Doença de Chagas

Amanda Lima Cipriano Gama Edimar JoaquimFelipe Lima Geovane Maia Larissa GalvãoLucieda Xavier Rozeane Santiago Talita Marins

Universidade Federal da BahiaFaculdade de Medicina da Bahia

Departamento de Patologia e Medicina LegalMódulo Imunopatológico I

DOENÇA DE CHAGAS Histórico Epidemiologia T. cruzi Ciclo biológico Aspectos clínicos Patogênese Imunorregulação Artigo original Métodos diagnósticos Tratamento

Histórico Doença descoberta em 1909 por Carlos Chagas

em Lassance, MG.

Existência de barbeiro que residia nas habitações humanas e chupava o sangue durante o sono.

Ao estudar o inseto, Chagas, descobriu a existência de um protozoário e enviou alguns exemplares para o Instituto Oswaldo Cruz no RJ.

14 de Abril de 1909 menina Berenice é descrita como o primeiro caso de Doença de Chagas documentado.

Epidemiologia No Brasil esta endemia atinge cerca de 8 milhões de pessoas,

principalmente aquelas de classe baixa que vivem em condições precárias de habitação.

A Doença de Chagas constitui uma das principais causas de morte súbita que acometem com frequência a fase mais produtiva do cidadão (OMS).

Sobrecarga para órgãos de previdência social com um montante de aposentadorias precoces.

Até um terço dos indivíduos nfectados podem desenvolver cardiomiopatia chagásica crônica, 15-30 anos após a infecção inicial.

65-70% dos indivíduos: forma assintomática; 5% forma digestiva (megaesôfago).

Apesar de ocorrer infecção via transfusão sanguínea, a transmissão pelas fezes do triatomíneo é que tem maior importância epidemiológica.

Zoonose típica do continente americano que tem passado da zona rural para as zonas periurbanas e urbanas.

Endemia na America Latina: cerca de 20 milhões de pessoas infectadas e 100 milhões em risco de infecção.

Não existe Doença de Chagas fora do continente americano.

Alimento fácil + ótima proteção (frestas do barro ressequido) = maior proliferação de barbeiros.

Epidemiologia

Casa de pau-a-pique

Epidemiologia

Reservatórios mais importantes para o protozoário: o Silvestres: tatu e gambáo Doméstico: cão, gato e rato, além do próprio homem.

Brasil: Rio Grande do Sul, parte de Santa Catarina, Paraná, São Paulo, Minas Gerais (exceto o Sul de Minas), Goiás e estados do Nordeste.

Epidemiologia

Epidemiologia

Epidemiologia

Trypanossoma Cruzi

Tripomastigota sanguícola:o Delgado: mais infectante e sensível à anticorpos,

macrofagotrópicas. >> fase precoce da infecçãoo Largo: mais resistentes aos anticorpos = mais

tempo na circulação, miotrópicas. >> fase tardia

Ciclo Biológico

Trypanossoma Cruzi

Tripomastigota sanguícola:o Delgado: mais infectante e sensível à anticorpos,

macrofagotrópicas. >> fase precoce da infecçãoo Largo: mais resistentes aos anticorpos = mais

tempo na circulação, miotrópicas. >> fase tardia

Ciclo Biológico

Aspectos Clínicos• Fase aguda: Predomínio do parasito circulante na corrente

sanguínea;Manifestações de doença febril (até 12 semanas);Detecção de IgM;Após 4ª semana: ↓ da parasitemia e ↑ gradual de IgG.

Sintomas inespecíficos (ocorrem na maioria dos casos) : o Prostração, diarreia, vômitos, inapetência, cefaleia,

mialgias, aumento de gânglios linfáticos;o Manchas vermelhas na pele, de localização variável,

com ou sem prurido;o Irritação em crianças menores, associado a choro

fácil e copioso.

• Fase aguda:

Sintomas específicos mais comuns:o Edema de face, membros inferiores ou

generalizado;o Tosse, dispneia, dor torácica, palpitações,

arritmias;o Hepatomegalia e esplenomegalia (leve a

moderada);

Sintomas específicos de incidência variável:o Miocardite difusa com vários graus de severidade;o Pericardite, derrame pericárdico, tamponamento

cardíaco;o Cardiomegalia, insuficiência cardíaca, derrame

pleural.

Aspectos Clínicos

• Fase aguda: Sinais de porta de entrada (na área transmissão

vetorial):o Sinal de Romaña.

Aspectos Clínicos

• Fase aguda:Sinais de porta de entrada (na área transmissão

vetorial):o Chagoma de inoculação.

Aspectos Clínicos

• Fase aguda:Sinais de porta de entrada (na área transmissão

vetorial):o Reações de hipersensibilidade local na área da

picada do triatomíneo.

Aspectos Clínicos

• Fase crônica:

Raros parasitas circulantes na corrente sanguínea.Detecção de IgG. Inicialmente assintomática. Pode apresentar-se como uma das seguintes

formas: o Forma Indeterminada;o Forma cardíaca; o Forma digestiva; o Forma cardiodigestiva.

Aspectos Clínicos

FASE CRÔNICA

FORMA INDETERMINADA FORMA CARDÍACA FORMA

DIGESTIVAFORMA

CARDIODIGESTIVA

Paciente assintomático.

