Apostila Ferramentas Da Qualidade 20140519115124

Faculdade Pitágoras de Uberlândia

ApostilaFerramentas da Qualidade

Uberlândia 2014/1

ConteúdoConteúdo..............................................................................................................................2FERRAMENTAS DA QUALIDADE......................................................................................3

INTRODUÇÃO..................................................................................................................3FLUXOGRAMA.................................................................................................................4HISTOGRAMA..................................................................................................................7DIAGRAMA DE PARETO.................................................................................................9DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO................................................................................14Estratificação..................................................................................................................175W1H..............................................................................................................................19BRAINSTORMING.........................................................................................................20BRAINWRITING.............................................................................................................21BENCHMARKING..........................................................................................................225S................................................................................................................................... 25

PDCA X FERRAMENTAS DA QUALIDADE.......................................................................27Estratégias para aprender com o erro................................................................................33Atividade.............................................................................................................................40

Disciplina Gestão da Qualidade 2

FERRAMENTAS DA QUALIDADEINTRODUÇÃO

Conforme já visto, “a qualidade deve ser buscada em cada passo do processo e

não através de uma inspeção final... por melhor que esteja o processo, ele ainda pode ser

aperfeiçoado”, o que nos leva a uma reflexão de que, por ser um processo contínuo, na

Qualidade Total vamos encontrar recursos, ferramentas que permitirão uma avaliação

mais segura do objeto a melhorar, detalhamentos, enfim, técnicas que permitirão o

melhoramento.

Ao passar pelas diversas fases do estudo de uma determinada situação de

trabalho, a QT vai se valendo de instrumento de pesquisa e registros, tratamento e

análise de dados, bem como de outros meios para o encontro de alternativas mais

adequadas de ações para a solução do problema objeto de seu estudo.

De uma forma geral, tais instrumentos estão vinculados às atividades de

organização, método, estatística, racionalização de atividades, otimização dos recursos,

criatividade etc. Estas atividades buscam, entre outros objetivos o aumento da

produtividade, a obtenção de melhores condições de trabalho e o incremento positivo dos

resultados globais da organização.

O que caracteriza os instrumentos (ferramentas) utilizados pela QT é a sua

simplicidade, objetividade e facilidade de uso. São elementos práticos e simples, de fácil

assimilação e que permitem uma abordagem ampla e completa sobre um problema em

estudo, conduzido à formulação das sugestões devidas.

Cada ferramenta (instrumento) deve ser usada na proporção e que se mostrar

necessária e útil como auxiliar no levantamento, registro e análise dos dados e posterior

formulação das alternativas de solução. Assim, a QT não tem a obrigatoriedade de valer-

se de todos os instrumentos na elaboração de seu projeto.

Serão vistas as ferramentas básicas para a melhoria contínua da qualidade, as

quais permitirão, primeiro, a procura das causas reais dos problemas, em vez das

reações aos sintomas superficiais, e, segundo, a busca de soluções permanentes, em vez

de implementação de correções temporárias de emergência, de pouca profundidade e de

curta duração.

As empresas, e obviamente as pessoas que a compõem, devem compreender que

é importante encarar as tarefas como etapas em algum processo, e não como eventos

sem relação entre si. Devem começar a aprender onde problemas em um processo e que

problemas tem condições de mudar.


As técnicas de melhoria da qualidade representam todo novo de operar. Para que

as equipes possam sistematizar os métodos de melhoria da qualidade, é necessário

transformar as opiniões, o subjetivismo, o achismo, em fatos, o que só é possível através

de uma abordagem científica das oportunidades de melhoria.

Existem algumas divergências entre especialistas na identificação dos instrumentos

clássicos da QT. Para efeito acadêmico, trabalharemos com algumas ferramentas, as

mais utilizadas. Analisaremos cada uma delas, suas formas de construção e utilização.

FLUXOGRAMA

Fluxograma é um tipo de diagrama, e pode ser entendido como uma representação

esquemática de um processo, muitas vezes feito através de gráficos que ilustram de

forma descomplicada a transição de informações entre os elementos que o compõem.

Podemos entendê-lo, na prática, como a documentação dos passos necessários para a

execução de um processo qualquer. É uma das Sete ferramentas da qualidade. Muito

utilizada em fábricas e industrias para a organização de produtos e processos.

