Universidade Bandeirante de sÃo Paulo Sandra Alves
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UNIVERSIDADE BANDEIRANTE DE SÃO PAULO SANDRA ALVES MESQUITA RISCOS E COMPLICAÇÕES PARA RECÉM-NASCIDOS DE MÃES DIABÉTICAS 1
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UNIVERSIDADE BANDEIRANTE DE SÃO PAULO
SANDRA ALVES MESQUITA
RISCOS E COMPLICAÇÕES PARA RECÉM-NASCIDOS DE MÃES DIABÉTICAS
SÃO PAULO
1
2009 SANDRA ALVES MESQUITA
RISCOS E COMPLICAÇÕES PARA RECÉM- NASCIDOS DE MÃES DIABÉTICAS
SÃO PAULO
Monografia apresentada à UniversidadeBandeirante de São Paulo como exigência para certificação do Curso de Pós-Graduação“LATO-SENSO” Enfermagem Neonatológica.Orientador: Profº.Ms. José Marcos Barbosa.
2009
Mesquita, Sandra Alves Riscos e complicações para recém-nascidos de mães de mães diabéticas: pesquisa qualitativa bibliográfica /Sandra Alves Mesquita. - - São Paulo: [s.n.], 2009 72f.; 30cm. Monografia - Universidade Bandeirante de São Paulo, Curso de Pós - Graduação em Enfermagem Neonatológica.
Orientador: Profº. Ms. José Marcos Barbosa. 1. Diabetes Gestacional. 2. Diabetes Melito. 3. Complicações na Gravidez. 4. Recém-Nascido. 5. Fatores de Riscos. 6. Cuidados de Enfermagem. 7. Cuidado humano I. Título
SANDRA ALVES MESQUITA
RISCOS E COMPLICAÇÕES PARA RECÉM- NASCIDOS DE MÃES DIABÉTICAS
MONOGRAFIA APRESENTADA À UNIVERSIDADE BANDEIRANTE DE SÃO PAULO, COMO EXIGÊNCIA DO CURSO DE ENFERMAGEM
NEONATOLÓGICA
Presidente e Orientador
Nome:_______________________________________________________
Titulação:_____________________________________________________
Instituição:____________________________________________________
Assinatura:____________________________________________________
2º Examinador:
Nome:_______________________________________________________
Titulação:_____________________________________________________
Assinatura:____________________________________________________
3º Examinador:
Nome:_______________________________________________________
Titulação:_____________________________________________________
Assinatura:____________________________________________________
Nota final:__________
Biblioteca
Bibliotecário:__________________________________________________
Assinatura:____________________________________________________
São Paulo, __de __________de 2009.
Dedico este trabalho...
A minha mãe,que não tem medidas para me amar
e que carrega dentro de si a alegria de viver.Minha gratidão e meu orgulho.
À Barbara, filha querida, que me diverte, me renova
e me permite exercitar a sublime arte de amar.
A minha Tia Neusa,que é a força viva
e me ensinou a ter coragem para vencer.
Ao Vicente Lopes,que se encarrega da missão de me fazer ver
o mundo de uma maneira diferente.
A Dr.ª Márcia Moutinho,da qual eu muito me orgulho
e foi meu maior estímulo para encarar essa caminhada.
A Deus,a quem devo tudo.
Ao meu orientador Prof.º Ms. José Marcos,pela confiança em mim depositada,
pelo brilhantismo e sabedoria.Muito me auxiliou no trilhar deste caminho científico.
O meu muito obrigado.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que caminharam ao meu lado nessa estrada, mas deixo registrado alguns daqueles cuja contribuição tornou-se por demais evidente.
Aos meus professores da Pós-Graduação da Universidade Bandeirante de São Paulo. Um carinho especial para coordenadora do curso de Neonatologia Profª. Ms. Ana Elia Robles Petrone.
Ao prof.º Ms. José Marcos Barbosa, pelo acolhimento e paciência, a quem tenho como exemplo de amor à profissão e a arte de ensinar. Minha admiração e meus agradecimentos pelas orientações relevantes e a disposição em me receber e ajudar ao longo deste estudo.
À minha mãe, a quem tenho uma admiração especial pelo seu exemplo de coragem, integridade, bom humor e alegria de viver, presente em todos os momentos da minha vida, minha gratidão pelo seu amor incondicional.
À minha amada filha Barbara, pela compreensão e silêncio todas as vezes que se fizeram necessários.
À tia Neusa, por todos esses anos de dedicação, cuidados e compreensão. Exemplo de força, integridade e caráter, o meu muito obrigado.
Ao Vicente Lopes, pelo incentivo e motivação e por me fazer acreditar que tudo é possível quando se acredita.
À Dra Márcia Moutinho, que esteve presente ao longo desses anos em minha batalha árdua e nunca se fez desistir.
À minha tia Dora, com quem compartilho os sonhos e incertezas da vida profissional e pelo carinho e atenção a mim dispensados sempre que preciso. A toda minha família pela forma alegre de encarar a vida, que abriram mão da minha companhia todos esses anos, respeitando meus momentos.
As minhas amigas Gildete, Irene, Simone Barbosa, Josiane Lopes, Fernanda Leme, Fernanda Ribeiro, Mônica e aos meus grandes amigos Fernando Hiray e André Nogueira obrigado pelo carinho, pelos empurrões, pelo ombro amigo e por tantas horas de intensa alegria.
A Deus a quem devo tudo e sempre está presente na minha vida aumentando minha fé todos os dias.
“Quando o homem começa com certezas, termina com dúvidas, mas se ele se contenta em começar com dúvidas terminará com certezas”.
RESUMO
O presente estudo, realizado através de pesquisa qualitativa e levantamento
bibliográfico, consiste na análise de um processo educativo voltado às
Gestantes Diabéticas que busca averiguar seus conhecimentos sobre o
Diabetes Melito, seus riscos e complicações e seus aspectos materno, fetal e
neonatal.
O profissional de saúde, mais especificamente o enfermeiro, possui o
conhecimento e está capacitado a orientar e educar a gestante diabética,
quanto aos cuidados e tratamento do Diabetes Melito, no entanto há evidências
que o número de complicações materno-fetais por conta do Diabetes Melito
continua aumentando. Como consequência propiciou um repensar no processo
educativo que privilegiasse a escuta e o vínculo Enfermeiro-Gestante
Diabética.
Percebe-se que alguns profissionais de saúde, ao interagirem com as
gestantes reconhecem suas necessidades de compreensão da Gestante
Diabética e a dificuldade no processo de interação. No que diz respeito às
gestantes, emergiram três características: percepção das especificidades do
cuidado, ausência de informação/acolhimento/vínculo e percepção do processo
de interação. O significado das falas foi interpretado claramente como a falta de
interação entre a gestante e o profissional da saúde. Tanto os profissionais da
saúde quanto as gestantes percebem haver uma interação limitada entre eles,
sendo necessário refletir sobre esta realidade nas instituições de saúde e na
educação de enfermagem.
Palavras-chave: Diabetes Gestacional. Diabetes Melito. Complicações na Gravidez. Recém-Nascido. Fatores de Riscos. Educação. Cuidados de Enfermagem. Cuidado humano I. Título
ABSTRACT
The present study which was carried out through qualitative research and
bibliographical surveys consists in the analysis of an educative process that is
directed to Diabetic Pregnant Women. It intends to inquire so as to extend the
knowledge about Diabetes Mellitus, concerning its risks, complications as well
as neonatal, fetal and maternal aspects.
The Health Professional, specifically, the medical caretakers (nurses) have
got the knowledge and they are able to advise and instruct the Diabetic
Pregnant Women regarding to the cares and treatments of Diabetes Mellitus.
However, the evidence of the increase in numbers of maternal and fetal
complications due to Diabetes Mellitus is still rising. As a result provided a
rethink in the educational process to focus on listening and relationship between
Pregnant Diabetic and Nurses.
It is known that some health professionals, when they interact with pregnant
women, they recognize the needs for understanding of the Diabetic Pregnant
Women and the difficulty in the process of interaction. As regards pregnant
women, they come up with three categories: perception of the specificity of
care, lack of information/reception/perception of the relationship and interaction
process.
The meaning of words was clearly interpreted as a lack of interaction. And
both the professional as the women realize there is limited interaction between
them, and this must reflect on reality in health institution and in the education of
nursing.
Keywords: Gestational Diabetes. Diabetes Mellitus. Pregnancy Complications.
Newborn Baby. Risk Factors. Education. Nursing Cares. Human Cares I. Title
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: REGULAÇÃO DA GLICEMIA ATRAVÉS DOS HORMÔNIOS GLUCAGON E INSULINA.................................................................21
Figura 2: MACROSSOMIA FETAL...................................................................36
Figura 3: MALFORMAÇÃO FETAL..................................................................36
Figura 4: DOROTHEA ELIZABETH OREM.....................................................48
LISTA DE ABREVIATURAS
ADA American Diabetes Association
CTG Cardiotocografia
DM Diabetes melito
DMG Diabetes melito gestacional
EUA Estados Unidos da América
GIG Recém-nascido grande para idade gestacional
HbA1C Hemoglobina glicosada
IRC Insuficiência renal crônica
LA Líquido amniótico
MG/DL Miligramas por decilitro
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
PIG Recém-nascido pequeno para idade gestacional
PTGO Prova de tolerância a Glicose
SAR Síndrome da angústia respiratória
SBD Sociedade Brasileira de Diabetes
WHO World Health Organization
TTOG Teste de tolerância oral à glicose
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................... 16
2 OBJETIVO.......................................................................................... 20
2.1 Objetivo geral...................................................................................... 20
2.2 Objetivo específico.............................................................................. 20
3 METODOLOGIA................................................................................. 21
4 DIABETES MELITO E A GESTAÇÃO .............................................. 22
4.1 DIABETES MELITO............................................................................ 23
4.1.1 Etiologia.............................................................................................. 23
4.1.2 Fisiopatogenia.................................................................................... 23
4.1.3 Classificação...................................................................................... 24
4.2 GRAVIDEZ (,) DIABETES E DIABETES GESTACIONAL.................. 25
4.3 COMPREENDENDO O DIABETES GESTACIONAL ......................... 29
4.3.1 Conceito.............................................................................................. 30
4.3.2 Fatores de riscos................................................................................. 32
4.3.3 Rastreamento e diagnóstico do diabetes gestacional......................... 33
4.3.3.1 Diagnóstico........................................................................................... 34
4.4 COMPLICAÇÕES................................................................................. 35
4.4.1 Complicações maternas..................................................................... 35
4.4.2 Complicações fetais............................................................................. 36
5 ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA GESTANTE DIABÉTICA............. 41
5.1 GESTANTE DIABÉTICA E O AUTO CUIDADO................................... 46
5.2 DÉFICITS DO AUTO CUIDADO DA GESTANTE DIABÉTICA SOB
ASPECTOS DA TEORIA DE DOROTHEA OREM ............................. 49
6 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO............................................................. 52
7 CONTROLE DA GLICEMIA................................................................. 55
7.1 TRATAMENTO..................................................................................... 56
7.1.1 Insulinoterapia...................................................................................... 56
7.1.2 Dietoterapia.......................................................................................... 57
7.1.3 Exercícios físicos.................................................................................. 58
7.2 MINIMIZANDO RISCOS E COMPLICAÇÕES PARA O RECÉM
NASCIDO............................................................................................. 60
8 A IMPORTÂNCIA DO PLANEJAMENTO PARA PRÓXIMA
GESTAÇÃO........................................................................................... 62
9 CONCLUSÃO........................................................................................ 66
REFERÊNCIAS............................................................................................... 68
ANEXO............................................................................................................ 73
1 INTRODUÇÃO
O Diabetes Melito é considerado um grave problema de saúde pública em
todo o mundo. Sua ocorrência universal, em todas as classes sócio-
econômicas e independentes do gênero, vem aumentando em função da
urbanização, do sedentarismo, da industrialização, do aumento da expectativa
de vida e da ampliação da sobrevida dos diabéticos (FRANCO, 1998).
O grande problema é a alta prevalência do diabetes, aliada à possibilidade
de complicações tardias muitas vezes incapacitantes e ao fato de se constituir
em doença crônica que exige dos pacientes grandes parcelas de cuidados
tornam necessária uma abordagem educativa que facilite o lidar cotidiano com
a doença (ALMEIDA, 2006).
As deficiências dos serviços de saúde deixam muito a desejar, tanto na
parte assistencial quanto educativa para o paciente com Diabetes Melito
(SANDOVAL, 2003).
A melhor maneira de se obter sucesso na prevenção, controle e tratamento
do paciente portador de DM (Diabetes Melito), é através da informação. O
conhecimento que as pessoas possuem sobre o Diabetes Melito pode vir a
fazer com que as medidas sejam tomadas de forma consciente para
prevenção, evitando, a instalação de riscos e complicações. Além de
informações é necessário que os portadores de Diabetes Melito, disponham,
através de postos de saúde e hospitais, o devido apoio e acesso à tecnologia
disponível na área para realização de exames e acompanhamento
especializado por equipe multiprofissional (endocrinologista, obstetra,
enfermeira, psicólogo e nutricionista) para prevenção das complicações na
perspectiva de uma vida mais saudável SANDOVAL (2003).
A gestação é um período da vida da mulher, em que ocorrem muitas
dúvidas e medos, sendo assim há uma maior receptividade a novos
conhecimentos, portanto, um período para realizar educação e orientação em
saúde. Programas educativos e preventivos com gestantes diabéticas
qualificam a sua saúde e são fundamentais para introdução de hábitos
saudáveis desde o inicio da vida do feto. Promovendo uma melhor qualidade
de vida e evitando possíveis riscos e complicações ao recém nascido.
