Sessão Clínica

Apresentação

Brunna SantanaFilipe TeixeiraMaíra VilelaSabrina Silva

• O projeto ACERTO (ACEleração da Recuperação TOtal Pós-operatória) é um programa multidisciplinar que visa acelerar a recuperação pós-operatória de pacientes. Baseado em um programa europeu já existente (ERAS - Enhanced Recovery After Surgery) e fundamentado no paradigma da medicina baseada em evidências.

• Trabalho realizado no Departamento de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário Julio Muller, da UFMT, ao longo do ano de 2005, em pacientes submetidos a cirurgias abdominais.

Apresentação

RACIONAL DO PROJETO ACERTO:

• Medicina Baseada em Evidências• Imaginário versus Realidade• Dogmas versus Evidência• Cuidados e Prescrições no Peri-Operatório• ACELERAR A RECUPERAÇÃO PÓS OPERATÓRIA:↓ tempo de internação, ↓ morbidade, ↓ mortalidade

Apresentação

Intervalo entre evidência (o que se sabe) e prática (o que se faz) entre médicos

Os principais pontos abordados no projeto ACERTO são:

1. Abreviação do jejum pré-operatório2. Realimentação precoce no pós-operatório3. Terapia nutricional peri-operatória4. Antibiótico-profilaxia5. Abolição do preparo de cólon em cirurgias eletivas colorretais6. Redução do uso de fluidos intra-venosos no peri-operatório7. Uso restrito de sonda nasogástrica e drenos abdominais8. Analgesia peri-operatória

A lei primeira do programa ACERTO é: o dia da operação é o primeiro dia da recuperação do paciente.

Apresentação

Triagem e Avaliação do Estado Nutricional do paciente cirúrgico

Recomendações

• Todo paciente deve ser triado na internação e avaliado pelo ponto de vista nutricional

• Informações obtidas devem ser parte do prontuário• Avaliação subjetiva global é uma boa ferramenta,

mas usada apenas como triagem• IMC subestima estado nutricional em pacientes

cirúrgicos• Espessura do músculo adutor do polegar (MAP) e

dinamometria da mãe são métodos bastante promissores

Considerações

• Estado nutricional exerce importante influência na evolução peri-operatória

• Perda de peso aumento na mortalidade e chance de complicações pós-operatórias

• Studley (1936) – perda de peso como risco cirúrgico para pacientes com úlcera péptica• Perda de mais de 20% do peso – mortalidade 33,3%• Menos de 20% - 3,5% de mortalidade

• Desnutrição• Variedade de complicações e maior taxa de morbimortalidade

pós-operatórias• Complicações parecem estar mais associadas às alterações

funcionais do que às alterações de composição corporal

Considerações

• Desnutrição: “Processo contínuo que se desencadeia com ingestão inadequada de

nutrientes em relação às duas necessidades, e progride através de uma sequência de alterações funcionais que precedem as alterações na composição corporal.”

• Sistema Digestório: atrofia das mucosas gástrica e intestinal diminuição das microvilosidades, diminuição da massa celular do galt, translocação intestinal de microorganismos, diminuição na síntese de albumina• Síndrome de mal-absorção• Proliferação de microorganismos• Translocação intestinal de microorganismos

• Fígado: alteração no metabolismo, diminuição no clearance de drogas, diminuição na síntese de albumina

Considerações

• Sistema músculo-esquelético: menor força contrátil, menor resistência, tempo de relaxamento aumentado

• Pulmão: redução da tensão na parede alveolar, diminuição da massa muscular diafragmática, hipoxia/atelectasia/pneumonia

• Retardo na cicatrização – deiscências• Comprometimento imunológico (maior risco de

infecções)

• Maior permanência e custos de internação hospitalar

Considerações

• Prevalência de desnutrição em pacientes cirúrgicos: 22 - 58%• Parece ocorrer igualmente em países desenvolvidos e em

desenvolvimento• Federação Latino-Americana de Nutrição Enteral e Parenteral

(FENLAPE) – pacientes em 13 países da América Latina:• 50,2% de desnutridos entre os pacientes hospitalizados• 11,2% desnutrição grave

• Brasil – IBRANUTRI:• 48,1% dos pacientes internados eram desnutridos

• 31,8% desnutridos nos dois primeiros dias• 44,5% entre 3º e 7º dia• 51,2% entre 8º e 10º dia• 61% após 15 dias

Considerações• Hospital Universitário Julio Müller – 241 pacientes submetidos a

cirurgias eletivas• 76 (31,5%) eram desnutridos• Desnutrição como fator de risco para complicações pós-operatórias• Inclusão da avaliação do estado nutricional na determinação do

risco cirúrgico• Outro estudo após 15 anos – 41% dos pacientes cirúrgicos eletivos

desnutridos

• Prática diária da triagem e avaliação nutricional deve ter prioridade na admissão dos pacientes cirúrgicos

• Reconhecer risco de desnutrição e sua presença é primeiro passo para conduta nutricional peri-operatória eficaz.

