Verso 1 - Cuiab Novembro de 2005 1

Elaborao: Nilson Jos da Silva Auditor do Estado Cristina Santos Vilella Auditora do Estado

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APRESENTAO

A Auditoria-Geral do Estado de Mato Grosso AGE-MT aps detectar as necessidades dos rgos e entidades do Poder Executivo em manter disposio dos tcnicos que no dia a dia lidam com processos das mais diversas naturezas, incumbiu aos auditores de elaborar as instrues sobre procedimentos a serem adotados quanto aos tributos e contribuies. Assim, o presente manual, fruto de pesquisas e esforos dos nossos laboriosos auditores, tem como objetivo auxiliar e orientar os tcnicos de cada rgo ou entidade do Poder Executivo, constituindo-se dessa forma, em importante instrumento na busca de atender as legislaes aplicadas aos mais diversos segmentos de despesas, com isto, caminhamos para melhoramentos dos nossos padres de qualidade e levando conforto que deve ter o ordenador de despesa na sua misso de liberar os pagamentos. Esperamos, ento, que os esforos empreendidos pelos nossos tcnicos cheguem tempestivamente para promover o auxlio a todos que lidam com processos de pagamento. Finalmente, lembremo-nos de que somos servidores pblicos estaduais e devemos proceder conforme as instrues o apstolo Paulo: Vs, servos, obedecei em tudo a vossos senhores, segundo a carne, no servindo s na aparncia como para agradar aos homens, mas em simplicidade de corao, temendo a Deus. E tudo quanto fizerdes, fazei-o de todo corao como ao Senhor e no aos homens. Sabendo que recebereis do Senhor o galardo da herana porque a Cristo, o Senhor, servis. Col 3:22-24. Em Cuiab, novembro de 2005. SRIO PINHEIRO DA SILVA Secretrio-Auditor Geral do Estado de Mato Grosso.

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PROCEDIMENTOS PARA PAGAMENTO DE PESSOA FSICA

A contratao de pessoa fsica para executar servios eventuais nos rgos da Administrao Pblica, Direta, Indireta, Fundacionais, Autarquias e Economia Mista do Estado de Mato Grosso Administrao Pblica Estadual - obriga o ESTADO a efetuar os recolhimentos de INSS e IRPF conforme a legislao vigente. A pessoa fsica a ser contratada pela Administrao Pblica dever possuir nmero de cadastro no INSS. Este nmero poder ser o NIT (nmero de inscrio do trabalhador), PIS ou PASEP. Caso o contratado no possua a inscrio, cabe ao gestor providenci-la junto ao INSS. De acordo com a legislao vigente devem ser recolhidas as seguintes contribuies: 1) Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS): - 20% do valor contratado referente contribuio patronal (Art. 22 da Lei N 8.212, de 24 de julho de 1991); - 11% do valor contratado referente contribuio do prestador de servio (Art. 4 da Lei N 10.666, de 08 de maio de 2003, e Instruo Normativa INSS/DC n 89/2003, de 11 de junho de 2003); 2) Imposto de Renda Pessoa Fsica (IRPF): A base de clculo ser sobre o valor bruto contratado subtrado do recolhimento de 11% referente contribuio para o INSS, e o percentual de recolhimento ser o da tabela vigente (Instruo Normativa SRF n 488 de 30/12/2004). 3) Imposto Sobre Servios de Qualquer Natureza (ISSQN): A base de calculo ser o valor pago sobre servios prestados, ainda que estes no se constituam como atividade preponderante do prestador (Lei 116/03 de 31/07/2003. O ISSQN o Imposto sobre Servios de Qualquer Natureza, que tem como fato gerador a prestao por empresa ou profissional autnomo, com ou sem estabelecimento fixo, de servio constante da Lista de Servios. Convnio firmado entre o Estado de Mato Grosso e o Municpio de Cuiab; Convnio firmado entre o Estado de Mato Grosso e o Municpio de Vrzea Grande). OBS: MUNIPCIO DE CUIAB - de acordo com o Decreto 3924/01 de 05/11/2001, o autnomo que comprovar o recolhimento do ISSQN anual no sofrer a reteno do ISSQN por parte do rgo Estadual. Idntico procedimento para o autnomo que apresentar Nota Fiscal de Servios Avulsa, onde o Imposto recolhido antecipadamente. Seguem abaixo os tpicos principais a serem observados quando do recolhimento do INSS, do IRPF e do ISSQN:

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I. PREVIDNCIA SOCIAL INSSa) Da Reteno: Contribuio Patronal - a Administrao Pblica Estadual obrigada a recolher 20% do valor bruto contratado referente parcela patronal da contribuio. Contribuio do Segurado - a partir deste momento, conforme disposto na Instruo Normativa INSS/DC n 89/2003, dever tambm reter e recolher 11% referente parcela do prestador de servio. Este percentual dever ser descontado do valor bruto contratado, de acordo com as seguintes condies: Atualmente a reteno mxima permitida de R$ 293,50 (duzentos e noventa e trs reais e cinqenta centavos), que corresponde a 11% do valor mximo do salrio de contribuio, fixado atualmente em R$ 2.668,15 (dois mil, seiscentos e sessenta e oito reais e quinze centavos) , conforme Portaria INSS N 822, de 11 de maio de 2005. Na hiptese do pagamento ser superior ao valor mximo do salrio de contribuio o recolhimento ser o mesmo, ou seja, R$ 293,50 (duzentos e noventa e trs reais e cinqenta centavos); Quando houver mais de uma contratao no mesmo ms de competncia do pagamento das contrataes, o gestor poder recolher o INSS de forma conjunta em apenas uma guia de recolhimento; De acordo com o art. 24 da Instruo Normativa INSS/DC n 89/2003, o prestador de servio, contribuinte individual, que prestar servios a mais de uma empresa, quando o total das remuneraes recebidas no ms atingir o limite mximo do salrio-de-contribuio, dever informar o fato empresa na qual sua remunerao atingir o limite e s que se sucederem, mediante a apresentao: a) dos comprovantes de pagamento, ou; b) de declarao por ele emitida, sob as penas da lei, consignando o valor sobre o qual j sofreu desconto naquele ms ou identificando a empresa que efetuar, naquela competncia, desconto sobre o valor mximo do salrio de contribuio. c) Se no comprovante ou declarao emitida constar recolhimento para instituto de previdncia, que no o INSS, o mesmo dever ser desconsiderado para fins de deduo da reteno a ser realizada. d) O original ou a cpia, devidamente autenticada com o termo confere com o original, dos documentos citados acima dever constar, junto com a declarao de pagamento que dever permanecer arquivada por 10 anos para fins de apresentao ao INSS quando solicitado.

Para um melhor esclarecimento de como efetuar os clculos consulte o exemplo 3.

b) Do Recolhimento: O recolhimento dever ser realizado at o dia 02 (dois) do ms seguinte ao do pagamento, prorrogando-se o vencimento para o dia til subseqente quando no houver expediente bancrio no dia 02 (dois) art. 20 da Instruo Normativa INSS/DC n 89/2003; c) Da Penalidade: importante ressaltar a obrigatoriedade do recolhimento referente reteno para o INSS, sendo que o no recolhimento implica em crime de apropriao indbita, tipificada no art. 168-A do Cdigo Penal Brasileiro. 5

d) Da Obrigao Acessria: Conforme estabelecido no art. 23 da Instruo Normativa INSS/DC n 89/2003, dever ser fornecida uma declarao de pagamento em duas vias (conforme modelo 01, anexo), ao prestador de servio. Esta declarao poder substituir o recibo de prestao de servio ou Nota Fiscal de Servios atualmente utilizado, e dever ser entregue ao prestador de servio no ato do pagamento. Entretanto, a Nota Fiscal de Servios ou o recibo de prestao de servio no substitui a declarao. Por ocasio do pagamento, para que a declarao possa substituir o recibo de prestao de servio ou a Nota Fiscal de Servio necessrio que esteja constando no verso o carimbo e assinatura do responsvel, atestando a realizao dos servios. OBS: No caso de pagamento de pessoa fsica com recursos de convnio deve ser exigida a Nota Fiscal de Servios, tendo em vista que por ocasio da prestao de conta do convnio, no aceito outro documento, seno a Nota Fiscal.

II. IMPOSTO DE RENDA PESSOA FSICA (IRPF)O imposto de renda calculado, tendo como base o somatrio dos valores recebido pelos servios prestados durante o ms, de acordo com a tabela a seguir, em vigor (Instruo Normativa SRF n 488/04 de 30/12/2004): *Base de Clculo em R$ At 1.164,00 De 1.164,00 at 2.326,00 Acima de 2.326,00 Alquota % 15 27,5 Parcela a Deduzir do Imposto em R$ 174,60 465,35

*A base de clculo formada pelo valor bruto subtrado da reteno para o INSS da parte relativa ao Prestador de Servio (11%).

