Protocolo de Morte Encefálica

MANUAL PARA NOTIFICAÇÃO,DIAGNÓSTICO DE

MORTE ENCEFÁLICA E MANUTENÇÃO DO

POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS E TECIDOS

2ª edição

2016

MANUAL PARA NOTIFICAÇÃO,DIAGNÓSTICO DE

MORTE ENCEFÁLICA E MANUTENÇÃO DO POTENCIAL DOADOR

DE ÓRGÃOS E TECIDOS

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ

SUPERINTENDÊNCIA DE GESTÃO DE SISTEMAS DE SAÚDE

CURITIBA

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ

2016

2ª edição

Governador do ParanáBeto Richa

Secretário de Estado da SaúdeMichele Caputo Neto

Diretor GeralSezifredo Paz

Superintendente de Gestão de Sistemas de SaúdePaulo Almeida

Coordenadora do Sistema Estadual de TransplantesArlene Terezinha Cagol Garcia Badoch

AutoresLuana Alves TannousVera Maria de Cássia YazbekJuliana Ribeiro Giugni

©2016. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná

É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.

Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Sistema Estadual de Transplantes.

Rua Piquiri, 170 – Rebouças

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Tel. (41) 3330-4300

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PARANÁ. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Sistema Estadual de Transplantes.

Manual para Notificação, Diagnóstico de Morte Encefálica e Manutenção do Potencial Doador de Órgãos e Tecidos. – Curitiba: SESA/SGS/CET, 2016. 52 p.

1. Morte Encefálica. 2. Doação de Órgãos e Tecidos. I. Título.

MANUAL PARA NOTIFICAÇÃO, DIAGNÓSTICO DE



1

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ....................................................................................................................................... 1

I. CONCEITO E DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA .....................................2

Il. FISIOPATOLOGIA DA MORTE ENCEFÁLICA. ...........................................................4

IIl. PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA......................................................................5

Illa. Critérios para abertura .....................................................................................................5

Illb. Exames clínicos .....................................................................................................................8

Illc. Teste de apneia .................................................................................................................... 11

Illd. Exame complementar. .....................................................................................................13

Ille. Conduta após o término do protocolo ..................................................................15

lV. MANUTENÇÃO DO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS ...............................17

lVa. Quem é potencial doador de órgãos? .................................................................17

lVb. Quais exames são necessários para a doação? ............................................ 19

lVc. Medidas clínicas de manutenção do potencial doador de órgãos .....20

V. MANUTENÇÃO DO POTENCIAL DOADOR DE ORGÃOS PEDIÁTRICO 26

VI. PROCESSO DE NOTIFICAÇÃO/DOAÇÃO. ............................................................ 32

VII. LOGISTICA PARA CAPTAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DE ORGÃOS E

TECIDOS ...............................................................................................................................................42

VIII. ENTREVISTA FAMILIAR ..................................................................................................44

IX. FLUXOGRAMA DO PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA/

NOTIFICAÇÃO DO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS E TECIDOS ..........46

CENTRAL ESTADUAL DE TRANSPLANTES (CET-PR). .........................................48

SIGLAS. ..................................................................................................................................................49

REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................49

INTRODUÇÃO

Muitas dúvidas conceituais e apreensões clínicas pairam acer-ca do protocolo de morte encefálica. Porém, esse diagnóstico é muito importante e é o ponto inicial para o desencadeamen-to do processo de transplante de órgãos.

O transplante é um tratamento efetivo para muitas doen-ças e, eventualmente, se torna a única opção terapêutica. O objetivo do transplante de órgãos é melhorar a qualidade e salvar vidas.

A Central Estadual de Transplantes do Paraná (CET-PR) tem implementado estratégias para facilitar o diagnóstico e exe-cução do protocolo de morte encefálica, bem como melho-rar a qualidade dos órgãos transplantados por meio da ma-nutenção clínica otimizada do potencial doador. Todo esse trabalho levou ao aumento nos índices de doação e capta-ção de órgãos no estado nos últimos anos.

Entretanto, não há órgãos disponíveis para todos os poten-ciais receptores, o que resulta em significativa mortalidade na fila de espera.




32

I. CONCEITO E DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA

A morte é um tema de difícil abordagem e manejo, sendo muitas vezes motivo de debate e dúvidas. O conceito de morte ainda é discutido, mesmo nos dias atuais, e vem se modificando ao longo da História.

A definição de morte mais aceita, em termos médicos, é o término das funções vitais, considerando que é difícil preci-sar o exato momento da sua ocorrência por não constituir um fato instantâneo, mas sim, uma sequência de fenômenos gradativamente processados nos vários órgãos e sistemas de manutenção da vida. Com o tempo, passou-se a acreditar que a morte não estava relacionada apenas com a cessação da respiração e com a assistolia, mas também com a perda das funções do tronco e do córtex cerebral.

Em 1959, um grupo de neurofisiologistas e neurocirurgiões de Lyon descreveram uma condição que eles chamaram de “morte do sistema nervoso”, caracterizada por coma apnei-co, ausência de reflexos, tronco encefálico e cérebro eletrica-mente silenciosos. Mais tarde, Mollaret e Goulon estudaram 23 pacientes nessa mesma condição clínica e definiram como “a última fronteira da vida”. No ano de 1968, o relatório do Comi-tê ad hoc da Escola Médica de Harvard estabeleceu os primei-ros critérios para diagnóstico de morte encefálica (ME). Em 1981, a Comissão Presidencial para o Estudo dos Problemas Éticos em Medicina publicou, nos Estados Unidos da América, um ato uniforme para a Declaração de Morte: “um indivíduo que apresenta cessação irreversível das funções respiratórias e circulatórias ou cessação irreversível de todas as funções do cérebro, incluindo o tronco cerebral, está morto”.

A ME é a constatação irremediável e irreversível da lesão nervosa e significa morte clínica, legal e social. Devido aos dilemas éticos que surgiram, critérios clínicos e tecnológicos para constatação de ME foram definidos no Brasil em 1997, pela Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1480, de 21 de agosto de 1997. Os critérios são baseados na ausência da atividade cerebral, incluindo o tronco encefálico e foram disciplinados pelo CFM no uso das atribuições con-feridas pela Lei nº 3.268/57, regulamentada pelo Decreto nº 44.045/58 e, ainda, em atenção ao previsto no art. 3 da Lei nº 9.434/97, que considera a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplantes.

O diagnóstico de ME é obrigatório e a notificação é compul-sória para a Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO), representada pela Central Estadual de Transplantes (CET). Para tanto, deve ser aberto o protocolo para todos os pacientes com suspeita de ME, independen-temente da possibilidade de doação ou não de órgãos e/ou tecidos.

Todo médico deve saber fazer o diagnóstico de ME pelas seguintes razões:

•conhecer a real situação do paciente (vivo ou morto);

•passar informações seguras para os familiares acerca do seu parente;

•evitar terapia inútil (tratar cadáver);

•reduzir custos e otimizar leitos de Terapia Intensiva;

•oferecer à família a opção de ajudar outras pessoas por meio da doação de órgãos e tecidos.




54

II. FISIOPATOLOGIA DA MORTE ENCEFÁLICA

A ME geralmente decorre da associação do aumento da pres-são intracraniana, diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e hi-póxia do tecido encefálico. Isso acontece porque a maioria das causas que levam a ME induzem a descompensação do equi-líbrio entre os componentes intracranianos (cérebro, liquor e sangue) responsáveis pela manutenção da pressão intracrania-na. Aumentos da pressão intracraniana causam diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e consequentemente, hipóxia tecidual.

Há lesão irreversível da célula nervosa, por alteração da perme-abilidade celular e distúrbios eletrolíticos no interior da célula.

Com a destruição progressiva do cérebro e tronco encefálico, várias funções vitais ficam comprometidas. Ocorre o descon-trole da temperatura corporal, com tendência à hipertermia mantida e, mais frequentemente, à hipotermia.

