação e respiração devem estar reestabelecidas e adequadas. Além disso o paciente deve apresentar reflexos adequados de proteção de via aérea. Alguns pacientes podem ser profundamente extubados antes que seus reflexos de proteção de via aéreas tenham se recuperado adequadamente, desde que sejam ventilados apropriadamente e o anestesio esteja preparado para manter sua via aérea aberta. Outros devem permanecer intubados até que estejam acordados e possam obedecer a comandos.

ANESTESIA GERAL

INTRODUÇÃO

A anestesia geral deve promover hipnose, analgesia, amnésica, relaxamento muscular e proteção contra reflexos. Nenhum fármaco reúne todas essas propriedades nas doses clinicas e, portanto, utilizam-se sempre associações destes. Denomina-se anestesia balanceada quando somam-se anestésicos inalatórios aos agentes venosos.

ANESTÉSICOS VENOSOS

É um tipo de anestesia geral que utiliza fármacos venosos como componentes da anestesia.

Estudos foram desenvolvidos e novos fármacos venosos surgiram: os hipnóticos (benzodiazepínicos, etomidato, cetamina e propofol); os opioides (morfina, fentanil, alfentanil, sulfentanil e remifentanil); os bloqueadores neuromusculares (benzilquinolínicos e aminoesteroides) e os α2 agonistas (clonidina, dexmedetomidina). A evolução tecnológica permitiu o avanço nas técnicas de administração e atualmente a anestesia geral pode ser administrada pela técnica inalatória, venosa ou balanceada.

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

Indicações: contraindicado anestésicos inalatórios, risco de hipertermia maligna, redução da poluição ambiental, antecedentes de náuseas e vômitos de anestesias anteriores, cirurgias com estimulação e captação neurofisiológica.

Contraindicações: alergia a componentes dos fármacos venosos, reações alérgicas prévias, recusa formal do paciente, quando as condições clínicas do paciente não permitirem o uso dos fármacos venosos.

CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTÉSICOS VENOSOS

Os fármacos anestésicos usados na clínica por via venosa são classificados conforme a estrutura molecular que apresentam e o receptor ativado e também de acordo com o efeito produzido. São divididos basicamente em opioides e não opioides.

Usando como critério a estrutura molecular, os fármacos opioides são classificados em fenantrenos (morfina, a codeína, a nalbufina, a oxicodona, a hidrocodona, a hidromorfona, o butorfanol, o levorfanol e a buprenorfina); benzomorfanos (pentazocina); difenil-heptanos (metadona e o propoxifeno) e fenilpiperidinas. E é a classe das fenilpiperidinas que abriga os fármacos mais usados na clínica diária para a anestesia cirúrgica: fentanil, sufentanil, alfentanil e remifentanil apresentam alta afinidade e alta eficácia nos receptores μ1.

O grupo dos anestésicos venosos não opioides é formado por duas grandes famílias, a dos barbitúricos e a dos benzodiazepínicos, além de outros fármacos, como o etomidato, a cetamina e o propofol.

Entre os barbitúricos usados na anestesia clínica, destacam-se os oxibarbitúricos, como o metoexital, e os tiobarbitúricos, como tiopental e tiamilal. Com um átomo de enxofre substituindo outro de carbono na posição 2, o tiopental apresenta maior potência hipnótica, com início de ação mais rápido e duração mais curta que seus congêneres.

Da família dos benzodiazepínicos fazem parte fármacos descobertos em 1957, como o clordiazepóxido, o diazepam, usado desde 1959 na anestesia clínica, e outros mais recentes, como o lorazepam (1971) e o midazolam, que chegou ao mercado em 1976.

Os fármacos dessa classe são classificados de acordo com a duração clínica e o tempo de meia-vida de eliminação (t1/2β) que apresentam em agentes de:

1.Curta duração – midazolam e clonazepam.

2.Média duração – bromazepam e lorazepam.

3.Longa duração – diazepam e flunitrazepam.

Dentre os demais fármacos utilizados está o etomidato que é um derivado imidazólico carboxilado, e apenas seu isômero dextrogiro tem atividade hipnótica.

