Análise estatística dos acidentes na Hidrovia Tietê-Paraná, no período de 2003-2012.

Marcos Shoiti Saito, Guilherme Pinheiro Salvador, Alex de Almeida Prado

Faculdade de Tecnologia de Jahu (FATEC JAHU), Brasil

Marcelo Ramos Martins

Laboratório de Análise, Avaliação e Gerenciamento de Risco - LabRisco

Escola Politécnica da Universidade de São Paulo (EPUSP), Brasil

1. INTRODUÇÃO

A Hidrovia Tietê-Paraná, composta de 2400 km de vias navegáveis, representa um papel

importante no sistema logístico de escoamento da produção agrícola da região Centro-Oeste do país.

Atualmente, 1,2 milhões de toneladas de soja, milho e trigo são transportados anualmente em comboios

formados por um empurrador e quatro chatas, desde o município de São Simão, no estado de Goiás, até os

municípios paulistas de Pederneiras, Anhembi e Santa Maria da Serra [1].

A HTP apresenta uma série de restrições físicas (eclusas, pontes e canais artificias) que limitam as

dimensões das embarcações (comprimento, boca, calado e calado aéreo), impondo um gabarito de

navegação para as embarcações autopropelidas. Os comboios, devido à possibilidade de

desmembramento, utilizam composições (na maioria de padrão Tietê-Duplo) compatíveis com a

capacidade propulsiva e de governo, atendendo uma condição de operação viável economicamente. Os

gabaritos de navegação são estabelecidos nas Normas e Procedimentos da Capitania Fluvial do Tietê

Paraná.

A HTP merece atenção, tendo em vista que será utilizada no transporte de etanol, com

características de alta periculosidade, que pressupõe uma elevação do risco social, devido à existência de

vários municípios localizados junto às margens da hidrovia. O armador pretende operar vinte comboios,

cada qual composto de um empurrador e quatro chatas, que ocasionará um aumento considerável no

volume de tráfego na via e, consequentemente, congestionamentos nos pontos onde se faz necessário o

desmembramento do comboio para possibilitar a transposição, tais como eclusas, pontes e canais.

Um sistema de transporte aquaviário interior pode ser considerado como um sistema complexo

sujeito aos efeitos de múltiplos fatores e constituído de quatro elementos principais: homem, veículo,

meio ambiente e gestão [3]. O estudo da influência de cada fator nos acidentes, e a interação dos mesmos,

é de suma importância para a garantia da segurança da navegação, da salvaguarda das pessoas

embarcadas e da preservação da poluição hídrica. Neste contexto, visando fundamentar um processo

decisório, a análise de risco pode ser empregada não somente para determinar o risco associado a um

sistema de transporte aquaviário interior como também identificar os fatores que contribuem de maneira

mais significativa na composição deste risco e as possíveis ações de controle ainda durante a fase de

projeto ou no sistema em operação [4].

A análise de risco pode ser qualitativa ou quantitativa e compreende uma avaliação integrada de

três elementos: cenários, frequências e consequências. A análise qualitativa visa estudar, em termos

qualitativos, todos os possíveis eventos de risco relacionados ao sistema, considerando as probabilidades

de ocorrência e as suas consequências. A partir desta análise, pode-se estabelecer uma priorização para

realização de uma análise quantitativa [4].

No Brasil, os estudos realizados para analisar os riscos de acidentes nas hidrovias brasileiras,

empregaram levantamentos estatísticos, métodos exploratórios e determinísticos [5, 6]. Todavia, o

emprego de métodos probabilísticos se mostra mais eficaz em sistemas complexos, tendo em vista que

permite classificar os eventos em termos de frequência e consequência. É o método utilizado pelas

sociedades classificadoras e recomendado pela Organização Marítima Internacional [7] através do uso de

uma metodologia estruturada e sistematizada denominada de Formal Safety Assessment (FSA) [8]. Nesta

mesma linha, pesquisas recentes foram desenvolvidas no Rio Delaware, nos Estados Unidos [9], e no Rio

Yangtze, na China [10].

Segundo Awal [10], os acidentes não são causados por um único fator, mas resultantes de uma

interação complexa entre falha mecânica, erro humano e causas naturais. Cita, também, os fatores por trás

dos acidentes hidroviários e algumas de suas causas, que estão sumarizados na Tabela 1Tabela 1.

Tabela 1 – Fatores relacionados com os acidentes hidroviários. Fator Algumas Causas

Fator relacionado ao projeto da

embarcação

- falhas no projeto e construção;

- falhas mecânicas; e

- instrumentos de navegação insuficientes ou inadequados.

Fator relacionado ao ambiente

operacional

- nevoeiro;

- correntes excessivas ou redemoinhos; e

- ciclone e tempestade.

Fator humano - excesso de lotação e carga;

- incompetência do capitão, mestre e outros profissionais; e

- tumulto de passageiros no embarque e desembarque.

Fator relacionado à execução e à

organização

- insuficiência na aplicação e prática de normas de segurança da

embarcação;

- deficiência em programas de conscientização do público; e

- deficiência em avisos de mau tempo e sistema de contingência.

Fonte: Adaptado de Awal [10].

Empregando raciocínio similar, nos inquéritos (IAFN – Inquérito Administrativo sobre Acidentes e

Fatos da Navegação), que são instaurados e conduzidos por uma Capitania ou Delegacia e julgados pelo

Tribunal Marítimo (TM), são levantados os fatores que contribuíram para a ocorrência de um acidente ou

fato da navegação, que são classificados em:

- fator humano - o responsável sob o ponto de vista biopsicológico, ou seja, relativo a aspectos

biológicos ou psicológicos, como, por exemplo, deficiências nos sentidos (audição e visão), fadiga,

problemas psicológicos (perturbações mentais) e alterações psicológicas resultantes do uso de álcool e

entorpecentes;

- fator material – projeto, construção, instalação, manutenção e disponibilidade da embarcação e

seus sistemas, incluindo a estrutura, as máquinas e os equipamentos, como, por exemplo, condições

estruturais precárias e equipamentos (salvatagem ou combate a incêndio) ausentes, insuficientes,

inadequados ou precários,; e;

- fator operacional – erros em ações ou omissões, e violações a normas e procedimentos, dos

aquaviários, armadores ou profissionais envolvidos, como, por exemplo, erro na operação ou na manobra,

violação às normas e aos procedimentos de segurança, negligência na manutenção precária e lotação não

autorizada.

