ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS...
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ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARESROL DE PROCEDIMENTOS PLANO SC SAÚDE
A tabela apresentada abaixo define a listagem de procedimentos em saude que sao cobertos pelo Plano SC Saude.
Vigência: 01/12/2018
CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAISCONSULTAS - 1.01.00.00-8
Consultas (1.01.01.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
10101012 22Em consultorio (no horario
normal ou preestabelecido)83,75R$ 83,75R$
10101039 22 Em pronto socorro 60,30R$ 60,30R$
10101020 22 Consulta ambulatorial CAS 100,00R$ 100,00R$
Visitas (1.01.02.01-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
10102019 22
Visita hospitalar (paciente
internado) (ate as 3 primeiras
visitas)
70,63R$ 70,63R$
10102027 22
Visita hospitalar (paciente
internado) (a partir da 4º
visita)
51,70R$ 2A 51,70R$
Recem-Nascido (1.01.03.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
10103015 22Atendimento ao recem-
nascido em bercario176,69R$ 176,69R$
10103023 22
Atendimento ao recem-
nascido em sala de parto
(parto normal ou operatorio
de baixo risco)
236,42R$ 236,42R$
10103031 22
Atendimento ao recem-
nascido em sala de parto
(parto normal ou operatorio
de alto risco)
274,88R$ 274,88R$
UTI (1.01.04.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
10104011 22
Atendimento do intensivista
diarista (por dia e por
paciente)
74,50R$ 74,50R$
10104020 22
Atendimento medico do
intensivista em UTI geral ou
pediatrica (plantao de 12 horas
- por paciente)
176,69R$ 176,69R$
Outros (1.01.06.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
10106014 22 Aconselhamento genetico 182,60R$
10106049 22
Atendimento pediatrico a
gestantes (3º trimestre) (vide
regramento especifico)
131,50R$ 131,50R$
10106073 22
Junta Medica (tres ou mais
profissionais) destina-se ao
esclarecimento diagnostico ou
decisao de conduta em caso de
dificil solucao - por profissional
140,81R$ 3B 140,81R$
10106146 22
Atendimento ambulatorial em
puericultura (vide regramento
especifico)
140,81R$ 3B 140,81R$
CAPITULO 2 - PROCEDIMENTOS CLINICOSPROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.00-0
Avaliacoes / Acompanhamentos (2.01.01.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
20091719 22Avaliacao, prevencao e
promocao da saude8,47R$ 8,47R$
20101015 22
Acompanhamento clinico
ambulatorial pos-transplante
renal - por avaliacao
65,09R$ 2B 65,09R$
20101074 22Avaliacao nutrologica (inclui
consulta)65,09R$ 2B 65,09R$
20101082 22
Avaliacao nutrologica pre e pos
cirurgia bariatrica (incluido na
consulta)
65,09R$ 2B 65,09R$
20101171 22
Rejeicao de enxerto renal -
tratamento ambulatorial -
avaliacao clinica diaria
77,04R$ 2C 77,04R$
20101201 22
Avaliacao clinica e eletronica
de paciente portador de
marcapasso ou sincronizador
ou desfibrilador
66,10R$ 2B 65,09R$ 1,01R$
20101210 22
Acompanhamento clinico
ambulatorial pos-transplante
de cornea - por avaliacao do
11º ao 30º dia ate 3 avaliacoes
65,09R$ 2B 65,09R$
20101228 22
Acompanhamento clinico
ambulatorial pos-transplante
de medula ossea autologa
65,09R$ 2B 65,09R$
20101771 22
Tratamento clinico
especializado das patologias da
coluna vertebral
74,12R$ 74,12R$
20101783 22
Tratamento clinico
especializado das patologias
do Quadril
74,12R$ 74,12R$
20101791 22Avaliação, prevenção e
acompanhamento da saúde16,94R$ 16,94R$
20092199 22
Acompanhamento clinico
ambulatorial de pre-natal e
puerperio (vide regramento
especifico)
105,26R$ 3A 105,26R$
Monitorizacoes (2.01.02.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
20102011 22Holter de 24 horas - 2 ou mais
canais - analogico127,19R$ 2A 49,38R$ 77,81R$
20102020 22Holter de 24 horas - 3 canais -
digital150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$
20102038 22
Monitorizacao ambulatorial da
pressao arterial - MAPA (24
horas)
150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$
20102070 22
Tilt Teste (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$
Reabilitacoes - Sessoes (2.01.03.00-0)
Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
20102399 22
Avaliacao ambulatorial do
estado mental por medico
neurologista
21,86R$ 21,86R$
20102424 22
Atendimento preventivo
ambulatorial das doencas
infecciosas e parasitarias
37,69R$ 37,69R$
20102515 22
Atendimento preventivo
ambulatorial dos disturbios
endocrinos
18,85R$ 18,85R$
20102554 22
Atendimento preventivo
ambulatorial das patologias
hepaticas
37,69R$ 37,69R$
20102904 22Atendimento preventivo
infanto-juvenil (ate 18 anos)20,00R$ 20,00R$
20102919 22
Atendimento preventivo
ambulatorial das patologias
reumatologicas
18,85R$ 18,85R$
20102930 22 Avaliacao pre-anestesica 83,75R$ 83,75R$
20102969 22
Atendimento preventivo
ambulatorial em geriatria (a
partir de 60 anos)
20,00R$ 20,00R$
20103018 22
Adaptacao e treinamento de
recursos opticos para visao
subnormal (por sessao) -
binocular
24,68R$ 1B 24,68R$
20103026 22Amputacao bilateral
(preparacao do coto)37,04R$ 1C 37,04R$
20103034 22Amputacao bilateral
(Treinamento Protetico)37,04R$ 1C 37,04R$
20103042 22Amputacao unilateral
(preparacao do coto)24,68R$ 1B 24,68R$
20103050 22Amputacao unilateral
(treinamento protetico)24,68R$ 1B 24,68R$
20103069 22
Assistencia fisiatrica
respiratoria em pre e pos-
operatorio de condicoes
cirurgicas
24,68R$ 1B 24,68R$
20103077 22 Ataxias 37,04R$ 1C 37,04R$
20103093 22
Atendimento fisiatrico no pre e
pos operatorio de pacientes
para prevencao de sequelas
24,68R$ 1B 24,68R$
20103131 22 Biofeedback com EMG 77,04R$ 2C 77,04R$
20103140 22
Bloqueio fenolico, alcoolico ou
com toxina botulinica por
segmento corporal (com
diretriz de utilizacao definida
pelo SC Saude)
183,37R$ 4A 183,37R$
20103182 22Desvios posturais da coluna
vertebral24,68R$ 1B 24,68R$
20103190 22 Disfuncao vesico-uretral 24,68R$ 1B 24,68R$
20103204 22 Distrofia simpatico-reflexa 37,04R$ 1C 37,04R$
20103212 22Disturbios circulatorios arterio-
venosos e linfaticos24,68R$ 1B 24,68R$
20103220 22Doencas pulmonares atendidas
em ambulatorio24,68R$ 1B 24,68R$
20103239 22Exercicios de ortoptica (por
sessao)12,35R$ 1A 12,35R$
20103247 22
Exercicios para reabilitacao do
asmatico (ERAC) - por sessao
coletiva
12,35R$ 1A 12,35R$
20103255 22
Exercicios para reabilitacao do
asmatico (ERAI) - por sessao
individual
24,68R$ 1B 24,68R$
20103263 22 Hemiparesia 49,38R$ 2A 49,38R$
20103271 22 Hemiplegia 49,38R$ 2A 49,38R$
20103280 22Hemiplegia e hemiparesia com
afasia49,38R$ 2A 49,38R$
20103298 22 Hipo ou agenesia de membros 24,68R$ 1B 24,68R$
20103301 22Infiltracao de ponto gatilho
(por regiao muscular) 105,26R$ 3A 105,26R$
20103310 22
Lesao nervosa periferica
afetando mais de um nervo
com alteracoes sensitivas e/ou
motoras
37,04R$ 1C 37,04R$
20103328 22
Lesao nervosa periferica
afetando um nervo com
alteracoes sensitivas e/ou
motoras
37,04R$ 1C 37,04R$
20103344 22 Miopatias 37,04R$ 1C 37,04R$
20103360 22
Paciente com D.P.O.C. em
atendimento ambulatorial
necessitando reeducacao e
reabilitacao respiratoria
37,04R$ 1C 37,04R$
20103379 22
Paciente em pos-operatorio de
cirurgia cardiaca, atendido em
ambulatorio, duas a tres vezes
por semana
24,68R$ 1B 24,68R$
20103387 22
Pacientes com doenca
isquemica do coracao,
atendido em ambulatorio de 8
a 24 semanas
24,68R$ 1B 24,68R$
20103409 22
Pacientes com doencas neuro-
musculo-esqueleticas com
envolvimento tegumentar
29,83R$ 1B 24,68R$ 5,15R$
20103425 22 Paralisia cerebral 49,38R$ 2A 49,38R$
20103433 22Paralisia cerebral com
disturbio de comunicacao49,38R$ 2A 49,38R$
20103441 22 Paraparesia/tetraparesia 37,04R$ 1C 37,04R$
20103450 22 Paraplegia e tetraplegia 37,04R$ 1C 37,04R$
20103468 22 Parkinson 49,38R$ 2A 49,38R$
20103476 22
Patologia neurologica com
dependencia de atividades da
vida diaria
37,04R$ 1C 37,04R$
20103484 22Patologia osteomioarticular
em um membro37,04R$ 1C 37,04R$
20103492 22Patologia ostemioarticular em
dois ou mais membros49,38R$ 2A 49,38R$
20103506 22Patologia osteomioarticular
em um segmento da coluna37,04R$ 1C 37,04R$
20103514 22
Patologia osteomioarticular
em diferentes segmentos da
coluna
49,38R$ 2A 49,38R$
20103522 22
Patologias Osteomioarticulares
com dependencia de
atividades da vida diaria
37,04R$ 1C 37,04R$
20103530 22
Recuperacao funcional pos-
operatoria ou por imobilizacao
da patologia vertebral
37,04R$ 1C 37,04R$
20103565 22Processos inflamatorios
pelvicos24,68R$ 1B 24,68R$
20103611 22
Queimados - seguimento
ambulatorial para prevencao
de sequelas (por segmento)
37,04R$ 1C 37,04R$
20103638 22Reabilitacao labirintica (por
sessao)37,04R$ 1C 37,04R$
20103646 22Reabilitacao perineal com
biofeedback188,80R$ 3C 154,07R$ 34,73R$
20103654 22Recuperacao funcional de
Disturbios cranio-faciais24,68R$ 1B 24,68R$
20103662 22
Recuperacao funcional pos-
operatoria ou pos-imobilizacao
gessada de patologia
ortopedica ou traumatologica
com complicacoes neuro-
vasculares afetando um
membro
24,68R$ 1B 24,68R$
20103670 22
Recuperacao funcional pos-
operatoria ou pos-imobilizacao
gessada de patologia
osteomioarticular com
complicacoes neurovasculares
afetando mais de um membro
24,68R$ 1B 24,68R$
20103689 22Retardo do desenvolvimento
psicomotor24,68R$ 1B 24,68R$
20103697 22Sequelas de traumatismos
toracicos e abdominais24,68R$ 1B 24,68R$
20103700 22Sequelas em politraumatizados
(em diferentes segmentos)29,83R$ 1B 24,68R$ 5,15R$
20103719 22 Sinusites 24,68R$ 1B 24,68R$
20103727 22
Reabilitacao cardiaca
supervisionada. Programa de
12 semanas. Duas a tres
sessoes por semana (por
sessao)
37,04R$ 1C 37,04R$
Terapeutica (2.01.04.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
20104014 22 Actinoterapia (por sessao) 12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial
20104022 22
Aplicacao de
hipossensibilizante em
consultorio (AHC) exclusive o
alergeno - "Planejamento
tecnico para"
12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial
20104049 22Cateterismo vesical em
retencao urinaria37,04R$ 1C 37,04R$ ambulatorial
20104057 22 Cauterizacao quimica vesical 65,09R$ 2B 65,09R$ ambulatorial
20104065 22 Cerumen - remocao (bilateral) 24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial
20104073 22Crioterapia (grupo de ate 5
lesoes)49,38R$ 2A 49,38R$ ambulatorial
20104081 22Curativos em geral com
anestesia, exceto queimados12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial
20104090 22Curativo de extremidades de
origem vascular49,38R$ 2A 49,38R$ ambulatorial
20104103 22Curativos em geral sem
anestesia, exceto queimados12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial
20104111 22 Dilatacao uretral (sessao) 77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial
20104120 22Fototerapia com UVA (PUVA)
(por sessao)24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial
20104138 22Imunoterapia especifica - 30
dias - planejamento tecnico77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial
20104146 22Imunoterapia inespecifica - 30
dias - planejamento tecnico77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial
20104154 22 Instilacao vesical ou uretral 65,09R$ 2B 65,09R$ ambulatorial
20104189 22
Sessao de Oxigenoterapia
hiperbarica - (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
345,51R$ 5B 263,65R$ 81,86R$ ambulatorial
20104219 22Sessao com psiquiatra – adulto
(vide regramento especifico)30,00R$ 30,00R$
20104227 22
Sessao com psiquiatra –
infantil (vide regramento
especifico)
40,00R$ 40,00R$
20104243 22
Terapia oncologica com altas
doses - planejamento e 1 dia
de tratamento
396,03R$ 7A 396,03R$
20104251 22
Terapia oncologica com altas
doses - por dia subsequente de
tratamento (ate o inicio do
proximo ciclo)
77,04R$ 2C 77,04R$
20104260 22
Terapia oncologica com
aplicacao de medicamentos
por via intracavitaria ou
intratecal - por procedimento
226,77R$ 4C 226,77R$
20104278 22
Terapia oncologica com
aplicacao intra-arterial ou
intravenosa de medicamentos
em infusao de duracao minima
de 6 horas - planejamento e 1º
dia de tratamento
200,73R$ 4B 200,73R$
20104286 22
Terapia oncologica com
aplicacao intra-arterial ou
intravenosa de medicamentos
em infusao de duracao minima
de 6 horas - por dia
subsequente de tratamento
(ate o inicio do proximo ciclo)
49,38R$ 2A 49,38R$
20104294 22
Terapia oncologica -
planejamento e 1º dia de
tratamento
183,37R$ 4A 183,37R$
20104308 22
Terapia oncologica - por dia
subsequente de tratamento
(ate o inicio do proximo ciclo)
37,04R$ 1C 37,04R$
20104316 22 Curativo de ouvido (cada) 24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial
20104383 22Pulsoterapia intravenosa (por
sessao) - ambulatorial226,77R$ 4C 226,77R$ ambulatorial
20104391 22
Terapia imunobiológica (por
sessão) - (com diretriz de
utilização)
226,77R$ 4C 226,77R$
PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5
Avaliacoes / Acompanhamentos (2.02.01.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
20201010 22
Acompanhamento clinico de
transplante renal no periodo
de internacao do receptor e do
doador (pos-operatorio ate 15
dias)
2.662,56R$ 14A 2.662,56R$
20201052 22
Cardioversao eletrica eletiva
(avaliacao clinica,
eletrocardiografica,
indispensavel a desfibrilacao)
77,04R$ 2C 77,04R$
20201060 22
Rejeicao de enxerto renal -
tratamento internado -
avaliacao clinica diaria - por
visita
77,04R$ 2C 77,04R$
20201087 22
Tratamento Conservador de
traumatismo cranioencefalico,
hipertensao intracraniana e
hemorragia (por dia)
154,07R$ 3C 154,07R$
20201109 22 Avaliacao clinica diaria enteral 65,09R$ 2B 65,09R$
20201117 22Avaliacao clinica diaria
parenteral105,26R$ 3A 105,26R$
20201125 22Avaliacao clinica diaria
parenteral e enteral134,51R$ 3B 134,51R$
Monitorizacoes (2.02.02.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
20202016 22 Cardiotocografia anteparto 39,33R$ 1B 24,68R$ 14,65R$
20202024 22Cardiotocografia intraparto
(por hora) ate 6 horas externa52,43R$ 1A 12,35R$ 40,08R$
20202032 22Monitorizacao hemodinamica
invasiva (por 12 horas)52,94R$ 2A 49,38R$ 3,56R$
20202040 22Monitorizacao neurofisiologica
intra-operatoria778,38R$ 7C 518,61R$ 259,77R$
20202059 22
Potencial evocado intra-
operatorio - monitorizacao
cirurgica (PE/IO)
151,31R$ 2B 65,09R$ 86,22R$
20202067 22Monitorizacao da pressao
intracraniana (por dia)65,09R$ 2B 65,09R$
Reabilitacoes - Sessoes (2.02.03.00-4)
Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
20203012 22
Assistencia fisiatrica
respiratoria em paciente
internado com ventilacao
mecanica
24,68R$ 1B 24,68R$
20203047 22
Assistencia fisiatrica
respiratoria em doente clinico
internado
24,68R$ 1B 24,68R$
Terapeutica (2.02.04.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
20204027 22Cardioversao eletrica de
emergencia77,04R$ 2C 77,04R$
20204035 22
Cardioversao quimica de
arritmia paroxistica em
emergencia
77,04R$ 2C 77,04R$
20204043 22Priapismo - tratamento nao
cirurgico105,26R$ 3A 105,26R$
20204086 22
Terapia oncologica com
aplicacao intra-arterial de
medicamentos, em regime de
aplicacao peroperatoria, por
meio de cronoinfusor ou
perfusor extra corporea
586,98R$ 8B 586,98R$
20204159 22Pulsoterapia intravenosa (por
sessao) - hospitalar226,77R$ 4C 226,77R$
CAPITULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOSPELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
Procedimentos (3.01.01.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30101050 22Apendice pre auricular -
resseccao191,97R$ 4A 191,97R$ 1 4 401,00R$ 1
30101069 22Autonomizacao de retalho -
por estagio276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30101077 22
Biopsia de pele, tumores
superficiais, tecido celular
subcutaneo, linfonodo
superficial, etc
68,15R$ 2B 68,15R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30101085 22 Biopsia de unha 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101093 22
Calosidade e/ou mal
perfurante - desbastamento
(por Lesao)
25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101107 22Cauterizacao quimica (por
grupo de ate 5 lesoes)51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101115 22Cirurgia da Hidrosadenite ( por
regiao)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30101140 22Correcao cirurgica de
linfedema (por estagio)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
30101158 22
Correcao cirurgica de sequelas
de alopecia traumatica com
microenxertos pilosos ( por
regiao)
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 5 620,29R$ 5
30101174 22
Correcao de deformidades por
exerese de tumores, cicatrizes
ou ferimentos com o emprego
de expansores em retalhos
musculares ou miocutaneos
(por estagio)
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5
30101182 22
Correcao de deformidades por
exerese de tumores, cicatrizes
ou ferimentos, com o emprego
de expansores de tecido, em
retalhos cutaneos (por estagio)
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5
30101204 22Criocirurgia (nitrogenio
liquido) de neoplasias cutaneas140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30101212 22
Curativo de queimaduras - por
unidade topografica (UT)
ambulatorial
38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30101220 22
Curativo de queimaduras - por
unidade topografica (UT)
hospitalar
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30101239 22Curativo especial sob anestesia
- por unidade topografica (UT)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30101247 22Curetagem e eletrocoagulacao
de CA de pele (por Lesao)110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101255 22
Curetagem simples de lesoes
de pele (por grupo de ate 5
lesoes)
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101263 22Dermoabrasao de lesoes
cutaneas237,40R$ 4C 237,40R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101271 22
Dermolipectomia para
correcao de abdomen em
avental (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
30101280 22Desbridamento cirurgico - por
unidade topografica (UT)161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3
30101298 22
Eletrocoagulacao de lesoes de
pele e mucosas - com ou sem
curetagem (por grupo de ate 5
lesoes)
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101301 22 Enxerto cartilaginoso 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4
30101310 22 Enxerto composto 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30101328 22 Enxerto de mucosa 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30101336 22Enxerto de pele (homoenxerto
inclusive)276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3
30101344 22Enxerto de pele multiplo - por
unidade topografica (UT)276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3
30101360 22Escalpo parcial - tratamento
cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 3
30101379 22Escalpo total - tratamento
cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 5
30101387 22
Escarotomia descompressiva
(pele e estruturas profundas) -
por unidade topografica (UT)
173,59R$ 3B 140,81R$ 32,78R$ 0 2 184,26R$ 5
30101425 22 Exerese de higroma cistico 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3
30101433 22Exerese de higroma cistico no
RN e lactente1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 3
30101441 22Exerese de Lesao com auto-
enxertia293,04R$ 5C 293,04R$ 1 2 184,26R$ 3
30101450 22
Exerese e sutura de lesoes
(circulares ou nao) com
rotacao de retalhos cutaneos
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 2
30101468 22Exerese de lesao / tumor de
pele e mucosas161,29R$ 3C 161,29R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30101476 22Exerese de tumor e rotacao de
retalho musculo-cutaneo276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30101484 22 Exerese de unha 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101492 22
Exerese e sutura simples de
pequenas lesoes, grupo de ate
5 lesoes
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101514 22 Expansao tissular (por sessao) 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30101522 22
Extensos ferimentos, cicatrizes
ou tumores - excisao e retalhos
cutaneos da regiao
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3
30101530 22
Extensos ferimentos, cicatrizes
ou tumores - exerese e
emprego de retalhos cutaneos
ou musculares cruzados (por
estagio)
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4
30101549 22
Extensos ferimentos, cicatrizes
ou tumores - exerese e
retalhos cutaneos a distancia
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4
30101557 22
Extensos ferimentos, cicatrizes
ou tumores - exerese e rotacao
de retalho fasciocutaneo ou
axial
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4
30101565 22
Extensos ferimentos, cicatrizes
ou tumores - exerese e rotacao
de retalhos miocutaneos
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4
30101573 22
Extensos ferimentos, cicatrizes
ou tumores - exerese e rotacao
de retalhos musculares
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4
30101581 22
Extensos ferimentos, cicatrizes,
ou tumores - exerese e enxerto
cutaneo
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30101590 22 Face - Biopsia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101603 22
Ferimentos imfectados e
mordidas de animais
(desbridamento)
68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 3
30101611 22Incisao e drenagem de
tenossinovites purulentas140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2
30101620 22
Incisao e drenagem de
abscesso, hematoma ou
panaricio
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101638 22 Incisao e drenagem de flegmao 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101646 22
Infiltracao intralesional,
cicatricial e hemangiomas - por
sessao
38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101662 22Matricectomia por dobra
ungueal110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101670 22 Plastica em Z ou W 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3
30101689 22Reconstrucao com retalhos de
galea aponeurotica651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 3
30101697 22Retalho composto (incluindfo
cartilagem ou osso)651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 4
30101735 22Retirada de corpo estranho
subcutaneo80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101743 22Retracao cicatricial de axila -
tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4
30101751 22
Retracao cicatricial de zona de
flexao e extensao de membros
superiores e inferiores
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2
30101760 22Retracao cicatricial do cotovelo
- tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2
30101778 22Retracao de aponevrose
palmar (Dupuytren)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30101786 22Sutura de extensos ferimentos
com ou sem desbridamento276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2
30101794 22
Sutura de pequenos
ferimentos com ou sem
desbridamento
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101808 22 Transeccao de retalho 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2
30101816 22Transferencia intermediaria de
retalho276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30101824 22Tratamento cirurgico de bridas
constrictivas692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 1
30101832 22Tratamento cirurgico de
grandes hemangiomas834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
30101840 22Tratamento da miiase
furunculoide (por Lesao)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101867 22
Tratamento de escaras ou
ulceracoes com enxerto de
pele
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4
30101875 22
Tratamento de escaras ou
ulceracoes com retalhos
cutaneos locais
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4
30101883 22
Tratamento de escaras ou
ulceracoes com retalhos
miocutaneos ou musculares
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 7
30101891 22 Tratamento de fistula cutanea 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 2
30101913 22 TU parte moles - exerese 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30101921 22
Exerese e sutura de
hemangioma, linfangioma ou
nevus (por grupo de ate 5
lesoes)
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30101930 22Abscesso de unha (drenagem) -
tratamento cirurgico68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30101948 22 Cantoplastia ungueal 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30101956 22Unha (enxerto) - tratamento
cirurgico68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 1
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
Labio (3.02.01.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30201012 22 Biopsia de labio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30201020 22Excisao com plastica de
vermelhao276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 1
30201039 22Excisao com reconstrucao a
custa de retalhos542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4
30201047 22 Excisao com reconstrucao total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6
30201055 22 Excisao em cunha 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 0 Anestesia local 1
30201063 22 Frenotomia labial 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30201071 22Queiloplastia para fissura labial
unilateral - por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
30201080 22Reconstrucao de sulco gengivo-
labial319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2
30201098 22 Reconstrucao total do labio 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6
30201101 22Tratamento cirurgico da
macrostomia276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 7
30201110 22Tratamento cirurgico da
microstomia276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 7
Boca (3.02.02.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30202019 22Alongamento cirurgico do
palato mole692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6
30202027 22 Biopsia de boca 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30202035 22
Excisao de Lesao maligna com
reconstrucao a custa de
retalhos locais
614,51R$ 8B 614,51R$ 3 4 401,00R$ 4
30202043 22Excisao de tumor de boca com
mandibulectomia896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 11
30202051 22Exerese de tumor e enxerto
cutaneo ou mucoso276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4
30202060 22Fistula orofacial - tratamento
cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
30202078 22Glossectomia subtotal ou total,
com ou sem mandibulectomia896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9
30202086 22 Palato-queiloplastia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 8
30202094 22Palatoplastia com enxerto
osseo896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5
30202108 22Palatoplastia com retalho
faringeo896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5
30202116 22Palatoplastia com retalho
miomucoso834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
30202124 22 Palatoplastia parcial 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4
30202132 22 Palatoplastia total 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 9
30202140 22 Plastica do ducto parotideo 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 5
Lingua (3.02.03.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30203015 22 Frenotomia lingual 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local 2
30203023 22Tumor de lingua - tratamento
cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 5
30203031 22 Biopsia de lingua 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 1
Glandulas Salivares (3.02.04.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30204011 22 Biopsia de glandula sublingual 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30204020 22Excisao de glandula
submandibular542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 5
30204038 22 Exerese de ranula ou mucocele 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30204046 22Parotidectomia parcial com
conservacao do nervo facial692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
30204054 22
Parotidectomia total ampliada
com ou sem reconstrucao com
retalhos locais
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 9
30204062 22Parotidectomia total com
conservacao do nervo facial834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
30204070 22Parotidectomia total com
reconstrucao do nervo facial1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9
30204089 22
Parotidectomia total com
sacrificio do nervo facial, sem
reconstrucao
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5
30204097 22
Plastia de custo salivar, ou
exerese de calculo ou exerese
de ranula salivar
191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3
30204100 22Resseccao de tumor de
glandula sublingual237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 2
Faringe (3.02.05.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30205018 22Abscesso faringeo - qualquer
area140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
30205026 22Adeno tonsilectomia - revisao
cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5
30205034 22 Adeno-amigdalectomia 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 4
30205042 22 Adenoidectomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 0 2 184,26R$ 3
30205050 22 Amigdalectomia das palatinas 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30205069 22 Amigdalectomia lingual 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2
30205077 22Biopsia do cavum, orofaringe
ou hipofaringe140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30205085 22Cauterizacao (qualquer
tecnica) por sessao38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30205093 22Corpo estranho de faringe -
retirada em consultorio140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30205107 22Corpo estranho de faringe -
retirada sob anestesia geral191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 2
30205115 22 Criptolise amigdaliana 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ 1
30205140 22 Faringolaringectomia 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 10
30205158 22Faringolaringoesofagectomia
total1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 11
30205166 22Resseccao de
nasoangiofibroma834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 4
30205174 22Resseccao de tumor de faringe
(via bucal ou nasal)542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 4
30205182 22
Resseccao de tumor de faringe
com acesso por faringotomia
ou por retalho jugal
651,99R$ 8C 651,99R$ 3 6 865,56R$ 10
30205190 22Resseccao de tumor de faringe
com mandibulectomia834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 11
30205204 22Resseccao de tumor de faringe
por mandibulotomia1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 11
30205212 22Resseccao de tumor de
nasofaringe via endoscopica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 5 620,29R$ 4
30205239 22Tumor de boca ou faringe -
resseccao542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4
30205247 22Uvulopalatofaringoplastia
(qualquer tecnica)692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4
30205271 22Adenoidectomia por
videoendoscopia513,23R$ 6B 350,99R$ 162,24R$ 0 3 271,22R$ 3
30205280 22
Resseccao de
nasoangiofibroma por
videoendoscopia
1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 3 6 865,56R$ 4
Laringe (3.02.06.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30206014 22 Alargamento de traqueotomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 2
30206022 22Aritenoidectomia
microcirurgica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30206030 22Aritenoidectomia ou
aritenopexia via externa586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
30206049 22
Confeccao de fistula traqueo-
esofagica para protese
fonatoria com miotomia
faringea
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 6 865,56R$ 8
30206065 22Exerese de tumor por via
endoscopica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30206073 22Exerese de tumor por via
endoscopica, com laser319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30206103 22Injecao intralaringea de toxina
botulinica210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ 3
30206120 22 Laringectomia parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 9
30206138 22 Laringectomia total 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 8
30206170 22Laringofissura (inclusive com
cordectomia)414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 7
30206200 22 Laringotraqueoplastia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7
30206219 22Microcirurgia com laser para
remocao de lesoes malignas319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30206227 22
Microcirurgia com uso de laser
para resseccao de lesoes
benignas
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30206235 22
Microcirurgia para
decorticacao ou tratamento de
edema de Reinke
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
30206243 22Microcirurgia para remocao de
cisto ou Lesao intracordal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30206251 22Microcirurgia para resseccao
de papiloma319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
30206260 22
Microcirurgia para resseccao
de polipo, nodulo ou
granuloma
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30206278 22
Microcirurgia para tratamento
de paralisia de prega vocal
(inclui injecao de materiais)
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5
30206294 22Reconstrucao para fonacao
apos laringectomia276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 4
30206308 22Tiroplastia tipo 1 com rotacao
de aritenoide614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 4
30206316 22 Tiroplastia tipo 1 simples 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3
30206324 22 Tiroplastia tipo 2 ou 3 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3
30206359 22Tratamento cirurgico da
estenose laringo-traqueal692,89R$ 9A 692,89R$ 3 7 1.231,50R$ 4
30206367 22Tratamento cirurgico de
trauma laringeo (agudo)542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4
30206375 22Tratamento endoscopico da
estenose laringea319,18R$ 6A 319,18R$ 0 4 401,00R$ 4
Trauma Cranio-Maxilo-Facial (3.02.07.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30207010 22Reducao de fratura do malar
(sem fixacao)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 4
30207029 22Reducao de fratura do malar
(com fixacao)692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 6
30207037 22Reducao de fratura de seio
frontal (acesso frontal)651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30207045 22Reducao de fratura de seio
frontal (acesso coronal)651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4
30207061 22
Fratura do arco zigomatico -
reducao instrumental sem
fixacao
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4
30207070 22Fratura do arco zigomatico -
reducao cirurgica com fixacao692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 6
30207088 22
Fratura simples de mandibula
com contencao e bloqueio
intermaxilar eventual
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30207096 22
Fratura simples de mandibula -
reducao cirurgica com fixacao
ossea e bloqueio intermaxilar
eventual
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30207100 22Fratura naso etmoido orbito-
etmoidal757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6
30207118 22
Fratura cominutiva de
mandibula - reducao cirurgica
com fixacao ossea e bloqueio
intermaxilar eventual
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 8
30207126 22
Fraturas complexas de
mandibula - reducao cirurgica
com fixacao ossea e eventual
bloqueio intermaxilar
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 10
30207134 22Fraturas alveolares - fixacao
com aparelho e contencao276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30207142 22
Fratura de maxila, tipo Lefort I
e II - reducao e aplicacao de
levantamento zigomatico-
maxilar com bloqueio
intermaxilar eventual
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 9
30207150 22
Fratura de maxila, tipo Lefort
III - reducao e aplicacao de
levantamento cranio-maxilar
com bloqueio intermaxilar
eventual
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 10
30207169 22
Fratura Lefort I - fixacao
cirurgica com sintese ossea,
levantamento e bloqueio
intermaxilar eventual
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6
30207177 22
Fratura Lefort II - fixacao
cirurgica com sintese ossea,
levantamento e bloqueio
intermaxilar eventual
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
30207185 22
Fratura Lefort III - fixacao
cirurgica com sintese ossea,
levantamento cranio-maxilar e
bloqueio intermaxilar eventual
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 11
30207193 22
Fraturas multiplas de terco
medio da face: ficaxao
cirurgica com sintese ossea,
levantamento cranio maxilar e
bloqueio intermaxilar
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 11
30207207 22
Fraturas complexas do terco
medio da face, fixacao
cirurgica com sintese,
levantamento cranio-maxilar,
enxerto osseo, halo craniano
eventual
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 8
30207215 22Retirada dos meios de fixacao
(na face)140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 2
30207223 22Tratamento conservador de
fratura de ossos237,40R$ 4C 237,40R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30207231 22 Reducao de luxacao do ATM 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 2
Cirurgia Reparadora e Funcional da Face (3.02.08.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30208017 22
Artroplastia para luxacao
recidivante da articulacao
temporo-mandibular
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7
30208025 22
Osteoplastia para
prognatismo, micrognatismo
ou laterognatismo
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 8
30208033 22 Osteotomias alveolo palatinas 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4
30208041 22Osteotomias segmentares da
maxila ou malar757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
30208050 22 Osteotomia tipo Lefort I 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3
30208068 22 Osteotomia tipo Lefort II 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7
30208076 22Osteotomia tipo Lefort III -
extracraniana971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9
30208084 22Osteotomia cranio-maxilares
complexas1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9
30208092 22
Reducao simples da luxacao da
articulacao temporo-
mandibular com fixacao
intermaxilar
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
30208106 22Reconstrucao parcial da
mandibula com enxerto osseo971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 8
30208114 22
Reconstrucao total de
mandibula com protese e ou
enxerto osseo
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9
30208122 22
Tratamento cirurgico de
anquilose da articulacao
temporo mandibular
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 4 401,00R$ 8
Sequelas de Trauma da Face (3.02.09.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30209013 22 Osteoplastias etmoido orbitais 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7
30209021 22 Osteoplastias de mandibula 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6
30209030 22Osteoplastias do arco
zigomatico692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3
30209048 22 Osteoplastias da orbita 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6
30209056 22
Correcao cirurgica de
depressao (afundamento) da
regiao frontal
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 5
Face (3.02.10.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30210011 22
Hemiatrofia facial, correcao
com enxerto de gordura ou
implante
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6
30210020 22
Correcao de tumores,
cicatrizes ou ferimentos com o
auxilio de expansores de
tecidos - por estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
30210038 22
Paralisia facial - reanimacao
com o musculo temporal
(regiao oral), sem neutorizacao
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 9
30210046 22
Paralisia facial - reanimacao
com o musculo temporal
(regiao orbital), sem
neutorizacao
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7
30210054 22
Paralisia facial - reanimacao
com musculo temporal (regiao
oral) com neurotizacao
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 8
30210062 22
Paralisia facial - reanimacao
com o musculo temporal
(regiao orbital e oral), com
neutorizacao
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 1 6 865,56R$ 8
30210070 22
Reconstrucao com retalhos
axiais supra orbitais e
supratrocleares
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 6
30210089 22
Reconstrucao com retalhos
axial da arteria temporal
superficial
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 7
30210097 22Reconstrucao com retalhos em
VY de pediculo subarterial692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 9
30210100 22Reconstrucao com rotacao do
musculo temporal834,86R$ 9C 834,86R$ 1 6 865,56R$ 5
30210119 22Exerese de tumor maligno de
pele191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3
30210127 22Exerese de tumor benigno,
cisto ou fistula161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
Mandibula (3.02.11.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30211018 22 Biopsia de mandibula 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 1 125,90R$ 3
30211034 22
Resseccao de tumor de
mandibula com desarticulacao
de ATM
757,64R$ 9B 757,64R$ 3 5 620,29R$ 9
30211042 22
Hemimandibulectomia ou
resseccao seccional da
mandibula
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6
30211050 22 Mandibulectomia total 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 11
30211069 22
Mandibulectomia com ou sem
esvaziamento orbital e
rinotomia lateral
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 6 865,56R$ 10
Pescoco (3.02.12.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30212014 22 Cervicotomia exploradora 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 6
30212022 22Drenagem de abcesso cervical
profundo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30212030 22Esvaziamento cervical radical
(especificar o lado)692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 6
30212049 22Esvaziamento cervical radical
ampliado834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
30212057 22Esvaziamento cervical seletivo
(especificar o lado)542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4
30212065 22 Exerese de cisto branquial 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30212073 22 Exerese de cisto tireoglosso 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30212081 22Exerese de tumor benigno,
cisto ou fistula cervical458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 4
30212090 22 Linfadenectomia profunda 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30212103 22 Linfadenectomia superficial 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
30212111 22Neuroblastoma cervical -
exerese1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 5 620,29R$ 7
30212120 22 Puncao-biopsia de pescoco 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30212138 22Reconstrucao de esofago
cervical834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 7
30212146 22Resseccao de tumor de corpo
carotideo1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6
30212154 22Retracao cicatricial cervical -
por estagio692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 3
30212162 22
Retracao cicatricial cervical
com emprego de expansores
de tecido - por estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
30212170 22Torcicolo congenito -
tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5
30212189 22Tratamento cirurgico da
lipomatose cervical542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5
30212197 22Tratamento cirurgico de fistula
com retalho cutaneo276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
Tireoide (3.02.13.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30213010 22 Biopsia de tireoide 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30213029 22Bocio mergulhante: extirpacao
por acesso cervico-toracico971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 6
30213037 22 Istmectomia ou nodulectomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 3
30213045 22 Tireoidectomia parcial 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5
30213053 22 Tireoidectomia total 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
Paratireoide (3.02.14.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30214017 22 Biopsia de paratireoide 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 1 125,90R$ 2
30214025 22Paratireoidectomia com
toracotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
30214033 22Reimplante de paratireoide
previamente preservada276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4
30214041 22Tratamento cirurgico do
hiperparatireoidismo primario692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30214050 22
Tratamento cirurgico do
hiperparatireoidismo
secundario
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6
Cranio (3.02.15.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30215013 22 Cranioplastia 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6
30215021 22 Craniotomia descompressiva 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
30215030 22Craniotomia para tumores
osseos692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30215048 22Reconstrucao craniana ou
craniofacial1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7
30215056 22 Retirada de cranioplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 2
30215072 22Tratamento cirurgico da
craniossinostose651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 7
30215080 22
Tratamento cirurgico da
fratura do cranio -
afundamento
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6
30215099 22Tratamento cirurgico da
osteomielite de cranio614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4
OLHOS - 3.03.00.00-2
Palpebra (3.03.01.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30301017 22Abscesso de palpebra -
drenagem68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30301025 22 Biopsia de palpebra 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30301033 22 Blefarorrafia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30301041 22 Calazio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30301050 22 Cantoplastia lateral 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30301068 22 Cantoplastia medial 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30301076 22
Coloboma - com plastica (com
diretriz de utilizacao definida
pelo SC Saude)
383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$
30301084 22Correcao cirurgica de ectropio
ou entropio414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30301114 22Epicanto - correcao cirurgica
unilateral350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3
30301122 22 Epilacao 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30301130 22Epilacao de cilios (diatermo-
coagulacao)161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30301149 22Fissura palpebral - correcao
cirurgica414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3
30301157 22 Lagoftalmo - correcao cirurgica 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3
30301165 22
Palpebra - reconstrucao parcial
(com ou sem resseccao de
tumor)
350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30301173 22
Palpebra - reconstrucao total
(com ou sem resseccao de
tumor) - por estagio
414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 3
30301181 22Ptose palpebral - correcao
cirurgica unilateral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3
30301190 22Resseccao de tumores
palpebrais210,15R$ 4B 210,15R$ 2 3 271,22R$ ambulatorial
30301203 22 Retracao palpebral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 2
30301211 22Simblefaro com ou sem
enxerto - correcao cirurgica350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3
30301220 22 Supercilio - reconstrucao total 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 5
30301238 22 Sutura de palpebra 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30301246 22 Tarsorrafia 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 3 271,22R$ 2
30301254 22Telecanto - correcao cirurgica
unilateral350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30301262 22 Triquiase com ou sem enxerto 276,02R$ 5B 276,02R$ 0 3 271,22R$ 2
Cavidade Orbitaria (3.03.02.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30302013 22 Correcao da enoftalmia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3
30302021 22Descompressao de orbita ou
nervo otico757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
30302030 22 Exenteracao com osteotomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
30302048 22 Exenteracao de orbita 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 6
30302056 22
Exerese de tumor com
abordagem craniofacial
oncologica (tempo facial)
palpebra, cavidade orbitaria e
olhos
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 8
30302064 22Fratura de orbita - reducao
cirurgica692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4
30302072 22Fratura de orbita - reducao
cirurgica e enxerto osseo834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5
30302080 22 Implante secundario de orbita 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 5
30302099 22Microcirurgia para tumores
orbitarios1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 7 1.231,50R$ 7
30302102 22Reconstituicao de paredes
orbitarias757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6
30302110 22Recosntrucao parcial de
cavidade orbital - por estagio651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4
30302129 22Reconstrucao total da
cavidade orbital - por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
30302137 22 Tumor de orbita - exerese 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 5
Conjuntiva (3.03.03.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30303010 22 Autotransplante conjuntival 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30303028 22 Biopsia de conjuntiva 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1
30303044 22 Infiltracao subconjuntival 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30303060 22 Pterigio - exerese 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30303079 22Reconstituicao de fundo de
saco350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30303087 22 Sutura de conjuntiva 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30303109 22 Tumor de conjuntiva - exerese 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Cornea (3.03.04.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30304016 22 Cauterizacao de cornea 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30304024 22Ceratectomia superficial -
monocular161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
30304032 22Corpo estranho da cornea -
retirada51,70R$ 2A 51,70R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
30304040 22PTK ceratectomia
fototerapeutica - monocular693,32R$ 7C 542,94R$ 150,38R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30304059 22 Recobrimento conjuntival 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30304067 22Sutura de cornea (com ou sem
hernia de iris)293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 3
30304075 22 Tarsoconjuntivoceratoplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 7
30304083 22
Implante de anel intra-
estromal (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 3 271,22R$ 2
30304091 22Fotoablacao de superficie
convencional - PRK693,32R$ 7C 542,94R$ 150,38R$ 0 0 Anestesia local 3
30304105 22
Delaminacao corneana com
fotoablacao estromal - LASIK
(com diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 0 0 Anestesia local 4
Camara Anterior (3.03.05.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30305012 22Paracentese da camara
anterior110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 3
30305020 22Reconstrucao da camara
anterior757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3
30305039 22 Remocao de hifema 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30305047 22Retirada de corpo estranho da
camara anterior542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ ambulatorial
Cristalino (3.03.06.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30306019 22 Capsulotomia YAG ou cirurgica 272,65R$ 5A 255,56R$ 17,09R$ 0 3 271,22R$ 1
30306027 22Facectomia com lente intra-
ocular com facoemulsificacao1.012,84R$ 10A 896,20R$ 116,64R$ 1 5 620,29R$ 4
30306035 22Facectomia com lente intra-
ocular sem facoemulsificacao757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3
30306043 22 Facectomia sem implante 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30306051 22Fixacao iriana de lente intra-
ocular542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30306060 22
Implante secundario /
explante/ fixacao escleral ou
iriana
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30306078 22
Remocao de pigmentos da
lente intra-ocular com yag-
laser
272,65R$ 5A 255,56R$ 17,09R$ 0 3 271,22R$ 3
Corpo Vitreo (3.03.07.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30307015 22Biopsia de tumor via pars
plana255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 4
30307023 22 Biopsia de vitreo via pars plana 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 4
30307031 22 Endolaser/Endodiatermia 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 3
30307040 22 Implante de silicone intravitreo 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 4
30307058 22 infusao de perfluocarbono 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2
30307066 22Membranectomia EPI ou sub-
retiniana542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30307074 22 Retirada de corpo estranho 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30307082 22Retirada de oleo de silicone via
pars plana651,99R$ 8C 651,99R$ 0 3 271,22R$ 3
30307090 22 Troca fluido gasosa 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 1
30307104 22Vitrectomia a ceu aberto -
ceratoprotese896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 4
30307112 22 Vitrectomia anterior 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3
30307120 22 Vitrectomia vias pars plana 932,44R$ 9C 834,86R$ 97,58R$ 1 5 620,29R$ 3
30307147 22
Tratamento ocular
quimioterapico com
antiangiogenico. Programa de
24 meses. Uma sessao por mes
(por sessao) (com diretriz de
utilizacao definido pelo SC
Saude)
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 1
Esclera(3.03.08.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30308011 22 Biopsia de esclera 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 1
30308020 22Enxerto de esclera (qualquer
tecnica)757,64R$ 9B 757,64R$ 0 4 401,00R$ 1
30308038 22 Sutura de esclera 542,94R$ 7C 542,94R$ 0 1 125,90R$ 1
Bulbo Ocular (3.03.09.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30309018 22Enucleacao ou evisceracao
com ou sem implante542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30309026 22 Injecao retrobulbar 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 3
30309034 22
Reconstituicao de globo ocular
com Lesao de estruturas intra-
oculares
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 9
Iris e Corpo Ciliar (3.03.10.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30310016 22 Biopsia de iris e corpo ciliar 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 1 125,90R$ 1
30310024 22 Cicloterapia - qualquer tecnica 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30310032 22Cirurgias fistulizantes
antiglaucomatosas586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 6
30310040 22Cirurgias fistulizantes com
implantes valvulares651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 7
30310059 22Drenagem de descolamento de
coroide255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 1
30310067 22 Fototrabeculoplastia (laser) 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30310075 22 Goniotomia ou trabeculotomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 1
30310083 22 Iridectomia (laser ou cirurgica) 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 4
30310091 22 Iridociclectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 0 5 620,29R$ 4
30310105 22 Sinequiotomia (cirurgica) 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 1
30310113 22 Sinequiotomia (laser) 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 3 271,22R$ 1
Musculos (3.03.11.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30311012 22 Biopsia de musculos 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30311020 22 Cirurgia com sutura ajustavel 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4
30311039 22
Estrabismo ciclo
vertical/transposicao -
monocular
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
30311047 22Estrabismo horizontal -
monocular542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 5
30311055 22Injecao de toxina botulinica -
monocular161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Retina (3.03.12.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30312019 22Aplicacao de placa radiativa
episcleral542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30312027 22 Biopsia de retina 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 4 401,00R$ 3
30312035 22Exerese de tumor de coroide
e/ou corpo ciliar834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 4
30312043 22Fotocoagulacao (laser) - por
sessao - monocular279,46R$ 5A 255,56R$ 23,90R$ 0 2 184,26R$ 1
30312051 22 Infusao de gas expansor 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 4 401,00R$ 3
30312060 22 Pancrioterapia periferica 419,35R$ 7A 414,60R$ 4,75R$ 1 2 184,26R$ 1
30312078 22Remocao de implante
episcleral210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2
30312086 22Retinopexia com introflexao
escleral757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
30312094 22 Retinopexia pneumatica 414,60R$ 7A 414,60R$ 0 3 271,22R$ 3
30312108 22Retinopexia profilatica
(criopexia)210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 1
30312132 22
Implante intravítreo de
polímero farmacológico de
liberação controlada (com
diretriz de utilizacao definida)
1.018,91R$ 9B 1.018,91R$ 1 3 271,22R$ 1
Vias Lacrimais (3.03.13.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30313015 22 Cirurgia da glandula lacrimal 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 3
30313023 22 Dacriocistectomia - unilateral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 5
30313031 22Dacriocistorrinostomia com ou
sem intubacao - unilateral651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4
30313040 22Fechamento dos pontos
lacrimais51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30313058 22
Reconstituicao de vias
lacrimais com silicone ou outro
material
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 3
30313066 22Sondagem das vias lacrimais -
com ou sem lavagem68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
ORELHA- 3.04.00.00-7
Pavilhao Auricular (3.04.01.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30401011 22 Biopsia de pavilhao auricular 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30401020 22
Exerese de tumor com
abordagem craniofacial
oncologica pavilhao auricular
(tempo facial)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 5
30401038 22Exerese de tumor com
fechamento primario161,29R$ 3C 161,29R$ 2 2 184,26R$ 3
30401054 22Reconstrucao de orelha -
retoques276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30401062 22
Reconstrucao de unidade
anatomica do pavilhao
auricular - por estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 2 184,26R$ 3
30401070 22Reconstrucao total de orelha
(unico estagio)651,99R$ 8C 651,99R$ 3 5 620,29R$ 8
30401089 22
Resseccao de tumor de
pavilhao auricular, incluindo
parte do osso temporal
896,20R$ 10A 896,20R$ 3 7 1.231,50R$ 7
30401097 22Resseccao subtotal ou total de
orelha276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2
30401100 22Tratamento cirurgico de sinus
pre-auricular276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2
Orelha Externa (3.04.02.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30402018 22 Aspiracao auricular ou curativo 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30402026 22 Biopsia (orelha externa) 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30402034 22Cisto pre-auricular (coloboma
auris) - exerese unilateral350,99R$ 6B 350,99R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30402042 22Corpos estranhos, polipos ou
biopsia - em consultorio140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30402050 22
Corpos estranhos, polipos ou
biopsia - em hospital sob
anestesia geral
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 1
30402069 22Estenose de conduto auditivo
externo - correcao586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
30402077 22 Furunculo - drenagem (ouvido) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30402085 22
Pericondrite de pavilhao -
tratamento cirurgico com
desbridamento
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2
30402093 22Tumor benigno de conduto
auditivo externo - exerese191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 3
Orelha Media (3.04.03.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30403014 22Cauterizacao de membrana
timpanica25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30403030 22Estapedectomia ou
estapedotomia757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3
30403049 22
Exploracao e descompressao
parcial do nervo facial
intratemporal
896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 9
30403057 22Fistula perilinfatica -
fechamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2
30403065 22 Glomus jugular - resseccao 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 2
30403073 22 Glomus timpanicus - resseccao 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 2
30403081 22Mastoidectomia simples ou
radical modificada757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
30403090 22Ouvido congenito - tratamento
cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 3
30403103 22
Paracentese do timpano -
miringotomia, unilateral (em
consultorio)
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30403111 22 Timpano-mastoidectomia 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6
30403120 22
Timpanoplastia com
reconstrucao da cadeia
ossicular
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 7
30403138 22Timpanoplastia tipo I -
miringoplastia - unilateral651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30403146 22Timpanotomia exploradora -
unilateral191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30403154 22Timpanotomia para tubo de
ventilacao - unilateral383,93R$ 6C 383,93R$ 0 2 184,26R$ 2
30403162 22
Paracentese do timpano,
unilateral, em hospital/anest.
