Terapia Adjuvante do Câncer Inicial da Mama Maurício Magalhães Costa Mestre e Doutor em...

Terapia Adjuvante do Terapia Adjuvante do

Câncer Inicial da MamaCâncer Inicial da Mama

Terapia Adjuvante do Terapia Adjuvante do

Câncer Inicial da MamaCâncer Inicial da Mama

Maurício Magalhães CostaMaurício Magalhães CostaMestre e Doutor em Ginecologia UFRJMestre e Doutor em Ginecologia UFRJ

MBA Executivo em Saúde IBMECMBA Executivo em Saúde IBMEC

Especialização em Oncologia Ginecológica pelo Especialização em Oncologia Ginecológica pelo Instituto KarolinskaInstituto Karolinska

Responsável pelo Setor de Oncologia Ginecológica do Responsável pelo Setor de Oncologia Ginecológica do HUCFF HUCFF

Câncer de Mama - MortalidadeCâncer de Mama - MortalidadeCâncer de Mama - MortalidadeCâncer de Mama - Mortalidade

Peto, Lancet 2000Peto, Lancet 2000

Câncer Inicial da MamaCâncer Inicial da MamaCâncer Inicial da MamaCâncer Inicial da Mama

• Carcinoma ductal Carcinoma ductal in situin situ

• Carcinoma invasivo estadios I e IICarcinoma invasivo estadios I e II

Terapia Adjuvante do Câncer de MamaTerapia Adjuvante do Câncer de MamaBases para decisão terapêuticaBases para decisão terapêutica

Terapia Adjuvante do Câncer de MamaTerapia Adjuvante do Câncer de MamaBases para decisão terapêuticaBases para decisão terapêutica

• Estudos randomizadosEstudos randomizados

• Metanálise (EBCTCG/Oxford)Metanálise (EBCTCG/Oxford)– mais de 300 estudos com 200.000 mulheres e 70.000 óbitosmais de 300 estudos com 200.000 mulheres e 70.000 óbitos

– Ooforectomia: 10.000 ptsOoforectomia: 10.000 pts

– Supressão ovariana: 10.000 ptsSupressão ovariana: 10.000 pts

– Radioterapia: 20.000 ptsRadioterapia: 20.000 pts

– Quimioterapia: 50.000 ptsQuimioterapia: 50.000 pts

– Tamoxifen: 80.000 ptsTamoxifen: 80.000 pts

• Reuniões de consensoReuniões de consenso– St. Gallen (Fev/2001)St. Gallen (Fev/2001)

– NHI (Nov/2000)NHI (Nov/2000)

CDISCDISObjetivos do Tratamento AdjuvanteObjetivos do Tratamento Adjuvante

CDISCDISObjetivos do Tratamento AdjuvanteObjetivos do Tratamento Adjuvante

• Redução da recorrência local e novos Redução da recorrência local e novos

tumores na mama ipsilateral em pacientes tumores na mama ipsilateral em pacientes

submetidas a tratamento conservador:submetidas a tratamento conservador:

– Tumores não invasivos. Tumores não invasivos.

– Tumores invasivos.Tumores invasivos.

• Redução da incidência de tumores malignos Redução da incidência de tumores malignos

na mama contra-lateral.na mama contra-lateral.

CDIS: NSABP B-17CDIS: NSABP B-17CDIS: NSABP B-17CDIS: NSABP B-17• 818 pts818 pts

• CDIS com margens livresCDIS com margens livres

• Lumpectomia (L) versus L + Radioterapia (RT)Lumpectomia (L) versus L + Radioterapia (RT)

• 8 anos de seguimento 8 anos de seguimento

• Câncer de mama ipsilateralCâncer de mama ipsilateral– Redução recorrência ipsilateral de 26% para 12% Redução recorrência ipsilateral de 26% para 12% (p<0,000005)(p<0,000005)

– Não invasivo: redução de 13,4% para 8,2% Não invasivo: redução de 13,4% para 8,2% (p=0,007)(p=0,007)

– Invasivo: redução de 13,4% para 3,9% Invasivo: redução de 13,4% para 3,9% (p<0,000005)(p<0,000005)

– Todas os subgrupos se beneficiaram do tratamento RTTodas os subgrupos se beneficiaram do tratamento RT

• Não houve impacto na SV (94 x 95%)Não houve impacto na SV (94 x 95%)

CDIS: NSABP B-24CDIS: NSABP B-24Lumpectomia (L) + RxT Lumpectomia (L) + RxT vsvs L + RxT + TMX L + RxT + TMX

Características das pacientes e dos tumoresCaracterísticas das pacientes e dos tumores

CDIS: NSABP B-24CDIS: NSABP B-24Lumpectomia (L) + RxT Lumpectomia (L) + RxT vsvs L + RxT + TMX L + RxT + TMX

Características das pacientes e dos tumoresCaracterísticas das pacientes e dos tumores

• 1804 pts (6 exclusões); Placebo ou Tamoxifen 5 anos 1804 pts (6 exclusões); Placebo ou Tamoxifen 5 anos

CaracterísticaCaracterística Placebo (n=899)Placebo (n=899) Tamoxifen (n=899)Tamoxifen (n=899)