A cetamina não tem semelhança com qualquer outro anestésico venoso. É um antagonista de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), capaz de produzir intensa analgesia.

Já o propofol, ou 2,6-diisopropilfenol, é um alcalifenol altamente lipossolúvel, apresentado para uso clínico como emulsão lipídica, ou seja, uma mistura de óleo e água, contendo óleo de soja, fosfolípides do ovo e glicerol. Assim, as moléculas de propofol ficam acondicionadas no interior de microgotas oleosas e são liberadas mais lentamente do que as de outros fármacos apresentados sob a forma de sal hidratado. O tamanho das partículas ou microgotículas de gordura da emulsão é um fator crítico para a latência do fármaco.

• Indutores

Tiopental sódico (barbitúrico), etomidato, propofol, benzodiazepínicos (diazepam, midazolam).

• Hipnoanalgésicos – CETAMINA

Produz sedação e amnésia. Devido à sua alta lipossolubilidade, a insconsciencia é atingida após 30-60 segundos, rápido inicio de ação, porém de duração curta.

• Analgésicos

Para induzir analgesia utilizam-se opióides que exercem sua ação ocupando e estimulando receptores específicos. Usados: morfina, fentanil, alfentanil, tramadol, nalbufina, meperidina, sulfentanil.

• Relaxantes musculares

Nenhum dos medicamentos usados para hipnose e analgesia tem ação de relaxante muscular. O uso desses agentes com esta função torna-se importante por facilitar a IOT, bem como por fornecer relaxamento neuromuscular durante o ato cirúrgico.

Existem dois tipos: os bloqueadores adespolarizantes (ocupam receptores de Ach da placa motora sem promover alterações de potencial nas células) e os despolarizantes (ligam-se aos receptores nicotínicos de Ach, causando sua abertura).

AGENTES INALATÓRIOS

Ao longo dos anos, os anestésicos inalatórios apareceram e desapareceram (ou não) da prática clínica em função do balanço entre suas propriedades desejáveis e indesejáveis. Entre as últimas, são consideradas críticas: inflamabilidade; elevado coeficiente de solubilidade; sangue/gás levando à indução e recuperação lentas; irritação de vias aéreas; hepatonefrotoxicidade; ritmos cardíacos anômalos.

As propriedades físico-químicas dos gases e líquidos voláteis estão associadas às características clínicas da anestesia por eles proporcionadas.

Assim, há uma relação direta entre solubilidade lipídica e potência anestésica, de tal maneira que o produto da concentração alveolar mínima (CAM), pelo coeficiente de partição óleo/água,é aproximadamente o mesmo para todos os anestésicos inalatórios, com algumas exceções. Os anestésicos inalatórios devem possuir potência anestésica suficientemente elevada para permitir a administração de altas concentrações de oxigênio na mistura inspirada.

• Farmacodinâmica

Existem várias teorias para o mecanismo de ação da anestesia inalatória. O que se acredita atualmente é que os anestésicos inalatórios atuem em múltiplos sítios no sistema nervoso central (SNC) e de várias maneiras, e não em apenas um local com um único mecanismo (teoria unitária).

Teoria da lipossolubilidade de Meyer e Overton: os anestésicos inalatórios exercem suas atividades através da ligação com as membranas lipídicas das células do SNC alterações metabólicas estado de anestesia. Pode ser comprovada com a relação entre a potência do anestésico e sua lipossolubilidade.

Teoria da ligação proteica de Frank e Lieb: os anestésicos inalatórios antagonizam proteínas específicas. Corroborada pela relação entre potência de anestesia e inibição da enzima luciferase. Essa ligação proteica, em nível celular, tem na sinapse seu principal sítio de ação. Ocorreria a ativação de sistemas inibitórios (liberação do GABA) e inibição de sistemas excitatórios (bloqueio de aspartato e glutamato).

Teoria do volume excessivo: os anestésicos, ao penetrarem nas membranas, alterariam o volume celular e bloqueariam os canais iônicos. A anestesia iniciaria, portanto, após ser estabelecido um volume crítico através da fluidização (desorganização) de lipídios em estado gel (mais organizado).

Teoria de Quastel e Wheatley: os anestésicos inalatórios atuariam em áreas específicas do SNC, inibindo processos oxidativos determinados.