As frequências, as causas, os fatores contribuintes e as consequências associadas aos acidentes

podem ser obtidos de dados históricos, quando disponíveis, e ou da opinião de especialistas, com o

emprego de uma metodologia adequada.

A avaliação especializada é usada em diversas áreas, dentre as quais na avaliação de risco, e,

geralmente, é empregada quando os dados são escassos, difíceis ou caros de se obter, e abertos a

interpretações divergentes. A expressão da opinião pode ser nas formas quantitativa, tendo um valor

numérico, ou qualitativa, tendo uma descrição textual [11].

Nesta pesquisa são apresentados os acidentes que ocorreram na Hidrovia Tietê-Paraná (HTP) e seus

afluentes, cujos dados foram coletados de cento e sessenta e quatro IAFNs, concluídos pelo TM no

período de 2003 até 2012. Destes processos foi possível estimar a frequência de cada tipo de acidente

(anual e mensal) e tipo de embarcação envolvida, as causas e os fatores contribuintes (humano, ambiental

e mecânico), influência climática, as vias de tráfego e o período do dia de maior incidência, e as

consequências às pessoas. Além disso, são apresentados os resultados da análise da opinião de

especialistas na condução de comboios na HTP, com o objetivo de conhecer quais as causas mais

prováveis de ocorrência de um determinado tipo de acidente, tipo de consequência, fator contribuinte e

tipo de erro humano.

2. OBJETIVOS DO TRABALHO

Um dos objetivos deste trabalho foi quantificar os acidentes e fatos da navegação que ocorreram na

Hidrovia Tietê-Paraná, no período de 2003 a 2012, e identificar as suas causas e fatores contribuintes,

empregando dados históricos oficiais. Outro objetivo foi avaliar a opinião de especialistas como fonte de

dados para análise do problema, em especial a metodologia de obtenção destas opiniões e a forma de

análise e classificação das respostas.

No contexto geral, o objetivo desta pesquisa foi obter informações para subsidiar uma tese de

doutorado, em desenvolvimento pelo primeiro autor junto ao Laboratório de Análise, Avaliação e

Gerenciamento de Risco (LabRisco) do Departamento de Engenharia Naval e Oceânica da Escola

Politécnica da Universidade de São Paulo (EPUSP), cujo objetivo é analisar a influência do fator humano

no risco de acidentes de comboios na HTP, empregando redes Bayesianas.

3. DESCRIÇÃO DO TRABALHO REALIZADO

3.1 Considerações iniciais

Tratando-se de uma pesquisa exploratória, visando obter informações iniciais sobre o problema

(acidentes na HTP), foram realizadas duas atividades paralelas, sendo a primeira focada na coleta e

estratificação dos dados históricos de acidentes e fatos da navegação na HTP, e a segunda pautada na

obtenção e análise de opiniões de especialistas sobre navegação, conforme detalhado na sequência.

3.2 Dados de acidentes e fatos da navegação na Hidrovia Tietê -Paraná

Os dados históricos de acidentes e fatos da navegação foram obtidos dos acórdãos do TM, tendo

em vista que estão disponíveis para acesso público na internet.

Foram analisados e estratificados os anuários de um período de dez anos, com início no ano de

2003 até o ano de 2012. Destes anuários, foram extraídos os processos referentes aos acidentes ou fatos

da navegação que ocorreram nas jurisdições da Capitania Fluvial do Tietê-Paraná (CFTP) e de sua

Organização Militar subordinada - Delegacia Fluvial de Presidente Epitácio (DLPREP), totalizando cento

e sessenta e quatro processos.

3.3 Opinião de especialistas

O perfil genérico dos especialistas que contribuíram para este trabalho se resume aos aquaviários

do setor de convés (Piloto Fluvial ou Capitão Fluvial), com formação e experiência comprovada na

operação de comboios típicos da HTP, que exercem as funções de condução ou comando (piloto,

imediato ou comandante). Maiores detalhes sobre os especialistas são apresentados adiante.

A forma de obtenção das opiniões dos especialistas foi baseada em questionários focados nos

seguintes elementos de interesse:

I) dados pessoais;

II) dados profissionais;

III) dados da embarcação ou comboio;

IV) dados da via;

V) dados da operação;

VI) acidentes;

VII) fatores que influenciam no desempenho; e

VIII) atributos situacionais.

Os dados pessoais, profissionais, da embarcação (ou comboio), da via e da operação (itens I a V),

foram utilizados para obter um perfil do especialista e de sua atividade laboral rotineira. Nos dados da via

foi possibilitada a opinião em texto livre sobre a percepção dos riscos inerentes ao local de operação.

No caso de acidentes (item VI), o objetivo foi levantar as causas prováveis e probabilidades de

ocorrência de um determinado tipo de acidente, tipo de consequência, fator contribuinte e tipo de erro

humano.

Os fatores que influenciam no desempenho (item VII) correspondem aos aspectos que, de alguma

forma, interferem na possibilidade de ocorrência de um acidente. Estes aspectos foram divididos em

fatores organizacionais, internos e ambientais, e habilidades. Os fatores organizacionais se referem aos

aspectos inerentes, exclusivamente, ao armador (influência da empresa). Os fatores internos são

relacionados ao indivíduo, atinente às condições físicas, de estresse, mentais e de memória. Os fatores

ambientais correspondem às condições do local de trabalho (embarcação) e de operação (via). As

habilidades dizem respeito às características individuais que interferem na atividade profissional

específica (pilotagem ou comando).

Os atributos situacionais (item VIII) correspondem aos aspectos que podem interferir na ocorrência,

no tipo e na consequência de um acidente [9]. Os atributos considerados foram:

- período: dia e noite;

- “status”: navegando, em espera na boia e na eclusa;

- tipo de carga: perigosa e não perigosa;

- trecho: região da hidrovia;

- tráfego: densidade em um raio de 10km;

- boias de espera: congestionamento; e

- estação do ano.

No caso do trecho, a hidrovia foi dividida em três regiões, conforme a Tabela 2Tabela 2. O Trecho

I abrange os lagos de todos os reservatórios do Rio Tietê, na parte navegável. O Trecho II inclui o acesso

ao tramo norte da HTP até seu extremo navegável – São Simão/GO. O Trecho III corresponde à

navegação no trecho sul da HTP até a Usina Hidrelétrica (UHE) de Porto Primavera, que corresponde ao

limite da jurisdição da Delegacia Fluvial de Presidente Epitácio, no Rio Paraná. A divisão dos trechos

considerou as rotas empregadas pelos comboios em percurso longitudinal.

Cada atributo foi relacionado com a possibilidade de falha dos sistemas de propulsão, de governo e

elétrico, e de erro humano.

Tabela 2 – Divisão da HTP em trechos. Trecho Local

Trecho I 1-Barra Bonita; 2-Bariri; 3-Ibitinga; 4-Promissão; 5-Nova Avanhandava; e 6-Três Irmãos.

Trecho II 7-Canal Pereira Barreto; 8-Ilha Solteira; e 9-Rio Paranaíba.

Trecho III 10-Jupiá; e 11-Porto Primavera.

Foram desenvolvidos dois tipos de questionários, sendo o segundo (Q2) uma evolução (reavaliação)

do primeiro (Q1), com questões similares que abordam todos os elementos de interesse descritos

anteriormente.

A principal diferença entre os questionários aplicados é o formato das respostas para os itens

referentes aos acidentes, fatores que influenciam no desempenho e atributos situacionais. Para estes itens,

no Q1 foi empregado o método de classificação conforme o grau de importância, frequência ou

probabilidade (ex.: 1 – mais provável e 5 – menos provável). Neste caso, o especialista deveria escrever

um número referente à opção escolhida. No Q2 foi empregado o método de assinalar a melhor opção (ex.:

escolha a opção MB para probabilidade muito baixa ou MA para probabilidade muito alta). Os resultados

do Q1 motivaram a necessidade de mudança para o Q2, pois a maioria dos indivíduos não respondeu

todas as questões formuladas, confirmando que questões abertas são ineficientes para questionários

longos.

Cada questionário foi aplicado a um grupo de especialistas, em épocas distintas, ambos em 2014. O

primeiro grupo (G1) é formado por dezanove pessoas e o segundo (G2) por doze pessoas. A Tabela

3Tabela 3 apresenta um comparativo entre os perfis (pessoal e profissional) de cada grupo.

Tabela 3 – Perfil dos especialistas. Perfil G1 G2

Homens 100% 100%

Idade (≥≥ 41 anos) 95% 67%

Casados 84% 67%

Filhos - um ou mais 79% 80%

Ensino médio completo 100% 100%

Exerce a profissão a, pelo menos, nove anos 100% 100%

Exerce a função de piloto ou imediato 32% 67%

Exerce a função de comandante 58% 33%

Atua na HTP a, pelo menos, cinco anos 84% 100%

As respostas dos questionários foram condensadas e estão apresentadas, na seção resultados deste

artigo, na forma tabular, na qual a partir da Tabela 5 até a Tabela 20, com exceção da Tabela 19 (atributos

situacionais), na primeira e na segunda coluna são apresentados os resultados para os grupos G1 e G2,

respectivamente, visando uma comparação dos resultados, conforme explicitado na sequência:

1) A primeira coluna apresenta uma classificação numérica que indica a ordem das opções mais

citadas pelo G1. Todavia, ressalta-se que o formato do Q1 permitiu a indicação do mesmo grau de

importância para mais de um item.

2) A segunda coluna apresenta a classificação mais citada pelo G2 para cada fator. As opções

possíveis para cada categoria são descritas a seguir:

(a) causas de acidentes (Tabela 5Tabela 5): N (nenhuma influência); P (pouca influência); M

(influência moderada) ou G (grande influência);

(b) tipos de acidentes (Tabela 6Tabela 6); consequências (Tabela 7Tabela 7); fatores

contribuintes (Tabela 8Tabela 8); e tipo de erro humano (Tabela 9Tabela 9): Z (probabilidade zero); MB

(probabilidade muito baixa); B (probabilidade baixa); M (probabilidade moderada); A (probabilidade

alta); e MA (probabilidade muito alta);

(c) fatores organizacionais (Tabela 10Tabela 10); fatores internos - estresse (Tabela 11Tabela

11), mentais (Tabela 12Tabela 12), memória (Tabela 13Tabela 13) e físicos (Tabela 14Tabela 14),;

fatores ambientais (Tabela 15Tabela 15) – Grupo 2 (Tabela 16Tabela 16); e habilidades (Tabela 17Tabela

17): N (nenhuma influência); P (pouca influência); M (influência moderada); e G (grande influência); e

(d) relação entre o tipo de embarcação e os atributos situacionais – G2 (Tabela 18Tabela 18); e

relação entre os atributos situacionais e as falhas na causa, tipo e consequência do acidente (Tabela

20Tabela 19): N (nenhuma influência); P (pouca influência); M (influência moderada); e G (grande

influência).

Os resultados obtidos dos questionários, para cada um dos elementos de interesse descritos acima,

foram classificados, considerando o critério quantitativo para ranqueamento.