Idade Idade << 49 anos 49 anos 33,4%33,4% 33,6%33,6%

Tumor Tumor << 1cm 1cm 82,6%82,6% 85,0%85,0%

CDISCDIS 93,7%93,7% 95,2%95,2%

CDIS + CLISCDIS + CLIS 6,3% 6,3% 4,4% 4,4%

Detecção por mamografiaDetecção por mamografia 84,0%84,0% 81,2%81,2%

Margem positivaMargem positiva 16,1%16,1% 15,5%15,5%

Comedo necroseComedo necrose 48,2%48,2% 46,1%46,1%

CDIS: NSABP B-24CDIS: NSABP B-24ResultadosResultados

CDIS: NSABP B-24CDIS: NSABP B-24ResultadosResultados

• Tempo de seguimento: 5 anosTempo de seguimento: 5 anos

• Redução dos eventos invasivos e não invasivos com Redução dos eventos invasivos e não invasivos com TMX: 13,4% x 8,2% (p=0,0009) = redução da TMX: 13,4% x 8,2% (p=0,0009) = redução da recorrência em recorrência em ~~ 40% 40%

• Redução da recorrência de CDIS em 30%Redução da recorrência de CDIS em 30%

• Redução da incidência de tumores contra-laterais, Redução da incidência de tumores contra-laterais, invasivos e não invasivos em 40%invasivos e não invasivos em 40%

• SV = 97% em ambos os gruposSV = 97% em ambos os grupos

CDIS: NSABP B-24CDIS: NSABP B-24Resultados (2)Resultados (2)

CDIS: NSABP B-24CDIS: NSABP B-24Resultados (2)Resultados (2)

• Redução do risco de recorrênciaRedução do risco de recorrência

idade < 50 aidade < 50 a 38%38%

idade > 50 aidade > 50 a 22%22%

margem neg margem neg 22%22%

margem pos ou descmargem pos ou desc 44%44%

sem comedo necrosesem comedo necrose 23%23%

com comedo necrosecom comedo necrose 31%31%

• Cerca de metade das recorrências ipsilaterais foram Cerca de metade das recorrências ipsilaterais foram tratadas com mastectomia; 22 mastectomias evitadas (1 tratadas com mastectomia; 22 mastectomias evitadas (1 mastectomia evitada para cada 40 mulheres tratadas)mastectomia evitada para cada 40 mulheres tratadas)

CDISCDISRecomendações St. Gallen 2001Recomendações St. Gallen 2001

CDISCDISRecomendações St. Gallen 2001Recomendações St. Gallen 2001

• Tratamento conforme fatores prognósticos estabelecidos:Tratamento conforme fatores prognósticos estabelecidos:

– idade idade

– tamanho tamanho

– margens margens

– necrose/graunecrose/grau

• Linfadenectomia axilar geralmente não é recomendada. Linfadenectomia axilar geralmente não é recomendada.

Avaliação de LN sentinela está sendo investigada.Avaliação de LN sentinela está sendo investigada.

• Não há dados que justifiquem a pesquisa de RE e RPg; Não há dados que justifiquem a pesquisa de RE e RPg;

considerado experimental. considerado experimental.

• Não há indicação de testar HER-2.Não há indicação de testar HER-2.

CDISCDISRecomendações St. Gallen 2001 (2)Recomendações St. Gallen 2001 (2)

CDISCDISRecomendações St. Gallen 2001 (2)Recomendações St. Gallen 2001 (2)

• Todas as pts com tratamento conservador se beneficiam Todas as pts com tratamento conservador se beneficiam

de RT... de RT...

... mas, talvez alguns grupos com tumores muito ... mas, talvez alguns grupos com tumores muito

pequenos não necessitempequenos não necessitem

• Não se pode decidir tratamento com tamoxifen com base Não se pode decidir tratamento com tamoxifen com base

no resultado dos receptores. NSABP B-24 mostrou no resultado dos receptores. NSABP B-24 mostrou

benefício para pacientes com comedo. benefício para pacientes com comedo.

• Considerar tamoxifen para todas as pacientes Considerar tamoxifen para todas as pacientes

submetidas a tratamento conservador.submetidas a tratamento conservador.

Terapia Adjuvante Terapia Adjuvante Câncer de Mama Invasivo Câncer de Mama Invasivo

Terapia Adjuvante Terapia Adjuvante Câncer de Mama Invasivo Câncer de Mama Invasivo

• RadioterapiaRadioterapia

• QuimioterapiaQuimioterapia

• Terapia hormonalTerapia hormonal

• Terapia biológicaTerapia biológica

Terapia Adjuvante do Câncer de Mama InvasivoTerapia Adjuvante do Câncer de Mama Invasivo

ObjetivosObjetivosTerapia Adjuvante do Câncer de Mama InvasivoTerapia Adjuvante do Câncer de Mama Invasivo

ObjetivosObjetivos

• RadioterapiaRadioterapia

– Tratamento de depósitos microscópicos loco-regionais Tratamento de depósitos microscópicos loco-regionais

– Maior controle loco-regionalMaior controle loco-regional

• Tratamento sistêmicoTratamento sistêmico

– Tratamento de depósitos microscópicos metastáticos Tratamento de depósitos microscópicos metastáticos

loco-regionais e à distâncialoco-regionais e à distância

– Redução das recorrências à distânciaRedução das recorrências à distância

– Maior controle loco-regionalMaior controle loco-regional

Tratamento Adjuvante do Câncer de MamaTratamento Adjuvante do Câncer de Mama

Impacto da RadioterapiaImpacto da Radioterapia


Impacto da RadioterapiaImpacto da Radioterapia• EBCTCG, Lancet 355: 1739, 2000EBCTCG, Lancet 355: 1739, 2000

