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Protocolo Clínico

Divisão Médica/03/2019

Sedação e Analgesia em

Pediatria Versão 1.0

2019

Protocolo Clínico

Divisão Médica/03/2019

Sedação e Analgesia em Pediatria

Versão 1.0

® 2019, Ebserh. Todos os direitos reservados

Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ebserh

www.ebserh.gov.br

Material produzido pela equipe de pediatras da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal e

Pediátrica do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), em

parceria com o Núcleo de Protocolos Assistenciais Multiprofissionais.

Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais.

Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), administrado pela Ebserh

– Ministério da Educação

Protocolo Clínico: “Sedação e Analgesia em Pediatria” – Divisão Médica, Uberaba, 2019, 18p.

Palavras-chaves: 1 – sedação; 2 – analgesia; - 3 – pediatria.

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO

ADMINISTRADO PELA EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES

(EBSERH)

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ABRAHAM WEINTRAUB

Ministro de Estado da Educação

OSVALDO DE JESUS FERREIRA

Presidente da Ebserh

LUIZ ANTÔNIO PERTILI RODRIGUES DE RESENDE

Superintendente do HC-UFTM

DALMO CORREIA FILHO

Gerente de Ensino e Pesquisa do HC-UFTM

MARIA CRISTINA STRAMA

Gerente Administrativa do HC-UFTM

GEISA PEREZ MEDINA GOMIDE

Gerente de Atenção à Saúde do HC-UFTM

ELIENE MACHADO FREITAS FELIX

Chefe da Divisão Médica do HC-UFTM

EXPEDIENTE

Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica

Produção

HISTÓRICO DE REVISÕES

Data Versão Descrição Gestor do

Protocolo

Autor/responsável

por alterações

24/04/2019 1.0 Sedação e Analgesia em Pediatria Eliene Machado

Freitas Felix

Fabiana Jorge Bueno

Galdino Barsam,

médica intensivista em

UTI/Pediátrica

Validadores:

Pavila Virgínia O.

Nabuco, médica diarista

em UTI/Pediátrica

Valquíria C.A. Chagas,

médica diarista em

UTI/Pediátrica,

Valéria C.A. Cunali,

médica diarista em UTI

Pediátrica

Registro e Validação

final: Unidade de

Planejamento

Aprovação: Colegiado

Executivo

Protocolo Clínico/Divisão Médica/03/2019 Sedação e Analgesia em Pediatria

Versão 1.0 Página 5 de 18

SUMÁRIO

1 – DEFINIÇÕES............................................................................................................................7

2 – OBJETIVOS.............................................................................................................................8

3 – PÚBLICO ALVO......................................................................................................................8

4 – ÂMBITO DE APLICAÇÃO.....................................................................................................8

5 – SEDAÇÃO E ANALGESIA.....................................................................................................8

6 – SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA EM PEDIATRIA ...........................................................10

7 - REFERÊNCIAS .......................................................................................................................11

8 - APÊNDICES.............................................................................................................................12

9 - ANEXOS...................................................................................................................................17



UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO

Hospital de Clínicas

Divisão de Enfermagem

PC/DM: 03/19

Versão: 1.0

Protocolo Clínico

SEDAÇÃO E ANALGESIA EM PEDIATRIA

1 - DEFINIÇÕES

Dor: experiência sensorial e emocional desagradável associada a lesões reais ou potenciais. No entanto,

cada vez mais tem se caracterizado a dor como tudo aquilo que o paciente refere como dor.

Sedação: estado de depressão do nível de consciência induzido por drogas, em diferentes níveis de in-

tensidade. De acordo com as doses administradas e respostas individuais, o resultado varia desde a

consciência com leve tranquilidade até a inconsciência.

Sedação mínima: estado induzido por drogas durante o qual o paciente responde normalmente ao co-

mando verbal, porém com algum comprometimento na coordenação e funções cognitivas, mantendo

preservadas as funções cardiovasculares e respiratórias.