• Nutricionistas, médicos e enfermeiros devem estar atentos às condições nutricionais do paciente.

Triagem do Risco Nutricional• Detectar alterações funcionais orgânicas que precedem a

instalação de desnutrição, antes do aparecimento de alterações na composição corporal

• “Risco nutricional” – risco aumentado de morbi-mortalidade em decorrência do estado nutricional

• Sociedade Europeia para Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) – Nutrition Rank Screening (NRS-2002)• Guidelines para triagem nutricional de pacientes

hospitalizados

Triagem do Risco Nutricional

• Funcionamento:• Triagem inicial – se paciente se encaixar em qualquer das

quatro questões triagem final• Triagem final:

• Risco nutricional: escore > 3 plano nutricional sempre• Sem risco: escore < 3 plano nutricional se paciente for

submetido à cirurgia de grande porte

Título

Avaliação do Estado Nutricional (AEN)

• Primeira etapa da assistência nutricional – aferir estado nutricional, estabelecendo perfil nutricional

• Realizado na internação, 1 vez por semana• Identifica distúrbios nutricionais intervenção

recuperação e/ou manutenção da condição nutricional

Métodos para AEN

Técnicas de AEN

• Peso habitual – percentual de perda ou ganho de peso no decorrer da doença• Limites: alguns indivíduos apresentam peso inferior ao teórico, sem que

traduza desnutrição / em obesos desnutrição pode passar despercebida• Perda de peso significativa (Blackburn e Bristain, 1977):

• > 1 a 2% em 1 semana• > a 5% em 1 mês• > 7,5% em 3 meses• > 10% em 6 meses ou mais

• IMC – subestima diagnóstico de desnutrição• Músculo adutor do polegar

• Desnutrição leva à redução da contração muscular, do relaxamento e aumenta fadiga

• Simples, não invasiva• Utilização de plicômetro em mão relaxada (sobre os joelhos)

Técinas para AEN

• Avaliação subjetiva global• Baker et al. – validação do método• Boa correlação com morbidade pós-operatória• Criada originalmente por Detsky et al.(1987)• Simples e rápido• Largamente utilizada atualmente

• Alteração de peso nos últimos 6 meses, do tecido adiposo e muscular

• Ingestão dietética• Capacidade funcional• Sintomas gastrintestinais• Bem nutridos (ASG-A), desnutridos moderados/risco de

desnutrição (ASG-B), desnutrido grave (ASG-C)

Título

Título

• Dinamometria da mão• Também verifica função muscular• Simples, rápido, fácil, baixo custo• Redução da força associada a complicações no pós-

operatório e preditivo para perda do status funcional em pacientes hiospitalizados

• Função muscular preservada – recuperação mais rápida, redução de imobilização e menor incidência de trombose venosa e pneumonia

• Alteração funcional muscular é sensível para avaliar mudanças nutricionais em curto período de tempo

• Melhora da função muscular dias após intervenção nutricional (bom para avaliar resposta à terapia)

Título

• Proteínas plasmáticas1. Albumina

• Valores superiores a 3.5 g/100mL – normais• 2,8 – 3,4 depleção leve / 2,1 a 2,7 mod. / <2,1 grave• Longo período de meia vida (21 dias) – má correlação com processos

agudos• Muito utilizados na rotina

2. Pré-albumina• Meia vida de 2 dias – alterada em qualquer demanda brusca de síntese

proteica, como infecção aguda e trauma3. Transferrina

• Síntese hepática• Meia vida 8 a 10 dias• Pode refletir com maior exatidão alterações agudas• Alterada na carência de ferro

Terapia Nutricional (TN) Peri-operatória

Recomendações

• Paciente deve ser triado na internação, avaliado do ponto de vista nutricional. Dados devem estar no prontuário.