Também é comum a labilidade hemodinâmica. Numa fase ini-cial, há a tempestade autonômica, com liberação maciça de neurotransmissores e hormônios, que podem levar a hiperten-são e taquicardia. Na sequência, pode haver hipotensão arterial com necessidade de drogas vasoativas.

A depleção do hormônio antidiurético (ADH ou vasopressina) induz distúrbios do sódio, como a diabetes insipidus. Há risco de hipernatremia e depleção do espaço extracelular. Pode haver também perda dos níveis adequados dos hormônios da tireóide e do cortisol.

Todas essas alterações transformam o paciente em ME num indivíduo único, com peculiaridades no diagnóstico e no trata-mento dos distúrbios clínicos.

III. PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA

llla. Critérios para abertura

Para iniciar um protocolo de ME, o paciente deve preencher alguns critérios bem estabelecidos. É essencial que o paciente esteja em Glasgow 3, sem incursões ventilatórias voluntárias e sem condições confundidoras para o coma, como uso de se-dação e bloqueadores neuromusculares, hipotermia ou distúr-bios metabólicos graves (Fig. 1). Além disso, todo paciente com suspeita de ME deve ter comprovada por exame de imagem (tomografia ou ressonância de crânio) uma lesão estrutural en-cefálica suficientemente grave para justificar o exame neuroló-gico encontrado.

Fig 1. Critérios para abertura do protocolo de morte encefálica

Coma com Glasgow 3Total entrega àventilação mecânicaLesão estrutural encefálicairreversível documentada

Ausência de hipotermia,depressores de SNC e distúrbios

endócrino-metabólicos graves

2 exames clínicosTeste de apneiaExame complementar

TESTES QUEDEMONSTREMAUSÊNSIA DEREFLEXOS DE

TRONCO E APNEIAE VIABILIDADEENCEFÁLICA

ASSEGURARQUE CAUSASREVERSÍVEIS

DE UM TRONCONÃO FUNCIONANTE

FORAMEXCLUÍDAS

PRESENÇA DEPRÉ-CONDIÇÕES

Fonte: CET-PR, 2014.




76

Alguns distúrbios são as principais dúvidas da equipe que iniciará o protocolo. O valor do sódio sérico é um deles. Ide-almente, o valor de sódio deve ser próximo do normal, abai-xo de 155 mEq/L. Entretanto, caso o sódio alterado seja con-sequência do descontrole endócrino-metabólico decorrente do processo fisiopatológico de ME e exista outra causa clara e documentada para a ME, não há restrição para início do protocolo. Deve-se evitar iniciar o protocolo com níveis sé-ricos de sódio abaixo de 120 mEq/L e acima de 170 mEq/L.

Quanto aos critérios hemodinâmicos, choque descompen-sado, tratado com doses altíssimas de drogas vasoativas, acompanhado por acidose metabólica grave e altos níveis de lactato sérico não indicam a abertura do protocolo. O exa-me clínico e muitos dos exames confirmatórios perdem sua validade em condições de extrema labilidade hemodinâmica. Portanto, o ideal é iniciar o protocolo com doses estáveis de drogas vasoativas e com exames de perfusão compensados.

A temperatura deve estar acima de 32˚C, idealmente acima de 35˚C. O protocolo deve ser adiado até a correção da hi-potermia moderada.

É muito importante atentar para a suspensão de drogas sedativas, hipnóticas e bloqueadores neuromusculares. O tempo de suspensão deve levar em conta a meia-vida das drogas, forma de infusão, presença de insuficiência renal e hepática. O ideal seria a dosagem dos níveis séricos das drogas, principalmente em pacientes com disfunção renal e hepática, mas essa opção não é amplamente disponível. Portanto, o bom senso do médico é essencial nesse momen-to. A tabela abaixo sugere os tempos mínimos de suspensão de drogas para abertura do protocolo de ME.

MEDICAMENTO 1/2 VIDA t DU/DI t INF CONTÍNUA t para IR e IH

BENZODIAZEPÍNICOS

Midazolam 2 h 6 h 10 h Mínimo de 24 h

DiazepamDose diária superior a 30 mg,

consultar a equipe médica da CET-PR

OPIÓIDES

Fentanil 2 h 6 h 10 h Mínimo de 24 h

BARBITÚRICOS

Tiopental 12 h 36 h 60 h -

ANESTÉSICOS INALATÓRIOS

Halotano 15 min 45 min 1 h e 15 min -

Isoflurano 10 min 30 min 50 min -

Sevoflurano 12 min 36 min 1 h -

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

Succinilcolina 10 min 30 min 50 min -

Pancurônio 2 h 6 h 10 h Mínimo de 12 h

Atracúrio 20 min 1 h 1 h e 40 min -

Cisatracúrio 22 min 1 h e 6 min 1 h e 50 min -

Vecurônio 1 h e 05 min 3 h e 15 min 5 h e 25 min Aumentado na IH

Rocurônio 1 h 3 h 5 h Aumentado na IH

OUTRAS MEDICAÇÕES

Etomidato 3 h 9 h 15 h Aumentado na IH

Cetamina 2 h e 30 min 7 h e 30 min 12 h e 30 min -

Propofol 2 h 6 h 10 h -

Fonte: DIRETRIZES PARA SELEÇÃO DE DOADORES DE ÓRGÃOS E TECIDOS EM MORTE ENCEFÁLICA (AMIB/ABTO)

t: Tempo de SuspensãoDU: Dose ÚnicaDI: Dose Intermitente (inferior ou igual a 3 doses em 24 horas)INF. CONTÍNUA: Infusão Contínua ou DI superior a 3 doses em 24 horasIR: Insuficiência RenalIH: Insuficiência Hepática




98

Medicamentos potencialmente depressores do Sistema Nervoso Central utilizados em doses terapêuticas usuais (ex.: fenobarbital enteral, fenitoína, clonidina, dexmedetomi-dina, morfina) não contraindicam a abertura do protocolo de morte encefálica.

Apenas em casos de intoxicação exógena ou abuso por es-sas drogas, é recomendável aguardar o tempo de suspensão de 5 meias-vidas para iniciar o protocolo. Nessas situações, deve-se optar por uma prova gráfica de fluxo sanguíneo ce-rebral como exame complementar.

lllb. Exames clínicos

O protocolo de morte encefálica, atualmente, contempla a exe-cução de 2 exames clínicos, um teste de apneia e um exame complementar comprobatório.

A avaliação clínica deve confirmar que o paciente está em coma aperceptivo (ausência de resposta motora após com-pressão do leito ungueal – ausência de resposta supra-espi-nhal), ausência dos reflexos de tronco e de incursões respira-tórias aparentes. Os dados clínicos testados estão expostos no diagrama a seguir:

EXAME FÍSICO

REFLEXOFOTOMOTOR

E CONSENSUAL

REFLEXODE TOSSE

REFLEXOCÓRNEO-PALPEBRAL

REFLEXOÓCULO-CEFÁLICO

REFLEXOVESTÍBULO-CALÓRICO

APNEIA

Fonte: Adaptado de Manual de doação e transplantes, Garcia CD, Pereira JD, Zago MK, Garcia VD. 1ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.

Fig 2. Reflexos testados no diagnóstico de morte encefálica

A impossibilidade de realizar um dos reflexos, como nos ca-sos de perfuração timpânica ou lesão grave do globo ocular, inviabiliza o prosseguimento do protocolo.

A presença de reatividade infra-espinhal pode ocorrer em pacientes com ME e decorre da atividade reflexa de medula. Reflexos osteotendinosos, cutâneo plantar em flexão ou ex-tensão, cremastérico, ereção peniana, arrepios, sinal de La-zarus e opistótono podem ocorrer, mas sua presença não afasta o diagnóstico de ME.




1110

Os exames clínicos devem ser realizados por médicos dife-rentes, com intervalo mínimo de tempo entre eles. A tabela a seguir demonstra o tempo mínimo entre os testes de acordo com a idade do paciente.