Visando melhorar a qualidade de vida para o recém-nascido de mães
diabéticas, e maior tranquilidade para a mãe portadora da patologia, este
estudo desenvolvido através de uma pesquisa qualitativa e levantamento
bibliográfico, têm por objetivo acrescentar informações e orientações, sobre as
possíveis dúvidas e anseios das gestantes diabéticas, possibilitando uma
gestação mais segura, acerca dos cuidados a serem tomados para o controle
da glicemia.
Trazer uma conscientização à gestante diabética, sobre a importância do
controle glicêmico, para evitar possíveis problemas com seu futuro filho,
através de uma abordagem informativo-educativa, que os enfermeiros devem
realizar, de maneira clara, objetiva e humanizada com um olhar subjetivo,
dando prioridade ao “ouvir”, esclarecer suas dúvidas, medos e inseguranças.
Lembrando sempre que ela pode e deve ter uma participação ativa em todo o
processo de uma gravidez segura e saudável, possibilitando uma melhor
qualidade de vida para o recém-nascido (GUERRA et al. , 2005).
É importante que uma equipe multidisciplinar composta por médicos,
nutricionistas, enfermeiros, psicólogos e fisioterapeutas, acompanhe estas
gestantes diabéticas. Este é um período de grande instabilidade emocional,
especialmente para estas gestantes que apresentam alguma co-morbidade que
pode afetar a ela própria e ao feto e que requer cuidados intensivos. É
essencial um adequado aporte emocional, orientação sobre dieta, atividade
física, informações e aprendizado sobre diabetes e o uso correto da insulina
(REZENDE, 2005).
Em gestantes portadoras de DMG (Diabetes Melito Gestacional), o
tratamento deve ser iniciado com dietoterapia e exercícios físicos. Mesmo
naquelas em que a administração de insulina se fizer necessária, a dieta e o
exercício físico têm importância fundamental na condução do tratamento
(REZENDE, 2005). O uso de insulina em pacientes com diabetes gestacional
deve ser iniciado assim que caracterizada sua necessidade, com o intuito de se
reduzir a ocorrência de complicações materno-fetais (OLIVEIRA et al., 2004). A
indicação de insulina ocorre quando, apesar do uso adequado da dieta
prescrita, a glicemia de jejum permanece acima de 100 mg/dl ou a glicemia 2
horas pós-prandial (é o aumento das concentrações de glicose, na corrente
sanguínea após determinada refeição) acima de 120 mg/dl (REZENDE, 2005).
A monitorização domiciliar da glicemia é habitualmente realizada pela
própria paciente, utilizando sangue capilar. Sempre que possível deve ser
utilizada, uma vez que é a melhor forma de controle glicêmico, principalmente
na gestação (CHAVES NETTO, 2005).
Para as gestantes que utilizam insulina é importante orientá-las para a auto-
aplicação das doses de insulina, para os cuidados no armazenamento da
insulina, para a conduta nos casos de hipoglicemia.
Quando o diabetes se instala no organismo da gestante acaba interferindo
muito no ambiente em que se desenvolve o concepto, observando um aumento
de três vezes nas malformações congênitas em gestante diabética e um
aumento de dez vezes nos partos prematuros (ZAUPA; ZANONI, 2000).
Ressaltar ao enfermeiro a sua visão e participação, de suma importância, na
prática de orientar a gestante diabética sobre o auto cuidado com sua saúde e
bem estar, com objetivo de desenvolver uma proposta de educação em saúde
participativa voltada para o melhor cuidado do neonato, visualizando a
prevenção e o cuidado dos riscos e complicações de hipoglicemia e demais
patologias voltadas ao binômio mãe e filho (GUERRA et al. 2005).
O interesse neste estudo se aprofundou ao sentir-se a necessidade de
mostrar que a gravidez da gestante diabética pode apresentar complicações
que não ocorrem na mulher sem diabetes. Porém isso não significa que o
problema irá acontecer. Há várias formas de prevenção e o enfermeiro tem um
papel decisivo nessa fase de pré-natal.
As gestantes diabéticas precisam ser orientadas sobre os riscos
associados a não adesão ao controle glicêmico tanto para a saúde dela quanto
para a saúde do feto.
É fundamental a orientação sobre importância do controle glicêmico pré-
concepcional para diminuir os riscos gestacionais. Essas mulheres precisam
ser orientadas que para diminuir os riscos na sua gestação elas devem iniciar o
controle pré-concepcional, pelo menos, seis meses antes de engravidar
(REZENDE, 2005).
É importante salientar que o melhor parâmetro de vitalidade fetal é o
controle glicêmico materno SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes).
Esse estudo realizado através de um levantamento bibliográfico se justifica
pela importância de se entender alguns aspectos da situação vivencial e
necessidades das gestantes diabéticas, no pré e pós-parto, e então auxiliá-la,
através de uma ação informativo-educativa, a compreender suas principais
dúvidas e dificuldades com relação à doença, buscando melhor qualidade de
vida ao recém-nascido. Esperando contribuir para a discussão a respeito da
importância da abordagem informativo-educativa, do enfermeiro, nos cuidados
prestados a gestante diabética, dentre as diferentes possibilidades de realizá-
la, valorizando a questão do vínculo e da escuta, de forma a favorecer uma
melhor relação das gestantes com a doença e uma ampliação do auto cuidado
(GUERRA, 2005).
Por meio desse estudo objetiva-se reunir as principais informações sobre a
gravidez e o diabetes. Demonstrar a importância da atenção do enfermeiro e
de como sua atuação é imprescindível e vital para melhor qualidade de vida da
mãe e recém-nascido. Evidenciar que a maneira de intervir com segurança
para evitar problemas futuros consiste na abordagem do enfermeiro na forma
de orientação clara e objetiva.
Trata-se de pesquisa qualitativa com levantamento bibliográfico dos dados,
sendo que não é objetivo desta pesquisa aprofundar-se nas principais
características e tratamentos sobre os riscos e complicações das patologias
que acometem os recém-nascidos de mães diabéticas. Há alguns comentários
para embasar teoricamente e melhor subsidiar a discussão do assunto.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Agregar informações e orientações relacionadas à identificação e conduta
na abordagem informativa educativa do enfermeiro com as gestantes
portadoras de diabetes melito.
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO
Melhorar a qualidade de vida do recém nascido.
Demonstrar a importância da atenção do enfermeiro e de como sua atuação é
imprescindível e vital para melhor qualidade de vida do binômio mãe e filho.
Ressaltar ao enfermeiro a sua visão e participação, de suma importância, na
prática de orientar a gestante diabética sobre o auto cuidado com sua saúde.
Evidenciar que a maneira de intervir com segurança para evitar
problemas futuros consiste na abordagem do enfermeiro na forma de
orientação clara e objetiva.
3 METODOLOGIA
Realizou-se uma pesquisa qualitativa com levantamento bibliográfico em
livros, textos e artigos mediante pesquisa em banco de dados digital LILACS
(Literatura Latino-Americana em ciências e saúde) do portal BIREME, BDENF
(Base de Dados de Enfermagem) MEDLINE e Scielo.
Os critérios utilizados para seleção da amostra foram: artigos publicados em
periódicos nacionais; publicações que abordem a temática dos riscos e
complicações para recém nascidos de mães diabéticas, veiculadas entre os
anos de 1994 a 2009, com os seguintes descritores: diabetes gestacional,
diabetes melito, complicações na gravidez, recém-nascido, fatores de riscos,
educação, cuidados de enfermagem e cuidado humano.
A proposta do trabalho foi baseada em uma observação realizada por meio de
pesquisa qualitativa bibliográfica, sobre abordagem do enfermeiro e sua maneira de
interagir com a gestante diabética, objetivando melhorar a conduta informativa
educativa sobre a doença (diabetes melito) e seus principais métodos de controle da
glicemia, juntamente com seus respectivos riscos e complicações sobre o feto,
quando não controlada.
4 DIABETES MELITO E A GESTAÇÃO
A gravidez pode ser complicada pelo diabetes melito preexistentes ou pelo
diabetes melito gestacional (DMG). Essa diferenciação é extremamente
importante, para o acompanhamento materno-fetal. No Diabetes Melito
Gestacional (DMG) apesar dos riscos associados ao crescimento fetal
excessivo e às complicações hipertensivas, não ocorre aumento da prevalência
de malformações congênitas fetais (OLIVEIRA et al., 2004).
A presença de hiperglicemia nas gestantes com diabetes melito prévio,
durante o período de organogênese, pode contribuir para aparecimento de
malformações fetais, e também estão mais suscetíveis ao risco de progressão
de complicações crônicas do diabetes melito no decorrer da gestação, devendo
ser acompanhada de maneira rigorosa.
O Diabetes Melito gestacional acomete 1 a 5% das gestações, e
aproximadamente 0,3% é complicada pelo Diabetes Melito preexistente
(OLIVEIRA et al., 2004).
Os métodos para diagnóstico para DMG (Diabetes Melito Gestacional)
foram sendo modificados com no decorrer dos anos, visando reduzir as
complicações fetais associadas à doença. Os novos métodos para o
diagnóstico e as melhores condições de acompanhamento e tratamento de
gestantes permitiram reduzir a mortalidade, tanto de gestações associadas ao
DMG (Diabetes melito Gestacional) quanto ao DM (Diabetes Melito) prévio nas
últimas décadas (ZUGAIB, 2007).
Com a evolução dos métodos de controle glicêmico, desenvolvimento de
técnicas de monitorização fetal e o conhecimento claro sobre o papel da
hiperglicemia na patogênese do óbito neonatal ocorreram uma melhora na
qualidade assistencial a essas gestantes, com menores taxas de internações e
prolongamento da gestação (REZENDE, 2005 a. p.427).
Segundo REZENDE 2005, todas as gestantes experimentam o aumento da
resistência à insulina, no entanto nem todas desenvolvem o diabetes melito
gestacional, isto ocorre por incapacidade pancreática, levando a hiperglicemia
materna que é o ponto crucial do poder lesivo da doença.
4.1 DIABETES MELITO
4.1.1 Etiologia
Segundo GUYTON et al., (1998) a etiologia do diabetes melito pode ser
analisada como:
primárias: causas que levam a falha na produção de insulina.
secundárias: falha no transporte de insulina ou ainda resistência tecidual à
insulina.
Na maioria dos casos, o diabetes decorre da diminuição da secreção de
insulina pelas células beta das ilhotas de Langerhans (GUYTON et al., 1998).
No século XIX, em estudos em peixes, e mais tarde em humanos, cientistas
descreveram grupos de células no pâncreas como pequenas ilhas num mar de
tecido pancreático (OLIVEIRA et al., 2004). Estas ilhotas perfazem um total de
1% do pâncreas. Cientistas alemães relatam em 1889 que se o pâncreas fosse
destruído, o animal não desenvolveria diabetes se as ilhotas fossem
preservadas (OLIVEIRA et al., 2004).
4.1.2 Fisiopatogenia
O pâncreas endócrino secreta dois principais hormônios peptídicos, insulina
e glucagon, cujas funções coordenadas regulam o metabolismo da glicose, dos
ácidos graxos e dos aminoácidos (GUYNTON et al., 1998).
As células endócrinas do pâncreas (ilhotas de Langerhans) estão dispostas
em aglomerados que compõe quatro tipos de células (beta, alfa, delta e as
células secretoras de polipeptídio), que secretam hormônios correspondentes
para garantir a manutenção do nível de glicemia no organismo (GUYNTON et
al., 1998).
A insulina, hormônio hipoglicemiante que antes de realizar sua função tem
se ligar primeiro a uma proteína receptora situada na membrana celular.
Aproximadamente 80% das células do corpo possuem um receptor insulínico
em sua membrana e ao se ligarem a insulina as células ficam permeáveis a
glicose. Dentro das células, a glicose é imediatamente fosforilada em glicose 6-
fosfato pela glicocinase e esta é, a seguir, oxidada para gerar ATP (Trifosfato
de adenosina) responsável por armazenar energia (GUYNTON et al., 1998).
Na maioria dos casos, o diabetes melito ocorre da diminuição da secreção
de insulina pelas células β das ilhotas de Langerhans. Se a quantidade de
insulina disponível é insuficiente, a glicose não será administrada corretamente
pelas células do corpo ou armazenada corretamente no fígado e músculos,
aumentando assim, os níveis de glicose no sangue, causando uma
hiperglicemia (GUYNTON et al., 1998).
Foto 1: regulação da glicemia através dos hormônios glucagon e insulina.
Apesar de todas as formas de diabetes melito terem em comum a
hiperglicemia, os processos patogênicos envolvidos no desenvolvimento da
mesma variam muito. Os antigos esquemas de classificação eram
fundamentados na idade de inicio da doença ou no tipo de tratamento
(OLIVEIRA et al., 2004).
4.1.3 Classificação
De acordo com a (ADA) Associação Americana de Diabetes,e, posteriormente, aceito pala (OMS) Organização Mundial da Saúde, e pela (SBD) (Sociedade Brasileira de Diabetes a nova classificação baseia-se na etiologia do Diabetes:
I - Diabetes tipo 1 - (Deficiência absoluta de insulina).
II - Diabetes tipo 2 - (Predomínio da resistência insulínica com sua relativa deficiência).
III - Outros tipos específicos:
a - Defeitos genéticos da função das células Beta.b - Defeitos genéticos na ação da insulina.c - Doenças do pâncreas exócrino (parte do pâncreas que não produz insulina). d - Induzida por medicamentos ou produtos químicos.e - Infecções.f - Formas incomuns de diabetes auto-imune.g - Síndromes genéticas.
IV - Diabetes melito gestacional.
4.2 GRAVIDEZ E DIABETES E DIABETES GESTACIONAL
Na gravidez, duas situações envolvendo o diabetes podem acontecer: a
mulher que já tinha diabetes e engravida ou o aparecimento do diabetes
gestacional em mulheres que antes não apresentavam a doença. O diabetes
gestacional é a alteração das taxas de açúcar no sangue que aparece ou é
diagnosticada, pela primeira vez, durante a gravidez. Pode atingir até 7% das
grávidas, mas não impede uma gestação tranquila, quando é diagnosticado
precocemente e recebe acompanhamento médico, durante a gestação e após
o nascimento do bebê SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes).
“O Diabete Melito – ou diabetes mellitus - é um grupo de doenças
metabólicas, caracterizado por hiperglicemia de corrente de defeito na
secreção, ação de insulina ou ambos” (REZENDE, 2005, p. 427).
Para mulher sem nenhum problema de saúde engravidar requer muitos
cuidados e planejamento, para aquelas que apresentam DM (Diabete Melito),
este planejamento é essencial, pois é necessário, que seu médico
endocrinologista avalie previamente suas condições de saúde, se permitem
uma gestação saudável, sem riscos para a mãe e seu futuro filho. O médico
avalia primeiramente o grau de compensação do DM (Diabete Melito) e se
existem repercussões sistêmicas da doença (OLIVEIRA E MILECH, 2004).
A mulher com Diabetes, diferente das mulheres que não apresentam algum
tipo de doença, necessita da permissão do endocrinologista para engravidar,
que é feita somente após o perfil glicêmico, isto é, as glicemias no decorrer do
dia, devem estar compensadas em valores normais, menor que 90mg/dl em
jejum, e 120mg/dl pós- prandial (2 horas pós-refeição), com a comprovação da
hemoglobina glicosilada normal, isto é, devem ser menores que 6,1%, ou até
1% acima do valor máximo recomendado pelo laboratório onde o teste for
realizado, segundo SBD (Sociedade Brasileira do Diabetes). Isto aumentará a
garantia de que a gestação se iniciará de forma ideal, com mínimos riscos de
malformações fetais, fato este, que poderia ocorrer numa gestação que se
inicia em ambiente muito descompensado e que assim permanecesse nos
primeiros meses.
A monitorização da glicemia, uso da medicação adequada e insulinas
diversificadas são de suma importância para se obter a compensação no DM
(Diabete Melito) de forma que a mulher pode perfeitamente se programar e
liberar-se para a gravidez quando estiver perfeitamente compensada
(KITZMILLER et al., 2001).
Segundo ZUGAIB (2007) algumas mulheres portadoras de DM (Diabetes
Melito), que não faziam uso de insulina, que se compensavam com dieta e/ ou
hipoglicemiantes orais, deverão se adaptar com dieta e insulina pré-gestação,
pois na gravidez deverão evitar o uso dos comprimidos; porém, de acordo com
a SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes) existem estudos mostrando a
segurança e eficácia do uso de hipoglicemiantes orais, tais como a metformina
e a glibenclamida, na gravidez. Porém, seu uso não é um consenso entre todas
as entidades representativas de diabetes com peso internacional. Outro item
importante antes de se permitir a gravidez é a necessidade de se avaliar as
funções sistêmicas, como pressão arterial, função renal, fundo de olho, e tentar
mantê-las o mais normal possível. Desta forma, a mulher com diabetes,
engravidando compensada e sem problemas sistêmicos importantes, deverá
ter um seguimento pré-natal especializado visando permitir a manutenção
deste equilíbrio.
O que ocorre na gravidez em geral é que as necessidades de insulina são
crescentes com o avançar da idade gestacional, fato que é naturalmente
compensado nas não diabéticas, nas quais o pâncreas produz maior
quantidade do hormônio com o desenvolvimento da gestação (KITZMILLER et
al., 2001). Em algumas mulheres, isto não acontece, e a partir de um
determinado momento, a insulina que é produzida pelo pâncreas não é a
suficiente para a manutenção da glicemia normal, o que irá determinar
hiperglicemias, caracterizando o chamado (DMG) Diabete Melito Gestacional.
Nas mulheres com diabete antes da gravidez, a insulina administrada
necessitará readaptação de suas doses continuamente durante o evoluir do
tempo de gestação, tentando simular o que ocorreria fisiologicamente numa
mulher sem a doença. De forma prática, o que acontece é que a glicemia da
gestante deve permanecer em valores normais, isto é, abaixo de 90mg/dl no
jejum e no decorrer do dia, abaixo de 120mg/dl (REZENDE, 2005).
A mulher que não é portadora de diabetes, e não consegue acompanhar a
produção de insulina, poderá ocorrer à hiperglicemia (nível de açúcar) no
sangue, sendo necessário estabelecer a dieta e muitas vezes a insulina. As
obesas, as mulheres que tem história familiar de Diabetes Melito e as que
tiveram filhos com mais de 4000g, estão mais propensas a desenvolver o
diabetes gestacional, sendo que, no pré-natal o obstetra tem de investigar
todas as grávidas tentando identificar quem estaria sujeita a estas alterações
(REZENDE, 2005).
Nas mulheres com diabetes pré-gestacional, o aumento da necessidade de
insulina determinado pela gravidez, implica em se monitorizar
permanentemente o perfil glicêmico através do dextro ou glicosímetro "ponta
de dedo," no jejum e 2 horas pós refeições, tentando-se manter nos padrões
normais (menor de 90mg/dl em jejum e menor de 120mg/dl pós prandial; isto é
2 horas pós refeição), ajustando-se novas doses de insulina à medida que for
necessário (KITZMILLER et al., 2001).
A manutenção do perfil glicêmico dentro do parâmetro normal (90mg/dl em
jejum e 120mg/dl pós-prandial) é importante, pois quando o nível da glicemia
está elevado, este excesso de glicose pode refletir-se na glicemia do feto,
determinando nele, um aumento na produção de insulina, com elevação de sua
insulinêmica. Este hormônio elevado no feto irá determinar um aumento nos
depósitos de gordura, caracterizando o feto grande para a idade gestacional
(GIG) ou macrossômico (mais de 4 kg), que ao nascer poderá ter hipoglicemias
importantes no berçário, além de problemas respiratórios (ZUGAIB, 2007).
É muito importante que a gravidez apresente um controle metabólico o
mais próximo possível de níveis considerados ótimos (menor de 90mg/dl em
jejum e menor de 120mg/dl, pós-prandial; 2 horas pós-refeição). Isso evita que,
durante a fase de organogênese (formação dos órgãos do embrião), que ocorre
em torno da sétima semana de gestação, os níveis glicêmicos não ofereçam
riscos de malformações fetais (CHAVES NETTO, 2005).
Existem outros problemas decorrentes do descontrole do nível glicêmico
materno que podem acarretar repercussões tanto para o feto como para o
recém-nascido. Devemos entender que a busca do controle metabólico da
gestante diabética, implica em variações de glicemias, às vezes está alta, às
vezes cai muito, podendo determinar hipoglicemias até acentuadas (que se
controladas de forma correta, não acarretarão riscos para o recém-nascido),
porém o importante é manter o melhor controle possível (REZENDE, 2005).
REZENDE (2005) ressalta que é muito provável ocorrer pequenas
oscilações da glicemia, ou algumas dificuldades no controle, e não devem
desesperar a gestante diabética, pensando que está prejudicando o recém-
nascido. O importante é a conscientização de que devem fazer uma dieta
equilibrada, exercícios físicos, se possível, procurar conhecer seu perfil
glicêmico e buscar o melhor controle (RAMOS, 1999). Desta forma, a gestação
pode seguir sem complicações até o termo, isto é, até o final da gravidez, com
a certeza de que o feto estará maduro e sem repercussões do diabetes
materno, para que possa ter alta do berçário em boas condições (OLIVEIRA et
al., 2004).
A mulher com diabetes deve fazer um planejamento familiar, com método
contraceptivo eficaz e compensar as glicemias antes de engravidar. Ser
avaliada pelo médico para ver se está apta a liberar a gravidez, tanto do ponto
de vista do diabetes, quanto nos demais (vacinações, etc..). Fazer uma dieta
constante, auto-monitorização, acertos das doses de insulina e um bom pré-
natal onde se acompanhe a evolução da gestante, do diabetes e do feto com
seguimentos ultra-sonográficos atestando a normalidade do bebê e a avaliação
da sua vitalidade (KITZMILLER et al., 2001).
Outros exames como eco-cardiograma fetal também são úteis atestando a
normalidade do coração fetal (que poderia ser um dos focos de malformações).
O acompanhamento com o endocrinologista deverá ser feito semanalmente ou,
pelo menos, quinzenalmente, para os ajustes devidos das doses de insulina
(ZUGAIB, 2007).
“A paciente deverá, de preferência, ter o seguimento de uma equipe
interdisciplinar formada, no mínimo, por endocrinologista, obstetra, nutricionista
e enfermeira. Porém, o principal elemento desta equipe deve ser a própria
paciente" (SBD Sociedade Brasileira de Diabetes; redação online; por Paula
Camila Rodrigues; 31/07/2008).
4.3 COMPREENDENDO O DIABETES GESTACIONAL
Existem vários tipos de diabetes, e o Diabetes Gestacional é apenas um
deles, suas principais características são (1) o fato de ocorrer em gestantes e
(2) desaparecer assim que a gravidez termina. Contudo, mulheres que tiveram
diabetes gestacional possuem um risco maior para desenvolver Diabetes Melito
no futuro (REZENDE, 2005).
Segundo SBD, (Sociedade Brasileira do Diabetes) como nos outros tipos de
Diabetes Melito, a causa exata do diabetes gestacional é desconhecida.
Contudo, os especialistas acham que o diabetes gestacional pode ser uma
etapa do Diabetes tipo 2, pelas semelhanças clínicas existentes entre ambos,
pois o que ocorre não é a deficiência acentuada na produção da insulina pelo
organismo e sim, uma resistência à ação dessa substância.
O termo diabetes gestacional é empregado a toda grávida que não
apresentava o diagnóstico de diabetes anteriormente à gestação e que durante
a gravidez foi detectado. Isto pode ocorrer com relativa freqüência, pois durante
a gravidez normal a necessidade de insulina da gestante se eleva
progressivamente, principalmente na segunda metade da gravidez
(KITZMILLER et al., 2001).
Nas mulheres que são diabéticas a necessidade de insulina se eleva e nas
que não eram diabéticas pode ser feito este diagnóstico (diabetes gestacional),
podendo este quadro se reverter no pós-parto, voltando a apresentar glicemias
normais. Feito o diagnóstico de diabetes gestacional, a mulher deve seguir o
mesmo padrão das diabéticas pré-gestacionais, sejam insulinodependentes ou
não, pois os riscos de complicações são decorrentes da hiperglicemia, que
pode ocorrer em quaisquer das situações citadas (ZUGAIB, 2007). Para quem
tem o diagnóstico de uma diabete ou pré-diabete, os cuidados do enfermeiro,
obstetra e pediatra do pós-parto imediato devem ser rigorosos, porém é a
própria gestante que tem que ser cuidadosa e principalmente esclarecida ao
seu estado atual, isso é tarefa do enfermeiro (GUERRA et al., 2005).
O Diabetes Gestacional ocorre porque durante a gestação altera o modo
como o corpo produz e reage à insulina (REZENDE, 2005).
No começo da gravidez, a produção de insulina aumenta e os tecidos
corporais se tornam bastantes receptivos à insulina. O objetivo desta
adaptação é captar a glicose da circulação, fazendo uma reserva de
combustível que será utilizado nas etapas finais da gravidez (REZENDE,
2005).
Conforme a gravidez vai evoluindo, a placenta produz hormônios com
efeitos opostos aos da insulina, convertendo o combustível armazenado de
volta em açúcar (KITZMILLER et al., 2001).
Se tudo funcionar corretamente, o corpo transformará parte dos alimentos
ingeridos em reservas de combustíveis. Durante os períodos de jejum, a
placenta mantém os níveis de glicose e o ritmo de desenvolvimento do bebê
estáveis, queimando pequenas porções da glicose armazenada (CHAVES
NETTO, 2005).
4.3.1 Conceito
Pela produção placentária de hormônios hiperglicemiantes, a gravidez se
constitui em situação caracterizada por maior secreção de insulina pelas
células β para manter a glicemia materna em níveis normais. Em gestantes em
que esse hiperinsulinismo endógeno não ocorre se traduz em hiperglicemia ou
intolerância à glicose, que se manifesta geralmente na segunda metade da
gestação e, em particular a partir de 24 a 32 semanas (CHAVES NETTO,
2005).
Embora possa ocorrer intolerância à glicose ou hiperglicemia durante a
gestação, mesmo sem qualquer história prévia, as pacientes com
predisposição genética ao diabetes melito, são as apresentam maior risco ao
diabetes gestacional (REZENDE, 2005).
Os riscos materno-fetais decorrentes desta intolerância a glicose na
gestação, leva ao rastreamento obrigatório durante o pré-natal dessas
gestantes, a fim de detectar precocemente essa alteração metabólica evitando
possíveis complicações (REZENDE, 2005).
Relata REZENDE (2005) que por ser uma doença de grande prevalência
nas populações, o diabetes gestacional merece uma sistematização de
rastreamento e diagnóstico no acompanhamento pré-natal. Esse método de
rastreamento é aquele capaz de selecionar, em uma população geral, uma
parte de gestantes que tenham maior probabilidade pra desenvolver o DMG
(Diabetes Melito Gestacional). Enfatiza REZENDE (2005) que esse
rastreamento deve ser de baixo custo, conhecido e de fácil execução.
A incidência de diabetes gestacional varia de 2% a 5% em pacientes sem
fatores de risco e até 20% naquelas com fatores de risco (OLIVEIRA et al.,
2004).
O diabetes gestacional é inicialmente definido por surgir na gravidez e
desaparecer após o parto, porém segundo OLIVEIRA et al. (2004) essa
definição independe do tratamento utilizado ou da continuidade do quadro após
a gestação. Seis semanas ou mais depois do parto a mulher deve fazer o
exame novamente e ser reclassificada. Na maioria dos casos, a regulação da
glicemia retorna ao normal.
4.3.2 Fatores de riscos
As mulheres com risco elevado para diabetes gestacional são:
- idade avançada (acima de 25 anos).
- história prévia de intolerância à glicose.
- bebês grandes para idade gestacional; macrossomia, morte fetal ou neonatal.
- história familiar de diabetes melito em parentes de primeiro grau.
- abortamento espontâneo de repetição.
- IMC (índice de massa corporal) ≥ 27antes da gestação.
- obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez.
Outro fator de risco preocupante está relacionado aos sintomas do diabetes
gestacional, pois raramente causa sintomas típicos de outras formas de
diabetes, tais como sede excessiva ou aumento na produção de urina. Na
maioria das mulheres, o diabetes gestacional não produz qualquer
manifestação suspeita.
Mulheres sem nenhum dos fatores acima relacionados são consideradas
mulheres de baixo risco (OLIVEIRA et al., 2004).
A idade materna avançada está associada à maior incidência de DMG
(Diabetes melito Gestacional). Sua incidência é de 0,5% em mulheres com
idade inferior a 20 anos e aumenta para 4 % entre 35 e 39 anos (CHAVES
NETTO, 2005).
Entretanto, o American College of Obstetriciam na Ginecologists (ACOG)
recomenda limitar os testes para as mulheres com idade superior a 30 anos.
Segundo o The Expert Committe on the Diagnosis na Classification of Diabetes
Mellitus (1997), mulheres com idade inferior a 25 anos devem ser investigadas
quando apresentam um ou mais fator de risco (REZENDE, 2005).
A American Diabetes Association (ADA) recomenda rastrear todas as
gestantes, uma vez que a gravidez por si é fator de risco, pois sabidamente,
condiciona sobrecarga funcional do pâncreas.
4.3.3 Rastreamento e diagnóstico do diabetes gestacional
O método de rastreamento consiste na capacidade de selecionar uma parte
de gestantes, de uma população geral que tenha maior propensão a
desenvolver o diabetes gestacional (REZENDE, 2005).
O rastreamento inicia-se na primeira consulta pré-natal por meio da
anamnese (consiste em exame físico e histórico de vida), e da avaliação clinica
e obstétrica dos fatores de riscos já referidos, e tem por finalidade identificar na
população de grávidas quais delas apresentam maiores possibilidades de ser
ou desenvolver o diabetes na gestação (OLIVEIRA et al., 2004).
De acordo com REZENDE (2005) os métodos de rastreamento podem ser:
Clínico: compreende uma seleção de pacientes que tenham maior
probabilidade de desenvolver o DMG, através da história familiar do diabetes
tipo 2, sobre peso ou obesidade, glicosúria, idade materna, antecedência de
intolerância a glicose e repercussões obstétricas (macrossomia fetal,
polidrâmnio, malformação fetal, óbito fetal intra-uterino, hipertensão arterial
crônica e ou/ pré-eclâmpsia).
Glicemia de jejum: sua grande vantagem em relação aos testes tradicionais
de sobrecarga de glicose está no custo e na aplicabilidade. É o método
recomendado pelo MSB (Ministério da Saúde do Brasil). Segundo REZENDE
(2005) estudos que defendem a utilização da glicemia em jejum para o
rastreamento envolve populações gerais de baixo risco. Quando aplicado em
populações de alto risco o método não se apresenta tão eficaz e merece mais
estudos.
TTOG 50g (Teste de tolerância oral à glicose) simplificado: consiste na
análise da glicemia plasmática colhida após 1 hora a administração de
solução de 50 gramas de glicose (glicose anidra em 150 ml de água à
gestante.
4.3.3.1 Diagnóstico
O diagnóstico deve ser feito precocemente através do exame para detecção
do diabetes gestacional (chamado Glicemia de Jejum) faz parte da rotina no
pré-natal. Esse exame deve ser repetido por volta da 24ª-28ª semana, ou até
mesmo antes, caso seu médico acredite que você possui um risco aumentado
para a doença. No sangue colhido em jejum de 8 horas, níveis de glicose no
acima de 126mg/dL significam Diabetes (Rezende, 2005).
Ainda de acordo com REZENDE, 2005 os métodos utilizados para o
diagnóstico do DMG podem ser:
Glicemia de jejum é um método pobre para o diagnostico do DMG
(Diabetes Melito Gestacional), já que a hiperglicemia é um evento pós-
sobrecarga. Na Clínica Obstétrica do HCFMUSP, gestante com glicemia de
jejum de valor igual ou superior a 105 mg/dl (confirmado após uma
semana) é considerada intolerante a glicose e, portanto, encaminhada ao
tratamento. As glicemias ocasionais iguais ou superiores a 200mg/dl
também, após confirmação diagnostica, são encaminhadas para
tratamento (REZENDE, 2005, p. 429).
TTOG 100g (Teste de tolerância oral a glicose de 100 gramas) consiste na
coleta de amostras (sangue) em jejum na 1ª hora, 2ª hora e 3ª hora.
TTOG 75g (Teste de Tolerância Oral a Glicose) que consiste na coleta de
sangue em jejum e na segunda hora após ingestão de glicose. Se os
valores após a coleta de sangue, da segunda hora forem entre 140mg/dl e
200mg/dl, fazem o diagnóstico de tolerância a glicose e maiores ou iguais
a 200mg/dl de Diabete Melito.Relata REZENDE (2005) que esse é o
método de diagnóstico para DMG (Diabetes Melito Gestacional)
recomendado pela WHO (World Health Organization ou OMS
(Organização Mundial da Saúde), MSB (Ministério da Saúde do Brasil),
SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes).
Existe uma preocupação com o tratamento adequado e um bom controle
dos níveis de açúcar no sangue, para que a gestante diabética e seu bebê se
mantenham saudáveis e a gravidez transcorra sem maiores problemas. Se o
nível da glicemia não for corrigido, o diabetes pode aumentar o risco de várias
complicações relacionadas ao bebê e à mãe (ZUGAIB, 2007).
4.4 COMPLICAÇÕES
4.4.1 Complicações maternas
O diabetes gestacional, assim como as outras formas de diabetes, pode
trazer complicações, tanto em curto prazo quanto em longo prazo, tais como:
retinopatia, nefropatia, hipertensão e alterações microvasculares e macro
vasculares (KITZMILLER et al.,2001).
A retinopatia diabética é a complicação crônica mais comum associada ao
diabetes melito afeta quase toda estrutura ocular, a retina é a estrutura mais
afetada, (REZENDE, 2005). A retinopatia pode ser simples ou benigna e
proliferativa ou maligna. A retinopatia simples é caracterizada por micro
aneurismas, hemorragias, exsudatos serosos e anormalidades venosas,
enquanto a proliferativa se apresenta com formação de novos vasos,
hemorragia pré-retiana, proliferação fibrosa, descolamento da retina e
glaucoma secundário. A forma proliferativa pode representar perigo tanto para
a gestante quanto para o concepto (REZENDE, 2005).
De acordo com REZENDE, 2005 a nefropatia diabética juntamente com a
doença coronariana é a principal causa de mortalidade em diabéticos. É a
segunda maior causa de IRC (insuficiência renal crônica) é caracterizada
primeiramente por uma apresentação clínica de microalbuminúria, que
lentamente desenvolve para proteinúria, seguida por um declínio gradual da
taxa de filtração glomerular, que eventualmente direciona para falência renal.
O achado de polidrâmnio pode ser a primeira indicação do diabetes
gestacional e pode significar controle inadequado do diabetes. É caracterizado
quando o volume de LA (liquido amniótico) esta acima de 2000cc (ZUGAIB,
2007). O liquido amniótico tem como função, proteger o feto contra
traumatismos, criando um ambiente adequado para seu desenvolvimento
principalmente pulmonar (CHAVES NETTO, 2005).
O polidrâmnio acentuado favorece ruptura precoce das membranas, partos
prematuros e está associado com a mortalidade perinatal, provavelmente mais
pelo descontrole metabólico do que pelo próprio polidrâmnio (CHAVES
NETTO, 2005).
Segundo Zugaib (2007) algumas considerações sobre o liquido amniótico
devem ser levadas em conta como a quantidade de LA (liquido amniótico)
aumenta com a gestação, atingindo valores máximos em media da trigésima
quarta semana quando começa a diminuir na vigésima semana, o LA (liquido
amniótico) aumenta em média 10 ml por dia, atingindo 500 ml na vigésima
semana. Através da avaliação do obstetra, constata-se que esta gestante está
apresentando um quadro obstétrico de: Oligoaminio (diminuição do liquido
amniótico) ou polidrâmnio.
A disfunção macrovascular e microvascular no diabetes, relacionada à
resistência a insulina e hiperinsulinemia, podem culminar em problemas
cardiovasculares como hipertensão, anormalidades na coagulação, isquemia
miocárdica, anginas, infarto do miocárdio e falência do coração. A doença
microvascular compreende os pequenos vasos sanguíneos de alguns tecidos,
tais como rins e olhos, causando retinopatia e nefropatia. (OLIVEIRA et
al.,2004).
A hipertensão crônica é encontrada em 9,9% das diabéticas gestacionais e
em 9,6% de todas as classes de diabetes, incidência maior que a da população
obstétrica geral. Já a hipertensão induzida pela gravidez (doença específica da
gravidez, toxemia gravídica ou pré-eclâmpsia) foi encontrada em 10% das
diabéticas gestacionais e em 11,7% de todas as classes de diabetes, mais
frequentes nas classes mais avançadas do mesmo (OLIVEIRA et al, 2004).
4.4.2 Complicações fetais
Aponta REZENDE (2005ª, p.430), as possíveis complicações que podem
ocorrer aos filhos de mães Diabéticas:
Malformações Fetais: os tecidos mais comumente atingidos são os do
sistema cardiovascular, sistema nervoso central, trato gastrointestinal,
sistema geniturinário e sistema músculo-esquelético.
Macrossomia: é definida pela maioria dos serviços por recém-nascido com
peso igual ou acima de 4.000g, ou 4.500g dependendo dos autores.
Prematuridade: está ligada a hiperglicemia materna que é o principal agente
causador e, portanto, a principal profilaxia é o controle metabólico estrito.
Hipoglicemia neonatal: é outra morbidade comum do diabete na gestação.
Em geral os níveis de glicemia fetal correspondem a 70 a 80% dos níveis de
glicemia maternos. Os valores de glicemia neonatal são definidos nos valores
inferiores a 40mg/dl no recém-nascido de termo, durante as primeiras 12
horas de vida.
Policitemia e Hiperbilirrubinemia: é o aumento do hematócrito venoso maior
ou igual a 65%, o aumento da viscosidade por ela gerada leva a um espectro
de sequelas clinica como falência cardíaca. Diminuição da função renal,
trombose de veia renal, enterocolite necrozante e danos no sistema nervoso
central.
A hiperbilirrunemia, definida como bilirrubina maior que 13mg/dl; a sua
causa exata ainda é pouco conhecida, estando fatores como hipóxia, a
prematuridade, a macrossomia. A imaturidade do sistema de conjugação
hepático e a policitemia envolvidos.
Metabolismo mineral: 50% dos neonatos de mães diabéticas evoluem com
hipocalcemia, cálcio sérico menor que 7mg/dl, nos três primeiros dias de vida.
A hipomagnesemia neonatal, dosagem sérica de magnésio menor que
1,5mg/dl.
Síndrome do desconforto respiratório e asfixia: clinicamente, ocorrem
sintomas como taquipnéia, retração, hipoventilação, hipóxia, e, à radiografia
de tórax, evidências de broncogramas e densidades granulares finas no
parênquima pulmonar.
Obesidade: crianças nascidas de mães diabéticas têm maiores taxas de
obesidade na infância e vida adulta, originando-se da hipersulinemia fetal e
grande proliferação de adipósitos e deposição de gordura ocorrido ainda intra-
útero em gestantes mal acompanhadas.
Com o nível da glicemia elevado, a glicose extra pode atravessar a
placenta e fazer com que o feto cresça demais. Recém nascidos muito grandes
podem ter dificuldade em passar pelo canal do parto e possuem um risco maior
para fraturas durante o nascimento. Na tentativa de preservar a saúde da mãe
e do bebê, costuma-se optar pela cesariana nestes casos (ZUGAIB, 2007).
Fonte: SBD 22/05/2009 (Sociedade Brasileira de Diabetes).
Foto 3: Macrossomia fetal
A hipoglicemia (baixa do nível do açúcar no sangue) é outro fator
preocupante que pode ocorrer em alguns recém-nascidos de mães com
diabetes gestacional logo após o nascimento. Isso ocorre porque sua produção
de insulina foi adaptada para os altos níveis de glicose da mãe, que
atravessavam a placenta e estimulavam o pâncreas do feto. A alimentação
imediata e, se necessário, a administração de glicose endovenosa é capaz de
controlar este problema.
Fonte: REZENDE p.432, ano 2005
Foto 4: Malformação fetal: Sirenomelia ou disgenesia caudal
Ocorre devido à formação insuficiente de mesoderma na porção caudal do
disco embrionário. Como este mesoderma contribui para a formação dos
membros inferiores, sistema urogenital e vértebras lombossacrais, o resultado
é o aparecimento de anomalias nessas estruturas. Pode estar associado
diabetes gestacional.
O diabetes gestacional também pode resultar em parto prematuro. Recém-
nascidos prematuros possuem um risco maior para vários problemas
respiratórios, em especial a Síndrome da Angústia Respiratória. Alguns recém-
nascidos afetados pela Síndrome da Angústia Respiratória necessitam ser
colocados em aparelhos (incubadoras, respiradores, bomba de infusão, para
administração de medicamentos) que ajudam a manter o padrão respiratório
estável, até que os pulmões possam realizar suas funções fisiológicas.