• Recorrência localRecorrência local

– 8,8% vs 27,2% em 10 anos8,8% vs 27,2% em 10 anos

• Redução da mortalidade por ca de mama (p=0,0001) Redução da mortalidade por ca de mama (p=0,0001)

• Outras causas de morte aumentaram (pp vascular)Outras causas de morte aumentaram (pp vascular)

• Sobrevida global Sobrevida global

– 37,1% vs 35,9% em 20 anos (p=0,06)37,1% vs 35,9% em 20 anos (p=0,06)

• Estima-se melhora absoluta em 20 anos Estima-se melhora absoluta em 20 anos ~~ 2 - 4% 2 - 4%

Efeito da radioterapia na sobrevida de Efeito da radioterapia na sobrevida de pacientes submetidas a pacientes submetidas a mastectomia parcialmastectomia parcial

Efeito da radioterapia na sobrevida de Efeito da radioterapia na sobrevida de pacientes submetidas a pacientes submetidas a mastectomia parcialmastectomia parcial

• Avaliação retrospectiva SEER (registro de câncer, EUA).Avaliação retrospectiva SEER (registro de câncer, EUA).

• Sobrevida em 5 anos.Sobrevida em 5 anos.

EstadioEstadio RadioterapiaRadioterapia Sem radioterapia Sem radioterapia p p

T1aN0T1aN0 97,1%97,1% 95,8%95,8% .03 .03

T1bN0T1bN0 96,1%96,1% 91,2%91,2% <.001<.001

T1cN0T1cN0 93,4%93,4% 87,1%87,1% <.001<.001

T2N0T2N0 86,6%86,6% 79,6%79,6% <.001<.001

T1aN+T1aN+ 92,7%92,7% 87,7%87,7% .03 .03

T1bN+T1bN+ 89,7%89,7% 85,7%85,7% <.001<.001

T1cN+T1cN+ 86,7%86,7% 78,9%78,9% <.001<.001

T2N+T2N+ 77,1%77,1% 71,0%71,0% .007 .007

Sequência RxT/QTSequência RxT/QTSequência RxT/QTSequência RxT/QT

Resultados em 5 aResultados em 5 a 11oo RT RT 11o o QTQT

Falha localFalha local 5% 5% 14% 14%

Falha à distânciaFalha à distância 32% 32% 20% 20%

Sobrevida globalSobrevida global 73% 73% 81% 81%

Recht et al. NEJM, 1996

Radioterapia AdjuvanteRadioterapia AdjuvanteRecomendaçõesRecomendações

Radioterapia AdjuvanteRadioterapia AdjuvanteRecomendaçõesRecomendações

• Indicações clássicas: cirurgia conservadora, LN+ Indicações clássicas: cirurgia conservadora, LN+ >> 4, 4, estadio III, extravasamento extracapsular.estadio III, extravasamento extracapsular.

• Pacientes com 1 a 3 LN+ submetidas a mastectomia: Pacientes com 1 a 3 LN+ submetidas a mastectomia:

– necessários mais estudos. necessários mais estudos.

– Avaliar o risco de recorrência loco-regional caso a caso para Avaliar o risco de recorrência loco-regional caso a caso para decidir sobre RT.decidir sobre RT.

• Iniciar até 6 meses da cirurgiaIniciar até 6 meses da cirurgia

• Fazer primeiro QT e depois RTFazer primeiro QT e depois RT


Impacto da PoliquimioterapiaImpacto da Poliquimioterapia


Impacto da PoliquimioterapiaImpacto da Poliquimioterapia

tratamentotratamento melhora relativamelhora relativa melhora relativamelhora relativa

SL RecorrênciaSL Recorrência SV Global SV Global

CMF CMF + 24% + 24% + 14%+ 14%

vsvs nada nada

AntraciclínicoAntraciclínico + 12% + 12% + 11%+ 11%

vsvs CMF CMF

EBCTCG: Lancet, 98

CMF adjuvante: ResultadosCMF adjuvante: ResultadosLN+, follow-up 20 anosLN+, follow-up 20 anos

CMF adjuvante: ResultadosCMF adjuvante: ResultadosLN+, follow-up 20 anosLN+, follow-up 20 anos

Bonadonna et al. NEJM 332: 901-6, 1995Bonadonna et al. NEJM 332: 901-6, 1995

Poliquimioterapia: resultados em 10 anos Poliquimioterapia: resultados em 10 anos conforme status nodal e idade (EBCTCG)conforme status nodal e idade (EBCTCG)Poliquimioterapia: resultados em 10 anos Poliquimioterapia: resultados em 10 anos conforme status nodal e idade (EBCTCG)conforme status nodal e idade (EBCTCG)

Lancet, 1998

Poliquimioterapia: resultados em 10 anos Poliquimioterapia: resultados em 10 anos conforme status nodal e idade (EBCTCG) - 2conforme status nodal e idade (EBCTCG) - 2

Poliquimioterapia: resultados em 10 anos Poliquimioterapia: resultados em 10 anos conforme status nodal e idade (EBCTCG) - 2conforme status nodal e idade (EBCTCG) - 2