Sedação moderada (“sedação consciente”): estado induzido por drogas no qual o paciente responde

ao comando verbal com ou sem leve estímulo táctil. A via aérea está preservada bem como a ventilação

espontânea. A função cardiovascular está normalmente mantida.

Sedação profunda: estado de inconsciência induzido por drogas no qual o paciente não apresenta res-

posta ao comando verbal e perde os reflexos protetores. Só há resposta a estímulos dolorosos profundos.

As funções cardiovasculares estão geralmente mantidas, enquanto que o suporte respiratório é necessá-

rio.

Anestesia: é um estado induzido por drogas em que há perda total da consciência. Ocorre depressão

respiratória e ausência de atividade neuromuscular, sendo mandatório suporte respiratório. As funções

cardiovasculares podem estar comprometidas.

Analgesia: alívio ou supressão da dor, associada à lesão tecidual real ou potencial.

Bloqueio neuromuscular: usado para conseguir relaxamento dos músculos esqueléticos através da abo-

lição ou redução da transmissão nervosa entre nervos motores e músculo esquelético na placa motora.



Tolerância: diminuição no efeito da droga com o passar do tempo, ou a necessidade de um aumento na

dose do fármaco para obter o mesmo efeito.

Abstinência: aparecimento de sintomas e sinais físicos (taquicardia, sudorese, agitação, tremores, febre,

entre outros) em resposta à retirada ou à redução abrupta da droga.

Dependência física: refere-se à necessidade do organismo em continuar a receber a droga, para evitar os

sinais de abstinência.

2 - OBJETIVOS

Orientar os profissionais quanto ao uso adequado de sedação/analgesia do paciente pediátrico com a fi-

nalidade de evitar a síndrome de abstinência.

3 - PÚBLICO ALVO

Profissionais que atuam diretamente no cuidado dos pacientes pediátricos.

4- ÂMBITO DE APLICAÇÃO

Unidades Assistenciais Neonatais e Pediátricas do HC-UFTM.

5 – SEDAÇÃO E ANALGESIA

Escalas de dor e sua aplicabilidade

Grau de recomendação A uso de ferramenta de idade apropriada para

avaliar dor aguda e crônica em crianças gravemente doentes (Utilizar

escalas comportamentais COMFORT e FLACC)

Escala comportamental de FLACC (face, legs, activity, cry, consolability):

• Crianças mais velhas 0 -7 anos / dor pós-operatória

• Indicadores comportamentais: expressão facial, movimentos de membros

inferiores, atividade, choro, consolabilidade:

- Valores de 1 – 3 - dor leve;

- Valores de 4 – 6 - dor moderada;

- Valores de 6 – 10 - dor severa.



Escala de COMFORT:

• Criada inicialmente para avaliar o nível de sedação

• Tem sido utilizada como ferramenta para avaliar a dor no pós-operatório e em

crianças criticamente enfermas.

- Escore menor que 17 - indica sedação excessiva;

- Escore entre 17 e 26 - sedação adequada;

- Escore maior que 26 - sedação insuficiente.

Quando utilizar:

Crianças graves (Nível A de Recomendação);

Ventilação mecânica (VM) / intubação orotraqueal;

Alteração do padrão de sono associada à desorientação, distúrbios psicológicos e fadiga;

Procedimentos invasivos (cateterização vesical/punção lombar/ punção de acessos venosos);

Pós-cirúrgico;

Hipertensão intracraniana;

Hipertensão pulmonar.

* Aplicar a escala a cada 6 horas ou de acordo com as condições clínicas do paciente.

Tratamento não farmacológico da dor:

- Permanência de pais e cuidadores na unidade; musicoterapia; controle da luz e ruídos; respeito ao ciclo

sono-vigília; atividades lúdicas e recreativas, conforme o estado da criança permita.

* Em recém-nascidos (RN): enrolamento, sucção não nutritiva, solução glicosada (sacarose/glicose

25%).