geral
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 3
Orelha Interna (3.04.04.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30404010 22
Doenca de Meniere -
tratamento cirurgico -
descompressao do saco
endolinfatico ou shunt
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 3
30404029 22
Enxerto parcial intratemporal
do nervo facial - do foramem
estilo-mastoideo ao ganglio
geniculado
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 9
30404037 22
Enxerto parcial intratemporal
do nervo facial - do ganglio
geniculado ao meato acustico
interno
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 9
30404045 22Enxerto total do nervo facial
intratemporal1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 10
30404053 22
Exploracao e descompressao
total do nervo facial
(transmastoideo,
translabirintico, fossa media)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 5
30404061 22
Implante coclear (exceto a
protese) (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 10
30404088 22Labirintectomia (membranosa
ou ossea) - sem audicao1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 4 401,00R$ 5
30404096 22Neurectomia vestibular para
fossa media ou posterior1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 6
30404100 22Neurectomia vestibular
translabirintica - sem audicao1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 6
30404126 22 Resseccao do osso temporal 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 6
30404134 22
Tumor do nervo acustico -
resseccao via translabirintica
ou fossa media
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 4
NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30501016 22Abscesso ou hematoma de
septo nasal - drenagem140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30501024 22
Abcesso ou hematoma de
septo nasal - drenagem sob
anestesia geral
191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3
30501040 22 Alongamento de columela 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 5
30501059 22 Biopsia de nariz 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30501067 22Corneto inferior - Cauterizacao
linear - unilateral140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30501075 22Corneto inferior - Infiltracao
medicamentosa (unilateral)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30501083 22Corpos estranhos - retirada em
consultorio (nariz)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30501091 22Corpos estranhos - retirada
sob anestesia geral / hospital161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ 2
30501113 22Epistaxe - Cauterizacao
(qualquer tecnica)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
30501121 22
Epistaxe - Cauterizacao da
arteria esfenopalatina com
microscopia - unilateral
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3
30501130 22
Epistaxe - Cauterizacao das
arterias etmoidais com
microscopia - unilateral
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 1
30501148 22
Epistaxe - ligadura das arterias
etmoidais - acesso
transorbitario - unilateral
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5
30501156 22Epistaxe - tamponamento
antero-posterior237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30501164 22Epistaxe - tamponamento
anterior140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30501172 22
Epistaxe - tamponamento
antero-posterior sob anestesia
geral
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30501180 22
Exerese de tumor com
abordagem craniofacial
oncologica (tempo facial)
piramide nasal
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 4
30501199 22Exerese de tumor nasal por via
endoscopica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30501202 22Fechamento de fistula liqorica-
transnasal614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6
30501210 22
Fistula liquorica - tratamento
cirurgico endoscopico
intranasal
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6
30501229 22Fraturas dos ossos nasais -
reducao cirurgica e gesso276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30501237 22Fraturas dos ossos nasais -
reducao incruenta e gesso255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30501245 22Imperfuracao coanal - correcao
cirurgica intranasal692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 5
30501253 22Imperfuracao coanal - correcao
cirurgica transpalatina692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 7
30501261 22 Ozena - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5
30501270 22Perfuracao do septo nasal -
correcao cirurgica692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 2
30501288 22 Polipectomia - unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1
30501296 22
Reconstrucao de unidade
anatomica do nariz - por
estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 5
30501300 22Reconstrucao total de nariz -
por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5
30501318 22Resseccao de tumores
malignos transnasais614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5
30501326 22 Rinectomia parcial 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 5
30501334 22 Rinectomia total 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 4
30501342 22 Rinoplastia reparadora 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 4
30501350 22 Rinosseptoplastia funcional 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5
30501369 22Septoplastia (qualquer tecnica
sem video)614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
30501377 22Sinequia nasal - resseccao
unilateral - qualquer tecnica68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 1
30501385 22Tratamento cirurgico da
atresia narinaria319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30501393 22Tratamento cirurgico de
deformidade nasal congenita757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
30501407 22Tratamento cirurgico do
rinofima276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2
30501415 22Tratamento cirurgico
reparador do nariz em sela757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4
30501423 22Tratamento de deformidade
traumatica nasal692,89R$ 9A 692,89R$ 1 2 184,26R$ 4
30501431 22Tumor intranasal - exerese por
rinotomia lateral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 6
30501440 22Tumor intranasal - exerese por
via transnasal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30501458 22Turbinectomia ou
turbinoplastia - unilateral140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3
30501474 22
Corpos estranhos - retirada
sob anestesia geral/hospital
(nariz) - por videoendoscopia
354,21R$ 4A 191,97R$ 162,24R$ 0 2 184,26R$ 4
30501482 22
Epistaxe - cauterizacao da
arteria esfenopalatina com
microscopia - unilateral por
videoendoscopia
1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 4 401,00R$ 4
30501490 22
Imperfuracao coanal - correcao
cirurgica intranasal por
videoendoscopia
1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 4
30501504 22Ozena - tratamento cirurgico
por videoendoscopia997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 4
30501512 22
Perfuracao do septo nasal -
correcao cirurgica por
videoendoscopia
1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 4 401,00R$ 5
30501520 22Rinosseptoplastia funcional
por videoendoscopia1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 8
30501539 22Septoplastia por
videoendoscopia855,13R$ 9A 692,89R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6
Seios Paranasais (3.05.02.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30502012 22
Angiofibroma - resseccao
transmaxilar e/ou
transpalatina
834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 4
30502020 22 Antrostomia maxilar intranasal 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30502039 22Arteria maxilar interna -
ligadura transmaxilar692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30502047 22Cisto naso-alveolar e globular -
exerese276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30502063 22Descompressao transetmoidal
do canal optico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6
30502071 22 Etmoidectomia externa 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3
30502080 22 Etmoidectomia intranasal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3
30502098 22
Exerese de tumor com
abordagem craniofacial
oncologica seios...(tempo
facial)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 3
30502101 22Exerese de tumor de seios
paranasais por via endoscopica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30502110 22Fistula oro-antral - tratamento
cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3
30502128 22Fistula oronasal - tratamento
cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 5
30502136 22Maxilectomia incluindo
exenteracao de orbita896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 7
30502144 22 Maxilectomia parcial 614,51R$ 8B 614,51R$ 3 3 271,22R$ 4
30502152 22 Maxilectomia total 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 6
30502160 22Polipo antro-coanal de Killiam -
exerese319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30502179 22Puncao maxilar transmeatica
ou via fossa canina140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30502187 22 Resseccao de tumor benigno 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 3
30502195 22Seios paranasais - biopsia,
qualquer via237,40R$ 4C 237,40R$ 0 1 125,90R$ 3
30502209 22Sinusectomia maxilar - via
endonasal586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30502217 22
Sinusectomia frontal com
retalho osteoplastico ou via
coronal
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 7
30502225 22Sinusectomia fronto-etmoidal
por via externa614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5
30502233 22Sinusectomia maxilar - via oral
(Caldwell-Luc)542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 3
30502241 22Sinusectomia transmaxilar -
Ermiro de Lima586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
30502250 22 Sinusotomia esfenoidal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5
30502268 22 Sinusotomia frontal intranasal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 4
30502276 22 Sinusotomia frontal via externa 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 3
30502292 22Antrostomia maxilar intranasal
por videoendoscopia576,84R$ 7A 414,60R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 7
30502306 22
Arteria maxilar interna -
ligadura transmaxilar por
videoendoscopia
1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 5
30502314 22Etmoidectomia intranasal por
videoendoscopia919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 6
30502322 22
Sinusectomia maxilar - via
endonasal por
videoendoscopia
919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 7
30502349 22Sinusotomia esfenoidal por
videoendoscopia919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7
30502357 22Sinusotomia frontal intranasal
por videoendoscopia919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
Parede Toracica (3.06.01.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30601010 22Correcao de deformidades da
parede toracica1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5
30601029 22
Costectomia (porte para 1 arco
costal, 30% deste porte para
cada arco adicional)
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 4
30601037 22 Esternectomia subtotal 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 7
30601045 22 Esternectomia total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
30601053 22 Fechamento de pleurostomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30601070 22Mobilizacao de retalhos
musculares ou do omento971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7
30601088 22 Plumbagem extrafascial 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4
30601096 22Reconstrucao da parede
toracica (com ou sem protese)971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6
30601100 22Reconstrucao da parede
toracica com retalhos cutaneos896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 7
30601118 22
Reconstrucao da parede
toracica com retalhos
musculares ou miocutaneos
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7
30601126 22
Reconstrucao da regiao
esternal com retalhos
musculares bilaterais
896,20R$ 10A 896,20R$ 3 6 865,56R$ 7
30601134 22
Resseccao de tumor do
diafragma e recosntrucao
(qualquer tecnica)
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7
30601142 22Retirada de corpo estranho da
parede toracica542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 5
30601150 22 Toracectomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 4
30601169 22Toracoplastia (qualquer
tecnica)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 9
30601177 22 Toracotomia com biopsia 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5
30601185 22
Toracotomia exploradora
(excluidos os procedimentos
intratoracicos)
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7
30601193 22
Toracotomia para
procedimentos ortopedicos
sobre a coluna vertebral
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9
30601207 22Tracao esqueletica do gradil
costo-esternal (traumatismo)834,86R$ 9C 834,86R$ 1 2 184,26R$ 1
30601215 22Tratamento cirurgico de
fraturas do gradil costal834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7
30601223 22Biopsia cirurgica de costela ou
esterno161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30601231 22Fratura luxacao de esterno ou
costela - reducao incruenta68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30601240 22Fratura luxacao de esterno ou
costela - tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5
30601258 22Osteomielite de costela ou
esterno - tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5
30601266 22Puncao biopsia de costela ou
esterno140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30601274 22Correcao de deformidades da
parede toracica por video1.628,03R$ 12A 1.422,11R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 7
Mamas (3.06.02.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30602017 22 Biopsia incisional de mama 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30602025 22Coleta de fluxo papilar de
mama12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30602041 22Correcao de inversao papilar -
unilateral140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2
30602050 22Drenagem de abscesso de
mama110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30602068 22Drenagem e/ou aspiracao de
seroma25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30602076 22Exerese de Lesao da mama por
marcacao estereotaxica ou roll586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30602084 22Exerese de mama supra-
numeraria - unilateral255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3
30602092 22 Exerese de nodulo 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3
30602106 22 Fistulectomia de mama 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2
30602114 22 Ginecomastia - unilateral 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 4
30602130 22 Linfadenectomia axilar 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
30602149 22Mastectomia radical ou radical
modificada - qualquer tecnica971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
30602157 22 Mastectomia simples 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4
30602173 22
Mastoplastia em mama oposta
apos reconstrucao da
contralateral
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 4
30602181 22
Puncao ou biopsia percutanea
de agulha fina - por nodulo
(maximo de 3 nodulos por
mama)
110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30602190 22Quadrantectomia e
linfadenectomia axilar757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 8
30602203 22Quadrantectomia - resseccao
segmentar542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30602211 22Reconstrucao da placa areolo
mamilar - unilateral255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2
30602238 22
Reconstrucao mamaria com
retalho muscular ou
miocutaneo - unilateral
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
30602246 22Reconstrucao mamaria com
retalhos cutaneos regionais834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
30602254 22Reconstrucao parcial da mama
pos-quadrantectomia586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5
30602262 22Reconstrucao da mama com
protese e/ou expansor834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
30602289 22Resseccao do linfonodo
sentinela / toracica lateral586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4
30602297 22Resseccao do linfonodo
sentinela / toracica medial651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 3
30602300 22Resseccao dos ductos
principais da mama - unilateral276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30602319 22
Retirada da valvula apos
colocacao de expansor
permanente
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30602327 22 Substituicao de protese 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 4
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
Transplantes Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.01.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30701015 22 Abdominal ou hipogastrico 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7
30701023 22 Antebraco 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 5
30701031 22 Axilar 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 10
30701040 22 Couro cabeludo 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 10
30701058 22 Deltopeitoral 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30701066 22
Digitais (da face volar e latero-
cubital dos dedos medio e
anular da mao)
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 4
30701074 22 Digital do hallux 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 4
30701082 22 Dorsal do pe 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 4
30701090 22 Escapular 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30701104 22 Femoral 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6
30701112 22 Fossa poplitea 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6
30701120 22 Inguino-cural 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6
30701139 22 Intercostal 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6
30701147 22Interdigital da 1a comissura
dos dedos do pe1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 3
30701155 22 Outros transplantes cutaneos 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 3
30701163 22 Paraescapular 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 5
30701171 22 Retroauricular 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30701180 22 Temporal 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30701198 22Transplante cutaneo com
microanastomose2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6
30701201 22
Transplante cutaneo sem
microanastomose, ilha
neurovascular
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
30701210 22Transplante miocutaneo com
microanastomose2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6
Transplantes Musculo-Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.02.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30702011 22Grande dorsal (latissimus
dorsi)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7
30702020 22Grande gluteo (gluteus
maximus)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 7
30702038 22Outros transplantes musculo-
cutaneos1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 5
30702046 22Reto abdominal (rectus
abdominis)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6
30702054 22 Reto interno (gracilis) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6
30702062 22 Serrato maior (serratus) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6
30702070 22Tensor da fascia lata (tensor
fascia lata)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 3
30702089 22 Trapezio (trapezius) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 10
Transplantes Musculares (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.03.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30703018 22 Biceps femoral (biceps femoris) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 4
30703026 22Extensor comum dos dedos
(extensor digitorum longus)896,20R$ 10A 896,20R$ 1 6 865,56R$ 3
30703034 22
Extensor proprio do dedo
gordo (extensor hallucis
longus)
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 3
30703042 22Flexor curto plantar (flexor
digitorum brevis)1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 10
30703050 22Grande dorsal (latissimus
dorsi)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6
30703069 22Grande peitoral (pectoralis
major)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 11
30703077 22Musculo pedio (extensor
digitorum brevis)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 4
30703107 22Primeiro radial externo
(extensor carpi radialis longus)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 3
30703115 22 Reto anterior (rectus femoris) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30703123 22 Reto interno (gracilis) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30703131 22 Sartorio (sartorius) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30703140 22Semimembranoso
(semimebranosus)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30703158 22Semitendinoso
(semitendinosus)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30703166 22 Serrato maior (serratus) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6
30703174 22Supinador longo
(brachioradialis)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 6
30703182 22Tensor da fascia lata (tensor
fascia lata)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 4
Transplantes osseos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutaneos Vascularizados (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.04.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30704014 22 Costela 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30704022 22 Iliaco 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30704065 22Outros transplantes osseos e
osteomusculocutaneos2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 8
30704073 22 Peronio ou fibula 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 8
30704081 22
Transplante osseo
vascularizado
(microanastomose)
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 1 6 865,56R$ 11
Microcirurgia nas Grandes Reconstrucoes de Cabeca e Pescoco, Nas Extensas Perdas de Substancia e Na Ablacao de Tumores Ao Nivel dos Membros (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.05.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30705010 22
Autotransplante de dois
retalhos musculares
combinados, isolados e
associados entre si, ligados por
um unico pediculo
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5
30705029 22
Autotransplante de dois
retalhos cutaneos combinados,
isolados e associados entre si,
ligados por um unico pediculo
vascular
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5
30705037 22
Autotransplante de dois
retalhos, um cutaneo
combinado a um muscular,
isolados e associados entre si,
ligados por um unico pediculo
vascular
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5
30705045 22
Autotransplante de dois
retalhos, um cutaneo
combinado a retalho
osteomuscular, isolados e
associados entre si, ligados por
um unico pediculo vascular
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 6
30705053 22 Autotransplante de epiplon 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 4
30705061 22
Autotransplante de outros
retalhos, isolados entre si, e
associados mediante um unico
pediculo vascular comuns aos
retalhos
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5
30705070 22
Autotransplante de tres
retalhos, um cutaneo
separado, combinado a outros
dois retalhos musculares
isolados e associados, ligados
por um unico pediculo vascular
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5
30705100 22
Reimplante de segmentos
distais do membro superior,
com resseccao segmentar
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 6
Reimplantes e Revascularizacoes dos Membros (3.07.06.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30706017 22
Reimplante do membro
inferior do nivel medio
proximal da perna ate a coxa
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 8
30706025 22
Reimplante do membro
inferior do pe ate o terco
medio da perna
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9
30706033 22
Reimplante do membro
superior, do nivel medio do
antebraco ate o ombro
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9
Transplantes de Dedos do Pe para a Mao (3.07.07.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30707013 22Transplante articular de
metatarsofalangica para a mao2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 4
30707021 22Transplante de 2º pododactilo
para mao2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4
30707030 22Transplante de dedos do pe
para a mao2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 5
30707048 22Transplante do 2º Pododactilo
para o polegar2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 4
30707056 22Transplante do hallux para
polegar2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4
30707064 22Transplante de dois
pododactilos para a mao2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 5
Tracao (3.07.09.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30709016 22 Instalacao de halo craniano 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 2
30709024 22 Tracao cutanea 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30709032 22Tracao transesqueletica (por
membro)51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1
Retirada de Material de Sintese (3.07.10.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30710014 22Fios ou Pinos metalicos
transosseos140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 2
30710022 22Fios, pinos, parafusos ou
hastes metalicas intra-osseas140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3
30710030 22 Placas 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30710049 22Proteses de substituicao de
pequenas articulacoes319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5
30710057 22 Retirada de fixadores externos 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3
Imobilizacoes Provisorias (3.07.11.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30711010 22Imobilizacoes nao-gessadas
(qualquer segmento)12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30711029 22 Membro Inferior 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30711037 22 Membro Superior 12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Aparelhos Gessados (3.07.12.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30712017 22 Axilo-palmar ou pendente 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712025 22 Bota com ou sem salto 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712033 22 Colar 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712041 22 Colete 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712050 22 Cruro-podalico 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712068 22 Dupla abducao ou Ducroquet 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712076 22 Halo-gesso 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712084 22 Inguino-maleolar 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712092 22 Luva 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712106 22Minerva ou Risser para
escoliose80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712114 22 Pelvi-podalico 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712122 22 Spica-gessada 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712130 22 Tipo Velpeau 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30712149 22 Toraco-braquial 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Outros Procedimentos / Puncoes (3.07.13.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30713021 22 Biopsia ossea 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30713030 22Biopsias percutanea sinovial ou
de tecidos moles68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30713048 22Enxertos em outras
pseudartroses542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3
30713064 22Manipulacao articular sob
anestesia geral140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 3
30713072 22 Retirada de enxerto osseo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3
30713137 22
Puncao articular diagnostica
ou terapeutica (infiltracao).
Quando orientada por RX, US,
TC e RM, cobrar codigo
correspondente
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30713145 22
Puncao extra-articular
diagnostica ou terapeutica
(infiltracao/agulhamento
seco). Quando orientada por
RX, US, TC e RM, cobrar codigo
correspondente
51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30713153 22Artroscopia para diagnostico
com ou sem biopsia sinovial293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 4
Retirada de Corpo Estranho (3.07.14.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30714010 22Corpo estranho intra-articular -
tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30714028 22Corpo estranho intra-osseo -
tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30714036 22Corpo estranho intramuscular -
tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
Coluna Vertebral (3.07.15.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30715016 22Artrodese da coluna c/
instrumentacao por segmento971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9
30715024 22
Artrodese de coluna via
anterior ou postero lateral -
tratamento cirurgico
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9
30715032 22 Biopsia da coluna 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30715040 22Biopsia de corpo vertebral com
agulha140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2
30715067 22 Cordotomia - mielotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5
30715075 22Costela cervical - tratamento
cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 1
30715083 22 Derivacao lombar externa 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5
30715091 22
Descompressao medular e/ou
cauda equina com ou sem
artrodese
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9
30715105 22Dorso curvo / escoliose / giba
costal - tratamento cirurgico1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7
30715113 22Espondilolistese - tratamento
cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 8
30715130 22Fratura do coccix - reducao
incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 1
30715148 22Fratura do coccix - tratamento
cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 6
30715156 22Fratura e/ou luxacao de coluna
vertebral - reducao incruenta276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30715164 22Fraturas ou fratura-luxacao de
coluna - tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 7
30715172 22
Hemivertebra - resseccao via
anterior ou posterior -
tratamento cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7
30715180 22Hernia de disco toraco-lombar -
tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 6
30715199 22
Laminectomia por segmento
(aracnoidite, abscesso
epidural)
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
30715202 22Microcirurgia para tumores
extra-intradurais1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 7
30715210 22Osteomielite de coluna -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
30715229 22
Osteotomia de coluna
vertebral - tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 5
30715237 22Outras afeccoes da coluna -
tratamento incruento140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 5
30715245 22Pseudartrose de coluna -
tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 8
30715253 22 Puncao liquorica 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
30715261 22Retirada de corpo estranho -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
30715270 22Retirada de material de sintese
- tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30715288 22Substituicao de corpo
vertebral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 10
30715296 22Tracao cervical
transesqueletica614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 3
30715300 22Tratamento cirurgico da cifose
infantil1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 7 1.231,50R$ 8
30715318 22Tratamento cirurgico da lesao
traumatica raquimedular1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9
30715326 22Tratamento cirurgico das
malformacoes craniovertebrais971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7
30715334 22Tratamento cirurgico do
disrafismo espinhal971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9
30715342 22
Tratamento conservador do
traumatismo raquimedular
(por dia)
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local
30715350 22
Tratamento microcirurgico das
lesoes intramedulares (tumor,
malformacoes arteriovenosas,
siringomielia, parasitoses)
2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 2 7 1.231,50R$ 8
30715369 22
Tratamento microcirurgico do
canal vertebral estreito por
segmento
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 8
30715385 22
Tumor osseo vertebral -
resseccao com substituicao
com ou sem instrumentacao -
tratamento cirurgico
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9
30715393 22Hernia de disco cervical -
tratamento cirurgico1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7
Articulacao Escapulo-Umeral e Cintura Escapular (3.07.17.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30717019 22Artrodese ao nivel do ombro -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
30717027 22
Artroplastia escapulo umeral
com implante - tratamento
cirurgico
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6
30717035 22Artrotomia glenoumeral -
tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
30717043 22Biopsia cirurgica da cintura
escapular161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1
30717051 22Deformidade (doenca)
Sprengel - tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 5
30717060 22Desarticulacao ao nivel do
ombro - tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
30717078 22Escapula em ressalto -
tratamento cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 6
30717094 22Fraturas e/ou luxacoes e/ou
avulsoes - reducao incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30717108 22Fraturas e/ou luxacoes e/ou
avulsoes - tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 3
30717116 22
Luxacoes cronicas inveteradas
e recidivantes - tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 3
30717124 22
Osteomielite ao nivel da
cintura escapular - tratamento
cirurgico
383,93R$ 6C 383,93R$ 2 3 271,22R$ 4
30717132 22
Pseudartroses e/ou
osteotomias da cintura
escapular - tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4
30717140 22Resseccao parcial ou total de
clavicula - tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 4
30717159 22Revisao cirurgica de protese de
ombro1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7
30717167 22
Transferencias musculares ao
nivel do ombro - tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
Braco (3.07.18.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30718015 22Amputacao ao nivel do braco -
tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
30718023 22 Biopsia cirurgica do umero 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2
30718031 22
Fixador externo dinamico com
ou sem alongamento -
tratamento cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
30718040 22
Fratura (incluindo
descolamento epifisario) -
reducao incruenta)
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30718058 22
Fratura (incluindo
descolamento epifisario) -
tratamento cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4
30718074 22
Fraturas e pseudartroses -
fixador externo - tratamento
cirurgico
414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 5
30718082 22Osteomielite de umero -
tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5
30718090 22
Pseudartroses, osteotomias,
alongamentos/encurtamentos -
tratamento cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
30718066 22Fratura de úmero - tratamento
conservador68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local
Cotovelo (3.07.19.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30719011 22Artrodese - tratamento
cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 6
30719020 22Artroplastia com implante -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 9
30719038 22Artroplastias sem implante -
tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5
30719046 22Artrotomia de cotovelo -
tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3
30719054 22 Biopsia cirurgica de cotovelo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
30719062 22Desarticulacao ao nivel do
cotovelo - tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5
30719070 22Fratura de cotovelo -
tratamento conservador51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local
30719089 22
Fraturas / pseudartroses /
artroses / com fixador externo
dinamico - tratamento
cirurgico
414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 8
30719097 22Fraturas e ou luxacoes -
reducao incruenta191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2
30719100 22Fraturas e ou luxacoes -
tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30719119 22Lesoes ligamentares - reducao
incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 3
30719127 22Tendinites, sinovites e artrites -
tratamento cirurgico210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2
30719135 22Artrodiastase - tratamento
cirurgico com fixador externo542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 7
Antebraco (3.07.20.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30720010 22Abaixamento miotendinoso no
antebraco319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
30720028 22
Alongamento dos ossos do
antebraco com fixador externo
dinamico - tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 7
30720036 22
Amputacao ao nivel do
antebraco - tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
30720044 22 Biopsia cirurgica do antebraco 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3
30720052 22
Contratura isquemica de
Volkmann - tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5
30720060 22
Correcao de deformidade
adquirida de antebraco com
fixador externo
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5
30720079 22
Encurtamento segmentar dos
ossos do antebraco com
osteossintese - tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 5
30720087 22Fratura do antebraco -
tratamento conservador51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local
30720095 22
Fratura e/ou luxacoes
(incluindo descolamento
epifisario cotovelo-punho) -
tratamento cirurgico
383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3
30720109 22
Fratura e/ou luxacoes
(incluindo descolamento
epifisario) - reducao incruenta
191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3
30720117 22
Fratura viciosamente
consolidada de antebraco -
tratamento cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 3
30720125 22
Osteomielite dos ossos do
antebraco - tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3
30720133 22
Pseudartroses e ou
osteotomias - tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5
30720141 22
Resseccao da cabeca do radio
e/ ou da extremidade distal
ulna - tratamento cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2
30720150 22
Resseccao do processo
estiloide do radio - tratamento
cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4
30720168 22Sinostose radio-ulnar -
tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30720176 22Tratamento cirurgico de
fraturas com fixador externo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3
Punho (3.07.21.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30721016 22
Agenesia de radio
(centralizacao da ulna no
carpo)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30721024 22Alongamento do radio/ulna -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 4
30721032 22Artrodese entre os ossos do
carpo237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3
30721040 22 Artrodese - fixador externo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 6
30721059 22Artrodese radio-carpica ou do
punho542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30721067 22
Artroplastia do punho (com
implante) - tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 6
30721075 22
Artroplastia para ossos do
carpo (com implante) -
tratamento cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
30721083 22Artrotomia - tratamento
cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
30721091 22 Biopsia cirurgica de punho 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3
30721105 22Coto de amputacao punho e
antebraco - revisao161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 5
30721113 22Desarticulacao do punho -
tratamento cirurgico383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 5
30721121 22 Encurtamento radio/ulnar 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5
30721130 22Fratura e/ou luxacao de punho
- tratamento conservador51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30721148 22Fratura de osso do carpo -
reducao cirurgica237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
30721156 22Fratura do carpo - reducao
incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 4
30721164 22 Fraturas - fixador externo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30721172 22Fraturas do carpo - tratamento
conservador80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30721180 22Fraturas e/ou luxacoes do
punho - reducao incruenta191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30721199 22Fraturas e/ou luxacoes do
punho - tratamento cirurgico383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3
30721202 22Luxacao do carpo - reducao
incruenta68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 2
30721210 22Pseudartroses - tratamento
cirurgico458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30721229 22Resseccao de osso do carpo -
tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5
30721237 22 Reparacao ligamentar do carpo 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30721245 22Sinovectomia de punho -
tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30721253 22Transposicao do radio para
ulna692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
Mao (3.07.22.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30722012 22
Abscesso de mao e dedos -
tenossinovites / espacos
palmares / dorsais e
comissurais - tratamento
cirurgico
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30722039 22Abscessos de dedo (drenagem)
- tratamento cirurgico68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30722047 22Alongamento/transporte osseo
com fixador externo255,56R$ 5A 255,56R$ 2 3 271,22R$ 5
30722055 22Alongamentos tendinosos de
mao237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 1
30722063 22
Amputacao ao nivel dos
metacarpianos - tratamento
cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30722071 22Amputacao de dedo (cada) -
tratamento cirurgico140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
30722080 22 Amputacao transmetacarpiana 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4
30722098 22Amputacao transmetacarpiana
com transposicao de dedo319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5
30722101 22Aponevrose palmar (resseccao)
- tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30722110 22
Artrodese interfalangeana /
metacarpofalangeana -
tratamento cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 2
30722128 22Artroplastia com implante de
mao (MF e IF) multipla757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
30722136 22Artroplastia com implante na
mao (MF ou IF)757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 5
30722144 22
Artroplastia interfalangeana /
metacarpofalangeana -
tratamento cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30722152 22Artrotomia ao nivel da mao -
tratamento cirurgico110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30722160 22Biopsia cirurgica dos ossos da
mao140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1
30722179 22Bridas congenitas - tratamento
cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 5
30722209 22Capsulectomias multiplas MF
ou IF276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4
30722217 22 Capsulectomias unica MF e IF 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30722225 22
Centralizacao da ulna
(tratamento da mao torta
radial)
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3
30722233 22Contratura isquemica de mao -
tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30722241 22Coto de Amputacao digital -
revisao140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1
30722250 22Dedo colo de cisne -
tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3
30722268 22Dedo em botoeira -
tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3
30722276 22
Dedo em gatilho, capsulotomia
/ fasciotomia - tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30722284 22Dedo em martelo - tratamento
cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
30722292 22Dedo em martelo - tratamento
conservador140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30722306 22
Enxerto osseo (perda de
substancia) - tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30722314 22Exploracao cirurgica de tendao
de mao68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 2
30722322 22 Falangizacao 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3
30722330 22Fixador externo em cirurgia de
mao237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
30722349 22Fratura de falange -
tratamento conservador80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local
30722357 22Fratura de Bennett - reducao
incruenta25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30722365 22Fratura de Bennett -
tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
30722373 22Fratura de osso da mao -
tratamento conservador51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local
30722381 22Fratura do metacarpiano -
tratamento conservador68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30722390 22Fratura/ artrodese com fixador
externo161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 3
30722403 22
Fraturas de falanges ou
metacarpianos - reducao
incruenta
38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30722411 22
Fraturas de falanges ou
metacarpianos - tratamento
cirurgico c/ fixacao
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3
30722420 22
Fraturas e/ou luxacoes de
falanges (interfalangeanas) -
reducao incruenta
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30722438 22
Fraturas e/ou luxacoes de
falanges (interfalangeanas) -
tratamento cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
30722446 22
Fraturas e/ou luxacoes de
metacarpianos - reducao
incruenta
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30722454 22Gigantismo ao nivel da mao -
tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30722462 22Lesoes ligamentares agudas da
mao - reparacao cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2
30722470 22Lesoes ligamentares cronicas
da mao - reparacao cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30722489 22 Ligamentoplastia com ancora 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30722497 22Luxacao metacarpofalangeana -
reducao incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ 2
30722500 22Luxacao metacarpofalangeana -
tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30722519 22Osteomielite ao nivel da mao -
tratamento cirurgico140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 1
30722527 22
Osteossintese de fratura de
falange e metacarpeana com
fixacao externa
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30722535 22
Osteossintese de fratura de
falange e metacarpeana com
uso de miniparafuso
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30722543 22
Perda de substancia da mao
(reparacao) - tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30722560 22Policizacao ou transferencia
digital692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 4
30722578 22Polidactilia articulada -
tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
30722586 22Polidactilia nao articulada -
tratamento cirurgico110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 3
30722594 22Protese (implante) para ossos
do carpo319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 5
30722608 22
Pseudartrose com perda de
substancias de metacarpiano e
falanges
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30722616 22Pseudartrose do escafoide -
tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3
30722624 22Pseudartrose dos ossos da
mao - tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 4
30722632 22Reconstrucao da falange com
retalho homodigital757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 6
30722640 22 Reconstrucao de leito ungueal 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 4
30722659 22
Reconstrucao do polegar com
retalho ilhado osteocutaneo
antebraquial
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6
30722667 22
Reimplante de dois dedos da
mao (por cada dedo adicional
reimplantado sera adicionado
o porte 3B)
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6
30722675 22
Reimplante do membro
superior nivel
transmetacarpiano ate o terco
distal do antebraco
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 7
30722683 22 Reimplante do polegar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 7
30722691 22
Reparacoes cutaneas com
retalho ilhado antebraquial
invertido
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 5
30722705 22Resseccao 1ª fileira dos ossos
do carpo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2
30722713 22 Resseccao de cisto sinovial 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30722721 22
Retracao cicatricial de mais de
um dedo, sem
comprometimento tendinoso -
tratamento cirurgico
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3
30722730 22
Retracao cicatricial de um
dedo sem comprometimento
tendinoso - tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 1
30722748 22
Retracao cicatricial dos dedos
com Lesao tendinea -
tratamento cirurgico
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
30722756 22
Revascularizacao do polegar
ou outro dedo (por cada
dedo adicional revascularizado
sera adicionado o porte 3B)
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4
30722764 22Roturas do aparelho extensor
de dedo - reducao incruenta38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30722772 22
Roturas tendino-ligamentares
da mao (mais que 1) -
tratamento cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30722780 22 Sequestrectomias 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 2
30722799 22Sindactilia de 2 digitos -
tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 3
30722802 22Sindactilia multipla -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
30722810 22Sinovectomia da mao (1
articulacao)110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 3
30722829 22Sinovectomia da mao
(multiplas)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30722845 22Transposicao de dedo -
tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30722853 22
Tratamento cirurgico da
polidactilia multipla e/ou
complexa
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
30722861 22
Tratamento cirurgico da
sindactilia multipla com
emprego de expansor - por
estagio
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 7
30722870 22
Tratamento da doenca de
Kiembuck com transplante
vascularizado
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 5 620,29R$ 6
30722888 22
Tratamento da pseudoartrose
do escafoide com transplante
osseo vascularizado e fixacao
com micro parafuso
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5
Cintura Pelvica (3.07.23.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30723019 22Biopsia cirurgica de cintura
pelvica140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
30723027 22
Desarticulacao interilio
abdominal - tratamento
cirurgico
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 4
30723035 22Fratura da cintura pélvica -
tratamento conservador51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local
30723043 22Fratura/luxacao com fixador
externo - tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5
30723051 22
Fraturas e/ou luxacoes do anel
pelvico (com uma ou mais
abordagens) - tratamento
cirurgico
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
30723060 22Fraturas e/ou luxacoes do anel
pelvico - reducao incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 0 3 271,22R$ 3
30723078 22Osteomielite ao nivel da pelve -
tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 7
30723086 22Osteotomias / artrodeses -
tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
Articulacao Coxo-Femoral (3.07.24.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30724015 22Artrite septica - tratamento
cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 6
30724023 22
Artrodese / fratura de
acetabulo (ligamentotaxia)
com fixador externo
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6
30724031 22Artrodese coxo-femoral em
geral - tratamento cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7
30724040 22 Artrodiastase de quadril 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 6
30724058 22
Artroplastia (qualquer tecnica
ou versao de quadril) -
tratamento cirurgico
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 9
30724066 22
Artroplastia de quadril
infectada (retirada dos
componentes) - tratamento
cirurgico
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5
30724074 22
Artroplastia de resseccao do
quadril (Girdlestone) -
tratamento cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9
30724082 22
Artroplastia parcial do quadril
(tipo Thompson ou qualquer
tecnica) - tratamento cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 8
30724090 22
Artroplastia total de quadril
infectada (incisao e drenagem
artrite septica) - tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30724104 22Artrotomia coxo-femoral -
tratamento cirurgico458,89R$ 7B 458,89R$ 1 2 184,26R$ 8
30724112 22 Biopsia cirurgica coxo-femoral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 2
30724120 22Desarticulacao coxo-femoral -
tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5
30724139 22
Epifisiodese c/ abaixamento do
grande trocanter - tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 6
30724147 22
Epifisiolistese proximal de
femur (fixacao in situ) -
tratamento cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 7
30724155 22
Fratura de acetabulo (com
uma ou mais abordagens) -
tratamento cirurgico
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6
30724163 22Fratura de acetabulo - reducao
incruenta237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30724171 22
Fratura e/ou luxacao e/ou
avulsao coxo-femoral -
reducao incruenta
140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3
30724180 22
Fratura e/ou luxacao e/ou
avulsao coxo-femoral -
tratamento cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7
30724198 22
Luxacao congenita de quadril
(reducao cirurgica e
osteotomia) - tratamento
cirurgico
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7
30724201 22
Luxacao congenita de quadril
(reducao cirurgica simples) -
tratamento cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
30724210 22
Luxacao congenita de quadril
(reducao incruenta com ou
sem tenotomia de adutores)
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 6
30724228 22 Osteotomia - fixador externo 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 5 620,29R$ 6
30724236 22
Osteotomias ao nivel do colo
ou regiao trocanteriana
(Sugioka, Martin, Bombelli etc)
- tratamento cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7
30724244 22
Osteotomias supra-
acetabulares (Chiari,
Pemberton, dial, etc) -
tratamento cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 8
30724252 22Puncao-biopsia coxo-femoral-
artrocentese161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1
30724260 22Reconstrucao de quadril com
fixador externo542,94R$ 7C 542,94R$ 2 6 865,56R$ 7
30724279 22
Revisao de artroplastias de
quadril com retirada de
componentes e implante de
protese
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 7
30724287 22
Tratamento de necrose
avascular por foragem de
estaqueamento associada a
necrose microcirurgica da
cabeca femoral - tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 3 5 620,29R$ 7
Coxa /Femur (3.07.25.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30725011 22
Alongamento/ transporte
osseo/ paseudoartrose com
fixador externo
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 6
30725020 22Alongamento de femur -
tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5
30725038 22Amputacao ao nivel da coxa -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5
30725046 22 Biopsia cirurgica de femur 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
30725054 22
Correcao de deformidade
adquirida de femur com
fixador externo
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
30725062 22
Descolamento epifisario
(traumatico ou nao) - reducao
incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30725070 22
Descolamento epifisario
(traumatico ou nao) -
tratamento cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
30725089 22Encurtamento de femur -
tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6
30725097 22Epifisiodese (por segmento) -
tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2
30725100 22Fratura de fêmur - tratamento
conservador110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local
30725119 22Fraturas de femur - reducao
incruenta237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4
30725127 22Fraturas de femur - tratamento
cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5
30725135 22
Fraturas, pseudartroses,
correcao de deformidades e
alongamentos com fixador
externo dinamico - tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
30725143 22Osteomielite de femur -
tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 6
30725151 22
Pseudartroses e/ou
osteotomias - tratamento
cirurgico
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6
30725160 22Tratamento cirurgico de
fraturas com fixador externo586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6
Joelho (3.07.26.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30726018 22Artrite septica - tratamento
cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 4
30726026 22Artrodese de joelho -
tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 7
30726034 22
Artroplastia total de joelho
com implantes - tratamento
cirurgico
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7
30726042 22Artrotomia - tratamento
cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3
30726050 22 Biopsia cirurgica de joelho 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 1
30726069 22Desarticulacao de joelho -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5
30726077 22Epifisites e tendinites -
tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30726085 22Fratura de joelho - tratamento
conservador80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local
30726093 22
Fratura e/ou luxacao de patela
(inclusive osteocondral) -
reducao incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 4
30726107 22Fratura e/ou luxacao de patela -
tratamento cirurgico458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 4
30726115 22Fraturas e/ou luxacoes ao nivel
do joelho - reducao incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 1 2 184,26R$ 3
30726123 22
Fraturas e/ou luxacoes ao nivel
do joelho - tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5
30726131 22
Lesao aguda de ligamento
colateral, associada a
ligamento cruzado e menisco -
tratamento cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3
30726140 22
Lesoes agudas e/ou luxacoes
de meniscos (1 ou ambos) -
tratamento cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3
30726158 22
Lesoes complexas de joelho
(fratura com Lesao ligamentar
e meniscal) - tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 5
30726166 22
Lesoes intrinsecas de joelho
(lesoes condrais,
osteocondrite dissecante, plica
patologica, corpos livres,
artrofitose.) - tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3
30726174 22Lesoes ligamentares agudas -
reducao incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30726182 22Lesoes ligamentares agudas -
tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 3
30726190 22Lesoes ligamentares perifericas
cronicas - tratamento cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 5
30726204 22Liberacao lateral e facectomias
- tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 6
30726212 22Meniscorrafia - tratamento
cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 2
30726220 22Osteotomias ao nivel do joelho
- tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 3
30726239 22Realinhamentos do aparelho
extensor - tratamento cirurgico458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 3
30726247 22
Reconstrucoes ligamentares do
pivot central - tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30726255 22Revisoes de artroplastia total -
tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 7
30726263 22
Revisoes de realinhamentos do
aparelho extensor -
tratamento cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 5
30726271 22
Revisoes de reconstrucoes
intra-articulares - tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30726280 22
Toalete cirurgica - correcao de
joelho flexo - tratamento
cirurgico
458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 4
30726298 22
Transplantes homologos ao
nivel do joelho - tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30726301 22
Tratamento cirurgico de
luxacoes / artrodese /
contraturas com fixador
externo
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 7
Perna (3.07.27.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30727014 22
Alongamento / transporte
osseo / pseudoartrose com
fixador externo
542,94R$ 7C 542,94R$ 2 5 620,29R$ 4
30727022 22
Alongamento com fixador
dinamico - tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6
30727030 22Alongamento dos ossos da
perna - tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6
30727049 22Amputacao de perna -
tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30727057 22Biopsia cirurgica de tibia ou
fibula161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30727065 22
Correcao de deformidade
adquirida de tibia com fixador
externo
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6
30727073 22
Correcao de deformidades
congenitas na perna com