III. IMPOSTO SOBRE SERVIOS DE QUALQUER NATUREZA (ISSQN)O imposto Sobre Servios de Qualquer Natureza ISSQN foi regulamentado pela Lei Complementar 116/2003. O artigo 1 da Lei estabelece que o Imposto Sobre Servios de Qualquer Natureza, de competncia dos Municpios e do Distrito Federal, tem como fato gerador a prestao de servios constantes da lista anexa ao prprio texto legal, ainda que esses no se constituam como atividade preponderante do prestador. No Art. 6, da Lei Complementar, ficou estabelecido que os Municpios e o Distrito Federal, mediante lei, podero atribuir de modo expresso a responsabilidade pelo crdito tributrio a terceira pessoa, vinculada ao fato gerador da respectiva obrigao, excluindo a responsabilidade do contribuinte ou atribuindo-a a este em carter supletivo do cumprimento total ou parcial da referida obrigao, inclusive no que se refere multa e aos acrscimos legais. Ainda no 1, da Lei, os responsveis a que se refere o artigo 6 esto obrigados ao recolhimento integral do imposto devido, 6

multa e acrscimos legais, independentemente de ter sido efetuada sua reteno na fonte. O Estado de Mato Grosso atravs do Convnio 002/2003 assinado em 08/04/2003, e convnio n 003/2003 assumiu com os Municpios de Cuiab e Vrzea Grande a responsabilidade prevista no art. 6 da LC 116/2003. Assim sendo, a Administrao Pblica Estadual, por ocasio dos pagamentos relativos prestao de servio, dever, obrigatoriamente, efetuar a reteno e recolhimento do ISSQN calculado sobre o pagamento. a) Da Reteno: Municpio de Vrzea Grade - Convnio n 003/2003 - em regra a alquota do ISSQN de 5% (cinco por cento). Entretanto, dependendo do servio prestado (atividade) essa alquota poder ser reduzida para 3% ou 2% (Art. 84 da Lei 2645/2003 do Municpio de Vrzea Grande). Municpio de Cuiab Convnio n 002/2003- em regra a alquota do ISSQN de 5% (cinco por cento). Entretanto, dependendo do servio prestado (atividade) essa alquota poder ser reduzida para 3% ou 2% (Art. 239 do Cdigo Tribunal Municipal de Cuiab). b) Do Recolhimento: O recolhimento do ISSQN retido dever ser recolhido junto rede credenciada, at o dia 20 (vinte) do ms imediatamente posterior reteno. No caso dos pagamentos pelo SIAF, o crdito do Imposto para o Municpio ser concomitantemente com o pagamento do prestador do servio. Dever ser encaminhado mensalmente, via sistema, at o dia 10 do ms subseqente reteno da substituio tributria, relao dos servios contratados. Qualquer indcio de irregularidade nos documentos fiscais fornecidos pelo prestador de servios dever ser comunicada Secretaria de Finanas/Coordenadoria do ISSQN. As Prefeituras de Cuiab e de Vrzea Grande disponibilizam o sistema para controle dos valores retidos e recolhidos relativos ao ISSQN. Maiores informaes podero ser obtidas pelos seguintes telefones: Cuiab 623.6666 Vrzea Grande 682.7007

IV - ROTEIRO PARA CLCULO DOS RECOLHIMENTOSExemplo 1: Contratao no valor de R$ 1.000,001 Passo: Calcular a parcela patronal para o INSS de 20 % R$ 1.000,00 x 20 % = R$ 200,00(despesa da Unidade Contratante)

2 Passo: Calcular a parcela do contribuinte para o INSS de 11% R$ 1.000,00 x 11 % = R$ 110,00

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(valor retido do Contratado)

3 Passo: Calcular o Imposto de Renda Para calcular o Imposto de Renda devemos deduzir a parcela do contribuinte recolhida para o INSS. Temos ento a base de clculo para o IR: R$ 1.000,00 R$ 110,00 = R$ 890,00Como o valor encontrado est dentro da faixa de iseno do Imposto de Renda no h imposto de renda a recolher.