Fig 3. Intervalo entre os testes clínicos de acordo com a faixa etária do potencial doador

Fonte: Resolução CFM n. 1.480/97

No Paraná, um dos exames clínicos deve ser realizado por um neurologista, neurocirurgião ou neuropediatra. A outra etapa pode ser realizada pelo médico intensivista ou pelo médico assistente com o treinamento adequado. Ambos os médicos não devem fazer parte de equipes de captação e/ou transplante. Em adultos, o intervalo entre os testes deve ser de, no mínimo, 6 horas.

lllc. Teste de apneia

O centro respiratório está localizado no bulbo e é estimulado com altos níveis de gás carbônico. O teste de apneia verifica o estímulo do centro respiratório à hipercapnia e seu objeti-vo é avaliar a integridade da região pontobulbar.

É uma etapa de execução médica e que requer monitoriza-ção e cuidados, a fim de garantir a segurança do paciente durante o teste. De forma ideal, o paciente que será sub-metido ao teste de apneia deve estar hemodinamicamente compensado, sem arritmias, sem hipóxia, com temperatura normal e controle metabólico adequado.

ETAPAS QUE DEVEM SER SEGUIDAS PARA QUE O TESTE OBTENHA SUCESSO

1. Oxigenar o paciente com O2 a 100% por 10 minutos – garante a saturação completa da hemoglobina circulante e diminui o risco de hipóxia;

2. Coletar uma gasometria arterial inicial – deve demonstrar hiperóxia e pCO2 entre 35 e 45 mmHg;

3. Desconectar o ventilador e inserir um cateter de oxigêniocomfluxode6-8l/minnatraquéiaaonível da carina;

4. Observar atentamente a presença de movimentos respiratórios por 10 minutos;

5. Coletaragasometriaarterialfinal–devedemonstrar pCO2 igual ou acima de 55 mmHg;

6. Reconectar o paciente à ventilação mecânica.

IDADE INTERVALO ENTRE OS TESTES CLÍNICOS

7 dias a 2 meses incompletos 48horas

2 meses a 1 ano incompleto 24 horas

1 ano a 2 anos incompletos 12 horas

Acima de 2 anos 6 horas




1312

O teste será considerado positivo para ME caso não existam quaisquer movimentos respiratórios e a gasometria final de-monstre pCO

2 igual ou acima de 55 mmHg.

O teste deve ser interrompido imediatamente caso existam movimentos respiratórios – teste negativo para ME.

Caso o paciente apresente sinais de instabilidade como hi-potensão arterial (PAS < 90 mmHg), hipóxia (Saturação de oxigênio < 90%) ou arritmias, o teste deve ser interrompido e o paciente reconectado ao ventilador. Nesse caso, o teste é considerado inconclusivo.

Caso existam condições, a gasometria final pode ser coleta-da imediatamente antes da reconecção do paciente instável, independentemente do tempo de teste decorrido. Caso os níveis de pCO

2 atinjam 55 mmHg, o teste também será con-

siderado positivo.

Em alguns casos, a prova da apneia não consegue ser finali-zada por hipoxemia importante durante o teste. Nessas situa-ções, existe a possibilidade da execução do teste mantendo a conexão na ventilação mecânica, em pressão expiratória con-tínua (CPAP), com frequência respiratória em zero, mas com fração inspirada de oxigênio de 100% e pressão positiva expi-ratória final (PEEP) acima de 5 cmH2O. O paciente não pode apresentar incursões respiratórias e as metas a serem atingidas são as mesmas do teste convencional.

llld. Exame complementar

Pode ser realizado após a abertura do protocolo ou após a segunda avaliação clínica. Sua indicação é de demonstrar de forma inequívoca a ausência de atividade elétrica ou meta-bólica cerebral ou ausência de perfusão sanguínea cerebral.

A indicação do tipo de exame e da necessidade de sua re-petição é dependente da faixa etária, conforme exposto na tabela a seguir. Para paciente com idade acima de 2 anos, não existe indicação específica de tipo de exame e apenas um exame é suficiente.

Fig 4. Exame complementar de acordo com a faixa etária do potencial doador

Fonte: Resolução CFM n. 1.480/97

O eletroencefalograma (EEG) detecta a atividade elétrica cerebral e é necessário um exame com, no mínimo, 21 canais. Como vantagem, pode ser feito na beira do leito e tem como desvantagem, a interferência com os outros equipamentos eletrônicos.

IDADE INTERVALO ENTRE OS TESTES CLÍNICOS

7 dias a 2 meses incompletos 2EEGcomintervalode48horas

2 meses a 1 ano incompleto 2 EEG com intervalo de 24 horas

1 ano a 2 anos incompletosQualquer; se EEG, realizado 2 exames

com intervalo de 12 horas

Acima de 2 anos Qualquer




1514

O doppler transcraniano é um método não-invasivo que ava-lia o fluxo sanguíneo cerebral. O fluxo de sangue é avaliado através de janelas ósseas. Como vantagem, é um exame por-tátil, feito ao lado do leito do paciente. Porém, pode apre-sentar falsos negativos (fluxo sanguíneo cerebral mesmo em casos de ME) nos pacientes submetidos à craniectomia des-compressiva ou válvula de derivação ventricular, neonatos com fontanela aberta e uso de balão intra-aórtico.

A arteriografia cerebral avalia o fluxo sanguíneo após a injeção de contraste nas artérias carótidas e vertebrais. Como desvantagens, estão a necessidade de transporte do paciente para a sala cirúrgica e o uso de contraste, que pode interferir na função renal do paciente.

A cintilografia cerebral demonstra a circulação sanguí-nea por meio da injeção de radioisótopo tecnécio 99m. Também requer a remoção do paciente até o local adequa-do para realização do exame.

Pacientes com insuficiência renal, hepática ou com história de intoxicação por medicamentos potencialmente depres-sores do Sistema Nervoso Central devem realizar preferen-cialmente um exame que verifique o fluxo sanguíneo cere-bral (doppler transcraniano ou arteriografia).

Caso um primeiro exame não seja compatível com ME, está indicada a sua repetição após um prazo de 24-48 horas sem a inviabilização do protocolo. Não é necessária a repetição dos exames clínicos ou do teste de apneia. A fim de garantir a segurança do processo, o mesmo tipo de exame deve ser utilizado para a repetição. Trocas na modalidade de exame devem ser evitadas e, quando necessárias, avaliadas indivi-dualmente pela CET.

llle. Conduta após o término do protocolo

Após a realização de todas as etapas do protocolo (2 exa-mes clínicos + teste de apneia + exame complementar), é feito o diagnóstico de ME. Nesse momento, o paciente é legalmente declarado morto e o termo de declaração de morte encefálica (TDME) deve ser preenchido e enviado para a CET.

Caso a doença de base do paciente seja decorrente de mor-te violenta, os documentos para encaminhamento do corpo para o Instituto Médico Legal (IML) devem ser providencia-dos, mas, se a morte for natural, nesse momento é preenchi-da a declaração de óbito. No horário do óbito deve constar o momento da conclusão da última etapa do protocolo de ME.

Com o óbito do paciente já comprovado, o diagnóstico deve ser explicado para a família pela equipe médica e todas as dú-vidas devem ser esclarecidas.

Caso o paciente seja potencial doador, uma equipe diferen-te, composta pelos membros da CIHDOTT (Comissão Intra Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplan-tes), deverá entrevistar a família quanto à possibilidade de doação. Se a doação for aprovada, o suporte ao potencial doador de órgãos deve ser mantido até o momento da cap-tação.

Em caso de contraindicação para doação de órgãos ou nega-tiva familiar, o suporte avançado de vida deve ser suspenso, conforme previsto na Resolução do Conselho Federal de Me-dicina n.1826 de 24 de outubro de 2007.

O fluxograma a seguir resume a conduta após o diagnóstico de ME.




1716

Fig 5. Fluxograma da conduta após diagnóstico de morte encefálica IV. MANUTENÇÃO DO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS

lVa. Quem é potencial doador de órgãos?

