UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE … · perimetria não se alteraram no pós imediato...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

EFEITOS DA CRIOTERAPIA E DA LASERTERAPIA NA RESPOSTA AO

DANO MUSCULAR INDUZIDO PELO EXERCÍCIO EXCÊNTRICO:

ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

LIANE DE BRITO MACEDO

NATAL/RN

2013







LIANE DE BRITO MACEDO

Dissertação de mestrado apresentada ao Programa

de Pós Graduação em Fisioterapia da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

para a obtenção do título de Mestre em

Fisioterapia.

Orientador: Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro

NATAL/RN

2013




Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:

Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro







BANCA EXAMINADORA

____________________________________

Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro – Presidente – UFRN

____________________________________

Prof. Dr. Heleodório Honorato dos Santos – Membro Externo à Instituição – UFPB

____________________________________

Prof. Dr. José Jamacy de Almeida Ferreira – Membro Externo à Instituição – UFPB

Aprovada em: 18/12/2013

v

Dedicatória

Aos mestres da minha vida:

Deus, meus pais e Jamilson,

eternas fontes de dedicação,

inspiração e saber.

vi

Agradecimentos

Inicialmente gostaria de agradecer a Deus por todas as oportunidades e

obstáculos que me foram postos durante essa caminhada. Agradeço, meu Pai, o dom da

vida, da sabedoria e todo o amor que hoje me sustenta.

A painho, por todo carinho, compreensão, paciência, amor e dedicação durante

todos esses anos; por acreditar em mim, me apoiar e me ajudar na concretização deste

sonho. O meu agradecimento mais carinhoso e saudoso à minha mãezinha, por ser

sempre e para sempre minha fonte de força, coragem e perseverança: Todas as minhas

conquistas e vitórias são sempre para você. Obrigada às minhas irmãs e amigas, Lili,

Lidi e Liz, por compartilharem tantas angútias e alegrias, por vibrarem junto comigo e

fazerem da palavra irmandade o verdadeiro significado de amor em família.

A Adriano por tanta paciência e tanto amor; duas palavras que traduzem o que

foram esses dois anos de relacionamento dentro de outro relacionamento chamado

“mestrado”. Obrigada por se doar tanto e me apoiar tanto. Essa vitória também é sua!

A toda minha turma do mestrado, por compartilharem comigo cada momento

dessa época tão importante. Obrigada por serem amigos de estudos, de farras, conversas

e lágrimas, a nossa vitória hoje está sendo tão festejada, que até no céu tem um samba

tocando para nós, porque Nando não deixaria isso passar em branco.

A Gabi, por toda a sua disponibilidade e amizade, por ser sempre a minha

“salvadora”, independente do assunto, do dia ou da hora. A Mayle e Juja, por desde a

seleção me apoiarem e me ajudarem: Vocês fazem parte de todas as minhas conquistas.

Às minhas amigas de longa data, Ray, Manu, Raisa, Clara e Renata, por

compreenderem minhas faltas, principalmente nesses últimos meses e por estarem

vii

sempre ao meu lado, desde a época de escola. Às mulheres de quinta, por sempre me

proporcionarem momentos de risadas, fofocas e amizade.

Ao meu amado laboratório, Lab 2, LAPERN ou apenas “Os filhos de Jamilson”,

um agradecimento incomensurável. Vocês fazem daquele laboratório o melhor lugar

desta universidade. Obrigada a Marcel por estar sempre solícito a me ajudar; a Manu,

pelo acolhimento no início do mestrado; a Caio, por estar sempre ao meu lado, me

ajudando, me apoiando, me ensiando e também me aperriando; a Daniel, que além de

grande amigo, faça sol ou faça chuva, nunca me deixava na mão: Obrigada Dani, por

sempre me fazer acreditar que no final tudo iria dar certo. A Chico, que sempre fará

parte dessa família, por me mostrar que podemos amar amigos gratuitamente, que a

simplicidade é mesmo uma das maiores virtudes do homem e por provar que a distância

nunca será um problema: Meu mestrinho, eu torco demais por você! Obrigada também a

Clécio, Araken e Emmanoel por todo o apoio e carinho. Vocês são os caras!

Os meus mais sinceros agradecimentos vão ao meu mestre, meu orientador, meu

professor, meu segundo pai. Obrigada por toda a dedicação, por todos os ensinamentos,

por todo o empenho em me fazer chegar aqui e ir além. Obrigada por, como um pai, ter

segurado na minha mão e me ensinado a dar os primeiros passos; obrigada por, como

um professor, ter sabiamente me explicado como chegar lá; obrigada por, como um

orientador, ter me deixado seguir e de longe, torcido por mim; obrigada por, como um

mestre, ter feito de mim, um pouco de ti. Não há gratidão suficiente para quem fez tanto

por mim, mas saiba que, para sempre, eu vou levar um monte de ti!

Aos professores do departamento, que com tanto empenho contribuíram com a

minha formação. Um agradecimento especial e carinhoso a Ana Raquel e Elizabel, por

me mostrarem o quão importante é a gentileza e o bom humor dentro de um ambiente

de trabalho: Obrigada por tantos sorrisos compartilhados. Obrigada a Álvaro, Fabrícia,

viii

Wouber e Jamilson por me receberem e me ajudarem durante a docência assistida em

Cinesioterapia e Cinesiologia.

Aos professores Beatriz e Fábio Serrão, pelas valiosas contribuições no exame

de qualificação.

Aos funcionários do departamento, por estarem sempre solícitos a nos ajudarem,

especialmente a Patrícia, Edriene, Marcos e Joseilton, que tanto aperriei nesses dois

anos. Aos alunos de Cinesiologia e Cinesioterapia, que foram, direta e indiretamente,

minhas principais fontes de aprendizado nessa caminhada docente. Aos voluntários, que

tiveram o papel mais importante de toda essa pesquisa: Sem vocês nada seria possível!

Por fim, gostaria de agradecer aos professores Heleodório Honorato e José

Jamacy Ferreira pela disponibilidade de compor a banca dessa dissertação, fazendo-me

sentir honrada com a presença de pesquisadores tão estimados.

ix

Sumário

Dedicatória............................................................................................................................... v

Agradecimentos....................................................................................................................... vi

Lista de Figuras........................................................................................................................ xi

Lista de Tabelas....................................................................................................................... xiii

Resumo.................................................................................................................................... xiv

Abstract.................................................................................................................................... xv

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................... 1

1.1 Justificativa........................................................................................................................ 5

1.2 Objetivos............................................................................................................................ 6

1.2.1 Objetivo Geral................................................................................................................. 6

1.2.2 Objetivos Específicos...................................................................................................... 6

1.3 Hipótese Científica............................................................................................................. 6

2 MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................................. 7

2.1 Delineamento e local da pesquisa...................................................................................... 8

2.2 Caracterização da amostra e processo de alocação............................................................ 8

2.3 Aspectos Éticos.................................................................................................................. 9

2.4 Instrumentos....................................................................................................................... 10

2.5 Procedimentos de avaliação............................................................................................... 13

2.5.1 Avaliação inicial............................................................................................................. 14

2.5.2 Protocolo de exercício excêntrico................................................................................... 18

2.5.3 Protocolo de intervenção................................................................................................. 19

x

2.5.4 Avaliação final................................................................................................................ 21

2.6 Desenho do estudo............................................................................................................. 22

2.7 Análise estatística............................................................................................................... 23

3 RESULTADOS..................................................................................................................... 24

3.1 Perimetria .......................................................................................................................... 26

3.2 Algometria......................................................................................................................... 27

3.3 EVA................................................................................................................................... 28

3.4 RMS................................................................................................................................... 29

3.5 Frequência mediana........................................................................................................... 30

3.6 Pico de torque normalizado pelo peso corporal................................................................. 31

3.7 Pico de torque médio......................................................................................................... 32

3.8 Potência.............................................................................................................................. 33

3.9 Trabalho............................................................................................................................. 34

4 DISCUSSÃO........................................................................................................................ 35

4.1 Perimetria .......................................................................................................................... 36

4.2 Sensação dolorosa.............................................................................................................. 37

4.3 Eletromiografia.................................................................................................................. 40

4.4 Dinamometria.................................................................................................................... 41

5 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................... 43

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................................. 45

7 APÊNDICES.........................................................................................................................

8 ANEXOS..............................................................................................................................

xi

Lista de figuras

Figura 1. Algômetro de pressão............................................................................................... 10

Figura 2. Escala visual analógica............................................................................................. 11

Figura 3. Conversor analógico-digital (EMG System do Brasil®)......................................... 11

Figura 4. Eletrodos auto-adesivos de superfície...................................................................... 12

Figura 5. Dinamômetro isocinético computadorizado (modelo Multi-joint System 3 Pro –

Biodex).....................................................................................................................................