fixador externo
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 6
30727081 22Encurtamento dos ossos da
perna - tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4
30727090 22Epifisiodese de tibia / fibula -
tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 5
30727103 22Fratura de osso da perna -
tratamento conservador68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local
30727111 22
Fraturas de fibula (inclui o
descolamento epifisario) -
tratamento cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30727120 22
Fraturas de fibula - (inclui
descolamento epifisario) -
reducao incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30727138 22
Fraturas de tibia associada ou
nao a fibula (inclui
descolamento epifisario) -
tratamento cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5
30727146 22
Fraturas de tibia e fibula (inclui
descolamento epifisario) -
reducao incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30727154 22Osteomielite dos ossos da
perna - tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30727162 22
Osteotomias e/ou
pseudartroses - tratamento
cirurgico
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30727170 22Transposicao de fibula/tibia -
tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5
30727189 22
Tratamento cirurgico de
fraturas de tibia com fixador
externo
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5
Tornozelo (3.07.28.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30728010 22
Amputacao ao nivel do
tornozelo - tratamento
cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30728029 22Artrite ou osteoartrite -
tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4
30728037 22
Artrodese (com ou sem
alongamento simultaneo) com
fixador externo
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4
30728045 22
Artrodese ao nivel do
tornozelo - tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 2
30728053 22
Artroplastia de tornozelo (com
implante) - tratamento
cirurgico
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6
30728061 22Artrorrise do tornozelo -
tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
30728070 22Artrotomia de tornozelo -
tratamento cirurgico383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3
30728088 22 Biopsia cirurgica do tornozelo 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
30728096 22Fratura de tornozelo -
tratamento conservador51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local
30728100 22
Fraturas / pseudartroses /
artroses / com fixador externo
dinamico - tratamento
cirurgico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
30728118 22
Fraturas e/ou luxacoes ao nivel
do tornozelo - reducao
incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 2
30728126 22
Fraturas e/ou luxacoes ao nivel
do tornozelo - tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 3
30728134 22
Lesoes ligamentares agudas ao
nivel do tornozelo - reducao
incruenta
110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 2
30728142 22
Lesoes ligamentares agudas ao
nivel do tornozelo -
tratamento cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30728150 22
lesoes ligamentares cronicas
ao nivel do tornozelo -
tratamento cirurgico
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30728169 22Osteocondrite de tornozelo -
tratamento cirurgico458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 3
30728177 22Pseudartroses ou osteotomias -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 3
Pe (3.07.29.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30729017 22Amputacao ao nivel do pe -
tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
30729025 22
Amputacao/desarticulacao de
pododactilos (por segmento) -
tratamento cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3
30729033 22
Artrite ou osteoartrite dos
ossos do pe (inclui
osteomielite) - tratamento
cirurgico
161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2
30729041 22Artrodese de tarso e/ou medio
pe - tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30729050 22
Artrodese metatarso -
falangica ou interfalangica -
tratamento cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 2
30729068 22Biopsia cirurgica dos ossos do
pe140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30729084 22
Correcao de deformidades do
pe com fixador externo
dinamico - tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30729092 22Correcao de pe torto
congenito com fixador externo319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 1
30729106 22Deformidade dos dedos -
tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 5
30729114 22 Exerese ungueal 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30729122 22
Fasciotomia ou resseccao de
fascia plantar - tratamento
cirurgico
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3
30729130 22Fratura de osso do pe -
tratamento conservador51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local
30729149 22
Fratura e/ou luxacoes do pe
(exceto antepe) - reducao
incruenta
80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 3
30729157 22
Fratura e/ou luxacoes do pe
(exceto antepe) - tratamento
cirurgico
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 2 184,26R$ 5
30729165 22Fraturas e/ou luxacoes do
antepe - reducao incruenta68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 3
30729173 22Fraturas e/ou luxacoes do
antepe - tratamento cirurgico255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 4
30729181 22Hallux valgus (um pe) -
tratamento cirurgico414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 4
30729190 22
Osteotomia ou pseudartrose
do tarso e medio pe -
tratamento cirurgico
383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 4
30729203 22
Osteotomia ou pseudartrose
dos metatarsos/falanges -
tratamento cirurgico
350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3
30729211 22Osteotomias / fraturas com
fixador externo293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 5
30729220 22Pe plano/pe cavo/coalisao
tarsal - tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
30729238 22Pe torto congenito (um pe) -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5
30729246 22Resseccao de osso do pe -
tratamento cirurgico293,04R$ 5C 293,04R$ 1 2 184,26R$ 3
30729254 22 Retracao cicatricial dos dedos 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30729262 22Rotula do tendao de Aquiles -
reducao incruenta80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30729270 22Rotura do tendao de Aquiles -
tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 5
30729289 22
Tratamento cirurgico da
sindactilia complexa e /ou
multipla
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30729297 22Tratamento cirurgico da
sindactilia simples319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30729300 22Tratamento cirurgico de
gigantismo757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4
30729319 22Tratamento cirurgico de
linfedema ao nivel do pe692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
30729327 22
Tratamento cirurgico de
polidactilia multipla e/ou
complexa
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 3
30729335 22Tratamento cirurgico de
polidactilia simples161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2
30729343 22Tratamento cirurgico do mal
perfurante plantar757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 2
Musculos e Fascias (3.07.30.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30730015 22 Alongamento 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 2 184,26R$ 3
30730023 22 Biopsia de musculo 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 2
30730031 22Desbridamento cirurgico de
feridas ou extremidades140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3
30730040 22 Desinsercao ou miotomia 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30730058 22 Disseccao muscular 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30730066 22 Drenagem cirurgica do psoas 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 2
30730074 22 Fasciotomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4
30730082 22Fasciotomia - por
compartimento140,81R$ 3B 140,81R$ 2 3 271,22R$ 4
30730090 22Fasciotomias
(descompressivas)237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 3
30730104 22 Fasciotomias acima do punho 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4
30730112 22 Miorrafias 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30730155 22 Transposicao muscular 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 3
30730171 22Lesoes musculo tendinosas -
tratamento incruento38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local 3
Tendoes, Bursas e Sinovias (3.07.31.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30731011 22Abertura de bainha tendinosa -
tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
30731020 22Biopsias cirurgicas de tendoes,
bursas e sinovias140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1
30731038 22Bursectomia - tratamento
cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
30731046 22Cisto sinovial - tratamento
cirurgico140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
30731054 22Encurtamento de tendao -
tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30731062 22Sinovectomia - tratamento
cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4
30731070 22Tenoartroplastia para ossos do
carpo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
30731089 22 Tenodese 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3
30731097 22 Tenolise no tunel osteo fibroso 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30731100 22Tenolise/tendonese -
tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2
30731119 22Tenoplastia / enxerto de
tendao - tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
30731127 22Tenoplastia de tendao em
outras regioes237,40R$ 4C 237,40R$ 2 4 401,00R$ 3
30731135 22Tenorrafia multipla em outras
regioes237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 4
30731143 22Tenorrafia no tunel
osteofibroso - mais de 2 digitos319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 6
30731151 22Tenorrafia no tunel
osteofibroso ate 2 digitos237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 5
30731160 22Tenorrafia unica em outras
regioes161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
30731178 22Tenossinovectomia de mao ou
punho237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 5
30731186 22Tenossinovites estenosantes -
tratamento cirurgico80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 3
30731194 22Tenossinovites infecciosas -
drenagem140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3
30731208 22 Tenotomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3
30731216 22Transposicao de mais de 1
tendao - tratamento cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
30731224 22 Transposicao unica de tendao 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 4 401,00R$ 3
30731232 22Tumores de tendao ou sinovial -
tratamento cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
Ossos (3.07.32.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30732018 22
Curetagem ou resseccao em
bloco de tumor com
reconstrucao e enxerto
vascularizado
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 6
30732026 22 Enxerto osseo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 2 184,26R$ 5
30732034 22Resseccao da lesao com
cimentacao e osteosintese692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
30732085 22Tumor osseo (resseccao com
substituicao)692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
30732093 22Tumor osseo (resseccao e
artrodese)651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5
30732107 22Tumor osseo (resseccao e
cimento)651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5
30732115 22Tumor osseo (resseccao e
enxerto)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4
30732123 22Tumor osseo (resseccao
segmentar)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
30732131 22Tumor osseo (resseccao
simples)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
Procedimentos Videoartroscopicos de Joelho (3.07.33.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30733014 22 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30733022 22Sinovectomia parcial ou
subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30733030 22Condroplastia (com remocao
de corpos livres)814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30733049 22
Osteocondroplastia -
estabilizacao, resseccao e/ou
plastia
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30733057 22 Meniscectomia - um menisco 814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 3
30733065 22Reparo ou sutura de um
menisco1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 4
30733073 22
Reconstrucao, retenciomento
ou reforco do ligamento
cruzado anterior ou posterior
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6
30733081 22
Fratura com reducao e/ou
estabilizacao da superficie
articular - um compartimento
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30733090 22Tratamento cirurgico da
artrofibrose1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30733103 22
Instabilidade femoro-patelar,
release lateral da patela,
retencionamento, reforco ou
reconstrucao do ligamento
patelo-femoral medial
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
Procedimentos Videoartroscopicos de Tornozelo (3.07.34.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30734010 22 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30734029 22Sinovectomia parcial ou
subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30734037 22Condroplastia (com remocao
de corpos livres)814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30734045 22
Osteocondroplastia -
estabilizacao, resseccao e ou
plastia (enxertia)
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30734053 22Reconstrucao, retenciomento
ou reforco de ligamento1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30734061 22
Fraturas - reducao e
estabilizacao de cada
superficie
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
Procedimentos Videoartroscopicos de Ombro (3.07.35.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30735017 22 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30735025 22Sinovectomia parcial ou
subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30735033 22 Acromioplastia 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 7
30735041 22 Lesao labral 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30735050 22 Luxacao gleno-umeral 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 4
30735068 22 Ruptura do manguito rotador 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7
30735076 22 Instabilidade multidirecional 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6
30735084 22 Resseccao lateral da clavicula 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6
30735092 22Tenotomia da porcao longa do
biceps997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 3
Procedimentos Videoartroscopicos de Cotovelo (3.07.36.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30736013 22 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30736021 22Sinovectomia parcial ou
subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30736030 22Condroplastia (com remocao
de corpos livres)814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30736048 22
Osteocondroplastia -
estabilizacao, resseccao e ou
plastia (enxertia)
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30736056 22
Reconstrucao,
retencionamento ou reforco
de ligamento
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6
30736064 22
Fraturas: reducao e
estabilizacao para cada
superficie
919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
Procedimentos Videoartroscopicos de Punho e Tunel do Carpo (3.07.37.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30737010 22 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30737028 22Sinovectomia parcial ou
subtotal814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30737036 22Condroplastia (com remocao
de corpos livres)814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4
30737044 22
Osteocondroplastia -
estabilizacao, resseccao e ou
plastia (enxertia)
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30737052 22
Reconstrucao,
retencionamento ou reforco
de ligamento ou reparo de
cartilagem triangular
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6
30737060 22
Fraturas: reducao e
estabilizacao para cada
superficie
997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ ambulatorial
30737079 22Tunel do carpo -
descompressao997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 3
Procedimentos Videoartroscopicos de Coxofemoral (3.07.38.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30738016 22 Sinovectomia total 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30738024 22Sinovectomia parcial e/ou
remocao de corpos livres997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 4
30738032 22
Desbridamento do labrum ou
ligamento redondo com ou
sem condroplastia
1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7
30738040 22Tratamento do impacto
femoro-acetabular1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 1 7 1.231,50R$ 6
30738059 22Condroplastia com sutura
labral1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6
SISTEMA RESPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
Traqueia (3.08.01.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30801010 22
Colocacao de ortose traqueal,
traqueobronquica ou
bronquica, por via endoscopica
(tubo de silicone ou metalico)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
30801028 22
Colocacao de protese traqueal
ou traqueobronquica
(qualquer via)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 5
30801036 22Fechamento de fistula traqueo-
cutanea692,89R$ 9A 692,89R$ 2 2 184,26R$ 1
30801044 22 Puncao traqueal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 2
30801052 22Resseccao carinal
(traqueobronquica)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 10
30801060 22 Resseccao de tumor traqueal 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 7
30801079 22 Traqueoplastia (qualquer via) 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 7
30801087 22 Traqueorrafia (qualquer via) 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4
30801095 22 Traqueostomia 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2
30801109 22
Traqueostomia com colocacao
de ortese traqueal ou
traqueobronquica por via
cervical
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 2
30801117 22 Traqueostomia mediastinal 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 4
30801133 22 Plastia de traqueostoma 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 5 620,29R$ 3
30801141 22Traqueotomia ou fechamento
cirurgico191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3
30801150 22Troca de protese traqueo-
esofagica161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 3
30801168 22Resseccao de tumor traqueal
por videotoracoscopia2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11
30801176 22Traqueorrafia por
videotoracoscopia513,23R$ 6B 350,99R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7
Bronquios (3.08.02.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30802016 22Broncoplastia e/ou
arterioplastia1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9
30802024 22 Broncotomia e/ou broncorrafia 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 7
30802032 22Colocacao de molde bronquico
por toracotomia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7
30802040 22
Broncoplastia e/ou
arterioplastia por
videotoracoscopia
2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11
30802059 22Broncotomia e/ou broncorrafia
por videotoracoscopia1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 4 401,00R$ 9
Pulmao (3.08.03.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30803012 22 Bulectomia unilateral 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 5
30803020 22
Cirurgia redutora do volume
pulmonar unilateral (qualquer
tecnica)
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 7 1.231,50R$ 9
30803039 22Cisto pulmonar congenito -
tratamento cirurgico1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7
30803047 22Correcao de fistula bronco-
pleural (qualquer tecnica)1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 6
30803055 22Drenagem tubular aberta de
cavidade pulmonar614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
30803063 22 Embolectomia pulmonar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 7
30803071 22Lobectomia por malformacao
pulmonar1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9
30803080 22 Lobectomia pulmonar 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 6
30803098 22Metastasectomia pulmonar
unilateral (qualquer tecnica)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7
30803101 22 Pneumonectomia 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 9
30803110 22Pneumonectomia de
totalizacao1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 10
30803128 22 Pneumorrafia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 5
30803136 22
Pneumostomia
(cavernostomia) com
costectomia e estoma cutaneo-
cavitario
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 3 271,22R$ 5
30803152 22Segmentectomia (qualquer
tecnica)757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 4
30803160 22Tromboendarterectomia
pulmonar2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 9
30803179 22Bulectomia unilateral por
videotoracoscopia1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 7
30803187 22
Cirurgia redutora do volume
pulmonar unilateral por
videotoracoscopia
2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 7 1.231,50R$ 11
30803195 22Correcao de fistula bronco-
pleural por videotoracoscopia1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 7
30803209 22
Drenagem tubular aberta de
cavidade pulmonar por
videotoracoscopia
919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 9
30803217 22Lobectomia pulmonar por
videotoracoscopia2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11
30803225 22
Metastasectomia pulmonar
unilateral por
videotoracoscopia
1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 7
30803233 22Segmentectomia por
videotoracoscopia1.325,22R$ 11A 1.140,42R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 7
Pleura (3.08.04.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30804019 22 Biopsia percutanea por agulha 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30804027 22 Descorticacao pulmonar 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4
30804035 22 Pleurectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4
30804043 22 Pleurodese (qualquer tecnica) 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 4 401,00R$ 3
30804051 22 Pleuroscopia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3
30804060 22 Pleurostomia (aberta) 383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3
30804086 22 Puncao pleural 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
30804094 22
Replecao de cavidade pleural
com solucao de antibiotico
para tratamento de empiema
319,18R$ 6A 319,18R$ 0 1 125,90R$ 5
30804108 22Resseccao de tumor da pleura
localizado971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7
30804116 22
Retirada de dreno tubular
toracico (colocado em outro
servico)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
30804124 22 Tenda pleural 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5
30804132 22Toracostomia com drenagem
pleural fechada350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 2
30804140 22Tratamento operatorio da
hemorragia intrapleural971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 5
30804159 22Descorticacao pulmonar por
videotoracoscopia1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 9
30804167 22Pleurectomia por
videotoracoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 9
30804175 22 Pleurodese por video 748,36R$ 8A 586,12R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30804183 22 Pleuroscopia por video 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5
30804191 22Resseccao de tumor da pleura
localizado por video1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 5
30804205 22 Tenda pleural por video 855,13R$ 9A 692,89R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 7
30804213 22
Tratamento operatorio da
hemorragia intrapleural por
video
1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 5
Mediastino (3.08.05.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30805015 22Resseccao de bocio
intratoracico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5
30805023 22
Biopsia de linfonodos pre-
escalenicos ou do confluente
venoso
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
30805031 22Biopsia de tumor do
mediastino (qualquer via)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5
30805040 22
Cisto ou duplicacao bronquica
ou esofagica - tratamento
cirurgico
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7
30805074 22
Ligadura de arterias
bronquicas por toracotomia
para controle de hemoptise
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
30805082 22Ligadura do ducto-toracico
(qualquer via)971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7
30805090 22 Linfadenectomia Mediastinal 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 7
30805104 22 Mediastinoscopia, via cervical 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 3
30805112 22
Mediastinotomia (via
paraesternal, transesternal,
cervical)
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4
30805120 22Mediastinotomia extrapleural
por via posterior757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 7
30805139 22
Pericardiotomia com abertura
pleuro-pericardica (qualquer
tecnica)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 6 865,56R$ 7
30805147 22Resseccao de tumor de
mediastino1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 6
30805155 22 Timectomia (qualquer via) 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7
30805163 22Tratamento da mediastinite
(qualquer via)1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 7
30805171 22Vagotomia troncular
terapeutica por toracotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7
30805180 22Biopsia de tumor do
mediastino por video576,84R$ 7A 414,60R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 5
30805198 22
Cisto ou duplicacao bronquica
ou esofagica - tratamento
cirurgico por video
1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 11
30805201 22
Ligadura de arterias
bronquicas para controle de
hemoptise por video
1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 9
30805210 22Ligadura de ducto-toracico por
video1.628,03R$ 12A 1.422,11R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 9
30805228 22Linfadenectomia Mediastinal
por video1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 11
30805236 22Mediastinoscopia, via cervical
por video1.081,00R$ 10A 896,20R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 7
30805244 22Mediastinotomia extrapleural
por via posterior por video1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 7
30805252 22Pericardiotomia com abertura
pleuro-pericardica por video1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5
30805260 22Resseccao de tumor de
mediastino por video2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 7 1.231,50R$ 9
30805279 22 Timectomia por video 1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 7
30805287 22Tratamento da mediastinite
por video2.267,53R$ 13A 2.061,61R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 11
30805295 22Retirada de corpo estranho do
mediastino757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6
Diafragma (3.08.06.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30806011 22Abscesso subfrenico -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7
30806020 22Eventracao diafragmatica -
tratamento cirurgico1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7
30806038 22
Hernia diafragmatica -
tratamento cirurgico (qualquer
tecnica)
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 7
30806054 22Hernia diafragmatica -
tratamento cirurgico por video2.267,53R$ 13A 2.061,61R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 7
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
Defeitos Cardiacos Congenitos (3.09.01.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30901014 22
Ampliacao (anel valvar,
grandes vasos, atrio,
ventriculo)
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 9
30901022 22Canal arterial persistente -
correcao cirurgica971,17R$ 10B 971,17R$ 1 6 865,56R$ 7
30901030 22Coarctacao da aorta - correcao
cirurgica1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 9
30901049 22Confeccao de bandagem da
arteria pulmonar1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9
30901057 22Correcao cirurgica da
comunicacao interatrial1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 8
30901065 22Correcao cirurgica da
comunicacao interventricular1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 7 1.231,50R$ 9
30901073 22Correcao de cardiopatia
congenita+cirurgia valvar2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 3 8 1.624,70R$ 11
30901081 22
Correcao de cardiopatia
congenita + revascularizacao
do miocardio
2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 8 1.624,70R$ 11
30901090 22
Redirecionamento do fluxo
sanguineo (com anastomose
direta, retalho, tubo)
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 10
30901103 22Resseccao (infundibulo, septo,
membranas, bandas)1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9
30901111 22 Transposicoes (vasos, camaras) 3.032,79R$ 14B 3.032,79R$ 2 6 865,56R$ 9
Valvoplastias (3.09.02.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30902010 22 Ampliacao do anel valvar 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 7
30902029 22 Cirurgia Multivalvar 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 3 8 1.624,70R$ 10
30902037 22 Comissurotomia valvar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 9
30902045 22 Plastia valvar 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 7
30902053 22 Troca valvar 2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 3 7 1.231,50R$ 11
30902304 22 TVAP 3.055,59R$ 3.055,59R$ 3 5 620,29R$
Coronariopatias (3.09.03.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30903017 22 Aneurismectomia de VE 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 11
30903025 22 Revascularizacao do miocardio 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 11
30903033 22Revascularizacao do miocardio
+ cirurgia valvar2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 3 8 1.624,70R$ 11
30903041 22 Ventriculectomia parcial 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 10
30903050 22
Enxerto venoso (utilizacao de
acordo com as instrucoes
especificas do rol)
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local
30903068 22
Enxerto arterial (utilizacao de
acordo com as instrucoes
especificas do rol)
255,56R$ 5A 255,56R$ 0 0 Anestesia local
30903203 22 RMP 2.210,33R$ 2.210,33R$ 3 5 620,29R$
30903211 22 RMCVP 1.670,40R$ 1.670,40R$ 3 2 184,26R$
Marca-Passo (3.09.04.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30904013 22
Cardio-estimulacao
transesofagica (CETE),
terapeutica ou diagnostica
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local 3
30904021 22
Implante de desfibrilador
interno, placas e eletrodos
(com diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 4
30904064 22
Implante de estimulador
cardiaco artificial multissitio
(com diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 1 3 271,22R$ 5
30904080 22Instalacao de marca-passo
epimiocardio temporario319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 1
30904099 22Implante de Marca-Passo
temporario a beira do leito293,04R$ 5C 293,04R$ 0 3 271,22R$ 1
30904102 22
Recolocacao de eletrodo /
gerador com ou sem troca de
unidades
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4
30904110 22Retirada do sistema (nao
aplicavel na troca do gerador)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 1
30904129 22 Troca de gerador 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
30904137 22
Implante de marca-passo
monocameral (gerador +
eletrodo atrial ou ventricular)
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 6
30904145 22
Implante de marca-passo
bicameral (gerador+eletrodo
atrial e ventricular
971,17R$ 10B 971,17R$ 1 3 271,22R$ 6
30904153 22
Remocao de cabo-eletrodo de
marca-passo e/ou cardiio-
desfibrilador implantavel com
auxilio de diltador mecanico,
laser ou radiofrequencia
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 5
Outros Procedimentos (3.09.05.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30905010 22Colocacao de balao intra-
aortico255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 1
30905028 22Colocacao de stent na aorta
sem CEC896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 4
30905036 22
Instalacao do circuito de
circulacao extracorporea
convencional
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 6 865,56R$ 4
30905044 22
Instalacao do circuito de
circulacao extracorporea em
criancas de baixo peso (10 kg)
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 7 1.231,50R$ 0
30905052 22 Derivacao cavo-atrial 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9
30905060 22 Perfusionista 586,12R$ 8A 586,12R$ 0 0 Anestesia local 0
Cirurgia Arterial (3.09.06.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30906016 22Aneurisma de aorta abdominal
infra-renal1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 7 1.231,50R$ 10
30906024 22Aneurisma de aorta abdominal
supra-renal1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 11
30906032 22Aneurisma de aorta-toracica -
correcao cirurgica2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 11
30906040 22 Aneurisma de arterias viscerais 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 10
30906059 22Aneurisma de axilar, femoral,
poplitea1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 5
30906067 22Aneurisma de carotida,
subclavia, iliaca1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 8
30906075 22 Aneurismas - outros 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 4 401,00R$ 6
30906083 22
Aneurismas toracicos ou
toraco-abdominais - correcao
cirurgica
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 4 7 1.231,50R$ 11
30906113 22Angioplastia transluminal
transoperatoria - por arteria542,94R$ 7C 542,94R$ 3 4 401,00R$ 5
30906121 22Arteria hipogastrica - unilateral
- qualquer tecnica971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 9
30906130 22Arteria mesenterica inferior -
qualquer tecnica834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 10
30906148 22Arteria mesenterica superior -
qualquer tecnica1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 7
30906156 22Arteria renal bilateral
revascularizacao1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10
30906164 22Cateterismo da arteria radial -
para PAM80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 1
30906172 22Correcao das disseccoes da
aorta2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11
30906180 22 Endarterectomia aorto-iliaca 692,89R$ 9A 692,89R$ 3 6 865,56R$ 9
30906199 22Endarterectomia carotidea -
cada segmento arterial tratado1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 6
30906202 22 Endarterectomia iliaco-femoral 614,51R$ 8B 614,51R$ 3 5 620,29R$ 3
30906210 22 Ligadura de carotida ou ramos 614,51R$ 8B 614,51R$ 3 3 271,22R$ 4
30906229 22 Ponte aorto bifemoral 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 9
30906237 22 Ponte aorto biiliaca 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10
30906245 22Ponte aorto-femoral -
unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 7
30906253 22 Ponte aorto-iliaca - unilateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 8
30906261 22 Ponte axilo-bifemoral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 8
30906270 22 Ponte axilo-femoral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 5
30906288 22 Ponte distal 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 4
30906296 22Ponte femoro poplitea
proximal834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 7
30906300 22 Ponte femoro-femoral cruzada 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 7
30906318 22Ponte femoro-femoral
ipsilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 7
30906326 22 Ponte subclavio bifemoral 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 7 1.231,50R$ 9
30906334 22 Ponte subclavio femoral 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 6 865,56R$ 7
30906342 22
Pontes aorto-cervicais ou
endarterectomias dos troncos
supra-aorticos
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 6 865,56R$ 10
30906350 22Pontes transcervicais -
qualquer tipo1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 3 271,22R$ 9
30906377 22Preparo de veia autologa para
remendos vasculares161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 9
30906385 22Arterioplastia da femoral
profunda (profundoplastia)586,12R$ 8A 586,12R$ 3 5 620,29R$ 7
30906393 22Reoperacao de aorta
abdominal1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 9
30906407 22Retirada de enxerto infectado
em posicao nao aortica1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 6 865,56R$ 7
30906415 22Revascularizacao aorto-
femoral-unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9
30906423 22Revascularizacao arterial de
membro superior1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 7
30906431 22Tratamento cirurgico da
isquemia cerebral1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6
30906440 22Tratamento cirurgico de
sindrome vertebro basilar1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 9
30906458 22Tratamento cirurgico de tumor
carotideo1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 4 401,00R$ 5
30906466 22Tronco celiaco - qualquer
tecnica1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 10
Cirurgia Venosa (3.09.07.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30907012 22Cirurgia de restauracao venosa
com pontes em cavidades1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 9
30907020 22Cirurgia de restauracao venosa
com pontes nos membros1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 8
30907039 22Cura cirurgica da impotencia
coeundi venosa896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5
30907047 22Cura cirurgica de hipertensao
portal - qualquer tipo1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10
30907071 22Fulguracao de telangiectasias
(por grupo)25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30907080 22 Implante de filtro de veia cava 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3
30907098 22Interrupcao cirurgica veia cava
inferior542,94R$ 7C 542,94R$ 3 4 401,00R$ 5
30907110 22 Trombectomia venosa 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 5
30907128 22Valvuloplastia ou interposicao
de segmento valvulado venoso1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 4 401,00R$ 4
30907136 22Varizes - tratamento cirurgico
de dois membros896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3
30907144 22Varizes - tratamento cirurgico
de um membro542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 2
30907152 22
Varizes - resseccao de
colaterais com anestesia local
em consultorio / ambulatorio
(por grupo de ate 3 vasos)
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Fistulas Arteriovenosas Congenitas ou Adquiridas (3.09.08.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30908019 22Fistula aorto-cava, reno-cava
ou ilio-iliaca1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 7
30908027 22Fistula arteriovenosa - com
enxerto651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5
30908035 22Fistula arteriovenosa cervical
ou cefalica extracraniana1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 6 865,56R$ 7
30908043 22Fistula arteriovenosa congenita
- reintervencao586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6
30908051 22Fistula arteriovenosa congenita
- cirurgia radical1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 4
30908060 22Fistula arteriovenosa congenita
para reducao de fluxo834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 6
30908078 22 Fistula arteriovenosa direta 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 2 184,26R$ 3
30908086 22Fistula arteriovenosa dos
grandes vasos intratoracicos1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 9
30908094 22Fistula arteriovenosa dos
membros834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 3
30908108 22Tromboembolectomia de
fistula arteriovenosa255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 3
Hemodialise de Curta e Longa Permanencia (3.09.09.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30909023 22 Hemodialise continua (12h) 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30909031 22Hemodialise cronica (por
sessao)161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30909139 22
Hemodepuracao de casos
agudos (sessao hemodialise,
hemofiltracao,
hemodiafiltracao isolada,
plasmaferese ou
hemoperfusao) - ate 4 horas
ou fracao
210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30909147 22
Hemodepuracao de casos
agudos (sessao hemodialise,
hemofiltracao,
hemodiafiltracao isolada,
plasmaferese ou
hemoperfusao) - ate 12 horas
276,02R$ 5B 276,02R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Cirurgia Vascular de Urgencia (3.09.10.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30910013 22
Aneurisma roto ou
trombosado de aorta
abdominal abaixo da arteria
renal
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 11
30910021 22Aneurismas rotos ou
trombosados - outros971,17R$ 10B 971,17R$ 3 6 865,56R$ 10
30910030 22
Aneurismas rotos ou
trombosados de aorta
abdominal acima da arteria
renal
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 4 7 1.231,50R$ 11
30910048 22
Aneurismas rotos ou
trombosados de arterias
viscerais
971,17R$ 10B 971,17R$ 3 7 1.231,50R$ 11
30910056 22
Aneurismas rotos ou
trombosados de axilar,
femoral, poplitea
971,17R$ 10B 971,17R$ 3 6 865,56R$ 11
30910064 22
Aneurismas rotos ou
trombosados de carotida,
subclavia, iliaca
971,17R$ 10B 971,17R$ 3 7 1.231,50R$ 11
30910072 22
Aneurismas rotos ou
trombosados toracico ou
toraco-abdominais
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 4 7 1.231,50R$ 11
30910080 22Embolectomia ou trombo -
embolectomia arterial834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 3
30910099 22Exploracao vascular em
traumas de outros segmentos834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 6
30910102 22
Exploracao vascular em
traumas toracicos e
abdominais
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 7 1.231,50R$ 7
30910110 22Lesoes vasculares cervicais e
cervico toracicas1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 5 620,29R$ 7
30910129 22Lesoes vasculares de membro
inferior ou superior-unilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 3
30910137 22Lesoes vasculares intra-
abdominais1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 8
30910145 22Lesoes vasculares traumaticas
intratoracicas1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 9
Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnosticos) (3.09.11.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30911028 22
Avaliacao fisiologica da
gravidade de obstrucoes
(cateter ou guia)
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3
30911036 22 Biopsia endomiocardica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5
30911044 22
Cateterismo cardiaco D e/ou E
com ou sem
cinecoronariografia /
cineangiografia com avaliacao
de reatividade vascular
pulmonar ou teste de
sobrecarga hemodinanica
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3
30911052 22
Cateterismo cardiaco D e/ou E
com estudo cineangiografico e
de revascularizacao cirurgica
do miocardio
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 3
30911060 22
Cateterismo cardiaco direito
com estudo angiografico da
arteria pulmonar
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3
30911079 22
Cateterismo cardiaco E e/ou D
com cineangiocoronariografia
e ventriculografia
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3
30911087 22
Cateterismo cardiaco E e/ou D
com cineangiocoronariografia,
ventriculografia e estudo
angiografico da aorta e/ou
ramos toraco-abdominais e/ou
membros
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4
30911095 22 Cateterismo E e estudo cineangiografico da aorta e/ou seus ramos255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3
30911109 22Cateterizacao cardiaca E por
via transeptal255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 5
30911125 22
Estudo hemodinamico das
cardiopatias congenitas
estruturalmente complexas
(menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO,
estenose aortica e pulmonar
isoladas)
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5
30911133 22
Estudo hemodinamico de
cardiopatias congenitas e/ou
valvopatias com ou sem
cinecoronariografia ou
oximetria
458,89R$ 7B 458,89R$ 1 5 620,29R$ 5
30911141 22Estudo ultra-sonografico
intravascular542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3
Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapeuticos) (3.09.12.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30912024 22
Angioplastia transluminal da
aorta ou ramos ou da arteria
pulmonar e ramos (por vaso)
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 5
30912032 22
Angioplastia transluminal
percutanea de multiplos vasos
ou de bifurcacao com implante
de stent
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 6
30912040 22Angioplastia transluminal
percutanea por balao (1 vaso)651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 5
30912059 22 Atriosseptostomia por balao 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 5
30912067 22 Atriosseptostomia por lamina 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 4
30912075 22 Emboloterapia 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5
30912083 22
Colocacao de cateter
intracavitario para
Monitorizacao hemodinamica
255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2
30912091 22
Implante de protese
intravascular na
aorta/pulmonar ou ramos com
ou sem angioplastia
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5
30912105 22
Implante de stent coronario
com ou sem angioplastia por
balao concomitante (1 vaso)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5
30912113 22Infusao seletiva intravascular
de enzimas tromboliticas651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 5
30912121 22Oclusao percutanea de
"shunts" intracardiacos1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 4
30912130 22
Oclusao percutanea de fistulas
e/ou conexoes sistemico
pulmonares
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4
30912148 22Oclusao percutanea do canal
arterial971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4
30912180 22
Recanalizacao arterial no IAM -
angioplastia primaria - com
implante de stent com ou sem
suporte circulatorio (balao
intra-ortico)
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5
30912199 22
Recanalizacao mecanica do
IAM (angioplastia primaria
com balao)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 4
30912210 22Retirada percutanea de corpos
estranhos vasculares542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 3
30912237 22Tratamento percutaneo do
aneurisma / disseccao da aorta1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 4
30912245 22Valvoplastia percutanea por
via arterial ou venosa651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 6
30912253 22Valvoplastia percutanea por
via transeptal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 4
30912261 22
Angioplastia transluminal
percutanea de bifurcacao e de
tronco com implante de stent
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 4
Acessos Vasculares (3.09.13.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30913012 22
Implante de cateter venoso
central por puncao, para NPP,
QT, Hemodepuracao ou para
infusao de soros/drogas
210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial
30913020 22
Instalacao de cateter para
monitorizacao hemodinamica
a beira do leito (Suan-Ganz)
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30913047 22
Instalacao de circuito para
Assistencia mecanica
circulatoria prolongada
(toracotomia)
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ ambulatorial
30913071 22Disseccao de vaso umbilical
com colocacao de cateter80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30913080 22Disseccao de veia em RN ou
lactente161,29R$ 3C 161,29R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30913098 22Disseccao de veia ou colocacao
cateter venoso110,20R$ 3A 110,20R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial
30913101 22
Implante cirurgico de cateter
de longa permanencia para
NPP, QT ou para
Hemodepuracao
210,15R$ 4B 210,15R$ 1 0 Anestesia local 4
30913128 22
Retirada cirurgica de cateter
de longa permanencia para
NPP, QT ou para
Hemodepuracao
210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ 1
30913144 22Confeccao de fistula AV para
hemodialise255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
30913152 22Retirada / desativacao de
fistula AV para hemodialise255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
Cirurgia Linfatica (3.09.14.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30914019 22 Anastomose linfovenosa 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7
30914027 22Doenca de Hodgkin -
estadiamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 9
30914043 22Linfadenectomia inguinal ou
iliaca757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6
30914051 22 Linfadenectomia cervical 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 6
30914060 22 Linfadenectomia pelvica 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6
30914078 22Linfadenectomia
retroperitoneal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7
30914086 22 Linfangioplastia 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 7
30914094 22 Linfedema - resseccao total 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 7
30914108 22 Linfedema genital - resseccao 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 2
30914116 22 Marsupializacao de linfocele 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 6
30914124 22 Puncao biopsia ganglionar 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
30914132 22 Linfedema - resseccao parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 3
30914140 22Linfadenectomia pelvica
laparoscopica1.464,73R$ 11B 1.250,60R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 8
30914159 22Linfadenectomia
retroperitoneal laparoscopica1.850,06R$ 12B 1.528,89R$ 321,17R$ 1 7 1.231,50R$ 8
30914167 22Marsupializacao laparoscopica
de linfocele1.185,30R$ 10B 971,17R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 4
Pericardio (3.09.15.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30915015 22Correcao cirurgica das
arritmias971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 6
30915023 22 Drenagem do pericardio 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 5
30915031 22 Pericardiocentese 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 1
30915040 22Pericardiotomia /
Pericardiectomia651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5
30915058 22Drenagem do pericardio por
video621,13R$ 7B 458,89R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 5
30915066 22Pericardiotomia /
Pericardiectomia por video1.081,00R$ 10A 896,20R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 5
Hipotermia (3.09.16.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30916011 22Hipotermia profunda com ou
sem parada circulatoria total896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$
Miocardio (3.09.17.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30917018 22 Biopsia do miocardio 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
30917034 22Cardiotomia (ferimento, corpo
estranho, exploracao)971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5
30917042 22Retirada de tumores
intracardiacos2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9
Eletrofisiologia Cardíaca Invasiva Diagnóstiva e Terapêutica (3.09.18.01-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
30918014 22Estudo eletrofisiologico -
mapeamento542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
30918022 22
Mapeamento de gatilhos ou
substratos arritmogenicos por
tecnica eletrofisiologica com
ou sem provas farmacologicas
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 3 271,22R$ 4
30918030 22Mapeamento eletroanatomico
tridimensional896,20R$ 10A 896,20R$ 1 3 271,22R$
30918049 22Avaliacao do limiar de
desfibrilacao ventricular 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$
30918057 22
Puncao do saco pericardico
com introducao de cateter
multipolar no espaco
pericardico
255,56R$ 5A 255,56R$ 2 5 620,29R$
30918065 22
Puncao transeptal com
introducao de cateter
multipolar nas cameras
esquerdas e/ou verias
pulmonares
276,02R$ 5B 276,02R$ 2 5 620,29R$
30918073 22
Ablacao percutanea por
cateter para tratamento de
arritmias cardiacas por energia
de radiofrequencia
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 4
30918081 22
Ablacao percutanea por
cateter para tratamento de
arritmias cardiacas complexas
(Fibrilacao Atrial, Taquicardia
Ventricular com modificacao
de cicatriz, Taquicardias Atriais
Macrorrentrantes com
modificacao de cicatriz por
energia de radiofrequencia
2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 2 7 1.231,50R$
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS - 3.10.00.00-2
Esofago (3.10.01.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31001017 22Atresia de esofago com fistula
traqueal - tratamento cirurgico1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 9
31001025 22
Atresia de esofago sem fistula
(dupla estomia) - tratamento
cirurgico
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
31001033 22Autotransplante com
microcirurgia1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31001041 22Esofagectomia distal com
toracotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 8
31001050 22Esofagectomia distal sem
toracotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 9
31001068 22 Esofagoplastia (coloplastia) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 11
31001076 22 Esofagoplastia (gastroplastia) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 6
31001084 22
Estenose de esofago -
tratamento cirurgico via
toracica
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 11
31001092 22Faringo-laringo-esofagectomia
total com ou sem toracotomia1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31001106 22
Fistula traqueo esofagica -
tratamento cirurgico via
cervical
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5
31001114 22
Fistula traqueo esofagica -
tratamento cirurgico via
toracica
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9
31001149 22Reintervencao sobre a
transicao esofago gastrica896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
31001157 22
Resseccao do esofago cervical
e/ou toracico e transplante
com microcirurgia
1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 11
31001165 22Substituicao esofagica - colon
ou tubo gastrico1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 11
31001173 22Tratamento cirurgico das
varizes esofagicas692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7
31001181 22Tratamento cirurgico
conservador do megaesofago757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 3
31001190 22 Tunelizacao esofagica 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 4
31001203 22 Esofagorrafia cervical 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 5
31001211 22 Esofagorrafia toracica 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7
31001220 22 Esofagostomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7
31001238 22Tratamento cirurgico do
diverticulo esofagico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7
31001246 22Tratamento cirurgico do
diverticulo faringoesofagico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 5
31001254 22
Esofagectomia subtotal com
linfadenectomia com ou sem
toracotomia
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31001262 22
Refluxo Gastroesofagico -
tratamento cirurgico (Hernia
de Hiato)
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7
31001270 22
Reconstrucao do esofago
cervical e toracico com
transplante segmentar de
intestino
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31001289 22
Reconstrucao do esofago
cervical ou toracico, com
transplante de intestino
2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31001297 22Disseccao do esofago toracico
(qualquer tecnica)896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 7
31001300 22
Esofagectomia distal com ou
sem toracotomia por
videolaparoscopia
1.811,39R$ 12A 1.422,11R$ 389,28R$ 2 8 1.624,70R$ 10
31001319 22
Reintervencao sobre a
transicao esofago gastrica por
videolaparoscopia
1.562,02R$ 11B 1.250,60R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7
31001327 22
Tratamento cirurgico das
varizes esofagicas por
videolaparoscopia
1.214,87R$ 10B 971,17R$ 243,70R$ 2 6 865,56R$ 9
31001335 22
Tratamento cirurgico
conservador do megaesofago
por videolaparoscopia
1.412,92R$ 11A 1.140,42R$ 272,50R$ 2 6 865,56R$ 5
31001343 22Esofagorrafia toracica por
videotoracoscopia1.523,10R$ 11B 1.250,60R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9
31001351 22
Tratamento cirurgico do
diverticulo esofagico por
videotoracoscopia
1.523,10R$ 11B 1.250,60R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9
31001360 22
Refluxo gastroesofagico -
tratamento cirurgico (Hernia
de hiato) por
videolaparoscopia
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 9
Estomago (3.10.02.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31002013 22
Colocacao de banda gastrica
(com diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 2
31002021 22
Conversao de anastomose
gastrojejunal (qualquer
tecnica)
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7
31002030 22Degastrogastrectomia com
vagotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
31002048 22Degastrogastrectomia sem
vagotomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9
31002056 22Gastrostomia confeccao /
fechamento319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
31002064 22Gastrectomia parcial com
linfadenectomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
31002072 22Gastrectomia parcial com
vagotomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7
31002080 22Gastrectomia parcial sem
vagotomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7
31002099 22
Gastrectomia polar superior
com reconstrucao jejunal com
toracotomia
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 11
31002102 22
Gastrectomia polar superior
com reconstrucao jejunal sem
toracotomia
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 11
31002110 22Gastrectomia total com
linfadenectomia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9
31002129 22Gastrectomia total via
abdominal971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 8
31002137 22 Gastroenteroanastomose 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 7
31002145 22 Gastrorrafia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31002153 22Gastrostomia com sutura de
varizes1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7
31002161 22Gastrotomia para retirada de
CE ou Lesao isolada586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 3
31002170 22Gastrotomia para qualquer
finalidade319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
31002188 22Membrana Antral - tratamento
cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ ambulatorial
31002196 22 Piloroplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
31002218 22
Gastroplastia para obesidade
morbida - qualquer tecnica
(com diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31002242 22Tratamento cirurgico de
varizes gastricas834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6
31002250 22Vagotomia com operacao de
drenagem614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5
31002269 22
Vagotomia gastrica proximal
ou superseletiva com
duodenoplastia (operacao de
drenagem)
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 2
31002277 22Vagotomia superseletiva ou
vagotomia gastrica proximal614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
31002285 22
Colocacao de banda gastrica
por videolaparoscopia (com
diretriz de utilizacao definida
pelo SC Saude)
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 4
31002293 22
Conversao de anastomose
gastrojejunal por
videolaparoscopia
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 9
31002307 22
Gastrectomia parcial com
linfadenectomia por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 9
31002315 22
Gastrectomia parcial com
vagotomia por
videolaparoscopia
1.204,74R$ 10B 971,17R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 9
31002323 22
Gastrectomia parcial sem
vagotomia por
videolaparoscopia
1.204,74R$ 10B 971,17R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 9
31002331 22
Gastrectomia total com
linfadenectomia por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31002340 22
Gastrectomia total via
abdominal por
videolaparoscopia
1.733,53R$ 12A 1.422,11R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 9
31002358 22Gastroenteroanastomose por
videolaparoscopia907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 9
31002366 22
Gastrotomia para retirada de
CE ou lesao isolada por
videolaparoscopia
971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 3
31002374 22Piloroplastia por
videolaparoscopia971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6
31002390 22
Gastroplastia para obesidade
morbida por videolaparoscopia
(com diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31002404 22
Vagotomia gastrica proximal
ou superseletiva com
duodenoplastia (operacao de
drenagem) por
videolaparoscopia
1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 6 865,56R$ 4
31002412 22
Vagotomia superseletiva ou
vagotomia gastrica proximal
por videolaparoscopia
1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7
Intestinos (3.10.03.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31003010 22Amputacao abdomino-perineal
do reto (completa)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9
31003028 22Amputacao do reto por
procidencia414,60R$ 7A 414,60R$ 2 3 271,22R$ 3
31003036 22Anomalia anorretal - correcao
via sagital posterior971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9
31003044 22
Anomalia anorretal -
tratamento cirurgico via
abdomino-perineal
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 11
31003052 22
Anomalia anorretal -
tratamento cirurgico via
perineal
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
31003060 22 Anorretomiomectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 11