O Diagrama de fluxo de dados (DFD) utiliza do Fluxograma para modelagem e

documentação de sistemas computacionais. Esta simples, porém eficaz ferramenta, se

aplica muito bem na análise de todos os tipos de processos, mas se encaixa melhor na

análise dos processos de apoio e subprocessos. O fluxograma serve para indicar a

seqüência de atividades desenvolvidas dentro de um processo. Sua representação deve

ser feita de forma gráfica. Antes de usar o fluxograma, deve-se listar a seqüência das

ações do processo (listar cada passo).

O fluxograma é o início da padronização e umas das primeiras tarefas dentro da

metodologia da MP. Esta ferramenta possui um baixo custo, mas oferece um alto impacto,

já que, analisa fluxos de trabalho e identifica oportunidades de melhoria. O fluxograma

permite uma ampla visualização do processo e facilita a participação das pessoas na

decisão de implantar qualquer modificação.


A simbologia apresentada traz apenas os símbolos mais comumente utilizados:

O fluxo do processo desenhado deve retratar com clareza as relações entre as

áreas funcionais da organização. Enfatiza-se, também, a documentação dos processos,

seguindo a premissa de que, para realizar alguma melhoria no processo é preciso

primeiro conhecê-lo e entendê-lo. “Deve-se constantemente realizar um questionamento

em relação ao modo atual de se realizarem as ações, visando simplificar ou eliminar

aquelas que não contribuem para o resultado do processo, isto é, que não agregam valor”

(BRASIL, 1999, P.8).

Para representar o esquema de um fluxograma, há uma representação do Setor de

Pedidos:


Explicação do Processo:

1. O início do processo dá-se quando um dos vários compradores da empresa e envia

um rascunho manual do pedido para o Setor de Pedidos;

2. Esse rascunho é transpassado para o sistema da organização por meio da digitação

do mesmo;

3. Após esse passo, o digitador faz a devida conferência do seu trabalho. Se ele não

localizar nenhuma falha ou erro, o pedido segue já impresso em sua forma digital para o

supervisor do setor;

4. O supervisor verifica novamente o pedido e olha para ver se não há nenhum erro de

impressão ou digitação. Após essa análise, o supervisor deve decidir entre liberar ou

resguardar o pedido;

5. Seguindo sua liberação, um fax/e-mail do pedido é transmitido para o fornecedor,

depósitos e setor financeiro. Uma cópia física, em carbono, do pedido é guardada em um

arquivo temporário para futuras consultas. O pedido digitado também se encontra livre

para consultas dentro do sistema da empresa.


HISTOGRAMA

Também conhecido como polígono de freqüência. É um gráfico estatístico de

colunas, representativo da forma como se distribui um conjunto de dados numéricos.

Pode ser utilizado com duas finalidades:

a) registrar cronologicamente a evolução de um fenômeno em um período de tempo; e

b) registrar a freqüência de vários fenômenos em um momento ou período definido.

Sua construção é basicamente fácil e funciona como um excelente recurso visual

para facilitar a compreensão e análise do problema do estudo.

A primeira apresentação do histograma aconteceu em 1883, quando A.M Guerry,

descreveu suas análises estatísticas sobre crimes da época.

Como exemplo 1, a evolução cronológica da produção de uma determinada peça dentro

de um semestre. Com esta representação gráfica há mais facilidade de acompanhar as

oscilações ocorridas e os meses que aconteceram:

Traçar os eixos cartesianos.

(marcar os meses no eixo das abscissas e marcar a quantidade produzida no eixo das ordenadas)

Produção da peça ABC, no período de janeiro a junho de 1997

Meses Quantidade de Peças (mil)Janeiro 10Fevereiro 12Março 6Abril 12Maio 8Junho 10

Como exemplo 2, a freqüência em que determinados defeitos foram observados

num texto datilografado:

Defeitos observados na datilografia de um texto

Defeitos QuantidadeA – Omissão de letras 4


B – Letras rebatidas 2C – Falta de margem 8D – Falta de Centralização 6E – Falta de Palavras 2Total 22

Traçar os eixos cartesianos. (marcar os defeitos no eixo das abscissas e marcar a freqüência no eixo das

ordenadas).