OBSERVAÇÃO:

Não há dados suficientes na literatura para promover o uso de infusão contínua (INF) de midazolam

como sedativo para RNs. Apesar de o midazolam ser usado muitas vezes de forma indiscriminada, de

modo isolado ou em associação ao fentanil nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais, foi

demonstrado que o seu uso em INF em RNs prematuros está associado a efeitos adversos graves, como

morte, leucomalácia e hemorragia peri-intraventricular, além de movimentos discinéticos, mioclonias e

atividade epileptiforme.



6 – SÍNDROME DA ABSTINÊNCIA EM PEDIATRIA

A síndrome de abstinência origina-se da interrupção brusca dos sedativos e analgésicos em pacientes

que apresentam tolerância física através da administração prolongada destes fármacos.

Sinais e Sintomas:

• Variam em apresentação e gravidade, dependendo do fármaco e da situação do paciente;

• Ativação do Sistema Nervoso Central (SNC): irritabilidade, reflexos exaltados, tremores, clônus, hi-

pertonicidade, delírios e convulsões;

• Alterações gastrointestinais (intolerância digestiva, náuseas, vômitos e diarreia);

• Ativação do sistema nervoso simpático (taquicardia, hipertensão e taquipneia).

Têm-se descrito essa síndrome com a administração da maior parte de sedoanalgésicos, como os opi-

áceos, benzodiazepínicos, barbitúricos e propofol, geralmente por mais de 5 dias.

Diferentes métodos são utilizados para evitar o aparecimento da síndrome de abstinência, como a re-

dução gradual da dose e a administração de metadona e lorazepan.

No HC-UFTM, utiliza-se a redução gradual da dose endovenosa (EV) e associação de uma medica-

ção equivalente por via oral (VO).

Na retirada do fentanil utiliza-se a metadona, iniciando com a dose de 0,05 mg/Kg/dose até de 6/6

horas.

Na retirada do midazolan, utiliza-se o lorazepan, na dose inicial de 0,05 mg/Kg/dose até de 6/6 horas.



7 – REFERÊNCIAS

1. LAGO, Patrícia M. et al. Analgesia e sedação em situações de emergência e unidades de trata-

mento intensivo pediátrico. J Pediatr (Rio J) 79:S223-S230, 2003.

2. HARRIS J et al. Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assess-

ment in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare profes-

sionals. Intensive Care Med , 42:972–986, 2016.

3. BARTOLOME, Santiago Mencía; CID, Jesús López-Herce; FREDDI, Norberto. Sedação e

analgesia em crianças: uma abordagem prática para as situações mais frequentes. J Pediatr;

83(2):S71-82, 2007.

4. PIVA E CELINY. Medicina Intensiva em Pediatria. 2ª EDIÇÃO. REVINTER. 2014.

5. SILVA, Yerkes Pereira e et al. Sedação e analgesia em neonatologia. Rev. Bras. Anestesiol,

57:5, p. 575-587, 2007.



8 – APÊNDICES

Principais Medicações Utilizadas em Pediatria:

1 - Sedativos:

Droga

Dose Pediátrica

Início

Duração

Observação

Hidrato de cloral

VO: 25-75 mg/kg

Após 30 min, pode-se

repetir de 25-50 mg/

kg

Dose máxima (máx):

1g (lactentes) e 2g

(crianças) ou 120 mg/

kg

Dose máx. diária: 2 g

VO: 10-20

minutos

(min)

VO: 4 a 8

horas

Efeitos não confiáveis

se idade > 3 anos

Não interfere no ele-

troencefalograma

Diazepam

EV: dose inicial 0,04 a

0,3 mg/ kg a cada 2-4

horas

Dose máxima

0,6mg/kg/8horas

EV: 1 a 3

min

EV: 15 a

30 min

Maior depressão res-

piratória quando usa-

do com combinação

com outros neurodre-

pressores

Lorazepam

VO: 0,05 mg/kg/dose

a cada 4 a 8 horas

(0,02 a 0,1

mg/kg/dose)

Dose máxima: 2 mg

VO: 60 min

VO: 8 a 12

horas

1- Meia vida longa,

usado para o tratamen-

to de abstinência;

2- Apresentação en-

dovenosa até o presen-

te momento não dis-

ponível no Brasil;

3- Vide Diazepam.