Lancet, 1998

Redução relativa do risco de recorrência e morte Redução relativa do risco de recorrência e morte

com poliQT adjuvante conforme idadecom poliQT adjuvante conforme idade

Redução relativa do risco de recorrência e morte Redução relativa do risco de recorrência e morte

com poliQT adjuvante conforme idadecom poliQT adjuvante conforme idade

IdadeIdade % redução RR % redução RR

recorrênciarecorrência mortemorte

< 40< 40 3737 2727

40-4940-49 3434 2727

50-5950-59 2222 1414

60-6960-69 1818 8 8

todas idadestodas idades 2323 1515

pp <0,00001<0,00001 <0,00001<0,00001

EBCTCG: Lancet, 98

Redução relativa do risco de morte com Redução relativa do risco de morte com poliQT adjuvante conforme RE e idadepoliQT adjuvante conforme RE e idade

Redução relativa do risco de morte com Redução relativa do risco de morte com poliQT adjuvante conforme RE e idadepoliQT adjuvante conforme RE e idade

redução da motalidaderedução da motalidade

< 50 a< 50 a

RE+RE+ 35%35%

RE?RE? 23%23%

RE-RE- 20%20%

50-69 a50-69 a

RE+RE+ 17%17%

RE?RE? 11%11%

RE-RE- 9% 9%

EBCTCG: Lancet, 98

Quando Iniciar QT?Quando Iniciar QT?Quando Iniciar QT?Quando Iniciar QT?• IBCSG I, II e VI: 1.788 pts pré-menopausa, LN+IBCSG I, II e VI: 1.788 pts pré-menopausa, LN+

• 599 pts início da QT até 20 dias pós-op (599 pts início da QT até 20 dias pós-op (<< 20 d) 20 d)

• 1.189 pts início entre 21 e 86 dias pós-op (> 20 d)1.189 pts início entre 21 e 86 dias pós-op (> 20 d)

<< 20 d 20 d > 20 d> 20 d pp

SVLD 10 anos SVLD 10 anos

RE ausenteRE ausente 60%60% 34% 34% 0,00030,0003

RE 1-9RE 1-9 57%57% 43% 43% 0,0720,072

RE 10+RE 10+ 46%46% 43% 43% 0,540,54

Colleoni et al. JCO 18: 584, 2000

QT Primária QT Primária vsvs QT Adjuvante QT Adjuvante NSABP B-18NSABP B-18

QT Primária QT Primária vsvs QT Adjuvante QT Adjuvante NSABP B-18NSABP B-18

• 1.523 pts - Estádio I - III; T1 a T3 (70% tu > 2 cm)1.523 pts - Estádio I - III; T1 a T3 (70% tu > 2 cm)

• AC (60/600mg/mAC (60/600mg/m22) 4 ciclos pré ) 4 ciclos pré vsvs pós cirurgia pós cirurgia

• Resultados Resultados

– 80% RO 80% RO

– 36%36% c cRC (10% pRC)RC (10% pRC)

– ““Downstaging” (tu primário e nodal)Downstaging” (tu primário e nodal)

– 68 68 vsvs 60% tratamento conservador (p=0,02) 60% tratamento conservador (p=0,02)

– SV global e livre de doença semelhantesSV global e livre de doença semelhantes

QuimioterapiaQuimioterapiaEsquema TerapêuticoEsquema Terapêutico

QuimioterapiaQuimioterapiaEsquema TerapêuticoEsquema Terapêutico

• Não há esquema padrãoNão há esquema padrão

• Tendência ao uso de combinações com Tendência ao uso de combinações com antraciclínicosantraciclínicos

• Pacientes com menor risco Pacientes com menor risco

– CMF, FEC, FAC, AC, ECCMF, FEC, FAC, AC, EC

• Pacientes maior risco (pp LN+ e RE-)Pacientes maior risco (pp LN+ e RE-)

– FEC100, FAC, AC-Taxol, A-CMFFEC100, FAC, AC-Taxol, A-CMF

INTENSIFICAÇÃO DE DOSE/TEMPO DE ANTRACICLINA NO INTENSIFICAÇÃO DE DOSE/TEMPO DE ANTRACICLINA NO TRATAMENTO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA TRATAMENTO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA VARIÁVEIS = VARIÁVEIS =

DOSE POR CICLO E DOSE CUMULATIVADOSE POR CICLO E DOSE CUMULATIVA

INTENSIFICAÇÃO DE DOSE/TEMPO DE ANTRACICLINA NO INTENSIFICAÇÃO DE DOSE/TEMPO DE ANTRACICLINA NO TRATAMENTO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA TRATAMENTO ADJUVANTE DO CÂNCER DE MAMA VARIÁVEIS = VARIÁVEIS =

DOSE POR CICLO E DOSE CUMULATIVADOSE POR CICLO E DOSE CUMULATIVA

FEC-100 FEC-50

5-year overall survival rate 76% 65%Log-rank probability p=0.007Relative risk reduction 31%

0 1 2 3 4 50.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Time (years)

FEC-50

FEC-100

Surv

ival

pro

babi

lity

FASG STUDY. J Clin Oncol 19:602-611, 2001FASG STUDY. J Clin Oncol 19:602-611, 2001