Teoria de Pauling: a anestesia geral se faria em razão da formação de microcristais no SNC.

Teoria dos canais de potássio de dois poros: o uso de ratos com mutação knock-out 4-6 de vários tipos de canais de potássio de dois poros mostrou ser uma forma de ação dos agentes inalatórios. Por exemplo, os ratos com mutação tipo TREK-1 são parcialmente resistentes a todos os agentes voláteis testados com relação à perda de reflexos superficiais (medida de consciência) e imobilidade, mas, ainda assim, pode ser induzida anestesia, sendo necessárias doses maiores.

• Farmacocinética

As solubilidades sanguínea e tecidual determinam as velocidades da elevação e da queda da concentração alveolar do agente durante a indução e a recuperação da anestesia, as quais são influenciadas secundariamente pela ventilação e pela circulação. Baixas solubilidades no sangue e nos tecidos resultam numa elevação mais rápida da concentração alveolar na direção da inspirada durante a administração, bem como no declínio mais rápido da concentração alveolar durante a eliminação.

Outro fator, a pungência, limita a velocidade da indução inalatória, mas não influencia a velocidade da recuperação. Desse modo, entre os anestésicos inalatórios de uso clínico na atualidade, a indução é mais rápida com o sevoflurano, o qual apresenta baixa solubilidade e nenhuma ou mínima pungência. A recuperação é mais rápida com o desflurano, o qual possui as menores solubilidades sanguínea e tecidual, mas apresenta pungência, que dificulta sua inalação.

Durante a indução, o objetivo é elevar a tensão do anestésico no cérebro ao nível desejado no menor espaço de tempo possível. Para isso, são necessárias alta ventilação alveolar e adequada perfusão sanguínea para o cérebro. Quanto maior a ventilação, mais rapidamente as concentrações alveolar e cerebral do agente se igualam, acelerando a indução. O efeito das alterações na ventilação é maior com os anestésicos pouco solúveis.

ANESTÉSICOS LOCAIS

DEFINIÇÃO

São drogas que deprimem a deflagração do potencial de ação e, consequentemente, deprimem a condução do impulso elétrico através de uma membrana biológica.

MECANISMO DE AÇÃO

Eles agem em canais iônicos presentes na membrana celular, alterando as trocas iônicas. O principal alvo é o canal de sódio, que, sob efeito anestésico local, impede a passagem de Na do meio extra para o meio intracelular, impedindo a deflagração do potencial de ação de forma reversível.

Os anestésicos não alteram o potencial de repouso, mas impedem a deflagração do potencial de ação por interferir na entrada de Na.

A ligação dos anestésicos locais aos canais de Na depende da conformação do canal (aberto favorável; fechado desfavorável; ou inativado favorável), que depende da variação de voltagem existente na membrana, sendo, portanto um fenômeno voltagem-dependente.

Quanto maior o número de canais na forma inativada e aberta, mais fácil será a ação do anestésico local. A intensidade e a velocidade com que um nervo é bloqueado é proporcional à frequência dos impulsos despolarizantes a que é submetido. Esse fenômeno é chamado bloqueio frequência-dependente.

Outra hipótese pela qual os anestésicos locais podem interromper a condutância ao Na é dada pela Teoria da Expansão, na qual se admite a entrada do anestésico na parte lipídica da membrana, o que, ao expandi-la, obstruiria os canais de Na por contiguidade.

• Farmacocinética

O anestésico local não é injetado dentro da membrana celular, mas na submucosa, no espaço peridural ou subaracnóideo. Portanto, varias estruturas não entram em contato com a droga. Se o local de injeção for muito vascularizado, o anestésico pode ser absorvido e enviado a outros locais. Para que isso não ocorra alguns cuidados devem ser observados:

Local da injeção; Dose: não ultrapassar a dose máxima de cada anestésico; Conhecer as propriedades de cada anestésico a ser utilizado.

ANESTESIA PARCIAL (SUBARACNÓIDEA E PERIDURAL)

ANESTSIA SUBARACNÓIDEA/RAQUIANESTESIA

É por definição uma anestesia regional, realizada através de introdução de anestésicos locais no espaço subaracnóideo, sendo indicada em intervenções nos membros inferiores, região perineal e abdome.