Como exemplo 3, tempo de espera, em minutos, na fila de um determinado barco:

Tempo de Espera (Minutos)

Freqüência

0 a 5 155 a 10 19

10 a 15 1115 a 20 720 a 25 325 a 30 430 a 35 1

Gráfico


O que mostra?

O histograma mostra?

espera-se entre 0 a 35 minutos

é mais provável esperar entre 5 a 10 minutos

é pouco provável esperar mais de 20 minutos

Exercícios: A Cia Kamaval Xuvoso detectou defeitos em azulejos que vende, conforme:

Rachadura = 4; dimensão = 12; coloração = 9 e empenhamento = 8

Montar o histograma.

DIAGRAMA DE PARETO

Ou Gráfico de Pareto. Recebeu este nome em homenagem a Vilfredo Pareto (1848

– 1923), economista italiano. Pareto efetuou estudos sobre a distribuição da riqueza pela

população, concluindo pela existência de desigualdade enorme. Segundo Pareto, 80%

das riquezas estão nas mãos de 20% das pessoas1. Assim, ao nos dedicarmos ao estudo

deste último percentual, estaríamos cobrindo quase a totalidade das riquezas.

Juran, em 1920, percebeu que os defeitos dos produtos apresentavam semelhança

à conclusão de Pareto, passando a incorporar em seus trabalhos o gráfico de Pareto,

iniciando-se assim a sua utilização mais generalizada.

1 Segundo Sidney T de Oliveira, 1996, p. 61, esse percentual passa para 90 e 10% respectivamente.


Conforme Oliveira, 1996, p. 63, Juran passou a usar princípio de Pareto – “poucos

mas vitais e muitos e triviais” – dado que se estendia adequadamente à análise dos

processos gerenciais da produção. Demonstrou ainda que, a maior parte das não-

conformidades, e os custos a ela associados, têm origem num número pequeno de

causas, são poucas mas vitais.

A partir do Diagrama de Pareto é possível verificar que nem sempre o elemento

que aparece com maior freqüência em um problema é o mais importante. Isto decorre do

fato de o seu peso ser menor do que o de outro que são encontrados com maior

freqüência, mas com maior peso no cômputo geral.

O gráfico serve para mostrar a hierarquia de um elemento em relação aos demais,

permitidos ao grupo (da qualidade) de dedique prioritariamente ao elemento mais

importante.

O Diagrama de Pareto é construído a partir de uma tabela mais completa, onde as

freqüências são multiplicadas pelo seu peso correspondente de cada elemento. O produto

dessa multiplicação é que mostrará os elementos mais importantes em termos de

prioridade para o estudo.

Como exemplo, os registros feitos quanto às perdas de produtos em uma linha de

fabricação. Os valores foram tabulados e dispostos na tabela:

Perda de produtos na linha de produção

Produto quantidadeEmbalagem A 30

B 120C 60D 50

Total 260

Considerando apenas as quantidades das perdas, concluímos que a embalagem B

é a mais prioritária para efeito de estudo, já que suas as mais significativas.

Pela aplicação dos princípios da Lei de Pareto, devemos ponderar cada um dos

elementos a partir de um peso comum. Tomando por base o custo de cada embalagem e

multiplicação este valor pelas suas perdas, a tabela passará a ter a seguinte composição:


Perdas de produtos na linha de fabricação

Produto quantidade custo unitário custos das perdas %Embalagem A 30 10,00 300,00 14Embalagem B 120 5,00 600,00 27Embalagem C 60 15,00 900,00 41Embalagem D 50 8,00 400,00 18total 260 - 2.200,00 100

Como se pode observar, em que pese produto B apresenta um número de

unidades perdidas maior que os demais, o seu custo unitário é bem menor, fazendo com

que o produto C, cujas perdas em termos de quantidades são menos significativas, ocupe

a prioridade para efeito de necessidade de estudo, já que os prejuízos causados com

suas perdas são mais elevados.

Comparemos a presente situação: a ferramenta histograma e Gráfico de Pareto:

O diagrama de Pareto pode ser usado em sua forma simples, ou com limites

cumulativos, bastando que se trabalhe com percentuais em vez de número absoluto.