4. RESULTADOS OBTIDOS

4.1 Dados de acidentes e fatos da navegação na Hidrovia Tietê -Paraná

A Figura 1Figura 1 apresenta a distribuição anual do número de processos concluídos pelo TM, no

período de 2003 até 2012, inclusive. No período analisado, foram concluídos 164 processos, dos quais

72,6% são atinentes à jurisdição da CFTP e o restante à DLPREP. Da totalidade de processos, 39,6%

resultaram em condenação.

A Figura 2 Figura 2 indica que os Rios Tietê e Paraná respondem, respectivamente, a 42,1% e

29,3% de todos os acidentes e fatos da navegação dos processos analisados. Nesta mesma figura e nas

seguintes, bem como no texto explicativo das mesmas, foi omitida a informação que os dados se referem

aos acidentes e, também, aos fatos da navegação, apenas para efeito de simplificação.

Figura 1 - Processos concluídos por ano. Figura 2 – Locais dos acidentes.

A distribuição de acidentes por ano de ocorrência é apresentada na Figura 3Figura 3, na qual se

pode observar que, entre os anos de 2001 e 2005, o número de acidentes se manteve estável, mas logo em

seguida, no período de 2006 a 2008, ocorre uma elevação aproximada de 100%, com declínio em 2009 e,

novamente, um acréscimo significativo em 2010, seguido de nova queda.

Em uma distribuição mensal de acidentes, considerando todo o período em anos (Figura 4Figura 4),

percebe-se um crescimento significativo até o mês de março, com queda repentina no mês posterior e

declínio considerável até junho, que registra o menor número de acidente. Logo na sequência, em julho,

ocorre novo crescimento, em torno de 300%, com grande recuperação no mês seguinte, mas seguido de

um aumento de grande proporção e posterior declínio até uma estabilização nos dois últimos meses.

Figura 3 – Acidentes em cada ano. Figura 4 – Acidentes em cada mês.

Os tipos de acidentes, conforme a sua natureza, que ocorreram no período analisado são

apresentados na Tabela 4Tabela 4 e na Figura 5Figura 5. Os resultados foram organizados em ordem Formatado: Verificar ortografia egramática

decrescente de frequência de ocorrência, os quais demonstram que a colisão (33,5%) foi o acidente mais

significativo. Os acidentes que ocorreram apenas uma vez foram agrupados como outros, que

compreendem os seguintes tipos: acidente com tripulante; atropelamento; avaria em porta de eclusa;

falecimento a bordo; deriva; encalhe; e situação que colocou em risco a segurança da embarcação e das

pessoas.

Tabela 4 – Natureza dos acidentes.

Id. Tipo Qtde. %

I Colisão 55 33,5

II Naufrágio total ou parcial 38 23,2

III Queda na água 30 18,3

IV Abalroamento 9 5,5

V Emborcamento 8 4,9

VI Incêndio ou Explosão 7 4,3

VII Avaria 3 1,8

VIII Queda de veículo na água 3 1,8

IX Adernamento 2 1,2

X Afogamento 2 1,2

XI Outros 7 4,3

Figura 5 – Natureza dos acidentes.

Da totalidade dos processos analisados, verificou-se que a maioria dos acidentes envolveram

embarcações classificadas como esporte e recreio (52,4%), seguidas das embarcações enquadradas como

comerciais (43,3%) e de pesca (3,7%). Em apenas um dos processos (0,6%) foi detectado um incidente

não relacionado com uma embarcação – porta de eclusa.

Tipificando as embarcações de esporte e recreio envolvidas em acidentes, percebe-se que a maior

incidência (37,8%) envolveu as embarcações de pequeno porte (botes), seguido das lanchas (13,4%), jet-

skis (9,1%) e dos veleiros (1,8%), como demonstra a Figura 6. Desta figura, ainda, merece atenção os

comboios, pois correspondem a segunda maior frequência de acidentes, com 25,0%. Ainda na Figura 6,

foram agrupados em “outras” os tipos de embarcação (empurrador, canoa, baleeira e flutuante) e um

incidente com a porta de uma eclusa, pois foram citados em apenas uma ocorrência.

Figura 6 – Tipos de embarcações. Figura 7 – Causas dos acidentes.

As decisões dos processos apontaram que 54,9% dos acidentes foram decorrentes de culpa

(imprudência, imperícia ou negligência) dos condutores ou proprietários das embarcações, como pode ser

observado na Erro! Fonte de referência não encontrada.Figura 7. Outro resultado que chama a atenção

é que em 24,4% dos processos não foi possível identificar a real causa do acidente. As demais causas

foram caracterizadas como caso fortuito (13,4%), fortuna do mar (3%), força maior (1,8%) e outras

(2,4%). Esta última contempla as causas diversas das anteriores e com apenas uma ocorrência – causa

natural, infortúnio da vítima, excesso de vazão à jusante de barragem e causa não caracterizada como

acidente ou fato da navegação.

Em grande parte dos processos foi possível interpretar a existência de um fator contribuinte para a

ocorrência da causa do acidente. Para tanto, ao invés de buscar um enquadramento nos tipos de fatores

utilizados nos inquéritos (humano, material e operacional), estabeleceu-se outros três fatores: humano,

ambiental e mecânico. Os relatos de culpa foram caracterizados como fator humano. As situações

ocasionadas pelo meio (exemplo: tronco submerso), juntamente com as condições climáticas adversas,

foram consideradas como fator ambiental. Os casos em que uma falha mecânica possibilitou a ocorrência

de um incidente foram caracterizados como fator mecânico. Quando os processos informaram que o

acidente não teve sua causa apurada com exatidão, bem como, os casos de caso fortuito e força maior,

foram considerados como indeterminado. Assim, a Erro! Fonte de referência não encontrada.Figura 8

apresenta os resultados de fatores contribuintes interpretados dos processos, onde fica clara a

preponderância da influência do fator humano (acima de 50%).

Ainda sobre os fatores contribuintes, um ponto que merece destaque é que a contribuição das

condições climáticas foi negligenciada em grande parte dos processos analisados (63,4%). Nos demais

processos, a contribuição de aspectos relacionados ao clima para a causa do acidente foi mencionada na

maioria dos casos (26,8%).

