Ginecologia

ANTICONCEPÇÃO

• CONCEITOS GERAIS

Nas últimas décadas, métodos contraceptivos têm se mostrado cada vez mais eficazes no controle da natalidade. Esta realidade apresenta relação direta com a promoção de igualdade entre os sexos e autonomia das mulheres. A anti-concepção é uma das principais preocupações das mulheres em idade fértil na atualidade e deve sempre ser apresentada como possibilidade na assistência ao planejamento familiar.

Há diversos tipos de métodos contraceptivos. Para a escolha de qual método utilizar, alguns fatores devem ser considerados:

1) Segurança do método contraceptivo Deve ser considerado o efeito do contraceptivo sobre o organismo, levando em conta a condição de saúde atual da paciente, além de comorbidades e doenças preexistentes. Para auxiliar na avaliação da segurança, a Organização Mundial de Saúde (OMS) classificou certas condições de saúde em critérios de elegibi-lidade*, indicando as situações nas quais o uso de determinado método pode trazer malefícios à saúde, o que contraindica seu uso.

2) Efeitos adversos dos contraceptivos.

3) Poder de decisão da mulher sobre a escolha do método mais adequado, dentre as opções contraceptivas adequadas a elas, de acordo com suas prefe-rências. 4) Acessibilidade, considerando custo e disponibilidade dos métodos à realida-de da paciente.

5) Eficácia do método contraceptivo, avaliada pelo índice de Pearl**. Quanto menor o índice de Pearl, maior é a eficácia do método contraceptivo.

*Os critérios de elegibilidade da OMS dividem os contraceptivos em 4 categori-as.

• Categoria 1: Não há restrição ao uso deste método.

• Categoria 2: As vantagens de utilização do método superam os poten-ciais riscos e por isso, em geral, pode ser recomendado, mas com acom-panhamento.

• Categoria 3: Riscos da utilização do método são maiores do que os be-nefícios contraceptivos. Por isso, em geral, não devem ser recomenda-dos. Abrange condições de saúdes consideradas contraindicações relati-vas aos métodos.

• Categoria 4: Riscos inaceitáveis à saúde. O método não deve ser utiliza-do. Abrange condições de saúdes consideradas contraindicações abso-lutas aos métodos.

Como exemplo, a condição de câncer de mama classifica os métodos contra-ceptivos hormonais como categoria 4, uma vez que o câncer de mama pode apresentar receptores para estes hormônios. A contracepção hormonal nesse caso pode levar ao aumento da proliferação das células cancerígenas, trazendo riscos inaceitáveis à saúde da paciente.

**Para o cálculo do Índice de Pearl (IP), utiliza-se o número de falhas contra-ceptivas do método (gestações) a cada 100 mulheres, ao longo de um ano. Se-gundo a OMS, métodos com menos de 4 gestações a cada 100 mulheres, por ano, devem ser encorajados (IP<4).

A eficácia, calculada pelo o índice de Pearl, considera o uso perfeito, ideal, do método contraceptivo. Já a efetividade do método considera o uso habitual, que pode implicar em esquecimento, interações medicamentosas, alterações fisiológicas, dentre outros fatores do dia-a-dia, que afetam o efeito contracepti-vo, diminuindo sua eficácia. Assim, avaliamos a eficácia, mas este valor é ideal e, em geral, superestima a efetividade do método.

São métodos contraceptivos:

• Métodos comportamentais

• Métodos de barreira

• Contraceptivos hormonais orais

• Contracepção de emergência

• Contraceptivos hormonais injetáveis

• Dispositivo intrauterino (DIU)

• Esterilização feminina

Todos estes são métodos reversíveis, com exceção da esterilização.

Mecanismos de atuação dos métodos contraceptivos

Imagem de Alain GALLIEN, 2018. Acesso via Wikimedia Commons.

1) Anovulação por bloqueio central Ex. contraceptivos hormonais. 2) Barreira aos espermatozóides Ex. preservativos, diafragma.

3) Barreira à fecundação do óvulo Ex. dispositivo intrauterino, contraceptivos hormonais. 4) Atrofia de endométrio, que impede a nidação Ex. dispositivo intrauterino, contraceptivos hormonais.

