Seminario nº 34: Taquiarritmias fetales

Drs. Josefina Lería Guarda, Daniela Cisternas Olguín, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Sergio De La Fuente

CERPO

Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Sistema •  El corazón humano comienza a

latir al inicio de la 5ª semana EG •  Inicialmente actividad

marcapasos se produce en miocitos no diferenciados (primarios)

•  Se conduce por despolarización a otros miocitos

•  Inicialmente 40 lpm •  Al diferenciarse aurículas y

ventriculos, se diferencia también el sistema de conducción

Carlson B. Embriologia humana y del desarrollo, 5ª edición, 2014

Taquicardia fetal

•  FCF mayor a 160 lpm – Sostenida >50% del tiempo – No sostenida o intermitente

•  Habitualmente no patológicas ni requieren tratamiento

•  Buen pronóstico

Formas de evaluación en el feto

Modo M •  Corte 4 cámaras •  Haz de US a través de

pared auricular y ventricular, sobre unión AVà aurícula derecha y Ventrículo izquierdo

•  Se identifica contracción auricular y ventricular

•  No permite identificar intervalos AV y VA

Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ª Ed.

Formas de evaluación en el feto Doppler pulsado (ondas de flujo) a)  Tractos entrada y salida de VI

-Proyección 5 cámaras, sobre velo anterior de mitral -Comienzo de onda A en flujo mitral es inicio de sístole auricular -Comienzo de flujo a través de infundíbulo de salida es inicio de sístole ventricular -Tiempo AV = inicio onda A a inicio sístole ventricular (S) -Normal 120 + 11 mseg

Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ª Ed.

Formas de evaluación en el feto Doppler pulsado (ondas de flujo) b)   VCS y aorta ascendente

-VCS: ondas anterógradas de sístole (S) y diástole (D) ventricular, luego una retrógrada auricular (a) -Comienzo de onda a refleja inicio de sístole auricular -Flujo aórtico tiene onda anterógrada única (S) que refleja inicio de sístole ventricular -Tiempo AV = inicio de onda a en VCS e inicio onda S aórtica -Normal 111 + 17 msrg

Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ª Ed.

Taquiarritmias

Taquicardia sinusal Taquicardia

supraventri-cular

Flutter auricular

Taquicardia ventricular

Taquicardia ectópica de la unión AV

Extrasístoles auriculares o ventriculares

Extrasístoles auriculares o ventriculares

•  1-2% de todos los embarazos

•  Condición benigna •  La mayoría de las veces

es de origen auricular (Contracciones auriculares prematuras) –  Pueden ser conducidas o

fisiológicamente bloqueadas (periodo refractario ventricular)

Wacker-Gussmann A et al. Am J Perinatol. 2014 Aug; 31(7):617-628 Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.

Extrasístoles auriculares o ventriculares

•  0,5-1% presentan secundariamente taquicardia, habitualmente asociado a circuitos de reentrada

•  2% de extrasístoles tiene adicionalmente prolongación del PR y bloqueos AV, y si son frecuentes también pueden generar bradicardia

Wacker-Gussmann A et al. Am J Perinatol. 2014 Aug; 31(7):617-628 Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.

Clasificación Taquiarritmias

1.  Taquiarritmias auriculares a)  Taquicardia sinusal b)   Taquicardia supraventricular (60-90%)

-Intervalo VA corto -Intervalo VA largo

c)  Flutter auricular (10-30%) d)   Fibrilación auricular (<1%)

2.  Taquiarritmias ventriculares (1-2%)

Taquicardia sinusal •  Habitualmente 180-200 lpm •  Conducción atrial y ventricular igual a ritmo sinusal (1:1) •  Importancia de determinar etiología

–  Condiciones maternas: estrés, dolor, fiebre, ejercicio, anemia, infección, betamiméticos

–  Condiciones fetales: tirotoxicosis, distrés fetal

Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48. Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ª Ed

Taquicardia supraventricular

1.  TSV con intervalo VA corto (90%) –  Mecanismo de reentrada o preexitación

2.  TSV con intervalo VA largo (10%) –  Taquicardia ectópica auricular –  Taquicardia recíproca persistente de la

unión

Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.

