Post on 23-Feb-2017
R1 Erion Junior de AndradeNeurocirurgia UNICAMP
Espondilodiscite Infecciosa
INTRODUÇÃO
• Conceitos
• Epidemiologia
• Clínica
• Diagnóstico
• Tratamento
• Prognóstico
INTRODUÇÃO
• Espondilodiscite vertebral foi reconhecida como uma entidade clínica por Hipócrates e Galeno.
• Na era pré antibióticos, a osteomielite vertebral era fatal em aproximadamente 25% dos casos.
• A mortalidade é pouco frequente, porém a morbidade é comum!
CONCEITOS
Osteomielite vertebral =
Discite =
Espondilodiscite
CONCEITOS
• Raro: 1/100 000 em países desenvolvidos Sinais e sintomas vagos : diagnóstico tardio
• ↑ taxa de incidência : ↑ uso de devices intravasculares ↑ abuso de drogas EV
• Homem:mulheres = 2:1• Idade: pico na 5a década
EPIDEMIOLOGIA
• Idade > 50 anos • Doenças predisponentes:
– Diabetes, imunodepressão (SIDA) e neoplasias
• Tto corticoides crónico• Instrumentação do ap. Urinario • História de cirurgia ou fractura espinhal prévia
FATORES DE RISCO
• Bacteriano: Staph aureus (70 %) Streptococcus sp. E.coli Pseudomonas
• Localização: Lombar Torácica Cervical
FATORES ETIOLÓGICOS
↑ vascularização
FATORES ETIOLÓGICOS
FISIOPATOLOGIA
Chumas et al, JNS 1994
1) Inoculação direta• trauma penetrante• Procedimentos espinhais (percutaneos ou abertos)
2) Disseminação por contiguidade por infecção adjacente• Disseminação local por infecções torácicas ou abdominais
3) Hematogenicas • de foco séptico distante• Pele e tecido subctutâneo, infecção de catéteres venosos...
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
2) Disseminação por contiguidade por infecção adjacente
• Infecção estabelecida adjacente à endplate de um corpo vertebral.
• Pode romper através dele no disco adjacente e infectar o próximo corpo vertebral.
• O material do disco é relativamente avascular e é rapidamente destruído pelas enzimas bacterianas.
• Coluna cervical: se a infecção penetra na fáscia pré-vertebral, pode se estender para o mediastino
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Tay B, Deckey J, Hu S. SPINAL INFECTIONS. J Am Acad Orthop Surg 2002;10:188-97.
• Coluna lombar: a formação de abscessos pode acompanhar o músculo psoas até a fossa piriforme, região perianal e virilha.
• Extensão para o canal espinal, pode resultar em: abscesso epidural ou mesmo meningite bacteriana. A destruição do corpo vertebral e do disco intervertebral pode potencialmente levar a instabilidade e colapso. (Como em nosso paciente)
• Ossos infectados ou tecido de granulação podem ser retropulsados no canal espinhal, causando compressão neural ou oclusão vascular.
FISIOPATOLOGIA
Tay B, Deckey J, Hu S. SPINAL INFECTIONS. J Am Acad Orthop Surg 2002;10:188-97.
• Extensão para o canal espinal, pode resultar em: abscesso epidural e meningite bacteriana.
• A destruição do corpo vertebral e do disco intervertebral pode potencialmente levar a instabilidade e colapso.
• Ossos infectados ou tecido de granulação podem ser retropulsados no canal espinhal, causando compressão neural ou oclusão vascular.
3) Disseminação hematogênicaTeoria VenosaBatson demonstrou fluxo retrogrado do plexo venoso pélvico para o plexo venoso perivertebral via veis meningoraquidianas avalvares.
Teoria Arteriolar Wiley and Trueta: bacteria pode se alojar na rede endoarteriolar próximo placa vertebral.
FISIOPATOLOGIA
Chumas et al, JNS 1994
FISIOPATOLOGIA
Chumas et al, JNS 1994
• Disseminação hematogenica
Em crianças
Artérias intraósseas apresentam extensas anastomoses e seus ramos penetram o
disco articular
Pouco provável que evolua para infarto ósseo pelo embolo séptico. A infecção discal é na maioria das vezes limitada.
FISIOPATOLOGIA
Chumas et al, JNS 1994
FISIOPATOLOGIA
Chumas et al, JNS 1994
• Diseminação hematogenicaEm adultos
O Disco é avascular e as anastomoses intraósseas
involuem na terceira década de vida
Embolo séptico produz grande infarto
A infecção se propaga aos tecidos moles adjacentes, causando abscessos paravertebrais e se extende posteriormente ao canal espinhal formando um abscesso epidural com risco de paraplegia, abscesso subdural e meningitePropagação da infecção e se
forma a lesão carácterística da espondilodiscite
Fraturas em cunha, com cavitações e compressão com deformidade e risco
de compressão medular.
FISIOPATOLOGIA
Chumas et al, JNS 1994
• Tende a ser subagudo(pacientes com esponditite piogenica usualmente se apresentam enquanto a infecção está contida em um espaço discal):
• Dor lombar profunda- exacerbada pelo movimento (restriction by muscle spasm), pode não aliviar no repouso
• Contratura musculatura paravertebral• Febre (25%).• N.B. todos os sinais de infecção podem estar ausentes!