CALGB 9344CALGB 9344

13%13%14%14%

22%22%26%26%

22%22%26%26%

Redução do risco de:Redução do risco de: Recorrência Recorrência Morte Morte

901901589589

624624342342

453453200200

NNoo de eventos: de eventos: Recorrência Recorrência Morte Morte

52 meses52 meses30 meses30 meses21 meses21 mesesFollow-up médioFollow-up médio

NIHNIH(Nov 2000)(Nov 2000)

FDAFDA(Abril 1999)(Abril 1999)

ASCOASCO(Maio 1998)(Maio 1998)

CALGB 9344CALGB 9344SV GlobalSV Global

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Pro

por

ção

sob

revi

da

Pro

por

ção

sob

revi

da

0 1 2 3 4 56Anos após entrada no estudoAnos após entrada no estudo

AC AC T TACAC

p-value = 0.0745p-value = 0.0745= 0.0530 (Wilcoxon)= 0.0530 (Wilcoxon)

Adaptado de 2000 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Adaptado de 2000 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy for Breast CancerTherapy for Breast Cancer

AC AC T T 15481548 14631463 13161316 782782 301301 1313ACAC 15111511 14061406 12421242 750750 291291 1414

Adaptado de 2000 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy for Breast Cancer

NSABP B-28NSABP B-28SV GlobalSV Global

RR = 1.00RR = 1.00p=0.98p=0.98

AC 1525 pacientes, 133 mortes; SG média 92%AC 1525 pacientes, 133 mortes; SG média 92%

ACAC T1528 pacientes, 136 mortes; SG média 90% T1528 pacientes, 136 mortes; SG média 90%

Tempo (meses)Tempo (meses)

Sob

revi

da

Glo

bal

Sob

revi

da

Glo

bal

00 6 12 18 24 30 6 12 18 24 30 36 36 42 42 48 48

100100

8080

6060

4040

2020

00

RE+RE+

RE-RE-

1.001.00

0.750.75

0.500.50

1.001.00

0.750.75

0.500.5000 11 22 33 44 55

66

Pro

por

ção

sob

revi

da

livr

eP

rop

orçã

o s

obre

vid

a li

vre AC AC T T

AC AC

AnosAnos

AC AC T T

AC AC

Adaptado de 2000 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy Adaptado de 2000 NIH Consensus Development Conference on Adjuvant Therapy for Breast Cancerfor Breast Cancer

CALGB 9344:CALGB 9344:Sobrevida Livre por Subgrupo Sobrevida Livre por Subgrupo

Quimioterapia AdjuvanteQuimioterapia Adjuvante

Proporciona aumento significativo na sobrevida livre de Proporciona aumento significativo na sobrevida livre de

recaída e sobrevida globalrecaída e sobrevida global

Redução relativa do risco observada, independente do Redução relativa do risco observada, independente do

volume tumoral inicial ou categoria de prognósticovolume tumoral inicial ou categoria de prognóstico

Magnitude do benefício maior em mulheres < 50 anosMagnitude do benefício maior em mulheres < 50 anos

comparado com aquelas comparado com aquelas >> 50 anos 50 anos

Resultados dependentes de RE? grau? esquema?Resultados dependentes de RE? grau? esquema?

Quimioterapia Adjuvante (2)Quimioterapia Adjuvante (2)

• Poliquimioterapia (Poliquimioterapia (2 drogas) superior a droga única2 drogas) superior a droga única

• 4–6 ciclos de tratamento (em 3–6 meses) parecem 4–6 ciclos de tratamento (em 3–6 meses) parecem

proporcionar benefício ótimo proporcionar benefício ótimo

– ciclos adicionais acrescentam toxicidade sem melhora dos ciclos adicionais acrescentam toxicidade sem melhora dos

resultadosresultados

– dados definitivos sobre o benefício de tratamento mais dados definitivos sobre o benefício de tratamento mais

prolongado ausentesprolongado ausentes

• Iniciar precocemente, se possívelIniciar precocemente, se possível

Tratamento Adjuvante do Câncer de MamaTratamento Adjuvante do Câncer de Mama Metanálise 2000Metanálise 2000

Tamoxifeno por 5 anos pts RH+Tamoxifeno por 5 anos pts RH+

Tratamento Adjuvante do Câncer de MamaTratamento Adjuvante do Câncer de Mama Metanálise 2000Metanálise 2000

Tamoxifeno por 5 anos pts RH+Tamoxifeno por 5 anos pts RH+

Richard Peto, não publicadoRichard Peto, não publicado

Redução de mortalidade ao longo dos anosRedução de mortalidade ao longo dos anos

TempoTempo Sobrevida Sobrevida

TamTam Controle Controle

5 anos5 anos 91%91% 88% 88% - - 3%3%

10 anos10 anos 81%81% 73% 73% - - 8%8%

15 anos15 anos 73%73% 64% 64% - - 9%9%

Tamoxifeno por 5 anos Tamoxifeno por 5 anos vsvs idade idadeTamoxifeno por 5 anos Tamoxifeno por 5 anos vsvs idade idade

• Redução do risco em 10 anos; pts RE+ (94%)Redução do risco em 10 anos; pts RE+ (94%)

