Vólvulo gástrico agudo: la importancia del diagnóstico precoz
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Gastroenterol Hepatol. 2013;36(1):58---61 Gastroenterología y Hepatología www.elsevier.es/gastroenterologia CARTAS AL DIRECTOR Vólvulo gástrico agudo: la importancia del diagnóstico precoz Acute gastric volvulus: the importance of early diagnosis Sr. Director: El vólvulo gástrico (VG) es una entidad patológica rara pero con gran mortalidad si no se diagnostica precozmente. Una historia clínica y exploración física exhaustiva son funda- mentales para realizar un diagnóstico de presunción, que debería ser confirmado con estudios radiológicos. Se pre- senta el caso de una paciente con diagnóstico tardío de VG, motivado por una exploración dificultada por la presencia de escoliosis dorsolumbar, con sospecha inicial de pancreatitis aguda con desenlace fatal. Mujer de 94 a˜ nos, con escoliosis de columna dorsolum- bar grave, es traída al servicio de urgencias por dolor abdominal intenso epigástrico, de inicio brusco, asociado a náuseas sin vómitos. A su llegada presenta presión arte- rial de 200/80 mmHg, afebril, con palidez mucocutánea, signos de deshidratación y mal estado general. La explora- ción abdominal está inferida por la importante escoliosis de la paciente que condiciona imposibilidad para la extensión, destacando ruidos hidroaéreos disminuidos y dolor epigás- trico a la palpación profunda, sin peritonismo. En las pruebas de laboratorio presenta leucocitosis de 13.600 con desvia- ción a la izquierda, hipertransaminasemia de bajo rango (AST 73 UI/l, ALT 51 UI/l), bilirrubina normal (0,8 mg/dl), leve colestasis (FA 74 UI/l), elevación de amilasa pancreática (220 UI/l) y de lipasa (538 UI/l), junto con deterioro agudo de la función renal (creatinina 1,5 mg/dl, urea 89 mg/dl). La radiografía de tórax portátil urgente era difícil de inter- pretar por la importante escoliosis. La paciente ingresa en el servicio de aparato digestivo con el diagnóstico inicial de pancreatitis aguda y crisis hipertensiva secundaria. En las primeras horas de ingreso presenta dolor de difícil control, distensión abdominal importante, vómitos incoercibles y signos de irritación peritoneal, con imposibilidad de coloca- ción de sonda nasogástrica, realizándose escáner abdominal urgente, en el que se observa un vólvulo gástrico contenido en una voluminosa hernia de hiato con ausencia de realce de parte de la pared gástrica, indicativo de necrosis, sin gas extraluminal (fig. 1). Se decide intervención quirúrgica urgente falleciendo la paciente en el post-operatorio precoz tras desarrollo de fallo multiorgánico. Desde que en 1866 1 Berti describiera en autopsias el primer caso de VG se han publicado más de 400 casos de VG agudo en la literatura médica 2 . Se define como la rotación del estómago o una parte del mismo más de 180 ◦ , provocando una obstrucción intestinal completa. Es más frecuente la volvulación de colon sigmoide o ciego. Existen diferentes clasificaciones en función de criterios etiológicos, anatómicos o velocidad de aparición. El pri- mario o subdiafragmático (30%), más frecuente en ni˜ nos, suele ocurrir en ausencia de defectos diafragmáticos 3 . En cambio, el secundario o supradiafragmático (70%) aparece en adultos, alrededor de la quinta década de la vida, con factores predisponentes, generalmente hernia hiatal parae- sofágica, asociado o no a laxitud de ligamentos gástricos 4 . La clínica depende de la velocidad del inicio, el grado de rotación y de obstrucción y su localización. En 1904, Brochardt describió la tríada sintomática: dolor epigástrico importante y distensión abdominal, vómitos incoercibles e imposibilidad para progresión de una sonda nasogástrica a estómago 5 . Posteriormente, Carter sugirió otros 3 síntomas: mínimos hallazgos a la exploración abdominal si el estómago está en el tórax; dilatación gástrica en la radiografía de tórax, y obstrucción al paso de contraste en el tránsito gastrointestinal. En los casos crónicos la sintomatología es inespecífica, siendo típicamente un hallazgo casual en pruebas de imagen. El diagnóstico inicial es fundamental- mente clínico. No existen pruebas de laboratorio específicas Figura 1 Vólvulo gástrico con necrosis de pared en corte transversal de TAC abdominal con contraste. 0210-5705/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.