QUADRO RESUMO DO EXEMPLO 11 2 3 4 5 6 7 8Valor Contratado: Parcela contribuinte INSS (11% de R$ 1.00,00): Base de Clculo para o IR ( 1 - 2): Valor do Imposto de Renda: Total dos descontos ( 2 + 4 ): Valor lquido a pagar ao Prestador ( 1 - 5 ): Parcela patronal INSS (20% de 1): Valor da guia do INSS a ser recolhida ( 2 + 7 ): VALOR TOTAL DA DESPESA PARA O RGO ( 1 + 7 ): R$ 1.000,00 (-)R$ 110,00 R$ 890,00 R$ 0,00 (-)R$ 110,00 R$ 890,00 R$ 200,00 R$ 310,00 R$ 1.000,00 + R$ 200,00

Exemplo 2: Contratao no valor de R$ 3.000,001 Passo: Calcular a parcela patronal para o INSS de 20 %. R$ 3.000,00 x 20 % = R$ 600,00(despesa da Unidade Contratante)

2 Passo: Calcular a parcela do contribuinte para o INSS de 11%. O valor contratado superior ao valor mximo do salrio de contribuio. Sendo assim o valor descontado ser igual a R$ 293,50. R$ 2.668,15 x 11 % = R$ 293,50(Valor retido do contratado)

3 Passo: Calcular o Imposto de Renda Para calcular o Imposto de Renda devemos deduzir a parcela do contribuinte recolhida para o INSS. Temos ento a base de clculo para o IR: R$ 3.000,00 R$ 293,50 = R$ 2.706,50 O valor encontrado est atualmente inserido na terceira faixa do IR, que tem alquota de 27,5% e parcela a deduzir de 465,35, sendo assim: R$ 2.706,50 x 27,5% = R$ 744,29 R$ 744,29 R$ 465,35 = R$ 278,94

O valor lquido a ser pago ao prestador ser de R$ 2.427,56, j subtrado do Imposto de Renda (R$ 278,94). QUADRO RESUMO DO EXEMPLO 21 2Valor Contratado: Parcela contribuinte INSS (11% de R$ 2.668,15): R$ 3.000,00 (-)R$ 293,50

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3 4 5 6 7 8

Base de Clculo para o IR ( 1 - 2): Valor do Imposto de Renda: Total dos descontos ( 2 + 4 ): Valor lquido a pagar ao Prestador ( 1 - 5 ): Parcela patronal INSS (20% de R$ 3.000,00): Valor da guia do INSS a ser recolhida ( 2 + 7 ): VALOR TOTAL DA DESPESA PARA O RGO ( 1 + 7 ):

R$ 2.706,50 R$ 278,94 (-)R$ 572,44 R$ 2.427,56 R$ 600,00 R$ 893,50 R$ 3.000,00 + R$ 600,00

Exemplo 3: Contratao no valor de R$ 1.200,00 com apresentao de documentos para reduo da reteno para o INSS O prestador de servio apresentou as seguintes comprovaes: - Comprovante de pagamento emitido pela empresa A no valor de R$ 950,00; - Declarao por ele emitida que recebeu da empresa B o valor de R$ 700,00;

1 Passo: Calcular qual ser o valor da base de clculo para a reteno do INSSNeste caso, considerando que a soma dos valores recebidos das Empresas A e B acrescida do valor contratado com a Administrao Pblica (R$ 950,00 + R$ 700,00 + R$ 1.200,00 = 2.850,00) ser superior ao teto do INSS, a base para clculo da contribuio do contratado, ser a diferena entre os valores recebidos das Empresas A e B e o teto do INSS.

R$ 950,00 + R$ 700,00 = R$ 1.650,00 R$ 2.668,15 R$ 1.650,00 = R$ 1.018,15 2 Passo: Calcular a parcela patronal para o INSS de 20 % R$ 1.200,00 x 20 % = R$ 240,00(despesa da Unidade Contratante)

3 Passo: Calcular a parcela do contribuinte para o INSS de 11% R$ 1.018,15 x 11 % = R$ 112,00(Valor retido do contratado)

4 Passo: Calcular o Imposto de Renda Para calcular o Imposto de Renda devemos deduzir a parcela do contribuinte recolhida para o INSS. Temos ento a base de clculo para o IR:R$ 1.200,00 R$ 112,00 = R$ 1.088,00