A icterícia também pode ocorrer com recém-nascido de mães diabéticas, é
uma patologia que consiste na coloração amarelada da pele e dos olhos. Pode
ocorrer com a imaturidade do fígado que não consegue metabolizar uma
substância natural do corpo chamada bilirrubina. Apesar da icterícia do recém-
nascido não ser um problema grave na maioria dos casos, é importante
acompanhar estas crianças de perto.
Além de todas essas patologias que pode vir acometer o recém-nascido de
mães com diabetes gestacional, eles ainda apresentam um risco maior para
diabetes melito mais tarde em suas vidas (GALTIER-DEREURE et al., 2000).
Relata REZENDE (2005) que o diabetes gestacional aumenta o risco para
pré-eclâmpsia, (um distúrbio caracterizado pelo aumento da pressão arterial e
pela presença de proteínas em excesso na urina após a 20ª semana de
gestação) quando não for tratada corretamente, a pré-eclâmpsia pode resultar
em complicações potencialmente fatais tanto para a mãe quanto para o feto.
Segundo GUERRA (2005) a importância da abordagem do enfermeiro
voltada para educação da gestante, quanto à doença e quanto às informações
e orientações em manter um controle glicêmico é essencial para a evolução da
gestação sem maiores problemas.
Manter os níveis de açúcar no sangue sob controle é essencial para
preservar a saúde do feto e evitar várias complicações no pré e pós o parto. É
recomendável que a gestante diabética faça um controle rigoroso através do
monitoramento glicêmico feito através da dosagem da glicemia capilar,
realizada pelo glicosímetro recomendado pelo seu médico, isso pode ser
desconfortável, mas os benefícios serão gigantescos (ZUGAIB 2007).
Para reduzir o risco de complicações, a glicose deve ser mantida dentro de
níveis considerados aceitáveis. Se dosada com jejum de no mínimo 6h, a
glicose deve ser inferior a 100 mg/dl. Se dosada até 2 horas após uma
refeição, a glicose deve ser inferior a 120mg/dl (GALTIER-DEREURE et al.,
2000).
Enfatiza GUERRA (2005) que o enfermeiro deve orientar a gestante
diabética quanto à organização do seu controle glicêmico, sempre que fizer
uma dosagem da sua glicose, anotando em uma agenda, que deverá ser
apresentada ao médico em cada consulta. A partir da 28ª semana de gestação
até o parto, utilize a agenda para anotar também sempre que sentir o bebê se
mexendo. É papel fundamental do enfermeiro orientar a gestante diabética
entrar em contato com seu médico caso perceba que o feto não está se
movimentando tanto quanto de costume.
O enfermeiro deve orientá-la sobre a importância de seguir a dieta,
recomendada pelo seu médico e nutricionista: a dieta ideal em geral possui
cerca de 2.200 a 2.400 calorias, dividida da seguinte maneira: 45%
carboidratos (pães, cereais, frutas, etc.), 25% proteínas (carne, queijos, leite) e
30% gorduras, SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes).
De acordo com REZENDE, (2005) a prática de atividade física regular reduz
os níveis de açúcar no sangue e facilita o controle do diabetes, porém somente
o médico que está fazendo o acompanhamento da gestante diabética pode
indicar quais exercícios são os mais indicados para o caso.
De um modo geral, caminhar e nadar são as atividades físicas mais
indicadas para gestantes, mas até as calorias gastas nos afazeres domésticos
são importantes e devem ser levadas em conta (RAMOS, 1999). Se mesmo
com a dieta e atividades físicas regularmente, indicadas pelo médico, não
forem suficiente para manter a glicose nos níveis desejáveis, o médico ainda
poderá receitar injeções de insulina (ZUGAIB, 2007).
O enfermeiro deve fazer as orientações quanto ao uso e a conservação da
insulina para gestante diabética, que deve ser exatamente na dosagem e nos
horários prescritos pelo médico, e alertá-la para comunicar seu médico caso
ocorra qualquer tipo de efeito colateral que possa estar relacionado à sua
medicação (GUERRA, 2005).
Após desenvolver diabetes gestacional em uma gravidez, o risco para ter o
mesmo problema em gestações subseqüentes é maior. O risco para
desenvolver diabetes melito mais tarde também aumenta (REZENDE, 2005).
No período pós-parto, os níveis de açúcar no sangue deverão retornar ao
normal. Após um ou dois dias, se a glicose não retornar ao normal, então se diz
que o Diabetes Gestacional evoluiu para um Diabetes Melito. Esta
transformação ocorre em 15-30% das mulheres afetadas pelo diabetes
gestacional (ZUGAIB, 2007).
5 ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA GESTANTE DIABÉTICA
Ser mãe é um dos sonhos da vida da mulher. A gravidez transforma a rotina,
e estabelece um momento de mudanças físicas e psicológicas, receios,
ansiedades, expectativas e fantasias.
É a entrada de um novo membro na família e o início de uma nova fase.
Essa mudança por si só já exige planejamento para enfrentar os nove meses
de gestação e a responsabilidade de exercer o papel de mãe para toda a vida.
É um processo biológico que tem repercussões sociais e econômicas, podendo
complicar-se com o diagnóstico inesperado do Diabetes Gestacional, gerando
diversos tipos de sentimentos na gestante (SANTOS, L. 2003).
Segundo GUERRA (2005) o enfermeiro tem um papel fundamental em
compreendê-la em sua totalidade, não se prendendo somente nos cuidados
fisiopatológicos e sim ampará-la: no sentido de ouvir, orientar e esclarecer suas
principais dúvidas e encaminhá-la para um atendimento multiprofissional
(nutricionista, psicólogo e endocrinologista), priorizando assistência rápida e
qualificada com avaliação, monitoramento e definição de parâmetros a fim de
estabelecer um tratamento adequado e a gestante se sinta segura e capaz de
participar ativamente no processo saudável da gestação.
Relata SANTOS, L. (2003) que os aspectos emocionais da gestante podem
alterar conforme ela recebe a informação sobre o diagnóstico do Diabetes
Melito. Podendo ser classificada como uma gestante de alto risco (de acordo
com a avaliação médica), não significa que essa seja uma condição única, o
enfermeiro e a equipe multiprofissional (psicólogo, nutricionista,
endocrinologista), podem fazer com que a gestante passe a se sentir mais
segura com relação à gravidez, através de uma orientação mais detalhada e
um conhecimento adequado para controle glicêmico.
Quando a gestante é diagnosticada como gestante de alto risco, apresenta
dificuldades para as adaptações emocionais exigidas pelo novo papel,
acrescendo-se várias outras emoções (MALDONADO, 1997). Em decorrência
do fator de risco, surge o medo real em relação à gravidez e ao seu futuro filho,
e o que está acontecendo com seu corpo, ou ao medo de que seu futuro filho
nasça com anormalidades. Esses fatores influenciam a perda de controle em
relação à gravidez e a si mesma, tornando-a frágil e sensibilizada (SANTOS, L.
2003). Para gestante diabética é uma experiência estressante em razão dos
riscos a que ela e o feto estão submetidos. (PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO. MS.
2006)
TEDESCO (2000) defende que dependendo da conduta terapêutica adotada
para prevenção de maiores complicações e tratamento para gestante diabética,
é necessário o repouso parcial ou total, que pode acabar conduzindo para
problemas psicológicos, decorrentes do isolamento do âmbito familiar e
domiciliar, gerando solidão, ansiedade, depressão, mudanças de humor e
indisposição. Problemas estes, que podem evoluir ainda no pós-parto com
acréscimo para problemas circulatórios, muscular, diminuição de energia e
diminuição da capacidade mental; reações extremas levando a tensão e
exaustão (SANTOS, L. 2003).
Os aspectos psicológicos vinculados ao DMG (Diabetes Melito Gestacional)
têm sido descrito em alguns trabalhos como um fator relevante, confirmando a
preocupação com gestantes diabéticas e a associação entre persistência de
transtornos emocionais e a dificuldade quanto ao controle e a estabilização dos
níveis glicêmicos (SANTOS 2003 apud KIMBALL, 1971; SPIRITO et al., 1989;
BRADLEY, 1994).
Mesmo quando uma gravidez é planejada, e a mulher se prepara, deixando
de utilizar métodos contraceptivos, passando a acreditar que em breve ocorrerá
a fecundação; esta espera, por si só, gera uma a expectativa e ansiedade
(TEDESCO 2000). Por isso é extremamente fundamental, que junto com a
gestação a mulher tenha um acompanhamento com equipe multidisciplinar
(obstetra, endocrinologista, enfermeira, nutricionista e psicólogo), e que o
enfermeiro esteja atento quanto às possíveis alterações emocionais, para lhe
dar um aporte adequado (GUERRA, 2005).
Tendo por base a expectativa da gravidez realizada, vinculada a um
diagnóstico de uma doença é possível de imaginar o que acontece com a
cabeça dessa gestante diabética, a alusão de que se perdeu uma gravidez
perfeita, que a tempo estava se preparando e o desejo do futuro filho saudável
(MALDONADO, 1997).
Essas mudanças para gestante diabética não ocorrem de maneira fácil,
pois para ela constam diversas fases, desde a consciência de aceitação do
diagnóstico, ante ao impacto proporcionado pelo mesmo (SANTOS, C. 2003).
Relata MALDONADO (1997) que o impacto do diagnóstico de diabetes
exerce sobre a gestante, alterações psicológicas em função de aceitar a
realidade. Passando primeiramente pelas fazes de negação e hostilidade,
colocadas sobre a equipe de saúde que conhece a situação da gestante
diabética, antes da ocorrência do diagnóstico do Diabetes, até se agravar para
depressão (SANTOS, L. 2003). Essa depressão aumenta a dificuldade de
aceitação e adaptação do diabetes, para a gestante, porém com o término da
gestação e o nascimento de um bebê saudável, com a diminuição dos fatores
de complicações e riscos materno-fetais, favorece para que a depressão
diminua consideravelmente (SANTOS, L. 2003 apud DEFEY et al. 1994).
Segundo MANUAL TÉCNICO – MS (2006) estudos comprovam que a
relação existente entre o diabetes melito e a atividade psicológica, é de que os
sintomas depressivos afetam tanto a adaptação quanto o controle metabólico.
Portanto é fundamental que o enfermeiro tenha um olhar subjetivo, ao prestar
assistência ou fazer avaliação clínica à gestante diabética, sabendo identificar
os sintomas e características depressivos, para poder encaminhá-la ao serviço
de tratamento e acompanhamento adequado (GUERRA, 2005).
SANTOS, L. (2003) relata que o quadro de depressão irá se modificar
gradativamente, à medida que a gestante diabética puder contar com ajuda da
equipe multiprofissional, assim como com o apoio da família.
Assim que a gestante souber lidar de forma real com o diabetes gestacional,
por meio da educação e orientação realizada principalmente pelo enfermeiro
(que mantém um contato direto e frequente), poderá aceitá-la e, finalmente,
aderir de forma integral e efetiva ao tratamento (GUERRA 2005). Enquanto não
houver aceitação do diabetes, mesmo que a princípio seja uma aceitação
parcial, não haverá adesão ao tratamento, permitindo assim uma gravidez com
complicações e riscos tanto para gestante quanto para o feto (REZENDE
2005).
Afirma SANTOS, L. (2003) que as gestantes frente ao diagnóstico de
diabetes se sentem culpadas, castigadas e temerosas de que o futuro filho
venha a ter problemas por conta do diabetes, atitude que dificulta o tratamento.
Por isso, é necessária a abordagem correta e eficiente do enfermeiro junto à
gestante diabética, para esclarecer suas dúvidas, medos, e tranquilizá-la com
relação à ansiedade. "É preciso ter sempre em mente que tudo dará certo"
(TEDESCO, 2000).
No decorrer da consulta, caso identifique alguma alteração que pudesse sugerir risco para a gestante e/ou concepto, a mulher é imediatamente encaminhada à unidade de maior complexidade, pois não é da competência da Enfermeira Obstetra o atendimento à gestante que apresente risco, de acordo com a Lei de Exercício Profissional (Lei 7.498, de 25 de junho de 1986). Contudo, as gestantes que apresentam risco continuam a freqüentar a Consulta de Enfermagem Pré-Natal. No transcorrer das consultas àquelas gestantes de risco que, mesmo referenciadas e em acompanhamento em unidade de maior complexidade, insistiam em continuar a freqüentar a consulta de enfermagem pré-natal comigo. Com isto, identifiquei que entre os vários problemas relatados pelas gestantes, estava o de lidar com as mudanças no seu cotidiano, devido à sua condição de risco (SANTOS, C. 2003, p. 20).
A intervenção do enfermeiro atento as queixas e aos sinais depressivos e
ansiedade, constante da gestante diabética, faz a diferença, através de uma
simples conversa durante a consulta de enfermagem, ou na parte assistencial,
pois assim é capaz de encaminhá-la para o acompanhamento especializado
(GUERRA, 2005). Através desse atendimento especializado acredita-se que a
gestante diabética se sinta mais segura, capaz de participar ativamente na
evolução da gestação saudável.
Segundo SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes), contar com o
acompanhamento de um psicólogo é o melhor nas situações de estresse.
Orientar a mãe sobre a possibilidade do recém-nascido permanecer no
berçário para observação, dentro das primeiras 24 horas de vida por causa da
hipoglicemia é um fato importante a ser trabalhado desde o pré-natal, para que
a mesma não fique nervosa e apreensiva, podendo causar complicações
(SANTOS, C., 2003).
“Observa-se frequentemente que a auto-estima das gestantes diabéticas
encontra-se abalada. Trata-se de um importante golpe narcísico para as mães
saberem que seus problemas de saúde podem comprometer seus bebês”
(QUEVEDO, 2006a, p.14).
Por outro lado é notável o sentimento de alegria e satisfação para a
gestante diabética ao conseguir realizar condutas adequadas de tratamento, e
ao perceber a repercussão dessas atitudes na sua gestação, na sua qualidade
de vida, na sua auto-estima, na capacidade de gerenciar a própria vida e ser
feliz ao lado do seu futuro filho (LANDIM et al., 2007).