• Avaliação subjetiva global (ASG) é uma boa ferramenta para triagem.• Intervenção nutricional imediata (INTERNUTI) após internação por

um período de 7-14 dias nos pacientes com risco nutricional grave e candidatos a cirurgia eletivas de médio e grande porte:• Perda de peso> 10% em 6 meses ou 5% em 30 dias• IMC < 18,5 kg/m2

• Albumina sérica<3mg/dL• Em operações de grande porte para pacientes com câncer, mesmo

sem desnutrição grave:• TN pré-operatória com suplemente contendo imunonutrientes por

5-7, e deve ser continuada no pós-operatório

Desnutrição no Paciente Cirúrgico

• Definida como “estado em que a deficiência, excesso ou desequilíbrio de energia, proteína e outros nutrientes causam efeitos adversos mensuráveis na estrutura tecidual ou corporal, função orgânica e evolução clínica.”• Desnutrição proteico-energética, desequilíbrio de

micronutirnetes frequente em idosos, obesos e portadores de doenças crônicas debilitantes.

• Estado nutricional é um fator independente no resultado pós-operatório

• Paciente desnutrido – resposta orgânica ao trauma tem maiores repercussões e influencia negativamente resultado

• Diminuição dos compartimentos de composição corpórea, imunodepressão celular e retardo na cicatrização

Desnutrição no paciente cirúrgico

• Pacientes desnutridos em cirurgias oncológicas – mais incidência de complicação

• Corre e Waitzberg – coorte com 709 pacientes• Risco de complicações 1.6 maior no desnutrido, 2.5 maior

no desnutrido moderado e grave• Parâmetros para avaliação da eficácia da TN

• Morbidade• Mortalidade• Tempo de internação

INTERNUTI

• Fluxograma• ASG B ou C – INTERNUTI por 7 a 14 dias• Tipo?

1. Dieta oral com suplementação proteica com ou sem imunonutrientes: trato gastrointestinal (TGI) íntegro, apto a receber nutrientes, não anoréticos

2. Terapia nutricional enteral (TNE): TGI íntegro, mas paciente não consegue ingerir 70% do oferecido na dieta oral. Via de acesso por sonda tipo Dobhoff em posição gástrica ou enteral.

3. Terapia Nutricional Parenteral (TNP): opção única ou associada quando TGI não está apto, ou TNE é impossível ou não atinge objetivos rapidamente. Se por período de até 7 dias, TNP pode ser administrada perifericamente.

INTERNUTI

• Metas:1. Imunomodulação2. Melhora do

estresse oxidativo3. Melhora dos

resultados pós-operatórios

INTERNUT

• Estudos randomizados e Metanálises – benefício com TN pré-operatória por 7-14 dias: menor taxa de infecção pós-op, redução do tempo de internação

• Metanálise com 1250 pacientes (predomínio de câncer gastrointestinal e desnutrição) • TNP por 7-10 dias diminuiu risco de complicação em 10%• Se TNP só no período pós-op aumento no risco de 10%• Indicar TNP apenas em desnutridos de preferência no

período pré-op, evitando no pós-op• TNP no pós-op na vigência de complicações operatórias ou

do trauma, que impeçam alimentação pelo TGI, com tempo de jejum superior a 5 dias

Terapia Nutricional Peri-operatória

• Comparação TNExTNP• Redução de complicações infecciosas na TNE• TN por via oral preferencialmente, ou por enteral em

desnutridos, candidatos a grandes procedimentos de cabeça e pescoço, tórax, e intraabdominais.

• Tanto desnutridos quando nutridos parecem se beneficiar de imunutrientes• Braga et al. - RCT para impacto de imunonutrição peri-

operatória em pacientes com câncer colorretal melhora significativa na resposta imunológica e menor taxa de infecção

Terapia Peri-operatória

• Tubo digestivo apto e apetite preservado- TN oral com suplementos proteicos• Waitzberg et al. – metanálise com 17 estudos randozimazdos

• Suplementação pré-operatória por 5-7 dias com imunonutrientes diminui morbidade (incluindo fístulas anastomóticas)

• Quando não for possível – TNE• Tubo digestivo não puder ser acessado ou via enteral contra-

indicada (obstrução intestinal, íleo prolongado e má absorção)ou insuficiente – TNP deve ser opção

Quantidade de EnergiaCalorias

• Calorimetria indireta x Estimar com fórmulas (Equação de Harris-Benedict):• H: 66,5 + (13,8 x peso [kg]) + (5,0 x altura [cm]) – (6,8 x idade[anos])• M: 66,5 + (9,6 x peso [kg]) + (1,7 x altura [cm]) – (4,7 x idade[anos])• Se perda de peso > 10% - iniciar fórmula com peso atual e corrigir com o ganho• Em geral superestimam os valores de calorimetria indireta

• Paciente com doença benigna, se cirurgia puder esperar – TN de até 3 sems• Risco nutricional – ESPEN recomenda 7-14 dias de TN pré-op• No pós-op as necessidades energéticas se modificam conforme paciente:

• Sem intercorrências – período catabólico de até 5 dias• Pacientes com complicação – período catabólico prolongado

• Carboidratos e lipídeos (proporção variável de acordo com metabolismo e via de acesso)

• Oferta de glicose no máximo 5mg/kg/min (pacientes críticos 3-4), devido ao risco de hiperglicemia

Quantidade de energia

• Proteínas• 0,8-1,0g/kg/dia no pré-operatório• Pode chegar a 2,0mg/kg/dia no pós-operatório

• Nutrientes com Função imunomoduladora• Atenuar resposta inflamatória, modular sistema imunológico, reduzir

estresse oxidativo, fortalecer capacidade de defesa antiinfecciosa e cicatrização

• Glutamina, arginina, nucleotídeos e áccidos graxos poliinsaturados ômega-3, vit. A, C e E, Zinco e Selênio

• Via parenteral ou enteral • Lipídeos

• Misturas ricas em ômega-6 (pró-inflamatório) – evitar no 1º dias pós-op• Metanálise – melhores resultados em pacientes críticos que não

receberam lipídeos• Evitar uso abusivo de fluidos cristalinos – maior número de complicações

Hidratação Venosa Peri-operatória


Recomendações do protocolo ACERTO:

• Não realizar preparo de cólon rotineiramente.• Evitar períodos superiores a 6-8 h de jejum no pré-operatório.• Evitar reposição volêmica generosa intra e pós-operatório. Considerar

uso de colóides.• Iniciar dieta oral/enteral precoce.• Não prescrever hidratação venosa no pós-operatório imediato de

operações extraperitoniais não complicadas.• Retirar H.V. em no máximo 6 h após operações abdominais de médio

porte (Colecistectomia), salvo exceções.• Quando necessário a H.V. no pós-operatório, não ultrapassar 30 ml/kg

em 24 h. Considerando sua suspensão após esse período.

• A reposição volêmica tem a finalidade de repor as perdas ocasionadas durante o ato operatório e manter a homeostasia, enquanto a ingesta oral é impossível.Levando-se em conta:

- Peso do paciente. - Porte e duração do ato operatório. -Temperatura externa

• Tradicionalmente os pacientes recebem em média 3,5 a 5 litros de H.V. no dia da cirurgia e nos próximos 3 a 4 dias 3 litros.

• Isso somado a dificuldade de excreção do Na e água, geram uma retenção hídrica com ganho de peso => 3 a 6 kg.


• A sobrecarga de volume leva ao edema generalizado, ocasionando dano ao sistema Cardiovascular, com diminuição da oxigenação.

No tubo digestivo – Edema esplâncnico Aumento da pressão intra-abdominal Diminuição do fluxo mesentérico, mantendo o íleo paralítico Aumento da permeabilidade da mucosa e prejuízo do processo de

cicatrização.


• Modelo “Liberal ou Standard” x “Restritivo”

• Parâmetros avaliados: Nauseas e vômitos Dor Oxigenação tissular Desordens Cardio –pulmonares Necessidade de reoperação Tempo de Internação Hospitalar Tempo de recuperação da função intestinal Mortalidade

...Irão variar com o tipo e duração da cirurgia!


• Uma revisão realizada por Boldt (2006)

Na revisão foram encontrados estudos onde a terapia com restrição de fluidos no pós-operatório de cirurgia abdominal, estava relacionada à menores complicações

-Pulmonares -Cardiacas -Menor tempo de íleo pós-operatório -Menor tempo de internação

Enfatiza a necessidade de novos trabalhos com protocolos controlados


• Uma série de estudos:• Lobo e cols; (Prospectivo e Randomizado), observou: 20 ml/kg/h no pré op, G1

Restrita G2 Standard no pós. Ganho de peso significativo Retardo no funcionamento intestinal Prolongado tempo de internação hospitalar, nos pacientes com maior H.V. intra e

pós operatória.

• Bandstrup e cols; Grupos S e R ,141 pacientes Redução complicação pós op (33%, 51%) Cardiopulmonar (7%, 24%) Cicatrização (16%, 31%)

• Nisanevic e cols; 152 pacientes Diminuição na morbidade pós op (menor tempo de internação) Chance de alta 4 x maior


Protocolo ACERTO: PRÉ- OPERATÓRIO Sem jejum prolongado e Sem preparo de Colón

H.V. pré operatória pode ser DESNECESSÁRIA! C/ Jejum Prolongado => 2 ml/kg/hora/jejum C/ Preparo de Cólon => Reposição Obrigatória


• Protocolo ACERTO: INTRA- OPERATÓRIO. “Semi Restritivo” o Reposição de JejumJejum de 2h = 0Jejum de 2-4 h = 0,5 ml/kg/hJejum de 4-6 h = 1 ml/kg/hJejum de 8 ou += 1,5 ml/kg/h

o Reposição de Perdas insensíveis 1 ml/kg/h

o Reposição de água perdida para terceiro espaçoPequeno porte = 2 ml/kg/hMédio porte = 4 ml/kg/hGrande Porte = 6 ml/kg/h

...Observação da PAM, manter > ou = a 70 mmhg

...Muito Importante a mensuração da DIURESE!