A influência do período do dia, também, foi analisada (Erro! Fonte de referência não

encontrada.Figura 9). Neste caso, um dia completo (24 horas) foi dividido em três períodos para análise:

manhã (6:00h até 12:00h); tarde (12:00h até 18:00h); e noite (18:00h até 6:00h). Ao contrário do esperado,

tendo em vista a restrição de visibilidade durante o período da noite, os resultados indicaram uma maior

incidência de acidentes durante o dia, no período da tarde (52,4%).

Figura 8 – Fatores contribuintes. Figura 9 – Período do dia.

Quanto aos danos às pessoas, dos processos analisados, 45,7% dos acidentes resultaram em

fatalidades, 10,4% em lesões e 43,9% sem danos.

4.2 Informações obtidas a partir das opiniões de especialistas

4.2.1 Acidentes

O erro humano foi apontado pelos membros do G1 como sendo o que mais influencia na ocorrência

do acidente (Tabela 5Tabela 5). Os resultados dos especialistas do G2 indicaram a opção P, com 36%,

para o erro humano, com base no critério adotado. Todavia, os resultados para as opções M e G foram de

27% para cada, totalizando 54%, o que indica que a maior parte das pessoas do G2 entende que existe,

pelo menos, uma influência de moderada para maior. Por outro lado, as possíveis causas de acidentes

relacionadas com a falha no sistema elétrico e a falha em outro sistema, para os quais a maioria dos

participantes do G2 atribuiu uma influência moderada, foram classificados em terceiro e sexto (último),

respectivamente, pelos integrantes do G1, o que indica divergência de opinião entre os dois grupos. Os

resultados das demais possíveis causas analisadas, com influência pequena, apresentam coerência na

classificação.

A ocorrência de encalhe foi o tipo de acidente elencado pelo G1 como o mais provável (Tabela

6Tabela 6). Os resultados do G2 indicaram a opção B, com 36%, para o encalhe, com base no critério

estabelecido. Entretanto, os resultados para as opções M, A e MA foram de 9%, 27% e 18%,

respectivamente, totalizando 55%, o que indica que a maioria entende que existe uma probabilidade, no

mínimo, moderada para o encalhe. No caso da ocorrência de água aberta - rompimento do casco

abaixo da linha d´água - existe divergência entre os grupos, pois o G2 entende como sendo o tipo de

acidente com a maior probabilidade de ocorrência dentre os demais. Os resultados referentes aos demais

tipos de acidentes se apresentam condizentes na classificação obtida por ambos os grupos de especialistas.

As lesões foram indicadas pelo G1 como as consequências mais prováveis (Tabela 7Tabela 7). Da

mesma forma, uma probabilidade moderada foi atribuída à mesma consequência, de grau maior que as

demais - B e MB. Demais resultados para as consequências são apropriados.

Tabela 5 – Causas de acidentes. Tabela 6 – Tipos de acidentes. G1 G2 Influência

1 P Erro humano

2 P Fator organizacional (empresa)

3 M Falha no Sistema Elétrico

4 P Falha no Sistema de Propulsão

5 P Falha no Sistema de Governo

6 M Falha em outro Sistema

G1 G2 Probabilidade de:

1 B Encalhe

2 B Colisão

3 MB Abalroação

4 MB Naufrágio

5 B Avaria ou defeito que põe em risco a

embarcação, pessoas ou carga

6 MB Incêndio

7 M Água aberta

8 MB Arribada

9 MB Explosão

10 MB Varação

11 MB Alijamento

Tabela 7 – Consequências. G1 G2 Probabilidade de:

1 M Lesões

2 B Danos materiais – embarcações

envolvidas

3 MB Morte ou invalidez permanente

4 B Danos ambientais

5 B Danos materiais – obras civis e outros

Os resultados referentes aos fatores contribuintes obtidos pelos dois grupos foram totalmente

alinhados, como pode ser observado na Tabela 8Tabela 8.

Os resultados referentes à possibilidade de ocorrência de um tipo de erro humano, na grande

maioria, para os dois grupos foram compatíveis. A única exceção se refere à transgressão, para o qual os

grupos são discordantes, como demonstra a Tabela 9Tabela 9.

Tabela 8 – Fatores contribuintes. Tabela 9 – Tipo de erro humano. G1 G2 Probabilidade de:

1 MA Fator humano

2 MA Fator Operacional

3 MB Fator material

G1 G2 Probabilidade de:

1 A Deslize

2 Z Transgressão

3 B Engano

4 MB Descuido

Grande parte das respostas em texto livre de ambos os grupos convergiram para os mesmos riscos e

locais dos mesmos, referindo-se ao baixo nível d´água, com possibilidade de encalhe e rompimento do

casco à jusante da UHE de Nova Avanhandava. Foram citados, também, os riscos provenientes do vento e

do excesso de vazão (das barragens), dentre outros.

4.2.2 Fatores que influenciam no desempenho

Com respeito à influência de fatores organizacionais no desempenho, os resultados obtidos dos

grupos de especialistas referentes à carga de trabalho e programas de treinamento foram compatíveis,

como pode ser observado na Tabela 10Tabela 10. Nesta tabela, com base no critério adotado, foi atribuída

a opção G ao fator relacionado às atitudes de supervisores (e outros) porque representa a opção escolhida

por 36,4% dos integrantes do G2. Porém, considerando o equilíbrio nos resultados, poderia ser atribuída

uma influência moderada (M), tendo em vista que as opções P e M foram escolhidas por 36,4% e 27,3%

dos participantes do G2, respectivamente. Para os demais itens, como alternam entre M e P, uma análise

mais abrangente indicará a possibilidade de adequação na ordem de classificação e no grau de influência

atribuído.

Tabela 10 – Fatores organizacionais. G1 G2 Influência no desempenho:

1 G Carga (regime) de Trabalho

2 G Programas de treinamento

3 M Qualidade de Vida

4 P Prêmios, reconhecimentos, benefícios

5 P Rotatividade de Pessoal

6 M Recursos Físicos

7 M Seleção de Pessoal

8 P Formalização

G1 G2 Influência no desempenho:

9 G Atitudes de Supervisores, Sindicatos,

Agências Reguladoras, etc.

10 P Coordenação do Trabalho

11 P Avaliação de Rendimento

12 M Tempo

13 P Cultura Organizacional

14 P Comunicação oral ou escrita

15 M Programas da Companhia

16 P Aprendizado Organizacional

Os fatores internos foram divididos em estresse, mentais, memória e físicos para uma melhor

organização e facilitar a análise.

Quanto aos fatores relacionados ao estresse (Tabela 11Tabela 11), os resultados obtidos a partir do

G2 para o fator riscos na execução da tarefa foram iguais (33,3%) para P, M e G. O critério utilizado foi

de adotar a opção mais relevante no caso de empate, mas caberia a possibilidade de outra, tal como M, se

o critério fosse a média. No caso dos fatores caracterizados como trabalho monótono e falta de avisos,

também, foi adota a opção mais relevante dentre as respostas, tendo em vista a ocorrência de empate entre

as opções P e M. Para o fator relativo a velocidade da tarefa, a aplicação de uma média ponderada dos

resultados indica que poderia ser aplicado uma gradação P, ao invés da M. Como nenhum fator interno

relacionado ao estresse foi considerado de grande influência nos acidentes, presume-se que o estresse

representa um parâmetro de menor importância, relativamente aos demais.

Tabela 11 – Fatores internos – estresse. Tabela 12 – Fatores internos – mentais. G1 G2 Influência no desempenho:

1 P Conflitos a respeito dos motivos da

obtenção do melhor resultado

2 P Longos períodos sem ação

3 P Duração do Estresse

4 G Riscos na Execução da Tarefa

5 M Velocidade da Tarefa

6 M Trabalho Monótono

7 M Falta de Avisos

8 P Tratamento dispensado à falha (perda de

emprego)

9 P Distrações

G1 G2 Influência no desempenho:

1 M Personalidade e Inteligência

2 M Estado Emocional

3 G Identificação com a equipe

4 G Motivação e Atitude

5 G Atitudes baseadas na influência de grupos

ou outras pessoas

6 M Velocidade na Realização da Tarefa

7 P Criticidade da Tarefa

No caso dos fatores mentais apresentados na Tabela 12Tabela 12, também, foi verificado empate

nas respostas dos integrantes do G2, para as opções P, M e G, sobre o fator relacionado as atitudes

baseadas na influência de grupos ou outras pessoas, para o qual foi adotada a gradação G, pelo fato de ser

a mais relevante. Para os demais fatores mentais, a gradação adotada é condizente com as opiniões do G2

para cada item. Assim, embora exista divergência na classificação entre os resultados para cada um dos

grupos, pressupõe-se que, de uma forma geral, os aspectos mentais devem ser considerados de

importância moderada para maior.

Os resultados comparativos dos fatores relacionados à memória (Tabela 13Tabela 13) indicaram

divergência de opiniões entre os grupos, somente, no estado atual da prática (memória), tendo em vista

que foi classificada pelos integrantes do G1 como sendo o segundo fator mais importante, enquanto, na

opinião do G2, corresponde a um fator de moderada influência. No aspecto geral, os resultados

demonstraram que a memória influencia de forma considerável (média ou grande) nos acidentes.

Os resultados referentes aos fatores físicos obtidos por ambos os grupos foram convergentes

(Tabela 14Tabela 14).

Tabela 13 – Fatores internos – memória. Tabela 14 – Fatores internos – físicos. G1 G2 Influência no desempenho:

1 G Experiência e Treinamento

2 M Estado Atual da Prática (Memórias)

3 G Habilidade

4 G Conhecimento das Normas

5 M Controle Motor

G1 G2 Influência no desempenho:

1 G Qualidade do Sono

2 G Falta de Exercícios Físicos

3 M Dor e Desconforto

4 M Condição Física

5 P Fadiga

As análises das influências dos fatores ambientais são apresentadas em duas tabelas. A Tabela

15Tabela 15 relaciona os fatores considerados por ambos os grupos, e a Tabela 16, somente, os fatores

apreciados pelos especialistas do G2, pois foram incorporados com a reavaliação dos questionários.

Tabela 15 – Fatores ambientais. Tabela 16 – Fatores ambientais – Grupo 2. G1 G2 Influência no desempenho:

1 M Ventos

2 G Ruído

3 G Temperatura

4 G Vibração

5 G Visibilidade

6 P Tempestades

7 -x- Insuficiência de oxigênio

8 P Ondas

9 M Limpeza

10 P Umidade

11 P Correnteza

12 G Luminosidade

G2 Influência no desempenho:

G Confinamento

M Camarotes

P Unidades sanitárias (insuficientes ou

inadequadas)

P Alimentação (precária)

N Lazer (ausência)

Com base na Tabela 15Tabela 15, a influência do vento foi indicada pelo G1 como o aspecto mais

importante, diferente do G2 que sinalizou uma influência moderada para o mesmo. Vale ressaltar que em

texto livre sobre os riscos, a menção sobre o vento foi citada repetidas vezes pelo G1. Os fatores com

resposta P para o G2, possivelmente, passariam para uma gradação M com a adoção de um critério de

média ponderada, tornando condizente a classificação dada pelo G1 aos níveis de 6 ao 11. Outro fator de

grande divergência de opiniões foi a influência da luminosidade, que foi entendida pelo G2 como

relevante (grande influência), enquanto, o G1 considerou outros fatores como prioritários. A insuficiência

de oxigênio foi, somente, avaliada pelo G1. Este fator ambiental foi desconsiderado do Q2, presumindo-

se a inexistência de atividade laboral corriqueira a bordo em tal situação. Uma análise geral dos resultados

da influência dos fatores ambientais, de ambos os grupos, indica que são relevantes, em sua maioria.