IdadeIdade recorrênciarecorrência mortemorte

< 50< 50 45%45% 32%32%

50-5950-59 37%37% 11%11%

60-6960-69 54%54% 33%33%

> 70> 70 54%54% 34%34%

p=0,00001p=0,00001 p=0,00001p=0,00001

EBCTCG: Lancet, 98

NSABP B-21NSABP B-21NSABP B-21NSABP B-21

• Tumor < 1 cmTumor < 1 cm

• Axila negativaAxila negativa

• TumorectomiaTumorectomia

• N = 1.009N = 1.009

• Randomização:Randomização:

TamoxifenTamoxifen

RadioterapiaRadioterapia

Tamoxifen + RadioterapiaTamoxifen + Radioterapia

NSABP B-21NSABP B-21ResultadosResultadosNSABP B-21NSABP B-21ResultadosResultados TT RTRT RT + T RT + T

336336 336336 337337

Recidiva local Recidiva local 4040 19 19 66

24,4%24,4% 11,7%11,7% 3.6%3.6% p=0,00001 p=0,00001 p=0,05p=0,05 - -

Todas recaídas Todas recaídas 43 43 22 22 1010

26,3%26,3% 13,6%13,6% 6% 6%p=0,0001 p=0,0001 p=0,04 p=0,04 - -

NSABP B-21NSABP B-21ConclusõesConclusõesNSABP B-21NSABP B-21ConclusõesConclusões

•Tamoxifen + RT foi mais eficaz do que Tamoxifen + RT foi mais eficaz do que

qualquer terapia isolada.qualquer terapia isolada.

•Tamoxifen deve ser administrado associado Tamoxifen deve ser administrado associado

à RT em pts submetidas a tumorectomia e à RT em pts submetidas a tumorectomia e

com tumores < 1cm.com tumores < 1cm.

Tamoxifen AdjuvanteTamoxifen AdjuvanteTamoxifen AdjuvanteTamoxifen Adjuvante

Benefício em pacientes RE+ pré e pós-menopausa.

Sem efeito em pts RE - (NSABP B-21).

Diminuição no risco de recorrência de cerca de 40 %.

Duração de 5 anos é melhor do que períodos mais

curtos, porém o tempo ótimo não foi estabelecido.

Efeitos colaterais: tromboembolismo, câncer de

endométrio.

Tratamento Adjuvante do Câncer de MamaTratamento Adjuvante do Câncer de Mama Ablação Ablação Ovariana AdjuvanteOvariana Adjuvante

Tratamento Adjuvante do Câncer de MamaTratamento Adjuvante do Câncer de Mama Ablação Ablação Ovariana AdjuvanteOvariana Adjuvante

Redução do Risco Redução do Risco (EBCTCG, 1996)(EBCTCG, 1996)

RecorrênciaRecorrência ÓbitoÓbito

RRel (RAbs) RRel (RAbs) RRel (RAbs)RRel (RAbs)

Idade < 50 aIdade < 50 a 18,5% (5,5%)18,5% (5,5%) 6,5% (2,3%)6,5% (2,3%)

pp 0,00070,0007 0,0010,001

Sem QTSem QT 25% (7%)25% (7%) 24% (7%)24% (7%)

pp 0,00050,0005 0,00060,0006

Ablação Ovariana Ablação Ovariana vsvs Quimioterapia QuimioterapiaAblação Ovariana Ablação Ovariana vsvs Quimioterapia Quimioterapia

EstudoEstudo PTS PTS RE RE HT HT QT QT ResultadoResultado

ItáliaItália 244 244 ++ AO + Tam 5aAO + Tam 5a CMFCMF ==

FrançaFrança 333 333 ++ AO + Tam 5aAO + Tam 5a FEC FEC ==

ZebraZebra 1.6401.640 +/-+/- Z 2aZ 2a CMF CMF = (RE+)= (RE+)

EscóciaEscócia 332 332 +/-+/- AOAO CMFCMF ==

Din./SuéciaDin./Suécia 732 732 ++ O O CMFCMF ==

ÁustriaÁustria 1.0711.071 ++ Z 3a + Tam 5aZ 3a + Tam 5a CMFCMF HT > QT HT > QT

ZEBRAZEBRASV Livre de Doença em pts RE+SV Livre de Doença em pts RE+

‘‘Zoladex’ 3.6mgZoladex’ 3.6mg

CMFCMF

00

0.10.1

0.20.2

0.30.3

0.40.4

0.50.5

0.60.6

0.70.7

0.80.8

0.90.9

1.01.0

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010

Disease-free survival (years)Disease-free survival (years)

Pro

port

ion

aliv

e an

d fr

ee o

f dis

ease

Pro

port

ion

aliv

e an

d fr

ee o

f dis

ease

Number of events:Number of events:

ER+ve (ER+ve (nn=1,189) 487=1,189) 487

SV com QT exclusiva pts com idade SV com QT exclusiva pts com idade < 35a vs < 35a vs >> 35a 35a

SV com QT exclusiva pts com idade SV com QT exclusiva pts com idade < 35a vs < 35a vs >> 35a 35a

Resultados em 10aResultados em 10a < 35 a < 35 a >> 35 a 35 a

SLDSLD 35%35% 47%47%

SVGSVG 49%49% 62%62%

SLD RE+SLD RE+ 25%25% 45%45%

SLD RE-SLD RE- 47%47% 46%46%

SLD RE+, sem amenorréiaSLD RE+, sem amenorréia 23%23% 38%38%

Aebi et al . Lancet 2000 Aebi et al . Lancet 2000 Goldhirsch e Geber. NHI 2000Goldhirsch e Geber. NHI 2000

INT-0101INT-0101

Quimioterapia Quimioterapia ++ Ablação Ovariana Ablação Ovariana ++ TAM TAM

Pré-menopausa, RE+ e LN+Pré-menopausa, RE+ e LN+

INT-0101INT-0101

Quimioterapia Quimioterapia ++ Ablação Ovariana Ablação Ovariana ++ TAM TAM

Pré-menopausa, RE+ e LN+Pré-menopausa, RE+ e LN+

• 1.504 pts elegíveis.1.504 pts elegíveis.