Midazolam

EV: 0,05 a 0,5 mg/

kg/dose

Dose máxima: 20mg

INF: dose inicial: 0,06

a 0,12 mg/ kg/hora

Titular até o efeito de-

sejado

Intramuscular (IM):

0,1 a 0,5 mg/kg

Dose máxima: 10 mg

Intranasal (IN): 0,2 a

0,3 mg/kg

EV: 1 a 5

min

IM, IN: em

até 5 min

EV: 20 a

30 min

IM: 2 ho-

ras (até 6

horas)

IN: 30 a

60 min

1- Maior depressão

respiratória quando

usado em combinação

com outros;

2- Usar doses menores

para sedação consci-

ente em procedimen-

tos (0,05 a 0,1 mg/kg

até 10 mg)



Propofol

EV: 1 mg/ kg, seguido

por 0,5 mg/kg, em do-

ses repetidas, confor-

me necessário

EV: 30 se-

gundos (seg)

EV: 3 a 10

min

1- Hipotensão;

2- Depressão respira-

tória; 3- Diminuição

da Pressão intracrani-

ana (PIC)

Tiopental

EV: 1 a 3 mg/kg/dose

Dose máxima: 6mg/kg

ou

150 a 200 mg/ dose

EV: < 1 min

EV: 15

min

1- Hipotensão

2- Laringoespasmo

3- Depressão respira-

tória

4- Diminuição da PIC

2 - Analgésicos:

Droga

Dose Pediátrica

Início

Duração Observação

Fentanil

EV: 1 a 4

µcg/kg/dose

INF: 0,5 a 5

µcg/kg/h

EV: quase

imediata

EV: 30 a 60

min

1- Depressão respirató-

ria.

Reduzir a dose quando


com benzodiazepínicos;

2- Infusão rápida pode

causar rigidez torácica.

Infundir em 3 a 5 min

3- Diminuição da motili-

dade intestinal.

Morfina

Analgesia: EV, IM:

0,05 a 0,2

mg/kg/dose

Dose máxima: 15

mg

VO: 0,2 a 0,5

mg/kg/dose

INF inicial: 20 a 30

µcg/kg/h

Titular até efeito de-

sejado

EV: 5 a 10 min

VO: 1 hora

EV, IM: 3 a

5 horas

VO: 3 a 5

horas

1- Depressão respirató-

ria.

Reduzir a dose quando


com os benzodiazepíni-

cos;

2- Liberação de histami-

na.

Contraindicado na asma

grave;

3- Diminuição da motili-

dade intestinal.

Metadona 0,05 a 0,2 mg/kg a

cada 4 a 6 horas,

VO.

Dose máxima: 10

mg/kg.

45 min 8 a 12 horas 1-Tem sido cada vez

mais usada no tratamen-

to e na prevenção da abs-

tinência e da dependên-

cia; 2- Efeito acumulati-

vo que pode levar à se-

dação mais prolongada

que a desejada.



Tramadol IV: 1-2 mg/kg/4-6 h

INF: 0.2-0.4

mg/kg/h/

Dose máx: 400

mg/dia

10 min 6 horas 1-Boa tolerância hemo-

dinâmica

2-Menos depressão res-

piratória

3 - Drogas Dissociativas

Droga

Dose Pediátrica Início


Ketamina

EV: 0,5 a 2 mg/kg

INF: 5 a 20

mcg/kg/min

Titular para o

efeito desejado

IM: 3 a 7 mg/ kg

EV: 30 seg

IM: 3 a 4 min

Dissociação

EV: 5 a 10

min

IM 12 a 25

min

Recuperação

EV: 1 a 2 ho-

ras

IM: 3 a 4 ho-

ras

1- Múltiplas contraindi-

cações;

2- Sonhos desagradáveis

ou alucinações raras em

crianças;

3- Frequentemente ad-

ministrado com atropina

ou glicopirolato para

controlar hipersalivação;

4- Aumenta a PIC;

5- Pode melhorar o

broncoespasmo.

