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PROJETO DE COOPERAÇÃO TÉCNICA INTERNACIONALTREINAMENTO PARA TERCEIROS PAÍSES

II CURSO INTERNACIONAL SOBRE INFECÇÕES OPORTUNISTAS

NO PACIENTE HIV/AIDS

Disciplina de InfectologiaFaculdade de Ciências Médicas

Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP

Agência Brasileira de Cooperação - ABCMinistério das Relações Exteriores / Brasil

JICAJapan International Cooperation Agency

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SUMÁRIO

Apresentação ............................................................................................................ 3

1. Identificação do Projeto ......................................................................................... 4

2. Justificativa ........................................................................................................... 4

3. Objetivos e Resultados .......................................................................................... 7

4. Plano de Trabalho .................................................................................................. 8

6. Informações para o candidato............................................................................. 11

7. Formulários do candidato .................................................................................... 15

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APRESENTAÇÃO

CREDENCIAIS TECNICAS DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS –UNICAMP

Nome completo da instituição: Universidade Estadual de CampinasEndereço: Cidade Universitária Zeferino Vaz.

Distrito de Barão Geraldo, Campinas, São PauloNatureza Jurídica da instituição executora: autarquia estadualCNPJ: 46068425.0001/33Equipe técnica de nível superior (área de Medicina)

Disciplina de InfectologiaDepartamento de Clinica Médica, Faculdade de Ciências Médicas

Área de atuação: Disciplina de InfectologiaÁrea física ocupada pelas instalações onde vai ser realizado o curso:

Em torno de 1500m2

Orçamento anual da Unicamp: U$ 291 milhões /ano do governo do Estado de São Paulo e U$ 94 milhões/ ano de instituições privadas

Principais áreas de atuação: Ensino, Pesquisa, Assistência à Saúde,Extensão universitária

PROJETO DE COOPERAÇÃO TÉCNICA INTERNACIONAL BRASIL-JAPÃOModalidade TCTP

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1. Identificação do Projeto

1.1 Título do projetoINFECÇÕES OPORTUNÍSTAS NO PACIENTE COM INFECÇÃO PELO VÍRUS DA

IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA

1.2 Data do curso em 200703 a 28 de setembro

1.3. Numero de vagas – 18 vagas para médicos (15 vagas para os países convidados e 3 vagaspara o Brasil)

1.4 Idioma do cursoO curso será ministrado em português

1.5. Fonte ExternaJapan International Cooperation Agency – JICA

1.6 Entidade responsável pelo cursoUniversidade Estadual de Campinas -UNICAMPDisciplina de Infectologia- FCM UNICAMP

Rua Vital Brasil, 251 CEP 13.083-970 Campinas, São Paulo, BrasilTelefone : 19-3788-7342 / 3788-7745- 3788-7093 Fax: 19-3289- 4107infecto@fcm.unicamp.br ;

Dra. Maria Luiza Moretti / Dr. Francisco Hideo Aoki

epihosp@hc.unicamp.br

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2. Justificativa

Diagnóstico de SituaçãoAs doenças infecciosas são a segunda causa de morte no mundo, depois das doenças

cardiovasculares. Entre os óbitos, 40% ocorreram na África e globalmente, 63% foram em criançasmenores de 5 anos (WHO, 1999). No Brasil, os dados do Ministério da Saúde de 1998, apontaram asdoenças infecciosas como responsáveis por 5,3% das mortes.

A epidemia de Aids tem sido um dos maiores problemas de saúde no mundo. A organização mundialda saúde tem estimado que 34,3 milhões de pessoas no mundo vivem com o vírus da imunodeficiênciaadquirida (HIV)/Aids, e que 95% desta população infectada vivem em paises em desenvolvimento, onde apobreza, as desigualdades sociais e a falta de infraestrutura de saúde facilitam a disseminação do vírus.Mesmo nos países desenvolvidos, a população mais atingida pelo HIV é a população mais pobre.

No Brasil, de acordo com os dados do Ministério da Saúde/Programa Nacional de DST/Aids, de 1998 amarço de 2001, mais de 210.000 casos foram notificados e anualmente são registrados 20.000 casos novosde Aids (Ministério da Saúde, fevereiro de 2001. O Brasil e os países da América Latina e Caribecorrespondem a 4 % da Aids no mundo.

