A ANS e os prestadores de servios na sade suplementar: uma proposta de relacionamentode relacionamentoDIDES/ANS

Roteiro

A importncia da sade suplementar e linhas de regulao atuais

Quem so os prestadores de servios?

A interface com o SUS: MS e ANVISA

Racionalidade e base legal para a relao da ANS com prestadores

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prestadores

Proposta de aes reguladoras de natureza normativa e indutiva

Prximos passos na ANS

Indicadores de qualidade hospitalar: primeiro movimento

A importncia da sade suplementar e as linhas de regulao atuais

36,6 milhes de vnculos

Cobertura de 20%, alcana 54% nas capitais do Sudeste

Cobertura de 25,6% da populao idosa

1.395 operadoras com beneficirios

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1.395 operadoras com beneficirios

cinco consultas, seis exames complementares e 0,16 internao por beneficirio anualmente

R$ 30,2 bilhes em 2005 em despesas com servios sinistralidade de 78,5%

A importncia da sade suplementar e as linhas de regulao atuais (continuao)

CNES: 161.828 registros, mais de 107.000 privados

Mais de 68.000 consultrios isolados de profissionais autnomos

Mais de 7.300 unidades de internao, das quais aproximadamente 2/3 so privados

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88,5% SUS, 58% atendimento privado, 40% seguro privado

130.516 leitos privados, total de 503.370

A importncia da sade suplementar e as linhas de regulao atuais (continuao)

ANS procura desenvolver novo padro de regulao

Programa de Qualificao da Sade Suplementar

Qualidade assistencial, cuidado integral

Prestador de servios visto como cuidador, atuando em rede

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rede

Aes at aqui concentradas em operadoras

Quem so os prestadores de servios?

Maioria dos hospitais de pequeno porte

Grave crise financeira bilhes em dvidas

Dficit em manuteno predial e em equipamentos

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Dficit em manuteno predial e em equipamentos

Dificuldade para atender aos padres sanitrios

Restries em polticas de remunerao e formao de pessoal

Quem so os prestadores de servios?(continuao)

Menos de oitenta hospitais acreditados no Pas (1%)

Escassos exemplos de interao e auto-regulao

Profissionais autnomos recebem < R$ 28 por consulta; consultas institucionais sem reajuste desde plano real

No h mecanismos (auto) reguladores que valorizem

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No h mecanismos (auto) reguladores que valorizem educao permanente

A interface com o SUS: MS e ANVISA

maioria dos hospitais privados prestam assistncia ao SUS e sade suplementar

SAS tem programa para infra-estrutura de hospitais de ensino - ANVISA

SAS negocia com CEF linha de crdito para hospitais privados em infra-estrutura

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privados em infra-estrutura

ANVISA adotou padro de acreditao da ONA

SAS tem grupo para qualidade hospitalar

CITEC redefinida com nova nfase em SS

Avaliao do PNASS em desenvolvimento SAS e ANVISA

Racionalidade e base legal para regulao de prestadores

Proximidade entre prestadores e beneficirios

Importncia de dilogo constante e organizado para implantar polticas assistenciais

Representao forte: AMB e federadas, entidades hospitalares

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Conflitos de interesses entre prestadores e operadoras implicam em regulao pela ANS

Assimetria de informaes e de poder de deciso entre prestadores e beneficirios exige regulao pblica

Racionalidade e base legal para regulao de prestadores

Lei 9.656 no trata de prestadores como objeto de regulao

Lei 9.961 tem definies importantes

ANS regula operadoras, inclusive em suas relaes com prestadores

ANS no pode estabelecer normas para hospitais, mas pode definir que padres de qualidade deve um hospital ter para

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definir que padres de qualidade deve um hospital ter para integrar a sade suplementar

Racionalidade e base legal para regulao de prestadores

Atribuies da ANS que envolvem prestadores:

Fixar critrios de credenciamento e descredenciamento

Monitorizar preos, inclusive de insumos

Fiscalizar abrangncia de patologias e procedimentos

Estabelecer parmetros e indicadores de qualidade para

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Estabelecer parmetros e indicadores de qualidade para servios

Estabelecer critrios de aferio e controle de qualidade por servios

Exercer controle e avaliao dos aspectos concernentes a manuteno e qualidade de servios

Racionalidade e base legal para regulao de prestadores (continuao)

Integrar informaes com SUS

Requisitar informaes da rede de servios credenciados a operadoras

Fiscalizar cumprimento de legislao sanitria e epidemiolgica

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Normalizar adequao e utilizao de tecnologias em sade

Proposta de aes reguladoras de natureza normativa e indutiva

Cadastro de prestadores como condio a atuar na sade suplementar

Registro atualizado de padro sanitrio

Plano de correo de no conformidades quando a licena sanitria for condicionada

Induo de modernizao de infra-estrutura

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Induo de modernizao de infra-estrutura