Bloqueio central da ovulação

Dispositivo intrauterino (DIU)

Contraceptivos hormonais Preservativo masculino

• MÉTODOS COMPORTAMENTAIS

São métodos baseados na abstinência sexual durante o período fértil, ou seja, no período no qual ocorre a ovulação. As técnicas de identificação do período fértil baseiam-se na observação de características do ciclo menstrual da paci-ente e alterações físicas observadas no período fértil.

Essa categoria apresenta alto índice de Perl e por isso não deve ser encorajada como principal método contraceptivo. Além disso, não conferem proteção con-tra infecções sexualmente transmissíveis (ISTs). No entanto, podem ser rele-vantes para a anticoncepção de pacientes com crenças religiosas e morais es-pecíficas, nas quais os demais métodos sejam incompatíveis ao desejo pessoal da paciente.

1) Coito interrompido Consiste na ejaculação extravaginal durante o ato sexual ou na não ejaculação (retirada do pênis antes da ejaculação). Não é indicado devido ao grande risco de falha contraceptiva.

2) Lactância com amenorréia Método comportamental-hormonal, que pode ser realizado durante os primei-ros 6 meses de aleitamento materno exclusivo. Seu efeito hormonal deve-se à hiperprolactinemia, que promove feedback central negativo que inibe a libera-ção de FSH e LH, impedindo à ovulação. O uso ideal deste método implica em amamentação do lactente de 4 em 4 horas, o que mantém o estímulo para a inibição hipotalâmica, além do sinal físico de amenorreia, um forte indício de anovulação neste período. Diferentemente dos demais métodos comportamen-tais, este método apresenta uma eficácia alta. Devem existir os 3 requisitos mencionados acima para garantia da eficácia (aleitamento materno exclusivo, até 6 meses de pós parto e amenorréia).

3) Método Ogino-Knaus (tabelinha) Consiste na identificação do período fértil, deduzindo-o a partir da identificação da duração do ciclo menstrual.

A duração do ciclo menstrual corresponde ao número de dias do início da menstruação até o próximo sangramento, que ocorre, em média, após 28 dias. Para identificar a duração do ciclo com maior exatidão é recomendado conhe-cer a duração de 6 ciclos menstruais, e selecionar o período mais longo e o pe-ríodo mais curto dentre os 6 ciclos para o cálculo da tabelinha. Feito isto, o pró-ximo passo na identificação consiste em:

• Diminuir 18 dias do ciclo menstrual mais curto.

• Diminuir 11 dias do dia do ciclo menstrual mais longo.

O intervalo entre o número resultante indica o período fértil, momento no qual é indicada a abstinência sexual, pelo método de Ogino-Knaus.

O método pode ser utilizado apenas por mulheres com ciclos menstruais regu-lares. Caso a diferença entre o ciclo menstrual mais longo e o mais curto seja maior que 10 dias, a tabelinha não deve ser utilizada. Também não deve ser encorajado para pacientes na perimenopausa ou que apresentaram menarca recentemente, devido aos ciclos menstruais irregulares nestas etapas da vida.

Para fixar, acompanhe o exemplo abaixo:

• Método de Ogino-Knaus (Tabelinha)

o Ciclo mais curto: 26 dias. 26 – 18 = 8.

o Ciclo mais longo: 29 dias. 30 – 11 = 19.

o 29-26 = 3 (Ciclo regular. Logo, o método pode ser utilizado).

o Abstinência sexual entre o 8º e o 19º dia do ciclo (período fértil).

4) A medição da temperatura corporal em repouso, ao acordar, é outro método que pode ser utilizado para a detecção do período fértil. A temperatura deve ser aferida diariamente, pela manhã em repouso e quando observado um au-mento da temperatura basal de 0,3 a 0,8 Cº há indício de que ocorreu ovulação. Há diversas variáveis que podem afetar a confiabilidade da temperatura, como alterações fisiológicas, interferências da temperatura do meio externo, infec-ções, etc.

5) O método de Billings consiste na avaliação diária das características do mu-co cervical. A observação de muco pegajoso, semelhante à clara de ovo, é um sinal de ovulação. A paciente deve haver abster-se de relações sexuais desde o primeiro dia do ciclo, ou seja, do primeiro dia do início da menstruação, até 4 dias após a percepção deste tipo de muco, o que configura um longo tempo de abstinência sexual, o que pode interferir negativamente na saúde sexual do casal (o que também pode ocorrer na maioria dos métodos contraceptivos comportamentais).

6) O Método sintotérmico conta com a avaliação combinada do muco cervical associada à checagem da temperatura e a qualquer outro parâmetro que indi-que o período fértil. Neste método busca-se somar técnicas para aumentar a eficácia da contracepção. Como terceira escolha podem ser utilizados medido-res portáteis de hormônio luteinizante (LH), um teste em amostra de urina, de fácil acesso, que permite identificar o pico fisiológico de LH, que precede a ovu-lação.

OBS: Métodos comportamentais apresentam elevado Índice de Pearl, não con-ferem proteção contra ISTs e podem impactar negativamente na vida sexual. Além disso, a avaliação dos parâmetros fisiológicos que indicam o período fértil é mais comumente utilizada por pacientes que desejam engravidar.

• MÉTODOS DE BARREIRA

São métodos com Índice de Pearl menor do que os métodos comportamentais mas que apresentam chance considerável de falha contraceptiva. Por isso, em geral, são utilizados em associação com outras técnicas.

O método de barreira visa a impedir o contato dos espermatozoides com o óvu-lo. Podem ser barreiras físicas (mecânicas) ou químicas:

Preservativos masculino e feminino são de fácil acesso e distribuídos de forma gratuita pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Previnem contra grande parte das ISTs e são considerados métodos contraceptivos de efetividade média.

A maioria dos preservativos masculinos é produzida a partir do látex, o que contraindica seu uso por pacientes com alergia a este material. Os pacientes alérgicos podem utilizar preservativos de poliuretano, outro material utilizado na confecção de preservativos masculinos. Os médicos devem apresentar a técnica de colocação adequada dos preservativos durante a consulta, além de reforçar outros pontos relevantes:

• O preservativo masculino deve ser retirado logo após a ejaculação, ainda com o pênis ereto, para não permitir extravasamento do sêmen e não afetar a eficácia contraceptiva. Sempre que necessário, utilizar apenas lubrificantes à base de água.

• O preservativo feminino pode ser inserido até 8 horas antes do ato se-xual, e não precisa, necessariamente, ser retirado logo após a ejaculação. Este método pode causar ruídos durante o ato sexual.

Apesar de não ser um bom método contraceptivo isolado, o preservativo é es-sencial na prevenção de ISTs, como HIV e sífilis, e por isso a sua utilização sempre deve ser recomendada. Já a infecção pelo vírus HPV e herpes vírus não é totalmente evitada com o uso de preservativos, devido ao contato com a pele, durante a relação sexual.

Espermicidas são agentes químicos que promovem danos estruturais aos es-permatozoides, em geral utilizados em associação com outros métodos. O efei-to químico dos espermicidas causa microfissuras na mucosa vaginal, o que criar uma via de entrada para ISTs. Por isso, os espermicidas são classificados como grau de elegibilidade 4 para pacientes HIV positivo ou que apresentem risco aumentado à infecção.

O espermicida mais utilizado é o Nonoxynol 9.

O diafragma consiste em uma barreira física, inserida entre o canal vaginal e o colo uterino. O tamanho do diafragma deve ser definido pelo médico e reavali-ado para adequação em caso de mudanças expressivas no peso e após partos. O dispositivo pode ser inserido antes da relação sexual e retirado pela própria paciente e possui validade de 3 anos. Frequentemente, os diafragmas são as-sociados à utilização de espermicidas, como forma de aumento da eficácia con-traceptiva. Com essa associação, o diafragma deve ser inserido até duas horas antes do ato sexual e retirado, necessariamente, após 6 ou 8 horas.

Vista sagital mediana do sistema genital feminino – Inserção do diafragma

“Female Genital Organs.” Imagem de Dake, 2011. Acesso via Wikimedia Commons.

Diafragma

Colo do útero

Canal vaginal

• CONTRACEPÇÃO HORMONAL

Este método visa a inibição da ovulação a partir de feedback negativo central, além de promover alterações fisiológicas no sistema genital feminino que difi-cultam a fecundação. Apresentam alta eficácia e são amplamente utilizados no planejamento familiar.