12

Figura 6. Laser Photo Laser III, marca DMC.......................................................................... 13

Figura 7. Marcação e medição da perimetria........................................................................... 14

Figura 8. Mensuração do limiar de dor através da algometria de pressão............................... 15

Figura 9. Posicionamento dos eletrodos de eletromiografia sobre os músculos bíceps

braquial, segundo o SENIAM..................................................................................................

16

Figura 10. Sinal eletromiográfico registrado durante a avaliação isocinética......................... 18

Figura 11. Execução do protocolo de exercício excêntrico no dinamômetro isocinético....... 18

Figura 12. Aplicação da crioterapia concomitantemente ao registro da temperatura cutânea. 19

Figura 13 Marcação dos pontos de aplicação do laser............................................................. 20

Figura 14. Aplicação do laser.................................................................................................. 20

Figura 15. Média e desvio padrão da perimetria pré, pós imediato e 48 horas após a

intervenção nos três grupos avaliados: controle, crioterapia e laserterapia.............................

26

Figura 16. Média e desvio padrão da algometria pré, pós imediato e 48 horas após a


27

Figura 17. Média e desvio padrão da EVA, em cm, avaliada pré, pós imediato e 48 horas

após a intervenção nos três grupos avaliados: controle, crioterapia e

xii

laserterapia............................................................................................................................... 28

Figura 18. Média e desvio padrão do RMS normalizado do músculo bíceps braquial pré,

pós imediato e 48 horas após a intervenção nos três grupos avaliados: controle, crioterapia

e laserterapia............................................................................................................................

29

Figura 19. Média e desvio padrão da frequência mediana do músculo bíceps braquial pré,


e laserterapia............................................................................................................................

30

Figura 20. Média e desvio padrão do pico de torque normalizado pelo peso corporal pré,


e laserterapia............................................................................................................................

31

Figura 21. Média e desvio padrão do pico de torque médio pré, pós imediato e 48 horas

após a intervenção nos três grupos avaliados: controle, crioterapia e laserterapia..................

32

Figura 22. Média e desvio padrão da potência pré, pós imediatoce 48 horas após a


33

Figura 23 - Média e desvio padrão da potência pré, pós imediato e 48 horas após a


34

xiii

Lista de tabelas

Tabela 1. Caracterização da amostra. Valores da média (desvio padrão) da idade (em

anos), massa corporal (em kg), altura (em centímetros) e índice de massa corporal (IMC,

dado em kg/m2) de cada grupo, com o P valor do teste Anova one-way ( P > 0,05)..............

9

Tabela 2. Parâmetros da laserterapia de baixa potência.......................................................... 21

Tabela 3. Valores da média (desvio padrão) da perimetria, EVA, algometria, RMS,

frequência mediana (Fmed), pico de torque normalizado pelo peso corporal (PT/BW), pico

de torque médio (PT Med), potência e trabalho, dos três grupos na avaliação inicial............

25

xiv

Resumo

Contextualização: O dano muscular induzido pelo exercício afeta principalmente

indivíduos que retornaram à atividade física após um tempo sem praticá-la ou

realizaram algum tipo de exercício exaustivo, principalmente exercícios excêntricos.

Objetivo: Avaliar o efeito da crioterapia e da laserterapia na resposta ao dano muscular

induzido pelo exercício excêntrico no músculo bíceps braquial. Metodologia: Trata-se

de um ensaio clínico e randomizado composto por 60 sujeitos do sexo feminino. Todos

foram submetidos inicialmente a uma avaliação composta por perimetria, mensuração

da sensação dolorosa (por meio de algometria e escala visual analógica), eletromiografia

e dinamometria. Em seguida as voluntárias realizaram um protocolo de exercício no

dinamômetro isocinético composto de 2 séries de 10 contrações excêntricas a 60°/s para

os flexores de cotovelo. Finalizado o protocolo, foi realizada uma intervenção de acordo

com o grupo previamente e aleatoriamente distribuído: grupo controle (sem realizar

intervenção), grupo crioterapia e grupo laserterapia. Por fim, os indivíduos foram

submetidos a reavaliações imediatamente e 48 horas após o protocolo de intervenção,

exceto para Escala Visual Analógica (EVA), que também foi avaliada 24 horas após o

exercício. Foram analisadas a circunferência do membro, a sensação dolorosa (EVA e

algometria), a amplitude de ativação muscular (através do Root Mean Square-RMS), a

frequência mediana, o pico de torque normalizado pelo peso corporal, o pico de torque

médio, a potência e o trabalho. Resultados: A frequência mediana no pós imediato do

grupo crioterapia foi a única variável que apresentou diferença inter e intragrupo; as

demais variáveis analisadas só apresentaram diferenças intragrupo. Os valores da

perimetria não se alteraram no pós imediato para os grupos que realizaram crioterapia e

laserterapia, no entanto, houve um aumento após 48 horas; os valores da algometria

reduziram nas 48h para todos os grupos e os da EVA aumentaram em 24 e 48 horas

também para todos os grupos. Em relação ao RMS não foi observada alteração

significativa. Para dinamometria, o pico de torque normalizado pelo peso corporal e o

pico de torque médio tiveram um comportamento similar, com uma redução no pós

imediato que se manteve após 48 horas. Já para a potência e o trabalho, foi observada

uma diminuição nos valores do pós imediato com uma nova redução após 48 horas.

Conclusão: A crioterapia e a laserterapia não alteram a resposta ao dano muscular,

exceto para os valores de perimetria imediatamente após o exercício.

Palavras-chave: Laser, gelo, eletromiografia, inflamação, exercício físico.

xv

Abstract

Background: Exercise-induced muscle damage mainly affects individuals who

returned to physical activity after a time without practicing it or had some kind of

exhaustive exercise, particularly eccentric exercise. Objective: To evaluate the effect of

cryotherapy and laser therapy in response to muscle damage induced by eccentric

exercise on the biceps muscle. Methodology: This was a randomized clinical trial

consisting of 60 female subjects. All subjects initially underwent an evaluation

consisting of perimetry, measurement of pain sensation (via algometry and visual

analogue scale), electromyography and dynamometry. Then the subjects performed an

exercise protocol on the isokinetic dynamometer consisting of 2 sets of 10 eccentric

elbow flexors contraction at 60 °/s. Completed this protocol, an intervention was held

according to a previously random group distribution: control group (no intervention),

cryotherapy group and laser therapy group. Finally, subjects were re-evaluated

immediately and 48 hours after the intervention protocol, except for Visual Analogue

Scale (VAS), which was also evaluated 24 hours after exercise. The circumference of

the limb, the pain sensation (VAS and algometry), the muscle activation amplitude (via

Root Mean Square - RMS), median frequency, peak torque normalized per body weight,

average peak torque, power and work were analyzed. Results: The median frequency

immediately after the intervention protocol on the cryotherapy group was the only

variable that showed inter and intra-group differences; the remaining variables showed

only intragroup differences. The perimetry values did not change immediately after the

protocol on the groups which underwent cryotherapy and laser therapy, however, there

was an increase after 48 hours; algometry values decreased in all groups for 48 hours

and the VAS values increased 24 and 48 hours also for all groups. Regarding RMS no

significant change was observed. For dynamometry, peak torque normalized per body

weight and average peak torque had a similar behavior, with a reduction in the post

protocol that has remained after 48 hours. For the power and work, a decrease was

observed immediately after the protocol with a further reduction after 48 hours.

Conclusion: Cryotherapy and laser therapy does not alter the muscle damage response,

except for the perimetry values immediately after exercise.

Keywords: Laser, ice, electromyography, inflammation, exercise.