31003079 22 Apendicectomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4
31003087 22Apple peel - tratamento
cirurgico1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 3 271,22R$ 8
31003133 22Cirurgia de abaixamento
(qualquer tecnica)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 11
31003141 22 Cirurgia de acesso posterior 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 6 865,56R$ 10
31003150 22Cisto mesenterico - tratamento
cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4
31003168 22Colectomia parcial com
colostomia896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
31003176 22Colectomia parcial sem
colostomia834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
31003184 22Colectomia total com ileo-reto-
anastomose1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 10
31003192 22Colectomia total com
ileostomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 6
31003206 22 Colocacao de sonda enteral 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local 6
31003214 22 Colostomia ou enterostomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
31003230 22 Colotomia e colorrafia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
31003249 22Distorcao de volvo por
laparotomia586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5
31003257 22Distorcao de volvo por via
endoscopica402,70R$ 6A 319,18R$ 83,52R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31003265 22 Diverticulo de Meckel - exerese 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3
31003273 22Duplicacao do tubo digestivo -
tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9
31003281 22 Enterectomia segmentar 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
31003290 22Enteroanastomose (qualquer
segmento)586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 5
31003303 22Enterocolite necrotizante -
tratamento cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6
31003311 22Enteropexia (qualquer
segmento)586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4
31003320 22
Enterotomia e/ou enterorrafia
de qualquer segmento (por
sutura ou resseccao)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5
31003338 22 Esporao retal - resseccao 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ ambulatorial
31003346 22Esvaziamento pelvico anterior
ou posterior896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9
31003354 22 Esvaziamento pelvico total 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9
31003362 22 Fecaloma - remocao manual 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31003370 22Fechamento de colostomia ou
enterostomia651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4
31003389 22Fixacao do reto por via
abdominal586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6
31003397 22Ileo meconial - tratamento
cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7
31003427 22Invaginacao intestinal -
resseccao 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5
31003435 22
Invaginacao intestinal sem
resseccao - tratamento
cirurgico
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4
31003451 22Ma-rotacao intestinal -
tratamento cirurgico896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4
31003460 22Megacolon congenito -
tratamento cirurgico1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6
31003478 22Membrana Duodenal -
tratamento cirurgico1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 7
31003486 22Pancreas anular - tratamento
cirurgico1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 6
31003494 22Perfuracao duodenal ou
delgado - tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
31003508 22 Piloromiotomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
31003516 22Procidencia do reto - reducao
manual68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ 2
31003524 22 Proctocolectomia total 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 10
31003532 22Proctocolectomia total com
reservatorio ileal1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 6 865,56R$ 10
31003540 22 Resseccao de intestino delgado 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7
31003559 22Retossigmoidectomia
abdominal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 10
31003567 22Tumor anorretal - resseccao
endo-anal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 4
31003575 22
Amputacao abdomino-perineal
do reto (completa) por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31003583 22Apendicectomia por
videolaparoscopia1.010,06R$ 9C 834,86R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 5
31003591 22Cirurgia de abaixamento por
videolaparoscopia1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31003605 22
Cisto mesenterico - tratamento
cirurgico por
videolaparoscopia
1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6
31003613 22
Colectomia parcial com
colostomia por
videolaparoscopia
1.733,53R$ 12A 1.422,11R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7
31003621 22
Colectomia parcial sem
colostomia por
videolaparoscopia
1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7
31003630 22
Colectomia total com ileo-reto-
anastomose por
videolaparoscopia
1.850,06R$ 12B 1.528,89R$ 321,17R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31003648 22
Colectomia total com
ileostomia por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 8
31003656 22Destorcao de volvo por
videolaparoscopia971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7
31003664 22Diverticulo de Meckel - exerese
por videolaparoscopia1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6
31003672 22Enterectomia segmentar por
videolaparoscopia1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5
31003680 22
Entero-anastomose (qualque
segmento) por
videolaparoscopia
1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7
31003699 22
Enteropexia (qualquer
segmento) por
videolaparoscopia
932,84R$ 9B 757,64R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6
31003702 22
Esvaziamento pelvico anterior
ou posteior por
videolaparoscopia
1.811,39R$ 12A 1.422,11R$ 389,28R$ 2 6 865,56R$ 11
31003710 22Esvaziamento pelvico total por
videolaparoscopia2.054,44R$ 12B 1.528,89R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31003729 22
Fixacao do reto por via
abdominal por
videolaparoscopia
932,84R$ 9B 757,64R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 8
31003737 22
Megacolon congenito -
tratamento cirurgico por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 8
31003745 22
Pancreas anular - tratamento
cirurgico por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 5 620,29R$ 8
31003753 22
Perfuracao duodenal ou
delgado - tratamento cirurgico
por videolaparoscopia
1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7
31003761 22Piloromiotomia por
videolaparoscopia1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6
31003770 22
Proctocolectomia total com
reservatorio ileal por
videolaparoscopia
2.587,16R$ 13A 2.061,61R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31003788 22Proctocolectomia total por
videolaparoscopia2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31003796 22
Retossigmoidectomia
abdominal por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 10
Anus (3.10.04.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31004016 22 Abscesso anorretal - drenagem 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3
31004024 22Abscesso isqueo-retal-
drenagem210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 3
31004032 22 Cerclagem anal 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ 3
31004040 22Corpo estranho do reto -
retirada140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3
31004059 22Criptectomia (unica ou
multipla)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31004067 22
Dilatacao digital ou
instrumental do anus e/ou do
reto
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31004075 22Esfincteroplastia anal
(qualquer tecnica)414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3
31004083 22Estenose anal - tratamento
cirurgico (qualquer tecnica)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 3
31004091 22 Excisao de plicoma 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 1
31004105 22Fissurectomia com ou sem
esfincterotomia161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
31004113 22
Fistula reto-vaginal e fistula
anal em ferradura - tratamento
cirurgico via perineal
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 3
31004121 22Fistulectomia anal em dois
tempos319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
31004130 22Fistulectomia anal em
ferradura542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 2
31004148 22Fistulectomia anal em um
tempo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
31004156 22Fistulectomia anorretal com
abaixamento mucoso542,94R$ 7C 542,94R$ 1 1 125,90R$ 4
31004164 22 Fistulectomia perineal 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
31004180 22Hemorroidas - ligadura elastica
(por sessao)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31004199 22Hemorroidas - tratamento
esclerosante (por sessao)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31004202 22
Hemorroidectomia aberta ou
fechada, com ou sem
esfincterotomia
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
31004210 22
Laceracao anorretal -
tratamento cirurgico por via
perineal
319,18R$ 6A 319,18R$ 2 2 184,26R$ 3
31004229 22 Lesao anal - eletroCauterizacao 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31004237 22Papilectomia (unica ou
multipla)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31004245 22Polipo retal - resseccao
endoanal161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
31004253 22Prolapso retal - esclerose (por
sessao)68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
31004261 22Prolapso retal - tratamento
cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31004270 22
Reconstituicao de esfincter
anal por plastica muscular
(qualquer tecnica)
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 5 620,29R$ 7
31004288 22Reconstrucao total
anoperineal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9
31004300 22
Tratamento cirurgico de
retocele (colpoperineoplastia
posteior)
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 4
31004318 22Trombose hemorroidaria -
exerese68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ 2
31004326 22Prurido anal - tratamento
cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 3
31004334 22 Esfincterotomia 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local 1
Figado e Vias Biliares (3.10.05.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31005012 22Abscesso hepatico - drenagem
cirurgica (ate 3 fragmentos)458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 2
31005020 22Alcoolizacao percutanea
dirigida de tumor hepatico458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 2
31005039 22Anastomose biliodigestiva
intra-hepatica1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 8
31005047 22Atresia de vias biliares -
tratamento cirurgico1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7
31005063 22Biopsia Hepatica por
laparotomia (ate 3 fragmentos)458,89R$ 7B 458,89R$ 0 3 271,22R$ 2
31005071 22Biopsia hepatica transparietal
(ate 3 fragmentos)237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
31005080 22
Laparotomia para implantacao
cirurgica de cateter arterial
visceral para quimioterapia
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 3
31005098 22Cisto de coledoco - tratamento
cirurgico773,99R$ 8C 651,99R$ 122,00R$ 1 5 620,29R$ 7
31005101 22Colecistectomia com
colangiografia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
31005110 22Colecistectomia com fistula
biliodigestiva834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6
31005128 22Colecistectomia sem
colangiografia651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5
31005136 22 Colecistojejunostomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 4
31005144 22 Colecistostomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
31005152 22
Coledoco ou hepatico-
jejunostomia (qualquer
tecnica)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5
31005160 22 Coledoco ou hepaticoplastia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5
31005179 22 Coledoco-duodenostomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5
31005187 22
Coledocotomia ou
coledocostomia sem
colecistectomia
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5
31005195 22 Coledoscopia intra-operatoria 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 1
31005209 22 Derivacao porto sistemica 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9
31005217 22Desconexao azigos - portal
com esplenectomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5
31005225 22Desconexao azigos - portal sem
esplenectomia834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
31005233 22 Desvascularizacao hepatica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9
31005241 22 Drenagem biliar trans-hepatica 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
31005250 22Enucleacao de metastases
hepaticas614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
31005268 22Enucleacao de metastases, por
metastases237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3
31005276 22 Hepatorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 4 401,00R$ 5
31005284 22
Hepatorrafia complexa c/Lesao
de estruturas vasculares
biliares
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 11
31005292 22 Lobectomia Hepatica direta 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7
31005306 22 Lobectomia hepatica esquerda 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9
31005314 22 Papilotomia transduodenal 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4
31005322 22Puncao hepatica para
drenagem de abcessos319,18R$ 6A 319,18R$ 0 3 271,22R$ 1
31005357 22Resseccao de cisto hepatico
com hepatectomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9
31005365 22Resseccao de cisto hepatico
sem hepatectomia614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 4
31005373 22
Resseccao de tumor de
vesicula ou da via biliar com
hepatectomia
1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 6 865,56R$ 11
31005381 22
Resseccao de tumor de
vesicula ou da via biliar sem
hepatectomia
692,89R$ 9A 692,89R$ 3 5 620,29R$ 9
31005390 22 Segmentectomia hepatica 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5
31005403 22 Sequestrectomia hepatica 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9
31005420 22
Tratamento cirurgico de
estenose cicatricial das vias
biliares
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 8
31005438 22 Trissegmentectomias 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 7
31005446 22
Coledocotomia ou
coledocostomia com
colecistectomia
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7
31005454 22Abscesso hepatico - drenagem
cirurgica por videolaparoscopia722,39R$ 8A 586,12R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 4
31005470 22
Colecistectomia com
colangiografia por
videolaparoscopia
1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7
31005489 22
Colecistectomia com fistula
biliodigestiva por
videolaparoscopia
1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7
31005497 22
Colecistectomia sem
colangiografia por
videolaparoscopia
1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 2 5 620,29R$ 7
31005500 22Colecistojejunostomia por
videolaparoscopia1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 6
31005519 22Colecistostomia por
videolaparoscopia829,16R$ 9A 692,89R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 5
31005527 22
Coledoco ou hepatico-
jejunostomia por
videolaparoscopia
1.253,14R$ 10C 1.077,94R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7
31005535 22Coledoco-duodenostomia por
videolaparoscopia1.253,14R$ 10C 1.077,94R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7
31005543 22
Coledocotomia ou
coledocostomia com
colecistectomia por
videolaparoscopia
1.061,66R$ 10A 896,20R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 7
31005551 22
Coledocotomia ou
coledocostomia sem
colecistectomia por
videolaparoscopia
1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 7
31005560 22
Desconexao azigos - portal
com esplenectomia por
videolaparoscopia
1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7
31005578 22
Desconexao azigos - portal sem
esplenectomia por
videolaparoscopia
1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7
31005586 22
Enucleacao de metastase
hepaticas por
videolaparoscopia
1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 8
31005594 22
Hepatorrafia complexa com
lesao de estruturas vasculares
biliares por videolaparoscopia
2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31005608 22Hepatorrafia por
videolaparoscopia722,39R$ 8A 586,12R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 7
31005616 22Lobectomia hepatica direita
por videolaparoscopia1.918,17R$ 12B 1.528,89R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 9
31005624 22Lobectomia hepatica esquerda
por videolaparoscopia1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 9
31005632 22
Puncao hepatica para
drenagem de abcessos por
videolaparoscopia
467,77R$ 6B 350,99R$ 116,78R$ 0 5 620,29R$ 3
31005659 22
Resseccao de cisto hepatico
com hepatectomia por
videolaparoscopia
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31005667 22
Resseccao de cisto hepatico
sem hepatectomia por
videolaparoscopia
1.061,66R$ 10A 896,20R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 6
31005675 22Biopsia hepatica por
videolaparoscopia595,16R$ 7B 458,89R$ 136,27R$ 1 5 620,29R$ 4
31005683 22
Biopsia hepatica por
laparotomia (acima de 3
fragmentos)
542,94R$ 7C 542,94R$ 0 3 271,22R$ 4
31005691 22Biopsia hepatica transparietal
(acima de 3 fragmentos)255,56R$ 5A 255,56R$ 0 3 271,22R$ 3
Pancreas (3.10.06.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31006019 22Biopsia de pancreas por
laparotomia586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 4
31006027 22Biopsia de pancreas por
puncao dirigida237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 1
31006035 22Enucleacao de tumores
pancreaticos692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5
31006051 22Pancreatectomia corpo caudal
com preservacao do baco1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 6
31006060 22Pancreatectomia parcial ou
sequestrectomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9
31006078 22Pancreato-duodenectomia
com linfadenectomia1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 7 1.231,50R$ 10
31006086 22 Pancreato-enterostomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 3 4 401,00R$ 4
31006094 22 Pancreatorrafia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 9
31006108 22
Pseudocisto pancreas -
drenagem externa (qualquer
tecnica)
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 2
31006116 22
Pseudocisto pancreas -
drenagem interna (qualquer
tecnica)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 3
31006159 22Biopsia de pancreas por
videolaparoscopia923,10R$ 9B 757,64R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 6
31006167 22
Enucleacao de tumores
pancreaticos por
videolaparoscopia
1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7
31006175 22
Pseudocisto pancreas -
drenagem externa por
videolaparoscopia
1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 4
31006183 22
Pseudocisto pancreas -
drenagem interna por
videolaparoscopia
1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 5
Baco (3.10.07.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31007015 22 Biopsia esplenica 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 2 184,26R$ 1
31007023 22 Esplenectomia parcial 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7
31007031 22 Esplenectomia total 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 7
31007040 22 Esplenorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 4 401,00R$ 5
31007058 22Esplenectomia parcial por
videolaparoscopia1.743,28R$ 12A 1.422,11R$ 321,17R$ 2 5 620,29R$ 6
31007066 22Esplenectomia total por
videolaparoscopia1.129,77R$ 10A 896,20R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 6
31007074 22Esplenorrafia por
videolaparoscopia788,26R$ 8C 651,99R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 5
Peritonio (3.10.08.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31008011 22Dialise peritoneal intermitente -
agudo ou cronico (por sessao)210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31008020 22
Dialise peritoneal ambulatorial
continua (CAPD) 9 dias -
treinamento
319,18R$ 6A 319,18R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31008038 22
Dialise peritoneal ambulatorial
continua (CAPD) por
mes/paciente
896,20R$ 10A 896,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31008046 22
Dialise peritoneal automatica
(APD) - treinamento (agudo ou
cronico)
432,59R$ 6B 350,99R$ 81,60R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31008054 22 Epipoplastia 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2
31008062 22Implanter de Cateter
peritoneal161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1
31008070 22Instalacao de cateter
Tenckhoff210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 1
31008097 22 Retirada de cateter Tenckhoff 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31008100 22Epiploplastia por
videolaparoscopia500,71R$ 6C 383,93R$ 116,78R$ 2 4 401,00R$ 2
31008119 22Dialise peritoneal automatica
por mes (agudo ou cronico)1.136,20R$ 10A 896,20R$ 240,00R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Abdome, Parede e Cavidade (3.10.09.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31009018 22Abcesso perineal - drenagem
cirurgica68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 2
31009026 22 Biopsia de parede abdominal 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
31009042 22Cisto sacro-coccigeo -
tratamento cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4
31009050 22Diastase dos retos abdominais -
tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4
31009069 22Hernia inguinal encarcerada
em RN ou lactente614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 3
31009077 22Herniorrafia com resseccao
intestinal - estrangulada586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4
31009085 22 Herniorrafia crural - unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3
31009093 22 Herniorrafia epigastrica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
31009107 22 Herniorrafia incisional 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3
31009115 22Herniorrafia inguinal -
unilateral383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3
31009123 22Herniorrafia inguinal no RN ou
lactente542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3
31009131 22 Herniorrafia lombar 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3
31009140 22 Herniorrafia recidivante 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4
31009158 22 Herniorrafia sem resseccao intestinal encarcerada542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
31009166 22 Herniorrafia umbilical 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 2
31009174 22
Laparotomia exploradora, ou
para biopsia, ou para
drenagem de abscesso, ou
para liberacao de bridas em
vigencia de oclusao
414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 6
31009204 22Neuroblastoma abdominal -
exerese1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 9
31009220 22
Onfalocele/gastrosquise em 1
tempo ou primeiro tempo ou
protese - tratamento cirurgico
1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 5
31009239 22
Onfalocele/gastrosquise -
segundo tempo - tratamento
cirurgico
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 3 271,22R$ 5
31009247 22 Paracentese abdominal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31009255 22
Reconstrucao da parede
abdominal com retalho
muscular ou miocutaneo
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
31009263 22Reparacao de outras hernias
(inclui herniorrafia muscular)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
31009271 22Resseccao de cisto ou fistula
de uraco319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
31009280 22
Resseccao de cisto ou fistula
ou retos do ducto
onfalomesenterico
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3
31009298 22
Ressutura da parede
abdominal (por deiscencia
total ou evisceracao)
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
31009301 22Teratoma sacro-coccigeo -
exerese1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 1 4 401,00R$ 5
31009310 22
Herniorrafia com resseccao
intestinal - estrangulada por
videolaparoscopia
907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6
31009336 22
Herniorrafia inguinal -
unilateral por
videolaparoscopia
575,67R$ 7B 458,89R$ 116,78R$ 1 5 620,29R$ 5
31009344 22Herniorrafia recidivante por
videolaparoscopia797,96R$ 8C 651,99R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 6
31009352 22
Laparotomia explorada, ou
para biopsia, ou para
drenagem de abscesso, ou
para liberacao de bridas em
vigencia de oclusao por
videolaparoscopia
760,48R$ 8B 614,51R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 7
31009360 22Herniorrafia inguinal em
crianca458,89R$ 7B 458,89R$ 1 2 184,26R$ 3
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
Rim, Bacinete e Supra-Renal (3.11.01.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31101011 22Abscesso renal ou peri-renal -
drenagem cirurgica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31101020 22Abscesso renal ou peri-renal -
drenagem percutanea319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3
31101038 22 Adrenalectomia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 8
31101046 22Angioplastia renal unilateral a
ceu aberto692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6
31101054 22Angioplastia renal unilateral
transluminal542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 6
31101062 22Autotransplante renal
unilateral3.032,79R$ 14B 3.032,79R$ 2 8 1.624,70R$ 10
31101070 22Biopsia renal cirurgica
unilateral614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5
31101089 22Cisto renal - escleroterapia
percutanea - por cisto210,15R$ 4B 210,15R$ 0 1 125,90R$ 3
31101097 22Endopielotomia percutanea
unilateral1.122,57R$ 10A 896,20R$ 226,37R$ 2 5 620,29R$ 8
31101100 22
Estenose de juncao
pieloureteral - tratamento
cirurgico
651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 6
31101119 22Fistula pielo-cutanea -
tratamento cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4
31101127 22 Lombotomia exploradora 414,60R$ 7A 414,60R$ 2 3 271,22R$ 6
31101135 22Marsupializacao de cistos
renais unilateral614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
31101151 22Nefrectomia parcial com
ureterectomia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7
31101160 22 Nefrectomia parcial unilateral 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 6
31101178 22Nefrectomia parcial unilateral
extracorporea2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 7
31101186 22 Nefrectomia radical unilateral 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 8
31101194 22 Nefrectomia total unilateral 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
31101208 22
Nefro ou
pieloenterocistostomia
unilateral
1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 10
31101216 22Nefrolitotomia anatrofica
unilateral1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9
31101224 22Nefrolitotomia percutanea
unilateral1.137,69R$ 10A 896,20R$ 241,49R$ 2 5 620,29R$ 6
31101232 22Nefrolitotomia simples
unilateral757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6
31101240 22Nefrolitotripsia extracorporea -
1ª sessao849,83R$ 8A 586,12R$ 263,71R$ 0 4 401,00R$ 6
31101259 22Nefrolitotripsia extracorporea -
reaplicacoes (ate 3 meses)501,11R$ 4C 237,40R$ 263,71R$ 0 4 401,00R$ 6
31101275 22Nefrolitotripsia percutanea
unilateral (MEC., E.H., ou US)1.468,37R$ 10C 1.077,94R$ 390,43R$ 2 6 865,56R$ 5
31101283 22 Nefropexia unilateral 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3
31101291 22 Nefrorrafia (trauma) unilateral 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 7
31101305 22Nefrostomia a ceu aberto
unilateral651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4
31101313 22Nefrostomia percutanea
unilateral795,61R$ 8B 614,51R$ 181,10R$ 1 3 271,22R$ 2
31101321 22Nefroureterectomia com
resseccao vesical unilateral1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7
31101330 22
Pielolitotomia com
nefrolitotomia anatrofica
unilateral
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7
31101348 22
Pielolitotomia com
nefrolitotomia simples
unilateral
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7
31101356 22 Pielolitotomia unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6
31101364 22 Pieloplastia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5
31101372 22 Pielostomia unilateral 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4
31101380 22Pielotomia exploradora
unilateral614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 8
31101399 22
Puncao aspirativa renal para
diagnostico de rejeicao (ato
medico)
140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3
31101402 22Puncao biopsia renal
percutanea191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local 3
31101410 22Revascularizacao renal -
qualquer tecnica1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11
31101429 22Sinfisiotomia (rim em
ferradura)614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4
31101437 22 Transuretero anastomose 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 9
31101445 22Tratamento cirurgico da fistula
pielo-intestinal757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7
31101453 22Tumor renal - enucleacao
unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4
31101461 22Tumor Wilms - tratamento
cirurgico1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 5
31101470 22Tumores retro-peritoneais
malignos unilaterais - exerese1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 7
31101488 22Adrenalectomia laparoscopica
unilateral1.605,71R$ 11C 1.372,14R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 7
31101496 22Marsupializacao laparoscopica
de cisto renal unilateral1.042,17R$ 10A 896,20R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 5
31101500 22Biopsia renal laparoscopica
unilateral1.022,73R$ 10A 896,20R$ 126,53R$ 1 5 620,29R$ 5
31101518 22Nefropexia laparoscopica
unilateral1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 5
31101526 22Pieloplastia laparoscopica
unilateral1.605,71R$ 11C 1.372,14R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 8
31101534 22Pielolitotomia laparoscopica
unilateral1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6
31101542 22
Nefroureterectomia com
resseccao vesical laparoscopica
unilateral
2.165,03R$ 12C 1.873,05R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 9
31101550 22Nefrectomia radical
laparoscopica unilateral2.126,11R$ 12C 1.873,05R$ 253,06R$ 2 6 865,56R$ 8
31101569 22Nefrectomia parcial
laparoscopica unilateral2.145,55R$ 12C 1.873,05R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9
31101577 22Nefrolitotripsia percutanea
unilateral a laser1.961,61R$ 10A 896,20R$ 1.065,41R$ 2 6 865,56R$ 7
31101585 22Nefrectomia total unilateral
por videolaparoscopia1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 11
Ureter (3.11.02.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31102018 22Biopsia cirurgica de ureter
unilateral319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2
31102026 22Biopsia endoscopica de ureter
unilateral356,08R$ 5B 276,02R$ 80,06R$ 1 1 125,90R$ 1
31102034 22 Cateterismo ureteral unilateral 176,84R$ 3C 161,29R$ 15,55R$ 1 2 184,26R$ 2
31102042 22Colocacao cirurgica de duplo J
unilateral319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31102050 22Colocacao cistoscopica de
duplo J unilateral295,99R$ 5B 276,02R$ 19,97R$ 1 2 184,26R$ 3
31102069 22Colocacao nefroscopica de
duplo J unilateral547,17R$ 6B 350,99R$ 196,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31102077 22Colocacao ureteroscopica de
duplo J unilateral405,92R$ 6A 319,18R$ 86,74R$ 1 3 271,22R$ 4
31102085 22Dilatacao endoscopica
unilateral304,12R$ 4C 237,40R$ 66,72R$ 1 1 125,90R$ 2
31102093 22Duplicacao pieloureteral -
tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 9
31102107 22
Fistula uretero-cutanea
unilateral (tratamento
cirurgico)
614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7
31102115 22
Fistula uretero-intestinal
unilateral (tratamento
cirurgico)
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 8
31102123 22
Fistula uretero-vaginal
unilateral (tratamento
cirurgico)
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7
31102131 22Meatotomia endoscopica
unilateral245,90R$ 4C 237,40R$ 8,50R$ 1 1 125,90R$ 1
31102174 22Reimplante ureterointestinal -
uni ou bilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9
31102182 22
Reimplante ureteral por via
extra ou intravesical -
unilateral
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 7
31102204 22Reimplante uretero-vesical
unilateral - via combinada834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
31102220 22Retirada endoscopica de
calculo de ureter - unilateral377,63R$ 6B 350,99R$ 26,64R$ 1 3 271,22R$ 3
31102239 22 Transureterostomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 3 271,22R$ 8
31102247 22 Ureterectomia unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
31102255 22Ureterocele unilateral -
resseccao a ceu aberto586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5
31102263 22Ureteroceles - tratamento
endoscopico563,29R$ 7C 542,94R$ 20,35R$ 1 3 271,22R$ 3
31102271 22Ureteroileocistostomia
unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 7 1.231,50R$ 9
31102280 22Ureteroileostomia cutanea
unilateral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7
31102298 22 Ureterolise unilateral 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 4 401,00R$ 5
31102301 22 Ureterolitotomia unilateral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 5
31102310 22Ureterolitotripsia
extracorporea - 1ª sessao893,80R$ 8A 586,12R$ 307,68R$ 0 4 401,00R$ 5
31102328 22
Ureterolitotripsia
extracorporea - reaplicacoes
(ate 3 meses)
545,08R$ 4C 237,40R$ 307,68R$ 0 4 401,00R$ 5
31102344 22 Ureteroplastia unilateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4
31102352 22Ureterorrenolitotomia
unilateral766,28R$ 9A 692,89R$ 73,39R$ 1 5 620,29R$ 4
31102360 22Ureterorrenolitotripsia flexivel
a laser unilateral2.140,85R$ 11A 1.140,42R$ 1.000,43R$ 1 5 620,29R$ 5
31102379 22Ureterorrenolitotripsia rigida
unilateral1.371,65R$ 10B 971,17R$ 400,48R$ 1 6 865,56R$ 5
31102409 22Ureterossigmoidoplastia
unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6
31102417 22Ureterossigmoidostomia
unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5
31102425 22Ureterostomia cutanea
unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6
31102433 22Ureterotomia interna
percutanea unilateral919,26R$ 9A 692,89R$ 226,37R$ 1 4 401,00R$ 6
31102441 22
Ureterotomia interna
ureteroscopica flexivel
unilateral
1.384,23R$ 6C 383,93R$ 1.000,30R$ 1 4 401,00R$ 6
31102450 22Ureterotomia interna
ureteroscopica rigida unilateral719,92R$ 6A 319,18R$ 400,74R$ 1 4 401,00R$ 4
31102468 22 Ureteroureterocistoneostomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 9
31102476 22Ureteroureterostomia
unilateral757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7
31102492 22Ureterolitotomia laparoscopica
unilateral708,40R$ 7C 542,94R$ 165,46R$ 1 5 620,29R$ 5
31102506 22Ureterolise laparoscopica
unilateral718,14R$ 7C 542,94R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 5
31102514 22Ureteroureterostomia
laparoscopica unilateral1.373,99R$ 11A 1.140,42R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 7
31102522 22Ureteroplastia laparoscopica
unilateral1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 7
31102530 22
Correcao laparoscopica de
refluxo vesico-ureteral
unilateral
1.664,12R$ 11C 1.372,14R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 6
31102549 22Reimplante uretero-vesical
laparoscopico unilateral1.664,12R$ 11C 1.372,14R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7
31102557 22Reimplante ureterointestinal
laparoscopico unilateral1.683,56R$ 11C 1.372,14R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$
31102565 22Ureterorrenolitotripsia rigida
unilateral a laser2.036,65R$ 10B 971,17R$ 1.065,48R$ 1 6 865,56R$ 7
Bexiga (3.11.03.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31103014 22 Ampliacao vesical 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 8
31103022 22 Bexiga psoica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 8
31103030 22Biopsia endoscopica de bexiga
(inclui cistoscopia)176,84R$ 3C 161,29R$ 15,55R$ 1 2 184,26R$ 1
31103049 22 Biopsia vesical a ceu aberto 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
31103057 22Calculo vesical - extracao
endoscopica324,24R$ 5C 293,04R$ 31,20R$ 1 5 620,29R$ 3
31103065 22 Cistectomia parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5
31103073 22Cistectomia radical (inclui
prostata ou utero)1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11
31103081 22 Cistectomia total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9
31103090 22 Cistolitotomia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
31103103 22Cistolitotripsia extracorcorea -
1ª sessao849,83R$ 8A 586,12R$ 263,71R$ 0 3 271,22R$ 3
31103111 22Cistolitotripsia extracorcorea -
reaplicacoes (ate 3 meses)501,11R$ 4C 237,40R$ 263,71R$ 0 3 271,22R$ 3
31103138 22Cistolitotripsia percutanea
(U.S., E.H., E.C.)644,23R$ 6C 383,93R$ 260,30R$ 1 4 401,00R$ 4
31103146 22Cistolitotripsia transuretral
(U.S., E.H., E.C.)360,80R$ 6A 319,18R$ 41,62R$ 1 3 271,22R$ 4
31103154 22 Cistoplastia redutora 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 4
31103162 22 Cistorrafia (trauma) 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5
31103170 22 Cistostomia cirurgica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
31103189 22Cistostomia com procedimento
endoscopico291,57R$ 5B 276,02R$ 15,55R$ 1 3 271,22R$ 3
31103197 22Cistostomia por puncao com
trocater276,02R$ 5B 276,02R$ 0 1 125,90R$ 2
31103200 22Colo de diverticulo - resseccao
endoscopica600,49R$ 7C 542,94R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 3
31103219 22Colo vesical - resseccao
endoscopica376,73R$ 6A 319,18R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 3
31103227 22Corpo estranho - extracao
cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
31103235 22Corpo estranho - extracao
endoscopica324,24R$ 5C 293,04R$ 31,20R$ 1 2 184,26R$ 3
31103243 22 Diverticulectomia vesical 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
31103251 22Enterocistoplastia (ampliacao
vesical)1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 10
31103260 22Extrofia em cloaca -
tratamento cirurgico2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 6
31103278 22Extrofia vesical - tratamento
cirurgico2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 5 620,29R$ 5
31103286 22Fistula vesico-cutanea -
tratamento cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4
31103294 22Fistula vesico-enterica -
tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
31103308 22Fistula vesico-retal -
tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
31103316 22Fistula vesico-uterina -
tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
31103324 22Fistula vesico-vaginal -
tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
31103332 22Incontinencia urinaria - sling
vaginal ou abdominal542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 4
31103340 22Incontinencia urinaria -
suspensao endoscopica de colo427,94R$ 7A 414,60R$ 13,34R$ 2 4 401,00R$ 5
31103359 22
Incontinencia urinaria -
tratamento cirurgico supra-
pubico
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4
31103367 22
Incontinencia urinaria -
tratamento endoscopico
(injecao)
172,33R$ 3C 161,29R$ 11,04R$ 2 4 401,00R$ 4
31103375 22
Incontinencia urinaria com
colpoplastia anterior -
tratamento cirurgico (com ou
sem uso de protese)
692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
31103383 22Polipos vesicais - resseccao
cirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
31103391 22Polipos vesicais - resseccao
endoscopica339,96R$ 5B 276,02R$ 63,94R$ 1 2 184,26R$ 3
31103405 22 Puncao e aspiracao vesical 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ 4
31103413 22Reimplante uretero-vesical a
Boari834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7
31103430 22Retencao por coagulo -
aspiracao vesical68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 4
31103448 22Tumor vesical - fotocoagulacao
a laser276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5
31103456 22Tumor vesical - resseccao
endoscopica395,93R$ 6A 319,18R$ 76,75R$ 1 4 401,00R$ 4
31103464 22 Vesicostomia cutanea 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4
31103472 22Retirada endoscopica de duplo
J170,60R$ 3C 161,29R$ 9,31R$ 0 2 184,26R$ 2
31103480 22 Neobexiga cutanea continente 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 8
31103499 22 Neobexiga retal continente 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 8
31103502 22 Neobexiga uretral continente 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 8
31103510 22Correcao laparoscopica de
incontinencia urinaria1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5
31103529 22Cistectomia parcial
laparoscopica1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 5
31103537 22
Cistectomia radical
laparoscopica (inclui prostata
ou utero)
2.787,08R$ 13B 2.261,53R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 9
31103545 22 Neobexiga laparoscopica 2.087,18R$ 12C 1.873,05R$ 214,13R$ 2 8 1.624,70R$ 9
31103553 22Diverticulectomia vesical
laparoscopica1.168,70R$ 10A 896,20R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 8
31103561 22 Cistolitotripsia a laser 974,60R$ 7C 542,94R$ 431,66R$ 1 5 620,29R$ 4
Uretra (3.11.04.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31104010 22Abscesso periuretral -
tratamento cirurgico110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 1
31104029 22 Biopsia endoscopica de uretra 156,36R$ 3B 140,81R$ 15,55R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
31104037 22Corpo estranho ou calculo -
extracao cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3
31104045 22Corpo estranho ou calculo -
extracao endoscopica265,14R$ 4C 237,40R$ 27,74R$ 1 1 125,90R$ 2
31104053 22Diverticulo uretral -
tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3
31104061 22 Eletrocoagulacao endoscopica 282,18R$ 4C 237,40R$ 44,78R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
31104070 22 Esfincterotomia 201,28R$ 4A 191,97R$ 9,31R$ 1 2 184,26R$ 2
31104088 22Fistula uretro-cutanea -
correcao cirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3
31104096 22Fistula uretro-retal - correcao
cirurgica834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 6
31104100 22Fistula uretro-vaginal -
correcao cirurgica834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5
31104118 22
Incontinencia urinaria
masculina - tratamento
cirurgico (exclui implante de
esfincter artificial)
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 4
31104126 22
Injecoes periuretrais (
incluindo uretrocistoscopia)
por tratamento
183,51R$ 3C 161,29R$ 22,22R$ 1 3 271,22R$ 3
31104134 22 Meatoplastia (retalho cutaneo) 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2
31104142 22 Meatotomia uretral 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31104150 22Neouretra proximal
(cistouretroplastia)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7
31104169 22 Resseccao de caruncula 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31104177 22Resseccao de valvula uretral
posterior815,19R$ 9B 757,64R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 5
31104185 22 Tumor uretral - excisao 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
31104193 22 Uretroplastia anterior 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 6
31104207 22 Uretroplastia posterior 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 5
31104215 22 Uretrostomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2
31104223 22 Uretrotomia interna 220,33R$ 4B 210,15R$ 10,18R$ 1 1 125,90R$ 3
31104231 22Uretrotomia interna com
protese endouretral599,70R$ 8A 586,12R$ 13,58R$ 1 3 271,22R$ 5
31104240 22 Uretrectomia total 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 7
SISTEMAGENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
Prostata e Vesiculas Seminais (3.12.01.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31201024 22Abscesso de prostata -
drenagem319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 1
31201032 22Biopsia prostatica - ate 8
fragmentos140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 1
31201040 22Biopsia prostatica - mais de 8
fragmentos161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 2
31201067 22Hemorragia da loja prostatica -
evacuacao e irrigacao161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2
31201075 22Hemorragia da loja prostatica -
revisao endoscopica408,54R$ 6B 350,99R$ 57,55R$ 1 4 401,00R$ 2
31201091 22Hipertrofia prostatica -
implante de protese276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
31201105 22Hipertrofia prostatica -
tratamento por Dilatacao161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 6
31201113 22 Prostatavesiculectomia radical 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 8
31201121 22 Prostatectomia a ceu aberto 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5
31201130 22Resseccao endoscopica da
prostata1.158,59R$ 9B 757,64R$ 400,95R$ 1 5 620,29R$ 4
31201148 22Prostatavesiculectomia radical
laparoscopica2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31201156 22Exerese laparoscopica de cisto
de vesicula seminal unilateral1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 6 865,56R$ 5
Escroto (3.12.02.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31202012 22 Biopsia escrotal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31202020 22 Drenagem de abscesso 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31202039 22Elefantiase peno-escrotal -
tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
31202047 22 Exerese de cisto escrotal 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
31202063 22
Reconstrucao da bolsa escrotal
com retalho inguinal
pediculado - por estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6
31202071 22Resseccao parcial da bolsa
escrotal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2
Testiculo (3.12.03.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31203019 22Autotransplante de um
testiculo2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 7
31203027 22 Biopsia unilateral de testiculo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 1
31203035 22Escroto agudo - exploracao
cirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5
31203043 22Hidrocele unilateral - correcao
cirurgica161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
31203051 22Implante de protese testicular
unilateral276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5
31203060 22 Orquidopexia unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
31203078 22 Orquiectomia unilateral 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
31203086 22 Puncao da vaginal 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31203094 22 Reparacao plastica (trauma) 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3
31203108 22Torcao de testiculo - cura
cirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
31203116 22 Tumor de testiculo - resseccao 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 5 620,29R$ 4
31203124 22Varicocele unilateral - correcao
cirurgica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3
31203132 22Orquidopexia laparoscopica
unilateral1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 4
31203140 22Orquiectomia intra-abdominal
laparoscopica unilateral550,87R$ 7A 414,60R$ 136,27R$ 1 5 620,29R$ 4
Epididimo (3.12.04.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31204015 22 Biopsia de epididimo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3
31204023 22 Drenagem de abscesso 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31204031 22 Epididimectomia unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3
31204040 22 Epididimovasoplastia unilateral 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 5
31204058 22Epididimovasoplastia unilateral
microcirurgica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 6
31204066 22 Exerese de cisto unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
Cordao Espermatico (3.12.05.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31205011 22Espermatocelectomia
unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
31205020 22Exploracao cirurgica do
deferente unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2
31205046 22 Vasectomia Unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
31205070 22
Cirurgia esterilizadora
masculina (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 0 Anestesia local 3
Penis (3.12.06.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31206018 22 Amputacao parcial 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 5
31206026 22 Amputacao total 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4
31206034 22 Biopsia peniana 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31206042 22Doenca de Peyronie -
tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4
31206050 22Eletrocoagulacao de lesoes
cutaneas68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31206077 22Epispadia - reconstrucao por
etapa971,17R$ 10B 971,17R$ 1 4 401,00R$ 4
31206085 22Epispadia com incontinencia -
tratamento cirurgico1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 6
31206093 22Fratura de penis - tratamento
cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31206107 22 Hipospadia - por estagio 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 3
31206115 22Hipospadia distal - tratamento
em 1 tempo757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 7
31206123 22Hipospadia proximal -
tratamento em 1 tempo971,17R$ 10B 971,17R$ 1 4 401,00R$ 6
31206140 22Implante de protese semi-
rigida (exclui proteses inflaveis)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4
31206158 22 Neofaloplastia - por estagio 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4
31206166 22
Neofaloplastia com retalho
inguinal pediculado com
reconstrucao uretral - por
estagio
757,64R$ 9B 757,64R$ 2 6 865,56R$ 7
31206174 22Parafimose - reducao manual
ou cirurgica140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31206182 22 Penis curvo congenito 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
31206190 22Plastica - retalho cutaneo a
distancia614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5
31206204 22 Plastica de corpo cavernoso 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4
31206212 22Plastica do freio balano-
prepucial140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
31206220 22 Postectomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2
31206239 22Priapismo - tratamento
cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4
31206247 22Reconstrucao de penis com
enxerto - plastica total614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 1
31206255 22 Reimplante do penis 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 9
31206263 22 Revascularizacao peniana 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
Vulva (3.13.01.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31301010 22 Bartolinectomia unilateral 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial
31301029 22 Biopsia de vulva 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31301037 22
Cauterizacao quimica ou
eletrocauterizacao ou
criocauterizacao de lesoes da
vulva (por grupo de ate 5
lesoes)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31301045 22Clitoridectomia (parcial ou
total)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2
31301053 22 Clitoridoplastia 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 4 401,00R$ 3
31301061 22Excisao radical local da vulva
(nao inclui a linfadenectomia)692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4
31301070 22 Exerese de glandula de Skene 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2
31301088 22
Exerese de Lesao da vulva e/ou
do perineo (por grupo de ate 5
lesoes)
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
31301096 22Hipertrofia dos pequenos
labios - correcao cirurgica237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3
31301100 22Incisao e drenagem da
glandula de Bartholin ou Skene68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31301118 22Marsupializacao da glandula
de Bartholin161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3
31301126 22 Vulvectomia ampliada 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 5
31301134 22 Vulvectomia simples 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 3
Vagina(3.13.02.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31302017 22 Biopsia de vagina 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31302025 22 Colpectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4
31302033 22 Colpocleise (Lefort) 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 2 184,26R$ 5
31302041 22 Colpoplastia anterior 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 2 184,26R$ 3
31302050 22Colpoplastia posterior com
perineorrafia458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 4
31302068 22
Colporrafia ou
colpoperineoplastia incluindo
resseccao de septo ou
ressutura de parede vaginal
586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3
31302076 22 Colpotomia ou culdocentese 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1
31302084 22 Exerese de cisto vaginal 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 1 125,90R$ 2
31302092 22
Extracao de corpo estranho
com anestesia geral ou
bloqueio
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ 1
31302106 22Fistula ginecologica -
tratamento cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5
31302114 22 Himenotomia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 1
31302122 22Neovagina (colon, delgado,
tubo de pele)971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5
31302130 22
Cauterizacao quimica, ou
eletrocauterizacao, ou
criocauterizacao de lesoes da
vagina (por grupo de ate 5
lesoes)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
Utero (3.13.03.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31303013 22Aspiracao manual intra-uterina
(AMIU)191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2
31303021 22 Biopsia do colo uterino 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31303030 22 Biopsia do endometrio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31303056 22
Curetagem ginecologica
semiotica e/ou terapeutica
com ou sem Dilatacao de colo
uterino
191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 2
31303064 22 Dilatacao do colo uterino 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1
31303072 22 Excisao de polipo cervical 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 2
31303080 22
Histerectomia subtotal com ou
sem anexectomia, uni ou
bilateral (qualquer via)
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5
31303102 22Histerectomia total (qualquer
via)896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6
31303110 22
Histerectomia total ampliada -
qualquer via - (nao inclui a
linfadenectomia pelvica)
1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7
31303129 22
Histerectomia total com
anexectomia uni ou bilateral
(qualquer via)
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6
31303137 22Metroplastia (Strassmann ou
outra tecnica)692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3
31303145 22 Miomectomia uterina 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4
31303153 22
Traquelectomia - amputacao,
conizacao - (com ouu sem
cirurgia de alta frequencia /
CAF)
350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3
31303161 22Traquelectomia radical (nao
inclui a linfadenectomia)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 3
31303170 22
Histeroscopia cirurgica com
biopsia e/ou curetagem
uterina, lise de sinequias,
retirada de corpo estranho
702,90R$ 8A 586,12R$ 116,78R$ 1 4 401,00R$ 5
31303188 22
Histeroscopia com
ressectoscopio para
miomectomia, polipectomia,
metroplastia,
endometrectomia e resseccao
de sinequias
731,29R$ 8B 614,51R$ 116,78R$ 1 4 401,00R$ 4
31303196 22
Cauterizacao quimica, ou
eletrocauterizacao, ou
criocauterizacao de lesoes de
colo uterino (por sessao)
68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
31303200 22
Histerectomia subtotal
laparoscopica com ou sem
anexectomia, uni ou bilateral
(via alta)
1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5
31303218 22Histerectomia total
laparoscopica1.542,58R$ 11B 1.250,60R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7
31303226 22Histerectomia total
laparoscopica ampliada2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 7
31303234 22
Histerectomia total
laparoscopica com
anexectomia uni ou bilateral
1.714,09R$ 12A 1.422,11R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7
31303242 22 Metroplastia laparoscopica 1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 3
31303250 22Miomectomia uterina
laparoscopica1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 1 5 620,29R$ 7
31303269 22Implante de dispositivo intra-
uterino (DIU) nao hormonal191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial
31303293 22Implante de dispositivo intra-
uterino (DIU) hormonal 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
Tubas (3.13.04.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31304010 22
Laqueadura tubaria (com
diretriz de utilizacao definida
pelo SC Saude)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3
31304028 22 Neossalpingostomia distal 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4
31304036 22
Recanalizacao tubaria
(qualquer tecnica), uni ou
bilateral (com microscopio ou
lupa)
692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5
31304044 22 Salpingectomia uni ou bilateral 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
31304052 22
Laqueadura tubaria
laparoscopica (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
702,90R$ 8A 586,12R$ 116,78R$ 1 5 620,29R$ 3
31304087 22Salpingectomia uni ou bilateral
laparoscopica907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5
Ovarios (3.13.05.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31305016 22
Ooforectomia uni ou bilateral
ou ooforoplastia uni ou
bilateral
542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4
31305024 22 Translocacao de ovarios 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 5
31305032 22
Ooforectomia laparoscopica
uni ou bilateral ou
ooforoplastia uni ou bilateral
907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5
Perineo (3.13.06.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31306012 22 Correcao de defeito lateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4
31306020 22 Correcao de enterocele 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4
31306039 22
Correcao de rotura perineal de
III grau (com Lesao do
esfincter) e reconstituicao
por plastica - qualquer tecnica
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 3 271,22R$ 3
31306047 22
Perineorrafia (nao obstetrica)
e/ou episiotomia e/ou
episiorrafia
276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2
31306055 22Reconstrucao perineal com
retalhos miocutaneos757,64R$ 9B 757,64R$ 1 6 865,56R$ 7
31306063 22Resseccao de tumor do septo
reto-vaginal834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 4
31306071 22 Seio urogenital - plastica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4
Cavidade e Paredes Pelvicas (3.13.07.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31307019 22 Cancer de ovario (Debulking) 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 4 401,00R$ 9
31307027 22
Cirurgia (via alta ou baixa) do
prolapso de cupula vaginal
(fixacao sacral ou no
ligamento sacro-espinhoso)
qualquer tecnica
834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 3
31307035 22Culdoplastia (Mac Call,
Moschowicz, etc.)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 3
31307043 22Endometriose peritonial -
tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4
31307060 22
Laparoscopia ginecologica com
ou sem biopsia (inclui a
cromotubagem)
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
31307078 22
Liberacao de aderencias
pelvicas com ou sem resseccao
de cistos peritoneais ou
salpingolise
319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3
31307086 22 Ligadura de veia ovariana 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
31307094 22 Ligamentopexia pelvica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 4
31307108 22Neurectomia pre-sacral ou do
nervo genito-femoral276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5
31307116 22 Omentectomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 7
31307124 22Resseccao de tumor de parede
abdominal pelvica614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5
31307132 22Resseccao ou ligadura de
varizes pelvicas586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 7
31307140 22Seccao de ligamentos utero-
sacros276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 3
31307167 22
Cirurgia laparoscopica do
prolapso de cupula vaginal
(fixacao sacral ou no ligamento
sacro-espinhoso)
1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5
31307175 22Culdoplastia laparoscopica
(Mac Call, Moschowicz, etc.)1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5
31307183 22
Endometriose peritoneal -
tratamento cirurgico via
laparoscopica
971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5
31307205 22
Liberacao laparoscopica de
aderencias pelvicas com ou
sem resseccao de cistos
peritoneais ou salpingolise
589,80R$ 7A 414,60R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 5
31307213 22Ligadura de veia ovariana
laparoscopica496,96R$ 6B 350,99R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 5
31307221 22Ligamentopexia pelvica
laparoscopica971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 1 6 865,56R$ 5
31307248 22 Omentectomia laparoscopica 1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5
31307256 22Resseccao laparoscopica de
tumor de parede abdominal1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5
Partose Outros Procedimentos Obstetricos (3.13.09.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31309011 22Amniorreducao ou
amnioinfusao140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local 1
31309020 22Aspiracao manual intra-uterina
(AMIU) pos-abortamento191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2
31309038 22
Assistencia ao trabalho de
parto, por hora (ate o limite de
6 horas). Nao sera paga se o
parto ocorrer na primeira hora
apos o inicio da assistencia.
Apos a primeira hora, alem da
assistencia, remunera-se o
parto (via baixa ou cesariana)
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$
31309046 22Cerclagem do colo uterino
(qualquer tecnica)237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3
31309054 22Cesariana (feto unico ou
multiplo)614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5
31309062 22 Curetagem pos-abortamento 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2
31309089 22 Gravidez ectopica - cirurgia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
31309097 22
Maturacao cervical para
inducao de abortamento ou de
trabalho de parto
237,40R$ 4C 237,40R$ 1 5 620,29R$ 3
31309100 22Inversao uterina aguda -
reducao manual140,81R$ 3B 140,81R$ 0 3 271,22R$ 3
31309119 22Inversao uterina - tratamento
cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4
31309127 22 Parto (via vaginal) 651,99R$ 8C 651,99R$ 0 5 620,29R$ 5
31309135 22Parto multiplo (cada um
subsequente ao inicial)237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 5
31309151 22
Revisao obstretica de parto
ocorrido fora do hospital
(inclui exame, dequitacao e
sutura de laceracoes ate de 2
grau)
276,02R$ 5B 276,02R$ 0 2 184,26R$ 1
31309186 22Gravidez ectopica - cirurgia
laparoscopica971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5
31309194 22Inversao uterina - tratamento
cirurgico laparoscopico1.185,30R$ 10B 971,17R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 3
SISTEMANERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
Encefalo (3.14.01.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31401015 22Biopsia estereotaxica de
encefalo896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3
31401023 22Cingulotomia ou capsulotomia
unilateral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 4
31401031 22Cirurgia intracraniana por via
endoscopica1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 7 1.231,50R$ 7
31401040 22Craniotomia para remocao de
corpo estranho1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 5
31401058 22 Derivacao ventricular externa 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 5 620,29R$ 4
31401066 22
Drenagem estereotaxica -
cistos, hematomas ou
abscessos
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
31401074 22Hipofisectomia por qualquer
metodo 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9
31401082 22Implante de cateter
intracraniano586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 3
31401090 22Implante de eletrodo cerebral
profundo586,12R$ 8A 586,12R$ 1 6 865,56R$ 7
31401104 22
Implante de eletrodos cerebral
ou medular (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
31401120 22
Implante intratecal de bombas
para infusao de farmacos (com
diretriz de utilizacao definida
pelo SC Saude)
651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 3
31401139 22
Localizacao estereotaxica de
corpo estranho intracraniano
com remocao
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3
31401147 22
Localizacao estereotaxica de
lesoes intracranianas com
remocao
896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 4
31401155 22Microcirurgia para tumores
intracranianos2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31401163 22Microcirurgia por via
transesfenoidal1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 7 1.231,50R$ 6
31401171 22Microcirurgia vascular
intracraniana2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11
31401198 22Puncao subdural ou ventricular
transfontanela68,15R$ 2B 68,15R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
31401201 22 Resseccao de mucocele frontal 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 3
31401228 22Revisão de sistema de
neuroestimulação161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ 3
31401236 22
Sistema de derivacao
ventricular interna com
valvulas ou revisoes
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5
31401244 22 Terceiro ventriculostomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4
31401252 22
Tratamento cirurgico da
epilepsia (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11
31401260 22Tratamento cirurgico da fistula
liquorica1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7
31401279 22Tratamento cirurgico da
meningoencefalocele971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 8
31401287 22
Tratamento cirurgico de
tumores cerebrais sem
microscopia
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 6
31401295 22Tratamento cirurgico do
abscesso encefalico1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 6
31401309 22Tratamento cirurgico do
hematoma intracraniano1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 6
31401333 22Tratamento pre natal das
hidrocefalias e cistos cerebrais692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9
31401341 22
Acesso endoscopico ao
tratamento cirurgico dos
tumores da regiao selar
586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 7
31401350 22Implantacao do halo para
radiocirurgia896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 2
31400019 22 Microscopia neurocirurgica 708,30R$ 708,30R$
31400027 22 Estereotaxia neurocirurgica 4.131,78R$ 4.131,78R$
31400035 22 Neuroestimulacao cirurgica 1.062,46R$ 1.062,46R$
31400043 22Aspiracao ultrassonica
neurocirurgica2.951,27R$ 2.951,27R$
31400051 22 Trepanacao neurocirurgica 708,30R$ 708,30R$
Medula (3.14.02.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31402011 22
Cordotomia-mielotomias por
radiofrequencia (com diretriz
de utilizacao definida pelo SC
Saude)
896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5
31402020 22
Lesao de substancia gelatinosa
medular (DREZ) por
radiofrequencia (com diretriz
de utilizacao definida pelo SC
Saude)
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5
31402038 22
Tampao sanguineo peridural
para tratamento de cefaleia
apos puncao (nao indicada na
profilaxia da cefaleia)
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 2
Nervos Perifericos (3.14.03.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31403018 22 Biopsia de nervo 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1
31403026 22 Bloqueio de nervo periferico 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
31403034 22
Denervacao percutanea de
facetas articulares - por
segmento
834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 3
31403042 22 Enxerto de nervo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5
31403050 22
Enxerto de nervo
interfascicular, pediculado (1º
estagio)
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 6 865,56R$ 5
31403069 22
Enxerto de nervo
interfascicular, pediculado (2º
estagio)
1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 6 865,56R$ 6
31403077 22Enxerto interfascicular de
nervo vascularizado1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 3 6 865,56R$ 7
31403085 22 Enxerto interfascicular 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 5
31403093 22Enxerto para reparo de 2 ou
mais nervos757,64R$ 9B 757,64R$ 3 5 620,29R$ 6
31403107 22
Excisao de tumores de nervos
perifericos com enxerto
interfascicular
757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 4
31403115 22Excisao de tumores dos nervos
perifericos542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 2
31403123 22Exploracao cirurgica de nervo
(neurolise externa)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3
31403131 22 Extirpacao de neuroma 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3
31403140 22Implante de gerador para
neuroestimulacao586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5
31403158 22Lesao de nervos associada a
Lesao ossea651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3
31403166 22
Lesao estereotaxica de
estruturas profundas para
tratamento da dor ou
movimento anormal
971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 3
31403174 22
Microcirurgia do plexo braquial
com exploracao, neurolise e
enxertos interfasciculares para
reparo das lesoes
2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31403182 22Microcirurgia do plexo braquial
com exploracao e neurolise1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 7
31403204 22Microneurolise intraneural ou
intrafascicular de um nervo542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4
31403212 22Microneurolise intraneural ou
intrafascicular de dois ou mais614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7
31403220 22 Microneurolise multiplas 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5
31403239 22 Microneurolise unica 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4
31403255 22Microneurorrafia de dedos da
mao614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6
31403263 22Microneurorrafia multipla
(plexo nervoso)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 6
31403271 22 Microneurorrafia unica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5
31403280 22Neurolise das sindromes
compressivas383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3
31403298 22Neurotripsia (cada
extremidade)140,81R$ 3B 140,81R$ 2 2 184,26R$ 4
31403301 22Reposicao de farmacos em
bombas implantadas25,84R$ 1B 25,84R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
31403310 22 Resseccao de neuroma 191,97R$ 4A 191,97R$ 2 3 271,22R$ 2
31403328 22
Revisao de sistema
implantados para infusao de
farmacos
319,18R$ 6A 319,18R$ 0 3 271,22R$ 2
31403336 22Rizotomia percutanea por
segmento - qualquer metodo1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 5 620,29R$ 4
31403344 22 Simpatectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5
31403352 22 Transposicao de nervo 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 2 184,26R$ 5
31403360 22
Tratamento microcirurgico das
neuropatias compressivas
(tumoral, inflamatorio, etc)
614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 4
31403379 22Simpatectomia por
videotoracoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7
Nervos Cranianos (3.14.04.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31404014 22Descompressao vascular de
nervos cranianos1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 8
31404022 22Neurotomia seletiva do
trigemio896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 6
Sistema Nervoso Autonomo (3.14.05.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31405010 22Bloqueio do sistema nervoso
autonomo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial
31405029 22Lesao do sistema nervoso
autonomo - qualquer metodo161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 6
31405037 22Tratamento da sindrome do
desfiladeiro cervico toracico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6
TRANSPLANTES DE ORGAOS - 3.15.00.00-7
Cornea (3.15.01.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31501010 22 Transplante de cornea 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5
31501028 22 Retirada para transplante 458,89R$ 7B 458,89R$ 0 0 Anestesia local 7
Renal (3.15.06.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31506011 22 Transplante renal (receptor) 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 10
31506038 22 Nefrectomia em doador vivo 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 9
31506046 22Nefrectomia laparoscopica em
doador vivo2.126,11R$ 12C 1.873,05R$ 253,06R$ 2 6 865,56R$ 9
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0
Acupuntura (3.16.01.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31601014 22
Acupuntura por sessao
(cumprir diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local
Bloqueios Anestesicos de Nervos e Estimulos Neurovasculares (3.16.02.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
31602029 22
Analgesia por dia subsequente.
Acompanhamento de
analgesia por cateter peridural
-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$
31602037 22
Anestesia geral ou condutiva
para realizacao de bloqueio
neurolitico
-R$ 0 -R$ 0 4 401,00R$
31602045 22Bloqueio anestesico de nervos
cranianos161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3
31602053 22Bloqueio anestesico de plexo
celiaco161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3
31602061 22Bloqueio anestesico de
simpatico lombar161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3
31602070 22 Bloqueio anestesico simpatico 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3
31602088 22Bloqueio de articulacao
temporo-mandibular161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31602096 22Bloqueio de ganglio estrelado
com anestesico local161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
31602100 22Bloqueio de ganglio estrelado
com neurolitico350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 1
31602118 22 Bloqueio de nervo periferico 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 2
31602126 22Bloqueio facetario para-
espinhoso237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3
31602134 22Bloqueio neurolitico de nervos
cranianos ou cervico-toracico350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 4
31602142 22
Bloqueio neurolitico do plexo
celiaco, simpatico lombar ou
toracico
350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 3
31602150 22Bloqueio neurolitico peridural
ou subaracnoideo350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ ambulatorial
31602169 22Bloqueio peridural ou
subaracnoideo com corticoide161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1
31602177 22Bloqueio simpatico por via
venosa110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$
31602185 22
Estimulacao eletrica
transcutanea (cumprir diretriz
de utilizacao definida pelo SC
Saude)
110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$
31602207 22
Instalacao de bomba de
infusao para analgesia em dor
aguda ou cronica, por qualquer
via
-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$
31602223 22
Passagem de cateter peridural
ou subaracnoideo com
bloqueio de prova
161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1
31602231 22Anestesia para endoscopia
diagnostica-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$
31602240 22Anestesia para endoscopia
intervencionista-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$
31602258 22
Anestesia para exames
radiologicos de
angiorradiologia
-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$
31602266 22Anestesia para exames de
ultrassonografia-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$
31602274 22Anestesia para exames de
tomografia computadorizada-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$
31602282 22Anestesia para exames de
ressonancia magnetica-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$
31602320 22Anestesia para procedimentos
de medicina nuclear-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$
31602290 22Anestesia para procedimentos
de radioterapia-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$
31602304 22
Anestesia para exames
especificos, teste para
diagnostico e outros
procedimentos diagnosticos
-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$
31602312 22
Anestesia para procedimentos
clinicos ambulatoriais e
hospitalares
-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$
CAPITULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOSELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ECG - TE (4.01.01.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40101010 22ECG Convencional de 12
derivacoes 27,13R$ 1B 24,68R$ 2,45R$ 0
40101029 22Eletrocardiograma de alta
resolucao40,15R$ 1B 24,68R$ 15,47R$ 0
40101037 22
Teste ergometrico
computadorizado (inclui ECG
basal convencional)
122,82R$ 2A 49,38R$ 73,44R$ 0
40101045 22
Teste ergometrico
convencional - 3 ou mais
derivacoes simultaneas (inclui
ECG basal convencional)
98,25R$ 2A 49,38R$ 48,87R$ 0
40101053 22Variabilidade da frequencia
cardiaca23,72R$ 1A 12,35R$ 11,37R$ 0
40101061 22
Ergoespirometria ou teste
cardiopulmonar de exercicio
completo (espirometria
forcada, consumo de O2,
producao de CO2 e derivados,
ECG, oximetria)
193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0
Tubo Digestivo (4.01.02.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40102025 22Manometria computadorizada
anorretal263,65R$ 5B 263,65R$ 0 ambulatorial
40102050 22
Manometria esofagica
computadorizada com teste
provocativo
293,12R$ 5B 263,65R$ 29,47R$ 0
40102068 22
Manometria esofagica
computadorizada sem teste
provocativo
287,32R$ 5B 263,65R$ 23,67R$ 0
40102076 22
Manometria esofagica para
localizacao dos esfincteres pre-
pH-metria
263,65R$ 5B 263,65R$ 0
40102084 22
pH-metria esofagica
computadorizada com um
canal
287,29R$ 5B 263,65R$ 23,64R$ 0 ambulatorial
40102092 22
pH-metria esofagica
computadorizada com dois
canais
288,20R$ 5B 263,65R$ 24,55R$ 0 ambulatorial
40102106 22
pH-metria esofagica
computadorizada com tres
canais
293,03R$ 5B 263,65R$ 29,38R$ 0
Sistema Nervoso (4.01.03.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40103056 22Potencial evocado estacionario
(Steady State) 154,07R$ 3C 154,07R$ 0
40103064 22Audiometria de tronco
cerebral (PEA) BERA200,73R$ 4B 200,73R$ 0
40103072 22Audiometria tonal limiar com
testes de discriminacao49,38R$ 2A 49,38R$ 0
40103080 22
Audiometria tonal limiar
infantil condicionada (qualquer
tecnica) - Peep-show
77,04R$ 2C 77,04R$ 0
40103099 22Audiometria vocal - pesquisa
de limiar de discriminacao24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40103102 22Audiometria vocal - pesquisa
de limiar de inteligibilidade24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40103110 22
Audiometria vocal com
mensagem competititva (SSI,
SSW)
49,38R$ 2A 49,38R$ 0
40103137 22Campimetria computadorizada
- monocular66,88R$ 2A 49,38R$ 17,50R$ 0
40103161 22 Decay do reflexo estapedico 37,04R$ 1C 37,04R$ 0
40103170 22 EEG de rotina 51,29R$ 2A 49,38R$ 1,91R$ 0
40103188 22
EEG intra operatorio para
monitorizacao cirurgica nao
neurologica (EEG/10) - por
hora de monitorizacao
134,51R$ 3B 134,51R$ 0
40103196 22EEGQ quantitativo
(mapeamento cerebral)139,30R$ 2B 65,09R$ 74,21R$ 0
40103200 22
Eletroencefalograma especial:
terapia intensiva, morte
encefalica, EEG prolongado
(ate 2 horas)
134,51R$ 3B 134,51R$ 0
40103234 22
Eletroencefalograma em vigilia
e sono espontaneo ou
induzido
92,90R$ 2B 65,09R$ 27,81R$ 0
40103242 22 Eletro-oculografia - monocular 73,10R$ 2B 65,09R$ 8,01R$ 0
40103250 22 Eletro-retinografia - monocular 73,10R$ 2B 65,09R$ 8,01R$ 0
40103269 22 Eletrococleografia (Ecochg) 131,72R$ 2C 77,04R$ 54,68R$ 0
40103277 22
Eletrocorticografia intra-
operatoria (ECOG) - por hora
de Monitorizacao
159,78R$ 3A 105,26R$ 54,52R$ 0
40103285 22 Eletroglotografia 69,44R$ 2A 49,38R$ 20,06R$ 0
40103307 22
Eletroneuromiografia
(velocidade de conducao)
testes de estimulos para
paralisia facial
200,73R$ 4B 200,73R$ 0
40103315 22 Eletroneuromiografia de MMII 254,09R$ 4B 200,73R$ 53,36R$ 0
40103323 22Eletroneuromiografia de
MMSS254,09R$ 4B 200,73R$ 53,36R$ 0
40103331 22Eletroneuromiografia de
MMSS e MMII447,39R$ 5A 244,12R$ 203,27R$ 0
40103366 22Eletroneuromiografia
genitoperineal263,65R$ 5B 263,65R$ 0
40103374 22
EMG com registro de
movimento involuntario (teste
dinamico de escrita; estudo
funcional de tremores)
94,19R$ 2A 49,38R$ 44,81R$ 0
40103382 22EMG para monitoracao de
quimiodenervacao (por sessao)106,73R$ 3A 105,26R$ 1,47R$ 0
40103390 22EMG quantitativa ou EMG de
fibra unica263,65R$ 5B 263,65R$ 0
40103404 22 Espectrografia vocal 80,33R$ 2A 49,38R$ 30,95R$ 0
40103412 22 Gustometria 24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40103420 22Imitanciometria de alta
frequencia51,64R$ 2A 49,38R$ 2,26R$ 0
40103439 22 Impedanciometria 65,09R$ 2B 65,09R$ 0
40103447 22 Metodo de Proetz (por sessao) 24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40103455 22Otoemissoes acusticas produto
de distorcao65,09R$ 2B 65,09R$ 0
40103463 22Otoemissoes evocadas
transientes65,09R$ 2B 65,09R$ 0
40103480 22Pesquisa de pares cranianos
relacionados com o VIII PAR49,38R$ 2A 49,38R$ 0
40103498 22Potencial evocado auditivo de
tronco cerebral (PEA-TC)172,24R$ 3C 154,07R$ 18,17R$ 0
40103501 22Pesquisa do fenomeno de
Tullio24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40103510 22
Poligrafia de recem-nascido
(maior ou igual 2 horas)
(PG/RN)
199,93R$ 3A 105,26R$ 94,67R$ 0
40103528 22Polissonografia de noite inteira
(PSG) (inclui polissonogramas)362,84R$ 3C 154,07R$ 208,77R$ 0
40103536 22Polissonograma com EEG de
noite inteira404,69R$ 4A 183,37R$ 221,32R$ 0
40103544 22Polissonograma com teste de
CPAP nasal447,41R$ 4A 183,37R$ 264,04R$ 0
40103560 22 Potencial evocado P300 197,44R$ 3C 154,07R$ 43,37R$ 0
40103579 22
Potencial evocado auditivo de
media latencia (PEA-ML)
bilateral
134,51R$ 3B 134,51R$ 0
40103587 22
Potencial somato-sensitivo
para localizacao funcional da
area central (monitorizacao
por hora) ate 3 horas
183,28R$ 3B 134,51R$ 48,77R$ 0
40103595 22Potencial evocado genito-
cortical (PEGC)134,51R$ 3B 134,51R$ 0
40103609 22Potencial evocado motor -
PEM (Bilateral)208,01R$ 3C 154,07R$ 53,94R$ 0
40103617 22
Potencial evocado someto-
sensitivo - membros inferiores
(PESS)
193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0
40103625 22
Potencial evocado somato-
sensitivo - membros superiores
(PESS)
193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0
40103633 22 Potencial visual evocado (PEV) 154,07R$ 3C 154,07R$ 0
40103641 22 Prova de funcao tubaria 24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40103668 22Rinomanometria
computadorizada77,04R$ 2C 77,04R$ 0
40103730 22Teste de latencias multiplas de
sono (TLMS) - diurno apos PSG132,06R$ 3A 105,26R$ 26,80R$ 0
40103749 22Vectoeletronistagmografia -
computadorizada132,04R$ 3A 105,26R$ 26,78R$ 0
40103757 22
Video-eletrencefalografia
continua nao invasiva - 12
horas (video EEG/NT)
307,33R$ 3C 154,07R$ 153,26R$ 0
Examesosteo - Musculo - Articulares (4.01.04.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40104028 22 Cronaximetria 18,19R$ 1A 12,35R$ 5,84R$ 0
40104036 22Curva I/T - medida de latencia
de nervo periferico19,31R$ 1A 12,35R$ 6,96R$ 0
40104125 22
Sistema tridimensional de
avaliacao do movimento que
inclui video acoplado a
plataforma da forca e
eletromiografia
233,78R$ 2B 65,09R$ 168,69R$ 0
Funcao Respiratoria (4.01.05.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40105016 22Determinacao das pressoes
respiratorias maximas22,73R$ 1A 12,35R$ 10,38R$ 0
40105024 22
Determinacao dos volumes
pulmonares por diluicao de
gases
87,78R$ 2A 49,38R$ 38,40R$ 0
40105032 22Determinacao dos volumes
pulmonares por pletismografia87,78R$ 2A 49,38R$ 38,40R$ 0
40105040 22Medida da difusao do
monoxido de carbono83,69R$ 2A 49,38R$ 34,31R$ 0
40105059 22Medida de pico de fluxo
expiratorio12,35R$ 1A 12,35R$ 0
40105067 22Medida seriada por 3 semanas
do pico de fluxo expiratorio22,73R$ 1A 12,35R$ 10,38R$ 0
40105075 22Prova de funcao pulmonar
completa (ou espirometria)106,10R$ 2B 65,09R$ 41,01R$ 0
40105083 22Resistencia das vias aereas por
oscilometria97,30R$ 2B 65,09R$ 32,21R$ 0
40105091 22Resistencia das vias aereas por
pletismografia97,30R$ 2B 65,09R$ 32,21R$ 0
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-0
Endoscopia Diagnostica (4.02.01.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40201015 22 Amnioscopia 24,68R$ 1B 24,68R$ 0
40201023 22 Anuscopia (interna e externa) 37,04R$ 1C 37,04R$ 0
40201031 22Broncoscopia com biopsia
transbronquica279,92R$ 5C 279,92R$ 0 2
40201058 22 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilateral226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial
40201066 22 Cistoscopia e/ou uretroscopia 134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial
40201074 22 Colangiopancreatografia retrograda endoscopica518,61R$ 7C 518,61R$ 0 4
40201082 22Colonoscopia (inclui a
retossigmoidoscopia)304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial
40201104 22 Ecoendoscopia alta 518,61R$ 7C 518,61R$ 0
40201112 22 Ecoendoscopia baixa 518,61R$ 7C 518,61R$ 0
40201120 22 Endoscopia digestiva alta 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial
40201147 22 Enteroscopia 875,40R$ 7A 396,03R$ 479,37R$ 1 ambulatorial
40201155 22Histeroscopia diagnostica com
biopsia183,37R$ 4A 183,37R$ 0 2
40201163 22 Laparoscopia 263,65R$ 5B 263,65R$ 1 3
40201171 22 Retossigmoidoscopia flexivel 134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial
40201180 22 Retossigmoidoscopia rigida 65,09R$ 2B 65,09R$ 0 ambulatorial
40201198 22Video-endoscopia do esfincter
velo-palatino com otica flexivel134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial
40201201 22Video-endoscopia do esfincter
velo-palatino com otica rigida134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial
40201210 22Video-endoscopia naso-sinusal
com otica flexivel183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial
40201228 22Video-endoscopia naso-sinusal
com otica rigida134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial
40201236 22Video-laringo-estroboscopia
com endoscopio flexivel165,90R$ 3B 134,51R$ 31,39R$ 0 ambulatorial
40201244 22Video-laringo-estroboscopia
com endoscopio rigido165,90R$ 3B 134,51R$ 31,39R$ 0 ambulatorial
40201252 22Video-faringo-laringoscopia
com endoscopio flexivel183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial
40201260 22Video-faringo-laringoscopia
com endoscopio rigido183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial
40201279 22Ureteroscopia flexivel
unilateral326,28R$ 5A 244,12R$ 82,16R$ 0 ambulatorial
40201287 22 Ureteroscopia rigida unilateral 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial
40201309 22Avaliacao endoscopica da
degluticao (FEES)226,77R$ 4C 226,77R$ 0
Endoscopia Intervencionista (4.02.02.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40202011 22Aritenoidectomia
microcirurgica endoscopica586,98R$ 8B 586,98R$ 0 3
40202038 22Endoscopia digestiva alta com
biopsia e/ou citologia200,73R$ 4B 200,73R$ 0 ambulatorial
40202046 22 Biopsias por laparoscopia 304,88R$ 6A 304,88R$ 1 ambulatorial
40202054 22
Broncoscopia com biopsia
transbronquica com
acompanhamento
radioscopico
304,88R$ 6A 304,88R$ 0 3
40202062 22 Cecostomia 518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5
40202097 22Colocacao de canula sob
orientacao endoscopica244,12R$ 5A 244,12R$ 0 ambulatorial
40202119 22
Colocacao de proteses
coledocianas por via
endoscopica
927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5
40202127 22Colocacao de proteses
traqueal e bronquica559,86R$ 8A 559,86R$ 0 1
40202143 22Descompressao colonica por
colonoscopia723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial
40202151 22Desobstrucao bronquica com
laser ou eletrocauterio438,34R$ 7B 438,34R$ 0 1
40202160 22Desobstrucao bronquica por
broncoaspiracao226,77R$ 4C 226,77R$ 0 1
40202178 22Dilatacao de estenose laringo-
traqueo-bronquica304,88R$ 6A 304,88R$ 0 2
40202186 22Dilatacao instrumental do
esofago, estomago e duodeno263,65R$ 5B 263,65R$ 0 2
40202194 22
Dilatacao instrumental e
injecao de substancia
medicamentosa por
endoscopia
304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial
40202208 22 Diverticulectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 1 4
40202216 22Drenagem cavitaria por
laparoscopia304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3
40202224 22Ecoendoscopia com
cistoenterostomia797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3
40202232 22Ecoendoscopia com neurolise
de plexo celiaco797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3
40202240 22Ecoendoscopia com puncao
por agulha797,45R$ 9C 797,45R$ 1 1
40202259 22
Esclerose de varizes de
esofago, estomago ou
duodeno
366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3
40202267 22 Estenostomia endoscopica 723,70R$ 9B 723,70R$ 1 2
40202275 22Esvaziamento de liquido
ascitico por laparoscopia226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2
40202283 22 Gastrostomia endoscopica 304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3
40202291 22
Hemostasia mecanica do
esofago, estomago ou
duodeno
366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3
40202305 22Hemostasia termica por
endoscopia366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3
40202313 22 Hemostasias de colon 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 1
40202321 22 Hemostasias por laparoscopia 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2
40202330 22
Injecao de substancia
medicamentosa por
endoscopia
279,92R$ 5C 279,92R$ 0 ambulatorial
40202348 22Introducao de protese no
esofago723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3
40202356 22 Jejunostomia endoscopica 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 ambulatorial
40202364 22
Laringoscopia com microscopia
para exerese de
polipo/nodulo/papiloma
263,65R$ 5B 263,65R$ 0 2
40202372 22
Laringoscopia com retirada de
corpo estranho de
laringe/faringe (tubo flexivel)
134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial
40202399 22
Laringoscopia/traqueoscopia
com exerese de
polipo/nodulo/papiloma
279,92R$ 5C 279,92R$ 0 2
40202429 22
Laringoscopia/traqueoscopia
para diagnostico e biopsia
(tubo rigido)
226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial
40202437 22
Laringoscopia/traqueoscopia
para diagnostico e biopsia com
aparelho flexivel
134,51R$ 3B 134,51R$ 0 1
40202445 22
Laringoscopia/traqueoscopia
para intubacao oro ou
nasotraqueal
226,77R$ 4C 226,77R$ 0
40202453 22Ligadura elastica do esofago,
estomago e duodeno 518,61R$ 7C 518,61R$ 0 3
40202461 22 Lise de bridas por laparoscopia 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 4
40202470 22 Mucosectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 3
40202488 22Nasofibrolaringoscopia para
dignostico e/ou biopsia65,09R$ 2B 65,09R$ 0 ambulatorial
40202496 22Papilotomia biopsia e/ou
citologia biliar e pancreatica723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3
40202500 22Papilotomia e dilatacao biliar
ou pancreatica723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3
40202518 22
Papilotomia endoscopica (para
retirada de calculos
coledocianos ou drenagem
biliar)
797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3
40202526 22
Papilotomia, dilatacao e
colocacao de protese ou dreno
biliar ou pancreatico
927,67R$ 10B 927,67R$ 1 3
40202534 22Passagem de sonda naso-
enteral279,92R$ 5C 279,92R$ 0 ambulatorial
40202542 22
Polipectomia de colon
(independente do numero de
polipos)
723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial
40202550 22
Polipectomia do esofago,
estomago e duodeno
(independente do numero de
polipos)
518,61R$ 7C 518,61R$ 0 ambulatorial
40202569 22Retirada de corpo estranho do
colon396,03R$ 7A 396,03R$ 0 2
40202577 22Retirada de corpo estranho do
esofago, estomago e duodeno304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial
40202585 22Retirada de corpo estranho no
bronquio ou bronquico304,88R$ 6A 304,88R$ 0 2
40202593 22Retirada de tumor ou
papiloma por broncoscopia438,34R$ 7B 438,34R$ 0 3
40202607 22Tamponamento de varizes do
esofago e estomago304,88R$ 6A 304,88R$ 0 1
40202615 22
Endoscopia digestiva alta com
biopsia e teste de urease
(pesquisa Helicobacter pylori)
226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial
40202631 22Tratamento endoscopico de
hemoptise559,86R$ 8A 559,86R$ 0 1
40202640 22 Uretrotomia endoscopica 200,73R$ 4B 200,73R$ 0 3
40202666 22Colonoscopia com biopsia e/ou
citologia335,27R$ 6B 335,27R$ 0 ambulatorial
40202674 22Colonoscopia com dilatacao
segmentar396,03R$ 7A 396,03R$ 0 ambulatorial
40202682 22Retossigmoidoscopia flexivel
com polipectomia183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial
40202690 22Retossigmoidoscopia flexivel
com biopsia e/ou citologia154,07R$ 3C 154,07R$ 0 ambulatorial
40202704 22Colonoscopia com
estenostomia927,67R$ 10B 927,67R$ 1 ambulatorial
40202712 22Colonoscopia com
mucosectomia723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial
40202720 22Retossigmoidoscopia rigida
com biopsia e/ou citologia82,22R$ 2C 77,04R$ 5,18R$ 0 ambulatorial
40202739 22Retossigmoidoscopia rigida
com polipectomia154,07R$ 3C 154,07R$ 0 ambulatorial
40202763 22
Laringoscopia/traqueoscopia
com laser para exerese de
papiloma/tumor
518,61R$ 7C 518,61R$ 1 4
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
Bioquimica (4.03.01.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40301010 223-metil histidina, dosagem no
soro31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$
40301028 22 5-nucleotidase, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40301044 22Acetilcolinesterase, em
eritrocitos, dosagem6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40301060 22acido ascorbico (vitamina C),
dosagem4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$
40301087 22Acido folico, dosagem nos
eritrocitos21,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 20,40R$
40301109 22acido lactico (lactato),
dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40301117 22 acido orotico, dosagem 29,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 19,92R$
40301125 22 acido oxalico, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$
40301133 22 acido piruvico, dosagem 10,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 7,20R$
40301141 22 acido sialico, dosagem 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40301150 22 acido urico, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301168 22 acido valproico, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301184 22 acidos graxos livres, dosagem 4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$
40301192 22Acidos organicos (perfil
quantitativo)331,26R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 322,00R$
40301206 22
Acilcarnitinas (perfil
qualitativo) (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
284,98R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 275,72R$
40301214 22
Acilcarnitinas (perfil
quantitativo) (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
422,84R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 413,58R$
40301222 22 Albumina, dosagem 3,68R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,56R$
40301230 22 Aldolase, dosagem 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$
40301249 22Alfa-1-antitripsina, dosagem
no soro9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301257 22Alfa-1-glicoproteina acida,
dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301265 22Alfa-2-macroglobulina,
dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301273 22 Aluminio, dosagem no soro 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301281 22 Amilase, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301290 22Aminoacidos, fracionamento e
quantificacao193,26R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 184,00R$
40301320 22 Amonia, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$
40301346 22Antibioticos, dosagem no soro,
cada25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40301354 22Apolipoproteina A (Apo A),
dosagem19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$
40301362 22Apolipoproteina B (Apo B),
dosagem19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$
40301370 22Barbituricos, antidepressivos
triciclicos (cada), dosagem31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$
40301389 22 Beta-glicuronidase, dosagem 7,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 4,08R$
40301397 22Bilirrubinas (direta, indireta e
total), dosagem3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40301400 22 Calcio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301419 22 Calcio ionico, dosagem 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40301427 22Capacidade de fixacao de
ferro, dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301435 22 Carbamazepina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301460 22 Caroteno, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40301478 22 Ceruloplasmina, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301486 22Ciclosporina, methotrexate -
cada, dosagem75,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 72,00R$
40301494 22 Clearance de acido urico 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40301508 22 Clearance de creatinina 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40301516 22 Clearance de fosfato 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40301524 22 Clearance de ureia 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40301559 22 Cloro, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301567 22 Cobre, dosagem 30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$
40301583 22 Colesterol (HDL), dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40301591 22 Colesterol (LDL), dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301605 22 Colesterol total, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301621 22 Creatina, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40301630 22 Creatinina, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301648 22Creatino fosfoquinase total
(CK), dosagem12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40301656 22Creatino fosfoquinase - fracao
MB - massa, dosagem31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$
40301664 22Creatino fosfoquinase - fracao
MB - atividade, dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40301672 22Cromatografia de aminoacidos
(perfil qualitatitivo), dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40301680 22Curva glicemica (4 dosagens)
via oral ou endovenosa16,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$
40301699 22Desidrogenase alfa-
hidroxibutirica, dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301702 22Desidrogenase glutamica,
dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40301729 22Desidrogenase lactica,
dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40301737 22 Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas, dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40301745 22Benzodiazepinicos e similares
(cada), dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301753 22Digitoxina ou digoxina,
dosagem18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$
40301761 22 Eletroferese de proteinas 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40301770 22 Eletroforese de glicoproteinas 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40301788 22 Eletroforese de lipoproteinas 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40301796 22 Enolase, dosagem 50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$
40301800 22 Etossuximida, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301818 22Fenilalanina, pesquisa e/ou
dosagem12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$
40301826 22 Fenitoina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301834 22 Fenobarbital, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40301842 22 Ferro serico, dosagem 4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$
40301850 22 Formaldeido, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40301869 22 Fosfatase acida, dosagem 5,40R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 5,28R$
40301877 22 Fosfatase acida total, dosagem 4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$
40301885 22 Fosfatase alcalina, dosagem 4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$
40301893 22
Fosfatase alcalina com
fracionamento de isoenzimas,
dosagem
14,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,20R$
40301907 22Fosfatase alcalina fracao ossea -
Elisa, pesquisa e/ou dosagem34,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$
40301915 22Fosfatase alcalina termo-
estavel, dosagem4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40301923 22 Fosfolipidios, dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40301931 22 Fosforo, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301940 22Fosforo, prova de reabsorcao
tubular, dosagem4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40301958 22Frutosaminas (proteinas
glicosiladas), dosagem10,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 10,80R$
40301966 22 Frutose, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40301974 22 Galactose, dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40301982 22
Galactose 1-fosfatouridil
transferase, dosagem (com
diretriz de utilizacao definida
pelo SC Saude)
174,69R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 165,43R$
40301990 22Gama-glutamil transferase,
dosagem4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40302016 22Gasometria (pH, pCO2, SA, O2,
excesso base), dosagem17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$
40302032 22Glicemia apos sobrecarga com
dextrosol ou glicose, dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40302040 22 Glicose 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302059 22 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD), dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40302067 22 Haptoglobina, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40302083 22Hemoglobina plasmatica livre,
dosagem5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40302091 22 Hexosaminidase A, dosagem 263,95R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 254,69R$
40302105 22 Hidroxiprolina, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40302113 22 Homocisteina, dosagem 49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40302130 22Amilase ou alfa-amilase,
isoenzimas, dosagem33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$
40302164 22 Lactose, teste de tolerancia 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40302199 22 Lipase, dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40302229 22 Litio, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40302237 22 Magnesio, dosagem 3,96R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,84R$
40302245 22 Mioglobina, dosagem 15,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$
40302270 22 Osmolalidade, dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40302288 22 Oxcarbazepina, dosagem 39,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 38,40R$
40302296 22 Piruvato quinase, dosagem 82,84R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 82,72R$
40302300 22Porfirinas quantitativas (cada),
dosagem5,55R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,32R$
40302318 22 Potassio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302326 22 Pre-albumina, dosagem 20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$
40302334 22 Primidona, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40302377 22 Proteinas totais 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302385 22Proteinas totais albumina e
globulina, dosagem3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40302407 22Reserva alcalina (bicarbonato),
dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302415 22 Sacarose, teste de tolerancia 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40302423 22 Sodio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302431 22 Succinil acetona, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)271,24R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 261,98R$
40302458 22 Tacrolimus, dosagem 149,58R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 143,41R$
40302474 22 Teofilina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40302482 22
Teste de tolerancia a insulina
ou hipoglicemiantes orais (ate
6 dosagens)
33,95R$ 1A 12,35R$ 21,60R$
40302490 22 Tirosina, dosagem 15,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$
40302504 22
Transaminase oxalacetica
(amino transferase aspartato),
dosagem
3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302512 22
Transaminase piruvica (amino
transferase de alanina),
dosagem
3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302520 22 Transferrina, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$
40302547 22 Triglicerideos, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40302563 22Tripsina imuno reativa (IRT),
pesquisa e/ou dosagem14,29R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,17R$
40302571 22 Troponina, dosagem 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$
40302580 22 Ureia, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40302598 22 Urobilinogenio, dosagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40302601 22 Vitamina A, dosagem 90,39R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 90,27R$
40302628 22 Xilose, teste de absorcao a 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40302636 22 Lipidios totais, dosagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40302644 22 Maltose, teste de tolerancia 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40302652 22 Mucopolissacaridose, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40302679 22 Ocitocinase, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$
40302695 22 Colesterol (VLDL), dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40302709 22Teste oral de tolerancia a
glicose - 2 dosagens15,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,86R$
40302717 22
Eletroforese de proteinas de
alta resolucao (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$
40302725 22
Imunofixacao - cada fracao
(com diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$
40302733 22Hemoglobina glicada (Fracao
A1c), dosagem12,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 10,80R$
40302750 22
Perfil lipidico / lipidograma
(lipidios totais, colesterol,
trigliceridios e eletroforese
lipoproteinas), dosagem
18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$
40302768 22PAPP-A, dosagem e/ou
pesquisa105,43R$ 1C 37,04R$ 68,39R$
40302776 22Peptideo natriuretico
BNP/PROBNP, dosagem82,26R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$
40302830 22Vitamina "D" 25 HIDROXI
(Vitamina D3), dosagem18,14R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,02R$
Coprologia (4.03.03.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40303012 22Alfa-1-antitripsina, (fezes),
pesquisa e/ou dosagem13,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,32R$
40303020 22 Anal Swab, pesquisa de oxiurus 4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$
40303039 22
Coprologico funcional
(caracteres, pH,
digestibilidade, amonia, acidos
organicos e interpretacao)
12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40303047 22 Eosinofilos, pesquisa nas fezes 2,30R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 1,80R$
40303055 22 Gordura fecal, dosagem 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40303063 22Hematoxilina ferrica, pesquisa
de protozoarios nas fezes3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40303080 22 Larvas (fezes), pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40303098 22Leucocitos e hemacias,
pesquisa nas fezes2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40303101 22 Leveduras, pesquisa nas fezes 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40303110 22 Parasitologico nas fezes 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40303128 22
Parasitologico, colheita
multipla com fornecimento do
liquido conservante nas fezes
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40303136 22Sangue oculto, pesquisa nas
fezes2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40303144 22
Shistossoma, pesquisa ovos em
fragmentos mucosa apos
biopsia retal
6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40303152 22Substancias redutoras nas
fezes, pesquisa2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40303160 22Tripsina, prova de (digestao da
gelatina)3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40303179 22Esteatocrito, triagem para
gordura fecal25,58R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,09R$
40303187 22Estercobilinogenio fecal,
dosagem3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
Hematologia Laboratorial (4.03.04.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40304019 22Anticoagulante lupico,
pesquisa19,02R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,53R$
40304027 22Anticorpo anti A e B, pesquisa
e/ou dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40304035 22Anticorpos antiplaquetarios,
citometria de fluxo31,58R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 22,32R$
40304043 22Anticorpos irregulares,
pesquisa e/ou dosagem33,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,40R$
40304051 22
Anticorpos irregulares,
pesquisa (meio salino a
temperatura ambiente e 37º e
teste indireto de coombs)
10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40304060 22 Antitrombina III, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40304078 22Ativador tissular de
plasminogenio (TPA), dosagem30,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 24,00R$
40304086 22
CD... (antigeno de dif. Celular,
cada determinacao), pesquisa
e/ou dosagem
75,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$
40304094 22
Citoquimica para classificar
leucemia: esterase, fosfatase
leucocitaria, PAS, peroxidase
ou SB, etc - cada
13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40304108 22 Coombs direto 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40304116 22
Enzimas eritrocitarias,
(adenilatoquinase,
desidrogenase lactica,
fosfofructoquinase,
fosfoglicerato quinase,
gliceraldeido, 3 - fosfato
desidrogenase, glicose fosfato
isomerase, glicose 6 - fosfato
desidrogenase, glutation
peroxidase, glutation),
pesquisa e/ou dosagem
7,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$
40304132 22 Falcizacao, teste de 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40304140 22 Fator 4 plaquetario, dosagens 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$
40304159 22 Fator II, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$
40304167 22 Fator IX, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40304175 22 Fator V, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$
40304183 22 Fator VIII, dosagem 39,48R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 38,25R$
40304191 22 Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand)105,98R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 104,74R$
40304205 22 Fator VIII, dosagem do inibidor 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$
40304213 22 Fator X, dosagem 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$
40304221 22 Fator XI, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40304230 22 Fator XII, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40304248 22 Fator XIII, pesquisa 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40304256 22 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh(E))17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$
40304264 22 Fibrinogenio, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40304272 22 Filaria, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40304280 22Grupo ABO, classificacao
reversa, determinacao7,58R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,45R$
40304299 22Grupo sanguineo ABO, e fator
Rho (inclui Du), determinacao7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40304302 22 Ham, teste de (hemolise acida) 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40304310 22 Heinz, corpusculos, pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40304329 22 Hemacias fetais, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40304337 22 Hematocrito, determinacao do 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304345 22 Hemoglobina, dosagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304353 22Hemoglobina (eletroforese ou
HPLC)10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40304361 22
Hemograma com contagem de
plaquetas ou fracoes
(eritrograma, leucograma,
plaquetas)
7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40304370 22Hemossedimentacao, (VHS),
velocidade2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304388 22Hemossiderina (siderocitos),
sangue ou urina, pesquisa2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304418 22 Leucocitos, contagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304434 22Meta-hemoglobina,
determinacao da7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40304450 22 Plaquetas, teste de agregacao (por agente agregante), cada17,07R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,84R$
40304469 22 Plasminogenio, dosagem 7,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$
40304477 22 Plasmodio, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40304485 22 Medula ossea, aspiracao para mielograma ou microbiologico93,24R$ 1A 12,35R$ 80,90R$
40304493 22Produtos de degradacao da
fibrina, qualitativo13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40304507 22 Proteina C, dosagem 56,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 55,45R$
40304515 22 Proteina S, teste funcional 82,26R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$
40304523 22 Protoporfirina eritrocitaria livre - zinco, dosagem14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40304531 22 Prova do laco 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304540 22 Resistencia globular, curva de 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40304558 22 Reticulocitos, contagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304566 22 Retracao do coagulo 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304574 22Ristocetina, co-fator, teste
funcional, dosagem95,10R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 92,01R$
40304582 22Tempo de coagulacao,
determinacao2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304590 22Tempo de protrombina,
determinacao3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40304612 22Tempo de sangramento de IVY,
determinacao22,74R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 13,49R$
40304620 22Tempo de trombina,
determinacao4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40304639 22Tempo de tromboplastina
parcial ativada, determinacao3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40304647 22 Tripanossoma, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40304655 22Tromboelastograma, pesquisa
e/ou dosagem23,55R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 22,32R$
40304671 22
Anticorpo
antimieloperoxidase, MPO,
dosagem
155,58R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 149,41R$
40304680 22 Fator VII, dosagem 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$
40304698 22Fator XIII, dosagem, teste
funcional10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40304701 22Imunofenotipagem para
doenca residual minima 230,67R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 221,41R$
40304710 22
Imunofenotipagem para
hemoglobinuria paroxistica
noturna
146,09R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$
40304728 22
Imunofenotipagem para
leucemias agudas ou sindrome
mielodisplasica
269,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 259,92R$
40304736 22
Imunofenotipagem para
linfoma nao hodgkin /
sindrome linfoproliferativa
cronica
146,09R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$
40304752 22 Fator IX, dosagem do inibidor 110,91R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 104,74R$
40304760 22
Inibidor dos fatores da
hemostasia, triagem (com
diretriz de utilizacao definida
pelo SC Saude)
109,67R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 103,50R$
40304787 22 Proteina S livre, dosagem 36,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 30,00R$
40304795 22 Celulas LE, dosagem 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40304817 22Enzimas eritrocitarias, rastreio
para deficiencia6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$
40304850 22
Hemoglobinopatia - triagem
(El.HB., hemoglob. fetal.