• Randomização:Randomização:

CAF x 6CAF x 6

CAF x 6 + Goserelina 5 aCAF x 6 + Goserelina 5 a

CAF x 6 + Goserelina 5 a + Tam 5 aCAF x 6 + Goserelina 5 a + Tam 5 a

INT-0101: Resultados 5 anosINT-0101: Resultados 5 anos

** CAF + ZCAF + Z vs vs CAF aloneCAF alone## CAF + Z + T CAF + Z + T vsvs CAF + Z CAF + Z++Análise estatística não publicadaAnálise estatística não publicadaNS = não significativoNS = não significativo

CAFCAF CAF + Z CAF + Z CAF + Z + T CAF + Z + T ((nn=494)=494) ((nn=502)=502) ((nn=507)=507)

SVLD(%)SVLD(%) 67 67 70 ( 70 (pp=0.06)*=0.06)* 77 (77 (pp<0.01)<0.01)##

SVLD pts < 40a (%) SVLD pts < 40a (%) 54 54 6565++ 7272++

SV Global (%) SV Global (%) 85 85 86 (NS)86 (NS) 86 (NS)86 (NS)

Kuter I. Oncologist 1999; 4: 299–308Kuter I. Oncologist 1999; 4: 299–308Davidson NE, et al. Breast 1999; 8: 232–3, Abstr 069 Davidson NE, et al. Breast 1999; 8: 232–3, Abstr 069

Ablação Ovariana AdjuvanteAblação Ovariana AdjuvanteAblação Ovariana AdjuvanteAblação Ovariana Adjuvante

Ablação ovariana parece ser igual a QT (CMF) em Ablação ovariana parece ser igual a QT (CMF) em pts com RE+ na pré-menopausapts com RE+ na pré-menopausa

Ablação ovariana adiciona benefício à QT + Tam?Ablação ovariana adiciona benefício à QT + Tam?

Quando utilizar?Quando utilizar?

Pré-menopausa RE +Pré-menopausa RE +

Opção ao uso de QTOpção ao uso de QT

Pts que não entram em amenorréia com QT Pts que não entram em amenorréia com QT

Idade < 40 anosIdade < 40 anos

Tratamento Adjuvante do Câncer de MamaTratamento Adjuvante do Câncer de Mama Quimioterapia Quimioterapia

+ Hormonioterapia, pts RH++ Hormonioterapia, pts RH+

Tratamento Adjuvante do Câncer de MamaTratamento Adjuvante do Câncer de Mama Quimioterapia Quimioterapia

+ Hormonioterapia, pts RH++ Hormonioterapia, pts RH+

• redução do risco de recorrência e morte conforme idaderedução do risco de recorrência e morte conforme idade

recorrênciarecorrência mortalidademortalidade

< 50 anos< 50 anos

QT vs QT+TAMQT vs QT+TAM 7 7 ++ 4% 4% 3 3 ++ 5% 5%

TAM vs TAM+QTTAM vs TAM+QT 32 32 ++ 16% 16% -6 -6 ++ 23% 23%

QT vs QT+AOQT vs QT+AO 21 21 ++ 9% 9% 19 19 ++ 11% 11%

>> 50 anos 50 anos

QT vs QT+TAMQT vs QT+TAM 28 28 ++ 3% 3% 20 20 ++ 4% 4%

TAM vs TAM+QTTAM vs TAM+QT 26 26 ++ 5% 5% 10 10 ++ 7% 7%

Quimioterapia + HormonioterapiaQuimioterapia + HormonioterapiaRE+/LN-RE+/LN-

Quimioterapia + HormonioterapiaQuimioterapia + HormonioterapiaRE+/LN-RE+/LN-

EstudoEstudo SVLD 5aSVLD 5a SVG 5aSVG 5a

NSABP B-20NSABP B-20

TAMTAM 85%85% 94%94%

TAM + CMFTAM + CMF 89%89% 96%96%

p=0,001p=0,001 p=0,03p=0,03

INT 0102INT 0102

QT QT 82%82% 91%91%

TAM + QTTAM + QT 88%88% 94%94%

p=0,01p=0,01 p=0,01p=0,01

Quimioterapia + HormonioterapiaQuimioterapia + HormonioterapiaRE+/LN+RE+/LN+

Quimioterapia + HormonioterapiaQuimioterapia + HormonioterapiaRE+/LN+RE+/LN+

EstudoEstudo SVLD 5aSVLD 5a SVG 5aSVG 5a

NSABP B-16NSABP B-16

TAMTAM 61%61% 76%76%

TAM + ACTAM + AC 68%68% 83%83%

p=0,01p=0,01 p=0,17p=0,17

SWOG 8814SWOG 8814

TAM TAM 67%67% 79%79%

TAM + FACTAM + FAC 76%76% 84%84%

p=0,0001p=0,0001 p=0,07p=0,07

Tratamento Sistêmico AdjuvanteTratamento Sistêmico AdjuvanteAlternativasAlternativas