Normalizao do repasse de informaes atravs do TISS

Sistema de avaliao de resultados de grandes intervenes

Induo a polticas de auto-avaliao e de melhoria contnua, no modelo da acreditao (j no PQSS)

Proposta de aes reguladoras de natureza normativa e indutiva (continuao)

Induo utilizao de protocolos clnicos (j previsto no PQSS))

Induo ao desenvolvimento de polticas assistenciais estruturadas por servio, com responsvel tcnico definido

Induo ao desenvolvimento de mecanismos de troca de informaes entre prestadores para continuidade do cuidado

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informaes entre prestadores para continuidade do cuidado

Desenvolvimento de estudos para caracterizar rede prpria de operadoras, e seu impacto para equilbrio de mercado

Induo a mecanismos de interao entre prestadores para emulao de resultados, de modo a favorecer aprimoramento

Normalizao da incorporao de novas tecnologias

Proposta de aes reguladoras de natureza normativa e indutiva (continuao)

Induo adeso de prestadores a sistemas dirigidos a reduo de custos com medicamentos e materiais

Induo profissionalizao da gesto

Manual de boas prticas de gesto

Desenvolver padro de boas prticas referente a direitos dos pacientes, inclusive humanizao

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pacientes, inclusive humanizao

Criar padres de equivalncia de prestadores em base territorial, para autorizar mudanas em redes (j proposta)

Normalizao do uso de ferramentas de gesto de tecnologias complexas

Normalizao do processo de avaliao de ofertas assistenciais em rede, que ajude a dirigir investimentos

Proposta de aes reguladoras de natureza normativa e indutiva (continuao)

Monitorizar o desenvolvimento tecnolgico dos prestadores

Desenvolver e monitorizar padres de equilbrio financeiro para prestadores

Valorizar atributos profissionais ligados educao permanente em temas como prtica profissional baseada em evidncias cientficas, direitos de pacientes, processos de cuidado integral, desenvolvimento do sistema de sade

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desenvolvimento do sistema de sade

Desenvolver padres para induzir qualificao do corpo profissional

Prximos passos na ANS

Aprovar termo de referncia para regulao de prestadores em primeira discusso

Levar a proposta a amplo debate, em especial com entidades de prestadores

Adotar uma poltica oficial

Criar grupo de trabalho com gerncias mais diretamente

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Criar grupo de trabalho com gerncias mais diretamente envolvidas com prestadores para elaborar propostas especficas

Estudar a criao de Gerncia de Relao com Prestadores

Desenvolver projeto piloto de acompanhamento de indicadores hospitalares

Indicadores de qualidade assistencial em hospitais

Qualidade como foco principal

A experincia da AHRQ

Dados baseados em informao administrativa

AIH, CIH e TISS

Indicadores capazes de destacar casos de sucesso ou

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Indicadores capazes de destacar casos de sucesso ou problemas em qualidade para investigao adicional

Trabalho conjunto da ANS com SES SP hospitais de ensino

A) Indicadores de volume

Cirurgia de aneurisma de aorta abdominal

Endarterectomia de cartida

Revascularizao miocrdica

Resseco de esfago

Resseco pancretica

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Resseco pancretica

Angioplastia coronariana

B) Indicadores de mortalidade para procedimentos

Os seis procedimentos usados como indicadores de volume

Taxa de mortalidade de craniotomia

Taxa de mortalidade de cirurgia de prtese de quadril

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C) Indicadores de mortalidade para condies clnicas

Infarto agudo do miocrdio

Insuficincia cardaca congestiva

Acidente vascular cerebral agudo

Hemorragia digestiva

Fratura de colo de fmur

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Fratura de colo de fmur

Pneumonia

D) Indicadores de utilizao

Taxa de cateterismo cardaco bilateral

Taxa de cesariana

Taxa de cesariana primria

Apendicectomia incidental em idosos

Taxa de colecistectomia laparoscpica

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Taxa de colecistectomia laparoscpica

Parto vaginal ps-cesariana

E) Indicadores de utilizao por rea geogrfica (ajustados por idade e sexo)

Taxa de revascularizao miocrdica

Taxa de histerectomia

Taxa de laminectomia ou fuso de vrtebras

Taxa de angioplastia coronariana

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Caractersticas dos indicadores de qualidade

Ajudam hospitais a identificar reas com problemas a exigir estudos adicionais

Oportunidade para avaliar qualidade dentro do hospital usando dados administrativos de alta

Dados disponveis no sistema de sade sem custo adicional

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adicional

Informaes que podem ajudar gestores a planejar polticas de ateno, referncia e qualidade

Alguns dados preliminares

Taxa de mortalidade para revascularizao miocrdica nos EUA em 2004: 3% (n=796.000)

Taxa de mortalidade para revascularizao miocrdica para 10 HE de SP em 2006:7,17% (n=1.817)

Variao da taxa entre os 10 hospitais: 1,54 a 21,36%

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Taxa de cesariana no sistema de sade suplementar do Brasil: 88%