• Protocolo ACERTO: PÓS- OPERATÓRIO.

Não prescrever H.V. no pós op de cirurgias de pequeno porte (Ex: herniorrafias não complicadas)

Retirar H.V. com 6-8 h após cirurgias de médio porte (Ex: Colecistectomias), salvo exceções.

Nas demais operações, reposição volêmica até primeiro dia PO, no max 30 ml/kg/dia. Re-alimentar precocemente. Preferencialmente VO.


• Resultados do Projeto

• Redução do volume total dos fluidos intra e pós op

De 4,5 para 1,5 ; operações abdominais de pequeno porte.

De 15 para 10 ; operações de grande porte.

Somado a isso redução das complicações infecciosas,pp pulmonares e diminuição do tempo de internação


Preparo do Cólon

• Recomendações do protocolo ACERTO: 1. Não realizar no pré-operatório de cirurgias

colorretais. 2. Redução da carga fecal: -Dieta hiperproteica e hipercalórica -Sem fibras -5-7 dias antes da cirurgia

3.Cirurgias esofágicas com transposição de cólon: fazer preparo mecânico.

Preparo do Cólon

• Racional para o preparo mecânico do cólon:-Intestino grosso: carga fecal contaminante-Grande população bacteriana nas fezes (ordem de 1014

bactérias por grama)-Bactérias causam infecção.-Logo, o cólon deve ser limpo (preparado)antes da cirurgia.

Porém... Estudos comparativos clássicos sem grupo específico de

pacientes sem preparo de cólon.

Preparo do Cólon

• Racional para o preparo mecânico do cólon: Trabalhos clássicos: * Cólon limpo (com bom preparo): -Menor número de complicações infecciosas. -Menor incidência de fístulas.

* Crítica: Cólon com mau preparo: pode significar presença de fezes

líquidas ou alteradas pelo catártico usado -> maior chance de contaminação durante sutura ou de vazamento após anastomose.

Preparo do Cólon

• Racional para o preparo mecânico do cólon: *Cirurgias colorretais atualmente: -Menor taxa de complicações. -Mais rápidas. -Uso de grampeadores mecânicos: redução do tempo

operatório e das chances de contaminação. -Técnica videolaparoscópica: diminui resposta orgânica ao

trauma.

Preparo do Cólon

• Preparo mecânico do cólon: *Retrógrado: -Obsoleto -3 dias de lavagem,catárticos e dieta hipocalórica. -Piora e prolongamento (em dias) dos cuidados pós-operatórios.

*Anterógrado: -Via oral ou por SNG. -Soluções (manitol, fosfato de sódio, poli-etileno-glicol) ou grandes

volumes de cristalóides. -Redução do tempo de preparo e de dias de internação em relação ao

preparo retrógrado.

Preparo do Cólon

• Racional para abolição do preparo mecânico do cólon: - Vários estudos randomizados e meta-análises. -Forte evidência de segurança (A). -Diminui incidência de complicações e fístulas em duas meta-

análises. -Preparo desidrata e aumenta a reposição intra e pós-operatória

de cristalóides. -Causa mais desconforto ao paciente. -Pacientes hiperhidratados, com desequilíbrio hídrico e

eletrolítico, edema de alças, maior tempo de íleo paralítico e mais complicações, principalmente as pulmonares.

-O preparo nem sempre é eficaz, transforma fezes sólidas em líquidas e há grande possibilidade de vazamento pela anastomose.

Preparo do Cólon

• Resultados de estudos clínicos randomizados e meta-análises: -O preparo mecânico pré-operatório é prescindível. -Não há aumentos de complicações, sobretudo de fístulas pós-

operatórias, devido a ausência do preparo. -Preparo: mais deiscências e fístulas que o não preparo. -Bucher et al.(2005): 7 estudos prospectivos; 642 pacientes com

preparo e 655 sem preparo em cirurgia de cólon e reto-> dobro de deiscências anastomóticas (fístulas) nos pacientes com preparo (0R:1.87; p=0.03)

-Slim et al. (2004): 11 trabalhos e 1400 pacientes; maior potencialidade (dobro) de fístulas com o uso de preparo.