A cidade de Campinas é o 9o. município com maior número de casos de Aids no Brasil, apresentandoum total de 2961 casos notificados acumulados de 1980 a 30/6/2001 (Boletim Epidemiológico de Aids,2001). Esses dados representam 1,4% dos casos de Aids no Brasil, com uma incidência de 20,2 / 100.000habitantes.

A Disciplina de Infectologia da UNICAMP tem registrado o atendimento de mais de 97% dos casos deAids em Campinas e região desde 1989 a 2001. Anualmente, em torno de 1.500 pacientes, estão emseguimento (Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Hospital das Clinicas/UNICAMP). Possui um setorespecialmente dedicado ao atendimento ambulatorial e hospitalar exclusivo para esses pacientes, visto que,os pacientes com HIV/Aids representam mais de 70% dos pacientes assistidos pelo serviço.

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O problema da Aids e das infecções oportunistas que decorrem da imunodeficiência causada pelo HIVnão pode ser considerado como de âmbito regional, mas sim, nacional e internacional. Muitas das doençasoportunistas, associadas, à Aids têm impacto nacional e internacional, como por exemplo, a tuberculose.

A mortalidade nos pacientes com Aids está diretamente associada às doenças oportunistas. Oconhecimento, o diagnóstico precoce e a terapêutica, dessas infecções têm fundamental importância nocombate a Aids e da disseminação de doenças infecciosas oportunistas e transmissíveis pessoa-pessoa.

Descrição do ProjetoObjetivos: Esse projeto tem como objetivo principal oferecer treinamento para profissionais da área

médica, em infecções oportunistas nos pacientes com HIV/Aids. O treinamento visa a capacitação dessesprofissionais para implementar o diagnóstico clínico e a terapêutica das doenças oportunistas associadas aoHIV/Aids, bem como, implantar procedimentos laboratoriais diagnósticos que permitam a melhoria doatendimento dos pacientes com HIV/Aids, em seus países de origem.

Público alvo: Profissionais da área médica que atuam no atendimento de pacientes com infecçãopelo HIV/Aids, e que residam em países africanos de língua portuguesa (Angola, Cabo Verde, Guiné Bissau,Moçambique, São Tomé e Príncipe).

Tipo de Treinamento: O treinamento oferecido consistirá em: fundamentos teóricos; aulas práticasem laboratórios especializados de pesquisa e acompanhamento supervisionado do atendimento aospacientes com infecção pelo HIV/Aids.

Quadro institucionalO Curso será realizado pela Disciplina de Doenças Transmissíveis da Faculdade de Ciências

Médicas da Universidade Estadual de Campinas-UNICAMP. A Disciplina de Doenças Transmissíveis foicriada em 1973 e conta, atualmente, com 08 docentes, sendo 7 em período integral e 01 em período parcial;10 médicos contratados em período parcial, profissionais para apoio e prestação de atividades assistenciais(enfermagem especializada; psicólogas; nutricionistas, farmacêuticos, etc) e apoio técnico-administrativo.Oferece curso regular na graduação do curso de Medicina, Residentes do 1o., 2o. e 3o. anos doDepartamento de Clinica Médica e pós graduação (mestrado e doutorado).

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Infraestrutura:O curso contará com as seguintes infraestruturas:

1. GPD: grupo de pesquisa em Aidsa. Anfiteatro: aulas teóricas;b. Ambulatórios especializados de pacientes com infecção pelo HIV/Aids;

2. Leito dia de Aids e enfermaria de doenças infecciosas;a. Treinamento supervisionado do atendimento assistencial

3. Ambulatórios gerais e especializados;a.Treinamento supervisionado do atendimento assistencial

4. Laboratório de epidemiologia molecular e fungos; laboratório de pesquisa em Aids;a. Treinamento de técnicas laboratoriais aplicadas às infecções oportunistas no pacientes com

HIV/Aids.5. Laboratório especial de pesquisa em HIV/Aids;6. Laboratório de Micobactérias

a. Identificação e treinamento laboratorial em M.tuberculosis e outras micobacterioses.7. Centro de referência em imunobiológicos especiais;

a. Vacinas e imunobiológicos especiais no paciente HIV8. Núcleo de vigilância epidemiológica;

a. Banco de dados e notificação de HIV/Aids e das infecções oportunistas.