Todo paciente que tenha seu protocolo de ME finalizado e a doação autorizada pela família é potencial doador de ór-gãos. Porém, existem condições que contraindicam de for-ma absoluta a doação:

•soropositividade para HIV;

•soropositividade para HTLV l e ll;

•tuberculose em atividade;

•sepse refratária;

•infecções virais e fúngicas graves ou potencialmente graves na presença de imunossupressão, exceto as hepatites B e C;

•neoplasias, exceto carcinoma in situ de útero e pele e tumores primários do Sistema Nervoso Central, conforme elencados na tabela a seguir:

2 EXAMESCLÍNICOS

+

TESTE DEAPNEIA

POSITIVO

+

EXAMECONFIRMATÓRIO

COMPATÍVELCOM ME

“MORTE”

(Diagnósticode morte

encefálica)

ANÁLISE DASCONDIÇÕES

CLÍNICAS+

ABORDAGEMFAMILIAR

PACIENTEPOTENCIAL

DOADOR

CAPTAÇÃODE ÓRGÃOS

SUSPENSÃO DOSUPORTE AVANÇADO

DE VIDA

CONTRAINDICAÇÕESPARA DOAÇÃO OU

NEGATIVA FAMILIAR

Fonte: CET-PR, 2014




1918

Tumores cerebrais e doação de orgãos

Tumores que não excluem o doador para doação

Meningioma benigno

Adenomadehipófise

Schwannoma de acústico

Craneofaringeoma

Astrocitoma pilocítico (grau I)

Cisto epidermóide

Cisto colóide de III ventrículo

Papiloma de plexo coróide

Hemangioblastoma

Tumor de células ganglionais

Pineocitomas

Oligodendroglioma de baixo grau (Schmidt A e B)

Ependimoma

Teratoma bem diferenciado

Tumores em que o doador pode ser considerado para doação dependendo das características

Astrocitoma de baixo grau (grau II)

Gliomatose Cerebri

Tumores em que o doador NÃO deve ser considerado para doação

Astrocitoma anaplásico (grau III)

Glioblastoma multiforme

Meduloblastoma

Oligodendroglioma anaplásico (Schmidt C e D)

Ependimoma maligno

Pineoblastoma

Meningeoma anaplásico e maligno

Sarcoma intracranial

Tumor de células germinais (exceto teratoma bem diferenciado)

Cordoma

Linfoma cerebral primário Fonte: ABTO - Associação Brasileira de Transplante de Órgãos, 2009.

Além da análise dos critérios de exclusão, a doação de cada órgão e tecido depende das condições clínicas, laboratoriais e sorológicas do paciente. A avaliação dessas condições é feita individualmente pela equipe da CET.

É importante ressaltar que sepse controlada e em tratamento não contraindica a doação de órgãos. O mesmo se aplica a pacientes com sorologia positiva para hepatite, que podem ser doadores por critérios expandidos.

lVb. Quais exames são necessários para a doação?

Exames são necessários para habilitar o paciente para a doa-ção. Podem ser indicados exames de laboratório e de imagem, dependendo da situação. Cada órgão que possivelmente será doado exige uma série de exames específicos. A tabela a seguir expõe os principais exames que devem ser solicitados:

AVALIAR EXAME

Classificaçãosanguínea Tipagem ABO

Hematologia Hemograma, plaquetas

Eletrólitos Sódio, potássio, cálcio, magnésio

Doador de pulmão

Gasometria arterial coletada com no mínimo 2 (duas) horasantecedentesadoação(comVCde6ml/kgdepeso ideal, PEEP de 5 cmH2O, FR de 14 rpm e FIO2 de 100%),radiografiadetóraxdodiadadoaçãoemedidada circunferência torácica

Doador de coraçãoCPK, CKmb, ECG recente, ecocardiograma* e cateterismo cardíaco*

Doador de rimCreatinina,uréia,parcialdeurina,ultrassonografiadeabdome*

Doador de fígado AST, ALT, gama GT, fosfatase alcalina, bilirrubinas

Doador de pâncreas Glicemia, amilase e lipase

SorologiasSerão coletadas pela equipe da CIHDOTT e encaminhadasaoslaboratóriospelaOPO/CET

* Exames importantes mas não obrigatórios para a conclusão da doação.




2120

IVc. Medidas clínicas de manutenção do potencial doador de órgãos

O processo de ME é um evento amplo, que cursa com di-versas alterações fisiopatológicas decorrentes da inativação de centros de controle pressórico, hormonal e respiratório. A detecção precoce dessas alterações e a intervenção ime-diata permitem a minimização das perdas de potenciais doa-dores por más condições clínicas e uma melhora importante nas condições do enxerto no pós-transplante.

Sendo assim, é essencial que medidas para a manutenção do potencial doador de órgãos sejam instituídas durante o processo de certificação da ME e enquanto se aguarda a en-trevista familiar para concretizar a doação.

Os aspectos mínimos indispensáveis para a manutenção do potencial doador são:

Temperatura corporal:

• Manter temperatura central > 35˚C, idealmente entre 36 e 37,5˚C;

• Reverter a hipotermia – aquecer o ambiente, usar mantas térmicas, infundir líquidos aquecidos;

Suporte hemodinâmico:

• Monitorizar a pressão arterial de forma invasiva;

• Tratar a HAS relacionada à tempestade simpática;

• Iniciar drogas anti-hipertensivas endovenosas (nitroprussiato de sódio ou betabloqueadores) sempre que PAS > 180, PAD > 120 ou PAM > 95 mmHg;

• Manter PAM > 65 ou PAS > 90 mmHg;

• Iniciar reposição volêmica com cristalóides se houver hipo-tensão - (20-30 ml/kg);

• Infundir drogas vasoativas (noradrenalina, adrenalina ou do-pamina) na dose necessária para atingir a meta da PA;

• Adequar a reposição volêmica subseqüente usando parâmetros dinâmicos (variação da pressão de pulso, elevação das pernas, ecocardiograma). A medida da pressão venosa central pode ser usada como parâmetro de segurança.

• Usar vasopressina sempre que hou-ver indicação de vasopressores – infusão contínua na dose de 0,5 a 2,4 U/h;

• Tratar a PCR e as taquiarritmias conforme orientação da American Heart Association;

• Nas bradiarritmias, não utilizar atropina e o uso de marca--passo transcutâneo ou transvenoso pode ser indicado.

Suporte ventilatório:

• Ventilar todos os pacientes utilizando estratégia protetora;

• Utilizar modo volume ou pressão controlada, com VC de 6 ml/Kg de peso ideal, FiO2 mínima necessária para obter PaO2 ≥ 90 mmHg na gasometria, PEEP de 8 a 10 cmH

2O e

Pressão de platô < 30 cmH2O.




2322

Suporte endocrinometabólico:

• Manter suporte nutricional enteral de 15 a 30% das neces-sidades diárias;

• Suspender a infusão de dieta se houver necessidade de do-ses elevadas de drogas vasoativas e sinais de hipoperfusão tecidual;

• Monitorizar a glicemia capilar pelo menos a cada 6 horas – iniciar a infusão de insulina por protocolo se a glicemia for > 180 mg/dl;

• Monitorizar diurese visando o diagnóstico precoce de dia-betes insipidus – diurese > a 200 ml/h deve ser investigada;

• Administrar DDAVP (desmopressina) nas doses de 1 a 2 mcg a cada 4 horas até obter diurese menor que 4 ml/kg/h. Na ausência de DDAVP, pode-se usar vasopressina;

• Manter sódio sérico entre 130 e 150 mEq/L – a correção da hipernatremia deve ser feita com solução glicosada a 5% ou solução salina a 0,45%;

• Manter pH > 7,2;

• Infundir metilprednisolona 15 mg/Kg a cada 24 horas – ini-ciar após fechamento do protocolo;

• O uso de levotiroxina 300 mcg por via enteral uma vez ao dia é recomendado pela literatura, mas evidências recentes demonstram que sua utilização não traz benefícios na ma-nutenção do potencial doador.