1

1. INTRODUÇÃO

2

O dano muscular induzido pelo exercício afeta principalmente indivíduos que

retornaram à atividade física após um tempo sem praticá-la ou realizaram algum tipo de

exercício exaustivo, principalmente exercícios excêntricos.1,2,3

Durante a ação

excêntrica o músculo se alonga enquanto realiza tensão, produzindo uma quantidade de

força superior àquela encontrada nas contrações concêntricas ou isométricas. O estresse

mecânico induzido pelo exercício excêntrico leva ao superalongamento do sarcômero,

desencadeando assim uma série de eventos,4 tais como microlesões no tecido conectivo,

desalinhamento das bandas do sarcômero e ruptura das linhas Z.5,6

Devido a tais

manifestações, o exercício excêntrico é comumente utilizado como modelo fisiológico

de indução à lesão muscular em humanos.7

Subsequente a quebra da unidade funcional, há um acúmulo de cálcio

intracelular, responsável por uma maior degradação do sarcômero.8 Ocorre também a

instalação de um processo inflamatório que provoca a migração de leucócitos e induz a

liberação de mediadores inflamatórios, tais como histaminas, prostaglandinas e cininas

que ativam nociceptores aferentes, causando sensação de dor e desconforto.9 Esses

resíduos metabólicos também aumentam a permeabilidade vascular e atraem neutrófilos

para o local da lesão, os quais geram radicais livres que podem exacerbar o dano à

membrana da célula. Além disso, o movimento celular e o acúmulo de fluidos

provocam edema, contribuindo para uma maior sensação de dor.10

A dor muscular de início retardado (DMIR) é caracterizada como sensação

dolorosa durante contração, alongamento ou pressão sobre o músculo exercitado11,12

e

apresenta, além de dor, edema, rigidez, diminuição da amplitude de movimento (ADM)

e da força muscular.1,13

Seus sintomas se iniciam nas primeiras 24 horas após o término

da atividade, sendo o pico entre 24 – 72 horas, e se dissipam entre 5-7 dias.12,14

3

Além da dor, a lesão estrutural provocada pelo exercício e a resposta

inflamatória, podem resultar em danos na função muscular e queda no desempenho do

indivíduo.8,15

A fim de evitar ou reduzir tais alterações, numerosas intervenções pré e

pós exercício têm sido investigadas, podendo ser agrupadas em três categorias:

tratamentos farmacológicos usando drogas antiinflamatórias não esteróides, tratamentos

fisioterapêuticos usando modalidades físicas e intervenções usando suplementos

nutricionais.16

Entre os tratamentos físicos, observa-se na literatura principalmente o

uso do gelo, ultrasom, estimulação elétrica, massagem, alongamento, aquecimento,

exercício leve, imobilização e repouso.3,16,17

Recentemente a crioterapia tem sido utilizada em muitos esportes como

estratégia de recuperação ao dano muscular produzido pelo exercício, como após um

treino ou competição. 18,19

Seus efeitos sobre o tecido lesado ajudam a aliviar a dor, a

inflamação e o edema, pois provocam uma vasoconstricção local, a qual reduz a

permeabilidade capilar, linfática e celular, diminuindo a resposta inflamatória e o edema

associado ao trauma.5,18,20,21

Tem sido observado que o resfriamento reduz a hipóxia

secundária, com consequente diminuição na necrose muscular. Além disso, ocorreria

uma desaceleração do metabolismo celular e da velocidade de condução nervosa,

limitando os danos secundários à lesão e a dor.20,21

Desta forma é sugerido que, devido

aos efeitos positivos causados pelo resfriamento, os indivíduos conseguiriam continuar

seus treinamentos em altos níveis de intensidade nos dias seguintes à lesão.5

De acordo com a literatura, apesar do uso corrente do resfriamento na

recuperação de atletas após competições, seus efeitos sobre o dano muscular são

variados.19,22

Diversos estudos têm investigado o efeito da crioterapia na prevenção da

DMIR, no entanto os resultados referentes ao benefício desta prática são

inconclusivos.1,5,18

4

Outro recurso que vem ganhando atenção por reduzir a dor e induzir a reparação

tecidual é o laser. A terapia de laser de baixa intensidade (TLBI) parece ter uma ação

reguladora sobre a resposta inflamatória, reduzindo a sintomatologia dolorosa e

estimulando o reparo tecidual.23

Além disso, sugere-se que seus efeitos sobre o tecido

biológico podem evitar os sintomas da dor tardia e previnir o dano muscular, pois

promovem um efeito bioestimulador, aumentando a síntese de ATP, de proteínas e

colágeno, estimulando a angiogênese e a proliferação de fibroblastos, inibindo a dor e o

estresse oxidativo e modulando as reações inflamatórias. 15,24,25

Terapias que utilizaram o laser infravermelho demonstraram significativa

redução de marcadores de lesão muscular, como o lactato sanguíneo, creatina kinase e

proteína C reativa após exercícios fatigantes, sugerindo a existência de um fator protetor

contra o dano muscular induzido pelo exercício.15

Para a análise do dano muscular, algumas medidas diretas e indiretas são

comumente utilizadas. Os métodos diretos são realizados através das análises de

amostras do músculo ou de imagens por técnica de ressonância magnética. Já os

indiretos são obtidos através do registro de valores de contração voluntária máxima,

respostas subjetivas de dor e análise das concentrações de enzimas plasmáticas,

proteínas musculares, mioglobina no sangue, entre outras.26

Além destes, também é

sugerido que a eletromiografia de superfície (EMG) pode ser utilizada como um método

indireto para indicar dano muscular.14

Diante do exposto, o presente estudo se propõe a investigar os efeitos de dois

recursos fisioterapêuticos, o laser e a crioterapia, na resposta ao dano muscular induzido

pelo exercício excêntrico.

5

1.1 Justificativa

O dano muscular após o exercício afeta toda a população que realiza atividade

física, desde atletas de alto nível até pacientes em tratamento que envolva exercícios

terapêuticos. Um dos seus principais sintomas é a DMIR, que se apresenta entre 24 – 72

horas após o término da atividade. Durante o período de dor, o indivíduo tem seu

desempenho reduzido, afetando desta forma a continuidade de treinamentos,

competições ou tratamentos.

Recentemente, diferentes métodos tem sido estudados com o objetivo de aliviar

esses efeitos causados pelo dano muscular e permitir a realização do

treinamento/tratamento sem perdas no desempenho.

No entanto, não há consenso na literatura quanto aos métodos utilizados, sendo

observada uma grande variedade destes, que vai desde o uso de fármacos até diferentes

modalidades fisioterapêuticas. Existem divergências em relação ao modo de evitar ou

reduzir os efeitos da dor, que estão relacionados à ação sobre a própria inflamação ou a

modulação desta.

Nesse contexto, o presente estudo se justifica pela necessidade de investigações

acerca dos métodos utilizados na fisioterapia para aliviar os efeitos causados pelo dano

muscular. Além disso, acreditamos que traremos um aprofundamento a respeito do

tema, compreendendo melhor os mecanismos responsáveis pelo dano muscular

induzido pelo exercício.

6

1.2 Objetivos

1.2.1 Objetivo Geral:

Avaliar os efeitos agudos e tardios da crioterapia e da laserterapia na

resposta ao dano muscular induzido pelo exercício excêntrico no músculo bíceps

braquial.

1.2.2 Objetivos Específicos:

Identificar os valores da sensação dolorosa após a realização do exercício

excêntrico.

Observar alterações na perimetria do membro superior avaliado, antes e

após o protocolo de exercício.

Avaliar o desempenho muscular isocinético dos indivíduos submetidos

ao exercício.

Comparar, através da eletromiografia de superfície, a amplitude de

ativação muscular e a frequência mediana entre as avaliações e entre os

grupos.

1.3 Hipótese Científica

Foi hipotetizado que a crioterapia reduz a dor muscular e a circunferência do

membro, enquanto que a laserterapia favorece as variáveis relacionadas ao desempenho

neuromuscular.

7

2. MATERIAIS E MÉTODOS

8

2.1. Delineamento e local da pesquisa

Trata-se de um ensaio clínico randomizado, desenvolvido no Laboratório de

Análise da Performance Neuromuscular (LAPERN) do Departamento de Fisioterapia da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

2.2. Caracterização da amostra e processo de alocação

A amostra foi do tipo não probabilística, por conveniência e contou com a

participação de sessenta sujeitos, do gênero feminino, divididos aleatoriamente, por

meio do site randomization.com, em três grupos distintos, com vinte participantes cada:

grupo controle (não realizou nenhuma intervenção após o protocolo de exercício

excêntrico), grupo crioterapia (realizou crioterapia após o protocolo de exercício

excêntrico) e grupo laserterapia (fez uso do laser após o protocolo de exercício

excêntrico). Todas as avaliações foram realizadas no membro superior não dominante

das voluntárias.

Foram considerados como critérios de inclusão ser do gênero feminino, ter

entre 18 e 28 anos de idade, ser saudável, considerada ativa segundo caracterização do

Questionário Internacional de Atividade Física – Versão Curta (IPAQ, Anexo B),

realizar atividade física que envolva membros superiores pelo menos 2 vezes por

semana, apresentar integridade das articulações do ombro, cotovelo e mão do membro

não dominante, não apresentar antecedentes de lesão osteomioarticular no membro

avaliado, nos últimos 6 meses, nem déficits neurológico, visual e/ou auditivo não

corrigido. Além disso, não podiam apresentar alergia ao gelo (verificado por meio do

teste do cubo de gelo) e nenhuma contraindicação ao uso do laser. Como critérios de

exclusão foram adotados a não compreensão dos comandos oferecidos nos protocolos

propostos e/ou a realização inadequada das avaliações.

9

A caracterização da amostra no início do estudo será apresentada na Tabela 1,

não sendo observada diferença entre os três grupos.