3. Objetivos e ResultadosObjetivos: Esse projeto tem como objetivo principal oferecer treinamento para profissionais da área

médica, em infecções oportunistas em pacientes com HIV/Aids. O treinamento visa a capacitação dessesprofissionais para implementar o diagnóstico clínico e a terapêutica das doenças oportunistas associadas aoHIV/Aids, bem como, implantar procedimentos laboratoriais diagnósticos que permitam a melhoria doatendimento dos pacientes com HIV/Aids, em seus países de origem.

Objetivo ImediatoCapacitação dos profissionais médicos de identificar e diagnosticar precocemente as doenças

oportunistas associadas aos pacientes com HIV/Aids e promover aumento da sobrevida dos pacientes.

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4. Plano de TrabalhoPlano de trabalho

O curso de treinamento será de quatro semanas, em período integral, e dividido em três módulos:atividades teóricas, módulo de atividades assistenciais supervisionadas, módulo de práticas laboratoriais.

Módulo teóricoConsenso sobre tratamento de pacientes HIV/AidsModelos assistenciaisGenotipagemBases fisiopatogenicas da infecção pelo HIVImunopatogeniaMecanismo de ação das drogas AntiretroavirailInfecções oportunistas no paciente com HIV/Aids

1. Infecções fúngicas e o paciente com HIV/Aids2. Infecções por protozoários3. Infecção por vírus4. Infecção por micobactérias5. Vacinas e imunobiológicos especiais no paciente com HIV/Aids6. Hepatite B e C. Diagnóstico, seguimento e tratamento.7. Principais síndromes neurológicas no paciente HIV8. Profilaxia

Módulo prático - Atividades assistenciais supervisionadas1. Ambulatórios especializados de HIV/Aids2. Enfermaria de doenças infecciosas e Aids3. Leito-dia4. Núcleo de vigilância epidemiológica

a. Banco de dadosb. Vacinas e imunobiológicos especiais

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Módulo laboratorial1. Laboratório de epidemiologia molecular e fungos

a. Técnicas laboratoriais de investigação e diagnóstico das infecções fúngicas.2. Laboratório de pesquisa em Aids

a. Técnicas para diagnóstico de HIV e seguimento do paciente com HIV/Aids3. Laboratório de micobactérias

a. Técnicas para diagnóstico de tuberculose e outras micobacterioses.b. Métodos moleculares de tipagem de micobactérias

Situação esperada ao término do projetoO projeto tem como objetivo atualizar e capacitar profissionais médicos que prestam atendimento

aos pacientes com infecção pelo HIV e Aids, com ênfase nas doenças oportunistas que acometem estespacientes.

Ao término do projeto, os participantes do projeto deverão estar aptos a conhecer:

A epidemiologia, o quadro clínico, os métodos diagnósticos e a terapêutica das infecçõesoportunistas nos pacientes com Aids. Os itens citados acima deverão ser atualizados e de aplicabilidade,pelos participantes, nos países de origem.

É esperado que os participantes promovam mudanças e melhorias em seus lugares de trabalho nospaíses de origem, a saber:

1- Implementar novas técnicas laboratoriais para diagnóstico das infecções oportunistas;2- Escrever protocolos atualizados de tratamento da infecção pelo HIV e das doenças oportunistas;3- Identificar e diagnosticar precocemente as infecções oportunistas;4- Reduzir a transmissão das doenças oportunistas, passíveis de contágio pessoa-pessoa;5- Promover e difundir o conhecimento adquirido no curso;

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PessoalA equipe que estará participando do projeto de treinamento contará com profissionais de nível

universitário, médicos e professores; técnicos de nível superior (enfermeiros, biólogos); auxiliares delaboratório e administrativo .

