Prolapsos genitaisProlapsos genitais

DistopiasDistopias

Prof. Márcia Neves de CarvalhoProf. Adjunta da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

CONCEITOCONCEITO

Deslocamento parcial ou total de um órgão do seu sítio habitual, quase sempre em

caráter permanente

Protusão dos órgãos pélvicos e dos segmentos vaginais associados

para dentro da vagina ou através dela

Envelhecimento da população

Distúrbio cada vez mais comum Distúrbio cada vez mais comum em mulheres mulheres

Prolapso parede vaginal anterior Prolapso parede vaginal anterior 34%34%

Prolapso parede vaginal posterior Prolapso parede vaginal posterior 19%19%

Prolapso útero 14%Prolapso útero 14%

PREVALÊNCIA

Hendrix et al, 2002

1 parto vaginal 1 parto vaginal

2x probabilidade distopia2x probabilidade distopia

Hendrix et al, 2002

Topografia normal do aparelho genital

FATOR ENDÓCRINO

FATOR ANATÔMICO FATOR DINÂMICO

Fator endócrinoFator endócrino

ESTROGÊNIO

Trofismo das estruturas pélvicas - colágeno

Receptores nos músculos do assoalho pélvico e nos ligamentos

Fator endócrinoFator endócrino

Climatério Hipoestrogenismo

frequência distopias

Fator anatômicoFator anatômico

Músculos SUSTENTAÇÃO

Fáscias

Ligamentos SUSPENSÃO

Aparelho de sustentaçãoAparelho de sustentação

Diafragma pélvico

Diafragma urogenital

DIAFRAGMA PÉLVICO

Músculo elevador do ânus Músculos coccígeos

Feixe pubococcígeoFeixe iliococcígeoFeixe puborretal

Músculo elevador do ânusMúsculo elevador do ânus

Parâmetro de referência Parâmetro de referência anatômica da baciaanatômica da bacia

Delimita a pelve do períneoDelimita a pelve do períneo

HIATO UROGENITAL

Diafragma Diafragma urogenitalurogenital

Transverso profundo do períneo Transverso profundo do períneo

Transverso superficial do períneoTransverso superficial do períneo

PuboclitorídeoPuboclitorídeo

Esfíncter estriado do ânusEsfíncter estriado do ânus

Aparelho de sustentação

Fáscia endopélvicaTecido conjuntivo que envolve osmúsculos e os órgãos pélvicos

Fáscia endopélvicaFáscia endopélvica

Folheto parietalFolheto parietal

Folheto visceralFolheto visceralFáscia vesicovaginalFáscia retovaginal

Aparelho de suspensãoRetinaculum uteri

Ligamentos pubovesicouterinos

Ligamentos cardinais ou de Mackenrodt

Ligamentos uterossacros

Tecido conjuntivo elástico e musculatura lisa

Face anterior do sacro

Face posterior do púbis

Pare

de late

ral in

tern

a d

a b

aci

a

Fator dinâmico

pressão intra-abdominal

Integridade dos Integridade dos aparelhos aparelhos de sustentação e de sustentação e suspensão suspensão

Contração músculos abdominais

Contração do elevador do ânus

Redução do hiato urogenital

Fator dinâmico

pressão intra-abdominal

Integridade dos aparelhos Integridade dos aparelhos de sustentação e suspensão de sustentação e suspensão

PROLAPSO

Fator dinâmico

pressão intra-abdominal

Disfunção dos aparelhos Disfunção dos aparelhos de sustentação e suspensão de sustentação e suspensão

PROLAPSO

FATORES:FATORES:Traumático ou obstétricoTraumático ou obstétricoNeurológico: espinha bífidaNeurológico: espinha bífidaCarencialCarencialEndócrinoEndócrinoRacialRacialConstitucional: debilidade do Constitucional: debilidade do mesênquimamesênquimaOutros: obesidade, constipação ou Outros: obesidade, constipação ou tosse crônicatosse crônica

Etiopatogenia

Classificação

DISTOPIAS VAGINAIS

DISTOPIAS UTERINAS

DISTOPIAS PÓS-CIRÚRGICAS

Distopias vaginaisDistopias vaginais

ColpouretroceleColpouretrocele

ColpocistoceleColpocistocele

Colporetocele (alta e baixa)Colporetocele (alta e baixa)