Assim o diagrama terá seguinte forma:

Gráfico de Pareto


(no gráfico de Pareto, as categorias devem estar listadas em ordem decrescente).

Observamos que, se conseguíssemos resolver o problema de perdas dos produtos

C e B, eliminaríamos 68% dos custos. Isto demostraria a grande validade e utilidade dos

estudos desenvolvidos por Pareto.

O gráfico de Pareto é uma série de barras cujas alturas refletem a freqüência ou

impacto dos problemas. As categorias à esquerda são relativamente mais importantes

que as da direita. Esse gráfico é útil ao longo o projeto: no identificar o problema a ser

estudado e mais tarde, para delimitar as causas do problema a serem atacadas em

primeiro lugar.

Exercícios 1:

Da empresa Karnaval Xuvoso, montar o gráfico de Pareto e comparar com o

histograma feito.

Exercícios 2:

Uma editora realizou estudos para identificar as principais não conformidades do

processo de produção literária, que vinham se tornando o motivo de reclamações por

parte dos leitores, para efeito de análise, uma amostra de cinco livros de uma edição de

suspense, escrita por um autor inglês, e que teve grande divulgação. Foram detectadas

61 não conformidades, e conforme tabulação de contagem (aprendia em Estatística),

foram agrupadas:

Tipos de não conformidade quantidade


Legendas trocadas 13

Páginas rasgadas 1

Erros de tradução 32

Numeração errada páginas 2

Manchas na capa 6

Páginas em branco 1

Figuras trocadas 4

Montar:

a) histograma

b) gráfico de Pareto contento freqüência relativa e freqüência acumulada.

Como pode ser percebido, em qualquer processo de melhoramento, vale a pena

distinguir entre o que é importante e o que é menos importante. O propósito do diagrama

de Pareto é distinguir as questões poucas vitais das muito triviais. É uma técnica

relativamente direta, que envolve classificar os itens de informação nos tipos de

problemas ou causas de problemas por ordem de importância. Isso pode ser usado para

destacar áreas onde investigações adicionais poderão ser úteis.

A análise de Pareto é baseada no fenômeno que ocorre freqüentemente de

relativamente poucas explicarem a maioria dos defeitos. Por, provavelmente, a maioria

das receitas de uma companhia venha de relativamente poucos consumidores da

companhia. De maneira similar, relativamente poucos pacientes de um médico vão

provavelmente tomar a maioria de seu tempo.

O gráfico de Pareto também pode ser utilizado na prioridade de estoque – sistema

ABC.

“..uma forma comum de discriminar diferentes itens de estoques e fazer uma lista deles, de acordo com suas movimentações de valor, (sua taxa de uso multiplicada por seu valor individual). Os itens com movimentação de valor particularmente alta demandam controle cuidadoso, enquanto aqueles com baixa movimentação de valor não precisam ser controlados rigorosamente. Geralmente, uma pequena proporção dos itens totais contidos em estoques vão representar uma grande proporção do valor total em estoque. É a regra dos 80/20 = oitenta por cento do valor do estoque de uma operação é responsável por somente 20% de todos os tipos de itens estocados...” (Slack et al, 1997, p. 401)

Quando se aplica o diagrama de Pareto, encontram-se os fatores de maior

comprometimento. Deve ser feita uma estratificação desses fatores, isto é decompô-los

em seus fatores mais simples, em novos gráficos de Pareto, com o fim de se chegar ao

âmago do assunto.


DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

Neste diagrama são identificadas e organizadas possíveis causas de problemas,

ou fatores necessários para garantir o êxito de algum esforço. O efeito, ou problema, é

colocado no lado direito do gráfico e as causas são listadas à esquerda.

Para cada efeito existem inúmeras causas. Objetivando facilitar a visualização das

causas que concorrem para o efeito, desejado ou não, elas foram agrupadas em quatro

categorias principais, conhecidas como os 4 Ms método, mão-de-obra, material e

máquina.

Idealização pelo Prof. Kaoru Ishikawa, tem por finalidade representar graficamente

a seqüência de realização de uma atividade ou os diversos passos que a compõem.