Preparo do Cólon

• Resultados no HU Júlio Müller: - Análise comparativa entre 2004-2005 e entre 2006 e 2007. -53 pacientes com operações eletivas de cólon e reto,

envolvendo pelo menos uma anastomose. -25 pacientes: grupo convencional ( preparo com manitol). -23 pacientes: grupo ACERTO (sem preparo). -2 óbitos pós-operatórios um de cada grupo; p>0.05) -Todos os pacientes com ATB profilático IV por 24h

(metronidazol 500mg, 8/8h + amicacina 500mg, 12/12h) e procinético (metoclopramida, 10mg, IV, 6/6h).

-ATB terapeutico: imunocomprometidos, desvio da técnica no ato operatório, presença de sinais clínicos ou laboratoriais de infecção.

Preparo do Cólon

• Resultados no HU Júlio Müller: 1.Re-alimentação no pós-operatório: -Pacientes do grupo ACERTO: início um dia mais cedo (1º

[P.O. imediato-6º] vs. 2º [1º-5º]P.O.; p=0.01). -18 pacientes do grupo ACERTO receberam dieta até o

1ºdia P.O., contra 3 do grupo convencional. 2. Hidratação peri-operatória: -Grupo convencional: 50% a mais de fluidos cristaloides IV

(p=0.03). Volume infundido diário também foi duas vezes maior (2,1+/-0,4 vs.1,3+/- 0,4L; p<0.001).

Preparo do Cólon

• Resultados no HU Júlio Müller: 3. Tempo de internação pós-operatória: - Redução em 4,5 dias (em média), após a implantação do

protocolo ACERTO. (12 [4-43] dias vs. 7,5 [3-47] dias, p=0,04).

4. Morbidade pós-operatória: - Sem alterações estatísticas entre a incidência de

morbidade geral, infecção de sítio cirúrgico e fístulas anastomóticas.

- Número de complicações por paciente com morbidade foi o dobro no grupo convencional (2 [1-4] vs. 1 [1-3];p=0.01).

Preparo do Cólon

Conclusão

- No Brasil, não há relatos de centros que utilizem rotineiramente tais práticas multimodais em conjunto.

- Adoção de medidas multidisciplinares de cuidados peri-operatórias sem preparo de cólon são seguras e melhoram os resultados em cirurgia colorretal por diminuir a gravidade das complicações e o tempo de internação.

Preparo do Cólon

Analgesia no Pós-operatório

Recomendações do protocolo ACERTO:• Analgesia está associada a aceleração da recuperação pós-

operatória.• Analgesia preventiva é recomendada.• O cateter peridural é uma excelente forma de promover

analgesia.• Se possível, utilize analgésicos não opiáceos. Evite sedar

demais seu paciente.• Anti-inflamatórios não esteroidais tais como cetorolaco,

cetoprofeno e tenoxicam podem ser usados por via parenteral.• Dipirona e paracetamol são excelentes analgésicos não

opiáceos.

Analgesia no pós-operatório

• A dor atrasa a recuperação do paciente, seu controle no pós operatório é crucial.

• Protocolos de analgesia podem diminuir as chances de complicações e acelerar a recuperação.

• Há necessidade de se quantificar a dor, podendo ser utilizadas escalas já existentes.

• Os opiáceos agonistas (morfina, meperidina, fentanil) podem ser utilizados por via endovenosa ou peridural, com bom efeito analgésico.

• O cateter peridural pode ser colocado desde o nível torácico até a região lombar e mantido por até 7 dias no pós- operatório, se necessário.


• A morfina, na dose de até 2mg, pode ser usada por via peridural, promovendo analgesia que pode durar até 36 horas. Os principais efeitos colateriais são: vômitos, prurido, euforia, depressão respiratória, retenção urinária, prolongamento do íleo pós-operatório e sedação.

• Para diminuir os efeitos de depressão respiratória, a buprenorfina (agonista parcial), pentazocina e nalbufina (agonistas-antagonistas) passaram a ser utilizadas, no entanto, com menor potência analgésica. Outra droga utilizada é o tramadol via SC ou EV diluída.


• Os efeitos colaterais atrasam a recuperação pós-op, porque impedem a re-alimentação precoce (náuseas, vômitos,íleo) e podem retardar a retirada de cateter vesical, ou aumentar as chances de uso destes. Por essa razão, um dos princípios do protocolo ACERTO é evitar o uso de opióides, sempre que possível, fazendo o uso de analgésicos não opióides.