5.1 GESTANTE DIABÉTICA E O AUTO CUIDADO
A importância de se avaliar o conhecimento da gestante diabética sobre o
DMG (Diabetes Melito Gestacional), em todos os aspectos, principalmente
sobre os riscos e complicações, tanto para ela quanto para o feto, de quando
não se adere ao tratamento e o que ocorre quando os níveis de glicemia estão
elevados (acima de 120mg/dl), é de extrema importância (GUERRA, 2005).
Conduto o enfermeiro saberá norteá-la, em sua plenitude, deixando-a
informada, esclarecida e mais segura, para garantir o sucesso na evolução da
gestação saudável (ZAMPIERE, 2001).
Embora a questão da educação, quanto aos cuidados relativos à gestante
diabética estejam acontecendo dentro dos consultórios, durante as consultas
periódicas com a equipe de saúde, sendo um instrumento de grande
importância em seu tratamento como um todo, a questão da autonomia da
gestante ainda parece estar pouco esclarecida (MALDONADO, 1997).
XAVIER (2009) identifica que as noções de auto cuidado que a gestante
diabética precisa ter sobre o DMG (Diabetes Melito Gestacional) vai além da
dosagem de insulina, local de aplicação; dieta, medicações e monitorização
glicêmica, pois a partir do dia em que essa gestante recebeu o diagnóstico de
DMG (Diabetes Melito Gestacional), essa doença passou a fazer parte da sua
vida diária, mudando toda sua estrutura emocional, física e social.
É importante que o enfermeiro construa uma abordagem voltada às
necessidades levantadas pela gestante diabética, valorizando seu desejo de
saber, percebendo seu entendimento a respeito do DM (Diabetes Melito) e das
atenções exigidas, buscando identificar seus sentimentos, necessidades, sua
criatividade e auto cuidado (GUERRA, 2005).
Faria parte de qualquer processo terapêutico todo esforço voltado para aumentar a capacidade de autonomia do paciente, para melhorar seu entendimento do próprio corpo, da sua doença, de suas relações com o meio social e, em consequência, da capacidade de cada um em instituir normas que lhe ampliem as possibilidades de sobrevivência e qualidade de vida (GASTÃO et al., 1994, p.50).
Considerando que durante as consultas de enfermagem, realizadas de
forma individual, a gestante diabética, se sente mais a vontade, permitindo a
observação do enfermeiro para um diagnóstico mais detalhado sobre os
cuidados básicos como a insulinoterapia, o planejamento alimentar e a
monitorização da glicemia e controle metabólico inadequado, permitindo dessa
forma um trabalho de aprimoramento na questão da forma orientar e elucidar
suas dificuldades e anseios (GUERRA, 2005).
Compreende-se que existe uma valorização dos momentos individuais da
assistência do enfermeiro, por parte da gestante diabética, pois é a partir desse
momento que a gestante tem a oportunidade de revelar outros aspectos do seu
processo gravidez-doença, geralmente menos valorizados nas consultas
médicas, mas, talvez, decisivos sobre seus cuidados (SANTOS, C., 2003).
Segundo ZAMPIERE (2001) cria-se no momento da consulta de
enfermagem, a oportunidade de trazer à tona suas questões voltadas à doença
e tratamento, o que nem sempre é possível, para a Gestante Diabética, durante
a consulta médica. O estreitamento de vínculo entre a Gestante Diabética e
enfermeiro fica ainda mais fortalecido, possibilitando um repensar sobre a
educação voltada a Gestante Diabética (SANTOS, C., 2003).
Sendo o DM (Diabetes Gestacional) uma doença que vai acompanhar a
gestante por um período de, possivelmente, nove meses, o auto cuidado e a
autonomia deverão ser estimulados para que melhorias possam acontecer na
própria qualidade de vida da gestante diabética (SANTOS, C., 2003).
Relata ZAMPIERE (2001) que as variáveis que levam ao auto cuidado e
autonomia parecem estar intimamente ligadas ao tipo de assistência prestada,
à percepção de enfermeiro ou mais profissionais de saúde tidos como
referência pela gestante, ao comportamento desses profissionais no cuidado
dispensado, à frequência do número de visitas ao serviço de saúde, além dos
aspectos sócios econômicos culturais nos quais se insere a gestante diabética,
especialmente sua estrutura familiar.
No processo de educar, orientar e esclarecer dúvidas da gestante diabética,
não se pode deixar de considerar que as gestantes, acompanhantes,
enfermeira e demais membros da equipe de saúde, são seres humanos, que
tem sua própria percepção, e são influenciados pelos seus valores, crenças,
experiências e estilo de vida (SANTOS, C., 2003).
Segundo PESSOA et al., 2006, as interações que acontecem entre as
gestantes diabéticas e seu meio, ocorre troca de conhecimentos, sentimentos e
opiniões estabelecem acordos, transações, na qual emergem diferenças
qualitativas que levam ao crescimento pessoal e alcance de objetivos.
Nestas interações e transações as gestantes, os acompanhantes e a
enfermeira compartilham e refletem sobre as suas experiências e
conhecimentos. Aprendem e ensinam, podendo desenvolver suas
potencialidades, crescer e transformar-se, tornando-se sujeitos de suas
vivências. Assim sendo, se torna mais fácil enfrentar as situações de estresse e
crise (SANTOS, C., 2003).
O processo de troca de experiências e informações pode favorecer à
gestante diabética o equilíbrio consigo, com os outros e com o meio em que
está inserida, possibilitando um estado de tranquilidade e segurança
(TEIXEIRA et al., 2006).
O Ministério da Saúde está desenvolvendo uma Estratégia de Educação em Saúde para o Auto-Cuidado voltado para o portador de diabetes e sua família, com a construção de uma rede de tutores e multiplicadores em âmbitos regional, estadual e local. O objetivo é desencadear metodologia ativa que tenha impacto na prática de cada profissional e capacitá-lo a executar ações com a finalidade de desenvolver autonomia para o auto cuidado, construção de habilidades e desenvolvimento de atitudes que conduzam o portador de diabetes à contínua melhoria do controle sobre a doença, alcançando o progressivo aumento da qualidade de vida e a redução das complicações do diabetes mellitus (MS PORTAL DA SAÚDE; BRASÍLIA- DF, 2009).
O MINISTÉRIO DA SAÚDE estabelece como escala de prioridades para a
execução de ações de promoção da saúde do portador de Diabetes Melito: o
auto cuidado, cuidado informal (prestado por amigos e familiares) cuidado
domiciliar e cuidado institucional. Subentende-se a orientação formal-
profissional em todas estas instâncias (LANDIM et al., 2007). Através dessas
diversas estratégias de atenção objetiva-se a manutenção do portador de
diabetes melito em seu meio com o maior grau de autonomia possível.
Enfatiza LANDIM et al., (2007) que a estratégia do auto cuidado
fundamenta-se na concepção do homem como um ser capaz de refletir sobre si
mesmo e seus ambientes, simbolizar aquilo que experimenta desenvolver e
manter a motivação essencial para cuidar de si mesmo. O auto cuidado implica
na execução de ações dirigidas pela e para a própria pessoa ou em direção ao
ambiente com a finalidade de atender às necessidades próprias identificadas,
de maneira a contribuir para a manutenção da vida, saúde e bem-estar
(GUERRA, 2005).
O estímulo ao auto cuidado é complexo tanto para o enfermeiro como para
as gestantes diabéticas, já que é difícil modificar estilos de vida e, mais ainda,
manter essas modificações continuamente (LANDIM et al., 2007). Salientando
que, no cuidado com essas gestantes, é comum a exigência de
comportamentos de auto cuidado sem, considerar os fatores que podem
interferir nesse processo, o que muitas vezes levam os profissionais a
fornecerem informações incoerentes com a realidade de vida, da gestante
diabética (GUERRA, 2005).
5.2 O DÉFICIT DO AUTO CUIDADO SOB ASPECTOS DA TEORIA DE
DOROTHEA OREM
DOROTHÉA ELIZABETH OREM, iniciou sua carreira profissional em
enfermagem na Escola de Enfermagem do "Providence Hospital Washington –
EUA". Concluiu o curso de enfermagem em 1930 e o mestrado em
enfermagem no ano de 1939 e o mestrado em ciências da educação em
enfermagem em 1945, pela Universidade Católica da América. Recebeu vários
títulos e graus honoríficos, inclusive o de Doutora em Enfermagem (HARTWEG
1991).
Fonte: Memorial for D. E. OREM 2005-2007.
Foto 4: Dorothéa Elizabeth Orem.
A Teoria de Enfermagem de Orem foi desenvolvida entre 1959 a 1985.
Baseia-se na premissa que os pacientes podem cuidar de si próprios.
Primariamente usada em reabilitação e cuidados primários, onde o paciente é
encorajado a ser independente o máximo possível. O modelo de Orem é
baseado em que todos os pacientes desejam cuidar de si próprios, são
identificados por grupos de acordo com suas necessidades e classificados
como: requisitos Universais - aqueles que todos têm; requisitos de
desenvolvimento de auto cuidado - aqueles que relacionados com o
desenvolvimento individual; requisitos de desvio de saúde - aqueles resultantes
de condições dos pacientes. E o Déficits de auto cuidado quando um indivíduo
é incapaz de cumprir seus requisitos de auto cuidado, um déficit ocorre
(SARAT, 2007). É importante que o Enfermeiro saiba determinar os déficits do
auot-cuidado para definir as modalidades de suporte (HARTWEG, 1991).
Segundo LANDIM et al.2008, conforme os requisitos de auto cuidado
universais de desvios de saúde propostos pela Teoria Geral de Enfermagem de
Dorothea Orem, serão apresentados à seguir, os déficits de auto cuidado mais
freqüentemente encontrados nas Gestantes Diabéticas.
O déficit de auto cuidado relacionado à dieta é um dos principais problemas
relacionados às complicações da DMG (Diabetes Melito Gestacional), pois é
fator fundamental para o controle dos níveis glicêmicos (LANDIM et al. , 2008).
Menciona LANDIM et al.2008, que algumas Gestantes Diabéticas recebem
orientação e até sabem que a dieta precisa ser cumprida, porém relatam
dificuldades relacionadas a ansiedade e dificuldades financeira para colocá-la
em prática. E por não seguirem a dieta prescrita, acabam ingerindo uma maior
quantidade calórica, causando hiperglicemia e hipoglicemia.
Outro frequente e importante déficit identificado nas Gestantes Diabéticas
está relacionado à atividade física. Este déficit de auto cuidado está
relacionado com os requisitos referentes aos desvios de saúde, pois é
necessário que a atividade física seja observada pela gestante diabética
(LANDIM et al., 2008).
LANDIM et al. 2008, relata que algumas Gestantes Diabéticas, não praticam
atividade física por indisposição e falta de tempo.
No déficit de auto cuidado relacionado ao sono e repouso é importante, pois
são elementos básicos associados à qualidade de vida das pessoas, quando
inadequados, algumas capacidades humanas tornam-se prejudicadas, como a
concentração, o raciocínio e o humor (SARAT, 2007).
Nas gestantes, o sono e o repouso prejudicados resultam na irritabilidade.
Segundo LANDIM et al., 2008 algumas gestantes relatam dificuldade para um
sono tranquilo e contínuo, pois durante a noite acordam várias vezes para irem
ao banheiro, fazendo com que não descansem durante a noite. O repouso é
extremamente necessário, pois é através dele que podemos obter as energias
e manter o equilíbrio do seu metabolismo, atendendo as suas necessidades e
respeitando as capacidades pessoais.
O déficit de auto cuidado relacionado à interação social encontrado com
frequência entre as Gestantes Diabéticas percebe-se que ocorre por causa da
sua preocupação com a auto-imagem, a descoberta da doença e o excesso de
peso, consequentemente ocorre abandono das atividades de lazer e a
distância dos eventos sociais, contribuindo para uma baixa auto-estima,
podendo agravar para uma depressão (SANTOS, L., 2003).
A educação e o conhecimento sobre o DM (Diabetes Melito) é um dos
pontos fundamentais no tratamento, sendo também necessária a motivação da
gestante para adquirir novos conhecimentos e para o desenvolvimento das
habilidades nas mudanças de hábitos. A esse respeito teríamos como objetivo
controle glicêmico e melhor qualidade da gestação (XAVIER 2009).
6 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO
O enfermeiro deverá ser um elemento multiplicador de conhecimentos por
meio da promoção educação em saúde às gestantes diabéticas,
proporcionando o desenvolvimento de hábitos saudáveis de vida que
possibilitem maior segurança e melhor aceitação da doença (ZAMPIERE,
1998).
Observa-se que, apesar dos esforços dos profissionais de saúde,
principalmente enfermeiros para a execução das medidas terapêuticas junto às
clientes portadoras de DMG (Diabetes Melito Gestacional), o comprometimento
das gestantes diabéticas com o auto cuidado tem sido pouco considerado,
resultando em déficits (SANTOS, L., 2003).
O enfermeiro, segundo SARAT (2007), é um indivíduo que possui
habilidades e conhecimentos para identificar incapacidades às quais as
gestantes diabéticas estão sujeitas. Essas incapacidades podem ser
decorrentes da falta de orientação adequada e do estado de saúde devido ao
estresse da gestação-doença, impedindo-a de cuidar de si por certo período de
tempo.
Enfatiza Santos, C. (2003) que é fundamental que os profissionais de
enfermagem e a equipe de saúde estejam conscientes das alterações que
ocorrem no processo gestacional e que o contexto ambiental é parte dele.
Sendo assim, cabe ao enfermeiro apoiar e capacitar essa clientela na
realização de suas necessidades e desejos vinculados à maternidade,
discutindo a melhor maneira para se adaptar às alterações no cotidiano, seja
na vida pública ou privada.