TSV por reentrada

•  Inicio y fin abrupto •  Relación frecuencia

atrial:ventricular es 1:1 •  Frecuencias 220-240 lpm •  Presencia de vía de

conducción AV accesoria

•  Conducción AV normal y VA rápida

•  VA/AV < 1 •  Al nacer 10% WPW

Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.

Taquicardia ectópica auricular

•  Mucho menos frecuentes •  Intervalo VA largo •  VA/AV >1 •  Aumento de automaticidad

auricular, con extrasístoles frecuentes, conducidas

•  Pueden tener de forma alternante bradicardia por bloqueo AV, ritmo sinusal y taquicardia

•  Asociada a rabdiomiomas •  Pueden disminuir con

maniobras vagales

Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48. Maeno Y, Hirose A et al. J Obstet Gynaecol Res. 2009 Aug;35(4):623-9

Taquicardia recíproca persistente de la unión

•  Raro •  Conducción retrógrada por haz

accesorio lento, habitualmente ubicado cerca del seno coronario

•  Frecuencias 220-240 lpm •  Frecuencia A:V = 1:1 •  Intervalo VA largo •  A veces onda A superpuesta a

onda V •  VA/AV >1 •  Frecuentemente refractario a

fármacos

A

V

AV

VA

Oudijk MA, Stoutenbeek P et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003 Mar;13(3):191-6.

Flutter Auricular •  Circuitos de reentrada

auricular •  Frecuencia auricular

300-550 lpm •  Bloqueo AV variable: 2:1

– 3:1 – 4:1 •  Mayor asociación a

cardiopatía estructural

•  Fibrilación auricular fetal es extremadamente infrecuente

Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48. Ortiz-Garrido A, Cuenca-Peiró V et al. Rev Esp Cardiol. 2015;68:817-9

Taquicardia ventricular •  Discordancia frecuencia

auricular (normal) de ventricular (180-300 lpm)

•  Asociación a cardiomiopatía hipertrófica, tumores cardiacos, disfución canales iónicos

•  Tratamiento sólo si FC >200 lpm o asociación a hidrops, por riesgo de inducir fibrilación ventricular

Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48. Wacker-Gussmann A et al. Am J Perinatol. 2014 Aug; 31(7):617-628 Simpson JM, Maxwell D et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Oct;34(4):475-80

Manejo

1)  TSV por reentrada y flutter auricular –  Observación: taquicardia intermitente,

ausencia de cardiomegalia o regurgitación AV

–  Tratamiento farmacológico vs interrupción

•  Hidrops: mortalidad 27% •  Mortalidad baja a 0-5% con tto

farmacológico

Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.

Manejo

1)  TSV por reentrada y flutter auricular a.  Digoxina: bloqueo parcial nodo AV

-Primera línea -Conversión 52-85% (TSV) vs 45-65% (flutter) -Conversión 63% sin hidrops vs 20% con hidrops -Dosis de carga: à0,25-0,5 mg vo o ev cada 8 horas por 2-3 días à0,5-1 mg ev una vez -Concentración terapéutica 0,8 – 2,5 ng/ml Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.

Manejo

1)  TSV por reentrada y flutter auricular b.  Flecainide -Bloquea la mayoría de vías de conducción -Conversión en 72 horas -Dosis 100 mg cada 8 horas vo -Rango terapéutico 200-1000 ng/ml

Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.

Manejo

1)  TSV por reentrada y flutter auricular c.  Sotalol -Beta bloqueador con propiedades antiarrítmicas -Efectivo en taquicardias refractarias a digoxina -¿primera línea en flutter? -Dosis inicial 80-160 mg vo cada 12 horas -Max 160 mg vo cada 8 horas

Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48.

Manejo

2)  TSV VA largo a.  Sotalol -Primera línea dada mayor refractariedad a digoxina

Api O, Carvalho JS. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):31-48. Hornberger LK, Sahn DJ. Heart. 2007 Oct;93(10)1294-300

Manejo

2)  Taquicardia ventricular -Propanolol, lidocaína -En sospecha síndrome de QT prolongado

àEvitar flecainide, sotalol y amiodarona àPrimera línea magnesio ev

Wacker-Gussmann A et al. Am J Perinatol. 2014 Aug; 31(7):617-628