A contracepção hormonal pode ser realizada a partir de:

1) Administração contraceptivos combinados, contendo estrógenos e proges-tágenos, na forma de pílulas anticoncepcionais orais – ACOs, injetáveis men-sais, adesivo transdérmico ou anel vaginal.

2) Administração de progestágenos, na forma de minipílulas (um dos tipos de anticoncepcionais orais - ACOs), implantes subdérmicos, injetáveis trimestrais e dispositivos intrauterinos.

Substância Mecanismo de ação Efeitos colaterais

Estrógenos Feedback negativo na libera-ção do hormônio folículo es-timulante (FSH) – inibe a ovu-lação.

Estabiliza o endométrio.

Cefaleia, edema, náuseas, tromboembolismo venoso.

Progestágenos Dificulta a fecundação: es-pessamento do muco cervi-cal, redução da motilidade das células ciliares da tuba uterina e atrofia endometrial.

Diminui a liberação de hor-mônio luteinizante (LH)– inibe a ovulação, na maioria das

Depressão, diminuição da libido, acne, ganho de peso.

pacientes.

• CONTRACEPTIVOS ORAIS COMBINADOS

A maioria dos estrógenos utilizados nas pílulas combinadas é sintética, comu-mente, o etinilestradiol. O valerato de estradiol é um estrógeno natural desco-berto nos últimos anos que também tem sido utilizado na formulação de algu-mas pílulas combinadas.

Pílulas de alta dose de etinilestradiol (concentração maior que 50 mcg) aumen-tam o risco de doenças cardiovasculares, enquanto pílulas de ultrabaixa dose (menor que 15 mcg) apresentam menor risco. Ambas possuem a mesma eficá-cia contraceptiva. No entanto, a pílula de ultrabaixa dose pode causar o san-gramento de escape (spotting), o que pode ser um incômodo a pacientes que desejam amenorreia durante a contracepção.

A primeira opção de contracepção hormonal combinada deve ser por pílulas de baixa dose hormonal.

Já a composição de progestágenos varia bastante entre as pílulas anticoncepci-onais combinadas. Podem ser derivados de:

1) 17-OH-progesterona – como a ciproterona e o AMP (acetato de medroxi-progesterona). A ciproterona e os demais derivados apresentam efeito antian-drogênico, já a AMP tem efeito androgênico. 2) 19-OH-testosterona – Como levonorgestrel, desogestrel. Apresentam maior efeito androgênico, podendo causar retenção líquida, aumento de acne e alte-rações no perfil lipídico. 3) 17alfa-espirolactona – como a drosperinona. Grupo que apresenta efeito antiandrogênico e, principalmente, efeito antimineralocorticóide, sendo capaz de diminuir retenção líquida corporal.

4) Ciproterona - efeito antiandrogênico e maior risco de fenômenos trom-boembólicos. Levonorgestrel - progestógeno com menor risco tromboembóli-co.

Os ACO combinados podem ser monofásicos, bifásicos, trifásicos ou tetrafási-cos. Com exceção dos monofásicos, os demais apresentam variação da con-centração hormonal entre os comprimidos da cartela, como forma de simular as variações fisiológicas destes hormônios, diminuindo efeitos colaterais. Contudo, a maioria dos ACOs combinados utilizados na clínica são monofásicos.

Em geral, as pílulas combinadas apresentam 21 comprimidos na cartela. O pri-meiro comprimido deve ser iniciado no primeiro dia da menstruação, ou no má-ximo 5 dias após seu início. Nos dias subsequentes, deve ser tomado 1 com-primido diariamente, sempre em no mesmo horário pré-definido.

Após o fim da cartela, em geral, é realizada uma pausa de 7 dias, em que pode ocorrer um sangramento discreto. Após esse intervalo, é iniciada a próxima car-tela.

Em caso de esquecimento de apenas um comprimido, é importante ingeri-lo imediatamente, mesmo com o atraso, e tomar o próximo no horário habitual. Caso dois ou mais comprimidos tenham sido esquecidos, a paciente deve in-gerir um comprimido assim que notado o esquecimento e, então, contar quan-tos comprimidos há na cartela:

• Se 7 comprimidos ou mais: continuar normalmente o uso, nos horários pré-definidos.

• Se menos de 7 comprimidos: continuar o uso rotineiro, mas emendar uma próxima cartela, sem intervalo usual de 7 dias.

Independentemente do número de comprimidos que faltam para finalizar a car-tela, quando há esquecimento de 2 pílulas ou mais recomenda-se a associação de outros métodos contraceptivos na semana subsequente.

Em caso de vômitos até 1 hora após administração da pílula, a paciente deve tomar o próximo comprimido da cartela imediatamente para que não ocorra prejuízos ao efeito contraceptivo. Além disso, em caso de vômitos ou diarreias intensas deve ser utilizado um método contraceptivo de barreira, como forma de precaução, durante 7 dias.

Imagem de Matthew Bowden, 2004. Acesso via Wikimedia Commons.

Dentre os benefícios dos anticoncepcionais combinados, há redução nas inci-dências de gravidez ectópica, câncer de endométrio e câncer de ovário. Regula-rização do ciclo menstrual, com controle da dismenorreia (cólicas menstruais), diminuição dos sintomas pré-menstruais e do fluxo menstrual, prevenindo anemia ferropriva em pacientes que apresentem sangramento volumoso. Além disso, a fertilidade retorna já no ciclo seguinte após a interrupção da medicação.

Dentre as interações medicamentosas, pacientes em uso dos antibióticos ri-fampicina e rifabutina, anticonvulsivantes como fenobarbital e carbamazepina, para o tratamento de epilepsias, e alguns antirretrovirais apresentam menor eficácia contraceptiva em uso de ACO combinados.

Com relação aos antiepilépticos, a maioria das classes utilizadas são indutores da enzima hepática citocromo CYP34A. O etinilestradiol administrado por qualquer via e progestágenos administrados por via oral também dependem dessa enzima para serem metabolizados e ativados. Assim, o uso concomitante de ACO combinado e antiepilépticos leva a uma competição sobre o metabo-lismo hepático, o que pode diminuir a eficácia de ambos os fármacos. Para es-

sas pacientes, devem ser indicados métodos contraceptivos que não possuam etinilestradiol e que não sejam administrados por via oral.

Configuram-se como as principais contraindicações absolutas ao uso de anti-concepcionais hormonais combinados:

Categoria 4 de Elegibilidade - ACO combinado

Gestação

Amamentação até 6 semanas pós-parto

História pregressa ou atual de trombose venosa profunda

Mutações trombogênicas

História de acidente vascular encefálico

Tabagismo com idade> igual a 35 anos

Tabagismo > 15 cigarros/dia independente da idade

Hipertensão arterial sistêmica graus 3 e 4

Câncer de mama atual ou passado

Enxaqueca com aura

Enxaqueca sem aura > ou igual a 35 anos

Diabetes mellitus com lesão de órgão- alvo (ex. retinopatia,

nefropatia, neuropatia)

Cirurgia com imobilização prolongada

Lúpus eritematoso sistêmico

O risco de trombose venosa profunda é maior no primeiro ano de uso e/ou quando realizadas trocas indiscriminadas do anticoncepcional.

Estas condições são, essencialmente, contraindicações absolutas ao uso de es-tradiol. Por isso, além de evitar ACOs combinados, nessas condições também devem ser contraindicados os demais contraceptivos hormonais que conte-

nham estradiol: injetável mensal, adesivo e anel vaginal, que serão descritos a seguir:

• INJETÁVEIS MENSAIS

Método hormonal combinado que consiste em injeções intramusculares men-sais, e apresentam o mesmo mecanismo de ação das pílulas combinadas. Há estrógenos naturais que podem ser utilizados nessas combinações o que está relacionado à diminuição dos efeitos colaterais. Além disso, não necessitam de metabolismo hepático de primeira passagem.

• ANEL VAGINAL

Método hormonal combinado na forma de anel flexível, inserido no fundo do saco de Douglas. Deve ser introduzido pela paciente no primeiro dia da mens-truação ou até 5 dias após seu início e retirado após 21 dias de uso. Deve ser realizada uma pausa de 7 dias entre os ciclos.

O anel pode ser retirado, no máximo, 3 horas por dia e apresenta como vanta-gem a comodidade da via de absorção, sendo uma alternativa para pacientes que não se adaptam ao uso regular da pílula anticoncepcional, além de manter níveis plasmáticos hormonais mais estáveis. Esse método elimina o fenômeno da primeira passagem hepática. Além disso, apresenta menor risco de spotting.