Tabela 1 – Caracterização da amostra. Valores da média (desvio padrão) da

idade (em anos), massa corporal (em kg), estatura (em centímetros) e índice de massa

corporal (IMC, dado em kg/m2) de cada grupo, com o P valor do teste Anova one-way

(P > 0,05).

Grupo

controle

n=20

Grupo

crioterapia

n=20

Grupo

laserterapia

n=20

P valor

Média (DP) Média (DP) Média (DP)

Idade (anos) 22,6 (2,1) 23,0 (2,4) 22,3 (3) 0,67

Massa

corporal

(kg)

59,7 (8,4) 59,3 (8,6) 59,7 (6,4) 0,98

Estatura

(cm)

163,9 (7,6) 162,3 (8,4) 163,8 (3,4) 0,71

IMC (kg/m2) 22,2 (2,4) 22,5 (2,9) 22,2 (2) 0,95

2.3. Aspectos Éticos

Este trabalho foi submetido à apreciação pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP)

da Universidade Federal do Rio Grande do Norte através da interface nacional

Plataforma Brasil, tendo sido aprovado com número de protocolo 387.826. A presente

pesquisa contempla os aspectos éticos baseados na Resolução 466/12 do Conselho

Nacional de Saúde e na Declaração de Helsinki. Todos os indivíduos concordaram em

participar voluntariamente do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido – TCLE (Apêndice A) que continha informações sobre os propósitos, riscos

e benefícios da pesquisa.

10

2.4. Instrumentos

Uma ficha de avaliação padronizada foi utilizada para preenchimento dos

dados antropométricos das voluntárias, bem como dos antecedentes de lesão, avaliação

física dos membros superiores e avaliação da frequência de atividade física (Apêndice

B). Além disso, para determinação do nível de atividade física, as voluntárias

responderam ao Questionário Internacional de Atividade Física – IPAQ Versão Curta

(Anexo B).

Utilizou-se também um algômetro de pressão, marca Wagner®

, modelo FDX,

USA (Figura 1) com ponta de 1cm2 para a obtenção do limiar de dor de cada voluntária;

uma escala visual analógica (EVA) composta por uma linha horizontal de 100 mm

apenas com descrições de “sem dor” e “máxima dor possível” em suas extremidades5

para a avaliação da sensação dolorosa (Figura 2); e uma fita métrica para realizar a

perimetria do braço.

Figura 1: Algômetro de pressão

11

Figura 2: Escala visual analógica

Para aquisição e processamento dos sinais eletromiográficos foi utilizado um

módulo condicionador de sinais de 4 canais (modelo MCS 1000, conversor A/D de

12/36-60K, EMG System do Brasil®) com resolução de 12 bits e razão de rejeição de

modo comum (RRMC) > 80 Db (Figura 3). Os sinais foram captados numa frequência

de amostragem configurada em 2000 Hz e um passa banda entre 20 e 500 Hz. Como o

ganho programado no conversor A/D é de 50 vezes e de 20 vezes nos conectores dos

eletrodos, os sinais foram amplificados em 1000 vezes. O eletromiógrafo foi alimentado

por uma bateria para minimizar eventuais ruídos e conectado a um notebook que

recebeu o sinal e o armazenou em arquivo. O software utilizado foi o EMGLab (EMG

System do Brasil®, Brasil), que calcula a frequência mediana a partir da Transformada

Rápida de Fourier (FFT).

Figura 3: Conversor analógico-digital (EMG System do Brasil®)

12

A captação do sinal foi realizada através de eletrodos auto-adesivos de

superfície passivos (Noraxon®

, USA), separados por uma distância inter-eletrodo de 2

cm, além de um eletrodo de referência também do tipo auto-adesivo (Figura 4). O sinal

foi amplificado na saída dos eletrodos através de conectores ativos.

Figura 4: Eletrodos auto-adesivos de superfície

Para a avaliação do desempenho neuromuscular utilizou-se um dinamômetro

isocinético computadorizado (Biodex Multi- Joint System 3, Biodex Biomedical System

Inc®

, New York, USA). O equipamento é composto essencialmente por uma cadeira,

uma unidade de recepção de força conectada a um braço de alavanca e uma unidade de

controle, cujo monitor oferece feedback visual à voluntária durante a execução dos

testes (Figura 5).

Figura 5: Dinamômetro isocinético computadorizado (modelo Multi-joint System 3 Pro –

Biodex).

13

Para a aplicação da laserterapia, um equipamento da marca DMC, Photon Laser

III (Figura 6) foi utilizado, enquanto que para a crioterapia utilizou-se um pacote de

gelo com cerca de 1 kg, suficiente para envolver todo o braço do sujeito, fixado por

atadura para melhor compressão. O registro da temperatura da pele durante a crioterapia

foi feito através de um termômetro de interfaces da marca Salvi Casagrande®, modelo

Salvterm 1200K, Brasil.

Figura 6: Laser Photo Laser III, marca DMC.

2.5. Procedimentos de avaliação

Foi realizado um estudo piloto visando adequação de todos os procedimentos da

pesquisa, bem como o treinamento dos pesquisadores envolvidos.

Inicialmente as voluntárias assinaram o TCLE (Apêndice A), preencheram uma

ficha de avaliação contendo dados antropométricos (idade, massa corporal, estatura,

IMC), pessoais, exame dos membros e questionamento sobre frequência de atividade

física (Apêndice B). Além disso responderam ao IPAQ – Versão Curta para

determinação do nível de atividade física (Anexo B).

14

As avaliações foram realizadas em três momentos distintos, sendo a primeira

antes do protocolo de exercício, a segunda imediatamente após a intervenção, e a

terceira 48 horas após o protocolo de intervenção. Apenas a avaliação do nível de dor

pela EVA foi realizada também 24 horas após a intervenção pela própria voluntária, que

foi instruída e contactada para o registro da mesma.

2.5.1 Avaliação inicial

Perimetria

A perimetria foi realizada no membro superior não dominante, sendo o ponto de

medição o mesmo utilizado para a colocação do eletrodo de eletromiografia (a 1/3 da

distância entre a fossa cubital e o acrômio medial); a fita métrica foi posicionada sempre

abaixo da marcação e a circunferência do membro foi medida em centímetros (Figura

7).

Figura 7: Marcação e medição da perimetria

15

Avaliação da sensação dolorosa

A avaliação da sensação dolorosa foi realizada através de uma escala visual

analógica. A voluntária foi instruída pelo avaliador a marcar na escala sua percepção de

dor durante a realização de movimentos livres de flexo-extensão de cotovelo.27

Em

seguida a voluntária foi posicionada sentada na cadeira do dinamômetro com o braço

apoiado, relaxado e estendido para a realização da algometria. O algômetro de pressão

foi posicionado também na marcação do ponto utilizado para eletromiografia e a força

aplicada pelo avaliador foi perpendicular e progressiva, na razão de 10 N/s.28

Todas as

voluntárias foram orientadas a informar ao avaliador o momento de início da sensação

dolorosa, registrando, desta forma, o limiar de dor. (Figura 8)

Figura 8: Mensuração do limiar de dor através da algometria de pressão

Avaliação da atividade eletromiográfica

A avaliação eletromiográfica foi realizada concomitantemente a dinamométrica

e as variáveis analisadas foram o Root Mean Square (RMS) e a Frenquência mediana

16

(Fmed). Durante o protocolo de excêntrico o registro da atividade mioelétrica do bíceps

braquial foi captado, sendo os procedimentos descritos a seguir.

As voluntárias foram submetidas à preparação da pele através de tricotomia e

limpeza com álcool a 70%, antes da fixação dos eletrodos. Estes foram posicionados

segundo os critérios do SENIAM 29

a 1/3 da distância entre a fossa cubital e o acrômio

medial do membro não dominante, sendo o eletrodo de referência posicionado na face

posterior do acrômio (Figura 9).

Figura 9: Posicionamento dos eletrodos de eletromiografia sobre o músculo bíceps braquial, segundo o

SENIAM.

Avaliação dinamométrica

Nesta avaliação foram analisadas as variáveis pico de torque normalizado pelo

peso corporal, pico de torque médio, trabalho e potência muscular.

Após a devida calibração do equipamento, as voluntárias foram posicionadas

sentadas sobre a cadeira do dinamômetro na posição para avaliação do cotovelo e

fixadas com cintos na região do tronco e pelve, para minimizar possíveis movimentos

compensatórios. O eixo de rotação do dinamômetro foi alinhado ao epicôndilo lateral do

úmero (eixo de rotação anatômico do cotovelo) e o braço de alavanca ajustado na parte

17

distal do membri superior avaliado, mantendo o antebraço na posição supina. A

amplitude de movimento realizada durante os testes foi de 90°, iniciando com o braço

do dinâmometro na posição horizontal até a vertical. Os ajustes da gravidade foram

realizados a 30° de flexão do braço do dinamômetro e calculados pelo software do

próprio equipamento.