reticulocitos, corpos de H, T.
falcizacao hemacias, resist.
osmotica, termo estabilidade)
29,14R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 27,90R$
40304876 22Sulfo-hemoglobina,
determinacao da3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40304884 22 Coombs indireto 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40304892 22 Mielograma 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40304906 22
Dimero D, dosagem (com
diretriz de utilizacao definida
pelo SC Saude)
75,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$
40304914 22Tempo de sangramento
(Duke), determinacao2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40304922 22
Coagulograma (TS, TC, prova
do laco, retracao do coagulo,
contagem de plaquetas, tempo
de protombina, tempo de
tromboplastina, parcial
ativado)
14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$
40304930 22Baco, exame de esfregaco de
aspirado88,43R$ 1A 12,35R$ 76,08R$
40304949 22Linfonodo, exame de esfregaco
de aspirado88,43R$ 1A 12,35R$ 76,08R$
Endocrinologia Laboratorial (4.03.05.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40305015 221,25-dihidroxi vitamina D,
dosagem54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$
40305066 2217-cetosteroides (17-CTS) -
cromatografia13,21R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,72R$
40305074 2217-cetosteroides relacao
alfa/beta8,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$
40305082 2217-cetosteroides totais (17-
CTS), dosagem10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40305090 2217-hidroxipregnenolona,
dosagem34,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,12R$
40305112 22Acido 5 hidroxi indol acetico,
dosagem na urina14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40305120 22 acido homo vanilico, dosagem 22,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$
40305163 22 AMP ciclico, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40305210 22 Cortisol livre, dosagem 36,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 36,00R$
40305228 22Curva glicemica (6 dosagens),
dosagem98,75R$ 1A 12,35R$ 86,40R$
40305236 22Curva insulinica (6 dosagens),
dosagem69,95R$ 1A 12,35R$ 57,60R$
40305279 22 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogenio150,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 144,00R$
40305287 22 Enzima conversora da angiotensina (ECA), dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40305295 22 Eritropoietina, dosagem 76,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 75,12R$
40305341 22Gad-Ab-antidescarboxilase do
acido, dosagem69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$
40305368 22 Glucagon, dosagem 34,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$
40305384 22 Hormonio antidiuretico (vasopressina), dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40305406 22
IGF BP3 (proteina ligadora dos
fatores de crescimento "insulin-
like"), dosagem
54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$
40305449 22N-telopeptideo, pesquisa e/ou
dosagem69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$
40305465 22Paratormonio - PTH ou fracao
(cada), dosagem51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$
40305503 22 Pregnandiol, dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40305546 22
Prova do LH-Rh, dosagem do
FSH sem fornecimento de
medicamento (cada)
80,69R$ 2B 65,09R$ 15,60R$
40305554 22
Prova do LH-Rh, dosagem do
LH sem fornecimento de
medicamento (cada)
80,69R$ 2B 65,09R$ 15,60R$
40305562 22
Prova do TRH-HPR, dosagem
do HPR sem fornecimento do
material (cada)
85,49R$ 2B 65,09R$ 20,40R$
40305570 22
Prova do TRH-TSH, dosagem
do TSH sem fornecimento do
material (cada)
85,49R$ 2B 65,09R$ 20,40R$
40305589 22
Prova para diabete insipido
(restricao hidrica NaCL 3%
vasopressina)
19,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 16,08R$
40305627 22Provas de funcao tireoideana
(T3, T4, indices e TSH)51,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 51,60R$
40305740 2211-desoxicorticosterona,
dosagem58,23R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$
40305759 22
Hormonio gonodotrofico
corionico qualitativo (HCG-
Beta-HCG), pesquisa
15,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,36R$
40305767 22
Hormonio gonodotrofico
corionico quantitativo (HCG-
Beta-HCG), dosagem
18,90R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,78R$
40305775 22 Macroprolactina, dosagem 64,99R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 63,76R$
40305783 2217-hidroxicorticosteroides (17-
OHS), dosagem58,23R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$
Imunologia (4.03.06.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40306011 22 Adenovirus, IgG, dosagem 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40306020 22 Adenovirus, IgM - dosagem 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40306046 22Anticandida - IgG e IgM (cada),
dosagem16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40306054 22 Anti-actina, dosagem 52,17R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$
40306062 22Anti-DNA, pesquisa e/ou
dosagem10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40306070 22 Anti-JO1, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$
40306089 22 Anti-LA/SSB, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$
40306097 22 Anti-LKM-1, pesquisa 29,58R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$
40306100 22 Anti-RNP, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$
40306119 22 Anti-Ro/SSA, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$
40306127 22 Anti-Sm, pesquisa 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306135 22 Anticardiolipina - IgA, dosagem 23,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$
40306143 22 Anticardiolipina - IgG, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306151 22Anticardiolipina - IgM,
dosagem25,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$
40306160 22 Anticentromero, pesquisa 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40306194 22Anticorpo antivirus da hepatite
E (total), pesquisa49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40306208 22Anticorpos anti-ilhota de
langherans, dosagem20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40306216 22Anticorpos anti-influenza A,
IgG, pesquisa e/ou dosagem11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$
40306224 22Anticorpos anti-influenza A,
IgM, pesquisa e/ou dosagem11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$
40306232 22Anticorpos anti-influenza B,
IgG, dosagem11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$
40306240 22Anticorpos anti-influenza B,
IgM, dosagem11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$
40306259 22Anticorpos antiendomisio -
IgG, IgM, IgA (cada), dosagem51,87R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,64R$
40306267 22Anticorpos naturais -
isoaglutininas, pesquisas10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40306275 22Anticorpos naturais -
isoaglutininas, titulagem17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40306283 22Anticortex supra-renal,
pesquisa e/ou dosagem18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$
40306291 22Antiescleroderma (SCL 70),
pesquisa14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40306305 22Antigliadina (gluten) - IgA,
dosagem17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40306313 22Antigliadina (gluten) - IgG,
dosagem17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40306330 22 Antimembrana basal, pesquisa 21,61R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,12R$
40306348 22 Antimicrossomal, pesquisa 25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$
40306356 22 Antimitocondria, pesquisa 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40306364 22 Antimitocondria, M2, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$
40306372 22Antimusculo cardiaco,
pesquisa16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40306380 22 Antimusculo estriado, pesquisa 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306399 22 Antimusculo liso, pesquisa 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40306402 22Antineutrofilos (anca) C,
pesquisa25,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$
40306410 22Antineutrofilos (anca) P,
pesquisa23,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$
40306429 22 Antiparietal, pesquisa 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40306437 22Antiperoxidase tireoideana,
pesquisa20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$
40306445 22 Aslo, pesquisa (latex) 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40306453 22 Aspergilus, reacao sorologica 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306461 22
Avidez de IgG para
toxoplasmose, citomegalia,
rubeloa, EB e outros, cada,
dosagem (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$
40306470 22Beta-2-microglobulina,
dosagem73,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 72,00R$
40306488 22Biotinidase atividade da,
qualitativo, dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306496 22Blastomicose, reacao
sorologica7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40306500 22 Brucela - IgG, dosagem 8,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$
40306518 22 Brucela - IgM, dosagem 20,61R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 20,12R$
40306534 22 C1q, dosagem 34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$
40306542 22 C3 proativador, dosagem 31,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$
40306550 22 C3A (fator B), dosagem 11,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 10,08R$
40306593 22 Caxumba, IgG, dosagem 17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$
40306607 22 Caxumba, IgM, dosagem 52,17R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$
40306615 22 Chagas IgG, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306623 22 Chagas IgM, dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40306631 22 Chlamydia - IgG, dosagem 22,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,60R$
40306640 22 Chlamydia - IgM, dosagem 22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$
40306658 22Cisticercose, AC, pesquisa e/ou
dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306666 22 Citomegalovirus IgG, dosagem 16,20R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$
40306674 22 Citomegalovirus IgM, dosagem 24,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$
40306682 22Clostridium difficile, toxina A,
pesquisa e/ou dosagem28,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,08R$
40306690 22 Complemento C2, dosagem 34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$
40306704 22 Complemento C3, dosagem 12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$
40306712 22 Complemento C4, dosagem 12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$
40306739 22Complemento CH-100,
pesquisa e/ou dosagem13,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,00R$
40306747 22Complemento CH-50, pesquisa
e/ou dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$
40306755 22Crio-aglutinina, globulina,
dosagem, cada12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40306763 22Crio-aglutinina, globulina,
pesquisa, cada3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40306771 22
Cross match (prova cruzada de
histocompatibilidade para
transplante renal)
42,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 36,00R$
40306780 22
Cultura ou estimulacao dos
linfocitos in vitro por
concanavalina, PHA ou
pokweed
36,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 33,60R$
40306798 22Dengue - IgG e IgM (cada),
dosagem29,24R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,01R$
40306801 22Echovirus (painel) sorologia
para84,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 81,60R$
40306810 22Equinococose (Hidatidose),
reacao sorologica4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40306852 22Fator antinucleo, (FAN),
pesquisa12,16R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 11,66R$
40306860 22 Fator reumatoide, quantitativo, dosagem (turbidimetria, nefelometria)14,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$
40306879 22Filaria sorologia, pesquisa e/ou
dosagem16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40306887 22 Genotipagem do sistema HLA 78,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 72,00R$
40306895 22 Giardia, reacao sorologica 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40306909 22Helicobacter pylori - IgA,
pesquisa e/ou dosagem118,92R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 115,84R$
40306917 22Helicobacter pylori - IgG,
pesquisa e/ou dosagem29,58R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$
40306925 22Helicobacter pylori - IgM,
pesquisa e/ou dosagem34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$
40306933 22Hepatite A - HAV - IgG,
pesquisa e/ou dosagem24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40306941 22Hepatite A - HAV - IgM,
pesquisa e/ou dosagem29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$
40306950 22
Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-
core IgG ou Acoreg), pesquisa
e/ou dosagem
24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40306968 22
Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-
core IgM ou Acorem), pesquisa
e/ou dosagem
29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$
40306976 22Hepatite B - HBeAC (anti HBE),
pesquisa e/ou dosagem24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40306984 22Hepatite B - HBeAG (antigeno
"E"), pesquisa e/ou dosagem24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40306992 22
Hepatite B - HBSAC (anti-
antigeno de superficie),
pesquisa e/ou dosagem
19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40307018 22
Hepatite B - HBSAG (AU,
antigeno australia), pesquisa
e/ou dosagem
17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40307026 22Hepatite C - anti-HCV, pesquisa
e/ou dosagem48,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 48,00R$
40307034 22Hepatite C - anti-HCV - IgM,
pesquisa e/ou dosagem31,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$
40307050 22Hepatite delta, anticorpo IgG,
pesquisa e/ou dosagem49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40307069 22Hepatite delta, anticorpo IgM,
pesquisa e/ou dosagem37,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,43R$
40307085 22 Herpes simples - IgG, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40307093 22 Herpes simples - IgM, dosagem 29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$
40307107 22Herpes zoster - IgG, pesquisa
e/ou dosagem24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40307115 22Herpes zoster - IgM, pesquisa
e/ou dosagem29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$
40307123 22
Hipersensibilidade retardada
(intradermo reacao IDeR )
candidina, caxumba,
estreptoquinase-dornase, PPD,
tricofitina, virus vacinal,
outro(s), cada
6,97R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$
40307140 22 Histona, dosagem 22,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 19,20R$
40307158 22Histoplasmose, reacao
sorologica6,97R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$
40307166 22 HIV - antigeno P24, dosagem 51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$
40307174 22HIV1 ou HIV2, pesquisa de
anticorpos37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40307182 22
HIV1+ HIV2, (determinacao
conjunta), pesquisa de
anticorpos
49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40307190 22 HLA-DR, pesquisa 131,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$
40307204 22 HLA-DR+DQ, pesquisa 163,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 160,08R$
40307212 22HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de
anticorpo (cada)44,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,68R$
40307220 22 IgA, dosagem 12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$
40307247 22 IgD, dosagem 22,44R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,95R$
40307255 22IgE, grupo especifico, cada,
dosagem22,37R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,87R$
40307263 22IgE, por alergeno (cada),
dosagem22,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$
40307271 22 IgE, total, dosagem 16,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,80R$
40307280 22 IgG, dosagem 22,40R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 22,28R$
40307298 22IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada),
dosagem50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$
40307301 22 IgM, dosagem 11,21R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 11,08R$
40307336 22
Imunoeletroforese (estudo da
gamopatia), pesquisa e/ou
dosagem
34,97R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 28,80R$
40307344 22Inibidor de C1 esterase,
pesquisa e/ou dosagem12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40307352 22 Isospora, pesquisa de antigeno 6,87R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,37R$
40307387 22Legionella - IgG e IgM (cada),
pesquisa57,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 55,92R$
40307395 22Leishmaniose - IgG e IgM
(cada), pesquisa7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40307409 22 Leptospirose - IgG, pesquisa 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$
40307417 22 Leptospirose - IgM, pesquisa 20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$
40307425 22Leptospirose, aglutinacao,
pesquisa8,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$
40307433 22
Linfocitos T helper contagem
de (IF com OKT-4) (CD-4+)
citometria de fluxo
49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40307441 22
Linfocitos T supressores
contagem de (IF com OKT-8) (D-
8) citometria de fluxo
49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40307450 22 Listeriose, reacao sorologica 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40307468 22Lyme - IgG, pesquisa e/ou
dosagem44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$
40307476 22Lyme - IgM, pesquisa e/ou
dosagem44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$
40307484 22Malaria - IgG, pesquisa e/ou
dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40307492 22Malaria - IgM, pesquisa e/ou
dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40307522 22Micoplasma pneumoniae - IgG,
pesquisa41,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 40,45R$
40307530 22Micoplasma pneumoniae -
IgM, pesquisa50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$
40307565 22Mononucleose - Epstein BARR -
IgG, pesquisa e/ou dosagem36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$
40307573 22Mononucleose, anti-VCA (EBV)
IgG, pesquisa e/ou dosagem36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$
40307581 22Mononucleose, anti-VCA (EBV)
IgM, pesquisa e/ou dosagem36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$
40307603 22
Outros testes bioquimicos para
determinacao do risco fetal
(cada)
67,14R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 57,88R$
40307611 22Parvovirus - IgG, IgM (cada),
pesquisa54,42R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 51,34R$
40307638 22 PPD (tuberculina), IDeR 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40307689 22Reacao sorologica para
coxsackie, neutralizacao IgG17,97R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 14,88R$
40307697 22 Rubeola - IgG, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$
40307700 22 Rubeola - IgM, dosagem 28,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 28,80R$
40307719 22 Schistosomose - IgG, dosagem 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$
40307727 22 Schistosomose - IgM, dosagem 13,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,00R$
40307735 22 Sifilis - FTA-ABS-IgG, pesquisa 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40307743 22 Sifilis - FTA-ABS-IgM, pesquisa 10,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,08R$
40307751 22 Sifilis - TPHA, pesquisa 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$
40307760 22 Sifilis - VDRL 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40307794 22Toxocara cannis - IgG, pesquisa
e/ou dosagem14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40307808 22Toxocara cannis - IgM,
pesquisa e/ou dosagem14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40307824 22 Toxoplasmose IgG, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$
40307832 22 Toxoplasmose IgM, dosagem 19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$
40307840 22Urease, teste rapido para
helicobacter pylori5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40307859 22
Virus sincicial respiratorio -
Elisa - IgG, pesquisa e/ou
dosagem
37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40307867 22
Waaler-Rose (fator
reumatoide), pesquisa e/ou
dosagem
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40307875 22Western Blot (anticorpos anti-
HIV)174,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$
40307883 22Western Blot (anticorpos anti-
HTVI ou HTLVII) (cada)174,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$
40307905 22
Alergenos - perfil antigenico
(painel com 36 antigenos),
pesquisa
169,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 168,00R$
40307948 22
Antifigado (glomerulo, tub.
Renal corte rim de rato), IFI,
pesquisa
17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40307964 22 Chagas, hemoaglutinacao 14,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,92R$
40307972 22 Chagas (Machado Guerreiro) 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40307999 22
Complemento C3, C4 - turbid.
ou nefolometrico C3A,
dosagem
14,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$
40308014 22Crioglobulinas, caracterizacao -
imunoeletroforese24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40308030 22Fator reumatoide, teste do
latex (qualitativo), pesquisa4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40308090 22 NBT estimulado 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40308120 22Sarampo - anticorpos IgG,
dosagem50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$
40308138 22Sarampo - anticorpos IgM,
dosagem50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$
40308154 22 Toxoplasmose - IgA, dosagem 20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$
40308162 22 Varicela, IgG, dosagem 17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$
40308170 22 Varicela, IgM, dosagem 21,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,92R$
40308294 22 Sifilis IgM, dosagem 24,27R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,14R$
40308308 22 Amebiase, IgG, dosagem 17,05R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,56R$
40308383 22 Proteina C reativa, qualitativa 10,88R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 10,76R$
40308391 22
Proteina C reativa,
quantitativa, dosagem
(turbidimetria, nefelometria)
16,20R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$
40308413 22
Paracoccidioidomicose,
anticorpos totais / IgG,
dosagem
52,24R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 51,74R$
40308529 22 Anticorpos antipneumococos 142,96R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 136,79R$
40308553 22Anti transglutaminase tecidual -
IgA53,45R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 47,27R$
40308901 22Acetilcolina, anticorpos anti-
receptor369,56R$ 1A 12,35R$ 357,22R$
Liquidos (Cefalorraqueano (Liquor), Seminal, Amnipotico, Sinovial e Outros) (4.03.09.00-2)
Cefalorraqueano (Liquor)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40309010 22
Adenosina de aminase (ADA),
dosagem em liquidos
organicos
21,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 18,00R$
40309029 22Bioquimica LCR (proteinas +
pandy + glicose + cloro)11,77R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 11,28R$
40309037 22Celulas, contagem total e
especifica4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40309045 22
Celulas, pesquisa de celulas
neoplasicas (citologia
oncotica), pesquisa em liquidos
organicos
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40309053 22Criptococose, candida,
aspergilus (latex), pesquisa29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$
40309061 22Eletroforese de proteinas no
liquor, com concentracao19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40309070 22
H. Influenzae, S. Pneumonieae,
N. Meningitidis A, B e C W135
(cada), pesquisa em liquidos
organicos
8,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$
40309088 22
Haemophilus influenzae -
pesquisa de anticorpos (cada),
em liquidos organicos
19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40309096 22
Indice de imunoproducao
(eletrof. e IgG em soro e
liquor)
58,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 58,08R$
40309100 22
LCR ambulatorial rotina
(aspectos cor + indice de cor +
contagem global e especifica
de leucocitos e hemacias +
citologia oncotica + proteina +
glicose + cloro + eletroforese
com concentracao + IgG +
reacoes para neurocisticercose
(2) + reacoes para neuroles (2)
24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$
40309118 22
LCR hospitalar neurologia
(aspectos cor + indices de cor +
contagem global e especifica
de leucocitos e hemacias +
proteina + glicose + cloro +
reacoes para
neurocisticercose (2) + reacoes
para neurolues (2) +
bacterioscopia + cultura + latex
para bacterias
24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$
40309126 22
LCR pronto socorro (aspectos
cor + indice de cor + contagem
global e especifica de
leucocitos e hemacias +
proteina + glicose + cloro +
lactato + bacterioscopia +
cultura + latex para bacterias)
24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$
40309134 22Pesquisa de bandas
oligoclonais por isofocalizacao152,31R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 146,14R$
40309142 22Proteina mielina basica,
anticorpo anti, pesquisa63,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$
40309150 22
Puncao cisternal subocciptal
com manometria para coleta
de liquido cefalorraqueano
103,65R$ 2C 77,04R$ 26,61R$ ambulatorial
40309169 22
Puncao lombar com
manometria para coleta de
liquido cefalorraqueano
93,49R$ 2B 65,09R$ 28,40R$ ambulatorial
Seminal
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40309304 22Anticorpo antiespermatozoide,
pesquisa7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40309312 22
Espermograma (caracteres
fisicos, pH, fludificacao,
motilidade, vitalidade,
contagem e morfologia)
10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$
40309320 22
Espermograma e teste de
penetracao in vitro, velocidade
penetracao vertical, colocacao
vital, teste de revitalizacao
16,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$
Amniotico
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40309401 22 Clements, teste 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$
40309410 22Espectrofotometria de liquido
amniotico4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$
40309428 22
Fosfolipidios (relacao
lecitina/esfingomielina),
pesquisa e/ou dosagem em
liquidos organicos
10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40309436 22 Maturidade pulmonar fetal 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$
40309444 22
Rotina do liquido amniotico-
amniograma (citologico
espectrofotometria, creatinina
e teste de clements)
15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
Sinovial e Outros
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40309509 22Cristais com luz polarizada,
pesquisa2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40309517 22 Ragocitos, pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40309525 22
Rotina liquido sinovial -
caracteres fisicos, citologia,
proteinas, acido urico, latex p/
F.R., BACT.
17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$
Microbiologia (4.03.10.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40310019 22 A fresco, exame 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40310035 22Antibiograma p/ bacilos alcool-
resistentes - droga de 2 linhas26,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 25,44R$
40310043 22 Antigenos fungicos, pesquisa 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40310051 22
B.A.A.R. (Ziehl ou
fluorescencia, pesquisa direta
e apos homogeneizacao),
pesquisa
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40310060 22Bacterioscopia (Gram, Ziehl,
Albert etc), por lamina4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$
40310078 22 Chlamydia, cultura 22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$
40310086 22Colera - identificacao
(sorotipagem incluida)37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40310094 22Corpusculos de Donovani,
pesquisa direta de4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$
40310108 22Criptococo (tinta da China),
pesquisa de4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$
40310116 22 Criptosporidium, pesquisa 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40310124 22Cultura bacteriana (em
diversos materiais biologicos)13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40310132 22Cultura para bacterias
anaerobicas13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40310140 22 Cultura para fungos 18,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 12,00R$
40310159 22 Cultura para mycobacterium 22,97R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 16,80R$
40310167 22
Cultura quantitativa de
secrecoes pulmonares, quando
necessitar tratamento previo
c/ N.C.A.
32,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,20R$
40310175 22
Cultura, fezes: salmonela,
shigellae e esc. Coli
enteropatogenicas,
enteroinvasora (sorol. Incluida)
+ campylobacter SP. + E. Coli
entero-hemorragica
13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40310183 22
Cultura, fezes: salmonella,
shigella e escherichia coli
enteropatogenicas (sorologia
incluida)
15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
40310191 22 Cultura, herpesvirus ou outro 46,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 43,20R$
40310205 22Cultura, micoplasma ou
ureaplasma17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$
40310213 22Cultura, urina com contagem
de colonias12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40310221 22 Estreptococos - A, teste rapido 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 17,99R$
40310230 22Fungos, pesquisa de (a fresco
lactofenol, tinta da China)5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40310248 22 Hemocultura (por amostra) 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40310256 22Hemocultura automatizada
(por amostra)32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$
40310264 22Hemocultura para bacterias
anaerobias (por amostra)13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40310272 22Hemophilus (bordetella)
pertussis, pesquisa13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$
40310280 22Hansen, pesquisa de (por
material)5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40310299 22Leptospira (campo escuro apos
concentracao) pesquisa5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40310302 22
Microorganismos - teste de
sensibilidade a drogas MIC, por
droga testada
59,76R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 56,67R$
40310310 22 Paracoccidioides, pesquisa de 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40310329 22Pneumocysti carinii, pesquisa
por coloracao especial17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40310337 22 Rotavirus, pesquisa, Elisa 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40310345 22Treponema (campo escuro),
pesquisa5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40310361 22Citomegalovirus - shell vial,
pesquisa342,84R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 336,66R$
40310370 22Microsporidia, pesquisa nas
fezes12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40310388 22 Sarcoptes scabei, pesquisa 4,38R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,89R$
40310396 22Chlamydia - PCR, amplificacao
de DNA43,33R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 40,25R$
40310400 22 Culturas automatizadas 15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
40310418 22
Antibiograma (teste
sensibilidade a antibioticos e
quimioterapicos), por bacteria -
nao automatizado
6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40310426 22 Antibiograma automatizado 22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$
40310434 22 Leishmania, pesquisa 48,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 47,79R$
40310604 22 Antifungigrama 57,69R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 51,52R$
Urinalise (4.03.11.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40311015 22 acido citrico, dosagem na urina 4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$
40311023 22acido homogentisico, pesquisa
e/ou dosagem na urina5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40311040 22 Calculos urinarios, analise 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40311058 22
Catecolaminas fracionadas -
dopamina, epinefrina,
norepinefrina (cada), pesquisa
e/ou dosagem na urina
53,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 52,08R$
40311066 22 Cistinuria, pesquisa 3,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,92R$
40311074 22Coproporfirina III, pesquisa
e/ou dosagem na urina5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40311082 22Corpos cetonicos, pesquisa na
urina2,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 1,92R$
40311090 22Cromatografia de acucares na
urina24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40311104 22
Dismorfismo eritrocitario,
pesquisa (contraste de fase) na
urina
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40311112 22
Erros inatos do metabolismo
baterias de testes quimicos de
triagem em urina (minimo de 6
testes)
17,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 7,92R$
40311120 22 Frutosuria, pesquisa 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40311139 22 Galactosuria, pesquisa 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40311147 22 Lipoides, pesquisa na urina 4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$
40311155 22 Melanina, pesquisa na urina 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$
40311163 22Metanefrinas urinarias,
dosagem20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40311171 22 Microalbuminuriam, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40311180 22Pesquisa ou dosagem de um
componente urinario2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$
40311198 22Porfobilinogenio, pesquisa na
urina3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$
40311201 22Proteinas de Bence Jones,
pesquisa na urina5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40311210 22
Rotina de urina (caracteres
fisicos, elementos anormais e
sedimentoscopia)
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40311228 22Uroporfirinas, dosagem na
urina4,62R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,49R$
40311236 222,5 hexanodiona, dosagem de
urina20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$
40311244 22Cistina, pesquisa e/ou
dosagem na urina6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40311252 22 Porfobilinogenio, urina 20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$
40311295 22 Contagem sedimentar de Addis 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$
40311309 22Eletroforese de proteinas
urinarias, com concentracao12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$
40311317 22 Fenilcetonuria, pesquisa 4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$
40311325 22 Histidina, pesquisa na urina 4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$
40311333 22Inclusao citomegalica, pesquisa
de celulas com, na urina6,86R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,62R$
40311341 22 Mioglobina, pesquisa na urina 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$
40311350 22Osmolalidade, determinacao
na urina7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$
40311368 22Prova de concentracao
(Fishberg ou Volhard), na urina4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$
40311503 22
Pesquisa de sulfatideos e
material metacromatico na
urina
35,23R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 29,05R$
Diversos (4.03.12.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40312046 22Iontoforese para a coleta de
suor, com dosagem de cloro13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40312054 22Muco-nasal, pesquisa de
eosinofilos e mastocitos7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40312062 22
Perfil metabolico p/ litiase
renal: sangue (Ca, P, AU, Cr)
urina: (Ca, AU, P, citr, pesq.