Coordenação e OrganizaçãoCoordenação Geral dos ProfessoresMaria Luiza Moretti – CoordenadoraRogério de Jesus PedroFrancisco Hideo Aoki

Corpo docenteFernando Lopes Gonçales Jr. Dinaida Tereza MonteiroAna Lucia Krsezinski Luiz Jacinto da SilvaMariana Carvalho Silva de Carvalho Augusto César Penalva de OliveiraMaria Estela Fornazieri Marcelo de Carvalho RamosAngélica Zaninelli Schreiber Plínio TrabassoMônica Jacques de Moraes Willian Barros de AbreuMariângela Riberio Rezende Marluce VillelaMarcos Nolasco Eliana AmaralCristina Ilário Maria Clara PadovezeRogério Kuboyana Orlando Bratfich

Avaliação Avaliação do Participante

No início do Curso será avaliado o nível de conhecimento, e ao seu término será realizada avaliaçãode desempenho dos participantes .

Avaliação Geral do CursoAo final do Curso os participantes preencherão um questionário de avaliação do curso .

Certificado de ParticipaçãoSerá concedido certificado de participação pela UNICAMP/ABC/JICA aos participantes que

concluirem o curso com êxito.

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6. INFORMAÇÕES PARA O CANDIDATO

Número de Vagas no Programa O programa conta com 18 vagas, 15 vagas para os países da África e 3 vagas para o Brasil.

Países Participantes

Poderão inscrever-se candidatos dos seguintes países africanos de língua portuguesa: Angola, Cabo Verde,Guiné Bissau, Moçambique, São Tomé e Príncipe. Qualificação do Candidato

Os candidatos deverão atender aos seguintes requisitos:

ser indicado pelo seu respectivo Governo, de acordo com os procedimentos estipulados no item 4; ter diploma de médico estar atualmente trabalhando na área médica como clinico, infectologista ou estar prestando

atendimento a pacientes com infecção pelo HIV dominar suficientemente a língua portuguesa (conversação e leitura). estar em boas condições de saúde física e mental, a ser comprovada por atestado médico. Estar atuando na área médica no atendimento a pacientes com infecção delo HIV por mais de 3

anos Não estar no serviço militar

Procedimentos para a Solicitação

a) o candidato ao treinamento, indicado pelo Governo de seu país, deverá providenciar os seguintesdocumentos:

ficha de inscrição (Anexo 1), em cinco vias, sendo necessária a colocação de uma fotografiatamanho 3x4 em cada uma das vias;

Observação: as fotos devem ser coloridas com fundo branco. formulário de auto-avaliação (Anexo 2), em três vias; atestado médico; cópia do diploma universitário.

b) o candidato deverá encaminhar os documentos da seguinte forma: quatro vias do Anexo 1, duas vias do Anexo 2 e o atestado médico para a Embaixada do Brasil

ou outra representação diplomática do Brasil no seu país; os candidatos deverão enviar os formulários de inscrição, por fax ou Email, para a CORI –

UNICAMP. Email - cori@unicamp.br O candidato brasileiro deverá preencher os mesmos formulários de inscrição e entregar

diretamente para a CORI-Unicamp, respeitando o mesmo prazo de entrega. O candidato brasileiro deverá ser indicado pela instituição empregadora. A aprovação do candidato brasileiro será feita pela UNICAMP

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c) a Embaixada ou representação diplomática responsabilizar-se-á pelo envio dos documentos àAgência Brasileira de Cooperação - ABC, e uma cópia a Unicamp até 03 de julho de 2007.

d) o resultado da seleção será comunicado pela ABC à Embaixada ou representação diplomática norespectivo país, o qual informará o candidato selecionado, até 03 de agosto de 2007.

Relatório do candidato

• Os participantes/candidatos deverão preparar um relatório da situação atual da doença nopaís, conforme o roteiro constante no Anexo III. Além dos ítens constantes os candidatospoderão incluir informações que julgarem interessantes.

• Durante a realização do curso, o participante será convidado a realizar uma exposição oralpara ser compartilhado com os demais participantes e orientadores, sobre a situação atualda infecção pelo HIV no seu país.