Para a normalização do sinal eletromiográfico, o sujeito foi orientado a realizar

duas contrações isométricas voluntárias máximas (CIVM) a 90° de flexão do cotovelo

durante cinco segundos, com intervalo de um minuto entre cada repetição. Dentre as

duas contrações, foi utilizado para normalização o sinal eletromiográfico daquela que

apresentou o maior torque isométrico. Nesta pesquisa os dados foram normalizados

conforme as recomendações preconizadas por DeLuca30

.

Em seguida o indivíduo executou duas contrações excêntricas a 60°/s para

familiarização do teste. Após um repouso de dois minutos, foram realizadas cinco

contrações excêntricas máximas dos flexores do cotovelo a uma velocidade angular de

60°/s para a avaliação do desempenho muscular. O sinal eletromiográfico do maior

torque dentre os 5 registrados pelo gráfico do dinamômetro foi utilizado para análise do

RMS e da frequência mediana (Figura 10), sendo a sincronização entre o EMG e o

dinamômetro realizada de forma manual. Durante as avaliações, comando verbal

padronizado foi fornecido para encorajamento das voluntárias, assim como feedback

visual através do monitor do dinamômetro isocinético.

18

Figura 10: Sinal eletromiográfico registrado durante a avaliação isocinética.

2.5.2 Protocolo de exercício excêntrico

O protocolo de exercício excêntrico foi realizado no dinamômetro isocinético e

composto de duas séries de dez contrações excêntricas máximas dos flexores de

cotovelo do membro não dominante a 60°/s. O intervalo de repouso dado entre cada

série foi de dois minutos, e o movimento foi realizado a partir de 90° de flexão até uma

extensão de 0° do braço do dinamômetro (Figura 11)

Figura 11: Execução do protocolo de exercício excêntrico no dinamômetro isocinético.

19

2.5.3 Protocolo de intervenção

Após a realização do protocolo de exercício excêntrico, as voluntárias foram

submetidas as intervenções, de acordo com o grupo pré-determinado.

O grupo controle não realizou nenhuma intervenção e permaneceu 25 minutos

em repouso, sentando na cadeira do dinamômetro.

O grupo crioterapia permaneceu sentado no dinamômetro isocinético, sem os

cintos, enquanto um pacote de gelo foi fixado, com uma atadura, sobre o braço avaliado,

envolvendo toda a região do músculo bíceps braquial e adjacentes. A aplicação durou

vinte e cinco minutos e a cada cinco minutos foi realizado o registro da temperatura

cutânea para assegurar o nível do resfriamento31

(Figura 12).

Figura 12: Aplicação da crioterapia concomitantemente ao registro da temperatura cutânea.

O grupo laserterapia recebeu a aplicação do laser no ventre muscular do bíceps

braquial do membro superior não dominante em quatro pontos distintos. Esses pontos

foram demarcados a partir da distância entre a fossa cubital e o acrômio,

correspondendo a 20%, 30%, 40% e 50% desse comprimento, sendo dessa forma

excluída a região tendinosa (Figura 13).32

Durante a aplicação, as voluntárias e o

pesquisador utilizaram um óculos para proteção da região dos olhos contra a irradiação

20

do laser. Após a aplicação (Figura 14), o indivíduo permaneceu em repouso até que o

tempo de intervenção completasse 25 minutos, para assegurar que a reavaliação fosse

realizada após o mesmo tempo em todos os grupos.

Figura 13: Marcação dos pontos de aplicação do laser.

Figura 14: Aplicação do laser.

21

Os parâmetros utilizados na laserterapia estão descrita na Tabela 2.

Tabela 2- Parâmetros da laserterapia de baixa potência

Comprimento de onda 808 nm (Infravermelho)

Frequência Contínuo

Potência 100 mw

Diâmetro spot 0,06 cm2

Tamanho do spot 0,0028 cm2

Densidade de potência (Irradiância) 35,7 w/cm2

Densidade de energia (Fluência) 1,78 J/cm2

Energia por ponto 5 J

Número de pontos 4

Energia total 20 J

Modo de aplicação Manter a caneta do laser estacionada em

contato com a pele, formando um ângulo

de 90 graus.

Tempo de aplicação 49s em cada ponto Fonte: (33) (34).

2.5.4 Avaliação final

Imediatamente após a intervenção, as voluntárias foram submetidas a uma nova

avaliação (AV2) com os mesmos procedimentos da avaliação inicial, para analisar os

efeitos agudos das intervenções.

No dia seguinte, 24 horas após a intervenção, os indivíduos foram contactados

para a marcação da EVA e 48 horas após, foram convidados a retornarem ao

laboratório, no mesmo horário da primeira avaliação, para realizarem a AV3 idêntica a

AV1, a fim de reavaliar o efeito tardio de cada intervenção.

22

2.6 Desenho do estudo

Grupo

controle

(n=20)

Grupo

crioterapia

(n=20)

Grupo

laserterapia

(n=20)

AV1: Sensação dolorosa (EVA/algometria) + Perimetria + Dinamometria (5

contrações excêntricas a 60°/s) + EMG do bíceps braquial.

Protocolo de exercício excêntrico:

2 séries x 10 repetições excêntricas máximas a 60°/s.

25min

de repouso

AV2 (imediatamente após a intervenção) idêntica a AV1

AV3 (48h após a intervenção) idêntica AV1

24h - EVA

25min de

crioterapia

Laserterapia

Sujeitos selecionados para o estudo (n=60)

23

2.7 Análise estatística

A análise estatística foi realizada por meio do software Statistical Package for

the Social Sciences (SPSS) versão 20.0 para Windows. A homogeneidade das variâncias

foi verificada através do teste de ANOVA one-way.

A análise de variância para medidas repetidas (ANOVA) foi utilizada para

comparação intragrupos e intergrupos. O teste de esfericidade de W. Mauchly foi

aplicado e quando violado uma correção técnica foi realizada utilizando o teste

Greenhouse-Geisser. Quando o F do teste foi significante, o post hoc de Bonferroni foi

aplicado. O nível de significância utilizado foi de 5% (P < 0,05).

24

3. RESULTADOS

25

A Tabela 3 demonstra a homogeneidade inicial entre os grupos para as variáveis

analisadas.

Tabela 3 - Valores da média (desvio padrão) da perimetria, EVA, algometria,

RMS, frequência mediana (Fmed), pico de torque normalizado pelo peso corporal

(PT/BW), pico de torque médio (PT Med), potência e trabalho, dos três grupos na

avaliação inicial.

VARIÁVEIS GRUPO

CONTROLE

GRUPO

CRIOTERAPIA

GRUPO

LASERTERAPIA P

n= 20 n= 20 n= 20

Perimetria (cm) 25,9 (2,3) 25,8 (2,7) 25,7 (2,1) 0,72

EVA (cm) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Algometria (N) 31 (17,8) 32,3 (15,9) 33,9 (14,5) 0,37

RMS (%) 107,8 (29,6) 97,3 (21,7) 98,3 (28,6) 0,47

Fmed (Hz) 97,7 (12,9) 93,7 (13,5) 89 (22,5) 0,67

PT/BW (%) 52,5 (7,2) 49,6 (7,7) 56,9 (12,3) 0,11

PT Med (Nm) 27,7 (4,7) 26,2 (4,5) 30,7 (7,5) 0,10

Potência (W) 18,5 (4,9) 17,4 (2,9) 21,5 (6,4) 0,07

Trabalho (J) 152,1 (41,8) 143,6 (24,9) 176,8 (53,1) 0,08

Teste Anova one-way demonstrando que não houve diferença na comparação intergrupos das variáveis na

avaliação inicial, com P > 0,05.

Pode-se observar que não foi verificada variação significativa entre os grupos,

para as variáveis analisadas antes das intervenções, demonstrando a similaridade dos

valores encontrados e consequentemente a homogeneidade dos grupos.

As comparações intragrupos e intergrupos estão descritas a seguir:

26

3.1 Perimetria

Em relação à perimetria, observa-se que para o grupo controle, os valores do pós

imediato e 48 horas foram estatisticamente iguais e ambos diferentes do pré. Já para o

grupo que realizou crioterapia e laserterapia, houve diferença apenas 48h. Não houve

diferença entre os grupos.

Figura 15 – Média e desvio padrão da perimetria pré, pós imediato e 48 horas após a intervenção nos três

grupos avaliados: controle, crioterapia e laserterapia. (**P< 0,01)

27

3.2 Algometria

Para algometria, observamos uma diferença significativa no grupo controle

apenas entre pré e 48h. Já para os grupos crioterapia e laserterapia, encontramos

comportamentos semelhantes, com uma diferença estatística nas 48h em relação ao pré

e ao pós imediato. Não houve diferença entre os grupos.