• Mecanismo de ação

Ocorre pelo bloqueio reversível da condução nervosa, promovendo analgesia associada ao bloqueio motor e simpático. As fibras pré-ganglionares, que se originam da raiz lateral da medula, são mais sensíveis ao anestésico local que as fibras sensitivas do tipo C, que conduzem a dor. Assim geralmente ocorre um bloqueio simpático mais extenso e precoce do que o sensitivo, podendo gerar fortes efeitos no sistema cardiovascular.

• Efeitos fisiológicos Sistema cardiovascular: o bloqueio das fibras pré-ganglionares

simpáticas leva à uma vasodilatação e consequente queda de PA, hipotensão arterial e redução da resistência vascular periférica. O bloqueio pode ser suficiente para bloquear fibras simpáticas cardioaceleradoras de T1-T4, resultando em predominância do estimulo vagal queda da FC bradicardia maior queda de PA e até PCR.

Sistema respiratório: pode haver dificuldades em pacientes com histórico de DPOC. A depressão respiratória ocorre quando há hipotensão arterial grave hipoperfusão dos centros respiratórios bulbares.

• Fatores que influenciam a anestesia subaracnóidea Baricidade: é a relação entre a densidade da solução numa

temperatura conhecida, dividida pela densidade do liquor na mesma temperatura; soluções hipobáricas tendem a ascender em relação

ao canal medular, enquanto as hiperbáricas tendem a descer, quando paciente está sentado;

Concentração do anestésico; Volume; Velocidade de inserção; Direção do bisel; Posição do paciente; Vasoconstritor: prolongam a ação do anestésico porque diminui o fluxo

sanguíneo nos vasos da dura-máter e medula espinal, reduzindo a absorção vascular dos anestésicos.

ANESTESIA PERIDURAL

É uma anestesia regional promovida pela administração de AL no espaço peridural da coluna vertebral. Assim como a raqui é própria para cirurgias de membros inferiores, região perineal, abdome e tórax.

• Mecanismo de ação

Bloqueio reversível da condução nervosa, assim como a raquianestesia. No entanto, o AL não é colocado em contato direto com a medula espinal. Assim o fator diferencial importante é que a anestesia peridural requer maior quantidade de AL devido às estruturas vasculares presentes no espaço peridural, diminuindo a ação do agente anestésico e aumentando seus efeitos sistêmicos.

• Fatores que influenciam a anestesia peridural Massa total de anestésico: concentração e volume; Idade: a dose diminui com a idade; Local de injeção: em algumas alturas o volume máximo é limitado;

• Instalação e regressão da anestesia

A ação inicial é principal dos anestésicos locais administrados no espaço peridural é sobre os nervos espinhais fora do saco dural; o verdadeiro local de ação é nos fôramos intervertebrais, onde os nervos perdem a membrana protetora. A sensibilidade dos AL é maior para as fibras tipo A, depois tipo B e por fim do tipo C.

CONTRAINDICAÇÃO PARA ANESTESIA SUBARACNÓIDEA E PERIDURAL

Infecção localizada no local da punção, recusa do paciente, hipovolemia não corrigida, distúrbios de coagulação e dificuldades técnicas.

Contraindicações relativas: sepse, bacteremia, distúrbios neurológicos e terapia com agentes que interferem na coagulação.

TRATAMENTO DA DOR PÓS OPERATÓRIA COM OPIOIDES

Doses iniciais elevadas geralmente são necessárias para alcançar níveis plasmáticos terapêu ticos, os quais podem ser mantidos por doses subseqüentes reduzidas, intermitentes ou contínuas, através de bombas de infusão.

Os AINEs apresentam propriedades analgésicas, antipiréticas e anti

inflamatórias e são utilizados com segurança no período pós-operatório de procedimentos cirúrgicos ambulatoriais e de grande porte, desde que respeitados curtos períodos de tempo de uso de acordo com cada fármaco separadamente.

A associação de AINHs e opióides pode reduzir a incidência de íleo paralítico em doentes submetidos a procedimentos cirúrgicos abdominais.