Post on 28-Aug-2015
description
ASSOCIAO BRASILEEIRIRA DE PESQUISAE PS-GRADUAOO EM FISIOTERAPIA
ISSN 1413-3555
2014 Nov-Dec; 18(6)
Brazilian Journal of P
hysical Therapy2014 N
ov-Dec; 18(6)
ISSN 1413-3555
2014 Nov-Dec; 18(6)
Tutorial471 Tutorial for writing systematic reviews for the Brazilian Journal of Physical Therapy (BJPT)
Marisa C. Mancini, Jefferson R. Cardoso, Rosana F. Sampaio, Lucola C. M. Costa, Cristina M. N. Cabral, Leonardo O. P. Costa
Systematic Review481 Static body postural misalignment in individuals with temporomandibular disorders:
a systematic reviewThas C. Chaves, Aline M. Turci, Carina F. Pinheiro, Letcia M. Sousa, Dbora B. Grossi
502 Walking training associated with virtual reality-based training increases walking speed of individuals with chronic stroke: systematic review with meta-analysisJuliana M. Rodrigues-Baroni, Lucas R. Nascimento, Louise Ada, Luci F. Teixeira-Salmela
Original Articles513 Relationship between the climbing up and climbing down stairs domain scores on the FES-DMD, the score on the Vignos
Scale, age and timed performance of functional activities in boys with Duchenne muscular dystrophyLilian A. Y. Fernandes, Ftima A. Caromano, Silvana M. B. Assis, Michele E. Hukuda, Mariana C. Voos, Eduardo V. Carvalho
521 Muscular performance characterization in athletes: a new perspective on isokinetic variablesGiovanna M. Amaral, Hellen V. R. Marinho, Juliana M. Ocarino, Paula L. P. Silva, Thales R. de Souza, Srgio T. Fonseca
530 Characteristics and associated factors with sports injuries among children and adolescentsFranciele M. Vanderlei, Luiz C. M. Vanderlei, Fabio N. Bastos, Jayme Netto Jnior, Carlos M. Pastre
538 Can the adapted arcometer be used to assess the vertebral column in children?Juliana A. Sedrez, Cludia T. Candotti, Fernanda S. Medeiros, Mariana T. Marques, Maria I. Z. Rosa, Jefferson F. Loss
544 Breathing exercises: inluence on breathing patterns and thoracoabdominal motion in healthy subjectsDanielle S. R. Vieira, Liliane P. S. Mendes, Nathlia S. Elmiro, Marcelo Velloso, Raquel R. Britto, Vernica F. Parreira
553 Application of positive airway pressure in restoring pulmonary function and thoracic mobility in the postoperative period of bariatric surgery: a randomized clinical trialPatrcia Brigatto, Jssica C. Carbinatto, Carolina M. Costa, Maria I. L. Montebelo, Irineu Rasera-Jnior, Eli M. Pazzianotto-Forti
563 Functional priorities reported by parents of children with cerebral palsy: contribution to the pediatric rehabilitation processMarina B. Brando, Rachel H. S. Oliveira, Marisa C. Mancini
572 Ground reaction forces during level ground walking with body weight unloadingAna M. F. Barela, Paulo B. de Freitas, Melissa L. Celestino, Marcela R. Camargo, Jos A. Barela
Editorial Rules
EDITORSDbora Bevilaqua Grossi Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SP, BrazilSrgio Teixeira Fonseca Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG, BrazilADMINISTRATIVE EDITORAparecida Maria Catai Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilINTERNATIONAL EDITORDavid J. Magee University of Alberta - CanadaLIBRARIAN AND GENERAL COORDINATORDormlia Pereira Cazella FAI/ Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilSPECIALIST EDITORSAna Beatriz de Oliveira - Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilAna Cludia Mattiello-Sverzut Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SP, BrazilAnamaria Siriani de Oliveira Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SP, BrazilAnielle Cristhine de Medeiros Takahashi Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilAudrey Borghi e Silva Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilChristina Danielli Coelho de Morais Faria - Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG, BrazilElaine Caldeira de Oliveira Guirro Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SP, BrazilFrancisco Albuquerque Sendin - Universidad de Salamanca SpainHelenice Jane Cote Gil Coury Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilHugo Celso Dutra de Souza - Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SP, BrazilIsabel Camargo Neves Sacco Universidade de So Paulo - So Paulo, SP, BrazilJoo Luiz Quagliotti Durigan - Universidade de Braslia Braslia, DF, BrazilLeani Souza Mximo Pereira Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG, BrazilLeonardo Oliveira Pena Costa Universidade Cidade de So Paulo - So Paulo, SP, BrazilLuci Fuscaldi Teixeira-Salmela Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG, BrazilMarisa Cotta Mancini Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG, BrazilNivaldo Antonio Parizotto Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilPatrcia Driusso Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilPaula Lanna Pereira da Silva Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG, BrazilPaula Rezende Camargo Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilPedro Dal Lago Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre - Porto Alegre, RS, BrazilRosana Ferreira Sampaio Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG, BrazilStela Mrcia Mattiello Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, Brazil Tatiana de Oliveira Sato Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilThiago Luiz de Russo - Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilVernica Franco Parreira Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG, BrazilBRAZILIAN EDITORIAL BOARDAda Clarice Gastaldi - Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SPAmlia Pasqual Marques Universidade de So Paulo - So Paulo, SP Ana Cludia Muniz Renn Universidade Federal de So Paulo - Santos, SP Andr Luiz Felix Rodacki Universidade Federal do Paran- Curitiba, PR Anna Raquel Silveira Gomes Universidade Federal do Paran - Matinhos, PR Armle Dornelas de Andrade Universidade Federal do Pernambuco - Recife, PE Carlos Marcelo Pastre Universidade Estadual Paulista - Presidente Prudente, SP Celso Ricardo Fernandes de Carvalho Universidade de So Paulo - So Paulo, SPCludia Santos Oliveira Universidade Nove de Julho - So Paulo, SPCristiane Shinohara Moriguchi Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SPCristina Maria Nunes Cabral Universidade Cidade de So Paulo - So Paulo, SPDaniela Cristina Carvalho de Abreu Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SP Dirceu Costa Universidade Nove de Julho - So Paulo, SP Ester da Silva Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP Fbio de Oliveira Pitta Universidade Estadual de Londrina - Londrina, PRFbio Viadanna Serro Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SPFtima Valria Rodrigues de Paula Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Natal, RNJefferson Rosa Cardoso Universidade Estadual de Londrina - Londrina, PR Joo Carlos Ferrari Corra Universidade Nove de Julho - So Paulo, SP Jos Angelo Barela Universidade Cruzeiro do Sul - So Paulo, SP Josimari Melo de Santana Universidade Federal de Sergipe - Aracaj, SEJuliana de Melo Ocarino Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MGLucola da Cunha Menezes Costa Universidade Cidade de So Paulo - So Paulo, SPLuis Vicente Franco de Oliveira Universidade Nove de Julho - So Paulo, SPLuiz Carlos Marques Vanderlei Universidade Estadual Paulista - Presidente Prudente, SPLuzia Iara Pfeifer Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SPMarco Aurlio Vaz Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre, RSNaomi Kondo Nakagawa Universidade de So Paulo - So Paulo, SPNelci Adriana Cicuto Ferreira Rocha Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SPPaulo de Tarso Camillo de Carvalho Universidade Nove de Julho - So Paulo, SPRaquel Rodrigues Britto Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG Renata Noce Kirkwood Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MGRicardo Oliveira Guerra Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Natal, RN Richard Eloin Liebano Universidade Cidade de So Paulo - So Paulo, SPRinaldo Roberto de Jesus Guirro Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SP Rosana Mattioli Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP Rosimeire Simprini Padula Universidade Cidade de So Paulo - So Paulo, SPSara Lcia Silveira de Menezes Centro Universitrio Augusto Motta - Rio de Janeiro, RJ Simone Dal Corso Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre, RSStella Maris Michaelsen Universidade do Estado de Santa Catarina - Florianpolis, SCTania de Ftima Salvini Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SPThas Cristina Chaves Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SPINTERNATIONAL EDITORIAL BOARDAlan M. Jette Boston University School of Public Health - USAChukuka S. Enwemeka University of Wisconsin - USAEdgar Ramos Vieira Florida International University - USA Gert-Ake Hansson Lund University - SWEDENJanet Carr University of Sydney - AUSTRALIA Kenneth G. Holt Boston University - USALaDora V. Thompson University of Minnesota - USALiisa Laakso Grifith University - AUSTRALIALinda Fetters University of Southern California - USAPaula M. Ludewig University of Minnesota - USA Rik Gosselink Katholieke Universiteit Leuven - BELGIUMRob Herbert The George Institute for International Health - AUSTRALIASandra Olney Queens University - CANADA
FINANCIAL SUPPORT
Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-579
Printed in acid free paper.No part of this publication can be reproduced or transmitted by any media, be it electronic, mechanical or photocopy, without the express authorization of the editors.
Brazilian Journal of Physical Therapy / Associao Brasileira de Pesquisa e Ps-Graduao em Fisioterapia. v. 1, n. 1 (1996). So Carlos: Editora Cubo, 1996-
v. 18, n. 6 (Nov/Dec 2014).Bimonthly Continued Revista Brasileira de FisioterapiaISSN 1413-3555
1. Physical Therapy. 2. Studies. I. Associao Brasileira de Pesquisa e Ps-Graduao em Fisioterapia.
Cataloguing Card
Librarian: Dormlia Pereira Cazella (CRB 8/4334)
Contact AddressBrazilian Journal of Physical TherapyRod. Washington Lus, Km 235,Caixa Postal 676, CEP 13565-905So Carlos, SP - Brasil+55(16) 3351-8755contato@rbf-bjpt.org.brwww.rbf-bjpt.org.br
Technical and Administrative SupportAna Paula de Luca Leonor A. Saidel AizzaRaquel Mariane da Silveira
Desktop Publishing and Editorial Consulting
The Brazilian Journal of Physical Therapy is published by the Associao Brasileira de Pesquisa e Ps-Graduao em Fisioterapia ABRAPG-Ft (Brazilian Association for Research and Graduate Studies in Physical Therapy). Published since 1996, the Brazilian Journal of Physical Therapy adopts a peer review process. Each article is only published after it is accepted by the reviewers, who are maintained anonymous during the process.