Os fatores ambientais da Tabela 16Tabela 16 não faziam parte do Q1, aplicado ao G1, e foram

inseridos no Q2 para incorporar as questões relativas à habitabilidade, ao conforto, à alimentação e ao

lazer. A ausência do lazer foi indicada como Z (nenhuma influência), tendo em vista que foi a opção mais

escolhida, com 33,3%. Todavia, a somatória das opções M e G corresponde a 50% das escolhas, o que

demonstra que a maioria entende que a ausência de lazer possui influência no desempenho. No caso das

condições sanitárias e da alimentação, que receberam a gradação P (pouca influência), julga-se que a

percepção dos especialistas foi pautada em condições mínimas necessárias, as quais são providas pelas

embarcações nas quais desenvolvem suas atividades profissionais.

Quanto à influência das habilidades no desempenho (Tabela 17Tabela 17), o fator empatia

caracterizado como de pouca influência (P) pelo G2 poderia passar para o último nível de classificação

com alteração do critério utilizado. Por outro lado, para os demais, a opinião dos dois grupos diverge

sobre os fatores de maior relevância, independente do critério adotado, pois foi verificada alternância

entre a gradação adotada (M ou G) na ordem de classificação. Porém, os resultados demostram que as

habilidades são, na maioria, de grande importância no desempenho das atividades, ou, pelo menos,

consideráveis.

Tabela 17 – Habilidades. G1 G2 Influência no desempenho:

1 M Liderança

2 G Conhecimento de procedimentos

3 M Equipe e comunicação

4 G Planejamento

5 M Cálculos

6 G Concentração

7 G Criatividade

8 G Interpretações

G1 G2 Influência no desempenho:

9 G Flexibilidade

10 G Controle motor

11 G Resistência Física

12 M Memória de longo e curto prazo

13 P Empatia

14 G Percepção

15 M Frequência e Repetitividade

4.2.3 Atributos situacionais

Os resultados para os atributos situacionais apresentados na sequência são referentes às opiniões

dos especialistas do G2, pois poucos membros do G1 responderam e, ainda, de forma incompleta, de tal

forma que os dados são insuficientes para permitir uma análise confiável, o que motivou a uma adequação

do Q1, como mencionado na seção 3.3.

A percepção sobre a influência (ou relação) do tipo de embarcação sobre a causa (CA), tipo (TA) e

consequência (CO) do acidente é apresentada na Tabela 19Tabela 18. Os resultados sinalizam que os

comboios, empregados no transporte de carga perigosa ou não, possuem grande relação (G) com a causa e

a consequência do acidente. A mesma relação foi verificada para o tipo de acidente com os comboios de

carga perigosa. No caso de comboios de carga não perigosa, o resultado final indicou uma pequena

relação (P), mas a diferença para o segundo resultado preponderante (grande relação) foi de apenas 8%,

que representa a opinião de, apenas, um especialista.

Tabela 18 – Relação entre o tipo de embarcação e os atributos situacionais – G2. Tipo de Embarcação CA TA CO

Comboio (carga não perigosa) G P G

Comboio (carga perigosa) G G G

Areeiro (comboio) M P P

Areeiro automotor M P P

Tipo de Embarcação CA TA CO

Balsa de travessia (e ferry-boat) M M M

Passageiros (e turismo) P M M

Esporte e recreio P P M

A identificação dos atributos situacionais é apresentada na Tabela 19Tabela 19Tabela 19, os quais

foram utilizados para detectar a influência (ou relação) dos mesmos na causa, tipo e consequência do

acidente, resultantes do erro humano (EH) e dos sistemas de propulsão (PR), governo (GO) e elétrico

(EL). Os resultados condensados são apresentados na Tabela 20Tabela 20.

Tabela 19 – Atributos situacionais. N. Atributo situacional (A)

1a Período (dia)

1b Período (noite)

2a Status (navegando)

2b Status (boia)

2c Status (na eclusa)

3a Tipo carga (perigosa)

3b Tipo carga (não perigosa)

4a Trecho I

4b Trecho II

4c Trecho III

N. Atributo situacional (A)

5a Quantidade de embarcações navegando em 10 km (até 1)

5b Quantidade de embarcações navegando em 10 km (de 2 a 3)

5c Quantidade de embarcações navegando em 10 km (mais de 3)

6a Número de embarcações na boia de espera (até 1)

6b Número de embarcações na boia de espera (de 2 a 3)

6c Número de embarcações na boia de espera (mais de 3)

7a Estação no ano (primavera)

7b Estação no ano (verão)

7c Estação no ano (outono)

7d Estação no ano (inverno)

Na Tabela 20Tabela 20, no caso da relação dos atributos situacionais (A) com as causas do acidente

(CA), pode-se perceber que em nenhum momento foi indicada uma grande relação de EH, PR, GO ou EL

para os atributos: período do dia; em navegação ou em espera na boia; transporte de carga perigosa;

trecho; e estações do ano. No caso dos demais ficou evidente uma forte relação (grande ou média) nas

situações de navegação, com maior intensidade de tráfego, e de congestionamento nas boias de espera,

sendo mais evidente para o EH. Quanto à relação dos atributos identificados com o tipo de acidente (TA),

o EH passa a ser influenciado por vários atributos, dentre os quais, o período, a navegação, o tipo de carga

e o trecho. Os resultados da influência dos atributos nas consequências (CO) do acidente demonstram que

todos os atributos interferem de forma moderada ou grande no EH e nas falhas dos sistemas de PR e GO.

No caso do sistema EL, uma pequena influência foi relatada para variantes de alguns atributos, mas na

sua maioria foi percebida uma relação moderada em, pelo menos, uma variante de cada atributo.