Figura 16 – Média e desvio padrão da algometria pré, pós imediato e 48 horas após a intervenção nos três

grupos avaliados: controle, crioterapia e laserterapia. (**P< 0,01)

28

3.3 EVA

Pode-se observar, através da Figura 17, que a EVA se comportou de maneira

similar no grupo controle e crioterapia, demonstrando que 24h e 48h são iguais entre si

e ambos diferente de pré e pós imediato. Para o grupo laserterapia observamos que pós

imediato, 24h e 48h são diferentes do pré e que pós imediato é diferente de 24h. Não

houve diferença entre os grupos.

Figura 17 – Média e desvio padrão da EVA (em cm) avaliada pré, pós imediato e 48 horas após a

intervenção nos três grupos avaliados: controle, crioterapia e laserterapia. (**P< 0,01)

29

3.4 RMS

Com base na análise realizada nos dados normalizados, pode-se observar na

Figura 18, que não houve diferença significativa pré, imediatamente e 48 horas após a

realização da intervenção nos três grupos avaliados. Também não foi observada


Figura 18 - Média e desvio padrão do RMS normalizado do músculo bíceps braquial pré, pós imediato e

48 horas após a intervenção nos três grupos avaliados: controle, crioterapia e laserterapia.

30

3.5 Frequência Mediana

Observou-se, em relação a frequência mediana, uma redução significativa para o

grupo crioterapia no pós imediato, quando comparado com os outros grupos. Em

relação a análise intragrupo, observa-se apenas uma diferença significativa também para

o pós imediato do grupo crioterapia em relação ao pré e 48h.

Figura 19 - Média e desvio padrão da frequência mediana do músculo bíceps braquial pré, pós imediato e

48 horas após a intervenção nos três grupos avaliados: controle, crioterapia e laserterapia. (**P< 0,01)

31

3.6 Pico de torque normalizado pelo peso corporal

A análise do pico de torque normalizado pelo peso corporal pré, imediatamente e

48 horas após a intervenção pode ser visualizada na Figura 20. Para os três grupos

houve diferença entre o pré e os momentos pós imediato e 48h. Não foi observada


Figura 20 - Média e desvio padrão do pico de torque normalizado pelo peso corporal pré, pós imediato e

48 horas após a intervenção nos três grupos avaliados: controle, crioterapia e laserterapia. (**P< 0,01)

32

3.7 Pico de torque médio

Observamos através da Figura 21 que os três grupos se comportaram da mesma

maneira, demonstrando uma diferença significativa entre pré e os momentos pós

imediato e 48h. Não foi observada diferença entre os grupos.

Figura 21 - Média e desvio padrão do pico de torque médio pré, pós imediato e 48 horas após a

intervenção nos três grupos avaliados: controle, crioterapia e laserterapia. (**P< 0,01)

33

3.8 Potência

Em relação a potência, podemos observar uma diferença significativa entre o pré

e os instantes pós imediato e 48h para todos os grupos. Além disso, observamos

também uma diferença entre o pós imediato e 48h. Não houve diferença entre os grupos.

Figura 22 - Média e desvio padrão da potência pré, pós imediato e 48 horas após a intervenção nos três

grupos avaliados: controle, crioterapia e laserterapia. (* P<0,05; **P< 0,01)

34

3.9 Trabalho

Conforme ilustrado na Figura 23, observamos uma diferença estatística entre pré

e os momentos pós imediato e 48h para todos os grupos, assim como entre pós imediato

e 48h.

Figura 23 - Média e desvio padrão da potência pré, pós imediato e 48 horas após a intervenção nos três

grupos avaliados: controle, crioterapia e laserterapia. (* P<0,05; **P< 0,01)

35

4. DISCUSSÃO

36

4.1 Perimetria

Já está bem documentado na literatura que o dano muscular induzido por

exercício excêntrico além de provocar dor, causa edema, clássicos sinais de

inflamação1,35

. O edema ocorre devido ao movimento de fuidos e células da corrente

sanguínea para o espaço intesticial, que excede a capacidade de drenagem linfática.16,35

Com os resultados do presente estudo, podemos constatar a instalação de edema

através da perimetria após o exercício. Observamos um aumento da circunferência

imediatamente e 48 horas após o exercício para o grupo controle e apenas 48 horas para

os grupos experimentais. Esses resultados nos mostram que a crioterapia e a laserterapia

foram capazes de prevenir o edema imediatamente após o exercício.

Não foram econtrados estudos referentes à laserterapia que realizassem a

avaliação de edema após dano muscular induzido por exercício. Observamos na

literatura apenas estudos que analisaram o edema em outros tipos de afecções.36,37

De

acordo com esses estudos, o laser, através da sua ação antiinflamatória e antiedematosa,

aceleraria a microcirculação, que, através de alterações na pressão hidrostática capilar,

promoveria a reabsorção do edema e a eliminação de catabólitos.37

Em relação ao uso da crioterapia no edema, Connolly et al.16

relatam em sua

revisão que os estudos que evidenciaram redução do edema utilizando diversas formas

de crioterapia, tiveram efeitos apenas imediatamente após o tratamento, assim como

observado no nosso estudo. Para Goodall e Howatson38

a crioterapia é capaz de atenuar

o edema por provocar uma vasoconstricção, redução da permeabilidade capilar e do

fluxo sanguíneo.

Após 48 horas do exercício, não foram observadas diferenças entre o grupo

controle e os experimentais. Isso sugere que a aplicação da crioterapia ou do laser não

37

foram eficientes na redução do edema crônico. Como as terapias não foram realizadas

nos dias seguintes à lesão, esta pode ser a causa para a não manutenção desse quadro.

4.2 Sensação dolorosa

Algometria

A algometria de pressão é utilizada como método para avaliar o limiar e limite

da DMIR, já que esta é caracterizada como uma sensação dolorosa durante contração,

alongamento ou pressão sobre o músculo exercitado.11,12

De acordo com os achados

desse trabalho, os valores da algometria atigiram o seu menor valor após 48 horas,

demonstrando, portanto, que o pico de dor à pressão ocorreu dois dias após o exercício.

Este pico de dor pode está relacionado à lesão estrutural provocada pelo

exercício excêntrico, que desenvolve uma série de reações inflamatórias. Durante esse

processo há liberação de mediadores inflamatórios que sensibilizam os nociceptores

periféricos e assim, reduzem o limiar de estimulação mecânico.39

Segundo Connolly et

al.16

, o exercício excêntrico resulta em uma lesão à membrana celular, produzindo

respostas inflamatórias como a liberação de prostaglandinas, as quais são responsáveis

pela sensibilização dos nociceptores aferentes, e consequentemente, geração de dor.

Não foi encontrado na literatura, até o presente momento, estudos que utilizaram

o algômetro de pressão para avaliar dor muscular tardia em indivíduos que fizeram uso

da crioterapia ou da laserterapia. Observamos apenas avaliação da sensibilidade

muscular através da palpação associado à EVA.5

Escala Visual Analógica

No que diz respeito a sensação dolorosa observada através da EVA, podemos

apontar que o pico de dor dos indivíduos ocorreu entre 24 e 48 horas após o protocolo

38

excêntrico. De acordo com a literatura, a dor muscular de início retardado começa a se

manifestar 24 horas após o exercício e alcança o seu pico entre 48 e 72 horas 8,12,14

em

indivíduos que realizaram algum tipo de exercício exaustivo. Em nosso estudo,

observamos o mesmo padrão de evolução de dor em todos os grupos, constatando que o

uso da crioterapia e da laserterapia não foi eficiente na redução da dor, se comportando

da mesma maneira que indivíduos que realizaram apenas o exercício. Foi observado

também que o grupo laserterapia apresentou um aumento significativo da dor

imediatamente após exercício, o que não foi observado nos demais grupos. Esses

valores, porém não apresentaram diferenças significativas na análise intergrupo,

revelando que não houve piora do grupo laser. Além disso, nos dias seguintes ao

exercício, os grupos demonstraram valores na EVA semelhantes; sendo assim,

sugerimos que esse dado é de pouca relevância clínica.

Assim como para a algometria, essa dor estaria relacionada à lesão estrutural

provocada pelo exercício excêntrico e às reações inflamatórias subsequêntes.16,39

Além

disso, Clarkson e Hubal26

comentam a possibilidade de sua relação com o edema e a

pressão no músculo.