The editors accept no responsibility for damage to people or property, which may have been caused by the use of ideas, techniques or procedures described in the material published by this journal.
The submission of articles presupposes that these articles, with the exception of extended summaries, have not been previously published elsewhere, nor submitted to any other publication.
The abbreviated title of the journal is Braz J. Phys. Ther. and this must be used in references, footnotes and bibliographic legends.
The Brazilian Journal of Physical Therapy is freely accessible at the homepage on the web:http://www.scielo.br/rbis.
MissionTo publish original research articles on topics related to the areas of physical therapy and rehabilitation sciences, including clinical, basic or applied studies on the assessment, prevention, and treatment of movement disorders.
Indexed in
s u m m a r y
Tutorial471 Tutorial for writing systematic reviews for the Brazilian Journal of Physical Therapy (BJPT)
Marisa C. Mancini, Jefferson R. Cardoso, Rosana F. Sampaio, Lucola C. M. Costa, Cristina M. N. Cabral, Leonardo O. P. Costa
Systematic Review481 Static body postural misalignment in individuals with temporomandibular disorders:
a systematic reviewThas C. Chaves, Aline M. Turci, Carina F. Pinheiro, Letcia M. Sousa, Dbora B. Grossi
502 Walking training associated with virtual reality-based training increases walking speed of individuals with chronic stroke: systematic review with meta-analysisJuliana M. Rodrigues-Baroni, Lucas R. Nascimento, Louise Ada, Luci F. Teixeira-Salmela
Original Articles513 Relationship between the climbing up and climbing down stairs domain scores on the FES-
DMD, the score on the Vignos Scale, age and timed performance of functional activities in boys with Duchenne muscular dystrophyLilian A. Y. Fernandes, Ftima A. Caromano, Silvana M. B. Assis, Michele E. Hukuda, Mariana C. Voos, Eduardo V. Carvalho
521 Muscular performance characterization in athletes: a new perspective on isokinetic variablesGiovanna M. Amaral, Hellen V. R. Marinho, Juliana M. Ocarino, Paula L. P. Silva, Thales R. de Souza, Srgio T. Fonseca
530 Characteristics and associated factors with sports injuries among children and adolescentsFranciele M. Vanderlei, Luiz C. M. Vanderlei, Fabio N. Bastos, Jayme Netto Jnior, Carlos M. Pastre
538 Can the adapted arcometer be used to assess the vertebral column in children?Juliana A. Sedrez, Cludia T. Candotti, Fernanda S. Medeiros, Mariana T. Marques, Maria I. Z. Rosa, Jefferson F. Loss
544 Breathing exercises: inluence on breathing patterns and thoracoabdominal motion in healthy subjectsDanielle S. R. Vieira, Liliane P. S. Mendes, Nathlia S. Elmiro, Marcelo Velloso, Raquel R. Britto, Vernica F. Parreira
553 Application of positive airway pressure in restoring pulmonary function and thoracic mobility in the postoperative period of bariatric surgery: a randomized clinical trialPatrcia Brigatto, Jssica C. Carbinatto, Carolina M. Costa, Maria I. L. Montebelo, Irineu Rasera-Jnior, Eli M. Pazzianotto-Forti
563 Functional priorities reported by parents of children with cerebral palsy: contribution to the pediatric rehabilitation processMarina B. Brando, Rachel H. S. Oliveira, Marisa C. Mancini
572 Ground reaction forces during level ground walking with body weight unloadingAna M. F. Barela, Paulo B. de Freitas, Melissa L. Celestino, Marcela R. Camargo, Jos A. Barela
Editorial Rules
http://dx.doi.org/10.1590/bjpt-rbf.2014.0077
tutorial
471 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480
Tutorial for writing systematic reviews for the Brazilian Journal of Physical Therapy (BJPT)
Tutorial para elaborao de revises sistemticas para o Brazilian Journal of Physical Therapy (BJPT)
Marisa C. Mancini1, Jefferson R. Cardoso2, Rosana F. Sampaio3, Lucola C. M. Costa4, Cristina M. N. Cabral4, Leonardo O. P. Costa4,5
ABSTRACT | Systematic reviews aim to summarize all evidence using very rigorous methods in order to address a specifi c research question with less bias as possible. Systematic reviews are widely used in the fi eld of physical therapy, however not all reviews have good quality. This tutorial aims to guide authors of the Brazilian Journal of Physical Therapy on how systematic reviews should be conducted and reported in order to be accepted for publication. It is expected that this tutorial will help authors of systematic reviews as well as journal editors and reviewers on how to conduct, report, critically appraise and interpret this type of study design.Keywords: rehabilitation; physical therapy; literature review; systematic review; meta analysis.
HOW TO CITE THIS ARTICLE
Mancini MC, Cardoso JR, Sampaio RF, Costa LCM, Cabral CMN, Costa LOP. Tutorial for writing systematic reviews for the Brazilian Journal of Physical Therapy (BJPT). Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480. http://dx.doi.org/10.1590/bjpt-rbf.2014.0077
RESUMO | Revises sistemticas tm como objetivo sumarizar toda a evidncia disponvel, atravs de mtodos rigorosos, para responder a uma pergunta de pesquisa especfi ca com o mnimo de vis possvel. Revises sistemticas so amplamente utilizadas na fi sioterapia, porm nem todas as revises possuem boa qualidade. Esse tutorial tem como objetivo guiar os autores do Brazilian Journal of Physical Therapy sobre como revises sistemticas deveriam ser conduzidas e descritas para que sejam aceitas para publicao. Espera-se que esse tutorial ir auxiliar autores de revises sistemticas, assim como editores e revisores de peridicos em como conduzir, descrever, fazer anlise crtica e interpretar esse tipo de delineamento de pesquisa.Palavras-chave: reabilitao; fi sioterapia; reviso da literatura; revises sistemticas; metanlise.
1Programa de Ps-graduao em Cincias da Reabilitao, Departamento de Terapia Ocupacional, Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional (EEFFTO), Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil2Laboratrio de Biomecnica e Epidemiologia Clnica, Grupo PAIFIT, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina, PR, Brasil3Programa de Ps-graduao em Cincias da Reabilitao, Departamento de Fisioterapia, EEFFTO, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil4Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia, Universidade Cidade de So Paulo (UNICID), So Paulo, SP, Brasil5Musculoskeletal Division, The George Institute for Global Health, Sydney, NSW, AustraliaReceived: 12/02/2014 Revised: 12/04/2014 Accepted: 12/05/2014
IntroduoUma reviso de literatura pode ser definida
como sntese e anlise da informao com foco nas contribuies cientfi cas dos estudos publicados1. Tais estudos no se restringem simplesmente a citaes bibliogrficas e servem para estabelecer novas concluses1. Esse conceito no novo, h snteses do conhecimento que remontam ao incio do sculo passado1,2. Na dcada de 60, estudos j integravam resultados de pesquisas e apontavam novas evidncias cientficas, principalmente nas cincias sociais, educao e psicologia. O reconhecimento da importncia da aplicao da melhor informao cientfica disponvel no campo da sade trouxe a necessidade de se ancorar a prtica clnica em
evidncias e, consequentemente, um aumento gradativo da demanda por esse tipo de informao2.
Evidncia refere-se ao conjunto de informaes utilizadas para confi rmar ou negar uma teoria ou hiptese cientfi ca e produzida por um processo sistemtico de investigao1.
Apesar da reconhecida caracterstica cumulativa da cincia, os mtodos estatsticos para sintetizar evidncias s foram desenvolvidos no sculo XX. Concomitante a esses avanos, os cientistas reconheceram que organizar e avaliar a informao cientfi ca acumulada ultrapassa a simples escolha do mtodo. Tem sido destacada, desde ento, a
Mancini MC, Cardoso JR, Sampaio RF, Costa LCM, Cabral CMN, Costa LOP
472 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480
necessidade de maior rigor metodolgico para garantir a validade dos estudos de reviso, assim como se exige para os estudos considerados primrios3.
H consenso de que a sntese do conhecimento fundamental para o avano da prtica, da pesquisa e para a implementao de polticas de sade. No entanto, sintetizar o conhecimento de forma clara e precisa exige habilidades e competncias especfi cas do pesquisador. Investigar e selecionar todos os estudos relevantes, avaliar a sua qualidade e sintetizar dados so alguns dos desafi os presentes na elaborao desse tipo de estudo4.
Passos comuns aos mtodos de sntese do conhecimento: a) uma clara defi nio do objetivo; b) desenvolvimento de um protocolo metodolgico; c) estratgias abrangentes de busca para encontrar todos os artigos relevantes; d) um mtodo de avaliao do potencial risco de vis nos estudos individuais e e) detalhamento da coleta de dados e dos procedimentos empregados4.
Uma variedade de termos tem sido usada para descrever os processos de integrao das evidncias: pesquisa-sntese, reviso sistemtica, reviso integrativa, meta-anlise, entre outros1. A crescente popularidade desse tipo de estudo ilustrada pelo fato de que muitos profi ssionais, para manterem-se atualizados, escolhem a leitura de estudos de reviso da literatura. Entre os diferentes tipos de estudos que disponibilizam snteses de evidncias cientfi cas, as revises sistemticas cumprem critrios rigorosos de avaliao e produzem concluses slidas e aplicveis prtica clnica. Alm disso, revises sistemticas podem apontar importantes lacunas no conhecimento e servir de argumento para sinalizar a necessidade de novos estudos.
Diretrizes, reporting guidelines e checklists visam a normatizar o processo de elaborao de revises sistemticas, desde a avaliao dos estudos selecionados at a estrutura fi nal de comunicao dos resultados5. Cabe ao pesquisador escolher, entre as regras e normas existentes, aquelas que melhor se adequam ao tema a ser investigado e ao peridico selecionado para submisso do seu trabalho.
Exemplos de diretrizes e reporting guidelines para estudos de reviso sistemtica: Cochrane Handbook, encontrado em http://www.cochrane.org/handbook e PRISMA, www.prisma-statement.org/, entre outros.