SUBSÍDIOS E DESPESAS

A UNICAMP e a JICA custearão as seguintes despesas para os participantes internacionais:

a) passagem aérea internacional (ida e volta) na classe econômica normal entre o aeroporto internacionaldesignado e o aeroporto Internacional de Cumbica, em São Paulo;

b) taxa de embarque de retorno ao país participante;c) translado aeroporto-hotel-aeroporto no Brasild) acomodações em hotel designado pela UNICAMP/JICAe) seguro de vida e assistência médica, desde a chegada ao Brasil até a partida para o país de origem;f) diárias em reais equivalente no valor de US$25,00 para alimentação; material para o desenvolvimento

das atividades práticas durante o treinamento.

Observações Quaisquer outras despesas, como por exemplo, taxas de embarque no país de origem, impostos, taxas

governamentais, taxas para a regularização do visto no Brasil, excesso de bagagem, etc. serão daresponsabilidade dos participantes.

Importante: Para os participantes brasileiros, a Unicamp e a Jica garantirão apenas agratuidade do curso, o fornecimento de material didático e o transporte durante as aulas evisitas técnicas, não se responsabilizando por passagens aéreas, acomodações,alimentação, seguro de vida e assistência médica.

ACOMODAÇÕES

A UNICAMP/JICA designará, em local próximo ao Centro, o hotel para acomodação dos participantes, ondeestará incluído o café da manhã.

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REGULAMENTO

Os participantes deverão observar as seguintes condições:

1. cumprir estritamente a agenda e o conteúdo curricular do treinamento;2. não prolongar o período de treinamento;3. não vir acompanhado de qualquer membro de sua família ou outra pessoa;4. retornar ao país de origem assim que terminar o treinamento, de acordo com a agenda de viagem

designada pelo UNICAMP/JICA;5. aceitar as condições e orientações estipuladas pelo seu Governo e os Governos do Brasil e do Japão,

em relação ao treinamento;6. seguir as regras e os regulamentos definidos pelo instituição/empresa onde for empreendido treinamento,

estudo ou visita;7. não se envolver em atividades políticas ou de trabalho visando ganho ou benefícios;8. comportar-se e vestir-se adequadamente dentro e fora da UNICAMP utilizando equipamento de

segurança, quando for o caso;9. interromper o treinamento apenas em caso de doença grave que determine incapacidade de sua

continuidade;10. elaborar relatório final definido pelo UNICAMP/JICA.

OUTRAS INFORMAÇÕES

Instruções Preliminares

Os participantes devem procurar a representação diplomática brasileira ou o escritório da JICA em seu país,a fim de efetuarem os procedimentos necessários e obterem as devidas instruções antes de sua partida.

Visto

Antes da partida, os candidatos selecionados deverão solicitar o visto de entrada no Brasil como “VistoTemporário 1 (VITEM I)” - pelo prazo de 90 dias - junto à representação diplomática brasileira em seu país.Atenção: • a obtenção do visto “Visto Temporário 1 (VITEM I)” é obrigatória, não sendo aceitos outros tipos de

visto;• o candidato deverá cuidar para que, em toda a documentação, seu nome e os dos seus pais, sejam

registrados por extenso - sem qualquer abreviatura;• ao chegar ao Brasil, os participantes deverão regularizar o visto junto à Polícia Federal. Para isso é

imprescindível:- 2 fotos 3x4, coloridas e com fundo branco;- pedido de visto original (lembramos que os nomes não podem ser abreviados);- pagamento de taxa - aproximadamente US$100.00.

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Observação: a existência de nomes abreviados na documentação original do bolsista implicará emprocedimentos de regularização junto ao consulado/embaixada e, consequentemente, pagamento detaxas adicionais por conta do bolsista.

Passagem Aérea

Os bolsistas deverão chegar e partir do Brasil nas datas designadas pela UNICAMP/JICA, que serãoconfirmadas com o envio da passagem aérea. A passagem aérea será remetida via PTA (autorização paraemissão de passagem aérea).

Aeroporto

Uma vez cumpridas as exigências da Imigração e Alfândega Brasileira, o bolsista deverá aguardar na áreade desembarque internacional o contato de pessoa credenciada pela UNICAMP, a qual o acompanhará atéo hotel.

Quaisquer informações adicionais poderão ser solicitadas às Embaixadas Brasileiras nos respectivos paísesou através das instituições abaixo.