Como o valor encontrado est dentro da faixa de iseno do Imposto de Renda no h imposto de renda a recolher. QUADRO RESUMO DO EXEMPLO 31 2 3 4Valor Contratado: Parcela contribuinte INSS (11% de R$ 1.018.15): Base de Clculo para o IR ( 1 - 2): Valor do Imposto de Renda: R$ 1.200,00 (-)R$ 112,00 R$ 1.088,00 0,00

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5 6 7 8

Total dos descontos ( 2 + 4 ): Valor lquido a pagar ao Prestador ( 1 - 5 ): Parcela patronal INSS (20% de R$ 1.200,00): Valor da guia do INSS a ser recolhida ( 2 + 7 ): VALOR TOTAL DA DESPESA PARA O RGO ( 1 + 7 ):

(-)R$ 112,00 R$ 1.088,00 R$ 240,00 R$ 352,00 R$ 1.200,00 + R$ 240,00

V - ROTEIRO PARA PREENCHIMENTO DAS GUIAS DE RECOLHIMENTO INSSO recolhimento do INSS ser feito atravs da Guia da Previdncia Social GPS.Modelo da GPS3. CDIGO DE PAGAMENTO MINISTRIO DA PREVIDNCIA SOCIAL MPS INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS 4. COMPETNCIA 5. IDENTIFICADOR 1. NOME OU RAZO SOCIAL/ FONE/ ENDEREO: 6. VALOR DO INSS 7.

GUIA DA PREVIDNCIA SOCIAL - GPS

8.

9. VALOR DE OUTRAS ENTIDADES 2. VENCIMENTO (Uso do INSS) ATENO: vedada a utilizao de GPS para recolhimento de receita de valor inferior ao estipulado em Resoluo publicada pelo INSS. A receita que resultar valor inferior dever ser adicionada contribuio ou importncia correspondente nos meses subseqentes, at que o total seja igual ou superior ao valor mnimo fixado. 10. ATM, MULTA E JUROS

11. TOTAL

12. AUTENTICAO BANCRIA

O preenchimento da Guia dever ser da seguinte forma:Campo 1: DESCRIO DO RGO RESPONSVEL PELO RECOLHIMENTO Endereo completo. Campo 3: 2402 Campo 4: MS E ANO DA REALIZAO DOS SERVIO. Ex: 07/2005. Campo 5: CNPJ DO RGO RESPONSVEL PELO RECOLHIMENTO. Campo 6: Valor do Recolhimento (Valor total retido do contratado e parte patronal). Campo 11: Repetir o valor do Recolhimento do campo 6.

ATENO: vedada a utilizao de GPS para recolhimento de receita de valor inferior

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ao estipulado em Resoluo publicada pelo INSS R$ 19,00. A receita que resultar valor inferior dever ser adicionada contribuio ou importncia correspondente nos meses subseqentes, at que o total seja igual ou superior ao valor mnimo fixado. Quando o preenchimento da GPS se referir a mais de uma contratao o gestor dever detalhar quais contrataes aquela GPS se refere.

VI RECOLHIMENTO DO IMPOSTO DE RENDAa) SECRETARIAS, AUTARQUIAS E FUNDAES: O recolhimento ser atravs de DAR Documento de Arrecadao Estadual, junto ao Banco do Brasil, no Cdigo 9318.

b) Empresas Pblicas e Economia Mista: O recolhimento do IMPOSTO DE RENDA dever ser feito atravs do DARF Documento de Arrecadao Federal, at a data limite para recolhimento, junto ao Banco do Brasil, ou outra agncia bancria credenciada.

Modelo DARFMINISTRIO DA FAZENDA Secretaria da Receita FederalDocumento de Arrecadao de Receitas Federais 02 Perodo de Apurao

DARF

03 Nmero do CPF ou CNPJ

04 Cdigo da Receita 05 Nmero de Referncia (Processo)

8019 - Custas da JT

01 Nome/Telefone

06 Data de Vencimento Observao 07 Valor do Principal 08 Valor da Multa 09 Valor dos Juros e/ou Encargos DL - 1.025/69 Ateno vedado o recolhimento de tributos e contribuies administrados pela Secretaria da Receita Federal cujo valor total seja inferior a R$ 10,00. Ocorrendo tal situao, adicione esse valor ao tributo/contribuio de mesmo cdigo de perodos subseqentes, at que o total seja igual ou superior a R$ 10,00. 10 Valor Total