Os primeiros ensaios clnicos em Fisioterapia foram estudos que avaliaram os efeitos da irradiao ultravioleta em crianas escolares e em crianas com problemas respiratrios, publicados, respectivamente,
por Colebrook6 em 1929 e por Doull et al.7 em 1931. A primeira reviso sistemtica na rea8 estabeleceu os efeitos dos tratamentos sobre as leses ligamentares do tornozelo, tendo sido publicada pelo sueco Kolind-Sorensen9 em 1975. Desde ento, tem havido um crescimento exponencial desse tipo de estudo em Fisioterapia. Torna-se, assim, imprescindvel que os peridicos cientfi cos envidem esforos no sentido de defi nir regras claras que possam ajudar os pesquisadores a alcanarem a qualidade exigida para publicao desse tipo de estudo, disponibilizando informao cientfi ca para o avano do conhecimento. Fazendo eco a esse movimento internacional e buscando manter uma vigilncia epistemolgica sobre a pesquisa em Fisioterapia e em outras reas da sade, o Brazilian Journal of Physical Therapy (BJPT) preparou o presente tutorial. Ele busca alinhar qualitativamente os seus estudos de reviso sistemtica, prezando pelo cuidado com as condies e limites das tcnicas e conceitos empregados nesse processo.
O que reviso sistemtica e meta-anlise?
Reviso sistemtica, segundo o Handbook da Colaborao Cochrane10, um estudo secundrio que tem por objetivo reunir estudos semelhantes, publicados ou no, avaliando-os criticamente quanto validade interna e reunindo-os em uma anlise estatstica, quando possvel. Ainda, a reviso sistemtica visa a minimizar os vieses usando mtodos explcitos e pontuais. O mtodo estatstico utilizado para integrar os resultados dos estudos includos em revises sistemticas chamado de meta-anlise8.
Muitas vezes, os termos meta-anlise e reviso sistemtica so usados equivocadamente ou de forma alternada. A agregao estatstica dos dados numa meta-anlise no signifi ca que os estudos individuais tenham sido criteriosamente analisados. Dessa forma, as revises sistemticas podem ser desenvolvidas com e sem meta-anlise. A distino entre reviso sistemtica e meta-anlise muito importante, pois sempre possvel revisar de forma sistemtica um conjunto de dados (com critrios para avaliao do risco de vis dos estudos que compem a reviso), porm, algumas vezes, pode ser inapropriado, ou mesmo enganoso, realizar a agregao estatstica dos resultados de estudos independentes.
Tutorial reviso sistemtica
473 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480
De forma geral, a sntese resultante de uma reviso sistemtica fornece a melhor evidncia sobre o tema em questo, tais como os efeitos de uma interveno sobre determinado desfecho, a incidncia de uma doena ou a acurcia de um teste diagnstico, entre outros temas.
Em uma reviso sistemtica, necessrio: estipular uma pergunta clnica; determinar as fontes e mtodos de seleo dos estudos, como bases de dados (i.e., bibliogrfi cas, referenciais e textuais) e estratgias de busca empregadas; selecionar estudos com mtodos semelhantes; realizar avaliaes de possveis vieses e explicitar mecanismos de avaliao da validade dos estudos selecionados; preparar snteses para apresentaes/disseminaes (tanto qualitativas descries dos estudos, como quantitativas meta-anlises , quando apropriado)10.
As revises sistemticas so consideradas estudos secundrios porque, em outras palavras, resumem as informaes de mltiplas publicaes consideradas primrias, como estudos de tratamento e preveno (ensaios controlados aleatorizados-ECAs), estudos de prognstico (coorte), estudos de diagnstico (acurcia), estudos de etiologia (caso-controle), entre muitos outros. As revises sistemticas mais comuns so as de tratamento, que avaliam e/ou comparam a efi ccia ou a efetividade de diferentes abordagens, sejam exerccios, medicamentos ou cirurgias, ou outras modalidades teraputicas. A qualidade desse tipo de reviso deve ser assegurada para que profi ssionais, pacientes e agncias reguladoras em sade possam tomar decises mais assertivas.
Neste tutorial, sero enfatizadas as revises de tratamento/preveno que utilizam os ECAs. Esse modelo de estudo leva em considerao que os participantes foram aleatorizados ou tiveram a mesma chance de participar em um dos grupos de tratamento propostos. Um exemplo desse tipo de reviso foi a avaliao da efetividade de um programa de exerccios (i.e., principalmente de fortalecimento e de amplitude de movimento) e outros recursos (i.e., termoterapia, estimulao eltrica, faixas compressivas etc.) para pacientes submetidos meniscectomia parcial artroscpica. A busca dos estudos publicados foi realizada de 1950 a 2013, e 18 ECAs foram includos na reviso, mas apenas seis participaram da anlise estatstica, ou seja, da meta-anlise. Como concluso, os autores indicaram
que a realizao dos procedimentos de fi sioterapia ambulatorial citados acima associados s orientaes para execuo em domiclio melhorou a funo do joelho, relatada pelo paciente, e a amplitude de movimento de fl exo e extenso dessa articulao, quando comparada aos procedimentos de fi sioterapia apenas ambulatorial11.
H estruturas bem estabelecidas para nortear a comunicao de um ECA (www.consort-statement.org) e de uma reviso sistemtica (www.prisma-statement.org/ e Handbook da Colaborao Cochrane10).
Em sntese, toda reviso sistemtica envolve uma anlise criteriosa da qualidade dos estudos, e algumas delas empregam meta-anlise. Na anlise de risco de vis, so observadas a validade interna, a validade externa e as anlises estatsticas empregadas em cada um dos estudos selecionados. A meta-anlise, por sua vez, um procedimento sistemtico e rigoroso, passvel de ser reproduzido por outros pesquisadores e que permite combinar os resultados dos diferentes estudos. A meta-anlise ajusta ou pondera os resultados levando em considerao o tamanho amostral de cada estudo primrio, podendo ainda ser ajustada para outros fatores, tais como o risco de vis de cada estudo.
Tipos de reviso sistemtica importante salientar que diversas perguntas de
pesquisa podem ser sintetizadas em uma reviso sistemtica. Provavelmente, o tipo mais comum e popular de reviso sistemtica aquela que tem como objetivo medir o efeito de alguma interveno (i.e., reviso sistemtica de ECAs). Porm, revises sistemticas podem ser extremamente teis para resumir outras perguntas clnicas, como: prevalncia12, incidncia13, fatores prognsticos14, acurcia diagnstica15, custo-efetividade16, fatores de risco17, definio de termos de pesquisa18, adaptaes transculturais de questionrios19, propriedades de medida de instrumentos de mensurao20 e ainda revises sistemticas de estudos qualitativos21,22.
Um problema decorrente de todas essas possibilidades que o autor deve identifi car qual delineamento de estudo deve ser utilizado para cada tipo de reviso sistemtica. Embora isso parea bvio, esse tem sido um dos principais problemas identifi cados no processo de reviso por pares de manuscritos de reviso sistemtica submetidos
Mancini MC, Cardoso JR, Sampaio RF, Costa LCM, Cabral CMN, Costa LOP
474 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480
ao BJPT. Nesse caso, o autor deve sempre optar pelo delineamento ideal para cada tipo de pergunta cientfi ca.
Opes mais adequadas de delineamento seriam ensaios controlados aleatorizados para revises com o objetivo de medir efeitos de interveno, estudos de coorte longitudinal prospectivos para revises prognsticas ou de fatores de risco ou estudos transversais para revises de prevalncia.
Em alguns tipos de pergunta, possvel que o uso de diferentes delineamentos de pesquisa seja adequado. Um exemplo seria uma reviso sistemtica de acurcia diagnstica que pode permitir a incluso de estudos de caso-controle, estudos transversais e at mesmo ensaios clnicos, em alguns casos. Deve-se ter em mente que a combinao de delineamentos distintos muito mais uma exceo do que uma regra.
Itens essenciais de uma reviso sistemtica
As revises sistemticas vo diferir muito em relao pergunta de pesquisa, assim como na elegibilidade dos tipos de estudos. Certas regras so obrigatrias em algumas revises e irrelevantes em outras. No entanto, existem itens que so essenciais e que devem estar presentes em todas as revises, a saber:1. Defi nio clara da pergunta de pesquisa:
uma boa reviso no aquela que responde a vrias perguntas, mas aquela que responde a perguntas especfi cas de forma clara e com o mnimo de vis possvel. Sendo assim, a defi nio da pergunta de pesquisa essencial. Uma orientao para delimitar bem uma pergunta para revises sistemticas de interveno usar a estrutura do PICO (Patient, Intervention, Comparison and Outcomes (Pacientes, Interveno, Comparao e Desfechos). Por exemplo: as tcnicas de terapia manual associadas a um programa de exerccios (Interveno) so melhores que somente exerccios (Comparao) para a reduo da dor e incapacidade funcional (Desfechos) em pacientes adultos com dor lombar crnica (Pacientes)? A redao de perguntas pode fazer uso da estrutura PICO de forma fl exvel, por exemplo, deixar o termo de comparao ser conhecido posteriormente na reviso: quais so os efeitos da mobilizao articular
(Interveno) na melhora da amplitude de movimento, dor e incapacidade (Desfechos) em pacientes que receberam imobilizao no tornozelo (Pacientes)? Nesse caso, os grupos de comparao seriam qualquer tipo de grupo controle possvel. Outra forma de fl exibilizar a estrutura PICO quando a reviso no avalia o efeito de interveno; nesse caso, o termo I atribudo ao foco do estudo (vide tipos de reviso sistemtica acima).
Para a redao de uma pergunta de pesquisa clara:
a) essencial que o pesquisador defi na claramente a interveno (ou o foco do estudo), os desfechos e a amostra de interesse. Esses trs itens so fundamentais na formulao de uma pergunta clnica.
b) recomendado que o autor, ao formular sua pergunta de um estudo de interveno, busque identifi car a interveno de forma especfi ca (i.e., exerccio resistido, orientao para cuidadores etc.), ao invs de denominar a(s) interveno(es) testada(s) no estudo como sendo a profi sso ou rea (i.e., Fisioterapia, Reabilitao).
c) Outros tipos de reviso sistemtica que no de estudos de interveno devem seguir os mesmos princpios de elaborao de uma pergunta de pesquisa: perguntas claras, diretas e bem formuladas.
d) Uma pergunta bem formulada tambm ir guiar vrios aspectos do processo de elaborao de uma reviso sistemtica, incluindo as estratgias de busca, elegibilidade dos estudos, extrao de dados e concluses da reviso.
