Resumo de Infectologia:

Bactérias Multirresistentes (MDR)

Raul Barros

Infecções relacionadas à Assistência em Saúde (IRAS) – São infecções que compartilham de um

mesmo perfil microbiológico, geralmente incluindo germes resistentes; acomentem pacientes

internados, institucionalizados, que realizam procedimentos invasivos frequentes (ex:

hemodiálise) e profissionais de saúde.

- Não constituem erro médico, porém sua incidência é inversamente proporcional à qualidade

do serviço de saúde prestado.

- Panorama atual: o desenvolvimento de resistência por parte das bactérias é mais rápido do

que o desenvolvimento de novos antibióticos pelo homem – Era Pós-Antibióticos.

Revisão – Antibióticos:

Inibidores da Síntese de Parede Celular

Beta-lactâmicos Ligam-se à proteínas específicas da parede celular (Proteínas ligadores de penicilinas), impedindo a formação de novos peptidoglicanos – bactéria morre por instabilidade osmótica.

Penicilinas

Espectro: Gram positivos simples (estreptococcus, alguns staphylos, meningococo)

Aminopenicilinas Gram+, alguns gram- de vias aéreas (haemophilus),

Oxacilina Penicilina anti-estafilococica; já existem os staphylos resistentes: “MRSA”

Cefalosporinas

Três gerações. 1ª – Cefalexina (gram+); 2ª Cefaclor (gram+, gram- de vias superiores, exceto pneumococo); 3ª – Ceftriaxona (gram -, perde muitos gram+, exceto pneumococo), Ceftazidima (anti-pseudomonas); 4ª Geração (Cefepime – anti-pseudomonas, gram-)

Carbapenêmicos Ampla capacidade de se ligar a qualquer tipo de BPPs (uso para germes resistentes à outras drogas); Imepenem e Meropenem (anti-pseudomonas)

Carboxipenicilinas Piperacilina + Tazobactam; Ticarcilina + Clavulanato – drogas potentes, usadas contra pseudomonas

Glicopeptídeos

Vancomicina e Teicoplanina. Drogas contra o MRSA. Agem na parede, mas nas bordas (diferente do beta-lactâmico)

Polimixinas

Altamente tóxicos; reservado para gram negativos multirresistentes (pseudomonas, klebsiella).

Aztreonam (Monobactâmico)

Anti-pseudomonas; alto custo.

Inibidores da Síntese

Macrolídeos Ação para gram+, gram-, atípicos (sem parede celular – Mycoplasma, Chlamydia); Ertromicina, Azitromicina.

Oxazolidinonas (Linezolida) Gram positivos; uso para Enterobacter VancoR

Tetraciclinas Indicações específicas conforme perfil de sensibilidade;

Proteica doxiciclina – DSTs.

Aminoglicosídeos

Nefrotóxicos; gentamicina: anti-gram- que exerce efeito sinérgico com beta-lactâmicos; tobramicina – colírio (tobrex)

Clindamicina Para anaeróbios do diafragma pra cima (não cobre Bacteroides fragilis)

Ação contra Ácidos Nucleicos e Anti-

Metabólitos

Quinolonas

Agem na síntese de DNA da bactéria (DNA girase); espectro amplo, gram+ e – (inclusive pseudomonas – ciprofloxacino); quinolonas respiratórias ou fluorquinolonas – atingem boas concentrações pulmonares e podem ser usadas em pneumonias pneumocócicas (levo, gemi e moxifloxacino)

Sulfamídeos

Sulfa/Trimetoprima – inúmeras bactérias eram inicialmente sensívels, mas hoje há muita resistência (indicações restritas; antibiograma). Dapsona – uso na hanseníase.

Metronidazol Anti-anaeróbios; ação sobre o B. fragilis.

Drogas Anti Pseudomonas:

Ciprofloxacino; Ceftazidima;

Cefepime; Ticarcilina;

Piperacilina; Carbapenêmicos (exceto ertapenem);

Aztreonam

Polimixinas

Resistência Bacteriana

Cinco principais mecanismos:

a) Resistência Natural: Chlamydia é resistente à beta-lactâmicos, pois não tem parede

celular, por exemplo; anaeróbios são resistentes aos aminoglicosídeos, pois estes só

penetram se houver oxigênio; as demais resistências são ditas “adquiridas”;

b) Bomba de Efluxo: desenvolvida por diversas bactérias, gram+ e –, é capaz de bombear

a substância antibiótica para fora da bactéria;

c) Alteração da permeabilidade: alterações nas porinas que permitem a entrada do

antibióticos;

d) Inativação enzimática: produção de enzimas que inativam os antibióticos

(penicilinases, por exemplo);

e) Alteraçõa de Alvo: de BPPs, da DNA girase, dos ribossomos, etc.

Aquisição de resistência – mutação natural, mutação induzida (uso de um Antibiótico que ativa

algum gene de resistência até então reprimido), transferência (transformação, transdução e

conjugação – exemplo: Enterococo VancoR x Staphylococos – Staphylo se torna VancoR).

Resistência Múltipla (MDR):

Pseudomonas aeruginosa – primeira bactéria a apresentar mecanismos de resistência, a todos

os antibióticos usualmente utilizados “ressuscitou-se” a Polimixina B, que é usada ainda

assim em associação com outras drogas anti-pseudomonas que tenham MIC baixa e com dose

dobrada. *No capítulo do livro que o professor passou, se fala que SEMPRE o tratamento

quando se suspeita de Pseudomonas deve ser com duas drogas (Ex: Cefepime + Aztreonam, ou

Carbapenêmico + Aminoglicosídeo, como Gentamicina ou Amicacina).

Bactérias ESBL (produtoras de Beta-lactamases de espectro estendido) – produzem

penicilinases capazes de inativar todos os beta-lactâmicos (resist a penicilinas, cefalosporinas,

aztreonam), exceto os carbapenêmicos. Bactérias do Grupo: E. Coli, Klebsiella sp., CESP

(Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Proteus). Associar Carbapenêmicos +

Quinolona/Piperacilina-Tazobactam/Aminoglicosídeos/Sulfa-Trimetoprima.

KPC: Klebsiellas e E. Colis passaram a produzir carbapenemases, tornando-se resistentes até

mesmo aos carbapenêmicos. O tratamento é com Polimixina + Carbapenêmico/Tigeciclina

Outras bactérias MDR: Stenotrophomonas maltophila, Burkholderia cepacia, Acinetobacter

(um das que mais dá trabalho), Enterococo.

Staphylococos: Mais sensíveis ainda morrem com penicilna, mas produzem penicilinases –

oxacilina é estável às penicilinases; porém, a bactéria sofreu mutações de PBPs, resistindo à

oxa e todos os outros beta-lactâmicos: MRSA. O MRSA é sensível à Vancomica, Teicoplanina,

Linezolina e Daptomicina. Porém, a conjugação com Enterococos VancoR (VRE) gerou a VRSA

(Staphylo VancoR) – desafio de tratamento, tratado conforme o antibiograma.