Tratamento Sistêmico AdjuvanteTratamento Sistêmico AdjuvanteAlternativasAlternativas

• Receptor hormonal negativo (hormônio-Receptor hormonal negativo (hormônio-independente)independente)– ObservaçãoObservação– Quimioterapia (QT)Quimioterapia (QT)

• Receptor hormonal positivo (hormônio-Receptor hormonal positivo (hormônio-dependente)dependente)– ObservaçãoObservação– Terapia endócrina (HT)Terapia endócrina (HT)– Tratamento combinado (QT + HT)Tratamento combinado (QT + HT)

Grupos de Risco pts LN-Grupos de Risco pts LN-St. Gallen 2001St. Gallen 2001

Grupos de Risco pts LN-Grupos de Risco pts LN-St. Gallen 2001St. Gallen 2001

grupogrupo endócrino-responsivo (ER)endócrino-responsivo (ER) não-ER não-ER

Mínimo/baixo riscoMínimo/baixo risco RE e/ou RPg+RE e/ou RPg+ não aplicávelnão aplicável

com com todostodos critérios abaixo critérios abaixo

pT pT << 2cm, 2cm,

grau I, grau I,

>> 35 anos 35 anos

Médio/alto riscoMédio/alto risco RE e/ou RPg+RE e/ou RPg+ RE e/ou RPg- RE e/ou RPg-

com com um dosum dos critérios abaixo critérios abaixo

pT > 2cm,pT > 2cm,

grau II ou IIIgrau II ou III

< 35 anos< 35 anos

Goldhirsch et al. JCO 18: 3817, 2001

CondutaCondutaLinfonodos NegativosLinfonodos Negativos

CondutaCondutaLinfonodos NegativosLinfonodos Negativos

• ERER

– Pré-menopausaPré-menopausa

• Baixo risco: TAM ou nadaBaixo risco: TAM ou nada

• Alto risco: HT Alto risco: HT ++ QT QT

– Pós-menopausa Pós-menopausa

• Baixo risco: TAM ou nadaBaixo risco: TAM ou nada

• Alto risco: TAM ou QT + TAMAlto risco: TAM ou QT + TAM

• Não-ERNão-ER


• QTQT

– Pós-menopausaPós-menopausa

• QTQT


CondutaCondutaLinfonodos PositivosLinfonodos Positivos


• ERER


• QT QT ++ HT HT

– Pós-menopausa Pós-menopausa

• QT + TAM ou TAMQT + TAM ou TAM

• Não-ERNão-ER


• QTQT

– Pós-menopausaPós-menopausa

• QTQT




• Receptores negativosReceptores negativos

– Pré-menopausa: quimioterapiaPré-menopausa: quimioterapia

– Pós-menopausa: quimioterapiaPós-menopausa: quimioterapia

• Receptores positivosReceptores positivos

– Pré-menopausa: quimioterapia + homonioterapiaPré-menopausa: quimioterapia + homonioterapia

– Pós-menopausa: hormonioterapia + quimioterapiaPós-menopausa: hormonioterapia + quimioterapia

Tratamento de pacientes com Tratamento de pacientes com câncer de mama HER-2+câncer de mama HER-2+

• HER-2+ está associado a um pior prognósticoHER-2+ está associado a um pior prognóstico

• A avaliação do HER-2 auxilia na conduta terapêuticaA avaliação do HER-2 auxilia na conduta terapêutica

• Trastuzumab (Herceptin)Trastuzumab (Herceptin)

– Anticorpo monoclonal: muMAb 4D5 humanizadoAnticorpo monoclonal: muMAb 4D5 humanizado

– Primeiro tratamento específico para pacientes HER-2+Primeiro tratamento específico para pacientes HER-2+

HerceptinHerceptin adjuvante adjuvante Visão geral dos estudos atuaisVisão geral dos estudos atuais

HerceptinHerceptin adjuvante adjuvante Visão geral dos estudos atuaisVisão geral dos estudos atuais

HerceptinHerceptin®® upfront in upfront in combination with combination with

platinum/taxane (BCIRG)platinum/taxane (BCIRG)

HerceptinHerceptin®® after 3 months of after 3 months of AC, in combination with AC, in combination with

taxane (NSABP/US taxane (NSABP/US Intergroup)Intergroup)

HerceptinHerceptin®® monotherapy monotherapy after 6 months of AC after 6 months of AC T T

(US Intergroup)(US Intergroup)

HerceptinHerceptin®® monotherapy monotherapy after 6 months of standard after 6 months of standard chemotherapy (HERA Trial)chemotherapy (HERA Trial)

HerceptinHerceptin®®

weekly weekly

HerceptinHerceptin®®

3-weekly 3-weekly

Total Total 11,000 11,000 womenwomen

Selection of the Selection of the subgroup most subgroup most likely to benefit: likely to benefit: IHC 3+ or FISH IHC 3+ or FISH positive in all positive in all

trials!trials!

Terapia Adjuvante do Câncer Inicial da Mama Maurício Magalhães Costa Mestre e Doutor em...

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