Não há percepção de sensibilidade tátil no fundo do canal da vagina. Por isso, o anel vaginal, inserido da forma correta, não causará incômodo algum à pacien-te, mas pode ser percebido pelo parceiro durante as relações sexuais.

O anel vaginal é contraindicado para pacientes com estenose vaginal, atrofia severa de vagina, prolapso uterino, cistocele e retocele significativas. Estas condições favorecem processos irritativos, infecciosos e trazem maior chance de expulsão do anel.

• ADESIVO TRANSDÉRMICO

É um dos métodos de contracepção hormonal combinada. O primeiro adesivo deve ser fixado sobre a pele do abdome inferior, parte externa do braço, parte superior das nádegas ou dorso superior, no máximo até 5 dias do início da menstruação. Deve ocorrer troca do adesivo e do local de fixação a cada 7 dias, tendo o ciclo contraceptivo uma duração de 21 dias. Após o 3º rodízio do ade-sivo, pode ser realizado uma pausa de 7 dias até a próxima utilização, período no qual pode ocorrer sangramento de privação.

Apresenta como vantagens a ausência de metabolismo hepático, níveis hormo-nais plasmáticos mais estáveis e praticidade da via de administração. Pode ser utilizado em pacientes com disfagia ou doenças disabsortivas intestinais.

Além dos efeitos colaterais associados aos métodos combinados, o adesivo cutâneo pode causar reações alérgicas locais. Em caso de descolamento total do adesivo, deve-se aplicar um novo adesivo na próxima área de rodizio e man-tê-lo ao longo de 7 dias, dando seguimento aos rodízios.

Mulheres com mais de 90kg podem apresentar diminuição da eficácia contra-ceptiva do adesivo cutâneo.

• CONTRACEPÇÃO HORMONAL ISOLADA (PROGESTÁGENOS)

São chamados de métodos hormonais isolados, muito utilizados quando há contraindicação ao uso de estrógenos. Dentre os efeitos colaterais destes mé-todos, pode ocorrer ganho de peso, diminuição da libido, aumento de acne e edema corporal.

1) Minipílula

Pílulas só de progestágenos (PSPs). Configura-se como anticoncepcional oral de progestágenos em baixa dose, preferencialmente utilizado para lactantes ou quando há contraindicação a estrógenos como: hipertensão arterial, coagulopa-tias, tabagistas com mais de 35 anos. Promove o espessamento do muco cervi-

cal e anovulação em 60% das pacientes. Em geral, não é utilizada como méto-do único, mas apresenta boa eficácia se administração diária, no mesmo horário e sem pausas entre cartelas.

2) Pílula de desogestrel

Apresenta maior concentração do progestágeno, que aumenta o número de mulheres em anovulação, além de promover espessamento do muco cervical e atrofia endometrial. Adequado para períodos de perimenopausa e lactação, po-dendo ser utilizado como método único, sem pausas entre as cartelas.

3) Injestáveis trimestrais

Método hormonal isolado, realizado por injeções intramusculares trimestrais de AMP. Além dos efeitos colaterais do progestágeno, há demora do retorno a fertilidade após a retirada do método que, em geral, pode demorar até 9 ciclos menstruais para retornar.

4) Implante subdérmico

Método hormonal isolado com a inserção de um implante na camada subcutâ-nea da face interior do braço. Promove liberação diária de progestágenos, ca-pazes de induzir amenorreia. O método apresenta validade de 3 anos.

• ÚLTIMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE OS METODOS HORMO-NAIS

Pacientes adolescentes não devem utilizar anticoncepcionais de ultrabaixa do-se ou injetáveis trimestrais, pelo risco de diminuição da massa óssea, que au-menta a chance de desenvolvimento de fraturas, osteopenia e osteoporose na vida adulta.

Métodos hormonais apresentam metabolismo hepático e, por isso, devem ter seu o grau de elegibilidade checado para pacientes com hepatopatias.

Pacientes que utilizam ácido valpróico no tratamento de epilepsias podem utili-zar métodos combinados hormonais, diferentemente do que ocorre para a mai-oria dos tratamentos medicamentosos para epilepsia.