No estudo de Kanda et al.2, foi investigado a relação entre dor, marcadores de

dano muscular, circulação de leucócitos e mudanças nos mediadores inflamatórios no

sangue e na urina. Quando observada a correlação entre o pico da EVA e o pico dos

valores dos marcadores de dano muscular, encontrou-se uma correlação positiva entre a

EVA após 72 horas da lesão e a concentração de mioglobina (Mb). Apesar do nosso

estudo não ter analisado as variáveis 72 horas após o exercício, observamos, no estudo

de Kanda, que o aumento de Mb se inicia entre 24 e 48 horas, o que pode estar

relacionado com o aumento da EVA no nosso estudo. Adicionalmente, Uchida et al.12

observaram que o pico da EVA apresentou-se entre 24-48 horas, como observado nesse

39

estudo, e que esta variável possuía uma correlação significativa com a atividade de

creatina quinase.

Em relação ao uso da crioterapia no alívio da dor, o estudo de Howatson et al.40

corrobora com nossos achados, demonstrando que a crioterapia não altera a sensação de

dor tardia que tem seu pico de dor entre 24 e 48 horas. Contrariamente, Bailey et al.18

afirmam que a imersão em água fria reduz a dor percebida 1, 24 e 48 horas após o

exercício. É importante destacar que esses estudos realizaram crioterapia na forma de

imersão, diferente do presente estudo, no qual foi realizada crioterapia através de

pacotes de gelo. Entretanto, não há consenso na literatura sobre qual o melhor método,

temperatura e tempo de tratamento. Além destes, também é bastante observado o uso de

massagem com gelo, sprays, geis, entre outros.41

O nosso estudo optou pelo uso de

pacotes de gelo por este ser o método mais utilizado na clínica.

Foram encontrados poucos estudos que utilizaram a EVA como variável

dependente para analisar o nível de dor em indivíduos que fizeram uso da laserterapia.

Contrariamente aos nossos achados, Douris et al

42 observaram em seu estudo que o

grupo que realizou terapia com laser exibiu uma redução significativa na dor quando

comparado ao grupo controle e placebo. Este mesmo autor ressalta que a variedade de

resultados referentes a estudos que utilizam a laserterapia na DMIR é enorme devido às

diferenças metodológicas relacionadas aos parâmetros do laser. Ele afirma que existem

razões para justificar a ineficácia observada na maioria dos estudos que trabalham com

laser e DMIR, como dosagens subterapêuticas, durações de tratamento insuficientes,

mau contato, variação das frequências e ineficácia dos protocolos de dano muscular

induzido. Cabe ressaltar que o tratamento proposto no presente estudo incluiu uma

única sessão de intervenção, o que poderia justificar a sua ineficácia na redução da dor

tardia.

40

4.3 Eletromiografia

Os resultados desse estudo revelaram diferença estatística nos dados

eletromiográficos apenas na frequência mediana do grupo crioterapia imediatamente

após o protocolo, quando comparados aos valores pré e 48h do mesmo grupo, e ao

mesmo momento dos grupos controle e laserterapia. Essa queda na frequência mediana

pode estar relacionada à redução na velocidade de condução nervosa (VCN) e ao

aumento período refratário. O resfriamento, portanto, promove uma mudança na

estrutura da membrana axonal e na condutância dos canais de sódio e potássio,

reduzindo a permeabilidade da membrana.43

Estudos demonstram resultados

conflitantes em relação a amplitude do sinal eletromiográfico em tecidos refriados, no

entanto, há uma concordância que a frequência, seja ela média ou mediana, diminui

nessas circuntâncias.43,44,45

Na análise dos demais grupos, não foram observadas alterações na frequência

mediana nem no RMS. Na literatura são encontrados resultados variados em relação à

eletromiografia após exercício excêntrico; há estudos demonstrando um aumento dessas

variáveis, enquanto outros apresentam uma redução.46,47,48,49

Nossos achados,

entretanto, não mostraram alterações, levando-nos a julgar que a eletromiografia de

superfície não é sensível o suficiente para captar as alterações nas fibras musculares

lesadas pela ação excêntrica. Supomos também que o exercício excêntrico causa mais

dano nas estruturas não contráteis do músculo, o que não seria captado pela EMG de

superfície.

Desta forma, concluímos que a eletromiografia seria um mal preditor de dano

muscular, pois verificamos, através de outras variáveis analisadas neste estudo, que o

protocolo de exercício excêntrico foi suficiente para causar dano ao músculo, reduzindo

a força e aumentando a sensação de dor. Entretanto, essa afirmação contradiz com os

41

achados de estudos que encontraram alterações nas variáveis eletromiográficas após o

exercício.14,46,50,51

Zhou et al.14

, por exemplo, realizaram um estudo para avaliar se a

eletromiografia de superfície, como método não invasivo e instantâneo, estaria

associada com o dano muscular indicado por níveis de CK. Eles acharam uma

correlação moderada entre área eletromiográfica e CK e uma correlação negativa para

os parâmetros de frequência. Apesar de não termos mensurado os níveis de CK neste

estudo, não observamos diferenças significativas nas variáveis eletromiográfica em

nenhum momento avaliado. Uma diferença metodológica observada entre o estudo

analisado e o nosso é que este captou a atividade elétrica do músculo durante ações

excêntricas, enquanto aquele foi realizado durante contrações concêntricas.

4.4 Dinamometria

A prolongada redução de força muscular após exercício excêntrico é considerada

uma das medidas mais válidas e confiáveis na avaliação da lesão muscular em

humanos.26

Os resultados do presente estudo revelam uma redução significativa do pico

de torque normalizado e do pico de torque médio em todos os grupos analisados.

Observamos que essas variáveis reduzem imediatamente após a intervenção e se

mantêm reduzidas nas 48 horas subsequentes.

Corroborando com nossos achados, os estudos de Serrão et al.7 e Clarkson et

al.52

também demonstram uma redução do torque isométrico após o exercício

excêntrico, que se recupera gradualmente ao longo dos dias. Como no nosso estudo

houve avaliação apenas até 48 horas após o protocolo, não podemos observar a curva

dessa recuperação.

42

O declínio no desempenho muscular está associado ao dano celular provocado

pelas ações excêntricas.8,26

Esse dano seria o responsável pela ruptura do sarcolema e

túbulos T e consequente falha na condução do potencial de ação e acoplamento

excitação-contração, mecanismo responsável pela perda de força muscular.48,53

Já em relação às variáveis potência e trabalho, observamos uma redução

significativa em todos os grupos no pós imediato com perda ainda maior após 48 horas.

Apesar dessas variáveis também expressarem desempenho muscular, observamos um

comportamento diferente do torque, seja este normalizado ou não. Hipotetizamos que as

variáveis potência e trabalho seriam mais sensíveis na avaliação do dano muscular, pois

alterações em qualquer parte da curva dinamométrica afetaria o trabalho e a potência, o

que não ocorre com o pico de torque, já que este está relacionado apenas com o ponto

de maior magnitude, independente do torque empregado ao longo de toda a ADM.

Por fim, destacamos que o grupo crioterapia e laserterapia se comportaram da

mesma maneira que o controle, demonstrando que essas técnicas não tiveram efeito

sobre as variáveis dinamométricas.

43

5. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS

44

Os resultados do presente estudo sugerem que o uso da crioterapia e da

laserterapia não alteram a resposta ao dano muscular para nenhuma das variáveis

analisadas, rejeitando assim nossa hipótese científica de que a crioterapia interferiria nas

variáveis relacionas à dor e perimetria, enquanto que a laserterapia teria influência sobre

o desempenho neuromuscular.

Destacamos também que o protocolo de exercício excêntrico utilizado foi

suficiente para induzir dano muscular. Observamos um aumento da dor percebida e

redução nos valores da algometria pós exercício, assim como uma redução no

desempenho muscular. Concluímos também que a potência e o trabalho são variáveis

dinamométricas mais sensíveis ao dano que o pico de torque e pico de torque médio,

por representarem melhor a força utilizada durante toda a ADM. Além disso, a

eletromiografia de superfície não nos mostrou ser um bom preditor do dano muscular

induzido.

Por fim, cabe ressaltar que os resultados do presente estudo limitam-se a

mulheres saudáveis e ativas, submetidas à lesão muscular induzida por exercício

excêntrico. Além disso, o curto período de intervenção e reavaliação limitou o

acompanhamento dos efeitos das técnicas, sendo portanto, uma sugestão para que

futuros estudos incluam um maior período de intervenção e um maior número de

reavaliações.

45

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

46

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.

53

7. APÊNDICES

54

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

Esclarecimentos

Este é um convite para você participar da pesquisa: “EFEITOS DA

CRIOTERAPIA E DA LASERTERAPIA NA RESPOSTA AO DANO

MUSCULAR INDUZIDO PELO EXERCÍCIO EXCÊNTRICO: ENSAIO

CLÍNICO RANDOMIZADO”, que tem como pesquisador responsável o Prof. Dr.