• O uso de paracetamol, analgésico não opiáceo, em pacientes que podem usar VO, é recomendado. A dipirona é outro analgésico não opiáceo, potente, que pode ser usado por via endovenosa no pós-operatório ou por via oral no receituário de alta.


• Os AINEs possuem ação sinérgica aos agonistas opiáceos, também podendo ser utilizados. Os disponíveis no Brasil via EV são: Cetoprofeno (100 a 300 mg/dia diluídos em 100 mL de soro); Tenoxicam ( 20 a 40mg/dia) e Cetorolaco ( 10-30mg/dia).


Cateter peridural:• Há grande evidência para o uso de analgesia por cateter no

pós-operatório de cirurgias abdominais de grande porte, em termos de segurança, rápida resolução do íleo pós-op., diminuição do tempo de ventilação mecânica e dias em UTI e menor número de complicações tromboembólicas e cardiovasculares.

• No entanto, com analgesia peridural, há maior risco de depressão respiratória, pelo uso de opiáceos, hipotensão arterial, migração do cateter para os espaços intravascular e subaracnóideo, formação de abscessos e hematomas.


• O uso de bupivacaína a 0,1%, adrenalina 1mcg/ml e fentanil 3 mcg/ml pode ser uma alternativa ao uso de morfina no cateter com menores efeitos colaterais e boa analgesia.

• Outra opção utilizada no ACERTO é a infusão contínua de Ropivacaína a 0,2%.

Auto- controle da dor pós-operatória:

emprego da técnica da analgesia controlada pelo paciente (PCA), onde existe uma administração de analgésicos por demanda imediata do paciente, em quantidade abundante, independente da via de administração e da droga utilizada. Isso diminui o tempo entre o aparecimento do sintoma e o alívio da dor. A infusão contínua facilita o controle, respeitando as diferenças individuais, na necessidade de consumo de analgésicos.


Analgesia em cirurgias videolaparoscópicas:

Estudos revelaram que a injeção de anestésicos locais na cavidade peritoneal ou nas incisões dos trocáteres são opções interessantes para controle da dor no pós-op. Os principais anestésicos locais utilizados são a bupivacaína e a ropivacaína.

AINEs também são recomendados. Parece haver melhor efeito dessas drogas se usadas antes do término da cirurgia.


Uso Racional de Antibióticos

Recomendações do projeto ACERTO• Prescrever antibióticos em pacientes cirúrgicos com

base em protocolo padronizado pelo serviço, sob supervisão da CCIH.

• Normas que regem a indicação de antibioticoprofilaxia e terapia deverão seguir guidelines validados.

• Auditoria trimestral no serviço quanto aos índices de infecção do sítio cirúrgico.

Antibióticos e profilaxia contra infecção do sítio cirúrgico

• Infecção do sítio cirúrgico (ICS): 3ª causa mais frequente de infecção nosocomial; a 1ª entre os pacientes cirúrgicos.

• Classificação quanto ao potencial de infecção das cirurgias:

-Classe I: Limpa->F.O. não infectada, sem processo inflamatório e sem invasão dos tratos respiratório, digestivo e genito-urinário.

-Classe II: Limpa- Contaminada-> F.O. em que há invasão dos tratos mencionados, sob condições controladas e livres de contaminação não usual.

-Classe III: Contaminada-> Feridas acidentais recentes, operações com quebra maior da técnica estéril, contaminação grosseira do TGI e processos inflamatórios não purulentos agudos.

-Classe IV: Suja -> Ferida traumática antiga, com tecido desvitalizado, e cirurgias envolvendo perfuração visceral ou infecções clínicas existentes. Os organismos causadores estão presentes no campo operatório antes da cirurgia.

Antibióticos e profilaxia contra infecção do sítio cirúrgico

Uso profilático->prevenção de infecção por agente conhecido ou fortemente suspeito, em paciente

susceptível.• Obs: Uso inadequado: aumento dos índices de infecção,

custos desnecessários, resistência bacteriana.

• Uso curativo->em processos infecciosos já estabelecidos. Empírico ou baseado no antibiograma.

Antibioticoterapia em cirurgia

• Usar apenas quando indicado, por via IV.• Não usar vancomicina de rotina.• Indicações cirúrgicas:

- Cirurgias limpas e limpas-contaminadas (classes I e II)-> apenas nas seguintes situações:

• Idade > 70 anos • Imunodeprimidos• Desnutridos• Cirurgias de urgência• Implantes de próteses ou telas• Cirurgias de mamas • Cirurgia cardíaca, da aorta e grandes vasos,

enxerto arterial.• Esplenectomia (pctes c/ esquistossomose)

•Neurocirurgias•Hernioplastia incisional•DM descompensado• Uremia• Doença reumática• Hérnias multirecidivadas• Obesidade mórbida• RT prévia• Hepato e pneumopatias.