Sem comprometimento do sistema circulatório e

digestivo.

Pode perdurar por toda a vida ou evoluir

para a forma cardíaca, digestiva ou

cardiodigestiva.

Acometimento cardíaco

Miocardiopatia dilatada

Acometimento do aparelho digestivo

Megacólon e/ou megaesôfago.

insuficiência cardíacacongestiva

Acometimento cardíaco e digestivo

Patogênese• Teoria da auto- imunidade

Antígenos anatomicamente sequestradosAnticorpos do tipo EVIReação cruzada entre epítopos antigênicos do

parasito e células cardíacas

Teoria da resposta anti-parasitária

o Reatividade imunológica ao parasito e aos seus antígenos

o Interação parasito/hospedeiro durante a fase aguda essencial para determinar sintomatologia da fase crônica da doença de Chagas.

Patogênese

Patogênese

Ativação policlonal

Alterações microvasculares

▫ As teorias apresentadas não são excludentes

Patogênese

Imunorregulação da fase crônica

Pergunta-chave:

O que determina se um indivíduo vai desenvolver a forma cardíaca/digestória ou

assintomática?

“Perda” da habilidade de controlar a inflamação.

Células T ativadas são o maior componente do infiltrado inflamatório observado em pacientes cardíacos e digestório.

Pacientes indeterminados são capazes de produzir citocinas inflamatórias.

Pacientes indeterminados têm alta frequência de células Treg.

Imunorregulação da fase crônica

O papel da célula T CD8+:

o Diminuição na expressão de CTLA-4.o Expressam moléculas citolíticas como a Granzyme ou

antígeno TIA-1.o Ausência de expressão de CD28.

Imunorregulação da fase crônica

Figure 1.Immunoregulatory model in chronic indeterminate and cardiac Chagas disease. Walderez O. Dutraa and Kenneth J. Gollobb.Current concepts in immunoregulation and pathology of humanChagas disease.

Imunorregulação da fase crônica

Artigo Original

MetodologiaEstudo caso controle

Divisão em 3 grupos

Produção de citocinas a partir da indução por B-13 e PHA

Amostras de infiltrado de células T

Estudo da produção de citocinas

Produção de IFN-g induzida por B-13

Produção de IL-4 induzida por B-13

Estudo da produção de citocinas

Produção de IFN-g induzida por PHA

Estudo da produção de citocinas

Produção de IL-4 induzida por PHA

Estudo da produção de citocinas

Freqüência de IFN-y produzido entre as células PBMC

Estudo da produção de citocinas

•Produção de citocinas por células de linhas T no infiltrando coração

Estudo da produção de citocinas

Discussão

FC: Inducao de uma mudança sistemica a um perfil de citocinas de tipo Th1 para o antígeno.

O aumento de 2 vezes da producao de IFN-gama pelas células do PBMC de pacientes cronicos graves comparativamente a indivíduos portadores assintomaticos é consistente com um aumento do número de células T do tipo Th1 no PBMC dos primeiros.

Discussão

Em 1914: Xenodiagnósticoo Exposição do paciente ao barbeiro não infectado

Em 1995, Brasil e América Latina: PCRo Alta sensibilidade e especificidade, mas ainda não

existe uma padronização eficaz da técnica

Métodos diagnósticos

FASE AGUDA

Diagnóstico laboratorial

Diagnóstico parasitológico o Teste direto a fresco o Se der negativo e houverem fortes suspeitas: métodos

de concentração (micro hematócrito, teste de Strout ou QBC)

o Métodos de concentraçãoo PCRo Se os acima derem negativo e houverem fortes

suspeitas: técnicas sorológicas (pesquisa de IgM)

Métodos diagnósticos

FASE AGUDA

Diagnóstico sorológico

o IFI-IgM (Imunufluorescência indireta com pesquisa de IgM)

o Western Bloto ELISA-IgMo Além das técnicas convencionais: IFI-IgG,

Hemoaglutinação indireta (HAI) e ELISA

Métodos diagnósticos

FASE CRÔNICA Essencialmente sorológico

Diagnóstico sorológicoo ELISA com antígeno total ou IFI (alta sensibilidade)

juntamente com outro de alta especificidade

FORMA CRÔNICA REATIVADA

Positividade dos testes diretosPCR

Métodos diagnósticos

TratamentoBenzonidazol

o Ação na fase aguda.o Usado empiricamente na fase crônica.o Alta toxicidade.o Duração de 60 – 90 dias.

Refeências ABELL, L.C.J et al. Chronic Chagas’ Disease Cardiomyopathy Patients

Display an Increased IFN-yResponse to TrypanosomacruziInfection. Journal of Autoimmunity, p.99-108, 2001

CECIL, Tratado de Medicina Interna, 22ª edição

GOLOB,K.J; DUTRA,W.O. Current concepts in immunoregulation and pathology of human Chagas disease.CurrOpinInfect. June, n.21, v.3,p.287–292, 2008

NEVES D. P. et al. Parasitologia humana. 11 ed, 2001

http://www.fiocruz.br/chagas/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=27

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/consenso_chagas.pdf

http://www.fiocruz.br/ioc/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?infoid=633&sid=32