Jamilson Simões Brasileiro

Esta pesquisa pretende analisar os efeitos do gelo e do laser sobre a dor muscular

tardia provocada pelo exercício físico. Os procedimentos serão realizados no músculo

do braço e avaliados através da atividade eletromiográfica (a qual se propõe a analisar o

nível de contração muscular), dinamometria isocinética (para medir a força gerada

durante a contração muscular), sensação dolorosa (avaliada através de uma escala de

dor que mede subjetivamente a intesidade de dor sentida pelo indivíduo), perimetria

(medição do diâmetro do braço).

O motivo que nos leva a fazer este estudo é a necessidade de buscar métodos que

possam aliviar os efeitos causados pelo exercício físico vigoroso, permitindo, desta

forma, a continuidade de treinamentos/tratamentos sem perdas no desempenho.

Caso decida participar, você será submetido(a) ao(s) seguinte(s) procedimentos:

tricotomização (depilação) e limpeza de uma pequena região da pele; fixação de

eletrodos auto adesivos para captação da atividade elétrica do músculo bíceps braquial;

realização de um protocolo de exercício no dinamômetro isocinético, que será composto

de 2 séries de 10 repetições excêntricas a 60°/s. Nesse tipo de contração (excêntrica)

você irá realizar movimento de dobrar o cotovelo enquanto a alavanca do dinamômetro

levará seu braço para extensão. Através de um pré-sorteio o(a) senhor(a) será

distribuído em um dos 3 grupos existentes na pesquisa: controle (permanecerá em

repouso após o exercício durante 25 minutos), experimental 1 (será submetido a

aplicação de gelo durante 25 minutos após o exercício), experimental 2 (será submetido

a intervenção com laser após o exercício por 5 minutos e ficará em repouso durante 20

minutos para totalizar os 25 minutos de intervenção). Antes e após a realização da

atividade determinada pelo grupo, o(a) senhor(a) se submeterá a avaliações do

desempenho muscular, atividade elétrica do músculo, sensação dolorosa e perimetria.

Esta etapa é indolor e não há riscos. A avaliação da sensação dolorosa será feita através

do seu próprio relato de dor durante movimentos livres e durante a palpação (com o

algômetro).

Os riscos envolvidos com sua participação serão mínimos, no entanto o senhor

(a) poderá sentir dor e desconforto muscular no membro superior avaliado, referentes ao

exercício realizado. Esses sintomas são esperados e fazem parte do âmbito da pesquisa,

que se propõe a estudar recursos capazes de diminuí-los. No entanto, caso os sintomas

persistirem ou haja qualquer outro tipo de desconforto relacionado com a pesquisa,

estará assegurado o acompanhamento clínico gratuito no Departamento de Fisioterapia

da UFRN, até que seja garantido o seu total reestabelecimento.

Ao participar dessa pesquisa o(a) senhor(a) terá como benefício o conhecimento

sobre o seu desempenho muscular nas medidas avaliadas e poderá contribuir com o

enriquecimento do conhecimento científico sobre o tema estudado.

55

Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para

o Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro, telefone: (84) 3342-2008, e-mail:

[email protected]

Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em

qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo.

Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados

apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum

dado que possa lhe identificar.

Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em

local seguro e por um período de 5 anos.

Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será

assumido pelo pesquisador e reembolsado para você.

Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você

será indenizado.

Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de

Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-

3135.

Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com

o pesquisador responsável, Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro.

Consentimento Livre e Esclarecido

Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os

dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e

benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo

em participar da pesquisa os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar

voluntariamente da pesquisa “EFEITOS DA CRIOTERAPIA E DA

LASERTERAPIA NA RESPOSTA AO DANO MUSCULAR INDUZIDO PELO

EXERCÍCIO EXCÊNTRICO: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO” e autorizo a

divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações

científicas desde que nenhum dado possa me identificar.

Assinatura:_______________________________Data:____/____/___

PESQUISADOR RESPONSÁVEL:

Jamilson Simões Brasileiro – Professor Orientador

Endereço profissional: Av. Salgado Filho, 3000. Campus Universitário

CEP: 59078-970 Natal - RN. Telefone: (84) 3342-2008

e-mail: [email protected]

Assinatura do pesquisador responsável:______________________________________

56

APÊNDICE B – Ficha de avaliação

FICHA DE AVALIAÇÃO

Nº _____

Data da avaliação: ___/___ /___ Grupo:__________________

Nome:_________________________________________________________________

CPF_____________________________ Data de Nasc.: _____/_____/_____

Telefone:________________ e-mail:_______________________________________

Idade: _______ Massa corporal: _______kg Altura: _________m IMC: ______

Dominância: ( ) Esquerdo ( ) Direito

Realiza algum tipo de atividade física? ( ) Não ( ) Sim

Modalidade: __________________ Frequência: __________________

Faz uso de algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim

Gravidez: ( ) Não ( ) Sim Hipertensão: ( ) Não ( ) Sim

História de câncer: ( ) Não ( ) Sim

Alteração de sensibilidade em MMSS: ( ) Não ( ) Sim

Alergia ao gelo: ( ) Não ( ) Sim

História de lesão, trauma ou doença no MMSS nos últimos 6 meses: ( ) Não ( ) Sim

Presença de dor na articulação do ombro, cotovelo ou punho?

( ) Não ( ) Sim Local: ________________________________________

57

8. ANEXOS

58

ANEXO A - Parecer 387.826

62

ANEXO B - Questionário Internacional de Atividade Física – Versão Curta (IPAQ)

Nome:_______________________________________________________

Data: ______/ _______ / ______ Idade : ______ Sexo: F ( ) M ( )

Nós estamos interessados em saber que tipos de atividade física as pessoas

fazem como parte do seu dia a dia. Este projeto faz parte de um grande estudo

que está sendo feito em diferentes países ao redor do mundo. Suas respostas nos

ajudarão a entender que tão ativos nós somos em relação à pessoas de outros países. As

perguntas estão relacionadas ao tempo que você gasta fazendo atividade física na

ÚLTIMA semana. As perguntas incluem as atividades que você faz no trabalho, para ir

de um lugar a outro, por lazer, por esporte, por exercício ou como parte das suas

atividades em casa ou no jardim. Suas respostas são MUITO importantes. Por favor

responda cada questão mesmo que considere que não seja ativo. Obrigado pela sua

participação !

Para responder as questões lembre que:

atividades físicas VIGOROSAS são aquelas que precisam de um grande esforço

físico e que fazem respirar MUITO mais forte que o normal.

atividades físicas MODERADAS são aquelas que precisam de algum esforçofísico

e que fazem respirar UM POUCO mais forte que o normal

Para responder as perguntas pense somente nas atividades que você realiza por pelo

menos 10 minutos contínuos de cada vez.

1a Em quantos dias da última semana você CAMINHOU por pelo menos 10 minutos

contínuos em casa ou no trabalho, como forma de transporte para ir de um lugar para

outro, por lazer, por prazer ou como forma de exercício?

dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum

1b Nos dias em que você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos quanto tempo

no total você gastou caminhando por dia?

horas: ______ Minutos: _____

2a Em quantos dias da última semana, você realizou atividades MODERADAS por

pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo pedalar leve na bicicleta, nadar,

dançar, fazer ginástica aeróbica leve, jogar vôlei recreativo, carregar pesos leves, fazer

serviços domésticos na casa, no quintal ou no jardim como varrer, aspirar, cuidar do

63

jardim, ou qualquer atividade que fez aumentar moderadamente sua respiração ou

batimentos do coração (POR FAVOR NÃO INCLUA CAMINHADA).


2b. Nos dias em que você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10 minutos

contínuos, quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia?


3a Em quantos dias da última semana, você realizou atividades VIGOROSAS por pelo

menos 10 minutos contínuos, como por exemplo correr, fazer ginástica aeróbica, jogar

futebol, pedalar rápido na bicicleta, jogar basquete, fazer serviços domésticos pesados

em casa, no quintal ou cavoucar no jardim, carregar pesos elevados ou qualquer

atividade que fez aumentar MUITO sua respiração ou batimentos do coração.


3b Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas por pelo menos 10 minutos

contínuos quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia?


Estas últimas questões são sobre o tempo que você permanece sentado todo dia, no

trabalho, na escola ou faculdade, em casa e durante seu tempo livre. Isto inclui o tempo

sentado estudando, sentado enquanto descansa, fazendo lição de casa visitando um

amigo, lendo, sentado ou deitado assistindo TV. Não inclua o tempo gasto sentando

durante o transporte em ônibus, trem, metrô ou carro.

4a. Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de semana?

______horas ____minutos

4b. Quanto tempo no total você gasta sentado durante em um dia de final de

semana?

______horas ____minutos

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE … · perimetria não se alteraram no pós imediato...

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