Antibioticoterapia profilática:

• Indicações cirúrgicas: - Cirurgias contaminadas (classe III)-> sempre. - Não é necessária em cirurgias eletivas conservadoras de estômago

em pcte com úlcera duodenal-> hiperacidez gástrica diminui densidade bacteriana.

- Cirurgias videolaparoscópicas-> indicações:

• Hernioplastia com tela• Colecistectomia com colangiografia• Operações para obesidade mórbida• Apendicectomias• Cirurgias de vias biliares• Colectomias• Histerectomias


• Trauma: profilaxia de curta duração (<24h); cobertura para aeróbios e anaeróbios.

• Endocardite bacteriana: -Pacientes de risco submetidos a procedimentos

cirúrgicos contaminados. -Visa reduzir a bacteremia, impedindo a aderência de

bactérias ao endocárdio. -Principais alvos dos esquemas profiláticos:

Streptococcus viridans e enterococos. -Principais esquemas: ampicilina, amoxicilina,

cefazolina, ampicilina/sulbactam.


• Após instalação: fazer curativo oclusivo; trocá-lo a cada 24-48h (seco) ou sempre que estiver úmido (sangue, secreções ,suor).

• Trocar a cada 72h as linhas de infusão.• Equipo próprio e único para NPT, hemoderivados ou lípides; trocá-lo a

cada 24h.• Não há indicação para troca rotineira dos cateteres venosos centrais->

exceção:cateter de Swan-Ganz (trocar em até 4 dias).• Trocar cateteres venosos centrais quando houver suspeita de infecção,

infecção sistêmica relacionada ao cateter ou mau funcionamento do mesmo.

• Suspeita de infecção sistêmica: colher 2 frascos de hemocultura de veia periférica (locais distintos), imediatamente após a retirada do cateter , e encaminhar a ponta do cateter para cultura. Não colher hemocultura do cateter.

Instalação e manutenção dos cateteres venosos centrais:

• Internar o paciente o menor tempo possível antes da operação.• Identificar e tratar infecções comunitárias antes do procedimento

cirúrgico (se necessário: postergá-lo até a cura).• Tricotomia: limitada à área a ser operada, dentro do centro

cirúrgico, imediatamente antes do procedimento, com aparelho elétrico.

• Controlar glicemia dos pacientes diabéticos.• Banho pré-operatório: noite anterior, com água e sabão.• Limpeza da região da incisão cirúrgica (com soluções

degermantes) antes da anti-sepsia da pele (com PVPI ou clorexidina alcoólica).

• Sem recomendação para alterar ou suspender o uso de esteroides antes de procedimentos eletivos.

Preparo pré-operatório do paciente:

• Não realizar limpeza especial ou fechamento de salas cirúrgicas após a realização de cirurgias contaminadas ou infectadas.

• Não é necessário o estabelecimento de salas exclusivas para cirurgias contaminadas ou limitação de horários para sua realização.

• A realização de uma cirurgia contaminada antes de uma limpa não leva a riscos.

• Realizar fechamento primário retardado ou deixar a incisão aberta se o sítio cirúrgico estiver grosseiramente contaminado.

• Em caso de drenagem: dreno fechado, em incisão separada e distante da incisão cirúrgica. Retirá-lo o mais precoce possível.

• Proteger ferida com curativo estéril por 24-48 horas de pós-operatório nas incisões fechadas primariamente.

Outros cuidados relevantes:

• ACERTO PÓS-OPERATÓRIO: AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DA IMPLANTAÇÃO DE UM PROTOCOLO MULTIDISCIPLINAR DE CUIDADOS PERI-OPERATÓRIOS EM CIRURGIA GERAL

José Eduardo de Aguilar-Nascimento; Alberto Bicudo-Salomão; Cervantes Caporossi; Raquel de Melo Silva; Eduardo Antonio Cardoso; Tiago Pádua Santos

Rev. Col. Bras. Cir. 2006; 33(3): 181-188).

• ACERTO- Acelerando a Recuperação total pós operatória

José Eduardo de Aguilar-Nascimento, Cervantes Caporossi, Alberto Bicudo-Salomão

Hospital Universitário Júlio Muller-HUJM

Faculdade de Ciências Médicas-UFMT

Ed UFMT, 2009

• www.projetoacerto.com.br

Referências Bibliográficas

Sessão Clínica

Documents

Transcript of Sessão Clínica