No período de realização da pré e pós consulta com a enfermeira, nota-se
segundo SARAT (2007), que a Gestante Diabética se mostra mais a vontade
com esse profissional, para expor suas dúvidas e receios em relação ao
Diabetes e a gravidez, e por ela ser capaz de estabelecer uma comunicação
clara e objetiva com as Gestantes, o que é fundamental para o sucesso na
qualidade de orientações e esclarecimentos de dúvidas para que a Gestante
fique segura e a gestação ocorra com tranquilidade. Além desse fato é
oportuno ressaltar que a lei do exercício profissional nº 7.498, de 25 de junho
de 1986, estabelece ao enfermeiro, como integrante da equipe de saúde, a
participação na educação visando à melhoria da saúde da população e
determina que a consulta de enfermagem seja atividade privativa do
Enfermeiro (COREN, 2001).
Assim, quando na prática há a carência de abordagens educativas que
resultam em reversão da co-morbidade em gestantes diabéticas e, mais que
isto, promoção da qualidade de vida como bem-estar mesmo em gestantes
fragilizadas pelo diabetes gestacional, controle da glicemia e o reconhecimento
de que a gestante fica mais à vontade com a (o) enfermeira (o) para expor suas
dificuldades, isto requer revisão nos estudos de educação em saúde e nas
suas propriedades em influenciar novos comportamentos e manifestações de
cuidado nessas gestantes (GUERRA, 2005). Neste raciocínio, justifica-se esta
pesquisa na busca de averiguar os resultados na qualidade de vida e a relação
com o controle da glicemia, tendo como condutor a intervenção educativa
individualizada, focalizada na mudança de comportamento das gestantes
diabéticas, com possibilidade para o desenvolvimento de segurança e
autonomia (LANDIM et al., 2008).
Segundo SANTOS, C. (2003) é importante ressaltar que o processo
educacional, realizada pelo enfermeiro, à gestante diabética não é algo fixo,
que serve para todas as gestantes diabéticas; ao contrario as técnicas
educativas precisam ser adaptadas às necessidades individuais. A educação e
orientação requerem, por si só, serem vistas como um processo de diálogo e
interação, e não como um monólogo do enfermeiro educador.
Os profissionais de saúde têm papel extremamente importante neste
processo, colocando seus conhecimentos em prol da clientela, estando
disponíveis e assumindo compromisso com a sua saúde. Para tanto, a equipe
de saúde deve estar capacitada, ter segurança técnica, estar atualizada e ter
embasamento científico. Deve estar sintonizada com novas propostas e
experiências, com novas técnicas e, principalmente, reconhecer que a grávida
é a condutora do processo, sendo sua participação essencial (ZAMPIERI,
1998).
Foi possível constatar, segundo SANTOS, C. (2003a, p.67), alguns dos
sentimentos relatados por gestantes de alto risco, o sentimento de medo da
morte, medo das complicações obstétricas, medo da morte, medo de ter um
filho malformado (com anomalias), as ameaças de limitações e onipotência, a
ameaça de não ter um filho.
XAVIER (2009) enfatiza que compete aos profissionais de saúde,
especialmente aos enfermeiros, unirem esforços para aperfeiçoarem as formas
de tratamento e auto cuidado, considerando os aspectos culturais e individuais
de seus clientes. O enfermeiro deve se envolver durante a assistência ou
consulta de enfermagem no pré e pós parto, correspondendo às expectativas
das gestantes diabéticas, pois se percebe que o anseio da gestante diabética é
de diálogo e através desses diálogos se torna mais fácil para criar formas de
aderência ao tratamento dentro das suas possibilidades financeiras, sociais e
emocionais (SARAT, 2007).
7 CONTROLE DA GLICEMIA
Conforme relata a SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes), os aliados para
controle da glicemia no Diabetes Gestacional são o exercício físico e a dieta.
São raras as situações nas quais existirá contra-indicação para a prática dos
exercícios físicos. Na ausência das contra-indicações as Gestantes Diabéticas
devem ser estimuladas para a prática regular de exercícios aeróbicos,
principalmente, caminhadas diárias de, pelo menos, trinta minutos.
É importante que uma equipe multidisciplinar composta por médicos,
nutricionistas, Enfermeiros, psicólogos e fisioterapeutas, acompanhe estas
gestantes. Este é um período de grande instabilidade emocional,
especialmente para estas gestantes que apresentam alguma co-morbidade que
pode afetar a ela própria e ao feto e que requer cuidados intensivos. É
essencial um adequado aporte emocional, orientação sobre dieta, atividade
física, informações e aprendizado sobre diabetes e o uso correto da insulina,
para se obter o controle da glicemia.
Mesmo as Gestantes Diabéticas que fazem uso de insulina, a dieta e
exercícios físicas tem importância fundamental para o controle glicêmico. O uso
de insulina em Gestantes Diabéticas deve ser iniciado, por ordem médica,
assim que caracterizada sua necessidade, com o intuito de se reduzir a
ocorrência de complicações materno-fetais.
A indicação de insulina ocorre quando, apesar do uso adequado da dieta
prescrita, a glicemia de jejum permanece acima de 100 mg/dl ou a glicemia 2
horas pós-prandial acima de 120 mg/dl (REZENDE 2005).
Enfatiza SANTOS. C. (2003) que a orientação sobre os cuidados da
monitorização domiciliar da glicemia deve ser feita pelo enfermeiro, pois é
habitualmente realizada pela própria gestante diabética, utilizando dextro ou
glicosímetro. De acordo com a prescrição médica deve ser feita todos os dias,
dentro dos horários, anotada e repassada ao médico dentro do período das
consultas ou em caso de alterações.
Ressalta GUERRA (2005) que é importante o enfermeiro estar sempre
reforçando os cuidados para as gestantes que utilizam insulina, pois é
importante orientá-las para a auto-aplicação das doses de insulina, para os
cuidados no armazenamento da insulina, para a conduta nos casos de
hipoglicemia ou hiperglicemia.
O enfermeiro, segundo PESSOA (2006) deve salientar a importância do
tratamento e controle glicêmico, para as Gestantes Diabéticas e
principalmente, precisam ser orientadas sobre os riscos associados a não
adesão ao controle glicêmico tanto para a saúde dela quanto para a saúde do
feto.
Reforça a SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes) que o controle da
glicemia durante a gravidez diminui a probabilidade de a criança ter diabetes,
um dos maiores temores da mãe diabética. "Quanto maior esse controle,
menor o risco do bebê de mãe diabética ser diabético do tipo 2 na vida adulta".
Também são pequenas as chances de uma mãe diabética tipo 1 ter um filho
com essa doença.
O uso de exames complementares solicitados pelo obstetra no período
gestacional como, ultra-sonografia seriada, cardiotocografia, ecocardiografia
fetal e, eventualmente, a dopplervelocimetria são importantes para o
acompanhamento fetal, pois estes exames determinam achados importantes
para prevenção de possíveis intercorrências.
É importante salientar que o melhor parâmetro de vitalidade fetal é o
controle glicêmico materno.
7.1 TRATAMENTO
7.1.1 Insulinoterapia
A insulina está indicada apenas quando os objetivos do tratamento não são
atingidos com as medidas não medicamentosas. Cerca de 20% (basicamente)
das mulheres com diabetes gestacional passam a necessitar de insulina
durante a gravidez (OLIVEIRA et al., 2004). O uso de insulina, quando
indicado, diminui o risco de macrossomia fetal e morbidade Peri natal
(OLIVEIRA et al., 2004). Para iniciar a insulinoterapia, deve-se levar em
consideração as relações entre as concentrações de glicose do plasma e as do
sangue total, o sítio da coleta e se o valor é o de jejum ou pós prandial
(KITZMILLER et al., 2001).
Segundo KITZMILLE et al., (2001) o modo mais simples de monitorar com
eficácia as mulheres com DMG (Diabetes Melito Gestacional) é através do
exame de sangue em jejum para avaliar o nível da glicemia, semanalmente, no
consultório ou no laboratório, e somente iniciar a insulinoterapia quando seu
valor exceder 105mg/dl. A dosagem da concentração da glicose em amostras
de sangue coletadas por uma picada no dedo fornece valores mais elevados
do que se tivesse sido obtido um espécime de sangue venoso. Isto se passa
porque o sangue arterial da amostra ainda não atravessou o músculo, e ainda
não ocorreu à retirada da glicose por este tecido (KITZMILLER et al., 2001).
No DMG a dosagem de insulina aumenta continuamente conforme
necessário, ao contrário da gestante com diabetes pré gestacional que o uso
da insulina decresce no final da gravidez (KITZMILLER et al. 2001).
7.1.2 Dietoterapia
A gravidez impõe certas demandas nutritivas que obrigam as
alterações na dieta. O tratamento dietético apropriado para uma gestante
diabética deve proporcionar uma nutrição suficiente, tanto para a gestante
quanto para o feto, com o objetivo de se obter uma quase normoglicemia
(BERTINI, 2001). A dieta está recomendada para todas as gestantes com
diabetes gestacional, com hiperglicemia diária ou com diabetes pré-gestacional
(REZENDE, 2005). Deve conter proteínas, carboidratos (exceto os de absorção
rápida), gorduras, sais minerais e vitaminas em quantidades adequadas, e nas
proporções de uma dieta normal. Recomenda-se que a quantidade de
quilocalorias seja calculada utilizando o peso da gestante por ocasião do
ingresso ao pré-natal. Para cada quilo de peso se oferecem 30 kcal por dia
(com limites de 1800 a 3000), divididas em sétimos. De rotina, oferece-se um
sétimo a cada refeição pequena que inclui o café da manhã, lanche da tarde e
ceia e dois sétimos nas refeições maiores, almoço e jantar (RUDGE et al.,
2004). A prescrição da dieta deve ter participação de profissional de nutrição e
oferecer várias opções de composição das refeições, de acordo com as
possibilidades e as preferências de cada paciente. As gestantes que não
tiverem controlada a hiperglicemia ao longo do dia devem iniciar o uso de
insulina (REZENDE, 2005).
7.1.3 Exercícios Físicos
A atividade física é importante para ajudar no controle das pacientes com
diabetes e são benéficas também para as gestantes, principalmente as
caminhadas, merecendo estímulo, se não houver contra-indicações,
lembrando-se de se adaptar tanto à dieta quanto à insulinoterapia nestas
situações (SANCOVSKI, 1999).
Desde o século XVIII, os exercícios físicos vêm sendo considerados
instrumentos benéficos no tratamento de pacientes com diabetes melito
(RAMALHO, 1999); então, se a diabética estiver acostumada a exercitar-se
regularmente, a gestação não será uma desculpa para interromper sua prática,
mas talvez tenha que diminuir a intensidade (TOMBINI, 2002). O exercício
físico pode trazer uma grande demanda metabólica ao organismo. Para manter
a homeostase durante o exercício, uma pessoa deve obter um aumento do
substrato metabólico e de oxigênio, através de vários sistemas regulatórios
como o cardiopulmonar e neuroendócrino, além da regulação do metabolismo
do fígado, músculo e tecido adiposo (RAMALHO, 1999). O exercício aumenta a
sensibilidade e a resposta à insulina no músculo esquelético. Evidências
indicam que o exercício e a insulina podem agir sinergicamente para aumentar
o consumo de glicose. Esse efeito do exercício sobre a sensibilidade e
resposta do músculo à insulina pode durar mais de 12 horas, podendo chegar
mesmo a 48 horas após o final do exercício. Esse efeito persistente do
exercício no aproveitamento da glicose tem importantes implicações
terapêuticas em indivíduos com diabetes (RAMALHO, 1999).
Os exercícios físicos baixam os níveis glicêmicos no DMG, necessitando
assim de um plano de tratamento eficaz (TOMBINI, 2002). Além das contra-
indicações absolutas, comuns a realização de exercícios durante a gravidez,
como o aumento das contrações uterinas, o desconforto fetal, os fetos
pequenos para a idade gestacional (PIG), a hipertensão materna (KITZMILLER
et al., 2001), doença miocárdio ativa, insuficiência cardíaca congestiva, doença
reumática, trombo flebite, embolia pulmonar recente, risco de prematuridade,
hemorragia interna e ausência de atendimento pré-natal (RAMOS, 1999),
existem contra-indicações relativas, como a anemia, doença da tireóide,
diabetes melito, obesidade excessiva e histórico de vida sedentária (RAMOS,
1999).
O treinamento em gestante deve ocorrer preferencialmente nos momentos
mais frescos do dia, utilizando roupas leves, evitando dias de muita umidade
relativa do ar. É importante que a gestante beba muita água durante a sessão
de treino, mesmo não sentindo sede, pois com isso é diminuído o risco de
desidratação. O risco de hipertermia sugere que as atividades aquáticas sejam
mais adequadas, mas, se deve tomar cuidado com o tratamento e a
temperatura do meio líquido, que deve permanecer em torno de 24º C
(RAMOS, 1999).
A resistência muscular localizada promove, entre outras coisas, uma maior
capilarização e uma maior circulação de sangue localizado. Esse fato é muito
benéfico para as mulheres que vão se submeter a cesárea, pois pode facilitar e
acelerar o processo de cicatrização. Os músculos abdominais podem e devem
ser treinados e, desde que bem treinados, podem trazer vários benefícios para
a mulher grávida. Deve se evitar que a gestante permaneça por muito tempo
em decúbito dorsal, diminuindo dessa forma, o risco de manobra de valsava
(RAMOS, 1999).
O treino de flexibilidade deve ser observado com muito carinho, uma vez
que existem métodos que utilizam contrações isométricas, os quais, não são
indicados para o momento (RAMOS, 1999).
O alongamento deve ser realizado, principalmente nos grupos musculares
que mais se encurtam durante a gravidez. As sessões de treino devem ser
realizadas em dias alternados, com uma freqüência de três vezes por semana.