Tabela 20 – Relação entre os atributos situacionais e as falhas na causa, tipo e consequência do acidente. A CA TA CO

N. EH PR GO EL EH PR GO EL EH PR GO EL

1a P P M P P M P P P M M M

1b M M M M G G M M G M M M

2a M M P P G M M P G M M M

2b P M M M M M M M P M M M

2c M M G G G M M M G M M M

3a P M M P G M G M G M M M

3b N G G G G M M M M M M M

4a P P M M M M M M G M M M

4b M M M M G M M P G M M P

4c M P P M M M M M M M M M

5a P P P P P M M M P M M M

5b M M M M M M M M M M M P

5c G M M M M M M M M M M P

6a G G G M M M M P M M M P

6b G G G G G G G P M M M P

6c G G G G G G G G G G G G

7a P P P M P M M M P M M M

7b P P P M P M M M M M M M

7c P P P P P M M M M M M M

7d P M M M M M M M G M M M

5. CONCLUSÕES

A partir da análise dos dados históricos, colhidos dos processos de acidentes e fatos da navegação

concluídos pelo Tribunal Marítimo, no período de 2003 a 2012, pode-se concluir que o número de

acidentes na Hidrovia Tietê-Paraná é pequeno, apesar de apresentar um crescimento considerável no ano

de 2005, com média de 16,5 acidentes por ano, mas com uma proporção significativa de fatalidades

(45,7%). Como dados de interesse, para continuidade da pesquisa, foi possível comprovar a participação

significativa de comboios (25%) em acidentes do tipo colisão (33,5%), no Rio Tietê (42,1%), decorrentes

de culpa (54,9%), com considerável influência climática (26,8%) e contribuição preponderante do fator

humano (52,4%). Ademais, os resultados relativos à ocorrência anual e mensal dos acidentes, bem como,

a constatação da maior incidência de acidentes durante o período vespertino, podem alimentar estudos

futuros para melhor compreensão das variáveis envolvidas.

Os resultados obtidos dos especialistas na condução de comboios na HTP demonstraram que o

encalhe e a colisão são os acidentes com maior probabilidade de ocorrência, tendo como o erro humano, o

fator mais relevante para sua a causa, e as lesões, as consequências prováveis, com influência

considerável do fator humano e dos fatores organizacionais, internos e ambientais, e habilidades. A

análise dos atributos situacionais foi importante, pois possibilitou esclarecer quais variáveis favorecem a

ocorrência de falhas de sistemas ou do erro humano que interferem ou possuem relação com a causa, o

tipo e a consequência do acidente. Em trabalhos futuros, pretende-se reavaliar a forma com que os

resultados dos questionários serão considerados, visando contornar as divergências descritas nos

resultados.

Por fim, como citado nos objetivos, os dados refinados, oriundos dos resultados deste trabalho,

serão empregados para subsidiar o desenvolvimento de um modelo em Redes Bayesianas, assim como

alimentar uma Tabela de Probabilidades Condicionais (TPC), necessária para quantificação dos resultados

da mesma Rede, que será empregada para analisar a influência do fator humano no risco de acidentes de

comboios na HTP.

6. REFERÊNCIAS

[1] SECRETARIA DE LOGÍSTICA E TRANSPORTES DO ESTADO DE SÃO PAULO. Hidrovia Tietê-Paraná. Disponível em: <http://www.transportes.sp.gov.br/programas-projetos_/hidrovia-tiete.asp>. Acesso em: 15 fev. 2015.

[2] ADMINISTRAÇÃO DA HIDROVIA DO PARANÁ - AHRANA. Dados e informações Hidrovia do Rio Paraná - março 2012. São Paulo, 2012. Disponível em: <http://www.ahrana.gov.br/dados_informacoes.html>. Acesso em: 10 jul. 2015.

[3] ZHANG, D., Challenges and New Developments in Maritime Risk Assessment, In: Probabilistic Safety Assessment and Management, PSAM12. Anais. Honolulu, Hawaii: 2014.

[4] MARTINS, M. R., Considerações sobre análise de confiabilidade e risco. São Paulo: Escola Politécnica da Universidade de São Paulo, 2013.

[5] FERREIRA, A. N. & BRINATI, M. A., Estudo do efeito de acidentes na Hidrovia Tietê-Paraná: aspectos preventivos, In: Congresso Panamericano de Inginieira Naval XVI. Anais. Cartagena: 1999. Disponível em: <http://www.ipen.org.br/downloads/XVI/10_estudo_efeito_accidentes.pdf>. Acesso em: 16 fev. 2015.

[6] PADOVEZI, C. D., Avaliação de riscos do transporte fluvial de passageiros na Região Amazônica.

In: 24o Congresso Nacional de Transporte Aquaviário , Construção Naval e Offshore Amazônica. Anais. Rio de Janeiro: 2012.

[7] MATURANA, M. C. & MARTINS, M. R., Metodologia para Análise de Confiabilidade Humana via Redes Bayesianas. In: 23o Congresso Nacional de Transporte Aquaviário, Construção Naval e Offshore. Anais. Rio de Janeiro: 2012.

[8] IMO – INTERNATIONAL MARITIME ORGANIZATION. Guidelines to Formal Safety Assessment (FSA). International Maritime Organization, London, 2002.

[9] ALMAZ, O., A. Risk and Performance Analysis of Ports and Waterways: The Case of Delaware River and Bay. New Brunswick: Graduate School-New Brunswick Rutgers, 2012.

[10] ZHANG, D. et al. Incorporation of formal safety assessment and Bayesian network in navigational risk estimation of the Yangtze River. Reliability Engineering and System Safety, v. 118, p. 93–105, 2013.

[11] WAL, Z. I. A study on inland water transport accidents in Bangladesh: Experience of a decade (1995-2005). Transactions of the Royal Institution of Naval Architects Part B: International Journal of Small Craft Technology, v. 149, n. 2, p. 35–40, 2007.

[12] MEYER, M. A &; BOOKER, J. M. Eliciting and Analyzing Expert Judgment - A Practical Guide. London: Academic Press Limited, 1991.