4 - Alfa-2 Agonista Adrenérgico

Droga Dose Pediátrica Início Duração Observação

Dexmedetomidina IV: 1 μg/kg

INF: 0,2-0,75

μg/kg/h 2-5

2 - 5 min 2 horas 1- Fornece uma

“sedação conscien-

te” e analgesia, sem

depressão respira-

tória;

2- Eefeitos analgé-

sicos, levando a

uma menor utiliza-

ção dos opioides.



5 - Antagonistas (fármacos de reversão)

Droga Dose Pediátrica

Início


Naloxona

(Antagonista a opi-

oides)

EV ou IM:

0,1 mg/kg/dose

até no máximo

de 2mg/kg/dose.

Pode-se repetir a

cada 2 minutos,

se necessário.

EV: em até 2

min

IM: 2 a 5 min

EV, IM: 20

a 60 min

1- Se efeito de reversão

for menor, pode ser neces-

sário o uso de doses seria-

das;

2- Doses repetidas podem

ser necessárias por dura-

ção do efeito menor do

que a maioria dos opioides

Flumazenil

(Antagonista a

benzodiazepínicos)

EV: 0,021

mg/kg/dose

Dose máx: 0,2

mg

Pode- se repetir

a cada 1 min até

0,05mg/kg ou 1

mg

EV: 1 a 3

min

EV: < 1 ho-

ra

1- Se o efeito de reversão

for menor, pode ser neces-

sário uso de doses seriadas

2- Doses repetidas podem

ser necessárias por dura-

ção do efeito menor do

que a de outros benzodia-

zepínicos.



6 - Bloqueadores Neuromusculares:

Os bloqueadores neuromusculares (BNM) estão indicados para a intubação endotraqueal e durante a

VM para eliminar o assincronismo com o respirador em crianças com insuficiência respiratória grave

ou para reduzir o risco de extubação acidental em crianças com via aérea instável. Para os pacientes

com doença pulmonar ou cardíaca graves, os maiores benefícios com o seu uso incluem: redução no

consumo de oxigênio e no gasto de energia, pela eliminação da contração muscular esquelética.

Droga Ação Dose

(mg/kg)

Início

(min.)

Duração

(min)

Vantagens Comentários

Succinilcolina Despolarizante 1-2

Não se usa

em INF

Imediato 3-5 Curta

duração

(intubação)

Hiperpotassemia.

Fasciculações

Vecurônio Não despolari-

zante

Bolo inicial:

0,08-0,2

INF: 0,08-

0,2mg/kg/h

2-4 20 Sem efeitos

cardiovas-

culares

Debilidade mus-

cular

Pancurônio Não despolari-

zante

Bolo inicial:

0,1

INF:0,1mg/

kg/h

2-4 30-45 Maior

duração

Taquicardia, há

aumento de PIC

Atracúrio Não

despolarizante

Bolo inicial:

0,3-0,6

INF:0,3-0,6

mg/kg/h

2-3 25-30 Não

metaboliza-

do no fíga-

do e rim

Broncoespasmo

Bradicardia

Rocurônio Não

despolarizante

Bolo inicial:

0,6-1,2

INF:5-

15mcg/kg/h

1-2 30-40 Sem altera-

ções cardi-

ovasculares

Taquicardia com

altas doses.

Cisatracúrio Não despolari-

zante

Bolo inicial:

0,15

INF:

1,5mcg/kg/h

3-4 30 Não meta-

bolizado

em fígado e

rim

Sem efeitos cardi-

ovasculares



9 – ANEXOS

ANEXO 1 – Versão final da Escala FLACC



ANEXO 2 – Escala de Sedação COMFORT:

Fonte: Pereira e Silva, 2007

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