Cistina) AMP-ciclico
73,34R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 64,08R$
40312070 22
Gastroacidograma - secrecao
basal para 60' e 4 amostras
apos o estimulo (fornecimento
de material inclusive tubagem)
teste
20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40312097 22Pancreozima - secretina no
suco duodenal, teste25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40312100 22
Rotina da biles A, B, C e do
suco duodenal (caracteres
fisicos e microscopicos
inclusive tubagem)
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40312127 22
Perfil reumatologico (acido
urico, eletroforese de
proteinas, FAN, VHS, prova do
latex P/F. R, W. Rose)
25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40312143 22
Prova atividade de febre
reumatica (aslo, eletroforese
de proteinas, muco-proteinas e
proteina C reativa)
31,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,00R$
40312151 22
Provas de funcao hepatica
(bilirrubinas, eletroforese de
proteinas. FA, TGO, TGP e
Gama-PGT)
34,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,36R$
40312160 22
Teste do pezinho basico (TSH
neonatal + fenilalanina +
eletroforese de Hb para
triagem de hemopatias)
46,95R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 46,83R$
40312178 22
Teste do pezinho ampliado
(TSH neonatal + 17 OH
progesterona + fenilalanina +
Tripsina imuno-reativa +
eletroforese de Hb para
triagem de hemopatias)
87,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 87,40R$
Toxicologia / Monitorizacao Terapeutica (4.03.13.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40313018 22
acido delta aminolevulinico
(para chumbo inorganico),
pesquisa e/ou dosagem
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40313026 22
acido delta aminolevulinico
desidratase (para chumbo
inorganico), pesquisa e/ou
dosagem
15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
40313034 22
acido fenilglioxilico (para
estireno), pesquisa e/ou
dosagem
15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
40313042 22acido hipurico (para tolueno),
pesquisa e/ou dosagem14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40313050 22
acido mandelico (para
estireno), pesquisa e/ou
dosagem
14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40313069 22
acido metilhipurico (para
xilenos), pesquisa e/ou
dosagem
15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
40313077 22acido salicilico, pesquisa e/ou
dosagem6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$
40313093 22
Carboxihemoglobina (para
monoxido de carbono
diclorometano), pesquisa e/ou
dosagem
7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40313107 22 Chumbo, dosagem 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$
40313115 22
Colinesterase (para
carbamatos
organofosforados), dosagem
6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40313123 22
Coproporfirinas (para chumbo
inorganico), pesquisa e/ou
dosagem
6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$
40313140 22 Etanol, pesquisa e/ou dosagem 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40313158 22Fenol (para benzeno, fenol),
pesquisa e/ou dosagem15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$
40313166 22Fluor (para fluoretos), pesquisa
e/ou dosagem14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$
40313174 22Formoldeido, pesquisa e/ou
dosagem13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40313182 22Meta-hemoglobina (para
anilina nitrobenzeno), pesquisa7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$
40313190 22
Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg,
Ni, Zn, Co, outro (s) absorcao
atomica (cada), pesquisa e/ou
dosagem
30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$
40313204 22Metanol, pesquisa e/ou
dosagem13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$
40313212 22P-aminofenol (para anilina),
pesquisa e/ou dosagem10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$
40313247 22
Protoporfirinas Zn (para
chumbo inorganico), pesquisa
e/ou dosagem
5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$
40313263 22Sulfatos organicos ou
inorganicos, pesquisa (cada)4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$
40313280 22
Triclorocompostos totais (para
tetracloroetileno,
tricloroetano, tricloroetileno),
pesquisa e/ou dosagem
8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$
40313301 22acido metil malonico, pesquisa
e/ou dosagem283,34R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 274,08R$
40313328 22 Zinco, pesquisa e/ou dosagem 30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$
40313344 22Metil Etil Cetona, pesquisa
e/ou dosagem26,32R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 25,09R$
Biologia Molecular (4.03.14.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40314022 22
Citomegalovirus - qualitativo,
por PCR, pesquisa (com diretriz
de utilizacao definida pelo SC
Saude)
183,12R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 180,03R$
40314049 22Cromossomo philadelfia,
pesquisa63,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$
40314057 22
Fator V de layden por PCR,
pesquisa (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
258,40R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 255,32R$
40314065 22Fibrose cistica, pesquisa de
uma mutacao168,52R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 165,43R$
40314081 22
Hepatite B (quantitativo) PCR,
pesquisa (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
271,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 268,08R$
40314090 22Hepatite C (qualitativo) por
PCR, pesquisa137,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 133,92R$
40314103 22Hepatite C (quantitativo) por
PCR303,49R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$
40314111 22
Hepatite C - genotipagem,
pesquisa (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
561,90R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 555,72R$
40314120 22 HIV - carga viral PCR, pesquisa 303,49R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$
40314138 22HIV - qualitativo por PCR,
pesquisa131,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$
40314146 22
HIV, genotipagem, pesquisa
(com diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
606,99R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 600,82R$
40314154 22
HPV (virus do papiloma
humano) + subtipagem
quando necessario PCR,
pesquisa
76,25R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 70,08R$
40314162 22HTLV I / II por PCR (cada),
pesquisa183,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 180,00R$
40314170 22 Mycobacteria PCR, pesquisa 113,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 109,92R$
40314235 22 X fragil por PCR, pesquisa 318,70R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 312,53R$
40314243 22Chlamydia por biologia
molecular, pesquisa43,41R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 40,32R$
40314278 22Pesquisa de outros agentes por
PCR139,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 136,08R$
40316017 2217-alfa-hidroxiprogesterona,
dosagem36,95R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 36,82R$
40316025 22
3 alfa androstonediol
glucoronideo (3ALFDADIOL),
dosagem
41,19R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 39,95R$
40316033 22 acido vanilmandelico (VMA) 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40316041 22Adrenocorticotrofico,
hormonio (ACTH), dosagem50,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 50,40R$
40316050 22 Aldosterona, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$
40316068 22 Alfa-fetoproteina, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$
40316076 22 Androstenediona, dosagem 38,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$
40316084 22Anticorpo anti-receptor de TSH
(TRAB), dosagem69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$
40316092 22Anticorpos antiinsulina,
dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$
40316106 22Anticorpos antitireoide
(tireoglobulina), dosagem25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$
40316114 22Antigeno Australia (HBSAG),
pesquisa17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40316122 22Antigeno carcinoembriogenico
(CEA), dosagem46,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 45,60R$
40316130 22Antigeno especifico prostatico
livre (PSA livre), dosagem50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$
40316149 22Antigeno especifico prostatico
total (PSA), dosagem36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$
40316157 22 Anti-TPO, dosagem 29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$
40316165 22 Calcitonina, dosagem 55,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 54,00R$
40316173 22 Catecolaminas, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$
40316181 22Composto S (11-
desoxicortisol), dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40316190 22 Cortisol, dosagem 18,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,00R$
40316203 22Crescimento, hormonio do
(HGH), dosagem21,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 21,60R$
40316211 22Dehidroepiandrosterona
(DHEA), dosagem25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$
40316220 22Dehidrotestosterona (DHT),
dosagem38,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$
40316238 22
Drogas (imunossupressora,
anticonvulsivante, digitalico,
etc.) cada, dosagem
37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40316246 22 Estradiol, dosagem 24,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$
40316254 22 Estriol, dosagem 26,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$
40316262 22 Estrona, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40316270 22 Ferritina, dosagem 30,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 30,00R$
40316289 22Foliculo estimulante, hormonio
(FSH), dosagem15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$
40316297 22 Gastrina, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$
40316300 22
Globulina de ligacao de
hormonios sexuais (SHBG),
dosagem
54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$
40316319 22Globulina transportadora da
tiroxina (TBG), dosagem44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$
40316335 22Hormonio luteinizante (LH),
dosagem15,24R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,12R$
40316343 22 Imunoglobulina (IGE), dosagem 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$
40316351 22indice de tiroxina livre (ITL),
dosagem20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$
40316360 22 Insulina, dosagem 13,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$
40316378 22
Marcadores tumorais (CA 19.9,
CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.)
cada, dosagem
61,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 60,00R$
40316386 22Osteocalcina, pesquisa e/ou
dosagem54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$
40316394 22 Peptideo C, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$
40316408 22Progesterona, pesquisa e/ou
dosagem25,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$
40316416 22 Prolactina, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$
40316424 22 PTH, dosagem 51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$
40316432 22 Renina, dosagem 27,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 26,40R$
40316440 22Somatomedina C (IGF1),
dosagem49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$
40316459 22
Sulfato de
dehidroepiandrosterona (S-
DHEA), dosagem
26,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$
40316467 22 T3 livre, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$
40316475 22 T3 retencao, dosagem 13,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$
40316483 22 T3 reverso, dosagem 48,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 46,80R$
40316491 22 T4 livre, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$
40316505 22 Testosterona livre, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$
40316513 22 Testosterona total, dosagem 25,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$
40316521 22Tireoestimulante, hormonio
(TSH), dosagem20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$
40316530 22 Tireoglobulina, dosagem 34,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 33,60R$
40316548 22 Tiroxina (T4), dosagem 15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$
40316556 22 Triiodotironina (T3), dosagem 15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$
40316572 22 Vitamina B12, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$
40319270 22 Tempo de lise de euglobulina 98,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 92,00R$
40319318 22
Analise de multimeros para
pacientes com doenca de Von
Willebrand
400,07R$ 2C 77,04R$ 323,04R$
40319326 22
Protrombina, pesquisa de
mutacao (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
177,14R$ 1A 12,35R$ 164,80R$
40323404 22 Hepatite E - IgM / IgG 844,19R$ 2B 65,09R$ 779,10R$
40323897 22 Anticorpos Antidifteria 533,52R$ 2C 77,04R$ 456,48R$
40323900 22 Anticorpos Antitetano 71,07R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 64,90R$
40323919 22Teste rapido para deteccao de
HIV em gestante48,32R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 47,09R$
MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0
Transfusao (4.04.01.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40401014 22Transfusao (ato medico
ambulatorial ou hospitalar)12,35R$ 1A 12,35R$ 0
40401022 22Tranfusao (ato medico de
acompanhamento)244,12R$ 5A 244,12R$ 0
Processamento (4.04.02.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40402010 22
Material descartavel (kit) e
solucoes para utilizacao de
processadora automatica de
sangue / auto transfusao intra-
operatoria
376,70R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$
40402029 22
Material Descartavel (kit) e
solucoes para utilizacao de
processadora automatica de
sangue/aferese
376,70R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$
40402037 22 Sangria terapeutica 40,72R$ 1A 12,35R$ 28,38R$ ambulatorial
40402045 22Unidade de concentrado de
hemacias17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$
40402053 22Unidade de concentrado de
hemacias lavadas21,50R$ 1A 12,35R$ 9,15R$
40402061 22Unidade de concentrado de
plaquetas por aferese17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$
40402070 22Unidade de concentrado de
plaquetas randomicas49,97R$ 1A 12,35R$ 37,62R$
40402088 22Unidade de crioprecipitado de
fator anti-hemofilico17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$
40402096 22 Unidade de plasma 12,71R$ 1A 12,35R$ 0,37R$
40402100 22 Unidade de sangue total 29,03R$ 1A 12,35R$ 16,68R$
40402118 22
Deleucotizacao de unidade de
concentrado de hemacias - por
unidade
37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$
40402126 22
Deleucotizacao de unidade de
concentrado de plaquetas - ate
6 unidades
37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$
40402134 22Irradiacao de componentes
hemoterapicos17,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,48R$
40402142 22
Deleucotizacao de unidade de
concentrado de plaquetas -
entre 7 e 12 unidades
37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$
40402150 22Unidade de concentrado de
granulocitos866,66R$ 2A 49,38R$ 817,28R$
40402169 22
Unidade de concentrado de
plaquetas (dupla
centrifugacao)
49,97R$ 1A 12,35R$ 37,62R$
Procedimentos (4.04.03.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40403068 22Coleta de biopsia de medula
ossea por agulha281,48R$ 2C 77,04R$ 204,44R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
40403122 22 Exsanguineo transfusao 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 0 Anestesia local
40403300 22
Operacao de processadora
automatica de sangue em
aferese
244,12R$ 5A 244,12R$ 0 0 Anestesia local
40403319 22
Operacao de processadora
automatica de sangue em
autotransfusao intra-
operatoria
304,88R$ 6A 304,88R$ 0 0 Anestesia local
40403084 22 Determinacao de celulas CD34 CD45 positivas - Citometro de Fluxo138,88R$ 1B 24,68R$ 114,20R$ 0 Anestesia local
40403092 22 Determinacao de conteudo de DNA - Citometro de Fluxo86,42R$ 1B 24,68R$ 61,73R$ 0 Anestesia local
40403106 22 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico3,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,42R$ 0 Anestesia local
40403114 22 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total6,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,68R$ 0 Anestesia local
40403130 22 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local
40403165 22Fenotipagem do sistema RH-
HR (D, C, E, C, E)20,98R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,74R$ 0 Anestesia local
40403173 22 Grupo sanguineo ABO e RH 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403181 22Grupo sanguíneo ABO e RH -
gel teste - pesquisa9,52R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,36R$ 0 Anestesia local
40403190 22
Identificacao de anticorpos
sericos irregulares
antieritrocitarios - metodo de
eluicao
20,22R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 18,99R$ 0 Anestesia local
40403203 22
Identificacao de anticorpos
sericos irregulares
antieritrocitarios - painel de
hemacias enzimatico
37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local
40403211 22
Identificacao de anticorpos
sericos irregulares
antieritrocitarios c/ painel de
hemacias
28,01R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 26,77R$ 0 Anestesia local
40403220 22
Identificacao de anticorpos
sericos irregulares
antieritrocitarios c/ painel de
hemacias tratadas por enzimas
29,51R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,28R$ 0 Anestesia local
40403246 22
Imunofenotipagem de
subpopulacoes linfocitarias -
Citometro de Fluxo
174,84R$ 1B 24,68R$ 150,15R$ 0 Anestesia local
40403254 22
Imunofenotipagem para
classificacao de leucemias -
Citometro de Fluxo
274,70R$ 1B 24,68R$ 250,01R$ 0 Anestesia local
40403262 22
NAT/HCV por componente
hemoterápico - pesquisa e/ou
dosagem
29,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,08R$ 0 Anestesia local
40403289 22
NAT/HIV por componente
hemoterápico - pesquisa e/ou
dosagem
29,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,08R$ 0 Anestesia local
40403327 22
Pesquisa de anticorpos sericos
antieritrocitarios, anti-A e/ou
anti-B - gel teste
12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local
40403335 22
Pesquisa de anticorpos sericos
antieritrocitarios, anti-A e/ou
anti-B
8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,19R$ 0 Anestesia local
40403343 22Pesquisa de anticorpos sericos
irregulares antieritrocitarios10,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,95R$ 0 Anestesia local
40403351 22
Pesquisa de anticorpos sericos
irregulares antieritrocitarios -
gel teste
12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local
40403360 22
Pesquisa de anticorpos sericos
irregulares antieritrocitarios -
metodo de eluicao
37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local
40403378 22 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios a frio8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,19R$ 0 Anestesia local
40403386 22 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterapico - gel teste3,40R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,17R$ 0 Anestesia local
40403394 22 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local
40403408 22 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403416 22 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa - gel teste9,68R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,45R$ 0 Anestesia local
40403424 22 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por componente hemoterapico25,25R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ 0 Anestesia local
40403432 22 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade de sangue total50,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ 0 Anestesia local
40403440 22S. Chagas EIE por componente
hemoterapico7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403459 22S. Chagas EIE por unidade de
sangue total15,20R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ 0 Anestesia local
40403467 22 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterapico7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403475 22 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total15,20R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ 0 Anestesia local
40403483 22 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterapico25,25R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ 0 Anestesia local
40403491 22 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total50,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ 0 Anestesia local
40403505 22S. HIV - EIE por componente
hemoterapico18,97R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 17,73R$ 0 Anestesia local
40403513 22S. HIV - EIE por unidade de
sangue total37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local
40403521 22S. Malaria - IFI por
componente hemoterapico3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local
40403530 22S. Malaria - IFI por unidade de
sangue total7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403548 22S. Sifilis - EIE por componente
hemoterapico6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local
40403556 22S. Sifilis - EIE por unidade de
sangue total12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local
40403564 22S. Sifilis FTA - ABS por
componente hemoterapico3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local
40403572 22S. Sifilis FTA - ABS por unidade
de sangue total7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403580 22S. Sifilis HA por componente
hemoterapico3,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,42R$ 0 Anestesia local
40403599 22S. Sifilis HA por unidade de
sangue total6,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,68R$ 0 Anestesia local
40403602 22S. Sifilis VDRL por componente
hemoterapico1,40R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 0,16R$ 0 Anestesia local
40403610 22S. Sifilis VDRL por unidade de
sangue total2,65R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 1,42R$ 0 Anestesia local
40403629 22S.Chagas HA por componente
hemoterapico2,90R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 1,67R$ 0 Anestesia local
40403637 22S.Chagas HA por unidade de
sangue total5,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,43R$ 0 Anestesia local
40403645 22S.Chagas IFI por componente
hemoterapico3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local
40403653 22S.Chagas IFI por unidade de
sangue total7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local
40403661 22 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterapico6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local
40403670 22 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local
40403688 22 Teste de Coombs direto 5,16R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,93R$ 0 Anestesia local
40403696 22Teste de coombs direto - gel
teste6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local
40403700 22
Teste de Coombs direto -
mono especifico (IgG, IgA, C3,
C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
31,52R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,29R$ 0 Anestesia local
40403718 22
Teste de Coombs indireto -
mono especifico (IgG, IgA, C3,
C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
47,34R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 46,10R$ 0 Anestesia local
40403866 22 Transfusao fetal intra-uterina 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local
40403890 22
NAT/HBV - por componente
hemoterápico - pesquisa e/ou
dosagem
29,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,08R$ 0 Anestesia local
40403912 22Estimulacao e mobilizacao de
celulas CD34 positivas4.440,38R$ 2C 77,04R$ 4.363,35R$ 0 Anestesia local
40403920 22
Determinacao do fator RH (D),
incluindo prova para D-fraco
no sangue do receptor
6,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,94R$ 0 Anestesia local
40403939 22Doacao autologa com
recuperacao intra-operatoria1.203,06R$ 6A 304,88R$ 898,18R$ 0 Anestesia local
40403947 22
Doacao autologa peri-
operatoria por hemodiluicao
normovolemica
66,19R$ 1C 37,04R$ 29,15R$ 0 Anestesia local
40403955 22Doacao autologa pre-
operatoria287,40R$ 1B 24,68R$ 262,71R$ 0 Anestesia local
40403963 22
Exames imunohematologicos
em recem-nascidos: tipificacao
ABO e RH, pesquisa de D fraco
RH (D) e prova da antiglobulina
direta
18,26R$ 0,20 de 1A 2,47R$ 15,79R$ 0 Anestesia local
40403971 22
Imuno-hematologicos:
tipificacao ABO, incluindo
tipagem reversa e
determinacao do fator RH (D),
incluindo prova para D-fraco e
pesquisa e identificacao de
anticorpos sericos irregulares
antieritrocitarios
62,48R$ 0,30 de 1A 3,70R$ 58,78R$ 0 Anestesia local
40403980 22
Investigacao da presenca de
anti-A ou anti-B, em soro ou
plasma de neonato, com
metodos que incluam uma fase
antiglobulinica
21,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 20,45R$ 0 Anestesia local
40403998 22
Tipificacao ABO, incluindo
tipagem reversa no sangue do
receptor (sem tipagem reversa
ate 4 meses de idade)
6,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,94R$ 0 Anestesia local
40404013 22
TMO - prova cruzada para
histocompatibilidade de
transplante de medula ossea
(com diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
65,29R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 59,11R$ 0 Anestesia local
40404021 22Aferese para paciente ABO
incompativel244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local
40404030 22 Antigenemia para diagnostico de CMV pos transplante256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404048 22 Avaliacao quimerismo - VNTR - doador - pre transplante627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local
40404056 22 Avaliacao quimerismo - VNTR - paciente - pre transplante627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local
40404064 22 Avaliacao quimerismo por STR - paciente - pos transplante627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local
40404072 22
Coleta de linfocitos de sangue
periferico por aferese para
tratamento de recidivas pos-
Transplante de Celulas-Tronco
Hematopoeticas (TCTH)
alogenico
1.220,37R$ 5A 244,12R$ 976,25R$ 0 Anestesia local
40404080 22
Controle microbiologico da
medula ossea no Transplante
de Celulas-Tronco
Hematopoeticas (TCTH)
alogenico
32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$ 0 Anestesia local
40404099 22
Controle microbiologico das
celulas tronco perifericas no
Transplante de Celulas-Tronco
Hematopoeticas (TCTH)
alogenico
32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$ 0 Anestesia local
40404102 22
Deplecao de plasma em
Transplante de Celulas-Tronco
Homopoeticas alogenicos com
incompatibilidade ABO menor
244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local
40404110 22PCR em tempo real para
diagnostico de adenovirus256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404129 22 PCR em tempo real para diagnostico de EBV - pos transplante256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404137 22 PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 6 - pos transplante256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404145 22 PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 8 - pos transplante256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404153 22 PCR em tempo real para os virus parainfluenza e influenza (cada)256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404161 22 PCR em tempo real para virus respiratorio sincicial256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local
40404170 22
Quantificacao de CD14 da
coleta de celulas tronco
perifericas para Transplante de
Celulas-Tronco
Hematopoeticas (TCTH)
alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404188 22
Quantificacao de CD19 da
coleta de celulas tronco
perifericas para Transplante de
Celulas-Tronco
Hematopoeticas (TCTH)
alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404196 22
Quantificacao de CD3 da
coleta de celulas tronco
perifericas para Transplante de
Celulas-Tronco
Hematopoeticas (TCTH)
alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404200 22
Quantificacao de CD3 da
coleta de linfocitos para
tratamento de recidivas pos-
Transplante de Celulas-Tronco
Hematopoeticas (TCTH)
alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404218 22
Quantificacao de CD4 da coleta
de celulas tronco perifericas
para Transplante de Celulas-
Tronco Hematopoeticas (TCTH)
alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404226 22
Quantificacao de CD8 da coleta
de celulas tronco perifericas
para Transplante de Celulas-
Tronco Hematopoeticas (TCTH)
alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404234 22
Quantificacao de leucocitos
totais da coleta de celulas
tronco perifericas para
Transplante de Celulas-Tronco
Hematopoeticas (TCTH)
alogenico
6,43R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,30R$ 0 Anestesia local
40404242 22
Quantificacao de leucocitos
totais da Medula ossea no
Transplante de Celulas-Tronco
Hematopoeticas (TCTH)
alogenico
6,43R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,30R$ 0 Anestesia local
40404250 22
Sedimentacao de hemacias em
Transplante de Celulas-Tronco
Hematopoeticas (TCTH)
alogenicos com
incompatibilidade ABO maior
244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local
40404269 22
Viabilidade celular dos
linfocitos perifericos por
citometria de fluxo para
tratamento das recidivas pos-
Transplante de Celulas-Tronco
Hematopoeticas (TCTH)
alogenico
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404277 22
Viabilidade celular da medula
ossea por citometria de fluxo
apos o descongelamento
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
40404285 22
Viabilidade celular das celulas
tronco perifericas por
citometria de fluxo apos o
descongelamento
171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local
GENETICA - 4.05.00.00-4
Citogenetica (4.05.01.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40501019 22 Cariotipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos364,18R$ 2B 65,09R$ 299,09R$
40501027 22 Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides irmas325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$
40501035 22Cariotipo com tecnicas de alta
resolucao355,34R$ 3A 105,26R$ 250,08R$
40501043 22Cariotipo de medula (tecnicas
com bandas)290,07R$ 3A 105,26R$ 184,81R$
40501051 22Cariotipo de sangue (tecnicas
com bandas)231,86R$ 3A 105,26R$ 126,60R$
40501060 22 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pre-natal334,43R$ 3B 134,51R$ 199,92R$
40501078 22 Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$
40501086 22 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$
40501094 22 Cariotipo em vilosidades corionicas (cultivo de trofoblastos)414,59R$ 3B 134,51R$ 280,08R$
40501108 22 Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromossomica305,18R$ 3A 105,26R$ 199,92R$
40501116 22 Cromatina X ou Y 32,27R$ 1A 12,35R$ 19,92R$
40501124 22 Cultura de material de aborto e obtencao de cariotipo339,26R$ 1C 37,04R$ 302,22R$
40501132 22 Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou extracao de DNA397,04R$ 1C 37,04R$ 360,00R$
40501159 22 Fish em metafase ou nucleo interfasico, por sonda 241,18R$ 2B 65,09R$ 176,09R$
40501175 22Liquido amniotico, cariotipo
com bandas414,59R$ 3B 134,51R$ 280,08R$
40501183 22
Liquido amniotico, vilosidades
corionicas, subcultura para
dosagens bioquimicas e/ou
moleculares (adicional)
97,04R$ 1C 37,04R$ 60,00R$
40501205 22
Estudo de alteracoes
cromossonicas em leucemias
por Fish (FLUORESCENCE IN
SITU HYBRIDIZATION) (com
diretriz de utilizacao definida
pelo SC Saude)
242,64R$ 2B 65,09R$ 177,55R$
40501213 22Pesquisa de Translocacao
PML/RAR-a217,72R$ 1C 37,04R$ 180,68R$
Genetica Bioquimica (4.05.02.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40502015 22
Marcadores bioquimicos
extras, alem de BHCG, AFP e
PAPP-A, para avaliacao do
risco fetal, por marcador, por
amostra
95,15R$ 1A 12,35R$ 82,80R$
40502040 22
Baterias de testes quimicos de
triagem em urina para erros
inatos do metabolismo
(minimo de seis testes)
53,26R$ 1A 12,35R$ 40,91R$
40502058 22Determinacao do risco fetal,
com elaboracao de laudo38,27R$ 1A 12,35R$ 25,92R$
40502066 22
Dosagem quantitativa de
acidos organicos para o
diagnostico de erros inatos do
metabolismo (perfil de acidos
organicos numa amostra)
387,09R$ 2B 65,09R$ 322,00R$
40502090 22
Eletroforese ou cromatografia
(papel ou camada delgada)
para identificacao de
aminoacidos ou glicidios ou
oligossacaridios ou
sialoligossacaridios
glicosaminoglicanos ou outros
compostos para deteccao de
erros inatos do metabolismo
(cada)
32,27R$ 1A 12,35R$ 19,92R$
40502104 22
Ensaios enzimaticos em celulas
cultivadas para diagnostico de
EIM, incluindo preparo do
material, dosagem de proteina
e enzima de referencia (cada)
225,17R$ 2B 65,09R$ 160,08R$
40502112 22
Ensaios enzimaticos em
leucocitos, eritrocitos ou
tecidos para diagnostico de
EIM, incluindo preparo do
material, dosagem de proteina
e enzima de referencia (cada)
147,37R$ 2B 65,09R$ 82,28R$
40502120 22
Ensaios enzimaticos no plasma
para diagnostico de EIM,
incluindo enzima de referencia
(cada)
1.061,73R$ 2B 65,09R$ 996,64R$
40502139 22
Teste Duplo - 1 trimestre
(PAPP-A+BETA+HCG) ou outros
2 em soro ou liquido amniotico
com elaboracao de laudo
contendo calculo de risco para
anomalias fetais
52,43R$ 1A 12,35R$ 40,08R$
40502147 22
Teste duplo - 2 trimestre
(AFP+Beta-HCG) ou outros 2
em soro ou liquido aminiotico
com elaboracao de laudo
contendo calculo de risco para
anomalias fetais
77,87R$ 1A 12,35R$ 65,52R$
40502155 22
Teste triplo (AFP+Beta-
HCG+Estriol) ou outros 3 em
soro ou liquido aminiotico com
elaboracao de laudo contendo
calculo de risco para anomalias
fetais
76,43R$ 1A 12,35R$ 64,08R$
40502180 22
Dosagem quantitativa de
acidos graxos de cadeia muito
longa para o diagnostico de
EIM
1.928,98R$ 1A 12,35R$ 1.916,64R$
Genetica Molecular (4.05.03.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40503011 22 Analise de DNA com enzimas de restricao por enzima utilizada, por amostra187,04R$ 1C 37,04R$ 150,00R$
40503020 22
Analise de DNA fetal por
enzima de restricao, por
enzima utilizada, por amostra
198,45R$ 3C 154,07R$ 44,38R$
40503038 22 Analise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra310,02R$ 3A 105,26R$ 204,76R$
40503046 22 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus extra, por amostra80,52R$ 1C 37,04R$ 43,48R$
40503054 22 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus, por amostra236,96R$ 1C 37,04R$ 199,92R$
40503062 22 Analise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra236,96R$ 1C 37,04R$ 199,92R$
40503097 22
Extracao de DNA (sangue,
urina, liquido aminiotico, vilo
trofoblastico etc.) por amostra
36,35R$ 1A 12,35R$ 24,00R$
40503100 22
Identificacao de mutacao por
sequenciamento do DNA, por
100 pares de base
sequenciadas, por amostra
197,01R$ 2A 49,38R$ 147,63R$
ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9
Procedimentos (4.06.01.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40601013 22 Procedimento diagnostico peroperatorio sem deslocamento do patologista157,55R$ 3C 154,07R$ 3,48R$ 0
40601021 22 Procedimento diagnostico peroperatorio -peca adicional ou margem cirurgica 144,93R$ 3A 105,26R$ 39,67R$ 0
40601030 22 Procedimento diagnostico peroperatorio com deslocamento do patologista 161,03R$ 3C 154,07R$ 6,96R$ 0
40601072 22
Ato de coleta de PAAF de
orgaos ou estruturas
superficiais - sem
deslocamento do patologista
55,38R$ 2A 49,38R$ 6,00R$ 0 ambulatorial
40601080 22
Ato de coleta de PAAF de
orgaos ou estruturas
profundas sem deslocamento
do patologista
140,51R$ 3B 134,51R$ 6,00R$ 0
40601099 22
Ato de coleta de PAAF de
orgaos ou estruturas
superficiais com deslocamento
do patologista
180,78R$ 2A 49,38R$ 131,40R$ 0
40601102 22
Ato de coleta de PAAF de
orgaos ou estruturas
profundas com deslocamento
do patologista
220,68R$ 3B 134,51R$ 86,17R$ 0
40601110 22 Procedimento diagnostico em biopsia simples imprint e cell block63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0 ambulatorial
40601129 22
Procedimento diagnostico
citopatologico oncotico de
liquidos e raspados cutaneos
51,85R$ 2A 49,38R$ 2,47R$ 0
40601137 22 Procedimento diagnostico em citopatologia cervico-vaginal oncotica31,73R$ 1B 24,68R$ 7,05R$ 0
40601145 22 Procedimento diagnostico em citologia hormonal seriado58,04R$ 1C 37,04R$ 21,00R$ 0
40601153 22
Procedimento diagnostico em
revisao de laminas ou cortes
histologicos seriados
202,53R$ 4B 200,73R$ 1,80R$ 0
40601161 22 Procedimento diagnostico em citologia hormonal isolada25,40R$ 1A 12,35R$ 13,05R$ 0
40601170 22
Procedimento diagnostico em
painel de imunoistoquimica
(duas ou cinco reacoes)
412,63R$ 4C 226,77R$ 185,86R$ 0
40601188 22 Procedimento diagnostico em reacao imunoistoquimica isolada232,39R$ 4A 183,37R$ 49,02R$ 0
40601196 22
Procedimento diagnostico em
fragmentos multiplos de
biopsias de mesmo orgao ou
topografia, acondicionados em
um mesmo frasco
107,96R$ 3A 105,26R$ 2,70R$ 0
40601200 22 Procedimento diagnostico em peca anatomica ou cirurgica simples107,30R$ 3A 105,26R$ 2,04R$ 0
40601218 22 Procedimento diagnostico em peca cirurgica ou anatomica complexa136,04R$ 3A 105,26R$ 30,78R$ 0
40601226 22
Procedimento diagnostico em
grupos de linfonodos,
estruturas vizinhas e margens
de pecas anatomicas simples
ou complexas (por margem) -
maximo de tres margens
63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0
40601234 22
Procedimento diagnostico em
amputacao de membros sem
causa oncologica
108,38R$ 2A 49,38R$ 59,00R$ 0
40601250 22Procedimento diagnostico em
laminas de PAAF ate 5 63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0
40601269 22Coloracao especial por
coloracao31,73R$ 1B 24,68R$ 7,05R$ 0
40601277 22Procedimento diagnostico em
imunofluorescencia 435,57R$ 4C 226,77R$ 208,80R$ 0
40601285 22Procedimento diagnostico em
painel de hibridizacao in situ481,27R$ 4C 226,77R$ 254,50R$ 0
40601293 22Procedimento diagnostico por
captura hibrida203,18R$ 1C 37,04R$ 166,14R$ 0
40601307 22
Procedimento diagnostico em
citometria de fluxo (por
monoclonal pesquisado)
113,84R$ 1A 12,35R$ 101,49R$ 0
40601315 22Procedimento diagnostico em
citometria de imagens479,49R$ 4C 226,77R$ 252,72R$ 0
40601323 22Procedimento diagnostico
citopatologico em meio liquido48,08R$ 1B 24,68R$ 23,40R$ 0
MEDICINA NUCLEAR - 4.07.00.00-3
Cardiovascular - In Vivo (4.07.01.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40701018 22 Angiografia radioisotopica 107,09R$ 2A 49,38R$ 57,71R$ 0,36 8,41R$
40701042 22 Cintilografia do miocardio com FDG-18 F, em camara hibrida232,04R$ 3C 154,07R$ 77,97R$ 0,38 8,88R$
40701050 22 Cintilografia do miocardio necrose (infarto agudo)162,23R$ 2C 77,04R$ 85,19R$ 0,38 8,88R$
40701069 22 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso302,98R$ 3B 134,51R$ 168,47R$ 0,57 13,32R$
40701077 22 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco243,87R$ 3A 105,26R$ 138,61R$ 0,76 17,76R$
40701085 22 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso164,50R$ 2B 65,09R$ 99,41R$ 0,38 8,88R$
40701093 22 Fluxo sanguineo das extremidades 73,50R$ 2A 49,38R$ 24,12R$ 0,48 11,22R$
40701107 22 Quantificacao de shunt da direita para a esquerda124,82R$ 2C 77,04R$ 47,78R$ 0,57 13,32R$
40701115 22 Quantificacao de shunt periferico 151,22R$ 2C 77,04R$ 74,18R$ 0,57 13,32R$
40701123 22 Venografia radioisotopica 149,02R$ 2C 77,04R$ 71,98R$ 0,57 13,32R$
40701131 22 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse farmacologico302,98R$ 3B 134,51R$ 168,47R$ 0,57 13,32R$
40701140 22 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse fisico269,29R$ 3B 134,51R$ 134,78R$ 0,57 13,32R$
Digestivo - In Vivo (4.07.02.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40702014 22 Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo116,10R$ 2B 65,09R$ 51,01R$ 0,48 11,22R$
40702022 22 Cintilografia do figado e do baco 121,49R$ 2A 49,38R$ 72,11R$ 0,57 13,32R$
40702030 22 Cintilografia do figado e vias biliares 197,43R$ 2C 77,04R$ 120,39R$ 0,95 22,20R$
40702049 22 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria ativa90,80R$ 2B 65,09R$ 25,71R$ 0,57 13,32R$
40702057 22 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria nao ativa221,18R$ 3A 105,26R$ 115,92R$ 0,95 22,20R$
40702065 22 Cintilografia para determinacao do tempo de esvaziamento gastrico162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$
40702073 22 Cintilografia para estudo de transito esofagico (liquidos)162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$
40702081 22 Cintilografia para estudo de transito esofagico (semi-solidos)162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$
40702090 22 Cintilografia para pesquisa de diverticulo de Meckel168,82R$ 2C 77,04R$ 91,78R$ 0,57 13,32R$
40702103 22 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofagico162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$
40702111 22 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo)181,58R$ 1C 37,04R$ 144,54R$ 0,48 11,22R$
Endocrino - In Vivo (4.07.03.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40703010 22 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo-123)165,30R$ 2B 65,09R$ 100,21R$ 0,19 4,44R$
40703029 22 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo - 131)113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$ 0,19 4,44R$
40703037 22 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (tecnecio - 99m TC)113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$ 0,19 4,44R$
40703045 22 Cintilografia das paratireoides 124,90R$ 2B 65,09R$ 59,81R$ 0,57 13,32R$
40703053 22 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metastases (PCI)232,18R$ 3A 105,26R$ 126,92R$ 0,95 22,20R$
40703061 22 Teste de estimulo com TSH recombinante 107,30R$ 2B 65,09R$ 42,21R$ 0,19 4,44R$
40703070 22 Teste de supressao da tireoide com T3 97,40R$ 2B 65,09R$ 32,31R$ 0,19 4,44R$
40703088 22 Teste do perclorato 97,40R$ 2B 65,09R$ 32,31R$
Geniturinario - In Vivo (4.07.04.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40704017 22 Cintilografia renal dinamica 149,02R$ 2C 77,04R$ 71,98R$ 0,57 13,32R$
40704025 22Cintilografia renal dinamica
com diuretico175,42R$ 2C 77,04R$ 98,38R$ 0,76 17,76R$
40704033 22Cintilografia renal estatica
(quantitativa ou qualitativa)153,42R$ 2C 77,04R$ 76,38R$
40704041 22Cintilografia testicular
(escrotal)135,82R$ 2C 77,04R$ 58,78R$ 0,77 17,99R$
40704050 22 Cistocintilografia direta 146,82R$ 2C 77,04R$ 69,78R$ 0,76 17,76R$
40704068 22 Cistocintilografia indireta 140,00R$ 2B 65,09R$ 74,91R$ 0,76 17,76R$
40704076 22Determinacao da filtracao
glomerular62,58R$ 1C 37,04R$ 25,54R$
40704084 22Determinacao do fluxo
plasmatico renal53,78R$ 1C 37,04R$ 16,74R$
Hematologico - In Vivo (4.07.05.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40705013 22
Cintilografia do sistema
reticulo-endotelial (medula
ossea)
133,62R$ 2C 77,04R$ 56,58R$ 0,57 13,32R$
40705021 22Demonstracao do seqüestro de
hemacias pelo baco76,09R$ 2A 49,38R$ 26,71R$ 0,57 13,32R$
40705030 22Determinacao da sobrevida de
hemacias64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$
40705048 22Determinacao do volume
eritrocitario64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$
40705056 22Determinacao do volume
plasmatico64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$
40705064 22
Teste de absorcao de vitamina
B12 com cobalto - 57 (teste de
Schilling)
277,28R$ 1C 37,04R$ 240,24R$
Musculo- Esqueletico - In Vivo (4.07.06.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40706010 22 Cintilografia ossea (corpo total) 146,83R$ 2C 77,04R$ 69,79R$ 0,95 22,20R$
40706028 22 Fluxo sangüineo osseo 95,78R$ 1C 37,04R$ 58,74R$ 0,38 8,88R$
Nervoso- In Vivo (4.07.07.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40707016 22 Cintilografia cerebral 92,69R$ 2A 49,38R$ 43,31R$ 0,57 13,32R$
40707032 22Cintilografia de perfusao
cerebral326,79R$ 3B 134,51R$ 192,28R$ 0,57 13,32R$
40707040 22 Cisternocintilografia 278,50R$ 3B 134,51R$ 143,99R$ 0,95 22,20R$
40707059 22Cisternocintilografia para
pesquisa de fistula liquorica160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$
40707067 22 Fluxo sangüineo cerebral 70,58R$ 1C 37,04R$ 33,54R$ 0,38 8,88R$
40707075 22 Mielocintilografia 160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$
40707083 22 Ventriculo-cintilografia 160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$
Oncologia - Infectologia - In Vivo (4.07.08.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40708012 22Cintilografia com analogo de
somatostatina 251,62R$ 3A 105,26R$ 146,36R$ 0,95 22,20R$
40708020 22 Cintilografia com galio-67 262,98R$ 3A 105,26R$ 157,72R$ 0,95 22,20R$
40708039 22Cintilografia com leucocitos
marcados224,03R$ 3A 105,26R$ 118,77R$
40708047 22Cintilografia com MIBG
(metaiodobenzilguanidina)232,18R$ 3A 105,26R$ 126,92R$ 0,95 22,20R$
40708063 22Cintilografia de mama
(bilateral)175,20R$ 2C 77,04R$ 98,16R$
40708071 22Demarcacao radioisotopica de
lesoes tumorais 190,82R$ 2C 77,04R$ 113,78R$
40708080 22Deteccao intraoperatoria
radioguiada de lesoes tumorais398,38R$ 6A 304,88R$ 93,50R$
40708098 22
Deteccao intraoperatoria
radioguiada de linfonodo
sentinela
398,38R$ 6A 304,88R$ 93,50R$
40708101 22 Linfocintilografia 166,62R$ 2C 77,04R$ 89,58R$ 0,57 13,32R$
40708110 22Quantificacao da captacao
pulmonar com galio-67168,90R$ 2B 65,09R$ 103,81R$ 0,57 13,32R$
40708128 22
PET dedicado oncologico (com
diretriz de utilizacao definida
pelo SC Saude)
1.396,26R$ 6A 304,88R$ 1.091,38R$ 2,5 58,43R$
Respiratorio - In Vivo (4.07.09.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40709019 22Cintilografia para deteccao de
aspiracao pulmonar150,29R$ 2A 49,38R$ 100,91R$ 0,57 13,32R$
40709027 22Cintilografia pulmonar
(inalacao)122,62R$ 2C 77,04R$ 45,58R$ 0,57 13,32R$
40709035 22Cintilografia pulmonar
(perfusao)135,82R$ 2C 77,04R$ 58,78R$ 0,57 13,32R$
Terapia- In Vivo (4.07.10.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40710025 22 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG)336,08R$ 5A 244,12R$ 91,96R$
40710033 22 Tratamento da policitemia vera 171,91R$ 3B 134,51R$ 37,40R$
40710041 22 Tratamento de cancer da tireoide 354,12R$ 5A 244,12R$ 110,00R$
40710050 22 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Graves)145,51R$ 3B 134,51R$ 11,00R$
40710068 22 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Plummer)145,51R$ 3B 134,51R$ 11,00R$
40710076 22 Tratamento de metastases osseas (estroncio-90)244,51R$ 3B 134,51R$ 110,00R$
40710084 22 Tratamento de metastases osseas (samario-153) 214,07R$ 3B 134,51R$ 79,56R$
Outros- In Vivo (4.07.11.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40711021 22Imunocintilografia (anticorpos
monoclonais)298,86R$ 3A 105,26R$ 193,60R$ 0,95 22,20R$
METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8
RADIOGRAFIAS
Cranio e Face (4.08.01.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40801012 22 Cranio - 2 incidencias 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$
40801020 22 Cranio - 3 incidencias 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,216 5,05R$
40801039 22 Cranio - 4 incidencias 42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,288 6,73R$
40801047 22Orelha, mastoides ou rochedos
- bilateral43,88R$ 1C 37,04R$ 6,84R$ 0,2592 6,06R$
40801055 22 Orbitas - bilateral 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$
40801063 22 Seios da face 29,28R$ 1B 24,68R$ 4,60R$ 0,1296 3,03R$