ColpoenteroceleColpoenterocele

cistocele

Distopias uterinasDistopias uterinas

Posição (prolapso)Posição (prolapso)

Versão e flexão (retroversão)Versão e flexão (retroversão)

InversãoInversão

RotaçãoRotação

Distopias pós-Distopias pós-cirúrgicascirúrgicas

Prolapso de cúpula vaginalProlapso de cúpula vaginal

Quadro clínico

50% das mulheres com 50% das mulheres com > > 50 50 anosanos

Menos de 20% buscam Menos de 20% buscam tratamentotratamento

AssintomáticoAssintomático

Quadro clínico

Sensação de peso em vagina Sensação de peso em vagina

Estrutura que se exterioriza pela Estrutura que se exterioriza pela

vaginavagina

Menor intensidade dos sintomas pela Menor intensidade dos sintomas pela

manhã e piora no decorrer do diamanhã e piora no decorrer do dia

Piora com esforço físicoPiora com esforço físico

Melhora em decúbito Melhora em decúbito

Quadro clínico

Dor pélvicaDor pélvica

Dor lombarDor lombar

Desconforto pélvico difusoDesconforto pélvico difuso

DispareuniaDispareunia

Sintomas urináriosSintomas urinários

Incontinência urinária de esforço

Retenção urinária

ITU recidivante (urina residual)

Sintomas intestinais

Constipação crônica

Manobra digital paraeliminação das fezes

Exame físico

Inspeção estática

Inspeção dinâmica MANOBRA DE VALSALVA

Exame físicoExame físico

Segmento apical da vagina

Paredes anterior e posterior da vagina

Espéculo de GravesEspéculo de Sims

Exame físico

Toque vaginalToque vaginal

Toque retalToque retal

Toque reto-vaginalToque reto-vaginal

Exame físico

Exame em ortostase Exame em ortostase repouso

Valsalva

POP-Q - Quantificação do Prolapso dos Órgãos Pélvicos

O sistema identifica nove pontos na O sistema identifica nove pontos na vagina e na vulva em centímetros vagina e na vulva em centímetros

em relação ao hímen que são em relação ao hímen que são usados para classificar o prolapso usados para classificar o prolapso

em seu local de maior avançoem seu local de maior avanço

Estágio 0: não há prolapso; pontos Aa,Ap,Ba e Bp Estágio 0: não há prolapso; pontos Aa,Ap,Ba e Bp a -3 cm, ponto C entre CTV e –(CTV – 2cm) a -3 cm, ponto C entre CTV e –(CTV – 2cm)

Estágio I: parte mais distal do prolapso Estágio I: parte mais distal do prolapso > 1cm > 1cm acima do hímenacima do hímen

Estágio II: parte mais distal do prolapso Estágio II: parte mais distal do prolapso < 1cm < 1cm proximal ou distal ao hímen proximal ou distal ao hímen

Estágio III: parte mais distal do prolapso Estágio III: parte mais distal do prolapso < 1cm < 1cm abaixo do hímen, mas não mais 2 cm menos que abaixo do hímen, mas não mais 2 cm menos que o CTV o CTV

Estágio IV: eversão completa ou quase completa Estágio IV: eversão completa ou quase completa da vagina. Parte mais distal do prolapso protai-se da vagina. Parte mais distal do prolapso protai-se a a > + (CTV – 2) cm> + (CTV – 2) cm

Classificação

Grau I Não atinge o hímen

Grau II Atinge o hímen

Grau III Ultrapassa o hímen parcialmente

Grau IV Ultrapassa o hímen totalmente

Baden et al, 1968

TRATAMENTO

NÃO-CIRÚRGICO CIRÚRGICO

Tratamento não-cirúrgico

Mudança de estilo de vida

Treinamento da musculatura pélvicaExercícios de Kegel

Dispositivos intravaginais: : pessários

Tratamento cirúrgico

Colporrafia anterior

Correção cirúrgica de incontinência urináriaTVT: fita vaginal livre de tensão

URETROCELE, CISTOCELE

Tratamento cirúrgico

Colporrafia posteriorPerineorrafia

Correção cirúrgica de enterocele:

Operação de Moschcowitz

RETOCELE, ENTEROCELE

Tratamento cirúrgico

Histerectomia vaginal

Operação de Manchester (Donald-Fothergill): colporrafia anterior, amputação plana do colo, fixação dos ligamentos cardinais, colpoperineorrafia

Operação de Le Fort: colpocleise

PROLAPSO UTERINO

Histerectoma vaginal

Tratamento cirúrgico

Colpopexia sacral abdominal

Operação de Le Fort: colpocleise

PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL

Colpocleise

Boa assitência Boa assitência ao partoao parto

Tratar fatores Tratar fatores que que pressão pressão intra-abdominalintra-abdominal

PROFILAXIA

REFERÊNCIASREFERÊNCIAS

OLIVEIRA, Hildoberto C. OLIVEIRA, Hildoberto C. Tratado de Tratado de Ginecologia – FebrasgoGinecologia – Febrasgo. Rio de Janeiro: . Rio de Janeiro: Revinter, 2001. v.2.Revinter, 2001. v.2.

HALBE, Hans. W. HALBE, Hans. W. Tratado de GinecologiaTratado de Ginecologia. . 3. ed. São Paulo: Roca, 2000. v. 1.3. ed. São Paulo: Roca, 2000. v. 1.

BEREK, Jonathan S. BEREK, Jonathan S. Tratado de Tratado de Ginecologia.Ginecologia.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

BANKOWSKI, Brandon J. BANKOWSKI, Brandon J. Manual de Manual de Ginecologia e Obstetrícia do Johns Ginecologia e Obstetrícia do Johns Hopkins. Hopkins. Porto Alegre: Artmed, 2006.Porto Alegre: Artmed, 2006.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

EAS, 70 anos, branca, doméstica, EAS, 70 anos, branca, doméstica, católica, natural e procedente de católica, natural e procedente de Feira de Santana, 1o grau Feira de Santana, 1o grau incompletoincompleto

QP: bola na vaginaQP: bola na vagina

HMA: refere que há mais ou menos HMA: refere que há mais ou menos 5 anos vem notando bola que se 5 anos vem notando bola que se exterioriza pela vagina com exterioriza pela vagina com aumento progressivo de volume; aumento progressivo de volume; refere aparecimento ocasional de refere aparecimento ocasional de pequena quantidade de secreção pequena quantidade de secreção sanguinolenta na calcinha que sanguinolenta na calcinha que melhorou após uso de creme melhorou após uso de creme cicatrizantecicatrizante

A Menstruais: menarca 12 anos, A Menstruais: menarca 12 anos, ciclos regulares, menopausa 53 anosciclos regulares, menopausa 53 anos

A sexuais: coitarca 15 anos, parceiro A sexuais: coitarca 15 anos, parceiro único, atualmente vida sexual único, atualmente vida sexual inativainativa

A obstétricos: G15, P13, A2A obstétricos: G15, P13, A2 A medicos: hipertensa, diabética, A medicos: hipertensa, diabética,

tabagista, enfisema pulmonartabagista, enfisema pulmonar

TA-130 x 90 mmHgTA-130 x 90 mmHg

IMC 30 Kg/m2IMC 30 Kg/m2

Quais as suspeitas diagnósticasQuais as suspeitas diagnósticas Quais fatores de risco a paciente Quais fatores de risco a paciente

apresenta para as suspeitas apresenta para as suspeitas diagnósticas elaboradas?diagnósticas elaboradas?

Que exames devem ser Que exames devem ser solicitados?solicitados?

Quais as opções terapêuticas?Quais as opções terapêuticas?

CONDUTACONDUTA

Paciente foi submetida a Paciente foi submetida a histerectomia vaginalhisterectomia vaginal

Retornou ao serviço após 3 anos Retornou ao serviço após 3 anos com a mesma queixa de bola na com a mesma queixa de bola na vaginavagina

Quais as suspeitas diagnósticas?Quais as suspeitas diagnósticas? Quais as opções terapêuticas?Quais as opções terapêuticas?

Obrigada!