Os exercícios não devem ser intensos, sendo nesse contexto, muito
importante a participação da mulher, indicando o grau de esforço. É
aconselhável que a carga de treinamento seja modificada em função de relatos
da gestante. Uma atenção especial deve ser dada ao primeiro trimestre e aos
últimos dias de gestação (RAMOS, 1999).
O programa de atividade física deve ser individualizado, sendo levados em
consideração diversos fatores, que em conjunto podem oferecer ao professor
diferentes possibilidades estratégicas. Diante de qualquer indício de sofrimento
fetal, a sessão deve ser interrompida e o médico avisado imediatamente
(RAMOS, 1999).
7.2 MINIMIZANDO RISCOS E COMPLICAÇÕES PARA O RECÉM-NASCIDO
A melhor forma de a gestante diabética conduzir a gestação de forma
segura e saudável, como descrito nos capítulos acima, é através do
conhecimento da doença, o DM (Diabetes Melito), acompanhamento do pré-
natal e endocrinologista, do controle glicêmico e a total adesão ao tratamento
(GUERRA, 2005). É essencial que o enfermeiro esteja sempre atento quanto
aos conhecimentos da gestante diabética, sobre o Diabetes Melito, suas
dúvidas e anseios, pois cabe a ele e a equipe de saúde insistir na adesão do
tratamento e no controle glicêmico, para garantir que a evolução da gravidez
seja segura e saudável tanto para mãe quanto para o feto (SANTOS, C., 2003).
A medicina fetal é uma das áreas científicas que mais avançam e os
profissionais entendem cada vez mais do feto, descobrindo e cuidando de
aspectos importantes para o seu bem-estar (ZUGAIB, 2007). Algumas técnicas
modernas permitem o tratamento e a correção de uma eventual disfunção da
gravidez ainda dentro do útero, no entanto os maiores cuidados para
prevenção de riscos e complicações para o feto da gestante diabética
dependem da adesão total, da gestante, ao tratamento do diabetes e o controle
glicêmico (REZENDE, 2005).
Dentre os distúrbios metabólicos, a hipoglicemia é um dos mais frequentes
no período neonatal, sendo bastante importante o conhecimento dos recém-
nascidos que pertencem a grupos de risco para tal alteração, como os recém-
nascidos de mães diabéticas, visto que sua prevenção é eficaz e seu
tratamento é bastante fácil (Oliveira et al., 2004).
Relata NOMURA et al. (2002), que o rigoroso controle materno baseado no
ajuste da insulinoterapia de acordo com o perfil glicêmico da paciente permite a
continuidade da gestação até o termo, com segurança. A partir de protocolos
desenvolvidos na década de 70, foram adotadas estratégias de controle
materno e fetal, inclusive com hospitalização da paciente no final da gestação.
Observou-se redução na mortalidade perinatal para valores inferiores a 5%, e a
tendência a diminuição da taxa de perdas fetais apresenta índices com
expectativas de um crescimento na redução dos números.
Relata REZENDE (2005) que a introdução e adequação da dose de insulina
devem ser ajustadas conforme o perfil glicêmico, que devem ser menores que
105mg/dl em jejum e 135mg/dl pós-prandial. A dieta prescrita deve ser seguida
pela Gestante Diabética e supervisionada por nutricionistas e a quantidade de
calorias deve ser de acordo com suas atividades físicas.
De acordo com OLIVEIRA et al.(2004), com o melhor conhecimento da
fisiopatologia da gravidez diabética é demonstrado que o controle adequado do
diabetes durante a gestação, somado a novos sistemas de monitorização do
feto, bem como de cuidados intensivos ao recém-nascido, determinaram uma
diminuição das complicações materno-fetais e uma queda acentuada na
mortalidade perinatal.
8 A IMPORTÂNCIA DO PLANEJAMENTO PARA PRÓXIMA GESTAÇÃO
Segundo OLIVEIRA et al.(2004), todas as malformações que acontecem
nos filhos de mães diabéticas afetam órgãos que se formam nas oito primeiras
semanas de vida intra-uterina. Ou seja, quando a mulher às vezes nem sabe
que está grávida. É importante programar a gravidez para que a paciente
esteja muito bem controlada e orientada, pelo menos nos seis meses
anteriores.
Aponta REZENDE (2005ª, p.430), as possíveis complicações que podem
ocorrer aos filhos de mães Diabéticas:
Malformações Fetais: os tecidos mais comumente atingidos são os do
sistema cardiovascular, sistema nervoso central, trato gastrointestinal,
sistema geniturinário e sistema músculo-esquelético.
Macrossomia: é definida pela maioria dos serviços por recém-nascido com
peso igual ou acima de 4.000g, ou 4.500g dependendo dos autores.
Prematuridade: está ligada a hiperglicemia materna que é o principal agente
causador e, portanto, a principal profilaxia é o controle metabólico estrito.
Hipoglicemia neonatal: é outra morbidade comum do diabete na gestação.
Em geral os níveis de glicemia fetal correspondem a 70 a 80% dos níveis de
glicemia maternos. Os valores de glicemia neonatal são definidos nos valores
inferiores a 40mg/dl no recém-nascido de termo, durante as primeiras 12
horas de vida.
Policitemia e Hiperbilirrubinemia: é o aumento do hematócrito venoso maior
ou igual a 65%, o aumento da viscosidade por ela gerada leva a um espectro
de sequelas clinica como falência cardíaca. Diminuição da função renal,
trombose de veia renal, enterocolite necrozante e danos no sistema nervoso
central.
A hiperbilirrunemia, definida como bilirrubina maior que 13mg/dl; a sua
causa exata ainda é pouco conhecida, estando fatores como hipóxia, a
prematuridade, a macrossomia. A imaturidade do sistema de conjugação
hepático e a policitemia envolvidos.
Metabolismo mineral: 50% dos neonatos de mães diabéticas evoluem com
hipocalcemia, cálcio sérico menor que 7mg/dl, nos três primeiros dias de vida.
A hipomagnesemia neonatal, dosagem sérica de magnésio menor que
1,5mg/dl.
Síndrome do desconforto respiratório e asfixia: clinicamente, ocorrem
sintomas como taquipnéia, retração, hipoventilação, hipóxia, e, à radiografia
de tórax, evidências de broncogramas e densidades granulares finas no
parênquima pulmonar.
Obesidade: crianças nascidas de mães diabéticas têm maiores taxas de
obesidade na infância e vida adulta, originando-se da hipersulinemia fetal e
grande proliferação de adipósitos e deposição de gordura ocorrido ainda intra-
útero em gestantes mal acompanhadas.
A mulher com Diabetes Melito deve ter conhecimento e informações
essenciais sobre a doença e a não adesão ao tratamento antes de engravidar.
Segundo GOLBERT et al., (2008) todas as mulheres em idade produtiva,
com diabetes melito, deve passar por um aconselhamento pré-concepcional,
para prevenir possíveis abortamentos espontâneos e malformações
congênitas. O acompanhamento dessa mulher deve ser feito por equipe
multidisciplinar (obstetra, endocrinologista, enfermeiro, nutricionista e
psicólogo) e as informações devem ser detalhadas dando ênfase à importância
do controle metabólico e monitorização constante da glicemia (GUERRA,
2005).
GOLBERT et al., 2008 enfatiza que as mulheres com Diabetes Melito
devem manter os níveis de glicose de jejum de 80 a 110mg/dl e duas horas
após refeições de até 155mg/dl no período pré-concepcional. O uso de
métodos anticoncepcionais deve ser estimulado até a obtenção do controle
metabólico adequado. Suplementação com ácido fólico periconcepcional pode
reduzir o risco de malformações do tubo neural e outras, devendo ser mantida
nas primeiras seis semanas de gestação.
Segundo REZENDE (2005) toda gravidez com diabetes melito, seja do tipo
1, tipo 2 ou gestacional, precisa ser bem acompanhada. São necessárias mais
consultas ao obstetra, ao endocrinologista e ao nutricionista. Alguns aspectos
dos tratamentos dos dois tipos de diabetes se assemelham, enquanto outros
são diferentes.
Enfatiza Oliveira et al. (2004) que a mulher só deve engravidar quando
apresentar um ótimo controle glicêmico, que é avaliado pelos níveis de HbA1C
(hemoglobina glicosilada). Eles devem ser menores que 6,1%, ou até 1%
acima do valor máximo recomendado pelo laboratório onde o teste for
realizado.
A gravidez para a mulher com Diabetes Melito só não é indicada, pelo
médico, quando essa tiver complicações severas, que poderiam piorar durante
uma gestação, devido às diversas mudanças hormonais que ocorrem no
organismo, em qualquer gestação. Caso contrário, ela pode engravidar, mas
deve receber orientação pré-concepcional, para que a gravidez apresente um
controle metabólico o mais próximo possível de níveis considerados ótimos.
Isso evita que, durante a fase de organogênese (formação dos órgãos do
embrião), que ocorre em torno da sétima semana de gestação, os níveis
glicêmicos não ofereçam riscos de malformações fetais (OLIVEIRA et al., 2004)
Existem vários métodos para diagnosticar o Diabetes Melito os critérios
mais comumente utilizados são os aconselhados pela American Diabetes
Association (ADA). Recomenda-se a realização de um teste de tolerância oral à
glicose com 100g, feito entre a 24ª e 28ª semana de gestação, com três horas
de duração, sendo que dois ou mais valores maiores que 95mg/dl, 180mg/dl,
155mg/dl e 140mg/dl respectivamente para o jejum, uma, duas e três horas,
são considerados critérios para diagnóstico de diabetes gestacional.
Há também o teste realizado com 75g de glicose, que é adotado pela
Organização Mundial da Saúde (OMS). Esse exame também é realizado entre
a 24ª e 28ª semana de gestação. Neste caso, um valor de glicemia maior do
que 140mg/dl duas horas após a sobrecarga de glicose é diagnóstico de
diabetes gestacional. Não importa qual o teste seja utilizado, o importante é
que o diagnóstico seja feito.
Segundo CHAVES NETTO (2005) as pacientes que apresentam maior risco
de diabetes gestacional são aquelas com mais de 25 anos de idade; obesas
(principalmente as com obesidade abdominal), hipertensas; não caucasianas;
com baixa estatura (menor do que 1,50m); com história familiar de diabetes em
parentes de primeiro grau; com história prévia de diabetes gestacional; com
história prévia de macrossomia (ter filhos com mais de 4 kg ao nascer); de
polihidrâmnio (aumento do líquido amniótico); de eclâmpsia ou hipertensão de
aparecimento na gravidez atual.
A SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes) ressalta que se pode evitar a
ocorrência de diabetes gestacional fazendo com que os fatores de risco sejam
controlados, tais como obesidade, sedentarismo, ganho excessivo de peso,
controle adequado da hipertensão.
9 CONCLUSÃO
Acerca das pesquisas e levantamentos bibliográficos, realizados neste
estudo, percebe-se que mesmo com avanços tecnológicos a melhor fonte para
garantir uma gestação saudável é fazendo com que a gestante diabética tenha
consciência da doença e dos riscos e complicações sobre a não adesão do
tratamento, sobre o feto.
A enfermeira que atua em instituições de saúde onde não há recurso
pessoal e financeiro adequado tem o compromisso de utilizar conhecimentos
teóricos, educativos e tecnológicos para o cuidado de mulheres e gestantes
diabéticas, bem como socializar estes conhecimentos em atividades de
educação em saúde, considerando as percepções e expectativas da gestante e
de seus familiares (ZAMPIERE, 2001). Para que se obtenha sucesso na
adesão ao tratamento, deve-se usar uma abordagem educativa, na qual as
gestantes diabéticas sejam consideradas parceiras deste processo educativo e
se sintam aptas para tomar decisões que considerem adequadas para si e
possam ser compreendidas e ajudadas quando necessário (SANTOS, C.
2003).
A falta de conhecimento e orientações, da gestante sobre o Diabetes Melito,
é um fator contribuinte para as ocorrências de complicações materno-fetais e
neonatais (GUERRA et al. 2005).
Mesmo que o uso da insulina em gestantes diabéticas tenha resultado em
um significativo aumento da sobrevida materna, fetal e neonatal, compreende-
se através desse estudo, que as complicações continuam presentes, portanto é
notável que existe falta de esclarecimento, orientação e educação sobre a
doença, o diabetes melito (SANTOS, C. 2003)
A supervisão adequada destas gestações depende da monitorização rígida
do controle glicêmico pré e pós-concepção, quando esse controle é feito pela
própria gestante diabética, com o glicosímetro, em casa, ela deve ser muito
bem orientada quanto aos horários estabelecidos pelo médico e as anotações,
pois deverá levá-las na próxima consulta (GUERRA, 2005). Mas como tornar
esse controle glicêmico algo extremamente fundamental para a compreensão
da gestante? É tarefa do enfermeiro e equipe multidisciplinar (obstetra,
endocrinologista, nutricionista, e psicólogo), insistirem nas orientações e
esclarecimentos sobre impacto negativo do diabetes melito, não controlado,
sobre o feto (GUERRA, 2005).
Constata-se ainda, que algumas gestantes diabéticas tenham certa noção
sobre a doença, o diabetes melito, porém relatam suas dificuldades financeiras
com relação à dieta a ser seguida, prescrita pela nutricionista; e também a falta
de tempo para a prática de alguma atividade física, quando não existe contra-
indicação.
O olhar subjetivo do enfermeiro durante a consulta de enfermagem, ou até
mesmo no atendimento a gestante diabética, permite nesse momento de
individualidade a gestante se sinta mais a vontade e consiga expressar seus
anseios e dúvidas, tornando um elemento importante a ser considerado com
vistas a se construir um campo propício à mudança, seja na relação da
gestante com a doença, seja em sua disposição para a aquisição de novos
hábitos e novos cuidados.
É necessária a supervisão constante do enfermeiro e equipe de saúde,
sobre a gestante diabética, a fim de manter seu controle glicêmico dentro dos
parâmetros considerados normais.
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