Calculado Automaticamente

11 Autenticao

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VII EXECUO DA DESPESA NO SIAFa) Do Empenho: Por ocasio da contratao dos servios, a Unidade Oramentria dever prever sobre o valor contratado, o acrscimo de 20% (vinte por cento) equivalente contribuio patronal que ser recolhida em favor da Previdncia Social. Para isso, a Unidade Oramentria devera efetuar dois empenhos: 1) Empenho em nome da pessoa fsica no valor contratado. 2) Empenho em nome da Previdncia Social INSS, equivalente a 20% valor contratado. b) Da Liquidao e pagamento: No SIAF j existe um campo especifico onde lanado o valor do INSS, IRRF e ISSQN (descontado da pessoa fsica). Feita a liquidao ser emitida uma quatro liquidaes: liquido a ser pago pessoa fsica; valor do INSS; valor do IRRF; e valor do ISSQN. Concomitante liquidao do valor a ser pago pessoa fsica, dever ser feito a liquidao do empenho referente a parte patronal do INSS 20%. c) Do recolhimento do encargo INSS: Sero emitidas duas NOBs em nome da Previdncia Social: uma referente ao valor retido do prestador de servio e outra, relativo parte patronal. At a data limite para recolhimento (at o dia 02 do ms subseqente ao pagamento), dever ser encaminhada ao Banco do Brasil, a GPS juntamente com cpias das duas NOBs (em nome da Previdncia Social), para autenticao.GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSOSECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA DOCUMENTO DE ARRECADAO - DAR MODELO1 - AUT

03 Correes

04 Reservado N TPAR Sequncia

01 Nome do Contribuinte 02 Endereo Completo 07 Reservado ao Processamento 10 Nome do Municpio CUIABA 24 Especificao da Receita - TRANSFERENCIA DO IRRF 20 Cd. Munic. 090000 21 Perodo Ref. 09/2005 08 N Parcela 22 Data Vencto. 28/09/2005 25 Cdigo 9318 Correo Monetria Multa o uso da receita de ICMS NORMAL no acoberta sada de mercadoria interestadual Juros TSE Total a Recolher 33 Valor a Recolher por Extenso

05 CNPJ ou CPF 06 Inscrio Estadual ..09 Nmero da N.A.I./RENAVAM 23 Inf. Complementares 700/01.220.831-54 26 Valor 890,00 27 Valor 0,00 28 Valor 0,00 29 Valor 0,00 30 Valor 0,00 31 Valor 890,00 40 Autenticao Mecnica

32 Iinformaes Previstas em Instrues VALOR RETIDO SOBRE PAGAMENTO EFETUADO PESSOA FISICA.

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OITOCENTOS E NOVENTA REAIS Modelo aprovado pela PORTARIA CIRCULAR N. 069/2000 - SEFAZ 85600000008-8 90000123200-9 50928931870-1 00122083154-7 Via Arrecadao

VIII MODELO DE DECLARAO DE PAGAMENTO DE PRESTAO DE SERVIOS PESSOA FSICA

NOME DO RGO CNPJ DO ORGO DECLARAO DE PAGAMENTO DE PRESTAO DE SERVIOS PESSOA FSICADeclaro que foi efetuado o pagamento de R$ ............................ (por extenso) a .................................................., relativo aos servios prestados na rea de .................................................., no perodo de ..../...../...... a ..../...../....., atravs da NOB n...................., da conta corrente n ............................, Banco .............................. Abaixo discriminados constam os valores retidos do valor bruto que sero recolhidos conforme a legislao vigente. Valor Bruto......................R$ Reteno para o INSS......R$ Reteno para IRRF.........R$ Reteno ISSQN..............R$ VALOR LQUIDO..............R$O valor da reteno para o INSS calculado acima est de acordo com o Art. 24, Incisos I e II da Instruo Normativa INSS/DC n89/2003

Cuiab-Mt, ..... de ......................... de 2005.

Assinatura do Gestor Gestor

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DADOS DO PRESTADOR DE SERVIO: NOME: ENDEREO: NIT/PIS/PASEP: CPF N: CI N:

RGO EXPEDIDOR:

Declaro que recebi da ........................................ o valor lquido acima.Assinatura do Prestador de Servio

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