Câncer de mama é uma condição que pode evoluir em resposta a progestáge-nos e a estrógenos. Por isso, métodos contraceptivos hormonais não devem ser prescritos a pacientes com esta condição.

• DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

Configura-se como um método altamente eficaz. O dispositivo fica posicionado no interior da cavidade uterina, e apresenta ação espermicida e irritativa ao en-dométrio, afetando a fertilidade.

1) DIU de cobre

Dispositivo feito de plástico, com filamento de cobre enrolado em sua haste vertical. Apresenta durabilidade de 10 anos. As alterações reacionais uterinas afetam o transporte dos espermatozoides ao óvulo, afeta a viabilidade dos ga-metas e tornam o ambiente uterino inóspito.

Pode aumentar dismenorreia e fluxo menstrual, por isso não é uma opção con-traceptiva adequada para pacientes que apresentem fluxos menstruais inten-sos e/ou fortes cólicas menstruais. Em caso de suspeita de anemia ferropriva, deve ser realizada investigação e tratamento da anemia antes de inserção do DIU de cobre. Apesar disso, a anemia ferropriva não contraindica seu uso.

Representação - dispositivo intrauterino (DIU) de cobre

Imagem de BruceBlaus, 2014. Acesso via Wikimedia Commons.

É disponibilizado pelo SUS, eficaz e de alta durabilidade e prático, o que o con-figura como uma ótima escolha para pacientes jovens, que não pretendem en-gravidar nos próximos anos. Também é o método de escolha para pacientes com câncer de mama.

O dispositivo pode ser retirado a qualquer momento, e a fertilidade retorna ra-pidamente.

Categoria 4 de Elegibilidade – DIU DE cobre

Suspeita de gestação ou gravidez confirmada. Sangramento uterino de etiologia não conhecida Diagnóstico atual ou recente de ISTs (em atividade) Suspeita clínica de ISTs Alterações anatômicas distorcendo a cavidade uterina (ex, miomas). Câncer de ovário, colo do útero ou endométrio.

DIU

Fio do DIU Canal vaginal

Colo do útero

Útero

Pós-aborto séptico. Doença de Wilson.* * Alteração metabólica do cobre, que leva ao acumulo tóxi-co de deste mineral no organismo.

2) DIU hormonal – SIU (Sistema Intrauterino de Levonorgestrel)

Além dos efeitos de barreira, o DIU hormonal promove a liberação de levonor-gestrel, que atua localmente no sistema genital, causando atrofia endometrial. Parte das usuárias também entra em amenorreia. Como não atual sistemica-mente, há diminuição dos efeitos colaterais associados ao uso de progestáge-nos.

Apresenta eficácia contraceptiva por 5 anos e promove diminuição da disme-norreia e do fluxo menstrual. É contraindicado nas mesmas condições que o DIU de cobre, com exceção à Doença de Wilson, e é contraindicado para paci-entes com câncer de mama, devido ao seu componente hormonal.

Tanto o DIU de cobre quanto o DIU hormonal podem ser inseridos em qualquer momento do ciclo, desde que excluída gestação, a partir de avaliação laborato-rial do beta-HCG em amostra de sangue ou clinicamente, caso a paciente esteja menstruada.

Também pode ser inserido pós-aborto e pós-parto. No pós-parto, a inserção deve ocorrer até 48 horas após o parto e, se passado deste tempo, poderá ser inserido apenas 6 semanas após o parto. Nestes intervalos, há menor risco de expulsão do dispositivo da cavidade uterina.

Em caso de falha contraceptiva do DIU e consequente gestação, o dispositivo deve ser retirado antes da 12ª semana de gestação, mas apenas se o fio estiver visível no colo do útero. Caso contrário, é realizado acompanhamento da condi-ção durante as consultas pré-natais.

DIU não é fator de risco para gravidez ectópica! No entanto, quando há fecun-dação por falha do método, pode ocorrer implantação inadequada do zigoto, aumentando a chance de que ocorra uma gravidez ectópica.

Para parte dos autores, a inserção do DIU aumenta o risco de doença inflama-tória pélvica, principalmente nos primeiros meses após o procedimento.

• CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA

Este método pode ser utilizado após uma relação sexual desprotegida ou em situações que é observado o comprometimento do contraceptivo usual, por exemplo, caso ocorra ruptura do preservativo durante o ato sexual, e também em situações de estupro ou deslocamento do DIU. A contracepção de emer-gência visa a impedir a fecundação, causando atraso da ovulação, espessamen-to do muco cervical e diminuição da motilidade da tuba uterina.

A eficácia da contracepção de emergência é de 95%, se administrada até 24 horas após a relação de risco. Por isso, é popularmente conhecida como “pílula do dia seguinte”. No entanto, este método pode ser utilizado até 5 dias após a relação sexual, mas apresenta diminuição da eficácia contraceptiva, quanto mais tardia for a administração.

A administração da contracepção de emergência mais comum é realizada por via oral, com ingestão de 150 mg de levonorgestrel, dose única ou fracionada em duas doses, em um intervalo de 12 horas entre elas.

Em caso de falha, o uso da pílula do dia seguinte não causará danos ao desen-volvimento do embrião.

Dentre outros métodos contraceptivos emergenciais, há o método de Yuspe, que não é usualmente utilizado. Consiste da administração de 0,2 mg de estra-diol + 1 mg de levonorgestrel em duas doses fracionadas, com intervalo de 12 horas entre elas. A posologia combinada causa efeitos colaterais intensos, co-

mo náuseas e vômitos. Quando há episódios de vômito é necessário repetir a administração hormonal novamente.

A inserção do DIU de cobre até 5 dias após a relação desprotegida é outro mé-todo de contracepção de emergência, que não possui leis regulamentadoras ou critérios bem estabelecidos no Brasil. O DIU apenas pode ser inserido na au-sência de ISTs.

A contracepção de emergência não deve ser utilizada de modo rotineiro, devido aos efeitos colaterais associados, além da diminuição da eficácia, em casos de uso recorrente.

A contracepção de emergência não confere proteção contra possíveis ISTs. Nessas situações, pode ser realizada a Profilaxia Pós-Exposição (PEP) que visa a reduzir o risco de infecção pelo HIV, hepatites virais e outras ISTs. A PEP é oferecida gratuitamente pelo SUS.

• ESTERELIZAÇÃO FEMININA – LAQUEADURA TUBÁRIA

Consiste na secção ou amarração das tubas uterinas, normalmente na porção do istmo da tuba uterina. É um método definitivo de contracepção, promovendo à infertilidade.

A paciente precisa cumprir certos critérios legais para a liberação do procedi-mento cirúrgico:

1) Idade maior que 25 anos OU ter mais de dois filhos vivos.

2) Se casada, é necessária concessão de ambos os cônjuges.

O procedimento apenas será realizado após 60 dias de expressão de desejo do procedimento de esterilização. Durante este período, há consultas de aconse-lhamento com a equipe de planejamento familiar, visando a desencorajar a es-terilização precoce.

Em exceção, a laqueadura intraparto ou no puerpério pode ser realizada sem os critérios anteriores, desde que exista comprovação de risco à vida materna, ca-so ocorram gestações futuras. Para comprovação de risco a vida, deve existir documentação detalhada do prontuário médico e ato cirúrgico, formalizado em cartório e assinado por 2 médicos.

São situações que podem indicar a laqueadura intraparto ou puerperal:

1) Mais de duas cesárias prévias, aumentando expressivamente o risco de complicações como a rotura uterina em uma gestação seguinte. 2) Doenças de base que comprometam o ato cirúrgico no futuro.

Com relação às técnicas cirúrgicas de laqueadura, a técnica de Pomeroy é a mais comumente realizada, enquanto as técnicas de Irving e Uchida são as que apresentam maior eficácia.

2.1. Técnica de Pomeroy: formação de alça tubária justa-ístmica com ligadura de sua base e secção da alça seguida de ligadura dos cotos.

Quando por via laparoscópica, a laqueadura tubária realizada por clipes ou in-serção de anéis tem maior possibilidade de recanalização, em casos de arre-pendimento da cirurgia, o que não ocorre pela técnica de coagulação elétrica da tuba uterina.

O Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza os seguintes métodos contra-ceptivos: preservativos feminino e masculino, diafragma, anticoncepcional hor-monal combinado, minipílula, injetáveis mensal e trimestral, DIU de cobre, DIU de progestágeno (situações especiais), espermicidas e a esterilização feminina e masculina.