2. Defi nio dos artigos elegveis: uma vez formulada a pergunta de pesquisa, o autor deve defi nir, a priori, os critrios de incluso e excluso dos artigos que sero considerados elegveis para a reviso. Essa defi nio passa pelo delineamento dos estudos a serem includos, caractersticas intrnsecas de cada estudo (i.e., amostra, tipos de tratamento, durao dos sintomas, equipamentos utilizados, entre outros), intervalo de tempo da publicao a ser considerado e idioma da publicao. Idealmente, artigos no deveriam ser excludos com base no perodo de publicao, risco de
Tutorial reviso sistemtica
475 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480
vis e idioma de publicao.
3. Certifi cao de que todos os artigos elegveis foram encontrados8,23: uma das tarefas mais difceis de uma reviso, pois ela deve sintetizar, de preferncia, TODA a evidncia disponvel. Sendo assim, as buscas devem ser realizadas no maior nmero de bases de dados possvel. Isso, muitas vezes, representa um problema para alguns pesquisadores, uma vez que, muitas dessas bases de dados, no so de acesso livre. Alguns exemplos so EMBASE, CINAHL, MEDLINE, PSYCHINFO. importante salientar que somente 14 revistas de Fisioterapia esto indexadas no PubMed (que a verso gratuita do MEDLINE) e, portanto, grande a probabilidade de se perderem artigos realizando buscas somente em bases de acesso livre.
O mesmo raciocnio deve ser usado para o idioma das bases acessadas: muitos autores buscam em vrias bases nacionais, como SCIELO e LILACS. Porm, essas bases indexam somente artigos em portugus e espanhol, que equivalem a menos de 2% da literatura cientfi ca mundial24.
Alm do cuidado com a seleo das bases, outro item fundamental para que todos os artigos sejam encontrados formular uma estratgia de busca efi ciente. Estratgia de busca se faz com os descritores adequados, que modifi cam de acordo com cada base e seus operadores booleanos (AND, OR e NOT). Uma estratgia efi ciente aquela que captura todos os artigos potencialmente elegveis (i.e., busca com alta sensibilidade), mas que tambm elimina artigos no relevantes (i.e., busca com alta especifi cidade).
4. Apresentao clara dos aspectos relacionados extrao de dados: aps a defi nio dos artigos elegveis, fundamental que o autor apresente claramente os dados que sero extrados de cada artigo, afi nal, esses dados determinaro os resultados da reviso.
5. Avaliao do risco de vis dos artigos elegveis: existem vrias escalas que avaliam o risco de vis de vrios tipos de delineamento de estudos. Esse vis est relacionado ao erro sistemtico que pode ocorrer nos ECAs. Exemplos incluem: seleo (selection), performance (performance), deteco (detection), atrito (attrition), relato (reporting), entre outros. fundamental que as
concluses de uma reviso sistemtica sejam ponderadas de acordo com o risco de vis apresentado nos artigos.
Entre os instrumentos disponveis para avaliao do risco de vis de ECAs includos em uma reviso sistemtica esto a escala de qualidade PEDro24 e o instrumento de avaliao do risco de vis da Cochrane25. A escala PEDro avalia a qualidade metodolgica e a descrio estatstica dos estudos. composta pelos seguintes itens: especifi cao dos critrios de elegibilidade; distribuio aleatria dos sujeitos por grupos; alocao secreta; semelhana entre os grupos com respeito aos indicadores de prognstico mais importantes; cegamento dos sujeitos, terapeutas e avaliadores; mensuraes de, pelo menos, um resultado-chave em mais de 85% dos sujeitos aleatorizados; tratamento ou condio de controle recebida conforme alocao ou anlise de dados por inteno de tratamento; resultados das comparaes estatsticas intergrupos descritos para pelo menos um resultado-chave e apresentao de medidas de preciso e variabilidade para, pelo menos, um resultado-chave24. A avaliao do risco de vis da Cochrane considera a gerao da sequncia aleatria; ocultao de alocao; cegamento de participantes, profi ssionais e avaliadores de desfecho; desfechos incompletos; relato de desfecho seletivo; similaridade dos grupos na linha de base; realizao de cointervenes; similaridade das intervenes; anlise por inteno de tratamento; momento de avaliao dos desfechos e outras fontes de vis25,26. possvel observar que ambos os instrumentos so bem similares, com exceo da avaliao do risco de performance e de deteco, que realizada pela avaliao do risco de vis da Cochrane.
6. Sntese dos resultados: h duas formas de apresentar os resultados de uma reviso sistemtica: 1) por meio de meta-anlise (esse tpico ser descrito na prxima seo) ou 2) de forma descritiva. Esses resultados devem ser sintetizados levando-se em considerao no somente o resultado dos estudos, mas tambm o risco de vis de cada um dos estudos includos na reviso.
7. Discusso: Espera-se que uma reviso sistemtica apresente uma discusso que aborde, pelo menos, os seguintes aspectos27:
Mancini MC, Cardoso JR, Sampaio RF, Costa LCM, Cabral CMN, Costa LOP
476 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480
1) apresentar os principais resultados e explicar o signifi cado dos mesmos; 2) comparar os resultados encontrados com os j existentes na literatura e apresentar argumentos para semelhanas e diferenas; 3) identifi car os pontos fortes e as limitaes da reviso; 4) apresentar aspectos na literatura que nunca foram investigados ou no foram investigados de forma apropriada, direcionando o rumo/tema de novos estudos e 5) disponibilizar as implicaes para a prtica clnica, tanto para pacientes quanto para profi ssionais e gestores de sade.
Detalhamento de uma meta-anlise fundamental salientar que a meta-anlise serve
para se obter o efeito combinado de um tratamento28. Na realizao de uma meta-anlise, importante atentar para a homogeneidade dos procedimentos adotados pelos autores dos ECAs, ou seja, as caractersticas dos estudos, como: a avaliao do risco de vis, as caractersticas de implementao do(s) tratamento(s) que se pretende(m) avaliar, por exemplo, se a intensidade, frequncia e durao (i.e., dos exerccios ou outras intervenes) foram similares, bem como a forma como as variveis ou desfechos clnicos foram medidos ou classifi cados. Se a reviso for realizada de forma adequada, com uma estratgia de busca coerente com a pergunta e que gere um conjunto de estudos razoavelmente completo sobre o tema e sem vis e, considerando que os estudos primrios sejam vlidos, ento a meta-anlise tambm ir abordar a pergunta pretendida. Por outro lado, se a estratgia de busca for inadequada nos conceitos ou na sua execuo ou se os estudos apresentarem resultados tendenciosos, os problemas da reviso no podero ser corrigidos com a meta-anlise29.
Na leitura de uma meta-anlise, importante compreender quatro pontos de sua estrutura28,29, indicados no quadro abaixo.
A apresentao dos resultados de uma meta-anlise deve permitir ao leitor compreender29:
1. Qual foi a medida sumria utilizada?
2. O que o forest plot demonstra?
3. O que o efeito agregado (efeito mdio) informa?
4. vlido combinar os estudos?
1. A medida sumria da meta-anlise
Como a meta-anlise faz a sntese estatstica do efeito de interesse, importante compreender a natureza dos dados que so combinados, se categricos ou contnuos. Em acrscimo, o efeito, em cada estudo, pode ser apresentado de formas distintas (i.e., por meio das mdias das diferenas, mdias das diferenas padronizadas, razo de chance, risco relativo, entre outras medidas de efeito).
As variveis desfecho de estudos individuais (primrios) podem ser numricas (i.e., amplitude de movimento em graus, presso inspiratria mxima em mmHg) ou categricas (i.e., classifi cao da gravidade da doena, presena ou ausncia de melhora da funcionalidade, nmero de pacientes que obtiveram melhora etc.).
2. O grfi co de forest plot10
A representao grfi ca das medidas dos efeitos de cada estudo individual, assim como a dos efeitos combinados, denominada forest plot. O termo forest foi criado porque o grfi co parece uma fl oresta de linhas. A linha vertical central do forest plot indica quando no h diferena(s) estatisticamente signifi cativa(s) entre os grupos. Os pontos representam as mdias das diferenas de cada estudo e as linhas horizontais, os intervalos de confi ana ao redor das mdias das diferenas. O losango, tambm chamado de diamante, representa a mdia combinada de todos os efeitos dos estudos da comparao analisada pela meta-anlise. A interpretao de uma fi gura forest plot simples: se o diamante ou os intervalos de confi ana tocarem a linha central do grfi co, indica que no h diferena estatisticamente signifi cativa entre os grupos. Por outro lado, se o diamante no tocar a linha central, h diferena signifi cativa entre os grupos analisados. Todo forest plot contm tambm os valores numricos descritos, o que permite que os leitores possam interpretar se as diferenas observadas so clinicamente importantes ou no. Finalmente, o forest plot pode informar, a critrio dos autores ou da revista, o peso de cada estudo individual na formao fi nal do efeito combinado, assim como apresenta dados estatsticos sobre a heterogeneidade dos dados.
Abaixo encontram-se trs forest plots recentemente publicados no BJPT30 (Figura 1). Esses forest plots fazem parte de uma reviso sistemtica que comparou os efeitos dos
Tutorial reviso sistemtica
477 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480
exerccios de Pilates em pacientes com dor lombar. Os grfi cos A e C comparam Pilates com interveno mnima (i.e., cartilhas educativas) para os desfechos intensidade da dor e incapacidade, respectivamente, e o grfi co B compara Pilates com outros tipos de exerccios. Observa-se que o diamante no toca a linha central dos grfi cos A e C, mas toca a linha central no grfi co B. A concluso dessas meta-anlises que Pilates superior a interveno mnima, mas no melhor que outras modalidades de exerccios para pacientes com dor lombar.
3. O efeito mdio
O efeito mdio (em ingls pooled effect) representa o efeito combinado de todos os estudos individuais em cada comparao. Esse efeito leva em considerao os efeitos de cada estudo, sendo que a estimativa do intervalo de confi ana ponderada pelo tamanho amostral de cada um deles.
4. vlido combinar os estudos?
Nem sempre possvel combinar os resultados reportados pelos estudos10,28. importante que o pesquisador s combine estudos homogneos do ponto de vista clnico (i.e., intervenes similares com doses muito parecidas), que tenham medido os desfechos de forma similar, que tenham utilizado grupos controle semelhantes e cujos dados sejam matematicamente homogneos. Se qualquer uma das premissas acima for violada, uma meta-anlise no deve ser realizada.
H debate sobre a avaliao de heterogeneidade dos estudos em uma meta-anlise. Sugerimos consultar o livro de Borenstein et al.28 e o prprio Handbook da Cochrane10. A Cochrane tem um programa gratuito (http://tech.cochrane.org/revman/download) que serve para a realizao das revises sistemticas e das meta-anlises.
Figura 1. Grfi cos Forest Plots publicados em: Miyamoto et al.30, pag. 525. Reproduzidos com permisso.
Mancini MC, Cardoso JR, Sampaio RF, Costa LCM, Cabral CMN, Costa LOP
478 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480
Avaliao da qualidade de uma reviso sistemtica da literatura
A avaliao da qualidade de uma reviso sistemtica inclui diversos parmetros, tais como a qualidade dos estudos selecionados (i.e., risco de vis) e sua homogeneidade ou heterogeneidade metodolgica (i.e., semelhana das caractersticas amostrais, instrumentao e mensurao dos desfechos, formas de administrao da interveno, heterogeneidade estatstica etc.), bem como caractersticas da sua estrutura (i.e., clareza e pertinncia da pergunta, adequao da estratgia de busca, clareza e validade das concluses etc.). Autores interessados em desenvolver uma reviso sistemtica devem buscar informaes para que o estudo seja conduzido com mximo rigor metodolgico, de tal forma que o produto atenda aos critrios de qualidade.
Nesse sentido, o BJPT tem se empenhado em manter a qualidade dos estudos de reviso sistemtica publicados. No perodo entre 2012 e 2014, 77 estudos de reviso sistemtica foram submetidos, dos quais sete foram publicados, trs encontram-se em tramitao, 27 foram arquivados por no atenderem s normas do BJPT, e 40 foram recusados. Isso signifi ca que 87% dos manuscritos submetidos no atenderam a critrios de qualidade para publicao no BJPT, nesse perodo. Segundo anlise realizada, os principais motivos que pautaram a deciso editorial de recusa foram: problemas metodolgicos na conduo e descrio do estudo (incluindo no ateno estrutura do PRISMA31); o estudo se intitula reviso sistemtica, mas no atende s caractersticas da estrutura de uma reviso sistemtica; o estudo no traz contribuio para a rea e/ou est fora do escopo do BJPT. Em concordncia, o peridico Physical Therapy realiza uma avaliao inicial de todos os artigos de reviso sistemtica submetidos, e os motivos que mais levam rejeio imediata, sem envio para revisor ad-hoc, so: 1) no est baseada numa pergunta de pesquisa clara e objetiva, 2) no tem grande utilidade clnica ou est fora do escopo da Fisioterapia, 3) as buscas dos artigos elegveis no so consideradas abrangentes para convencer os editores de que todos os artigos potencialmente elegveis foram, de fato, includos, 4) no foi utilizada nenhuma medida de risco de vis dos artigos elegveis ou o risco de vis no foi levado em considerao na interpretao dos dados, 5) possui srios problemas metodolgicos, 6) j existe uma reviso similar publicada recentemente sem uma justificativa plausvel para uma nova e 6) apresentao de meta-anlise na ausncia de uma reviso sistemtica.
H algum tempo, as normas do BJPT sugerem que seus autores sigam as recomendaes PRISMA31, que contm itens recomendveis para a apresentao textual de revises sistemticas. Essas recomendaes descrevem, em detalhes, 27 itens que devem ser apresentados pelos autores de revises sistemticas, alm de um checklist para preenchimento e envio, juntamente com o manuscrito, no ato da submisso.
O PRISMA checklist31 (verso traduzida)32 pode ser acessado em: http://www.scielo.br/img/revistas/rbfis/2012nahead/pt_038anx01.jpg
Em um estudo que objetivou analisar a apresentao textual de revises sistemticas publicadas na rea de Fisioterapia e em portugus, Padula et al.32 observaram que houve pouca infl uncia das recomendaes PRISMA em grande parte dessas revises, mesmo aps a sua publicao em 2009. Os autores ressaltam que esse dado no informa sobre a qualidade metodolgica dessas revises sistemticas, j que as recomendaes PRISMA contm itens para a apresentao textual e no para a avaliao da qualidade metodolgica. O fato de que boa parte das revises sistemticas publicadas no segue as recomendaes PRISMA traz um alerta para a comunidade cientfi ca sobre a transparncia dos mtodos e resultados dessas revises e, consequentemente, sobre at que ponto tais resultados devem infl uenciar a prtica clnica. Isso porque, como grande parte das recomendaes no seguida, h o risco de que as revises sistemticas estejam sendo publicadas de forma seletiva, dependente do resultado32.
A avaliao da qualidade de estudos de reviso sistemtica sobre intervenes pode ser realizada de acordo com o instrumento AMSTAR (Assessment of Multiple Systematic Reviews)33,34. Trata-se de um instrumento vlido35, composto de 11 itens que avaliam os processos de busca e de seleo de artigos, as caractersticas e avaliao da qualidade cientfi ca dos artigos selecionados, a adequao do(s) mtodo(s) usado(s) para sintetizar os resultados dos estudos, avaliao de vis e confl ito de interesses. Um estudo que avaliou a qualidade das revises sistemticas sobre intervenes em sade oral em uma revista brasileira observou que a qualidade metodolgica das revises sistemticas ainda muito baixa36. Assim, o processo de anlise de revises sistemticas submetidas para as revistas deveria incluir a avaliao da qualidade metodolgica pelo AMSTAR36.
Tutorial reviso sistemtica
479 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480
Em sntese, recomendamos aos autores que utilizem guias como o Cochrane Handbook, a escala AMSTAR e o PRISMA checklist na elaborao dos projetos de pesquisa de revises sistemticas, assim como na conduo e redao dos manuscritos. Tais cuidados podero contribuir para a qualidade das revises e, consequentemente, para sua avaliao no processo de reviso por pares do BJPT. Em ltima instncia, esses cuidados podero resultar em concluses mais precisas e equilibradas, auxiliando na tomada de deciso clnica dos fi sioterapeutas e demais profi ssionais da sade.
Consideraes inaisO processo de sntese de pesquisa visa a reunir,
examinar e avaliar sistematicamente os resultados de estudos que convergem para responder a uma pergunta clnica cuidadosamente elaborada. O produto fi nal pode resultar em um estudo de reviso sistemtica da literatura, com ou sem meta-anlise, cuja qualidade esteja vinculada aos procedimentos envolvidos em sua elaborao e transparncia na apresentao textual da informao. Tal como acontece com outras publicaes, a qualidade da informao das revises sistemticas varia, desafi ando a capacidade dos leitores para avaliar os pontos fortes e fracos das concluses produzidas.
No sentido de colaborar com a qualidade das revises sistemticas do BJPT, o presente tutorial forneceu uma viso geral desse tipo de produo e tentou dar destaque ao fato de que os mtodos e diretrizes esto evoluindo e se tornando cada vez mais especfi cos, portanto a sua importncia no pode ser subestimada. Mtodos rigorosos de sntese do conhecimento melhoram a qualidade, a abrangncia e a aplicabilidade dos resultados, contribuindo para a prestao do cuidado e o desenvolvimento de diretrizes para a prtica clnica, o avano da pesquisa e as decises polticas em sade.
A partir dessa publicao, o BJPT passa a incorporar o PRISMA no processo de submisso de estudos de reviso sistemtica. Tal mudana expressa no s um cuidado com a transparncia e consistncia da informao apresentada nesse tipo de estudo como tambm refora as constantes iniciativas do BJPT no sentido de capacitar os seus autores, editores e revisores. Espera-se que essas ferramentas fortaleam o processo de reviso por pares,melhorando as evidncias disponibilizadas pelos estudos publicados no BJPT.
Referncias1. Cooper H, Hedges LV. The handbook of research synthesis.
New York: Russell Sage Foundation; 1994.2. Tricco AC, Tetzlaff J, Moher D. The art and science of
knowledge synthesis. J Clin Epidemiol. 2011;64(1):11-20. http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2009.11.007. PMid:20189767
3. Swartz MK. A look back at research synthesis. J Pediatr Health Care. 2010;24(6):355. http://dx.doi.org/10.1016/j.pedhc.2010.08.004. PMid:20971409
4. Whittemore R, Chao A, Jang M, Minges KE, Park C. Methods for knowledge synthesis: an overview. Heart Lung. 2014;43(5):453-61. http://dx.doi.org/10.1016/j.hrtlng.2014.05.014. PMid:25012634
5. Roundtree AK, Kallen MA, Lopez-Olivo MA, Kimmel B, Skidmore B, Ortiz Z, et al. Poor reporting of search strategy and conflict of interest in over 250 narrative and systematic reviews of two biologic agents in arthritis: a systematic review. J Clin Epidemiol. 2009;62(2):128-37. http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2008.08.003. PMid:19013763
6. Colebrook D. Irradiation and health. London: HMSO; 1929. Medical Research Council Special Report Series, 131.
7. Doull JA, Hardy M, Clark JH, Herman NB. The effect of irradiation with ultra-violet light on the frequency of attacks of upper respiratory disease (common colds). Am J Hyg. 1931;13(2):460-77.
8. Maher CG, Moseley AM, Sherrington C, Elkins MR, Herbert RD. A description of the trials, reviews, and practice guidelines indexed in the PEDro database. Phys Ther. 2008;88(9):1068-77. http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20080002. PMid:18635670
9. Kolind-Sorensen V. [Lesions of the lateral ligament of the ankle joint]. Ugeskr Laeger. 1975;137(29):1637-8. PMid:1154509.
10. Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011] [Internet]. The Cochrane Collaboration; 2011. Available from: http://www.cochrane-handbook.org.
11. Dias JM, Mazuquin BF, Mostagi FQ, Lima TB, Silva MA, Resende BN, et al. The effectiveness of postoperative physical therapy treatment in patients who have undergone arthroscopic partial meniscectomy: systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(8):560-76. http://dx.doi.org/10.2519/jospt.2013.4255. PMid:23756350
12. Buchbinder R, Blyth FM, March LM, Brooks P, Woolf AD, Hoy DG. Placing the global burden of low back pain in context. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2013;27(5):575-89. http://dx.doi.org/10.1016/j.berh.2013.10.007. PMid:24315140
13. Lopes AD, Hespanhol Jnior LC, Yeung SS, Costa LO. What are the main running-related musculoskeletal injuries? A Systematic Review. Sports Med. 2012;42(10):891-905. http://dx.doi.org/10.1007/BF03262301. PMid:22827721
14. Menezes Costa LC, Maher CG, Hancock MJ, McAuley JH, Herbert RD, Costa LOP. The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. CMAJ. 2012;184(11):E613-24. http://dx.doi.org/10.1503/cmaj.111271. PMid:22586331
15. Downie A, Williams CM, Henschke N, Hancock MJ, Ostelo RW, de Vet HC, et al. Red flags to screen for malignancy
Mancini MC, Cardoso JR, Sampaio RF, Costa LCM, Cabral CMN, Costa LOP
480 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480
and fracture in patients with low back pain: systematic review. BMJ. 2013;347:f7095. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f7095. PMid:24335669
16. Tsertsvadze A, Clar C, Court R, Clarke A, Mistry H, Sutcliffe P. Cost-effectiveness of manual therapy for the management of musculoskeletal conditions: a systematic review and narrative synthesis of evidence from randomized controlled trials. J Manipulative Physiol Ther. 2014;37(6):343-62. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmpt.2014.05.001. PMid:24986566
17. Saragiotto BT, Yamato TP, Hespanhol Junior LC, Rainbow MJ, Davis IS, Lopes AD. What are the main risk factors for running-related injuries? Sports Med. 2014;44(8):1153-63. http://dx.doi.org/10.1007/s40279-014-0194-6. PMid:24809248
18. Kamper SJ, Stanton TR, Williams CM, Maher CG, Hush JM. How is recovery from low back pain measured? A systematic review of the literature. Eur Spine J. 2011;20(1):9-18. http://dx.doi.org/10.1007/s00586-010-1477-8. PMid:20552378
19. Puga VO, Lopes AD, Costa LO. Assessment of cross-cultural adaptations and measurement properties of self-report outcome measures relevant to shoulder disability in Portuguese: a systematic review. Rev Bras Fisioter. 2012;16(2):85-93. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552012005000012. PMid:22588123
20. Lam ET, Lam CL, Lai CL, Yuen MF, Fong DY. Psychometrics of the chronic liver disease questionnaire for Southern Chinese patients with chronic hepatitis B virus infection. World J Gastroenterol. 2009;15(26):3288-97. http://dx.doi.org/10.3748/wjg.15.3288. PMid:19598306
21. Knowles SE, Toms G, Sanders C, Bee P, Lovell K, Rennick-Egglestone S, et al. Qualitative meta-synthesis of user experience of computerised therapy for depression and anxiety. PLoS ONE. 2014;9(1):e84323. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0084323. PMid:24465404
22. Fegran L, Hall EO, Uhrenfeldt L, Aagaard H, Ludvigsen MS. Adolescents and young adults transition experiences when transferring from paediatric to adult care: a qualitative metasynthesis. Int J Nurs Stud. 2014;51(1):123-35. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2013.02.001. PMid:23490470
23. Egger M, Smith GD, Altman DG, editors. Systematic reviews in health care: Meta-analysis in context. 2nd ed. London: BMJ Books; 2001. http://dx.doi.org/10.1002/9780470693926.
24. Shiwa SR, Moseley AM, Maher CG, Pena Costa LO. Language of publication has a small influence on the quality of reports of controlled trials of physiotherapy interventions. J Clin Epidemiol. 2013;66(1):78-84. http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2012.08.004. PMid:23177897
25. Higgins JPT, Altman DG. Assessing risk of bias in included studies. In: Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.0.1 [updated September 2008] [Internet]. The Cochrane Collaboration; 2008. Available from: http://www.cochrane-handbook.org. http://dx.doi.org/10.1002/9780470712184.ch8.
26. Carvalho APV, Silva V, Grande AJ. Avaliao do risco de vis de ensaios clnicos randomizados pela ferramenta da colaborao Cochrane. Diagn Tratamento. 2013;18(1):38-44.
27. British Medical Association. The BMJ: British Medical Journal (Clinical research ed.) [Internet]. London: British Medical Association; 1988. Available from: http://www.bmj.com/about-bmj/resources-authors/article-types/research
28. Borenstein M, Hedges LV, Higgins JPT, Rothstein HR. Introduction to meta-analysis. Chichester: John Wiley & Sons; 2009. http://dx.doi.org/10.1002/9780470743386.
29. Perera R, Heneghan C. Interpreting meta-analysis in systematic reviews. Evid Based Med. 2008;13(3):67-9. http://dx.doi.org/10.1136/ebm.13.3.67. PMid:18515615
30. Miyamoto GC, Costa LOP, Cabral CMN. Efficacy of the Pilates method for pain and disability in patients with chronic nonspecific low back pain: a systematic review with meta-analysis. Braz J Phys Ther. 2013;17(6):517-32. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552012005000127. PMid:24346291
31. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gtzsche PC, Ioannidis JPA, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. PLoS Med. 2009;6(7):e1000100. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000100. PMid:19621070
32. Padula RS, Pires RS, Alouche SR, Chiavegato LD, Lopes AD, Costa LOP. Analysis of reporting of systematic reviews in physical therapy published in Portuguese. Rev Bras Fisioter. 2012;16(4):381-8. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552012005000040. PMid:22858736
33. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007;7(1):10. http://dx.doi.org/10.1186/1471-2288-7-10. PMid:17302989
34. Kung J, Chiappelli F, Cajulis OO, Avezova R, Kossan G, Chew L, et al. From Systematic Reviews to Clinical Recommendations for Evidence-Based Health Care: Validation of Revised Assessment of Multiple Systematic Reviews (R-AMSTAR) for Grading of Clinical Relevance. Open Dent J. 2010;4:84-91. PMid:21088686.
35. Shea BJ, Hamel C, Wells GA, Bouter LM, Kristjansson E, Grimshaw J, et al. AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. J Clin Epidemiol. 2009;62(10):1013-20. http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2008.10.009. PMid:19230606
36. Sequeira-Byron P, Fedorowicz Z, Jagannath VA, Sharif MO. An AMSTAR assessment of the methodological quality of systematic reviews of oral healthcare interventions published in the Journal of Applied Oral Science (JAOS). J Appl Oral Sci. 2011;19(5):440-7. http://dx.doi.org/10.1590/S1678-77572011000500002. PMid:21986647
CorrespondenceLeonardo Oliveira Pena Costa Universidade Cidade de So Paulo (UNICID)Programa de Mestrado e Doutorado em FisioterapiaRua Cesrio Galeno, 448, TatuapCEP 03071-000, So Paulo, SP, Brasile-mail: lcos3060@gmail.com
http://dx.doi.org/10.1590/bjpt-rbf.2014.0061
systematic review
481 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):481-501
Static body postural misalignment in individuals with temporomandibular disorders: a systematic review
Thas C. Chaves1, Aline M. Turci2, Carina F. Pinheiro2, Letcia M. Sousa3, Dbora B. Grossi2
ABSTRACT | Background: The association between body postural changes and temporomandibular disorders (TMD) has been widely discussed in the literature, however, there is little evidence to support this association. Objectives: The aim of the present study was to conduct a systematic review to assess the evidence concerning the association between static body postural misalignment and TMD. Method: A search was conducted in the PubMed/Medline, Embase, Lilacs, Scielo, Cochrane, and Scopus databases including studies published in English between 1950 and March 2012. Cross-sectional, cohort, case control, and survey studies that assessed body posture in TMD patients were selected. Two reviewers performed each step independently. A methodological checklist was used to evaluate the quality of the selected articles. Results: Twenty studies were analyzed for their methodological quality. Only one study was classifi ed as a moderate quality study and two were classifi ed as strong quality studies. Among all studies considered, only 12 included craniocervical postural assessment, 2 included assessment of craniocervical and shoulder postures,, and 6 included global assessment of body posture. Conclusion: There is strong evidence of craniocervical postural changes in myogenous TMD, moderate evidence of cervical postural misalignment in arthrogenous TMD, and no evidence of absence of craniocervical postural misalignment in mixed TMD patients or of global body postural misalignment in patients with TMD. It is important to note the poor methodological quality of the studies, particularly those regarding global body postural misalignment in TMD patients.Keywords: temporomandibular disorders; body posture; craniocervical posture; systematic review.
HOW TO CITE THIS ARTICLE
Chaves TC, Turci AM, Pinheiro CF, Sousa LM, Grossi DB. Static body postural misalignment in individuals with temporomandibular disorders: a systematic review. Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):481-501. http://dx.doi.org/10.1590/bjpt-rbf.2014.0061
IntroductionTemporomandibular Disorder (TMD) is a set
of disorders characterized by signs and symptoms involving the temporomadibular joints and mastication muscles, as well as related structures1. There is evidence that its etiology is multifactorial and include psychological, biomechanical, and neurophysiological factors2-4.
The association between body postural changes and TMD has been widely discussed in the literature5-19. It is believed that in biomechanical terms, changes in head posture may be associated with the development and/or perpetuation of TMD20. Several studies over the last decades have reported the Forward Head Position (FHP) in patients with TMD6,12,20,21, however,
these changes have not been verifi ed in many other studies5,8,11,22.
Craniocervical posture is only one of the body segments that must be considered for postural assessment, specifi cally because adjacent postural compensations are expected in other segments considering that muscle chains are interconnected23,24.
Three systematic reviews regarding the theme were found in the literature20,25,26, however, the reviews by Olivo et al.20 and Rocha et al.26 only considered studies related to craniocervical posture and TMD, and the review by Perinetti and Contardo25 did not include studies on craniocervical posture. Moreover, this review25 classifi ed, in the same list,
1Departamento de Neuroscincias e Cincias do Comportamento, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (FMRP), Universidade de So Paulo (USP), Ribeiro Preto, SP, Brazil2Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor, FMRP, USP, Ribeiro Preto, SP, Brazil3Departamento de Medicina Social, FMRP, USP, Ribeiro Preto, SP, BrazilReceived: 10/15/2013 Revised: 04/16/2014 Accepted: 06/04/2014
Chaves TC, Turci AM, Pinheiro CF, Sousa LM, Grossi DB
482 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):481-501
studies regarding stabilometry (i.e. postural balance assessment) and static posture. Therefore, there was no systematic review available in the present literature involving body postural alterations (either segmentary or global) in individuals with TMD. Given the great interest in the theme and the poor methodological quality of the studies about body postural misalignment and the postural assessment methods employed in these studies20,25, it was important to carry out a study that analyzed real evidence of associations between static postural changes and TMD in order to guide better controlled studies in the future.
The confi rmation of the evidence of the association between craniocervical or body postural misalignment and TMD may help to determine the predisposing and/or perpetuating factors in the development of TMD and guide new and well designed research to confi rm this association. Moreover, some studies have demonstrated the relief of TMD symptoms after treatment involving postural reeducation27,28.
It was expected that the fi ndings of this systematic review would demonstrate whether the evidence available was suffi cient to indicate an association between body postural misalignment and TMD and/or subtypes. Thus, the aim of this study was to review the literature available on the main databases (i.e. PubMed/Medline, Embase, Lilacs, Scielo, Cochrane, and Scopus) about body postural misalignment in patients with TMD and subtypes.
MethodData sources
In order to fi nd studies examining the relationship between static body posture and TMD, bibliographical surveys were performed in the following databases: PubMed/Medline, Embase, Lilacs, Scielo, Cochrane, and Scopus. PRISMA29 (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) guidelines were followed.
The search comprised only studies in English published between 1950 and March 2012. The search terms were:
1) temporomandibular disorders
2) myofascial pain
3) stomatognathic system
4) craniofacial disordersAND
1) body posture
2) head posture
3) body posture assessment
4) postureSearches were performed by the same researcher.
The limits of databases were selected when the option was available. In the Embase and Pubmed databases, the limits followed were: Published: 1966 to March 2012, quick limits: humans, only in English, article in press.
Eligibility criteriaTypes of Studies. i) cohort/case-control studies;
and ii) cross-sectional and survey studies. Publications such as case reports, case series, reviews, and opinion articles were excluded. As the main objective of this study was to verify the possible association between TMD and body postural changes, randomized controlled clinical trials were excluded, since these studies are used to verify the effectiveness of an intervention and, therefore, not adequate to verify relationships between variables.
Participants. Inclusion was restricted to studies using human participants who (i) were between 7 and 60 years of age; (ii) had been diagnosed with TMD; (iii) had not previously had TMJ surgery; (iv) had no history of trauma or fracture in the TMJ or craniomandibular system; and, (v) had no other serious comorbid conditions (e.g. cancer, rheumatic disease, neurological problems).
Types of Outcome Measures. The following methods of body postural assessment were considered: body landmarks, visual inspection, pictures or radiographs.
Data collectionThe reviewers analyzed all studies initially
selected by the title or abstract for the inclusion/exclusion criteria. The published studies had to provide enough information to meet the inclusion criteria and not be eliminated by the exclusion criteria. In order for studies to be evaluated at the next level (critical appraisal), the study had to meet all of the inclusion criteria. When the reviewers disagreed on whether a study met a criterion, rating forms (form containing the Critical Appraisal completed by each reviewer Table 1) were compared, and the criterion was discussed until a consensus was reached.
As recommended by PRISMA29, the studies were selected by the title, abstract, and full text. Two independent reviewers screened the abstracts of the publications found in the databases.
Body posture and TMD: a systematic review
483 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):481-501
Table 1. Critical appraisal form used to evaluate included studies. Based on the paper by Olivo et al.20.
Criteria for review and methodological quality assessment
1) Type of Study
a) Randomized Clinical Trial and Random / Cohort S
b) Pre-experimental / Non-randomized Clinical Study M
c) Case Control/ Cross-Sectional W
2) Diagnostic Criteria/Patients Assessment
a) RDC/TMD Diagnostic 4
b) American Academy of Orofacial Pain (AAOP) Criteria/Image 3
c) Another Tool Questionnaire 2
d) Complaint or report 1
e) Description of the groups: Myogenous / Arthrogenous / Mixed 1
S = 4/M = 3/W < 2
3) Volunteer Agreement
a) >80% S
b) 60 to 80% M
c)
Chaves TC, Turci AM, Pinheiro CF, Sousa LM, Grossi DB
484 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):481-501
Quality evaluationIn order to document the internal and external
validity of the studies, a modifi ed quality evaluation instrument was applied20,30. This tool considered: 1- study design, 2- control of confounding variables, 3- subjects agreement to participate, 4- sample size calculation, 5- validity/reliability of outcomes measurements, 6- blinding, 7- external validity, and 8 - statistical analysis (Table 1). Two independent reviewers evaluated the studies based on specifi c determined criteria. If there was inadequate information in the published papers to allow evaluation of the criteria, the authors of the studies were contacted to clarify study design and specifi c characteristics of the study. If the authors did not reply, the studies were evaluated with the information available.
Each evaluated study item was then given a grade of strong (S), moderate (M) or weak (W) in each category. The rating system was based on a similar procedure20,31. Critical appraisal was completed independently by the two reviewers, and their results were compared. Data were extracted from each article without blinding of the authors. Finally, every study was graded depending on the following criteria (Table 1):
STRONG - Strong for items: 2, 4, 5, 6, 7, and 8 or Moderate or Strong for items 1 and 3;
MODERATE - Moderate for the following items: 2, 4, 5, 6, 7, and 8 and Weak or Moderate for items 1 and 3;
WEAK - Weak for at least one of the items: 2, 4, 5, 6, 7, and 8.
Table 1. Continued...
Criteria for review and methodological quality assessment
For each item:S= 5 to 7 points/M = 4 to 3/W
Body posture and TMD: a systematic review
485 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):481-501
Statistical analysisThe kappa coeffi cient test was used to verify
the agreement between both reviewers before the consensus stage in the analysis of studies. Results were obtained using the weighted kappa coeffi cient and analyzed using SPSS version 17, and the agreement was classifi ed as follows: K
Chaves TC, Turci AM, Pinheiro CF, Sousa LM, Grossi DB
486 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):481-501
total were reviewed in the present study. All stages of this process are described in Figure 1.
The agreement between both reviewers for the fi nal classifi cation of the 20 studies obtained Interrater Kappa of 0.90 (Confi dence Interval 95%: 0.73-1), demonstrating an excellent level of agreement between them.
Quality criteria scoreConsidering the criteria for assessment of
methodological quality, only three studies were classified as moderate51 or strong19,21. The main methodological problems observed
were: 1) absence of description regarding sample size calculation5-18,49,50 (n=15 studies); 2) absence of reliability description of measures or validity of the method employed5,6,12,14,17,18,50 (n=7 studies); 3) absence of blinding of the examiners6,7,10-12,14,17,50,53 (n=9 studies); and, 4) non-compliance with criteria for internal and external validity6,7,10,11,13-15,18,52 (n=9 studies). Moreover, the randomization procedure for sample selection, which was observed in only six studies5,13,14,16,22, was still a significant bias that hindered the quality of the studies found in the literature20 (Table 2).
Table 2. Methodological scoring of the articles included in the review.
Items / Score*
Studies 1 2 3 4 5 6 7 8 Rating
Craniocervical posture
Braun6 W W W W W W W S WEAK
Hackney et al.11 W S W W W W W S WEAK
Lee et al.50 W W W W W M S S WEAK
Evcik and Aksoy12 W S W W W W M S WEAK
Sonnensen et al.10 W W S W S W W S WEAK
Visscher et al.8 W M S W S S S S WEAK
DAttilio et al.51 W S S M M S M S MODERATE
Munhoz et al.13 W S S W W M W S WEAK
Ioi et al.52 W S S S M W W S WEAK
Iunes et al.22 W S S W M M M M WEAK
Matheus et al.15 W S S W S S W S WEAK
De Farias Neto et al.18 W S S W W S W S WEAK
Armijo-Olivo et al.19 W S S S S S S S STRONG
Armijo-Olivo et al.21 W S S S S S S S STRONG
Global Body posture
Darlow et al.5 W W W W W M M S WEAK
Zonnernberg et al.7 W S S M M W W M WEAK
Nicolakis et al.9 W W W W M M M S WEAK
Munhoz et al.14 W S S W W W W S WEAK
Munhoz et al.16 W W S W M S M S WEAK
Saito et al.17 W S S W W W M M WEAK
W = 20 W= 6 W = 6 W = 15 W = 9 W = 8 W = 9 W = 0
Total Score M = 0 M = 1 M = 1 M = 2 M = 6 M = 5 M = 7 M = 3
S = 0 S = 13 S = 13 S = 3 S = 5 S = 7 S = 4 S = 17
S=Strong; M=Moderate; W=Weak; *1- Types of studies; 2 Diagnostic criteria; 3 Volunteer agreement; 4 Sample size; 5 Method; 6 Examiner blinding; 7 External validity; 8 Statistical analyses.
Body posture and TMD: a systematic review
487 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):481-501
Tabl
e 3.
Cha
ract
erist
ics o
f the
stud
ies c
onsid
ered
rega
rdin
g te
mpo
rom
andi
bula
r diso
rder
s (TM
D) a
nd c
rani
ocer
vica
l pos
ture
.
Stud
ies
Sam
ple
Size
Met
hod
used
to a
sses
s pos
ture
Cri
teri
a us
ed
for a
sses
smen
t/ di
agno
sis T
MD
Res
ults
Stre
ngth
s and
wea
knes
ses
Phot
ogra
phic
met
hod
Bra
un6
199
1Po
stur
al d
iffer
ence
s bet
wee
n as
ympt
omat
ic m
en a
nd w
omen
an
d cr
anio
faci
al p
ain
patie
nts
Fina
l Rat
ing:
WEA
KTy
pe o
f stu
dy: C
ross
-sec
tiona
l st
udy
N=4
9, u
npai
red
Cas
e G
roup
: 9F
Con
trol G
roup
: 40
(20F
e 2
0M)
- Cas
e G
roup
F: 3
8.11
(SD
=6.9
5)ye
ars
- Con
trol G
roup
:F:
28.
4 (S
D=9
.29)
yea
rsM
: 29
(SD
=4.3
9) y
ears
- sam
ple
size
cal
cula
tion
no
t men
tione
d- r
ando
miz
atio
n to
sam
ple
sele
ctio
n
not
men
tione
d- P
atie
nts w
ith m
ixed
TM
D a
ttend
ed a
t an
orof
acia
l pai
n cl
inic
- Pho
togr
aph
(sitt
ing)
+ q
uant
itativ
e an
alys
is- F
orw
ard
Hea
d Po
sitio
n (F
HP)
- Rel
iabi
lity
of m
easu
rem
ent
not
m
entio
ned
- blin
ding
of t
he e
xam
iner
and
pr
evio
us tr
aini
ng
not
men
tione
d
Esta
blis
hed
crite
ria
not
us
ed
Gre
ater
ang
ular
sh
ould
er e
xten
sion
in
the
sym
ptom
atic
gr
oup
Low
er a
ngle
of
FH
P in
the
sym
ptom
atic
gr
oup
WEA
KN
ESSE
S:- p
ostu
ral a
sses
smen
t tra
inin
g
not
men
tione
d- b
lindi
ng o
f the
exa
min
er- s
ampl
e si
ze c
alcu
latio
n
not
men
tione
d- E
stab
lishe
d cr
iteria
to T
MD
di
agno
sis
not
men
tione
d S
TREN
GTH
S:- s
uita
ble
stat
istic
s- p
roce
dure
s wel
l des
crib
ed
Hac
kney
et a
l.11 -
199
3R
elat
ions
hip
betw
een
forw
ard
head
pos
ture
and
dia
gnos
ed
inte
rnal
der
ange
men
t of t
he
tem
poro
man
dibu
lar j
oint
Fina
l Rat
ing:
WEA
KTy
pe o
f stu
dy: C
ase-
cont
rol
N=4
4, p
aire
d- C
ase
Gro
up: 2
2F:
19/
M: 3
Mea
n ag
e 38
.6 y
ears
- Con
trol G
roup
: 22
F: 1
9/M
: 3M
ean
age
35.4
yea
rs- s
ampl
e si
ze c
alcu
latio
n
not m
entio
ned
- ran
dom
izat
ion
to sa
mpl
e se
lect
ion
no
t m
entio
ned
- Pai
ents
with
TM
D a
rthro
geni
c
sele
cted
fr
om a
TM
D c
linic
- Pho
togr
aph
in si
tting
and
stan
ding
po
stur
e - q
uant
itativ
e an
alys
is- R
egis
ter a
nd a
naly
sis p
erfo
rmed
by
the
sam
e ex
amin
er- R
epor
t pre
viou
s exa
min
er tr
aini
ng- b
lindi
ng o
f the
exa
min
er
not
m
entio
ned
- Rep
ort c
onsi
sten
cy b
etw
een
w
ithou
t use
of s
uita
ble
stat
istic
s
Esta
blis
hed
crite
ria
not
us
edC
linic
al
exam
inat
ion
confi
rmed
by
MR
I
With
out
diffe
renc
es
betw
een
grou
ps
WEA
KN
ESSE
S:- s
ampl
e si
ze is
not
just
ifi ed
- exa
min
ers b
lindi
ng
not
men
tione
d- r
elia
bilit
y
not m
entio
ned
- Est
ablis
hed
diag
nost
ic c
riter
ia
not
us
ed S
TREN
GTH
S:- p
aire
d sa
mpl
e- a
dequ
ate
stat
istic
- dia
gnos
is c
onfi r
med
by
imag
ing
F: F
emal
e, M
: Mal
e; N
: Sam
ple
Size
; SD
: Sta
ndar
d de
viat
ion;
RD
C/T
MD
: Res
earc
h D
iagn
ostic
Crit
eria
for T
empo
rom
andi
bula
r Dis
orde
rs; M
RI:
Mag
netic
Res
onan
ce Im
age;
AA
OP:
Am
eric
an A
cade
my
of O
rofa
cial
Pa
in; C
VT/
EVT:
Cer
vica
l lor
dosi
s ang
le. T
he d
ownw
ard
open
ing
angl
e be
twee
n th
e C
VT
and
EVT
line;
CV
T: A
line
thro
ugh
the
tang
ent p
oint
of t
he su
perio
r, po
ster
ior e
xtre
mity
of t
he o
dont
oid
proc
ess o
f the
seco
nd
cerv
ical
ver
tebr
a an
d th
e m
ost i
nfer
o-po
ster
ior p
oint
on
the
body
of t
he fo
urth
cer
vica
l ver
tebr
a; E
VT:
A li
ne th
roug
h th
e m
ost i
nfer
o-po
ster
ior p
oint
on
the
body
of t
he fo
urth
cer
vica
l ver
tebr
a an
d th
e m
ost i
nfer
o-po
ster
ior p
oint
on
the
body
of t
he si
xth
cerv
ical
ver
tebr
a; T
MJ:
Tem
poro
man
dibu
lar j
oint
.
Chaves TC, Turci AM, Pinheiro CF, Sousa LM, Grossi DB
488 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):481-501
Stud
ies
Sam
ple
Size
Met
hod
used
to a
sses
s pos
ture
Cri
teri
a us
ed
for a
sses
smen
t/ di
agno
sis T
MD
Res
ults
Stre
ngth
s and
wea
knes
ses
Lee
et a
l.50 -
199
5Th
e re
latio
nshi
p be
twee
n fo
rwar
d he
ad p
ostu
re a
nd
tem
poro
man
dibu
lar d
isor
ders
.Fi
nal R
atin
g:W
EAK
Type
of s
tudy
: Cas
e-co
ntro
l
- N: 6
6, p
aire
d (a
ge a
nd g
ende
r)- C
ase
Gro
up: 3
3F:
30/
M: 3
Mea
n ag
e: 3
1.4
(SD
=10.
1) y
ears
- Con
trol g
roup
: 33
F: 1
9M
: 3M
ean
age:
not
repo
rted
- sam
ple
size
cal
cula
tion
no
t men
tione
d- r
ando
miz
atio
n to
sam
ple
sele
ctio
n
not
men
tione
d- P
atie
nts w
ith m
ixed
TM
D se
lect
ed fr
om
an o
rofa
cial
pai
n ce
nter
at t
he K
entu
cky
Uni
vers
ity
- Cra
nioc
ervi
cal a
nd sh
ould
er
phot
ogra
phs
- rel
iabi
lity
of th
e m
easu
re a
nd
met
hod
no
t men
tione
d- b
lindi
ng o
f the
exa
min
er
not
m
entio
ned
Esta
blis
hed
crite
ria
not
us
ed
- For
war
d H
ead
Posi
tion
angl
e lo
wer
in p
atie
nt
grou
p- P
rotru
sion
hea
d hi
gher
in p
atie
nts
with
TM
D
WEA
KN
ESSE
S:- c
alib
ratio
n of
rate
rs
not
men
tione
d- m
etho
d re
liabi
lity
no
t men
tione
d- e
xam
iner
s blin
ding
n
ot m
entio
ned
- Est
ablis
hed
diag
nost
ic c
riter
ia
not
us
ed- s
ampl
e si
ze is
not
just
ifi ed
STR
ENG
THS:
- pai
red
grou
vps
- pro
cedu
res w
ell d
escr
ibed
- ade
quat
e st
atis
tic- b
lindi
ng o
f pat
ient
Evci
k an
d A
ksoy
12 -
2000
Cor
rela
tion
of T
MJ p
atho
logi
es,
neck
pai
n an
d po
stur
al
diffe
renc
esFi
nal R
atin
g:W
EAK
Type
of s
tudy
: Cas
e-co
ntro
l
N: 3
8, u
npai
red.
- Cas
e G
roup
: 18
F: 1
5 - 3
0.4
(7.6
) yea
rsM
: 3 -
30.4
(8.7
) yea
rsM
ean
age:
28.
5 (S
D=1
2.93
)- C
ontro
l Gro
up: 2
0F:
15
M: 5
Mea
n ag
e: 2
9.7
(SD
=9.7
6)- s
ampl
e si
ze c
alcu
latio
n
not m
entio
ned
- ran
dom
izat
ion
to sa
mpl
e se
lect
ion
no
t m
entio
ned
- Pat
ient
s with
arth
roge
nous
TM
D
- Pos
ture
pho
togr
aphs
and
qu
antit
ativ
e an
alys
is (l
ater
al
phot
ogra
ph)
- Inf
orm
atio
n ab
out t
he e
xam
iner
s (b
lindi
ng, t
rain
ing
or re
liabi
lity)
not m
entio
ned
- Est
ablis
hed
crite
ria
not
m
entio
ned
TMD
det
aile
d cl
inic
al
exam
inat
ion
+ TM
J MR
I
Low
er F
HP
angl
e in
TM
DG
reat
er sh
ould
er
prot
rusi
on in
TM
D
WEA
KN
ESSE
S:- u
npai
red
sam
ple
- sam
ple
size
is n
ot ju
stifi
ed- e
xam
iner
s blin
ding
n
ot m
entio
ned
- rel
iabi
lity
no
t rep
orte
d S
TREN
GTH
S:- a
dequ
ate
stat
istic
- confi r
mat
ion
of d
iagn
ostic
by
imag
ing
F: F
emal
e, M
: Mal
e; N
: Sam
ple
Size
; SD
: Sta
ndar
d de
viat
ion;
RD
C/T
MD
: Res
earc
h D
iagn
ostic
Crit
eria
for T
empo
rom
andi
bula
r Dis
orde
rs; M
RI:
Mag
netic
Res
onan
ce Im
age;
AA
OP:
Am
eric
an A
cade
my
of O
rofa
cial
Pa
in; C
VT/
EVT:
Cer
vica
l lor
dosi
s ang
le. T
he d
ownw
ard
open
ing
angl
e be
twee
n th
e C
VT
and
EVT
line;
CV
T: A
line
thro
ugh
the
tang
ent p
oint
of t
he su
perio
r, po
ster
ior e
xtre
mity
of t
he o
dont
oid
proc
ess o
f the
seco
nd
cerv
ical
ver
tebr
a an
d th
e m
ost i
nfer
o-po
ster
ior p
oint
on
the
body
of t
he fo
urth
cer
vica
l ver
tebr
a; E
VT:
A li
ne th
roug
h th
e m
ost i
nfer
o-po
ster
ior p
oint
on
the
body