Disciplina de InfectologiaFaculdade de Ciências Médicas UNICAMPUniversidade Estadual de Campinas –UNICAMPRua Vital Brasil, 251 CEP 13.083-970 Campinas, São Paulo, BrasilTelefone : 55-19-3521-9073 55-19-3521-7342 55-19-3521-7745 Fax: 55-19-3289- 4107infecto@fcm.unicamp.br ;

- ABC - Agência Brasileira de Cooperação Ministério das Relações Exteriores Anexo 1 - 8° andar 70.170-900 - Brasília - DF - Brasil Tel.: 55 - 61 3411-6885 e 3411-6088 Fax: 55 - 61 3411-6894abc@abc.gov.br

- JICA BRAZIL SCS. Qd. 01 Bl. F Edifício Camargo Corrêa 12° andar 70397-900 - Brasília - DF - Brasil Tel. 55 –61 3321-6465 FAX: 55 -61-3321-7565

br_oso_rep@jica.go.jp

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7. Formulários do candidatoAnexo I - INFORMAÇÕES DO CANDIDATO (Preencher com Letra de Forma).

1- Dados Pessoais

Nome Completo:Nacionalidade:Nome completo do pai: _____________________________________________________Nome completo da mãe: _______________________________________________Nascimento: Dia: ___ Mês: ___ Ano: ___ Cidade:____________________________Estado: _____________________ País: __________________________________Sexo: ________________________Estado Civil: ___________________________Nome do Cônjuge: ___________________________________________________Endereço:___________________________________________________________Bairro: _____________________Cidade: __________________País: ___________Código do País: ____________________Código da Cidade: __________________Telefone: _________________________ Fax: _____________________________E-mail: _____________________________________________________________

DocumentaçãoNúmero do passaporte: ____________________ Data da emissão: ____/____/____Emitido em (cidade, país): __________________Data de validade: ____/____/____

Tipo de sangue: ______________________________ Fator RH _______________

Pessoa a ser notificada no caso de emergência:Nome completo: __________________________________________________________________Parentesco: _________________________________________________________Endereço: __________________________________________________________Bairro: _____________________Cidade: ________________País: _____________Código da Cidade:_____________________Código do País:__________________Telefone:________________________Fax:_ ______________________________

E-mail: ___________________________________________________________

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2- Dados da Escolaridade

Formação universitária

Cursos Período Instituição

Residência Médica e Cursos deAperfeiçoamento:

Residência Especialidade Período Instituição

Títulos acadêmicos (mestrado, doutorado, etc.):Títulos Período Instituição

Viagens ao exterior por motivo de estudo ou trabalho:País Objetivo Período

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3- Dados da Experiência Profissional

Experiência Atual:

Cargo:

Tempo no cargo:

Local detrabalho

Endereço:Cidade/País:

Suas atividades são relacionadas a (indique a porcentagem de atuação):pesquisa :____% assistência___% ensino:____% administração:_____%

projeto/planejamento:__________________________%outras (especificar):_________________________________________________%

Descreva sucintamente suas atividades atuais:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pessoa do local de serviço a a ser contatada durante e depois do programa de treinamento:

Nome:_____________________________________________________________Cargo: _____________________________________________________________Endereço: __________________________________________________________Cidade: __________________________________País: ______________________Código da Cidade:____________________Código do País: ___________________Telefone: ________________Fax: _______________ E-mail:__________________

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Experiências Anteriores:

Descreva sucintamente suas atividades em empregos anteriores:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cargo:

Tempo no cargo:LocalAtividade Principal da organização

Suas atividades eram relacionadas a (indique a porcentagem de atuação):pesquisa :____% assistência : ___% ensino:____% administração:___%

projeto/planejamento: %outras (especificar):_______________%

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Dados do Histórico Médico ( a ser preenchido pelo candidato)

Nome do Candidato:

Nascimento: Dia: _____Mês:_______Ano:_____Nacionalidade:__________________Sexo: Estado Civil:Endereço para contato: _Bairro: _ Cidade:TelefoneNome do Programa:Período do Programa

Notificação Importante:

Após o preenchimento do questionário de Histórico Médico, você será notificado que:O tratamento médico de um quadro clínico, quando resultante de uma condição de saúde preexistente enão revelada, não será coberto financeiramente pela JICA e poderá resultar na interrupção de seuprograma.Compreendo e acolho os termos desta notificação.

( ) Sim ( )Não Assinatura: __________________________

Marque, com X, sim ou não e explique:

Sim Não Explicação

a

Você já teve alguma doença ou seqüelasignificativa ou séria (se hospitalizado, indiquedata e local)

b

Você já foi operado ou teve algumaperspectiva de sê-lo? (especifique data elocal)

c

Você já fez uso de alguma medicação paraalgum tratamento? (especifique nome doremédio e dosagem)

d

Já fez algum tratamento psiquiátrico ou foiinternado em sanatório para tratamento dedistúrbio mental? (especifique local e data)

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Marque, com X, sim ou não para cada condição de saúde listada abaixo:

Sim Não Condiçãoa Asma, efisema ou outra doença pulmonarb Tuberculose ou vive com alguém que tem tuberculosec Pressão alta ou doença cardíacad Doença estomacal, hepática ou vesiculare Doença renal ou vesícular, pedra ou sangue na urinaf Diabetesg Depressão, preocupação excessiva, tentativa de suicídio ou outro sintoma

psicológicoh AIDS - Síndrome de Imuno Deficiência Adquiridai Tumor, formação anormal, cisto ou câncerj Hemorragias, doenças sangüíneas (anemia)

Certifico que li as instruções acima e respondi todas as questões, completa e verdadeiramente, paramelhor conhecimento de minha pessoa.

Nome do candidato:__________________________________________________ (em letra de forma)

Data: ____/____/____ Assinatura: ____________________________________

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Anexo II - DADOS DA ORGANIZAÇÃO A QUE PERTENCE O CANDIDATO(a ser preenchido pelo responsável da organização)

Nome da InstituiçãoEndereço (onde trabalha): RuaN o. Bairro Telefone: (DDI) (código da cidade) numero do telefone

Cidade: PaísAtividade principal da instituição

Departamento em que trabalha:Endereço comercialCidade PaísPessoa a ser contatada durante e depois do treinamento:Nome:CargoEndereçoTelefone: (Código do país / Código da cidade / n°)Fax: (Código do país / Código da cidade / n°)E-mail:

Descreva o que a sua instituição espera do candidato após o retorno do programa de treinamento.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Descreva como o programa de treinamento poderá beneficiar o seu local de trabalho________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Nome e Cargo ______________________________________________________

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Anexo III - DECLARAÇÃO

Eu, _______________________________________________________________(nome do candidato)

de ________________________________________________________________,(país de origem)

declaro que todas as informações aqui prestadas são verdadeiras, corretas e completas, se aceitocomo participante do CURSO INTERNACIONAL SOBRE INFECÇÕES OPORTUNISTAS NO PACIENTE

HIV/AIDS promovido pela UNICAMP/ JICA no ano de 2007.1- cumprir estritamente a agenda e o conteúdo curricular do programa;2- não prolongar o período de treinamento;3- não vir acompanhado de qualquer membro de minha família ou outra pessoa;4- retornar ao meu país assim que terminar o treinamento, de acordo com a agenda de viagem designada

pela UNICAMP/JICA;5- aceitar as condições e orientações estipuladas pelo meu Governo e os Governos do Brasil e do Japão,

em relação ao treinamento;6- seguir as regras e os regulamentos definidos pelo Centro onde for empreendido treinamento, estudo ou

visita;7- não me envolver em atividades políticas ou de trabalho visando ganho ou benefícios;8- comportar-me e vestir-me adequadamente dentro e fora do Centro, utilizando equipamento de segurança

quando for o caso;9- interromper o treinamento apenas em caso de doença grave que determine incapacidade de sua

continuidade;10- elaborar relatório final definido pela coordenação sobre a situação da infecção pelo HIV no seu pais de

origem. Roteiro para Relatório (Country Report)

• Nome do país• Nome do participante• Nome da organização em que atua• Realidade do país• Informações gerais da doença no país• Dificuldades que o país ou a instituição enfrenta• Ações executadas• Outras informações

____________________, ____ de _________________de 20__.

_______________________________________ Assinatura do Candidato