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ARTAS AL DIRECTOR
ólvulo gástrico agudo: la importancia deliagnóstico precoz
Desde que en 18661 Berti describiera en autopsias elprimer caso de VG se han publicado más de 400 casosde VG agudo en la literatura médica2. Se define como
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r. Director:
l vólvulo gástrico (VG) es una entidad patológica rara peroon gran mortalidad si no se diagnostica precozmente. Unaistoria clínica y exploración física exhaustiva son funda-entales para realizar un diagnóstico de presunción, queebería ser confirmado con estudios radiológicos. Se pre-enta el caso de una paciente con diagnóstico tardío de VG,otivado por una exploración dificultada por la presencia de
scoliosis dorsolumbar, con sospecha inicial de pancreatitisguda con desenlace fatal.
Mujer de 94 anos, con escoliosis de columna dorsolum-ar grave, es traída al servicio de urgencias por dolorbdominal intenso epigástrico, de inicio brusco, asociado
náuseas sin vómitos. A su llegada presenta presión arte-ial de 200/80 mmHg, afebril, con palidez mucocutánea,ignos de deshidratación y mal estado general. La explora-ión abdominal está inferida por la importante escoliosis dea paciente que condiciona imposibilidad para la extensión,estacando ruidos hidroaéreos disminuidos y dolor epigás-rico a la palpación profunda, sin peritonismo. En las pruebase laboratorio presenta leucocitosis de 13.600 con desvia-ión a la izquierda, hipertransaminasemia de bajo rangoAST 73 UI/l, ALT 51 UI/l), bilirrubina normal (0,8 mg/dl),eve colestasis (FA 74 UI/l), elevación de amilasa pancreática220 UI/l) y de lipasa (538 UI/l), junto con deterioro agudoe la función renal (creatinina 1,5 mg/dl, urea 89 mg/dl).a radiografía de tórax portátil urgente era difícil de inter-retar por la importante escoliosis. La paciente ingresa enl servicio de aparato digestivo con el diagnóstico inicial deancreatitis aguda y crisis hipertensiva secundaria. En lasrimeras horas de ingreso presenta dolor de difícil control,istensión abdominal importante, vómitos incoercibles yignos de irritación peritoneal, con imposibilidad de coloca-ión de sonda nasogástrica, realizándose escáner abdominalrgente, en el que se observa un vólvulo gástrico contenidon una voluminosa hernia de hiato con ausencia de realce
e parte de la pared gástrica, indicativo de necrosis, sinas extraluminal (fig. 1). Se decide intervención quirúrgicargente falleciendo la paciente en el post-operatorio precozras desarrollo de fallo multiorgánico.Ft
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a rotación del estómago o una parte del mismo más de80◦, provocando una obstrucción intestinal completa. Esás frecuente la volvulación de colon sigmoide o ciego.