40801071 22 Sela turcica 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$
40801080 22 Maxilar inferior 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$
40801098 22 Ossos da face 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$
40801101 22Arcos zigomaticos ou malar ou
apofises estiloides30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$
40801110 22Articulacao
temporomandibular (bilateral)30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$
40801128 22 Adenoides ou cavum 29,67R$ 1B 24,68R$ 4,99R$ 0,0864 2,02R$
40801136 22Panoramica de mandibula
(ortopantomografia)30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,2592 6,06R$
40801179 22 Radiografia peri-apical 13,09R$ 1A 12,35R$ 0,74R$ 0,0216 0,50R$
40801187 22 Radiografia oclusal 13,97R$ 1A 12,35R$ 1,62R$ 0,1296 3,03R$
40801195 22
Planigrafia linear de cranio ou
sela turcica ou face ou
mastoide
58,40R$ 1C 37,04R$ 21,36R$ 0,6912 16,15R$
40801209 22Incidencia adicional de cranio
ou face13,92R$ 1A 12,35R$ 1,57R$ 0,072 1,68R$
Coluna Vertebral (4.08.02.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40802019 22 Coluna cervical - 3 incidencias 29,09R$ 1B 24,68R$ 4,41R$ 0,1296 3,03R$
40802027 22 Coluna cervical - 5 incidencias 42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,216 5,05R$
40802035 22 Coluna dorsal - 2 incidencias 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$
40802043 22 Coluna Dorsal - 4 incidencias 41,68R$ 1C 37,04R$ 4,64R$ 0,456 10,66R$
40802051 22Coluna lombo-sacra - 3
incidencias29,66R$ 1B 24,68R$ 4,98R$ 0,312 7,29R$
40802060 22Coluna lombo-sacra - 5
incidencias43,00R$ 1C 37,04R$ 5,96R$ 0,456 10,66R$
40802078 22 Sacro-coccix 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$
40802086 22Coluna dorso-lombar para
escoliose42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,308 7,20R$
40802094 22Coluna total para escoliose
(telespondilografia)50,26R$ 1C 37,04R$ 13,22R$ 0,616 14,40R$
40802108 22Planigrafia de coluna vertebral
(dois planos)80,40R$ 1C 37,04R$ 43,36R$ 0,5184 12,12R$
40802116 22 Incidencia adicional de coluna 14,40R$ 1A 12,35R$ 2,05R$ 0,12 2,80R$
Esqueleto Toracico e Membros Superiores (4.08.03.00-7)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40803015 22 Esterno 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,216 5,05R$
40803023 22 Articulacao esternoclavicular 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1296 3,03R$
40803031 22 Costelas - por hemitorax 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$
40803040 22 Clavicula 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$
40803058 22 Omoplata ou escapula 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,216 5,05R$
40803066 22 Articulacao acromioclavicular 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,0864 2,02R$
40803074 22Articulacao escapuloumeral
(ombro)30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,0864 2,02R$
40803082 22 Braco 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$
40803090 22 Cotovelo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$
40803104 22 Antebraco 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,144 3,37R$
40803112 22 Punho 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,1728 4,04R$
40803120 22 Mao ou quirodactilo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$
40803139 22Maos e punhos para idade
ossea29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,072 1,68R$
40803147 22Incidencia adicional de
membro superior13,63R$ 1A 12,35R$ 1,28R$ 0,072 1,68R$
Bacia e Membros Inferiores (4.08.04.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40804011 22 Bacia 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,154 3,60R$
40804020 22 Articulacoes sacroiliacas 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1296 3,03R$
40804038 22Articulacao coxofemoral
(quadril)30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,192 4,49R$
40804046 22 Coxa 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$
40804054 22 Joelho 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,144 3,37R$
40804062 22 Patela 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1872 4,37R$
40804070 22 Perna 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,24 5,61R$
40804089 22Articulacao tibiotarsica
(tornozelo)28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,0864 2,02R$
40804097 22 Pe ou pododactilo 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,144 3,37R$
40804100 22 Calcaneo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$
40804119 22 Escanometria 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,154 3,60R$
40804127 22Panoramica dos membros
inferiores35,83R$ 1B 24,68R$ 11,15R$ 0,3185 7,44R$
40804135 22Incidencia adicional de
membro inferior13,63R$ 1A 12,35R$ 1,28R$ 0,072 1,68R$
Torax (4.08.05.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40805018 22 Torax - 1 incidencia 26,81R$ 1B 24,68R$ 2,13R$ 0,154 3,60R$
40805026 22 Torax - 2 incidencias 27,38R$ 1B 24,68R$ 2,70R$ 0,308 7,20R$
40805034 22 Torax - 3 incidencias 27,58R$ 1B 24,68R$ 2,90R$ 0,462 10,80R$
40805042 22 Torax - 4 incidencias 39,30R$ 1C 37,04R$ 2,26R$ 0,616 14,40R$
40805050 22 Coracao e vasos da base 39,48R$ 1C 37,04R$ 2,44R$ 0,616 14,40R$
40805069 22Planigrafia de torax,
mediastino ou laringe63,33R$ 2A 49,38R$ 13,95R$ 0,576 13,46R$
40805077 22Laringe ou hipofaringe ou
pescoco (partes moles)40,67R$ 1B 24,68R$ 15,99R$ 0,1728 4,04R$
40805085 22 Abreugrafia 100 mm 4,97R$ 4,09R$ 0,88R$ 0,09 2,10R$
40805093 22 Abreugrafia 35 ou 70 mm 4,97R$ 4,09R$ 0,88R$ 0,02 0,47R$
Sistema Digestivo (4.08.06.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40806014 22 Deglutograma 90,06R$ 2C 77,04R$ 13,02R$ 0,2304 5,38R$
40806022 22 Videodeglutograma 156,30R$ 3B 134,51R$ 21,79R$ 0,2304 5,38R$
40806030 22 Esofago 55,85R$ 2A 49,38R$ 6,47R$ 0,2304 5,38R$
40806049 22 Estomago e duodeno 86,11R$ 2C 77,04R$ 9,07R$ 0,3888 9,09R$
40806057 22Esofago - hiato - estomago e
duodeno113,81R$ 3A 105,26R$ 8,55R$ 0,576 13,46R$
40806065 22Transito e morfologia do
delgado86,98R$ 2C 77,04R$ 9,94R$ 0,597 13,95R$
40806073 22Estudo do delgado com duplo
contraste86,33R$ 2C 77,04R$ 9,29R$ 0,762 17,81R$
40806081 22Clister ou enema opaco (duplo
contraste)114,25R$ 3A 105,26R$ 8,99R$ 0,762 17,81R$
40806090 22 Defecograma 129,42R$ 3A 105,26R$ 24,16R$ 0,432 10,10R$
40806103 22 Colangiografia intra-operatoria 58,05R$ 2A 49,38R$ 8,67R$ 0,288 6,73R$
40806111 22Colangiografia pos-operatoria
(pelo dreno)58,05R$ 2A 49,38R$ 8,67R$ 0,288 6,73R$
Sistema Urinario (4.08.07.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40807010 22Urografia venosa com bexiga
pre e pos-miccional90,29R$ 2C 77,04R$ 13,25R$ 0,6104 14,27R$
40807029 22 Pielografia ascendente 60,04R$ 2A 49,38R$ 10,66R$ 0,48 11,22R$
40807037 22Urografia venosa minutada 1-2-
390,72R$ 2C 77,04R$ 13,68R$ 0,8744 20,43R$
40807045 22Urografia venosa com
nefrotomografia98,42R$ 2C 77,04R$ 21,38R$ 1,0184 23,80R$
40807053 22 Uretrocistografia de adulto 86,10R$ 2C 77,04R$ 9,06R$ 0,432 10,10R$
40807061 22Uretrocistografia de crianca
(ate 12 anos)112,05R$ 3A 105,26R$ 6,79R$ 0,432 10,10R$
40807070 22Tomografia renal sem
contraste48,72R$ 1C 37,04R$ 11,68R$ 0,432 10,10R$
Outros Exames (4.08.08.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40808017 22 Abdome simples 29,67R$ 1B 24,68R$ 4,99R$ 0,154 3,60R$
40808025 22 Abdome agudo 43,00R$ 1C 37,04R$ 5,96R$ 0,428 10,00R$
40808033 22Mamografia convencional
bilateral83,88R$ 2C 77,04R$ 6,84R$ 1,2 28,04R$
40808041 22
Mamografia digital bilateral
(com diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
124,47R$ 2C 77,04R$ 47,43R$ 1,2 28,04R$
40808050 22Ampliacao ou magnificacao de
lesao mamaria34,54R$ 1B 24,68R$ 9,86R$ 0,6 14,02R$
40808068 22
Marcacao pre-cirurgica por
estereotaxia, orientada por
imagem - por mama (ja inclui
exame de base)
158,63R$ 3B 134,51R$ 24,12R$ 1,20 28,04R$
40808084 22
Puncao ou biopsia mamaria
percutanea por agulha fina
orientada por imagem (ja inclui
o exame de base)
134,51R$ 3B 134,51R$ 0,60 14,02R$ ambulatorial
40808092 22
Biopsia percutanea de
framento mamario (core
biopsy) orientada por US ou RX
- agulha grossa
183,37R$ 4A 183,37R$ 1,20 28,04R$ ambulatorial
40808106 22
Mamotomia por estereotaxia
ou US (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
424,37R$ 5B 263,65R$ 160,72R$
40808114 22
Esqueleto (incidencia basica
de: cranio, coluna, bacia e
membros)
192,57R$ 3A 105,26R$ 87,31R$ 3,034 70,90R$
40808122 22Densitometria ossea - 1
segmento92,79R$ 2A 49,38R$ 43,41R$
40808130 22
Densitometria ossea - rotina:
coluna e femur (ou dois
segmentos)
135,47R$ 2C 77,04R$ 58,43R$
40808149 22
Densitometria ossea - corpo
inteiro (avaliacao de massa
ossea ou de composicao
corporal)
168,90R$ 2B 65,09R$ 103,81R$
40808157 22Avaliacao de fraturas
vertebrais por DXA113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$
40808165 22 Planigrafia de osso 48,72R$ 1C 37,04R$ 11,68R$ 0,36 8,41R$
Procedimentos Especiais (4.08.09.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40809013 22 Ductografia (por mama) 84,56R$ 2C 77,04R$ 7,52R$ 0,60 14,02R$
40809021 22 Sialografia (por glandula) 86,10R$ 2C 77,04R$ 9,06R$ 0,2592 6,06R$
40809030 22 Histerossalpingografia 87,86R$ 2C 77,04R$ 10,82R$ 0,2592 6,06R$
40809048 22Artrografia ou
pneumoartrografia91,82R$ 2C 77,04R$ 14,78R$ 0,2592 6,06R$
40809056 22 Fistulografia 58,27R$ 2A 49,38R$ 8,89R$ 0,288 6,73R$
40809064 22 Colangiografia transcutanea 152,03R$ 3B 134,51R$ 17,52R$ 0,432 10,10R$
40809072 22Colangiopancreatografia
retrograda80,90R$ 2B 65,09R$ 15,81R$ 0,432 10,10R$
40809080 22 Dacriocistografia 86,11R$ 2C 77,04R$ 9,07R$ 0,216 5,05R$
40809099 22
Puncao biopsia/aspirativa
orientada por RX, US ou CT
(acrescentar o exame de base)
257,79R$ 3A 105,26R$ 152,53R$
40809102 22 Drenagem percutanea orientada por RX (acrescentar o exame de base)244,12R$ 5A 244,12R$
Neurorradiologia (4.08.10.00-3)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40810011 22Mielografia segmentar (por
segmento)157,15R$ 3A 105,26R$ 51,89R$ 0,432 10,10R$
40810020 22 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral486,29R$ 7B 438,34R$ 47,95R$ 1,152 26,92R$
40810046 22
Avaliacao hemodinamica por
cateterismo (aferimento de
pressao ou fluxo arterial ou
venoso)
328,12R$ 4C 226,77R$ 101,35R$
Radioscopia (4.08.11.00-0)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40811018 22 Radioscopia diagnostica 88,46R$ 2C 77,04R$ 11,42R$
40811026 22
Radioscopia para
acompanhamento de
procedimento cirurgico
78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$
Angiorradiologia (4.08.12.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40812014 22Aortografia abdominal por
puncao translombar244,75R$ 4A 183,37R$ 61,38R$ 0,635 14,84R$ 2
40812022 22 Angiografia por puncao 154,07R$ 3C 154,07R$ 0,635 14,84R$ 3
40812030 22 Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso389,88R$ 5B 263,65R$ 126,23R$ 1,524 35,62R$ 3
40812049 22 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primario - por vaso379,00R$ 4C 226,77R$ 152,23R$ 1,524 35,62R$ 3
40812057 22
Angiografia por cateterismo
superseletivo de ramo
secundario ou distal - por vaso
427,40R$ 5C 279,92R$ 147,48R$ 1,524 35,62R$ 3
40812065 22Angiografia transoperatoria de
posicionamento445,27R$ 2C 77,04R$ 368,23R$ 0,5 11,69R$
40812073 22Angiografia pos operatoria de
Controle155,86R$ 2C 77,04R$ 78,82R$ 0,5 11,69R$
40812081 22Flebografia por puncao venosa
unilateral195,89R$ 3B 134,51R$ 61,38R$ 1,27 29,68R$ 1
40812090 22 Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral402,46R$ 5C 279,92R$ 122,54R$ 1,27 29,68R$
40812103 22 Portografia trans-hepatica 417,11R$ 6B 335,27R$ 81,84R$ 1,27 29,68R$
40812111 22 Esplenoportografia percutanea 325,03R$ 5B 263,65R$ 61,38R$ 1,27 29,68R$
40812120 22Linfoangioadenografia
unilateral292,11R$ 4C 226,77R$ 65,34R$ 1,232 28,79R$
40812138 22 Cavernosografia 170,86R$ 3A 105,26R$ 65,60R$ 0,635 14,84R$ ambulatorial
40812146 22Farmaco-cavernosografia
(dinamica)209,07R$ 3C 154,07R$ 55,00R$ 0,635 14,84R$
METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8
Metodos Intervencionistas por Imagem (4.08.13.00-2)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40813061 22Angioplastia de ramo
intracraniano1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 2 5 620,29R$ 5
40813070 22Angioplastia de tronco supra-
aortico856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5
40813088 22Angioplastia de aorta para
tratamento de coarctacao723,70R$ 9B 723,70R$ 1 5 620,29R$ 6
40813100 22Angioplastia de arteria visceral -
por vaso856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 6
40813118 22
Angioplastia arterial ou venosa
de anastomose vascular de
figado transplantado
1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 2 5 620,29R$ 7
40813126 22
Angioplastia renal para
tratamento de hipertensao
renovascular ou outra
condicao
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7
40813134 22
Angioplastia arterial ou venosa
de anastomose vascular de rim
transplantado
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7
40813150 22 Angioplastia de tronco venoso 622,78R$ 8C 622,78R$ 1 3 271,22R$ 6
40813177 22Angioplastia transluminal
percutanea559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 4
40813185 22
Angioplastia transluminal
percutanea para tratamento
de obstrucao arterial
723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3 271,22R$ 4
40813193 22Colocacao de stent em ramo
intracraniano - por vaso1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 1 5 620,29R$ 5
40813207 22Colocacao de stent em tronco
supra-aortico856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7
40813215 22 Colocacao de stent aortico 856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7
40813223 22 Colocacao de stent para tratamento de sindrome de VCI797,45R$ 9C 797,45R$ 1 5 620,29R$ 6
40813231 22 Colocacao de cateter venoso central ou portocath183,37R$ 4A 183,37R$ 1 2 184,26R$ 2
40813240 22 Colocacao de filtro de VCI para prevencao de TEP586,98R$ 8B 586,98R$ 1 5 620,29R$ 6
40813258 22 Colocacao de stent em arteria visceral - por vaso1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 2 5 620,29R$ 3
40813266 22 Colocacao de stent para tratamento de obstrucao arterial ou venosa - por vaso856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5
40813274 22
Colocacao de stent revestido
(stent-graft) para tratamento
de aneurisma periferico
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 6
40813282 22
Colocacao de stent revestido
(stent-graft) para tratamento
de fistula arteriovenosa
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5
40813290 22 Colocacao de stent em estenose vascular de enxerto transplantado1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 5 620,29R$ 6
40813304 22 Colocacao de stent em traqueia ou bronquio559,86R$ 8A 559,86R$ 0 5 620,29R$ 5
40813312 22 Colocacao de stent esofagiano, duodenal ou colonico559,86R$ 8A 559,86R$ 0 5 620,29R$ 6
40813320 22 Colocacao de stent biliar 661,85R$ 9A 661,85R$ 1 3 271,22R$ 6
40813339 22 Colocacao de stent renal 927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 7
40813347 22Colocacao percutanea de
cateter pielovesical586,98R$ 8B 586,98R$ 1 5 620,29R$ 4
40813355 22Colocacao percutanea de stent
vascular622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6
40813371 22 Dilatacao percutanea de estenose biliar cicatricial559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6
40813380 22 Dilatacao percutanea de estenose de conduto urinario396,03R$ 7A 396,03R$ 1 5 620,29R$ 2
40813398 22 Dilatacao percutanea de estenose de ducto pancreatico366,73R$ 6C 366,73R$ 1 5 620,29R$ 6
40813401 22Aterectomia percutanea
orientada por RX622,78R$ 8C 622,78R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial
40813410 22Drenagem percutanea de
colecao pleural226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
40813428 22Drenagem percutanea de
pneumotorax244,12R$ 5A 244,12R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial
40813436 22 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 3
40813444 22 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC244,12R$ 5A 244,12R$ 0 3 271,22R$ 2
40813452 22 Drenagem percutanea de colecao infectada abdominal263,65R$ 5B 263,65R$ 1 3 271,22R$ 2
40813460 22 Drenagem percutanea de abscesso hepatico ou pancreatico279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 2
40813479 22 Drenagem percutanea de cisto hepatico ou pancreatico279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 4
40813487 22Drenagem percutanea de via
biliar304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3 271,22R$ 3
40813495 22Drenagem percutanea de cisto
renal200,73R$ 4B 200,73R$ 0 3 271,22R$ 2
40813509 22Drenagem percutanea de
abscesso renal279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 2
40813517 22 Drenagem percutanea de colecao infectada profunda335,27R$ 6B 335,27R$ 1 3 271,22R$ 2
40813525 22 Drenagem percutanea de abscesso retroperitoneal ou pelvico279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 4
40813533 22Drenagem percutanea nao
especificada335,27R$ 6B 335,27R$ 0 3 271,22R$ 2
40813541 22 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao sacular - por vaso1.194,57R$ 11B 1.194,57R$ 1 6 865,56R$ 5
40813550 22 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao vascular - por vaso927,67R$ 10B 927,67R$ 1 6 865,56R$ 5
40813568 22 Embolizacao de malformacao arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso927,67R$ 10B 927,67R$ 1 6 865,56R$ 6
40813576 22 Embolizacao de fistula arteriovenosa em cabeca, pescoco ou coluna - por vaso856,06R$ 10A 856,06R$ 1 6 865,56R$ 6
40813584 22Embolizacao para tratamento
de epistaxe622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 4
40813592 22 Embolizacao de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7
40813606 22 Embolizacao bronquica para tratamento de hemoptise559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6
40813614 22
Embolizacao pulmonar para
tratamento de fistula
arteriovenosa ou outra
situacao
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 6
40813622 22 Embolizacao de varizes esofagianas ou gastricas661,85R$ 9A 661,85R$ 1 2 184,26R$ 5
40813630 22Embolizacao de hemorragia
digestiva559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5
40813649 22 Embolizacao de ramo portal 927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 6
40813657 22
Embolizacao esplenica para
tratamento de
hiperesplenismo ou outra
situacao
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 7
40813665 22Embolizacao arterial para
tratamento de priapismo856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 4
40813673 22Embolizacao para tratamento
de impotencia559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 4
40813681 22
Embolizacao de ramos
hipogastricos para tratamento
de sangramento ginecologico
622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 5
40813690 22
Embolizacao seletiva de fistula
ou aneurisma renal para
tratamento de hematuria
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 5
40813703 22Embolizacao de arteria renal
para nefrectomia559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6
40813711 22
Embolizacao de fistula
arteriovenosa nao especificada
acima - por vaso
661,85R$ 9A 661,85R$ 1 3 271,22R$ 4
40813720 22Embolizacao de malformacao
vascular - por vaso559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5
40813738 22Embolizacao de
pseudoaneurisma - por vaso856,06R$ 10A 856,06R$ 1 3 271,22R$ 1
40813746 22
Embolizacao de arteria uterina
para tratamento de mioma ou
outras situacoes (com diretriz
de utilizacao definida pelo SC
Saude)
622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$
40813754 22
Embolizacao de veia
espermatica para tratamento
de varicocele
559,86R$ 8A 559,86R$ 1 3 271,22R$ 4
40813789 22Embolizacao de tumor de
cabeca e pescoco622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6
40813797 22Embolizacao de tumor do
aparelho digestivo856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 5
40813800 22Embolizacao de tumor osseo
ou de partes moles622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6
40813819 22Embolizacao de tumor nao
especificado559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5
40813827 22Traqueostomia percutanea
orientada por RX ou TC226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2 184,26R$ 4
40813835 22Gastrostomia percutanea
orientada por RX ou TC366,73R$ 6C 366,73R$ 1 2 184,26R$ 2
40813843 22Colecistostomia percutanea
orientada por RX, US ou TC366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2
40813851 22Esclerose percutanea de cisto
pancreatico366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2
40813860 22Celostomia percutanea
orientada por RX ou TC396,03R$ 7A 396,03R$ 1 3 271,22R$ 1
40813878 22
Nefrostomia percutanea
orientada por RX, US, TC ou
RM
366,73R$ 6C 366,73R$ 1 5 620,29R$ 3
40813886 22 Pielografia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM183,37R$ 4A 183,37R$ 0 3 271,22R$
40813894 22 Exerese percutanea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM622,78R$ 8C 622,78R$ 1 3 271,22R$ 4
40813908 22 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeca e pescoco396,03R$ 7A 396,03R$ 1 5 620,29R$
40813916 22 Quimioembolizacao para tratamento de tumor hepatico559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$
40813924 22Quimioterapia por cateter
intra-arterial518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$
40813932 22
TIPS - anastomose porto-cava
percutanea para tratamento
de hipertensao portal
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 7 1.231,50R$ 3
40813940 22
Implante de endoprotese em
aneurisma de aorta abdominal
ou toracica com stent
revestido (stent-graft)
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7
40813959 22
Implante de endoprotese em
disseccao de aorta abdominal
ou toracica com stent
revestido (stent-graft)
856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 8
40813975 22Tratamento do vasoespasmo
pos trauma661,85R$ 9A 661,85R$ 1 5 620,29R$ 2
40813983 22Trombectomia mecanica para
tratamento de TEP1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 5 620,29R$ 3
40813991 22Trombectomia mecanica
venosa1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 3 271,22R$ 3
40814017 22Trombectomia medicamentosa
para tratamento de TEP927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 3
40814025 22Trombolise medicamentosa
arterial ou venosa - por vaso797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3 271,22R$ 3
40814033 22
Trombolise medicamentosa
arterial ou venosa para
tratamento de isquemia
mesenterica
797,45R$ 9C 797,45R$ 1 5 620,29R$ 3
40814041 22
Trombolise medicamentosa
em troncos supra-aorticos e
intracranianos
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 4
40814050 22
Repermeabilizacao tubaria
para tratamento de
infertilidade
856,06R$ 10A 856,06R$ 1 4 401,00R$ 3
40814068 22
Retirada percutanea de
calculos biliares orientada por
RX, US ou TC
518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$ 3
40814076 22
Retirada percutanea de
calculos renais orientada por
RX, US ou TC
518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$ 3
40814084 22Retirada percutanea de corpo
estranho intravascular661,85R$ 9A 661,85R$ 1 5 620,29R$ 3
40814092 22
Osteoplastia ou discectomia
percutanea (vertebroplastia e
outras)
622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 4
40814106 22 Discografia 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 3 271,22R$ 1
40814114 22
Litotripsia mecanica de
calculos renais orientada por
RX ou US
586,98R$ 8B 586,98R$ 0 4 401,00R$ 2
40814130 22 Sinusografia (abscessografia) 154,07R$ 3C 154,07R$ 0 3 271,22R$ 1
40814149 22Paracentese orientada por RX
ou US154,07R$ 3C 154,07R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial
40814157 22 Manipulacao de drenos pos-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM)134,51R$ 3B 134,51R$ 0 0 Anestesia local
40814165 22 Esclerose percutanea de nodulos benignos dirigida ou nao por RX. US, TC, RM366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2
ULTRA-SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40901017 22 Globo ocular - bilateral 78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$ 0,34 7,95R$
40901025 22Globo ocular com doppler
colorido - bilateral165,43R$ 3A 105,26R$ 60,17R$ 0,34 7,95R$
40901033 22 Glandulas salivares (todas) 78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$ 0,34 7,95R$
40901041 22 Toracico extracardiaco 57,39R$ 2A 49,38R$ 8,01R$ 0,17 3,97R$
40901050 22 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitario198,84R$ 2A 49,38R$ 149,46R$ 0,34 7,95R$
40901068 22 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusao miocardica em repouso478,64R$ 4A 183,37R$ 295,27R$ 0,34 7,95R$
40901092 22 Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui transtoracico)391,30R$ 3B 134,51R$ 256,79R$ 0,34 7,95R$
40901149 22Retroperitonio (grandes vasos
ou adrenais)123,27R$ 3A 105,26R$ 18,01R$ 0,34 7,95R$
40901190 22Dermatologico - pele e
subcutaneo64,27R$ 2A 49,38R$ 14,89R$ 0,34 7,95R$
40901319 22 Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais exames)161,77R$ 3A 105,26R$ 56,51R$ 0,51 11,92R$
40901351 22 Doppler colorido transcraniano ou transfontanela161,50R$ 3B 134,51R$ 26,99R$ 0,34 7,95R$
40901424 22 Doppler colorido de hemangioma 179,24R$ 3C 154,07R$ 25,17R$ 0,34 7,95R$
40901432 22 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior179,24R$ 3C 154,07R$ 25,17R$ 0,34 7,95R$
40901440 22 Doppler colorido peniano com farmaco-inducao253,65R$ 4C 226,77R$ 26,88R$ 0,34 7,95R$
40901513 22 Doppler colorido de arterias penianas, sem farmaco inducao171,52R$ 3C 154,07R$ 17,45R$ 0,34 7,95R$
40901602 22 Doppler transcraniano 325,89R$ 4A 183,37R$ 142,52R$ 0,34 7,95R$
Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)
Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).
O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor Pacote
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40901696 22Ecodopplercardiograma com
estresse físico328,29R$ 3B 134,51R$ 193,78R$
40901076 22Ecodopplercardiograma com
estresse farmacologico328,29R$ 3B 134,51R$ 193,78R$
40901084 22
Ecodopplercardiograma fetal
com mapeamento de fluxo em
cores - por feto
275,69R$ 2A 49,38R$ 226,31R$
40901106 22Ecodopplerocardiograma
transtoracico171,69R$ 2A 49,38R$ 122,31R$
40901360 22
Doppler colorido de vasos
cervicais arteriais bilateral
(carotidas e vertebrais)
233,61R$ 4A 183,37R$ 50,24R$
40901378 22
Doppler colorido de vasos
cervicais venosos bilateral
(subclavias e jugulares)
233,61R$ 4A 183,37R$ 50,24R$
40901386 22Doppler colorido de orgao ou
estrutura isolada138,79R$ 3B 134,51R$ 4,28R$
40901394 22Doppler colorido de aorta e
arterias renais227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$
40901408 22Doppler colorido de aorta e
iliacas227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$
40901416 22
Doppler colorido de arterias
viscerais (mesentericas
superior e inferior e tronco
celiaco)
227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$
40901459 22Doppler colorido arterial de
membro superior - unilateral246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$
40901467 22Doppler colorido venoso de
membro superior - unilateral246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$
40901475 22Doppler colorido arterial de
membro inferior - unilateral246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$
40901483 22Doppler colorido venoso de
membro inferior - unilateral246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$
40901238 22 Obstetrica 60,69R$ 2A 49,38R$ 11,31R$
40901246 22Obstetrica com Doppler
colorido129,17R$ 3A 105,26R$ 23,91R$
40901254 22Obstetrica com translucencia
nucal139,17R$ 3A 105,26R$ 33,91R$
40901262 22 Obstetrica morfologica 154,44R$ 3C 154,07R$ 0,37R$
40901270 22Obstetrica gestacao multipla:
cada feto48,78R$ 1C 37,04R$ 11,74R$
40901289 22
Obstetrica gestacao multipla
com Doppler colorido: cada
feto
85,70R$ 2B 65,09R$ 20,61R$
40901297 22Obstetrica 1º trimestre
(endovaginal)171,44R$ 3C 154,07R$ 17,37R$
40901505 22 Obstetrica: perfil biofisico fetal 154,44R$ 3C 154,07R$ 0,37R$
40901114 22 Mamas 76,90R$ 2B 65,09R$ 11,81R$
40901122 22
Abdome total (abdome
superior, rins, bexiga, aorta,
veia cava inferior e adrenais)
127,77R$ 3A 105,26R$ 22,51R$
40901130 22
Abdome superior (figado, vias
biliares, vesicula, pancreas,
baco)
91,82R$ 2C 77,04R$ 14,78R$
40901173 22
Abdome inferior masculino
(bexiga, prostata e vesiculas
seminais)
73,90R$ 2B 65,09R$ 8,81R$
40901181 22
Abdome inferior feminino
(bexiga, utero, ovario e
anexos)
68,90R$ 2B 65,09R$ 3,81R$
40901220 22 Articular (por articulacao) 76,90R$ 2B 65,09R$ 11,81R$
40901300 22Transvaginal (inclui abdome
inferior feminino)78,90R$ 2B 65,09R$ 13,81R$
40901335 22Prostata transretal (nao inclui
abdome inferior masculino)125,77R$ 3A 105,26R$ 20,51R$
40901203 22Orgaos superficiais (tireoide ou
escroto ou penis ou cranio)63,29R$ 2A 49,38R$ 13,91R$
40901211 22
Estruturas superficiais (cervical
ou axilas ou musculo ou
tendao)
63,29R$ 2A 49,38R$ 13,91R$
40901572 22Ultrassom com doppler
abdome total e pelve feminino188,29R$ 3B 134,51R$ 53,78R$
40901521 22Ultra-sonografia
biomicroscopica - monocular122,76R$ 3A 105,26R$ 17,50R$
40901530 22Ultra-sonografia diagnostica
monocular122,76R$ 3A 105,26R$ 17,50R$
40901769 22Aparelho urinário (rins,
ureteres e bexiga)73,90R$ 2B 65,09R$ 8,81R$
Ultra-sonografia Intervencionista (4.09.02.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
40902013 22 Obstetrica: com amniocentese 140,16R$ 3B 134,51R$ 5,65R$ 0,34 7,95R$
40902021 22Obstetrica 1º trimestre com
puncao: biopsia ou aspirativa255,95R$ 5A 244,12R$ 11,83R$ 0,51 11,92R$
40902030 22Prostata transretal com biopsia
- ate 8 fragmentos237,65R$ 4C 226,77R$ 10,88R$ 0,34 7,95R$
40902048 22Prostata transretal com biopsia
- mais de 8 fragmentos311,36R$ 5B 263,65R$ 47,71R$ 0,34 7,95R$
40902064 22Doppler colorido intra-
operatorio309,17R$ 5B 263,65R$ 45,52R$ 0,34 7,95R$
40902072 22
Ecodopplercardiograma
transoperatorio
(transesofagico ou epicardico)
(1ª hora)
368,61R$ 4A 183,37R$ 185,24R$ 0,34 7,95R$
40902110 22
Drenagem percutanea
orientada por US (acrescentar
o exame de base)
244,12R$ 5A 244,12R$ 3
40902129 22
Reducao de invaginacao
intestinal por enema,
orientada por US (acrescentar
o exame de base)
105,26R$ 3A 105,26R$
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 4.10.00.00-5
Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)
Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).
O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor Pacote
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
41001010 22Cranio ou sela tursica ou
orbitas268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$
41001028 22 Mastoides ou orelhas 262,17R$ 3A 105,26R$ 156,91R$
41001036 22 Face ou seios da face 268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$
41001044 22Articulacoes
temporomandibulares268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$
41001060 22
Pescoco (partes moles, laringe,
tireoide, faringe e glandulas
salivares)
268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$
41001079 22 Torax 383,29R$ 3B 134,51R$ 248,78R$
41001095 22
Abdome total (abdome
superior, pelve e
retroperitonio)
425,98R$ 3C 154,07R$ 271,91R$
41001109 22 Abdome superior 383,29R$ 3B 134,51R$ 248,78R$
41001117 22 Pelve ou bacia 338,63R$ 3A 105,26R$ 233,37R$
41001125 22Coluna cervical ou dorsal ou
lombo-sacra (ate 3 segmentos)377,17R$ 3A 105,26R$ 271,91R$
41001141 22
Articulacao (esternoclavicular
ou ombro ou cotovelo ou
punho ou sacroiliacas ou
coxofemoral ou joelho ou
tornozelo) - unilateral
284,17R$ 3A 105,26R$ 178,91R$
41001150 22
Segmento apendiculare (braco
ou antebraco ou mao ou coxa
ou perna ou pe) - unilateral
284,17R$ 3A 105,26R$ 178,91R$
41001168 22
Angiotomografia (cranio ou
pescoco ou torax ou abdome
superior ou pelve) - arterial ou
venosa
432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$
41001176 22Angiotomografia de aorta
toracica432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$
41001184 22Angiotomografia de aorta
abdominal432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$
Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
41001133 22 Coluna - segmento adicional 60,38R$ 1C 37,04R$ 23,34R$ 0,5 11,69R$
41001222 22
TC para PET dedicado
oncologico (com diretriz de
utilizacao definida pelo SC
Saude)
593,51R$ 5A 244,12R$ 349,39R$ 1,5 35,06R$
41001230 22
Angiotomografia coronariana
(com diretriz de utilizacao
definida pelo SC Saude)
405,56R$ 3C 154,07R$ 251,49R$ 2,5 58,43R$
Tomografia Computadorizada Intervencionista (4.10.02.00-8)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
41002016 22
Tomomielografia (ate 3
segmentos) - acrescentar a TC
da coluna e incluir a puncao
49,38R$ 2A 49,38R$
41002024 22
Puncao aspirativa orientada
por TC (acrescentar o exame
de base)
257,79R$ 3A 105,26R$ 152,53R$ ambulatorial
41002032 22
Drenagem percutanea
orientada por TC (acrescentar
o exame de base)
244,12R$ 5A 244,12R$ ambulatorial
RESSONANCIA MAGNETICA - 4.11.00.00-0
Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)
Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).
O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor Pacote
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
41101014 22 Cranio (encefalo) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101022 22 Sela turcica (hipofise) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101030 22 Base do cranio 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101073 22 Orbita bilateral 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101081 22 Ossos temporais bilateral 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101090 22 Face (inclui seios da face) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101103 22Articulacao
temporomandibular (bilateral)582,29R$ 3B 134,51R$ 447,78R$
41101111 22
Pescoco (nasofaringe,
orofaringe, laringe, traqueia,
tireoide, paratireoide)
586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$
41101120 22Torax (mediastino, pulmao,
parede toracica)554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101138 22Coracao - morfologico e
funcional554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101146 22 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + estresse554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101154 22 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade miocardica554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101480 22 Mama (bilateral) 985,51R$ 6A 304,88R$ 680,63R$
41101170 22 Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, retroperitonio)554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101189 22Pelve (nao inclui articulacoes
coxofemorais)554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101197 22 Fetal 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101200 22 Penis 550,29R$ 3B 134,51R$ 415,78R$
41101219 22 Bolsa escrotal 550,29R$ 3B 134,51R$ 415,78R$
41101227 22Coluna cervical ou dorsal ou
lombar554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101243 22
Plexo braquial (desfiladeiro
toracico) ou lombossacral (nao
inclui coluna cervical ou
lombar)
554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101251 22Membro superior unilateral
(nao inclui mao e articulacoes)548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$
41101260 22 Mao (nao inclui punho) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$
41101278 22 Bacia (articulacoes sacroiliacas) 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
41101286 22 Coxa (unilateral) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$
41101294 22 Perna (unilateral) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$
41101308 22Pe (antepe) - nao inclui
tornozelo548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$
41101316 22 Articular (por articulacao) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$
41101324 22
Angio-RM (cranio ou pescoco
ou torax ou abdome superior
ou pelve) - arterial ou venosa
532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$
41101332 22 Angio-RM de aorta toracica 532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$
41101340 22 Angio-RM de aorta abdominal 532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$
41101359 22
Hidro-RM (colangio-RM ou uro-
RM ou mielo-RM ou sialo-RM
ou cistografia por RM)
554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$
Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
41101235 22Fluxo liquorico (como
complementar)208,82R$ 2C 77,04R$ 131,78R$ 0,5 11,69R$
Ressonancia Magnetica Intervencionista (4.11.02.00-2)
Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).
O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor Pacote
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
41102010 22Artro-RM (incluir a puncao
articular) por articulacao652,44R$ 3C 154,07R$ 498,37R$
RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4
Procedimentos / Tecnicas de Radioterapia Externa - 4.12.03.00-3
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
41203011 22Betaterapia (placa de
estronico) - por campo28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$
41203020 22
Radiocirurgia (RTC) - nivel 1;
Lesao unica e/ou um isocentro -
por tratamento
9.328,25R$ 14A 2.662,56R$ 6.665,69R$
41203038 22
Radiocirurgia (RTC) - nivel 2,
duas lesoes e/ou dois a quatro
isocentros - por tratamento
11.104,53R$ 14B 2.896,93R$ 8.207,60R$
41203046 22
Radiocirurgia (RTC) - nivel 3,
tres lesoes e/ou mais de
quatro isocentros - por
tratamento
12.898,87R$ 14C 3.195,29R$ 9.703,58R$
41203062 22
Radioterapia Conformada
Tridimensional (RCT-3D) com
Acelerador Linear - por
tratamento "cabeca e pescoco,
pulmao e pelve, sistema
nervoso central (SNC) e mama"
11.859,41R$ 14C 3.195,29R$ 8.664,12R$
41203070 22
Radioterapia Convencional de
Megavoltagem com Acelerador
Linear com Fotons e Eletrons -
por campo
69,53R$ 1C 37,04R$ 32,49R$
41203089 22
Radioterapia Convencional de
Megavoltagem com Acelerador
Linear so com Fotons - por
campo
67,01R$ 1C 37,04R$ 29,97R$
41203097 22
Radioterapia Convencional de
Megavoltagem com Unidade
de Telecobalto - por campo
33,05R$ 1A 12,35R$ 20,70R$
41203100 22Radioterapia de corpo inteiro -
por tratamento3.922,61R$ 13A 1.969,25R$ 1.953,36R$
41203119 22 Radioterapia de meio corpo (HBI) - por dia de tratamento363,67R$ 3C 154,07R$ 209,60R$
41203127 22 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento12.461,68R$ 14C 3.195,29R$ 9.266,39R$
41203135 22 Radioterapia Estereotatica - 1º dia de tratamento7.617,61R$ 14B 2.896,93R$ 4.720,68R$
41203143 22 Radioterapia estereotatica (por dia subseqüente) 410,43R$ 4B 200,73R$ 209,70R$
41203151 22 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$
Procedimentos Secundarios de Radioterapia Externa - 4.12.04.00-0
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
41204018 22Colimacao individual - 1 por
incidencia planejada241,64R$ 3C 154,07R$ 87,57R$
41204026 22
Filme de verificacao (cheque-
filme) - 1 por incidencia
planejada/semana - filme a
parte
28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$
41204034 22
Planejamento de tratamento
computadorizado - 1 por
volume tratato
338,75R$ 3C 154,07R$ 184,68R$
41204042 22
Planejamento de tratamento
computadorizado
tridimensional - 1 por volume
tratado
1.273,12R$ 8C 622,78R$ 650,34R$
41204050 22
Planejamento de tratamento
simples (nao-
computadorizado) - 1 por
volume tratado
217,94R$ 3A 105,26R$ 112,68R$
41204069 22
Simulacao de tratamento
complexa (com tomografia e
com contraste) - 1 por volume
tratado
301,49R$ 3C 154,07R$ 147,42R$
41204077 22
Simulacao de tratamento
intermediaria (com
tomografia) - 1 por volume
tratado
230,90R$ 3A 105,26R$ 125,64R$
41204085 22
Simulacao de tratamento
simples (sem tomografia
computadorizada) - 1 por
volume tratado
172,17R$ 2C 77,04R$ 95,13R$
41204093 22
Sistema de imobilizacao -
cabeca (mascaras) ou
membros - 1 por tratamento
164,61R$ 2C 77,04R$ 87,57R$
41204107 22
Sistema de imobilizacao -
torax, abdome ou pelvis - 1 por
tratamento
494,50R$ 5A 244,12R$ 250,38R$
Procedimentos Secundarios de Braquiterapia - 4.12.06.00-2
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
41206029 22
Colocacao ou retirada da placa
oftalmica - 1 colocacao e 1
retirada por tratamento
494,50R$ 5A 244,12R$ 250,38R$
EXAMES ESPECIFICOS - 4.13.00.00-9
Procedimentos (4.13.01.00-5)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
41301013 22Angiofluoresceinografia -
monocular115,26R$ 3A 105,26R$ 10,00R$
41301021 22Angiografia com indocianina
verde -monocular 240,64R$ 3A 105,26R$ 135,38R$
41301030 22Avaliacao orbito-palpebral-
exoftalmometria - binocular26,62R$ 1B 24,68R$ 1,94R$
41301048 22Bioimpedanciometria
(ambulatorial) exame29,05R$ 1B 24,68R$ 4,37R$
41301056 22 Biopsia do vilo corial 134,51R$ 3B 134,51R$
41301064 22Calorimetria indireta
(ambulatorial) exame40,48R$ 1B 24,68R$ 15,80R$
41301072 22Campimetria manual -
monocular37,04R$ 1C 37,04R$
41301080 22Ceratoscopia computadorizada
- monocular77,04R$ 2C 77,04R$
41301099 22Coleta de material cervico-
vaginal 12,35R$ 1A 12,35R$
41301102 22Colposcopia (cervice uterina e
vagina)42,32R$ 1C 37,04R$ 5,28R$
41301110 22 Cordocentese 134,51R$ 3B 134,51R$
41301129 22Curva tensional diaria -
binocular65,68R$ 2B 65,09R$ 0,59R$
41301145 22 Erecao farmaco-induzida 43,43R$ 1C 37,04R$ 6,39R$
41301153 22Estereo-foto de papila -
monocular35,32R$ 1B 24,68R$ 10,64R$
41301161 22 Estesiometria (por membro) 12,35R$ 1A 12,35R$
41301170 22Avaliacao de vias lacrimais -
monocular65,09R$ 2B 65,09R$
41301188 22Exame a fresco do conteudo
vaginal e cervical24,68R$ 1B 24,68R$
41301200 22Exame de motilidade ocular
(teste ortoptico) - binocular24,68R$ 1B 24,68R$
41301218 22Exame micologico - cultura e
identificacao de colonia13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$
41301226 22Exame micologico direto (por
local)13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$
41301242 22 Gonioscopia - binocular 33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$
41301250 22
Mapeamento de retina
(oftalmoscopia indireta) -
monocular
49,38R$ 2A 49,38R$
41301269 22Microscopia especular de
cornea - monocular137,50R$ 2C 77,04R$ 60,46R$
41301277 22Oftalmodinamometria -
monocular24,68R$ 1B 24,68R$
41301285 22Peniscopia (inclui bolsa
escrotal)37,04R$ 1C 37,04R$
41301307 22Potencial de acuidade visual -
monocular24,68R$ 1B 24,68R$
41301315 22Retinografia (so honorario)
monocular37,83R$ 1B 24,68R$ 13,15R$
41301323 22 Tonometria - binocular 24,68R$ 1B 24,68R$
41301331 22 Tricograma 37,04R$ 1C 37,04R$
41301340 22 Urodinamica completa 200,73R$ 4B 200,73R$
Taxa de sala
urodinâmica
41301358 22 Urofluxometria 43,92R$ 1C 37,04R$ 6,88R$ ambulatorial
41301366 22 Visao subnormal - monocular 105,26R$ 3A 105,26R$
41301374 22 Vulvoscopia (vulva e perineo) 42,32R$ 1C 37,04R$ 5,28R$
41301382 22 Capilaroscopia periungueal 105,26R$ 3A 105,26R$
41301390 22
Coleta de raspado dermico em
lesoes e sitios especificos para
baciloscopia (por sitio)
6,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ ambulatorial
41301471 22Teste do reflexo vermelho em
recem nato (teste do olhinho)37,04R$ 1C 37,04R$
TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
Procedimentos - 4.14.01.00-0
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
41401069 22Provas imuno-alergicas para
bacterias (por antigeno)37,04R$ 1C 37,04R$
41401077 22Provas imuno-alergicas para
fungos (por antigeno)37,04R$ 1C 37,04R$
41401085 22Teste da histamina (duas areas
testadas)12,35R$ 1A 12,35R$
41401107 22 Teste de broncoprovocacao 134,51R$ 3B 134,51R$
41401131 22Teste de equilibrio peritoneal
(PET)49,38R$ 2A 49,38R$
41401166 22
Teste de exercicio em
ergometro com realizacao de
gasometria arterial
63,67R$ 2A 49,38R$ 14,29R$
41401182 22
Teste de exercicio em
ergometro com Monitorizacao
do eletrocardiograma
50,82R$ 2A 49,38R$ 1,44R$
41401190 22
Teste de exercicio em
ergometro com medida de
gases expirados (teste
cardiopulmonar de exercicio)
com qualquer ergometro
237,29R$ 2C 77,04R$ 160,25R$
41401204 22
Teste de exercicio em
ergometro com medida de
gases expirados e
eletrocardiograma
49,38R$ 2A 49,38R$
41401212 22
Teste de glicerol (com
audiometria tonal limiar pre e
pos)
77,04R$ 2C 77,04R$
41401220 22Teste de glicerol (com
eletrococleografia pre e pos)270,84R$ 3B 134,51R$ 136,33R$
41401239 22Teste de Hilger para paralisia
facial33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$
41401247 22 Teste de Huhner 24,68R$ 1B 24,68R$
41401255 22 Teste de Mitsuda 12,35R$ 1A 12,35R$
41401263 22 Teste de protese auditiva 77,04R$ 2C 77,04R$
41401271 22
Teste de sensibilidade de
contraste ou de cores -
monocular
29,05R$ 1B 24,68R$ 4,37R$
41401298 22Teste para broncoespasmo de
exercicio 140,71R$ 3B 134,51R$ 6,20R$
41401301 22Teste provocativo para
glaucoma - binocular33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$
41401360 22Testes cutaneo-alergicos para
alergenos da poeira37,04R$ 1C 37,04R$
41401379 22Testes cutaneo-alergicos para
alimentos37,04R$ 1C 37,04R$
41401387 22Testes cutaneo-alergicos para
fungos37,04R$ 1C 37,04R$
41401395 22Testes cutaneo-alergicos para
insetos hematofagos37,04R$ 1C 37,04R$
41401409 22Testes cutaneo-alergicos para
polens37,04R$ 1C 37,04R$
41401425 22Testes de contato - ate 30
substancias77,04R$ 2C 77,04R$
41401433 22Teste de contato - por
substancia, acima de 303,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$
41401441 22
Testes de contato por
fotossensibilizacao - ate 30
substancias
134,51R$ 3B 134,51R$
41401450 22
Teste de contato por
fotossensibilizacao - por
substancia, acima de 30
3,70R$ 0,30 de 1A 3,70R$
41401476 22
Testes vestibulares, com prova
calorica, com
eletronistagmografia
109,81R$ 3A 105,26R$ 4,55R$
41401484 22
Testes vestibulares, com prova
calorica, sem
eletronistagmografia
53,32R$ 2A 49,38R$ 3,94R$
41401492 22Testes vestibulares, com vecto-
eletronistagmografia126,12R$ 3A 105,26R$ 20,86R$
41401514 22
Oximetria nao invasiva (faz
parte do atendimento ou da
consulta medica)
13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$
41401522 22Teste cutaneo-alergicos para
latex37,04R$ 1C 37,04R$
41401620 22 Teste sensibilidade de sal 49,38R$ 2A 49,38R$
41401654 22 Teste de fluxo salivar 65,09R$ 2B 65,09R$
OUTROS- 4.15.00.00-8
Procedimentos Diagnosticos (4.15.01.00-4)
CodigoTabela
DomínioDescricao
Valor Total (HM
+ CO) Porte Valor HM Valor CO
Nº
Auxiliares
Porte
Anestesico
Valor Porte
Anestesico Filme m²
Valor
Filme
Tempo
Cirurgico
41501012 22Biometria ultra-sonica -
monocular85,04R$ 2C 77,04R$ 8,00R$
41501020 22 Cavernosometria 74,78R$ 1C 37,04R$ 37,74R$
41501047 22Dopplermetria dos cordoes
espermaticos49,38R$ 2A 49,38R$
41501063 22Investigacao ultra-sonica com
registro grafico (qualquer area)65,09R$ 2B 65,09R$
41501071 22
Investigacao ultra-sonica com
teste de stress e com registro
grafico
55,33R$ 1B 24,68R$ 30,65R$
41501080 22
Investigacao ultra-sonica com
teste de stress e sem registro
grafico
38,83R$ 1B 24,68R$ 14,15R$
41501098 22
Investigacao ultra-sonica com
teste de stress em esteira e
com registro grafico
79,66R$ 2A 49,38R$ 30,28R$
41501101 22Investigacao ultra-sonica sem
registro grafico (qualquer area)37,04R$ 1C 37,04R$
41501128 22Paquimetria ultra-sonica -
monocular63,38R$ 2A 49,38R$ 14,00R$
41501136 22
Termometria cutanea (por
lateralidade:pescoco,
membros, bolsa escrotal, por
territorio peniano)
19,43R$ 1A 12,35R$ 7,08R$
41501144 22
Tomografia de coerencia
optica - monocular (com
diretriz de utilizacao definida
pelo SC Saude)
157,34R$ 3A 105,26R$ 52,08R$
41501195 22Pletismografia (qualquer tipo)
por lateralidade ou territorio64,49R$ 2A 49,38R$ 15,11R$
41501209 22 Medida de pressao hepatica 274,75R$ 4C 226,77R$ 47,98R$
41501268 22 Pressao arterial peniana 37,04R$ 1C 37,04R$