Suporte hematológico:

• Transfundir hemácias se Hb ≤ 7 g/dl para todos os pacien-tes;

• Transfundir hemácias para doentes com Hb entre 7 a 10 g/dl se instabilidade hemodinâmica com perfusão tecidual inadequada;

• Transfundir plaquetas se sangramento ativo e plaquetope-nia < de 100.000/mm3 e se alto risco de sangramento com plaquetas inferiores a 50.000/mm3;

• Transfundir plasma fresco se RNI >1,5 e alto risco de san-gramento, pré-procedimento invasivo ou sangramento ati-vo;

• Transfundir crioprecipitado se fibrinogênio < 100 mg/dl as-sociado a alto risco de sangramento, pré-procedimento in-vasivo ou sangramento ativo.

Aspectos infecciosos:

• Coletar culturas sempre que houver suspeita de infecção;

• Manter ou iniciar antibioticoterapia apropriada se houver in-dicação clínica.

Cuidados com as córneas:

• Colírios e pomadas podem ser usados, mas não são indicações obrigatórias;

• Manter as pálpebras fechadas e protegidas com gazes umedecidas com solução isotônica.




2524

MANEJO DO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS

Puncionar pressão invasiva e acesso central •Se Hipertensão (PAS>180,PAD>120ou PAM >95mmHg por 30min ou lesão órgão-alvo): utilizar nitroprussiato ou esmolol

•Se Hipotensão (PAS< 90 ou PAM < 65mmHg): -SF0,9%e/ouRinger30ml/Kgbolus30-60min - não responsivo a volume: iniciar vasopressor: noradrenalina como primeira escolha - Para todos os pacientes com vasopressor, associar vasopressina

•Dobutamina pode ser associada caso exista aumento do lactato

Metas:PAM>65mmHg, SvO2>70%, diurese>0,5 ml/Kg/h,clareamentode lactato >10% em 4 h

Arritmias: conforme ACLSPCR: conforme ACLS

•VCV ou PCVVC:6ml/Kg pO2 > 90 mmHg pCO2 35-45 mmHg Pplatô < 30 cmH2O PEEP8-10cmH2O

•Manter dieta enteral ou parenteral para atingir 15-30% calorias/dia

• Suspender dieta se paciente muito instável

•Glicemia: mínimo: 6/6hSeinsulinabomba:2/2h

•iniciar insulina se glicemia>180mg/dL

•Diabetes insipidus:

- Desmopressina 1-2mcg EV em bolus ou 2 puffs intranasal ousublingualde4/4h

- Vasopressina é a 2ª opção

- Meta: diurese 0,5-4ml/Kg/hou<300ml/h

•Na+:130-150mEq/l.Se hipernatremia, SG5% e se instável, prescrever cristaloides.

•pH >7,2

•Metilprednisolona: 15mg/Kg/d

•Levotiroxina: 300mcg/d

VENTILATÓRIOHEMODINÂMICOENDÓCRINO/METABÓLICO

•Hemácias:estáveis:seHb<7g/dlinstáveis:seHb<10g/dl

•Plaquetas: < 100.000 e sangramento ativo< 50.000 no pré-operatório

•Plasma: RNI >1,5X + alto risco sangramento, pré-operatório ou sangramento ativo

•Crioprecipitado: sefibrinogênio<100

Não contraindica doação!•se infecção em

tratamento com boa resposta ou infecção tratada: pode doar

•se infecção não-controlada: contraindicar

•se suspeita infecção: tratar

Coletar Cultura se suspeita de infecção

Todos os casos de infecção devem ser avaliados pela equipe da Central de Transplantes

•Rim: Manter estabilidade hemodinâmico, diurese>1ml/Kg/hManter o paciente normovolêmico. Dosar creatinina a cada 24h.Não contraindicar doação por valor isolado de creatinina. Avaliar caso a caso.

•Fígado: sódio, potássio e glicemia cada6h.TGP/TGO/bilirrubinas e TAP a cada 24 horas. Manter sódio sérico<160 mEq/l.Não contraindicar em HepatiteB/C(órgãosexpandidos)

•Coração: Idealmente realizar ECG, ecocardiograma e dosar enzimas cardíacas. Pacientes acima de 45 anos, necessitam de cateterismo cardíaco.

•Pulmão:- oxímetro contínuo.-gasometriaarterial6/6h.- Rx cada 24 horas. - SatO2>95%, pO2>90mmHg.- aspiração vias aéreas, cabeceira 30°, pressão de cuff de 20-30cmH2O

TRANSFUSÃO INFECÇÃOÓRGÃOS

ESPECÍFICOS

MANEJO DO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS




2726

V. MANUTENÇÃO DO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS PEDIÁTRICO

O processo de morte encefálica em pacientes pediátricos cursa com as mesmas alterações fisiopatológicas decorren-tes da inativação de centros de controle pressórico, hormo-nal e respiratório, encontradas em adultos. Portanto são in-dispensáveis a identificação e a intervenção precoces dessas alterações, para que a perfusão dos órgãos vitais esteja pre-servada enquanto não se conclui o protocolo de ME, e depois de constatado o óbito, tais cuidados devem ser continuados visando a preservação dos órgãos destinados ao transplan-te. A seguir, listamos as principais alterações encontradas e os respectivos tratamentos, assim como os parâmetros de normalidade para dados vitais e objetivos terapêuticos nesta faixa etária:

HIPERTENSÃO: tempestade simpática (taquicardia + hipertensão + febre)

Iniciar tratamento farmacológico se:

RN a 3 M > 90X60

>3 M a 1 A >110x70

>1 A a 12 A >130x80

>12 A a 18 A >140x90

DROGAS: nitroprussiato de sódio (0.5 – 5 mcg/kg/min) ou ß-bloqueadores de curta duração (esmolol: 50–250 mcg/kg/min)

POR MAIS DE 30 MIN

HIPOTENSÃO: após a herniação predomínio do tônus vagal hipotensão

Definição de Hipotensão por Pressão Arterial Sistólica e Idade:

Faixa etária PAS (em mm Hg)

recém-natos de termo (0 a 28 dias) < 60

lactentes (1 mês a 12 meses) < 70

crianças de 1 a 10 anos < 70 + (2 x idade em anos)

crianças > 10 anos < 90

***reposição volêmica agressiva 20 ml/kg de cristalóide (aquecido) em < 30 min, repetir se necessário.

DROGAS:

Dopamina: 2 – 20 mcg/kg/min

Dobutamina: 2 – 20 mcg/kg/min

Adrenalina: 0.1 – 1 mcg/kg/min

Noradrenalina: 0.05 – 2 mcg/kg/min

Hiperglicemia (poliúrica)

Piora da hipotensão

Diabetes insípidus (poliúria)




2928

TRATAMENTO:

DDAVP (EV ou intra-nasal)

Vasopressina EV

DDAVP + vasopressina em casos de refratariedade

DOSES:

DDAVP: 0,25 – 1,0 mcg EV 6/6 h OU 0,5 mcg/h EV con-tínuo

DDAVP: 10 mcg VIA NASAL (= 0,1 ML = 1 JATO ) a cada 8 a 12 h

VASOPRESSINA: 0,5 mU/kg/h EV contínuo (0,2 a 0,7 mU/Kg/h)

REPOSIÇÃO HORMONAL:

METILPREDNISOLONA: 20-30 mg/kg 24/24 h

HIPERNATREMIA***: manter Na = 130-150 mEq/L

Se hipernatremia: água livre EV : SG 5%

ou

solução salina a 0,45% (OU a 1/4)

*** está relacionada com a disfunção hepática e perda do enxerto no receptor

HIPERGLICEMIA: Checar glicemia capilar pelo menos a cada 6h.