xisten diferentes clasificaciones en función de criteriostiológicos, anatómicos o velocidad de aparición. El pri-ario o subdiafragmático (30%), más frecuente en ninos,
uele ocurrir en ausencia de defectos diafragmáticos3. Enambio, el secundario o supradiafragmático (70%) aparecen adultos, alrededor de la quinta década de la vida, conactores predisponentes, generalmente hernia hiatal parae-ofágica, asociado o no a laxitud de ligamentos gástricos4.a clínica depende de la velocidad del inicio, el gradoe rotación y de obstrucción y su localización. En 1904,rochardt describió la tríada sintomática: dolor epigástrico
mportante y distensión abdominal, vómitos incoercibles emposibilidad para progresión de una sonda nasogástrica astómago5. Posteriormente, Carter sugirió otros 3 síntomas:ínimos hallazgos a la exploración abdominal si el estómago
stá en el tórax; dilatación gástrica en la radiografía deórax, y obstrucción al paso de contraste en el tránsito
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que senalen o confirmen el diagnóstico. Puede haber unaelevación de amilasa pancreática o fosfatasa alcalina,que puede llevar a un diagnóstico erróneo de pancreatitisaguda6. La mortalidad del VG agudo se encuentra entre el30 y el 50%, estando directamente asociada al retraso en eldiagnóstico y tratamiento7. Con el diagnóstico temprano yla terapia correcta, disminuye a un 16% según la literaturamédica disponible. Las complicaciones más frecuentesincluyen ulceración, perforación, hemorragia, necrosis yavulsión omental. Se trata de una emergencia médica, cuyotratamiento convencional es quirúrgico (reducción volvular,gastropexia anterior, y corrección de defectos diafragmáti-cos predisponentes)8. Se han descrito nuevas posibilidadesmenos invasivas como la reducción endoscópica con el usode la maniobra tipo «J»9, que podría tener relevancia comointento terapéutico inicial de reducción volvular difiriendola cirugía definitiva, generalmente en casos crónicos10.
Bibliografía
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Gastrointestinal disease: pathophysiology diagnosis, manage-ment. 5th ed. WB Saunders: Philadephia; 1993. p. 481---3.
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gnosis and treatment. Am J Gastroenterol. 1993;88:1780---3.9. Tsang T, Walker R, Yu D. Endoscopic reduction of gastric vol-
vulus: the alpha loop maneuver. Gastrointestinal Endoscopy.1995;42:244---8.
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Javier García Lledó ∗, Katerina Klímová, M. Vega CatalinaRodríguez y Enrique Cos Arregui
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital GeneralUniversitario Gregorio Maranón, Madrid, Espana∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J. García Lledó).
http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2012.06.001
Hemorragia digestiva alta secundariaa esplenosis gástrica
Upper gastrointestinal bleeding due to gastricsplenosis
Sr. Director:
La esplenosis es una condición adquirida definida como elautotrasplante de tejido esplénico viable en diferentes com-partimentos anatómicos del cuerpo. Suele producirse trasuna rotura esplénica por traumatismo o en esplenectomíaterapéutica. Los implantes esplénicos suelen ser múltiples ypueden ser intraperitoneales o extraperitoneales1. Aunquesea excepcional, la esplenosis gástrica debe ser consideradacomo etiología de hemorragia digestiva alta en pacientescon antecedente de esplenectomía.
Presentamos el caso de un varón de 49 anos con ante-cedente de esplenectomía de urgencia por accidente detráfico hacía 28 anos. Ingresó en el servicio de digestivo pormelenas sin repercusión analítica ni hemodinámica, reali-zándose gastroscopia que únicamente evidenciaba erosionesantrales y duodenales por lo que se le dio el alta. Diez díasdespués acude de nuevo a urgencias por melenas sin reper-cusión hemodinámica pero si anemización con hemoglobinade 8 g/l. Presentaba dolor a la palpación en hipocondrioizquierdo sin defensa ni datos de peritonismo. En urgencias
Se realiza ecoendoscopia alta que pone de manifiestouna lesión submucosa en fundus-cuerpo gástrico con ero-sión y fibrina en su vértice, rodeada de estructuras tubularesanecoicas y tortuosas con intensa senal de flujo Doppler.Ante la referencia de que en la ecografía se visualizababazo en un paciente con antecedente de esplenectomía sesolicita TC abdominal (fig. 1) informado como prominen-tes venas varicosas en el fundus gástrico, visualizándosela pared gástrica y el resto del estómago normal sin evi-dencia de lesiones tumorales; por fuera del estómago,
se le realizó ecografía abdominal que no mostraba altera-ciones y hacía referencia a la visualización de un bazo detamano y ecoestructura normal.
Figura 1 TC abdominal.