CLÍNICA
Chumas et al, JNS 1994
CLÍNICA
Chumas et al, JNS 1994
• RED FLAGS OF BACK PAIN:
• IDADE <15 OR >55• DOR NA REGIÃO TORÁCICA• DOR NOTURNA• SINTOMAS CONSTANTES E PROGRESSIVOS• DÉFICIT NEUROLÓGICO FOCAL• HISTÓRIA DE MALIGNIDADE• USUÁRIO DROGAS EV• IMUNOCOMPROMETIDO
1) INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL:–HEMOCULTURA –↑ LEUCÓCITOS
anemia dça cronica– VSG > 50mm/hr– PCR
DIAGNÓSTICO
Chumas et al, JNS 1994
2) INVESTIGAÇÃO DE IMAGEM:a) Raio X:
DIAGNÓSTICO
Chumas et al, JNS 1994
estreitamento espaço interverteb
ral
Destruição corpo vertebral
a) Raio X: • Redução progressiva do espaço discal• Erosão e destruição de placas vertebrais adjacentes → colapso do
corpo → cunhagem, subluxações, cifose nítida (gibbus).• Massas paravertebrais de partes moles:• Espinha cervical – edemas focais da tira de tecido mole
retrofaríngeo;• Coluna torácica - deslocamento das linhas paraespinais;• Coluna lombar - apagamento da sombra do músculo psoas
DIAGNÓSTICO
Chumas et al, JNS 1994
b) TC:
DIAGNÓSTICO
Chumas et al, JNS 1994
Destruição do corpo vertebral
b) TC• Menos sensível e específico que a RNM• melhor tolerado por alguns pacientes com dor nas
costas severa)• Imagem: erosões do osso adjacente ao disco
envolvido (aparência "comida de traça"), seqüestro pequeno e denso, esclerose proeminente.
DIAGNÓSTICO
Chumas et al, JNS 1994
C) RNM
DIAGNÓSTICO
Chumas et al, JNS 1994
Colapso do corpo vertebral
Fragmento ósseo em
retropulsão com
compressão medula óssea
c) RNM• ALTA ACURÁCIA! –2–3 semanas mais precoce que Rx.• Baixo sinal em T1(altp sinal em T2-MRI) através do disco e
corpor vertebrais adjacentes.• Afilamento, fragmentação (e eventual desaparecimento) da
linha das end-plates vertebrais.• IV Gd-DTPA → captação difusa. • N.B. na doença discal generativa, alterações são menos
uniformes, disco é dissecado e NÃO há destruição óssea e nem tecidos moles paravertebrais
DIAGNÓSTICO
Chumas et al, JNS 1994
3) INVESTIGAÇÃO – Biópsia?Para confirmar a suspeita clínica e / ou radiográfica de osteomielite vertebral e estabelecer um diagnóstico microbiológico.
• O material de biópsia pode ser obtido através de um procedimento aberto ou biópsia por agulha por orientação CT
• No contexto da anormalidade radiográfica do tecido mole paravertebral, a biópsia diagnóstica desta área pode ser razoável mesmo na ausência de um abscesso paravertebral.
DIAGNÓSTICO
• As amostras devem ser enviadas para culturas aeróbicas, anaeróbias, micobacterianas e fungosas e histopatologia
• A sensibilidade (medida pelo rendimento de culturas positivas ou mancha de Gram de material aspirado) varia entre estudos entre 50-73%.
• A exposição prévia a antibióticos prévio pode reduzir o rendimento.
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
TRATAMENT
# Clínico:• Internação hospitalar• Analgesia• Antibioticoterapia
TRATAMENTO
– Se possível, a terapia antimicrobiana deve ser suspensa até que seja confirmado o diagnóstico microbiológico. As exceções clínicas incluem compromisso neurológico e sepse.
– A escolha da terapia antibiótica deve ser guiada por resultados de biópsia ou hemocultura, se disponível. Para pacientes com resultados de cultura negativos, o tratamento empírico é garantido com base nos organismos mais prováveis para causar infecção.
TRATAMENTO
MEDICAL:
TRATAMENTO
Por quanto tempo?• Um mínimo de 6 semanas • É necessário prolongar a duração da
terapêutica (pelo menos 8 semanas) em doentes com abscesso paravertebral não drenado e / ou infecção devida a organismos resistentes a fármacos (incluindo S. aureus resistente à meticilina [MRSA])
TRATAMENTO
Monitorização do tratamento:• Monitoramento semanal de marcadores
inflamatórios (VSG e PCR). • A PCR se normaliza mais rapidamente do que
a VSG após tratamento bem sucedido de infecções espinhais e após cirurgia de fusão espinhal não complicada.
TRATAMENTO
• Monitorização do tratamento por imagem:• Não são necessários estudos de imagem de
acompanhamento de rotina. Ressonância magnética (RM), CT e filmes simples podem parecer piorar durante várias semanas após o início da terapia antibiótica que será finalmente bem sucedida.
TRATAMENTO
TRATAMENTO
CIRÚRGICO:Indicações:
• Falha do tratamento clínico• Presença ou evolução com sinais
neurológicos• Drenagem de abscesso paravertebral.
TRATAMENTO
CIRÚRGICO:Métodos:
• Descompressão • Estabilização
TRATAMENTO
"A cirurgia é necessária em uma minoria de pacientes
com osteomielite vertebral."
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL