Versão final

ASSOCIAO BRASILEEIRIRA DE PESQUISAE PS-GRADUAOO EM FISIOTERAPIA

ISSN 1413-3555

2014 Nov-Dec; 18(6)

Brazilian Journal of P

hysical Therapy2014 N

ov-Dec; 18(6)

ISSN 1413-3555

2014 Nov-Dec; 18(6)

Tutorial471 Tutorial for writing systematic reviews for the Brazilian Journal of Physical Therapy (BJPT)

Marisa C. Mancini, Jefferson R. Cardoso, Rosana F. Sampaio, Lucola C. M. Costa, Cristina M. N. Cabral, Leonardo O. P. Costa

Systematic Review481 Static body postural misalignment in individuals with temporomandibular disorders:

a systematic reviewThas C. Chaves, Aline M. Turci, Carina F. Pinheiro, Letcia M. Sousa, Dbora B. Grossi

502 Walking training associated with virtual reality-based training increases walking speed of individuals with chronic stroke: systematic review with meta-analysisJuliana M. Rodrigues-Baroni, Lucas R. Nascimento, Louise Ada, Luci F. Teixeira-Salmela

Original Articles513 Relationship between the climbing up and climbing down stairs domain scores on the FES-DMD, the score on the Vignos

Scale, age and timed performance of functional activities in boys with Duchenne muscular dystrophyLilian A. Y. Fernandes, Ftima A. Caromano, Silvana M. B. Assis, Michele E. Hukuda, Mariana C. Voos, Eduardo V. Carvalho

521 Muscular performance characterization in athletes: a new perspective on isokinetic variablesGiovanna M. Amaral, Hellen V. R. Marinho, Juliana M. Ocarino, Paula L. P. Silva, Thales R. de Souza, Srgio T. Fonseca

530 Characteristics and associated factors with sports injuries among children and adolescentsFranciele M. Vanderlei, Luiz C. M. Vanderlei, Fabio N. Bastos, Jayme Netto Jnior, Carlos M. Pastre

538 Can the adapted arcometer be used to assess the vertebral column in children?Juliana A. Sedrez, Cludia T. Candotti, Fernanda S. Medeiros, Mariana T. Marques, Maria I. Z. Rosa, Jefferson F. Loss

544 Breathing exercises: inluence on breathing patterns and thoracoabdominal motion in healthy subjectsDanielle S. R. Vieira, Liliane P. S. Mendes, Nathlia S. Elmiro, Marcelo Velloso, Raquel R. Britto, Vernica F. Parreira

553 Application of positive airway pressure in restoring pulmonary function and thoracic mobility in the postoperative period of bariatric surgery: a randomized clinical trialPatrcia Brigatto, Jssica C. Carbinatto, Carolina M. Costa, Maria I. L. Montebelo, Irineu Rasera-Jnior, Eli M. Pazzianotto-Forti

563 Functional priorities reported by parents of children with cerebral palsy: contribution to the pediatric rehabilitation processMarina B. Brando, Rachel H. S. Oliveira, Marisa C. Mancini

572 Ground reaction forces during level ground walking with body weight unloadingAna M. F. Barela, Paulo B. de Freitas, Melissa L. Celestino, Marcela R. Camargo, Jos A. Barela

Editorial Rules

EDITORSDbora Bevilaqua Grossi Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SP, BrazilSrgio Teixeira Fonseca Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG, BrazilADMINISTRATIVE EDITORAparecida Maria Catai Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilINTERNATIONAL EDITORDavid J. Magee University of Alberta - CanadaLIBRARIAN AND GENERAL COORDINATORDormlia Pereira Cazella FAI/ Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilSPECIALIST EDITORSAna Beatriz de Oliveira - Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilAna Cludia Mattiello-Sverzut Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SP, BrazilAnamaria Siriani de Oliveira Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SP, BrazilAnielle Cristhine de Medeiros Takahashi Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilAudrey Borghi e Silva Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilChristina Danielli Coelho de Morais Faria - Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG, BrazilElaine Caldeira de Oliveira Guirro Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SP, BrazilFrancisco Albuquerque Sendin - Universidad de Salamanca SpainHelenice Jane Cote Gil Coury Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilHugo Celso Dutra de Souza - Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SP, BrazilIsabel Camargo Neves Sacco Universidade de So Paulo - So Paulo, SP, BrazilJoo Luiz Quagliotti Durigan - Universidade de Braslia Braslia, DF, BrazilLeani Souza Mximo Pereira Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG, BrazilLeonardo Oliveira Pena Costa Universidade Cidade de So Paulo - So Paulo, SP, BrazilLuci Fuscaldi Teixeira-Salmela Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG, BrazilMarisa Cotta Mancini Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG, BrazilNivaldo Antonio Parizotto Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilPatrcia Driusso Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilPaula Lanna Pereira da Silva Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG, BrazilPaula Rezende Camargo Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilPedro Dal Lago Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre - Porto Alegre, RS, BrazilRosana Ferreira Sampaio Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG, BrazilStela Mrcia Mattiello Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, Brazil Tatiana de Oliveira Sato Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilThiago Luiz de Russo - Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP, BrazilVernica Franco Parreira Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG, BrazilBRAZILIAN EDITORIAL BOARDAda Clarice Gastaldi - Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SPAmlia Pasqual Marques Universidade de So Paulo - So Paulo, SP Ana Cludia Muniz Renn Universidade Federal de So Paulo - Santos, SP Andr Luiz Felix Rodacki Universidade Federal do Paran- Curitiba, PR Anna Raquel Silveira Gomes Universidade Federal do Paran - Matinhos, PR Armle Dornelas de Andrade Universidade Federal do Pernambuco - Recife, PE Carlos Marcelo Pastre Universidade Estadual Paulista - Presidente Prudente, SP Celso Ricardo Fernandes de Carvalho Universidade de So Paulo - So Paulo, SPCludia Santos Oliveira Universidade Nove de Julho - So Paulo, SPCristiane Shinohara Moriguchi Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SPCristina Maria Nunes Cabral Universidade Cidade de So Paulo - So Paulo, SPDaniela Cristina Carvalho de Abreu Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SP Dirceu Costa Universidade Nove de Julho - So Paulo, SP Ester da Silva Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP Fbio de Oliveira Pitta Universidade Estadual de Londrina - Londrina, PRFbio Viadanna Serro Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SPFtima Valria Rodrigues de Paula Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Natal, RNJefferson Rosa Cardoso Universidade Estadual de Londrina - Londrina, PR Joo Carlos Ferrari Corra Universidade Nove de Julho - So Paulo, SP Jos Angelo Barela Universidade Cruzeiro do Sul - So Paulo, SP Josimari Melo de Santana Universidade Federal de Sergipe - Aracaj, SEJuliana de Melo Ocarino Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MGLucola da Cunha Menezes Costa Universidade Cidade de So Paulo - So Paulo, SPLuis Vicente Franco de Oliveira Universidade Nove de Julho - So Paulo, SPLuiz Carlos Marques Vanderlei Universidade Estadual Paulista - Presidente Prudente, SPLuzia Iara Pfeifer Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SPMarco Aurlio Vaz Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre, RSNaomi Kondo Nakagawa Universidade de So Paulo - So Paulo, SPNelci Adriana Cicuto Ferreira Rocha Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SPPaulo de Tarso Camillo de Carvalho Universidade Nove de Julho - So Paulo, SPRaquel Rodrigues Britto Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MG Renata Noce Kirkwood Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte, MGRicardo Oliveira Guerra Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Natal, RN Richard Eloin Liebano Universidade Cidade de So Paulo - So Paulo, SPRinaldo Roberto de Jesus Guirro Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SP Rosana Mattioli Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SP Rosimeire Simprini Padula Universidade Cidade de So Paulo - So Paulo, SPSara Lcia Silveira de Menezes Centro Universitrio Augusto Motta - Rio de Janeiro, RJ Simone Dal Corso Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre, RSStella Maris Michaelsen Universidade do Estado de Santa Catarina - Florianpolis, SCTania de Ftima Salvini Universidade Federal de So Carlos - So Carlos, SPThas Cristina Chaves Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto, SPINTERNATIONAL EDITORIAL BOARDAlan M. Jette Boston University School of Public Health - USAChukuka S. Enwemeka University of Wisconsin - USAEdgar Ramos Vieira Florida International University - USA Gert-Ake Hansson Lund University - SWEDENJanet Carr University of Sydney - AUSTRALIA Kenneth G. Holt Boston University - USALaDora V. Thompson University of Minnesota - USALiisa Laakso Grifith University - AUSTRALIALinda Fetters University of Southern California - USAPaula M. Ludewig University of Minnesota - USA Rik Gosselink Katholieke Universiteit Leuven - BELGIUMRob Herbert The George Institute for International Health - AUSTRALIASandra Olney Queens University - CANADA

FINANCIAL SUPPORT

Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-579

Printed in acid free paper.No part of this publication can be reproduced or transmitted by any media, be it electronic, mechanical or photocopy, without the express authorization of the editors.

Brazilian Journal of Physical Therapy / Associao Brasileira de Pesquisa e Ps-Graduao em Fisioterapia. v. 1, n. 1 (1996). So Carlos: Editora Cubo, 1996-

v. 18, n. 6 (Nov/Dec 2014).Bimonthly Continued Revista Brasileira de FisioterapiaISSN 1413-3555

1. Physical Therapy. 2. Studies. I. Associao Brasileira de Pesquisa e Ps-Graduao em Fisioterapia.

Cataloguing Card

Librarian: Dormlia Pereira Cazella (CRB 8/4334)

Contact AddressBrazilian Journal of Physical TherapyRod. Washington Lus, Km 235,Caixa Postal 676, CEP 13565-905So Carlos, SP - Brasil+55(16) [email protected]

Technical and Administrative SupportAna Paula de Luca Leonor A. Saidel AizzaRaquel Mariane da Silveira

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The Brazilian Journal of Physical Therapy is published by the Associao Brasileira de Pesquisa e Ps-Graduao em Fisioterapia ABRAPG-Ft (Brazilian Association for Research and Graduate Studies in Physical Therapy). Published since 1996, the Brazilian Journal of Physical Therapy adopts a peer review process. Each article is only published after it is accepted by the reviewers, who are maintained anonymous during the process.

The editors accept no responsibility for damage to people or property, which may have been caused by the use of ideas, techniques or procedures described in the material published by this journal.

The submission of articles presupposes that these articles, with the exception of extended summaries, have not been previously published elsewhere, nor submitted to any other publication.

The abbreviated title of the journal is Braz J. Phys. Ther. and this must be used in references, footnotes and bibliographic legends.

The Brazilian Journal of Physical Therapy is freely accessible at the homepage on the web:http://www.scielo.br/rbis.

MissionTo publish original research articles on topics related to the areas of physical therapy and rehabilitation sciences, including clinical, basic or applied studies on the assessment, prevention, and treatment of movement disorders.

Indexed in

s u m m a r y

Tutorial471 Tutorial for writing systematic reviews for the Brazilian Journal of Physical Therapy (BJPT)

Marisa C. Mancini, Jefferson R. Cardoso, Rosana F. Sampaio, Lucola C. M. Costa, Cristina M. N. Cabral, Leonardo O. P. Costa

Systematic Review481 Static body postural misalignment in individuals with temporomandibular disorders:

a systematic reviewThas C. Chaves, Aline M. Turci, Carina F. Pinheiro, Letcia M. Sousa, Dbora B. Grossi

502 Walking training associated with virtual reality-based training increases walking speed of individuals with chronic stroke: systematic review with meta-analysisJuliana M. Rodrigues-Baroni, Lucas R. Nascimento, Louise Ada, Luci F. Teixeira-Salmela

Original Articles513 Relationship between the climbing up and climbing down stairs domain scores on the FES-

DMD, the score on the Vignos Scale, age and timed performance of functional activities in boys with Duchenne muscular dystrophyLilian A. Y. Fernandes, Ftima A. Caromano, Silvana M. B. Assis, Michele E. Hukuda, Mariana C. Voos, Eduardo V. Carvalho

521 Muscular performance characterization in athletes: a new perspective on isokinetic variablesGiovanna M. Amaral, Hellen V. R. Marinho, Juliana M. Ocarino, Paula L. P. Silva, Thales R. de Souza, Srgio T. Fonseca

530 Characteristics and associated factors with sports injuries among children and adolescentsFranciele M. Vanderlei, Luiz C. M. Vanderlei, Fabio N. Bastos, Jayme Netto Jnior, Carlos M. Pastre

538 Can the adapted arcometer be used to assess the vertebral column in children?Juliana A. Sedrez, Cludia T. Candotti, Fernanda S. Medeiros, Mariana T. Marques, Maria I. Z. Rosa, Jefferson F. Loss

544 Breathing exercises: inluence on breathing patterns and thoracoabdominal motion in healthy subjectsDanielle S. R. Vieira, Liliane P. S. Mendes, Nathlia S. Elmiro, Marcelo Velloso, Raquel R. Britto, Vernica F. Parreira

553 Application of positive airway pressure in restoring pulmonary function and thoracic mobility in the postoperative period of bariatric surgery: a randomized clinical trialPatrcia Brigatto, Jssica C. Carbinatto, Carolina M. Costa, Maria I. L. Montebelo, Irineu Rasera-Jnior, Eli M. Pazzianotto-Forti

563 Functional priorities reported by parents of children with cerebral palsy: contribution to the pediatric rehabilitation processMarina B. Brando, Rachel H. S. Oliveira, Marisa C. Mancini

572 Ground reaction forces during level ground walking with body weight unloadingAna M. F. Barela, Paulo B. de Freitas, Melissa L. Celestino, Marcela R. Camargo, Jos A. Barela

Editorial Rules

http://dx.doi.org/10.1590/bjpt-rbf.2014.0077

tutorial

471 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480

Tutorial for writing systematic reviews for the Brazilian Journal of Physical Therapy (BJPT)

Tutorial para elaborao de revises sistemticas para o Brazilian Journal of Physical Therapy (BJPT)

Marisa C. Mancini1, Jefferson R. Cardoso2, Rosana F. Sampaio3, Lucola C. M. Costa4, Cristina M. N. Cabral4, Leonardo O. P. Costa4,5

ABSTRACT | Systematic reviews aim to summarize all evidence using very rigorous methods in order to address a specifi c research question with less bias as possible. Systematic reviews are widely used in the fi eld of physical therapy, however not all reviews have good quality. This tutorial aims to guide authors of the Brazilian Journal of Physical Therapy on how systematic reviews should be conducted and reported in order to be accepted for publication. It is expected that this tutorial will help authors of systematic reviews as well as journal editors and reviewers on how to conduct, report, critically appraise and interpret this type of study design.Keywords: rehabilitation; physical therapy; literature review; systematic review; meta analysis.

HOW TO CITE THIS ARTICLE

Mancini MC, Cardoso JR, Sampaio RF, Costa LCM, Cabral CMN, Costa LOP. Tutorial for writing systematic reviews for the Brazilian Journal of Physical Therapy (BJPT). Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480. http://dx.doi.org/10.1590/bjpt-rbf.2014.0077

RESUMO | Revises sistemticas tm como objetivo sumarizar toda a evidncia disponvel, atravs de mtodos rigorosos, para responder a uma pergunta de pesquisa especfi ca com o mnimo de vis possvel. Revises sistemticas so amplamente utilizadas na fi sioterapia, porm nem todas as revises possuem boa qualidade. Esse tutorial tem como objetivo guiar os autores do Brazilian Journal of Physical Therapy sobre como revises sistemticas deveriam ser conduzidas e descritas para que sejam aceitas para publicao. Espera-se que esse tutorial ir auxiliar autores de revises sistemticas, assim como editores e revisores de peridicos em como conduzir, descrever, fazer anlise crtica e interpretar esse tipo de delineamento de pesquisa.Palavras-chave: reabilitao; fi sioterapia; reviso da literatura; revises sistemticas; metanlise.

1Programa de Ps-graduao em Cincias da Reabilitao, Departamento de Terapia Ocupacional, Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional (EEFFTO), Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil2Laboratrio de Biomecnica e Epidemiologia Clnica, Grupo PAIFIT, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina, PR, Brasil3Programa de Ps-graduao em Cincias da Reabilitao, Departamento de Fisioterapia, EEFFTO, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil4Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia, Universidade Cidade de So Paulo (UNICID), So Paulo, SP, Brasil5Musculoskeletal Division, The George Institute for Global Health, Sydney, NSW, AustraliaReceived: 12/02/2014 Revised: 12/04/2014 Accepted: 12/05/2014

IntroduoUma reviso de literatura pode ser definida

como sntese e anlise da informao com foco nas contribuies cientfi cas dos estudos publicados1. Tais estudos no se restringem simplesmente a citaes bibliogrficas e servem para estabelecer novas concluses1. Esse conceito no novo, h snteses do conhecimento que remontam ao incio do sculo passado1,2. Na dcada de 60, estudos j integravam resultados de pesquisas e apontavam novas evidncias cientficas, principalmente nas cincias sociais, educao e psicologia. O reconhecimento da importncia da aplicao da melhor informao cientfica disponvel no campo da sade trouxe a necessidade de se ancorar a prtica clnica em

evidncias e, consequentemente, um aumento gradativo da demanda por esse tipo de informao2.

Evidncia refere-se ao conjunto de informaes utilizadas para confi rmar ou negar uma teoria ou hiptese cientfi ca e produzida por um processo sistemtico de investigao1.

Apesar da reconhecida caracterstica cumulativa da cincia, os mtodos estatsticos para sintetizar evidncias s foram desenvolvidos no sculo XX. Concomitante a esses avanos, os cientistas reconheceram que organizar e avaliar a informao cientfi ca acumulada ultrapassa a simples escolha do mtodo. Tem sido destacada, desde ento, a

Mancini MC, Cardoso JR, Sampaio RF, Costa LCM, Cabral CMN, Costa LOP


necessidade de maior rigor metodolgico para garantir a validade dos estudos de reviso, assim como se exige para os estudos considerados primrios3.

H consenso de que a sntese do conhecimento fundamental para o avano da prtica, da pesquisa e para a implementao de polticas de sade. No entanto, sintetizar o conhecimento de forma clara e precisa exige habilidades e competncias especfi cas do pesquisador. Investigar e selecionar todos os estudos relevantes, avaliar a sua qualidade e sintetizar dados so alguns dos desafi os presentes na elaborao desse tipo de estudo4.

Passos comuns aos mtodos de sntese do conhecimento: a) uma clara defi nio do objetivo; b) desenvolvimento de um protocolo metodolgico; c) estratgias abrangentes de busca para encontrar todos os artigos relevantes; d) um mtodo de avaliao do potencial risco de vis nos estudos individuais e e) detalhamento da coleta de dados e dos procedimentos empregados4.

Uma variedade de termos tem sido usada para descrever os processos de integrao das evidncias: pesquisa-sntese, reviso sistemtica, reviso integrativa, meta-anlise, entre outros1. A crescente popularidade desse tipo de estudo ilustrada pelo fato de que muitos profi ssionais, para manterem-se atualizados, escolhem a leitura de estudos de reviso da literatura. Entre os diferentes tipos de estudos que disponibilizam snteses de evidncias cientfi cas, as revises sistemticas cumprem critrios rigorosos de avaliao e produzem concluses slidas e aplicveis prtica clnica. Alm disso, revises sistemticas podem apontar importantes lacunas no conhecimento e servir de argumento para sinalizar a necessidade de novos estudos.

Diretrizes, reporting guidelines e checklists visam a normatizar o processo de elaborao de revises sistemticas, desde a avaliao dos estudos selecionados at a estrutura fi nal de comunicao dos resultados5. Cabe ao pesquisador escolher, entre as regras e normas existentes, aquelas que melhor se adequam ao tema a ser investigado e ao peridico selecionado para submisso do seu trabalho.

Exemplos de diretrizes e reporting guidelines para estudos de reviso sistemtica: Cochrane Handbook, encontrado em http://www.cochrane.org/handbook e PRISMA, www.prisma-statement.org/, entre outros.

Os primeiros ensaios clnicos em Fisioterapia foram estudos que avaliaram os efeitos da irradiao ultravioleta em crianas escolares e em crianas com problemas respiratrios, publicados, respectivamente,

por Colebrook6 em 1929 e por Doull et al.7 em 1931. A primeira reviso sistemtica na rea8 estabeleceu os efeitos dos tratamentos sobre as leses ligamentares do tornozelo, tendo sido publicada pelo sueco Kolind-Sorensen9 em 1975. Desde ento, tem havido um crescimento exponencial desse tipo de estudo em Fisioterapia. Torna-se, assim, imprescindvel que os peridicos cientfi cos envidem esforos no sentido de defi nir regras claras que possam ajudar os pesquisadores a alcanarem a qualidade exigida para publicao desse tipo de estudo, disponibilizando informao cientfi ca para o avano do conhecimento. Fazendo eco a esse movimento internacional e buscando manter uma vigilncia epistemolgica sobre a pesquisa em Fisioterapia e em outras reas da sade, o Brazilian Journal of Physical Therapy (BJPT) preparou o presente tutorial. Ele busca alinhar qualitativamente os seus estudos de reviso sistemtica, prezando pelo cuidado com as condies e limites das tcnicas e conceitos empregados nesse processo.

O que reviso sistemtica e meta-anlise?

Reviso sistemtica, segundo o Handbook da Colaborao Cochrane10, um estudo secundrio que tem por objetivo reunir estudos semelhantes, publicados ou no, avaliando-os criticamente quanto validade interna e reunindo-os em uma anlise estatstica, quando possvel. Ainda, a reviso sistemtica visa a minimizar os vieses usando mtodos explcitos e pontuais. O mtodo estatstico utilizado para integrar os resultados dos estudos includos em revises sistemticas chamado de meta-anlise8.

Muitas vezes, os termos meta-anlise e reviso sistemtica so usados equivocadamente ou de forma alternada. A agregao estatstica dos dados numa meta-anlise no signifi ca que os estudos individuais tenham sido criteriosamente analisados. Dessa forma, as revises sistemticas podem ser desenvolvidas com e sem meta-anlise. A distino entre reviso sistemtica e meta-anlise muito importante, pois sempre possvel revisar de forma sistemtica um conjunto de dados (com critrios para avaliao do risco de vis dos estudos que compem a reviso), porm, algumas vezes, pode ser inapropriado, ou mesmo enganoso, realizar a agregao estatstica dos resultados de estudos independentes.

Tutorial reviso sistemtica


De forma geral, a sntese resultante de uma reviso sistemtica fornece a melhor evidncia sobre o tema em questo, tais como os efeitos de uma interveno sobre determinado desfecho, a incidncia de uma doena ou a acurcia de um teste diagnstico, entre outros temas.

Em uma reviso sistemtica, necessrio: estipular uma pergunta clnica; determinar as fontes e mtodos de seleo dos estudos, como bases de dados (i.e., bibliogrfi cas, referenciais e textuais) e estratgias de busca empregadas; selecionar estudos com mtodos semelhantes; realizar avaliaes de possveis vieses e explicitar mecanismos de avaliao da validade dos estudos selecionados; preparar snteses para apresentaes/disseminaes (tanto qualitativas descries dos estudos, como quantitativas meta-anlises , quando apropriado)10.

As revises sistemticas so consideradas estudos secundrios porque, em outras palavras, resumem as informaes de mltiplas publicaes consideradas primrias, como estudos de tratamento e preveno (ensaios controlados aleatorizados-ECAs), estudos de prognstico (coorte), estudos de diagnstico (acurcia), estudos de etiologia (caso-controle), entre muitos outros. As revises sistemticas mais comuns so as de tratamento, que avaliam e/ou comparam a efi ccia ou a efetividade de diferentes abordagens, sejam exerccios, medicamentos ou cirurgias, ou outras modalidades teraputicas. A qualidade desse tipo de reviso deve ser assegurada para que profi ssionais, pacientes e agncias reguladoras em sade possam tomar decises mais assertivas.

Neste tutorial, sero enfatizadas as revises de tratamento/preveno que utilizam os ECAs. Esse modelo de estudo leva em considerao que os participantes foram aleatorizados ou tiveram a mesma chance de participar em um dos grupos de tratamento propostos. Um exemplo desse tipo de reviso foi a avaliao da efetividade de um programa de exerccios (i.e., principalmente de fortalecimento e de amplitude de movimento) e outros recursos (i.e., termoterapia, estimulao eltrica, faixas compressivas etc.) para pacientes submetidos meniscectomia parcial artroscpica. A busca dos estudos publicados foi realizada de 1950 a 2013, e 18 ECAs foram includos na reviso, mas apenas seis participaram da anlise estatstica, ou seja, da meta-anlise. Como concluso, os autores indicaram

que a realizao dos procedimentos de fi sioterapia ambulatorial citados acima associados s orientaes para execuo em domiclio melhorou a funo do joelho, relatada pelo paciente, e a amplitude de movimento de fl exo e extenso dessa articulao, quando comparada aos procedimentos de fi sioterapia apenas ambulatorial11.

H estruturas bem estabelecidas para nortear a comunicao de um ECA (www.consort-statement.org) e de uma reviso sistemtica (www.prisma-statement.org/ e Handbook da Colaborao Cochrane10).

Em sntese, toda reviso sistemtica envolve uma anlise criteriosa da qualidade dos estudos, e algumas delas empregam meta-anlise. Na anlise de risco de vis, so observadas a validade interna, a validade externa e as anlises estatsticas empregadas em cada um dos estudos selecionados. A meta-anlise, por sua vez, um procedimento sistemtico e rigoroso, passvel de ser reproduzido por outros pesquisadores e que permite combinar os resultados dos diferentes estudos. A meta-anlise ajusta ou pondera os resultados levando em considerao o tamanho amostral de cada estudo primrio, podendo ainda ser ajustada para outros fatores, tais como o risco de vis de cada estudo.

Tipos de reviso sistemtica importante salientar que diversas perguntas de

pesquisa podem ser sintetizadas em uma reviso sistemtica. Provavelmente, o tipo mais comum e popular de reviso sistemtica aquela que tem como objetivo medir o efeito de alguma interveno (i.e., reviso sistemtica de ECAs). Porm, revises sistemticas podem ser extremamente teis para resumir outras perguntas clnicas, como: prevalncia12, incidncia13, fatores prognsticos14, acurcia diagnstica15, custo-efetividade16, fatores de risco17, definio de termos de pesquisa18, adaptaes transculturais de questionrios19, propriedades de medida de instrumentos de mensurao20 e ainda revises sistemticas de estudos qualitativos21,22.

Um problema decorrente de todas essas possibilidades que o autor deve identifi car qual delineamento de estudo deve ser utilizado para cada tipo de reviso sistemtica. Embora isso parea bvio, esse tem sido um dos principais problemas identifi cados no processo de reviso por pares de manuscritos de reviso sistemtica submetidos



ao BJPT. Nesse caso, o autor deve sempre optar pelo delineamento ideal para cada tipo de pergunta cientfi ca.

Opes mais adequadas de delineamento seriam ensaios controlados aleatorizados para revises com o objetivo de medir efeitos de interveno, estudos de coorte longitudinal prospectivos para revises prognsticas ou de fatores de risco ou estudos transversais para revises de prevalncia.

Em alguns tipos de pergunta, possvel que o uso de diferentes delineamentos de pesquisa seja adequado. Um exemplo seria uma reviso sistemtica de acurcia diagnstica que pode permitir a incluso de estudos de caso-controle, estudos transversais e at mesmo ensaios clnicos, em alguns casos. Deve-se ter em mente que a combinao de delineamentos distintos muito mais uma exceo do que uma regra.

Itens essenciais de uma reviso sistemtica

As revises sistemticas vo diferir muito em relao pergunta de pesquisa, assim como na elegibilidade dos tipos de estudos. Certas regras so obrigatrias em algumas revises e irrelevantes em outras. No entanto, existem itens que so essenciais e que devem estar presentes em todas as revises, a saber:1. Defi nio clara da pergunta de pesquisa:

uma boa reviso no aquela que responde a vrias perguntas, mas aquela que responde a perguntas especfi cas de forma clara e com o mnimo de vis possvel. Sendo assim, a defi nio da pergunta de pesquisa essencial. Uma orientao para delimitar bem uma pergunta para revises sistemticas de interveno usar a estrutura do PICO (Patient, Intervention, Comparison and Outcomes (Pacientes, Interveno, Comparao e Desfechos). Por exemplo: as tcnicas de terapia manual associadas a um programa de exerccios (Interveno) so melhores que somente exerccios (Comparao) para a reduo da dor e incapacidade funcional (Desfechos) em pacientes adultos com dor lombar crnica (Pacientes)? A redao de perguntas pode fazer uso da estrutura PICO de forma fl exvel, por exemplo, deixar o termo de comparao ser conhecido posteriormente na reviso: quais so os efeitos da mobilizao articular

(Interveno) na melhora da amplitude de movimento, dor e incapacidade (Desfechos) em pacientes que receberam imobilizao no tornozelo (Pacientes)? Nesse caso, os grupos de comparao seriam qualquer tipo de grupo controle possvel. Outra forma de fl exibilizar a estrutura PICO quando a reviso no avalia o efeito de interveno; nesse caso, o termo I atribudo ao foco do estudo (vide tipos de reviso sistemtica acima).

Para a redao de uma pergunta de pesquisa clara:

a) essencial que o pesquisador defi na claramente a interveno (ou o foco do estudo), os desfechos e a amostra de interesse. Esses trs itens so fundamentais na formulao de uma pergunta clnica.

b) recomendado que o autor, ao formular sua pergunta de um estudo de interveno, busque identifi car a interveno de forma especfi ca (i.e., exerccio resistido, orientao para cuidadores etc.), ao invs de denominar a(s) interveno(es) testada(s) no estudo como sendo a profi sso ou rea (i.e., Fisioterapia, Reabilitao).

c) Outros tipos de reviso sistemtica que no de estudos de interveno devem seguir os mesmos princpios de elaborao de uma pergunta de pesquisa: perguntas claras, diretas e bem formuladas.

d) Uma pergunta bem formulada tambm ir guiar vrios aspectos do processo de elaborao de uma reviso sistemtica, incluindo as estratgias de busca, elegibilidade dos estudos, extrao de dados e concluses da reviso.

2. Defi nio dos artigos elegveis: uma vez formulada a pergunta de pesquisa, o autor deve defi nir, a priori, os critrios de incluso e excluso dos artigos que sero considerados elegveis para a reviso. Essa defi nio passa pelo delineamento dos estudos a serem includos, caractersticas intrnsecas de cada estudo (i.e., amostra, tipos de tratamento, durao dos sintomas, equipamentos utilizados, entre outros), intervalo de tempo da publicao a ser considerado e idioma da publicao. Idealmente, artigos no deveriam ser excludos com base no perodo de publicao, risco de



vis e idioma de publicao.

3. Certifi cao de que todos os artigos elegveis foram encontrados8,23: uma das tarefas mais difceis de uma reviso, pois ela deve sintetizar, de preferncia, TODA a evidncia disponvel. Sendo assim, as buscas devem ser realizadas no maior nmero de bases de dados possvel. Isso, muitas vezes, representa um problema para alguns pesquisadores, uma vez que, muitas dessas bases de dados, no so de acesso livre. Alguns exemplos so EMBASE, CINAHL, MEDLINE, PSYCHINFO. importante salientar que somente 14 revistas de Fisioterapia esto indexadas no PubMed (que a verso gratuita do MEDLINE) e, portanto, grande a probabilidade de se perderem artigos realizando buscas somente em bases de acesso livre.

O mesmo raciocnio deve ser usado para o idioma das bases acessadas: muitos autores buscam em vrias bases nacionais, como SCIELO e LILACS. Porm, essas bases indexam somente artigos em portugus e espanhol, que equivalem a menos de 2% da literatura cientfi ca mundial24.

Alm do cuidado com a seleo das bases, outro item fundamental para que todos os artigos sejam encontrados formular uma estratgia de busca efi ciente. Estratgia de busca se faz com os descritores adequados, que modifi cam de acordo com cada base e seus operadores booleanos (AND, OR e NOT). Uma estratgia efi ciente aquela que captura todos os artigos potencialmente elegveis (i.e., busca com alta sensibilidade), mas que tambm elimina artigos no relevantes (i.e., busca com alta especifi cidade).

4. Apresentao clara dos aspectos relacionados extrao de dados: aps a defi nio dos artigos elegveis, fundamental que o autor apresente claramente os dados que sero extrados de cada artigo, afi nal, esses dados determinaro os resultados da reviso.

5. Avaliao do risco de vis dos artigos elegveis: existem vrias escalas que avaliam o risco de vis de vrios tipos de delineamento de estudos. Esse vis est relacionado ao erro sistemtico que pode ocorrer nos ECAs. Exemplos incluem: seleo (selection), performance (performance), deteco (detection), atrito (attrition), relato (reporting), entre outros. fundamental que as

concluses de uma reviso sistemtica sejam ponderadas de acordo com o risco de vis apresentado nos artigos.

Entre os instrumentos disponveis para avaliao do risco de vis de ECAs includos em uma reviso sistemtica esto a escala de qualidade PEDro24 e o instrumento de avaliao do risco de vis da Cochrane25. A escala PEDro avalia a qualidade metodolgica e a descrio estatstica dos estudos. composta pelos seguintes itens: especifi cao dos critrios de elegibilidade; distribuio aleatria dos sujeitos por grupos; alocao secreta; semelhana entre os grupos com respeito aos indicadores de prognstico mais importantes; cegamento dos sujeitos, terapeutas e avaliadores; mensuraes de, pelo menos, um resultado-chave em mais de 85% dos sujeitos aleatorizados; tratamento ou condio de controle recebida conforme alocao ou anlise de dados por inteno de tratamento; resultados das comparaes estatsticas intergrupos descritos para pelo menos um resultado-chave e apresentao de medidas de preciso e variabilidade para, pelo menos, um resultado-chave24. A avaliao do risco de vis da Cochrane considera a gerao da sequncia aleatria; ocultao de alocao; cegamento de participantes, profi ssionais e avaliadores de desfecho; desfechos incompletos; relato de desfecho seletivo; similaridade dos grupos na linha de base; realizao de cointervenes; similaridade das intervenes; anlise por inteno de tratamento; momento de avaliao dos desfechos e outras fontes de vis25,26. possvel observar que ambos os instrumentos so bem similares, com exceo da avaliao do risco de performance e de deteco, que realizada pela avaliao do risco de vis da Cochrane.

6. Sntese dos resultados: h duas formas de apresentar os resultados de uma reviso sistemtica: 1) por meio de meta-anlise (esse tpico ser descrito na prxima seo) ou 2) de forma descritiva. Esses resultados devem ser sintetizados levando-se em considerao no somente o resultado dos estudos, mas tambm o risco de vis de cada um dos estudos includos na reviso.

7. Discusso: Espera-se que uma reviso sistemtica apresente uma discusso que aborde, pelo menos, os seguintes aspectos27:



1) apresentar os principais resultados e explicar o signifi cado dos mesmos; 2) comparar os resultados encontrados com os j existentes na literatura e apresentar argumentos para semelhanas e diferenas; 3) identifi car os pontos fortes e as limitaes da reviso; 4) apresentar aspectos na literatura que nunca foram investigados ou no foram investigados de forma apropriada, direcionando o rumo/tema de novos estudos e 5) disponibilizar as implicaes para a prtica clnica, tanto para pacientes quanto para profi ssionais e gestores de sade.

Detalhamento de uma meta-anlise fundamental salientar que a meta-anlise serve

para se obter o efeito combinado de um tratamento28. Na realizao de uma meta-anlise, importante atentar para a homogeneidade dos procedimentos adotados pelos autores dos ECAs, ou seja, as caractersticas dos estudos, como: a avaliao do risco de vis, as caractersticas de implementao do(s) tratamento(s) que se pretende(m) avaliar, por exemplo, se a intensidade, frequncia e durao (i.e., dos exerccios ou outras intervenes) foram similares, bem como a forma como as variveis ou desfechos clnicos foram medidos ou classifi cados. Se a reviso for realizada de forma adequada, com uma estratgia de busca coerente com a pergunta e que gere um conjunto de estudos razoavelmente completo sobre o tema e sem vis e, considerando que os estudos primrios sejam vlidos, ento a meta-anlise tambm ir abordar a pergunta pretendida. Por outro lado, se a estratgia de busca for inadequada nos conceitos ou na sua execuo ou se os estudos apresentarem resultados tendenciosos, os problemas da reviso no podero ser corrigidos com a meta-anlise29.

Na leitura de uma meta-anlise, importante compreender quatro pontos de sua estrutura28,29, indicados no quadro abaixo.

A apresentao dos resultados de uma meta-anlise deve permitir ao leitor compreender29:

1. Qual foi a medida sumria utilizada?

2. O que o forest plot demonstra?

3. O que o efeito agregado (efeito mdio) informa?

4. vlido combinar os estudos?

1. A medida sumria da meta-anlise

Como a meta-anlise faz a sntese estatstica do efeito de interesse, importante compreender a natureza dos dados que so combinados, se categricos ou contnuos. Em acrscimo, o efeito, em cada estudo, pode ser apresentado de formas distintas (i.e., por meio das mdias das diferenas, mdias das diferenas padronizadas, razo de chance, risco relativo, entre outras medidas de efeito).

As variveis desfecho de estudos individuais (primrios) podem ser numricas (i.e., amplitude de movimento em graus, presso inspiratria mxima em mmHg) ou categricas (i.e., classifi cao da gravidade da doena, presena ou ausncia de melhora da funcionalidade, nmero de pacientes que obtiveram melhora etc.).

2. O grfi co de forest plot10

A representao grfi ca das medidas dos efeitos de cada estudo individual, assim como a dos efeitos combinados, denominada forest plot. O termo forest foi criado porque o grfi co parece uma fl oresta de linhas. A linha vertical central do forest plot indica quando no h diferena(s) estatisticamente signifi cativa(s) entre os grupos. Os pontos representam as mdias das diferenas de cada estudo e as linhas horizontais, os intervalos de confi ana ao redor das mdias das diferenas. O losango, tambm chamado de diamante, representa a mdia combinada de todos os efeitos dos estudos da comparao analisada pela meta-anlise. A interpretao de uma fi gura forest plot simples: se o diamante ou os intervalos de confi ana tocarem a linha central do grfi co, indica que no h diferena estatisticamente signifi cativa entre os grupos. Por outro lado, se o diamante no tocar a linha central, h diferena signifi cativa entre os grupos analisados. Todo forest plot contm tambm os valores numricos descritos, o que permite que os leitores possam interpretar se as diferenas observadas so clinicamente importantes ou no. Finalmente, o forest plot pode informar, a critrio dos autores ou da revista, o peso de cada estudo individual na formao fi nal do efeito combinado, assim como apresenta dados estatsticos sobre a heterogeneidade dos dados.

Abaixo encontram-se trs forest plots recentemente publicados no BJPT30 (Figura 1). Esses forest plots fazem parte de uma reviso sistemtica que comparou os efeitos dos



exerccios de Pilates em pacientes com dor lombar. Os grfi cos A e C comparam Pilates com interveno mnima (i.e., cartilhas educativas) para os desfechos intensidade da dor e incapacidade, respectivamente, e o grfi co B compara Pilates com outros tipos de exerccios. Observa-se que o diamante no toca a linha central dos grfi cos A e C, mas toca a linha central no grfi co B. A concluso dessas meta-anlises que Pilates superior a interveno mnima, mas no melhor que outras modalidades de exerccios para pacientes com dor lombar.

3. O efeito mdio

O efeito mdio (em ingls pooled effect) representa o efeito combinado de todos os estudos individuais em cada comparao. Esse efeito leva em considerao os efeitos de cada estudo, sendo que a estimativa do intervalo de confi ana ponderada pelo tamanho amostral de cada um deles.

4. vlido combinar os estudos?

Nem sempre possvel combinar os resultados reportados pelos estudos10,28. importante que o pesquisador s combine estudos homogneos do ponto de vista clnico (i.e., intervenes similares com doses muito parecidas), que tenham medido os desfechos de forma similar, que tenham utilizado grupos controle semelhantes e cujos dados sejam matematicamente homogneos. Se qualquer uma das premissas acima for violada, uma meta-anlise no deve ser realizada.

H debate sobre a avaliao de heterogeneidade dos estudos em uma meta-anlise. Sugerimos consultar o livro de Borenstein et al.28 e o prprio Handbook da Cochrane10. A Cochrane tem um programa gratuito (http://tech.cochrane.org/revman/download) que serve para a realizao das revises sistemticas e das meta-anlises.

Figura 1. Grfi cos Forest Plots publicados em: Miyamoto et al.30, pag. 525. Reproduzidos com permisso.



Avaliao da qualidade de uma reviso sistemtica da literatura

A avaliao da qualidade de uma reviso sistemtica inclui diversos parmetros, tais como a qualidade dos estudos selecionados (i.e., risco de vis) e sua homogeneidade ou heterogeneidade metodolgica (i.e., semelhana das caractersticas amostrais, instrumentao e mensurao dos desfechos, formas de administrao da interveno, heterogeneidade estatstica etc.), bem como caractersticas da sua estrutura (i.e., clareza e pertinncia da pergunta, adequao da estratgia de busca, clareza e validade das concluses etc.). Autores interessados em desenvolver uma reviso sistemtica devem buscar informaes para que o estudo seja conduzido com mximo rigor metodolgico, de tal forma que o produto atenda aos critrios de qualidade.

Nesse sentido, o BJPT tem se empenhado em manter a qualidade dos estudos de reviso sistemtica publicados. No perodo entre 2012 e 2014, 77 estudos de reviso sistemtica foram submetidos, dos quais sete foram publicados, trs encontram-se em tramitao, 27 foram arquivados por no atenderem s normas do BJPT, e 40 foram recusados. Isso signifi ca que 87% dos manuscritos submetidos no atenderam a critrios de qualidade para publicao no BJPT, nesse perodo. Segundo anlise realizada, os principais motivos que pautaram a deciso editorial de recusa foram: problemas metodolgicos na conduo e descrio do estudo (incluindo no ateno estrutura do PRISMA31); o estudo se intitula reviso sistemtica, mas no atende s caractersticas da estrutura de uma reviso sistemtica; o estudo no traz contribuio para a rea e/ou est fora do escopo do BJPT. Em concordncia, o peridico Physical Therapy realiza uma avaliao inicial de todos os artigos de reviso sistemtica submetidos, e os motivos que mais levam rejeio imediata, sem envio para revisor ad-hoc, so: 1) no est baseada numa pergunta de pesquisa clara e objetiva, 2) no tem grande utilidade clnica ou est fora do escopo da Fisioterapia, 3) as buscas dos artigos elegveis no so consideradas abrangentes para convencer os editores de que todos os artigos potencialmente elegveis foram, de fato, includos, 4) no foi utilizada nenhuma medida de risco de vis dos artigos elegveis ou o risco de vis no foi levado em considerao na interpretao dos dados, 5) possui srios problemas metodolgicos, 6) j existe uma reviso similar publicada recentemente sem uma justificativa plausvel para uma nova e 6) apresentao de meta-anlise na ausncia de uma reviso sistemtica.

H algum tempo, as normas do BJPT sugerem que seus autores sigam as recomendaes PRISMA31, que contm itens recomendveis para a apresentao textual de revises sistemticas. Essas recomendaes descrevem, em detalhes, 27 itens que devem ser apresentados pelos autores de revises sistemticas, alm de um checklist para preenchimento e envio, juntamente com o manuscrito, no ato da submisso.

O PRISMA checklist31 (verso traduzida)32 pode ser acessado em: http://www.scielo.br/img/revistas/rbfis/2012nahead/pt_038anx01.jpg

Em um estudo que objetivou analisar a apresentao textual de revises sistemticas publicadas na rea de Fisioterapia e em portugus, Padula et al.32 observaram que houve pouca infl uncia das recomendaes PRISMA em grande parte dessas revises, mesmo aps a sua publicao em 2009. Os autores ressaltam que esse dado no informa sobre a qualidade metodolgica dessas revises sistemticas, j que as recomendaes PRISMA contm itens para a apresentao textual e no para a avaliao da qualidade metodolgica. O fato de que boa parte das revises sistemticas publicadas no segue as recomendaes PRISMA traz um alerta para a comunidade cientfi ca sobre a transparncia dos mtodos e resultados dessas revises e, consequentemente, sobre at que ponto tais resultados devem infl uenciar a prtica clnica. Isso porque, como grande parte das recomendaes no seguida, h o risco de que as revises sistemticas estejam sendo publicadas de forma seletiva, dependente do resultado32.

A avaliao da qualidade de estudos de reviso sistemtica sobre intervenes pode ser realizada de acordo com o instrumento AMSTAR (Assessment of Multiple Systematic Reviews)33,34. Trata-se de um instrumento vlido35, composto de 11 itens que avaliam os processos de busca e de seleo de artigos, as caractersticas e avaliao da qualidade cientfi ca dos artigos selecionados, a adequao do(s) mtodo(s) usado(s) para sintetizar os resultados dos estudos, avaliao de vis e confl ito de interesses. Um estudo que avaliou a qualidade das revises sistemticas sobre intervenes em sade oral em uma revista brasileira observou que a qualidade metodolgica das revises sistemticas ainda muito baixa36. Assim, o processo de anlise de revises sistemticas submetidas para as revistas deveria incluir a avaliao da qualidade metodolgica pelo AMSTAR36.



Em sntese, recomendamos aos autores que utilizem guias como o Cochrane Handbook, a escala AMSTAR e o PRISMA checklist na elaborao dos projetos de pesquisa de revises sistemticas, assim como na conduo e redao dos manuscritos. Tais cuidados podero contribuir para a qualidade das revises e, consequentemente, para sua avaliao no processo de reviso por pares do BJPT. Em ltima instncia, esses cuidados podero resultar em concluses mais precisas e equilibradas, auxiliando na tomada de deciso clnica dos fi sioterapeutas e demais profi ssionais da sade.

Consideraes inaisO processo de sntese de pesquisa visa a reunir,

examinar e avaliar sistematicamente os resultados de estudos que convergem para responder a uma pergunta clnica cuidadosamente elaborada. O produto fi nal pode resultar em um estudo de reviso sistemtica da literatura, com ou sem meta-anlise, cuja qualidade esteja vinculada aos procedimentos envolvidos em sua elaborao e transparncia na apresentao textual da informao. Tal como acontece com outras publicaes, a qualidade da informao das revises sistemticas varia, desafi ando a capacidade dos leitores para avaliar os pontos fortes e fracos das concluses produzidas.

No sentido de colaborar com a qualidade das revises sistemticas do BJPT, o presente tutorial forneceu uma viso geral desse tipo de produo e tentou dar destaque ao fato de que os mtodos e diretrizes esto evoluindo e se tornando cada vez mais especfi cos, portanto a sua importncia no pode ser subestimada. Mtodos rigorosos de sntese do conhecimento melhoram a qualidade, a abrangncia e a aplicabilidade dos resultados, contribuindo para a prestao do cuidado e o desenvolvimento de diretrizes para a prtica clnica, o avano da pesquisa e as decises polticas em sade.

A partir dessa publicao, o BJPT passa a incorporar o PRISMA no processo de submisso de estudos de reviso sistemtica. Tal mudana expressa no s um cuidado com a transparncia e consistncia da informao apresentada nesse tipo de estudo como tambm refora as constantes iniciativas do BJPT no sentido de capacitar os seus autores, editores e revisores. Espera-se que essas ferramentas fortaleam o processo de reviso por pares,melhorando as evidncias disponibilizadas pelos estudos publicados no BJPT.

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CorrespondenceLeonardo Oliveira Pena Costa Universidade Cidade de So Paulo (UNICID)Programa de Mestrado e Doutorado em FisioterapiaRua Cesrio Galeno, 448, TatuapCEP 03071-000, So Paulo, SP, Brasile-mail: [email protected]

http://dx.doi.org/10.1590/bjpt-rbf.2014.0061

systematic review


Static body postural misalignment in individuals with temporomandibular disorders: a systematic review

Thas C. Chaves1, Aline M. Turci2, Carina F. Pinheiro2, Letcia M. Sousa3, Dbora B. Grossi2

ABSTRACT | Background: The association between body postural changes and temporomandibular disorders (TMD) has been widely discussed in the literature, however, there is little evidence to support this association. Objectives: The aim of the present study was to conduct a systematic review to assess the evidence concerning the association between static body postural misalignment and TMD. Method: A search was conducted in the PubMed/Medline, Embase, Lilacs, Scielo, Cochrane, and Scopus databases including studies published in English between 1950 and March 2012. Cross-sectional, cohort, case control, and survey studies that assessed body posture in TMD patients were selected. Two reviewers performed each step independently. A methodological checklist was used to evaluate the quality of the selected articles. Results: Twenty studies were analyzed for their methodological quality. Only one study was classifi ed as a moderate quality study and two were classifi ed as strong quality studies. Among all studies considered, only 12 included craniocervical postural assessment, 2 included assessment of craniocervical and shoulder postures,, and 6 included global assessment of body posture. Conclusion: There is strong evidence of craniocervical postural changes in myogenous TMD, moderate evidence of cervical postural misalignment in arthrogenous TMD, and no evidence of absence of craniocervical postural misalignment in mixed TMD patients or of global body postural misalignment in patients with TMD. It is important to note the poor methodological quality of the studies, particularly those regarding global body postural misalignment in TMD patients.Keywords: temporomandibular disorders; body posture; craniocervical posture; systematic review.

HOW TO CITE THIS ARTICLE

Chaves TC, Turci AM, Pinheiro CF, Sousa LM, Grossi DB. Static body postural misalignment in individuals with temporomandibular disorders: a systematic review. Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):481-501. http://dx.doi.org/10.1590/bjpt-rbf.2014.0061

IntroductionTemporomandibular Disorder (TMD) is a set

of disorders characterized by signs and symptoms involving the temporomadibular joints and mastication muscles, as well as related structures1. There is evidence that its etiology is multifactorial and include psychological, biomechanical, and neurophysiological factors2-4.

The association between body postural changes and TMD has been widely discussed in the literature5-19. It is believed that in biomechanical terms, changes in head posture may be associated with the development and/or perpetuation of TMD20. Several studies over the last decades have reported the Forward Head Position (FHP) in patients with TMD6,12,20,21, however,

these changes have not been verifi ed in many other studies5,8,11,22.

Craniocervical posture is only one of the body segments that must be considered for postural assessment, specifi cally because adjacent postural compensations are expected in other segments considering that muscle chains are interconnected23,24.

Three systematic reviews regarding the theme were found in the literature20,25,26, however, the reviews by Olivo et al.20 and Rocha et al.26 only considered studies related to craniocervical posture and TMD, and the review by Perinetti and Contardo25 did not include studies on craniocervical posture. Moreover, this review25 classifi ed, in the same list,

1Departamento de Neuroscincias e Cincias do Comportamento, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (FMRP), Universidade de So Paulo (USP), Ribeiro Preto, SP, Brazil2Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor, FMRP, USP, Ribeiro Preto, SP, Brazil3Departamento de Medicina Social, FMRP, USP, Ribeiro Preto, SP, BrazilReceived: 10/15/2013 Revised: 04/16/2014 Accepted: 06/04/2014

Chaves TC, Turci AM, Pinheiro CF, Sousa LM, Grossi DB


studies regarding stabilometry (i.e. postural balance assessment) and static posture. Therefore, there was no systematic review available in the present literature involving body postural alterations (either segmentary or global) in individuals with TMD. Given the great interest in the theme and the poor methodological quality of the studies about body postural misalignment and the postural assessment methods employed in these studies20,25, it was important to carry out a study that analyzed real evidence of associations between static postural changes and TMD in order to guide better controlled studies in the future.

The confi rmation of the evidence of the association between craniocervical or body postural misalignment and TMD may help to determine the predisposing and/or perpetuating factors in the development of TMD and guide new and well designed research to confi rm this association. Moreover, some studies have demonstrated the relief of TMD symptoms after treatment involving postural reeducation27,28.

It was expected that the fi ndings of this systematic review would demonstrate whether the evidence available was suffi cient to indicate an association between body postural misalignment and TMD and/or subtypes. Thus, the aim of this study was to review the literature available on the main databases (i.e. PubMed/Medline, Embase, Lilacs, Scielo, Cochrane, and Scopus) about body postural misalignment in patients with TMD and subtypes.

MethodData sources

In order to fi nd studies examining the relationship between static body posture and TMD, bibliographical surveys were performed in the following databases: PubMed/Medline, Embase, Lilacs, Scielo, Cochrane, and Scopus. PRISMA29 (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) guidelines were followed.

The search comprised only studies in English published between 1950 and March 2012. The search terms were:

1) temporomandibular disorders

2) myofascial pain

3) stomatognathic system

4) craniofacial disordersAND

1) body posture

2) head posture

3) body posture assessment

4) postureSearches were performed by the same researcher.

The limits of databases were selected when the option was available. In the Embase and Pubmed databases, the limits followed were: Published: 1966 to March 2012, quick limits: humans, only in English, article in press.

Eligibility criteriaTypes of Studies. i) cohort/case-control studies;

and ii) cross-sectional and survey studies. Publications such as case reports, case series, reviews, and opinion articles were excluded. As the main objective of this study was to verify the possible association between TMD and body postural changes, randomized controlled clinical trials were excluded, since these studies are used to verify the effectiveness of an intervention and, therefore, not adequate to verify relationships between variables.

Participants. Inclusion was restricted to studies using human participants who (i) were between 7 and 60 years of age; (ii) had been diagnosed with TMD; (iii) had not previously had TMJ surgery; (iv) had no history of trauma or fracture in the TMJ or craniomandibular system; and, (v) had no other serious comorbid conditions (e.g. cancer, rheumatic disease, neurological problems).

Types of Outcome Measures. The following methods of body postural assessment were considered: body landmarks, visual inspection, pictures or radiographs.

Data collectionThe reviewers analyzed all studies initially

selected by the title or abstract for the inclusion/exclusion criteria. The published studies had to provide enough information to meet the inclusion criteria and not be eliminated by the exclusion criteria. In order for studies to be evaluated at the next level (critical appraisal), the study had to meet all of the inclusion criteria. When the reviewers disagreed on whether a study met a criterion, rating forms (form containing the Critical Appraisal completed by each reviewer Table 1) were compared, and the criterion was discussed until a consensus was reached.

As recommended by PRISMA29, the studies were selected by the title, abstract, and full text. Two independent reviewers screened the abstracts of the publications found in the databases.

Body posture and TMD: a systematic review


Table 1. Critical appraisal form used to evaluate included studies. Based on the paper by Olivo et al.20.

Criteria for review and methodological quality assessment

1) Type of Study

a) Randomized Clinical Trial and Random / Cohort S

b) Pre-experimental / Non-randomized Clinical Study M

c) Case Control/ Cross-Sectional W

2) Diagnostic Criteria/Patients Assessment

a) RDC/TMD Diagnostic 4

b) American Academy of Orofacial Pain (AAOP) Criteria/Image 3

c) Another Tool Questionnaire 2

d) Complaint or report 1

e) Description of the groups: Myogenous / Arthrogenous / Mixed 1

S = 4/M = 3/W < 2

3) Volunteer Agreement

a) >80% S

b) 60 to 80% M

c)



Quality evaluationIn order to document the internal and external

validity of the studies, a modifi ed quality evaluation instrument was applied20,30. This tool considered: 1- study design, 2- control of confounding variables, 3- subjects agreement to participate, 4- sample size calculation, 5- validity/reliability of outcomes measurements, 6- blinding, 7- external validity, and 8 - statistical analysis (Table 1). Two independent reviewers evaluated the studies based on specifi c determined criteria. If there was inadequate information in the published papers to allow evaluation of the criteria, the authors of the studies were contacted to clarify study design and specifi c characteristics of the study. If the authors did not reply, the studies were evaluated with the information available.

Each evaluated study item was then given a grade of strong (S), moderate (M) or weak (W) in each category. The rating system was based on a similar procedure20,31. Critical appraisal was completed independently by the two reviewers, and their results were compared. Data were extracted from each article without blinding of the authors. Finally, every study was graded depending on the following criteria (Table 1):

STRONG - Strong for items: 2, 4, 5, 6, 7, and 8 or Moderate or Strong for items 1 and 3;

MODERATE - Moderate for the following items: 2, 4, 5, 6, 7, and 8 and Weak or Moderate for items 1 and 3;

WEAK - Weak for at least one of the items: 2, 4, 5, 6, 7, and 8.

Table 1. Continued...

Criteria for review and methodological quality assessment

For each item:S= 5 to 7 points/M = 4 to 3/W



Statistical analysisThe kappa coeffi cient test was used to verify

the agreement between both reviewers before the consensus stage in the analysis of studies. Results were obtained using the weighted kappa coeffi cient and analyzed using SPSS version 17, and the agreement was classifi ed as follows: K



total were reviewed in the present study. All stages of this process are described in Figure 1.

The agreement between both reviewers for the fi nal classifi cation of the 20 studies obtained Interrater Kappa of 0.90 (Confi dence Interval 95%: 0.73-1), demonstrating an excellent level of agreement between them.

Quality criteria scoreConsidering the criteria for assessment of

methodological quality, only three studies were classified as moderate51 or strong19,21. The main methodological problems observed

were: 1) absence of description regarding sample size calculation5-18,49,50 (n=15 studies); 2) absence of reliability description of measures or validity of the method employed5,6,12,14,17,18,50 (n=7 studies); 3) absence of blinding of the examiners6,7,10-12,14,17,50,53 (n=9 studies); and, 4) non-compliance with criteria for internal and external validity6,7,10,11,13-15,18,52 (n=9 studies). Moreover, the randomization procedure for sample selection, which was observed in only six studies5,13,14,16,22, was still a significant bias that hindered the quality of the studies found in the literature20 (Table 2).

Table 2. Methodological scoring of the articles included in the review.

Items / Score*

Studies 1 2 3 4 5 6 7 8 Rating

Craniocervical posture

Braun6 W W W W W W W S WEAK

Hackney et al.11 W S W W W W W S WEAK

Lee et al.50 W W W W W M S S WEAK

Evcik and Aksoy12 W S W W W W M S WEAK

Sonnensen et al.10 W W S W S W W S WEAK

Visscher et al.8 W M S W S S S S WEAK

DAttilio et al.51 W S S M M S M S MODERATE

Munhoz et al.13 W S S W W M W S WEAK

Ioi et al.52 W S S S M W W S WEAK

Iunes et al.22 W S S W M M M M WEAK

Matheus et al.15 W S S W S S W S WEAK

De Farias Neto et al.18 W S S W W S W S WEAK

Armijo-Olivo et al.19 W S S S S S S S STRONG

Armijo-Olivo et al.21 W S S S S S S S STRONG

Global Body posture

Darlow et al.5 W W W W W M M S WEAK

Zonnernberg et al.7 W S S M M W W M WEAK

Nicolakis et al.9 W W W W M M M S WEAK

Munhoz et al.14 W S S W W W W S WEAK

Munhoz et al.16 W W S W M S M S WEAK

Saito et al.17 W S S W W W M M WEAK

W = 20 W= 6 W = 6 W = 15 W = 9 W = 8 W = 9 W = 0

Total Score M = 0 M = 1 M = 1 M = 2 M = 6 M = 5 M = 7 M = 3

S = 0 S = 13 S = 13 S = 3 S = 5 S = 7 S = 4 S = 17

S=Strong; M=Moderate; W=Weak; *1- Types of studies; 2 Diagnostic criteria; 3 Volunteer agreement; 4 Sample size; 5 Method; 6 Examiner blinding; 7 External validity; 8 Statistical analyses.



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