Iniciar infusão de INSULINA REGULAR se glicemia >180mg/dl

(checar glicemia capilar com mais frequência)

DOSE: 0,05 a 0,1 U/Kg/h

DIURESE: manter diurese 1 a 4 ml/kg/h

: + + Densidade Urináriadiabetes insipidus hipernatremiapoliúria




3130

PARÂMETROS DE NORMALIDADE PARA DADOS VITAIS EM PEDIATRIA:

IDADE FR (resp/min)

< 1ano 30-60

1 a 3 anos 24-40

4 a 5 anos 22-34

6 a 12 anos 18-30

13a18anos 12-16

IDADE FC em vigília FC média FC em sono

RN a 3 meses 85-205 140 80-160

3 meses a 2 anos 100 - 190 130 75 - 160

2 anos a 10 anos 60 - 140 80 60 - 90

> 10 anos 60 - 100 75 50 - 90

Faixa etária PAS (em mm Hg) PAD (em mm Hg)

meninas meninos meninas meninos

Recém-natos (1 dia) 60 a 76 60 a 74 31 a 45 30 a 44

Recém-natos (4 dias) 67a83 68a84 37 a 53 35 a 53

Lactentes (1mês) 73 a 91 74 a 94 36 a 56 37 a 55

Lactentes (3 meses) 78a100 81a103 44 a 64 45 a 65

Lactentes (6 meses ) 82a102 87a105 46 a 66 48a68

Lactentes (1 ano) 86a104 85a103 40a58 37 a 56

Crianças (2 anos) 88a105 88a106 45 a 63 42 a 61

Crianças (7 anos) 96 a 113 97 a 115 57 a 75 57 a 76

Adolescente (15 anos) 110 a 127 113 a 131 65a83 64a83

OBJETIVOS:

Suporte hemodinâmico: normalização da PA (PA sistólica adequada para a idade)

PVC < 12

Lactato sérico normal

Oxigenação e Ventilação:

•SatO2 > 95 %

•PaCO2 35-45 mmHg

•pH Arterial 7.30-7.45

•volume ou pressão controlada

•FiO2 para obter PaO2 ≥ 90 mm Hg

•VC6-8ml/Kg

•PEEP 5 a 10

•Pplatô < 30 cm H2O

Eletrólitos:

•Na:130-150mEq/L

•K:3-5.0mEq/L

•glicose60-150mg/dL

•CaIonizado0.8-1.2mmol/L

•normalização sérica dos níveis de fósforo e magnésio

Temperatura central: 36-38°C




3332

VI. PROCESSO DE NOTIFICAÇÃO/ DOAÇÃO DE POTENCIAL DOADOR

O processo de doação e transplante é definido como um conjunto de ações que possibilita transformar um potencial doador em doador efetivo de órgãos e/ou tecidos culminan-do com o transplante, e envolve dezenas de profissionais.

PROCESSO DOAÇÃO-TRANSPLANTE

O processo tem seu início na identificação de um paciente em possível ME durante a busca ativa nas unidades de tera-pia intensiva ou pronto socorro, realizada pelo membro da CIHDOTT. Os possíveis doadores geralmente são vítimas de causas neurológicas (acidente vascular cerebral encefálico, traumatismo craniano, tumores cerebrais, meningite, entre outras causas) e mantêm escore 3 na escala de coma de Glas-gow, sem resposta a estímulos.

Assim que a ME é identificada, há a obrigatoriedade de no-tificação à CNCDO/CET de acordo com o artigo 13 da Lei nº 9.434/1997. A partir da notificação e da abertura do proto-colo de ME, deve-se comunicar a família do potencial doador sobre o processo de diagnóstico de ME. Apoio e orientações devem ser dispensados aos familiares durante todo o pro-cesso. Ações multiprofissionais devem ser empregadas para a manutenção hemodinâmica do potencial doador a fim de promover perfusão sanguínea adequada aos órgãos/tecidos.

Após a primeira etapa dos exames clínicos realizados e posi-tivos para Morte Encefálica, a CIHDOTT deverá:

1. preencher todos os campos do TDME, o formulário de no-tificação do potencial doador de ME e o cálculo de he-modiluição para triagem sorológica. Encaminhar esses documentos via fax ou e-mail à respectiva Organização de Procura de Órgãos (OPO), a qual repassará à CET ou encaminhar diretamente para a CET;

2. acolher e comunicar a família da abertura do protocolo para diagnóstico de ME (NÃO COMENTAR SOBRE DOAÇÃO);

Fig 6. Fluxograma do processo de doação-transplante

Fonte: Adaptado de Manual de Doação e Transplantes, 2013 e SPOT - HCFMUSP.

Acompanhamento dosresultados do transplante

Detecção do paciente empossível morte encefálica

Extração dos órgãose tecidos

Processoextremamente

complexo

Documentação comprobatóriade morte encefálica

Distribuição dos órgãose tecidos doados

Validação do potencial doador - doador elegível

Autorização familar para doaçãode órgãos e tecidos

Transplante Diagnóstico demorte encefálica

Logística da doação Manutenção dopotencial doador




3534

3. providenciar a coleta das amostras sanguíneas para tria-gem sorológica e HLA (exame de compatibilidade) e soli-citar o encaminhamento das mesmas aos laboratórios pela OPO ou CET. As amostras deverão ser identificadas com o nome completo do potencial doador, data de nascimento, data da coleta e nome do hospital. No caso de dúvidas em relação a quantidade e tipo de tubos utilizados na coleta para sorologia e HLA, entrar em contato com a OPO da sua área de abrangência ou com a CET-PR;

4. agendar o exame complementar para o diagnóstico de ME;

5. solicitar os exames de bioquímica e de imagem, conforme descrito na página 19 deste Manual;

6. realizar e registrar o exame físico detalhado no potencial doador;

Após a confirmação do diagnóstico de ME, o médico da uni-dade deverá comunicar os familiares do potencial doador sobre a confirmação do diagnóstico ME e a CIHDOTT deverá:

1. verificar se o TDME está com todos os campos correta e adequadamente preenchidos;

2. realizar a entrevista familiar para doação de órgãos e/ou tecidos;

3. se doação consentida: preencher o Termo de Autorização Familiar para retirada de órgãos e tecidos e o formulário da história médica e social do potencial doador. Se houver recusa familiar, preencher o formulário de entrevista fami-liar colocando o motivo da recusa;

4. providenciar cópia dos documentos de identificação do doador, do responsável pela autorização da doação e das testemunhas;

5. comunicar a OPO ou CET da autorização da doação e en-caminhar toda documentação obrigatória referente a todas as etapas do processo.

Documentos obrigatórios no Processo de Notificação/ Doação

Os documentos deverão obrigatoriamente ser encaminhados à OPO e/ou à Central Estadual de Transplantes. Essa docu-mentação deve constar no prontuário do doador, obedecen-do os preceitos legais.

Notificação Morte Encefálica - com doação

• Formulário de notificação de potencial doador;

• Cálculo de hemodiluição para triagem sorológica;

• Prescrição médica das últimas 24 horas que antecedem a abertura do protocolo de ME;

• Exame físico do potencial doador (iniciais do potencial do-ador em todas as páginas);

• História médica e social do doador (iniciais do potencial doador em todas as páginas), após a família ter autorizado a doação;

• TDME com todos os campos obrigatória e adequadamen-te preenchidos, com datas e horários corretos, carimbo e assinatura dos médicos que realizaram os exames clínicos e o exame complementar;




3736

• Laudo do exame complementar (EEG, doppler transcrania-no, arteriografia, cintilografia), assinado e carimbado pelo médico que realizou o exame, com dados de identificação do potencial doador, data e hora.

• Laudo do exame confirmatório da lesão neurológica (to-mografia/ressonância de crânio) – obrigatório para fecha-mento do prontuário, porém, a doação pode ter continui-dade sem laudo, desde que no TDME esteja especificado a causa e o tipo de exame confirmatório da lesão;

• Laudo das gasometrias (pré e pós) do teste de apnéia;

• Laudo da tipagem sanguínea;

• Laudo da sorologia;

• Laudo de ecocardiograma (quando realizado);

• Laudo de ecografia de abdome total (quando realizado);

• Laudo da radiografia de tórax (quando realizado);

• Termo de autorização familiar com todos os campos obri-gatória e adequadamente preenchidos, com datas e ho-rários corretos. No caso de doação de menores de idade deverá constar obrigatoriamente a assinatura de ambos os pais ou responsáveis legais, acrescida da assinatura de duas testemunhas;

• Documentos de identificação doador, do responsável pela autorização da doação e das testemunhas;

• Relatório de retirada de órgãos e/ou tecidos (quando hou-ver captação);

• Demais documentos gerados durante o processo e não in-cluídos nesta relação;

Observação: Caso a família autorize a doação de pulmão é obrigatório:

• Laudo da gasometria arterial com parâmetros específicos (conforme descrito na pg. 19), laudo ou filme da radiogra-fia de tórax do dia da doação e medida da circunferência torácica;

Observação: Se possível, encaminhar cópia do documento de identi-ficação do potencial doador com a ficha de notificação o mais breve possível.

Notificação Morte Encefálica – sem doação (Recusa Familiar/ Contraindicação/PCR)

Deverão constar todos os documentos gerados até a eta-pa em que foi realizado o protocolo de morte encefálica. Caso contrário, os procedimentos relativos ao protocolo não serão autorizados para cobrança pelo setor de controle, ava-liação e auditoria da CET-PR.

No caso de não doação por recusa familiar é obrigatório o preenchimento e envio do relatório de entrevista familiar.




3938

Doação de Coração Parado

Nos casos em que após o óbito por coração parado a equipe da CIHDOTT avaliar e validar o potencial doador excluindo causas de descarte da doação, deverá ser realizada a en-trevista familiar para a doação de tecidos (Globos oculares, valvas cardíacas e pele).

Se doação consentida pela família, a CIHDOTT deverá pre-encher e encaminhar a OPO/CET os seguintes documentos:

• Formulário de Notificação de Coração Parado;

• Cálculo de Hemodiluição para triagem sorológica;

• Exame físico e História Médica e Social do doador;

• Termo de autorização familiar para remoção de órgãos e tecidos;

• Cópia dos documentos de identificação do doador, do res-ponsável pela autorização da doação e das testemunhas;

• Relatório de retirada de tecidos;

Caso a família não aceite realizar a doação, preencher o re-latório de entrevista familiar e arquivar para posteriormente realizar o relatório de óbitos que deverá ser encaminhado a OPO/CET mensalmente.

Observação: A quantidade de tubos para coleta da sorologia será de acordo com os tecidos doados. No caso de dúvidas, entrar em contato com a OPO da sua área de abrangência e/ou com a CET.

Documentos de identificação que são aceitos no Brasil e necessários para doação de órgãos e/ou tecidos:

• RG;

• Carteira Nacional de habilitação;

• Carteira de trabalho;

• Carteira de identificação profissional;

• Passaporte;

• Certificado de reservista.

Potencial doador maior de idade

No Brasil, de acordo com a Lei nº 10.211/2001, a autoriza-ção familiar para doação é realizada por cônjuge ou parente, maior de idade, obedecida a linha sucessória, reta ou cola-teral, até o segundo grau inclusive. É necessário anexar ao termo de autorização familiar cópia do documento de iden-tificação do doador, do responsável pela autorização da do-ação e das testemunhas;




4140

Potencial doador maior de idade que possua apenas registro de nascimento como documento

Poderá ser aceito como doador, mediante autorização da doação realizada por um dos pais, anexando ao termo de autorização familiar cópia do registro de nascimento do po-tencial doador, declaração de reconhecimento de identifi-cação assinada por um dos pais e cópia do documento de identificação do responsável pela autorização da doação e das testemunhas.

Potencial doador menor de idade

A autorização familiar para doação é realizada por ambos os pais ou responsáveis legais. É necessário anexar ao Termo de autorização familiar cópia do documento de identificação do doador e de ambos os pais ou responsáveis legais e se possível das testemunhas.

Potencial doador menor de idade que possua apenas registro de nascimento como documento

Anexar ao termo de autorização familiar, cópia do registro de nascimento do potencial doador e cópia dos documentos de identificação de ambos os pais ou responsáveis legais e das testemunhas ao termo de autorização familiar.

Potencial doador que não possua nenhum documento de identificação

Deverá ser acionado o Instituto de Identificação – Instituto Médico Legal, para verificação da existência de algum regis-tro. Caso não haja, a doação é inviabilizada.

Potencial Doador que tenha como documento apenas Cadastro de Pessoa Física – CPF

Não será aceito para doação.

União Estável

A doação só poderá ser autorizada pelo companheiro (a), mediante Declaração de União Estável reconhecida em car-tório.

IMPORTANTE: Na inexistência de cônjuge, parentes de pri-meiro ou segundo grau, a autorização da doação por paren-tes de terceiro ou quarto grau somente poderá ser efetuada mediante autorização judicial.

Situações diferentes das descritas anteriormente deverão ser comunicadas à CET, a qual consultará a Assessoria Jurí-dica da SESA.

Observação: os formulários utilizados no processo de notificação/doação e o TDME estão disponíveis no site: www.saude.pr.gov.br no link: SISTEMA ESTADUAL DE TRANSPLANTES.




4342

VII. LOGÍSTICA PARA CAPTAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS

Após protocolo de Morte Encefálica concluído e a doação de órgãos e/ou tecidos para transplantes autorizada pela família, é realizada a organização da logística para proceder à captação dos órgãos e tecidos.

Deve-se notificar a CET fornecendo todas as informações ne-cessárias referente ao potencial doador, para que essas sejam repassadas às equipes transplantadoras.

A CET organiza junto às OPOs/CIHDOTTs e às equipes de cap-tação/transplantadoras toda logística de extração dos órgãos e tecidos.

Os potenciais receptores têm seus dados de identificação, clíni-cos e imunológicos registrados no sistema informatizado do Sis-tema Nacional de Transplantes (SNT) no momento da inscrição.

As informações dos doadores também são inseridas no sistema informatizado do Sistema Nacional de Transplantes. Os dados do doador são “cruzados” com os dados dos receptores, e o sis-tema informatizado do Sistema Nacional de Transplantes emite a lista dos receptores compatíveis, baseada em critérios previa-mente estabelecidos, e seguindo rigorosamente a listagem dos receptores é realizada a distribuição dos órgãos.

Após emitir a lista de receptores para cada órgão doado, a equi-pe do plantão 24 horas da CET entra em contato com as equipes de transplante responsáveis pela inscrição do paciente no siste-ma informatizado do Sistema Nacional de Transplantes, transmi-tindo detalhadamente, por e-mail, as informações referente ao doador, as quais foram repassadas pela OPO/CIHDOTT.

A equipe de transplante tem um prazo máximo de 01 hora esta-belecido de acordo com a Portaria 2600/2009, para responder o aceite ou a recusa do órgão. Nos casos de recusa, a equipe deve informar o motivo pelo qual não houve aceite do órgão. Na sequência, o plantão técnico passa a consultar a equipe de transplante subsequente, e, assim, sucessivamente, até que uma determinada equipe aceite o órgão ofertado.

A cirurgia de extração de órgãos e tecidos é feita no hospital notificante. Este deve ser informado quanto ao horário de início da cirurgia, órgãos e tecidos que serão retirados e as equipes cirúrgicas que participarão do procedimento.

A organização da logística para locomoção da equipe de cap-tação é complexa, envolve várias pessoas, principalmente quan-do ocorre a necessidade de utilização de logística aérea. Muitas vezes não há disponibilidade imediata de aeronave, vôos co-merciais com horários não compatíveis de ida e volta ou indis-ponibilidade de vôo para a cidade onde encontra-se o doador, condições meteorológicas não favoráveis, dentre outros fatores que interferem na logística aérea.

Nos casos de doação por Coração Parado, no qual é realizada a captação apenas de tecidos, a logística é simplificada, pois são acionados os bancos de tecidos locais, os quais devido ao tem-po limite para captação se deslocam de imediato ao hospital onde encontra-se o doador.

Ao término da cirurgia, o corpo do doador deve ser entregue, condignamente recomposto, à família. Caso haja morte violenta, o corpo do doador deverá ser encaminhado ao Instituto Médico Legal (IML) com a documentação referente a morte, a doação e a captação dos órgãos e tecidos (Termo de Declaração de Mor-te Encefálica, Termo de autorização familiar para remoção de órgãos e tecidos e o relatório de retirada de órgãos e tecidos).




4544

VIII. ENTREVISTA FAMILIAR

No Brasil, de acordo com a Lei nº 10.211/2001. “A retirada de tecidos, órgãos e partes do corpo de pessoas falecidas para transplante ou outra finalidade terapêutica dependerá da au-torização do cônjuge ou parente, maior de idade, obedecida a linha sucessória, reta ou colateral, até o segundo grau inclu-sive, firmada em documento subscrito por duas testemunhas presentes à verificação da morte”. Isso significa que a doa-ção de órgãos e tecidos depende única e exclusivamente da autorização familiar.

A entrevista familiar deve ser realizada após a comunicação do óbito à família e apenas nos casos que estão excluídas contraindicações clínicas para a doação de órgãos e/ ou te-cidos, e tem como objetivo oferecer todas as informações e suporte necessário para a tomada de decisão da família com relação à doação.

É importante estabelecer uma boa relação com os familiares baseada na transparência, na empatia, no apoio emocional e na relação de ajuda profissional. O entrevistador deve estar devidamente capacitado, ser discreto, usar linguagem clara, estar seguro e dominar o processo de doação. Aconselha--se utilizar elementos de comunicação, como as perguntas abertas, os reflexos de emoção e a escuta ativa.

Deverá ser proporcionado um ambiente tranquilo para re-alização da entrevista, não limitar o número de familiares, evitar interrupções durante a entrevista, estar disponível, respeitar os momentos de luto e certificar-se de que os fa-miliares compreenderam o diagnóstico da morte encefálica. A entrevista deve ter continuidade somente depois de recu-perado o controle emocional.

O profissional que realiza a entrevista deve sempre respeitar e aceitar a decisão dos familiares e oferecer apoio durante todo o processo, independente da decisão familiar.

O entrevistador deverá sempre apresentar-se cordial e aco-lher os familiares, orientando-os quanto aos próximos pas-sos de acordo com a decisão tomada.




4746

IX. FLUXOGRAMA DO PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA/NOTIFICAÇÃO DO POTENCIAL DOADOR DE ÓR-GÃOS E TECIDOS

Fonte: CET-PR, 2014

NÃO

Suspender a sedação e/ou

corrigir os distúrbios e reavaliar o

possível doador

Identificação dopossível doador

Critérios para a bertura do protocolo:- Glasgow 3- sem sedação e bloqueadores neuromusculares- sem hipotermia- sem distúrbios metabólicos graves- causa do coma conhecida- período mínimo de 6 horas de observação e tratamento em ambiente hospitalar após a instalação da lesão encefálica

Exame complementar confirmatório

de ME

Avaliar as condições

para doação

Doador não elegível para

doação

Suspender o suporte

terapêutico

Entrevista familiar

Suspender o suporte

terapêutico

Doador elegível para

doação

Conclusão do protocolo de ME(2 exames clínicos + 1 teste de

apnéia + exame complementar)

Abertura do protocolo de ME(primeiro exame

clínico)

Manutenção hemodinâmica do potencial

doador

Comunicaros familiares

Coleta de sorologia+HLA

A ordem destas etapas pode ser alterada

Notificar a CET-PR ou a

OPO/CET

Teste de apneia (PCO2

final ≥ 55 mmHg)

Segundo exame clínico

(Neurologista/Neurocirgião)

SIM

Recusa familiar

Envio de toda a documentação

referente ao processo à OPO/CET-PR

Envio de toda a documentação

referente ao processo à OPO/CET-PR

CET-PR:- Gera seleção de receptores- Aciona as equipes de extração- Agenda junto à CIHDOTT/OPO o horário da cirurgia de extração.

Devolução do corpo à família ou encaminhar o corpo ao IML (morte violenta) junto com:- Termo de Autorização Familiar- Relatório de Retirada- Termo de Declaração de Morte Encefálica

Doação autorizadaRegistrar o horário de óbito

(última etapa realizada) Preencher a Declaração de

Óbito (se morte não violenta)




4948

CENTRAL ESTADUAL DE TRANSPLANTES

– CET/PR

A Central Estadual de Transplantes (CET-PR) foi criada, em 1995, pela Se-cretaria de Estado da Saúde do Paraná (SESA-PR) para atender a neces-sidade de aumentar a captação, regulamentar e incentivar a procura e a distribuição de órgãos em todo o território paranaense, assim, asseguran-do a justiça distributiva.

Atualmente, a CET-PR é vinculada administrativamente à Superintendência de Gestão de Sistemas de Saúde (SGS) e tecnicamente ao Sistema Nacional de Transplantes/Ministério da Saúde (MS), tendo as seguintes atribuições:

• coordenar o Sistema Estadual de Transplantes;

• elaborar e definir normas técnicas e manuais de procedimentos, junta-mente com a comunidade científica;

• cadastrar todos os serviços e profissionais envolvidos com transplantes de órgãos e tecidos no Estado do Paraná, assim como os pacientes po-tenciais receptores dos diversos órgãos;

• manter e gerenciar os cadastros de pacientes, equipes e centros trans-plantadores;

• receber dos serviços as notificações de pacientes em situação de Morte Encefálica (ME);

• proceder a distribuição eqüitativa dos órgãos, conforme critérios acei-tos pelos usuários e comunidade científica;

• elaborar relatórios periódicos de todas as atividades, dispondo-os para a comunidade;

• avaliar e fiscalizar as ações relativas aos transplantes de órgãos e teci-dos no Estado;

• promover a conscientização e a sensibilização do público em geral para a doação e o transplante de órgãos e tecidos.

Para tanto, a CET-PR conta com o apoio da Associação Brasileira de Trans-plantes de Órgãos (www.abto.org.br) e de outras entidades científicas.

SIGLAS

CET – Central Estadual de Transplantes

CFM – Conselho Federal de Medicina

CIHDOTT - Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes

CNCDO - Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos

OPO - Organização de Procura de Órgãos

II – Instituto de Identificação

IML – Instituto Médico Legal

ME – Morte Encefálica

SESA – Secretaria de Estado da Saúde do Paraná

SNT – Sistema Nacional de Transplantes

TDME - Termo de Declaração de Morte Encefálica

REFERÊNCIAS

Moura LC, Silva VS, et al. Manual do Núcleo de Captação de Órgãos: iniciando uma Comissão Intra Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Trans-plantes: CIHDOTT. Hospital Albert Einstein. 1ª ed. Barueri, SP: Manole, 2014.

Brasil.Lei n. 9434, de 4 de fevereiro de 1997. Dispõe sobre a remoção d órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências. Diário Oficial da União 5 de fevereiro de 1997; 1:2191.

Brasil. Lei n. 10211 de 23 de março de 2001. Altera os dispositivos da Lei nº 9.431, de 04 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplantes e tratamento. Brasília, 2001.

Garcia CD, Pereira JD, Zago MK, Garcia VD. Manual de doação e transplantes. 1ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.

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CENTRAL ESTADUAL DE TRANSPLANTES24 HORAS

[email protected] [email protected]

(41) 3304 1900 CURITIBA - PR

OPO - Organização de Procura de Órgãos:

CURITIBA: (41) 3304 1922

CASCAVEL: (45) 3321 5505

LONDRINA: (43) 3379 6078

MARINGÁ: (44) 3227 3274

Secretaria de Estado da Saúde do Paraná

WWW.SESA.PR.GOV.BR

Conselho Federal de Medicina (CFM). Resolução CFM n. 1.480, de 21 de agosto de 1997. Determina os procedimentos para a determinação de morte encefá-lica. Diário oficial da União, 21 de agosto de 1997; (1):18227.

Brasil. Decreto n. 2.268, de 30 de junho de 1997. Regulamenta a Lei n. 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplantes e dá outras providências. Diário Oficial da União, 01 de julho, 1997;(1):13739.

Conselho Federal de Medicina (CFM). Resolução CFM n. 1.826, de 24 de ou-tubro de 2007. Dispôs sobre a legalidade e o caráter ético da suspensão de procedimentos de suporte terapêutico quando da determinação de morte encefálica de indivíduo não doador. Diário oficial da União, 06 de dezembro de 2007; (1):133.

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Protocolo de Morte Encefálica

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