Também conhecido como espinha de peixe devido a conformação gráfica e é

considerado como um dos instrumentos mais importantes e simples dentre os disponíveis

para uma trabalho de QT. Sua construção pode assumir formas variadas, dependendo de

grau de detalhe que se queria imprimir ao levantamento e ao registro dos dados a

respeito de uma certa atividade. O diagrama de Ishikawa é uma forma seqüencial e


ordenada de representar-se evolução de uma atividade, pois apresenta uma a uma suas

etapas principais, permitindo que se analise cada uma delas e se identifique aquelas mais

importantes para a melhoria do processo como um todo.

Para sua construção, deve-se fazer um levantamento prévio das diversas fases do

trabalho a ser estudado, colocar essas fases em ordem seqüencial e, a partir daí, registrá-

las no gráfico apropriado, cuja externa direta, a “cabeça do peixe”, representa o trabalho

concluído, ou efeito esperado.

Este diagrama é utilizado na fase de análise dos dados obtidos no levantamento de

causa feito por um grupo de pessoas previamente designadas para esse mister. Por ser

um diagrama de registro das diversas causas de um problema, deve receber uma

ordenação, isto é, uma classificação, conforme os quatros tipos a saber:

Máquinas – decorrentes de problemas de máquinas, equivalentes e instalações Materiais – resultantes de problemas de materiais, matérias – primas, semi –

acabadas, materiais de consumo. Métodos – decorrentes da metodologia de execução das atividades, tais como

procedimento, rotinas, normas, instruções. Mão-de-obra – resultantes das ações, comportamentais e competência dos

empregados. Dependendo do autor, mais Ms são acrescentados.

Terminada a classificação, as causas são registradas no diagrama, no espaço

reservado ao tipo de causa. Na extremidade direta do gráfico, é registrado ou o “efeito”

daquelas causas.

É importante frisar que a classificação depende da ótica do grupo e por isso é

extremamente importante que haja análise rigorosa e um consenso final entre os

integrantes da análise, pois é muito comum surgirem divergência quando à classificação

das causas.

Vejamos um exemplo, problema percebido: veículo defeituoso

Prováveis causas arroladas pelo grupo de análise:Defeitos observados ClassificaçãoPinturas defeituosas mão-de-obraMotor desregulado métodoDireção desalinhada máquinaBateria fraca materialJanelas com vazamentos materialAssentos mal colocados mão-de-obraFalta de extintor materialFarol fraco, modelo novo métodoLimpador de pára – brisa pulando métodoReservatório água limpadorPára – brisa pequeno método


Devemos lembrar que diagramas de causa e efeitos identificam apenas possíveis

causas.Mesmo que haja concordância geral quanto a essas possíveis causas, apenas os

dados indicarão as causas reais.

Quando usado para fins de planejamento, o diagrama de causa e efeito concentra

a atenção sobre em resultado desejado. A seta principal aponta para o que desejamos

que aconteça, as setas menores dos ramos representam vários ingredientes necessários

para alcançar o resultado. Por exemplo, se o resultado for instalação de uma máquina, as

categorias poderão incluir testes, preparação do local, treinamento e ferramentas

necessárias.

O uso de formato (diagrama de causa e efeito) permite que as pessoas vejam

facilmente as relações entre os fatores.

Uma vez construído, o diagrama deve ser revisado, para certificação de que nada

foi esquecido e que as causas realmente tema ver com o efeito.

...esta causa, realmente, provoca este efeito?

Estratificação

A estratificação é uma ferramenta que auxilia a detectar um problema, debaixo

claro onde ele ocorre e onde ele não ocorre.


Direção bateria janelaDesalinhada fraca com vazamento

Falta de extintor

Limpador pinturas defeituosas assentos mal colocados Pulando

Reserva de farol fracoÁgua pequeno

Limpador desreg.

Métodos Mão de obra

Máquinasmateriais

Veículosdefeituosos

Estratificação é dividir um problema em “estratos” (camadas) de problemas de

origens diferentes. A estratificação é uma “análise de processo” pois é um método para ir

a busca da origem do problema.

A estratificação deve ser conduzida de forma participativa, sendo convidadas, para

a reunião, todas as pessoas que possam colaborar na análise.

Nesta reunião é perguntado: Como ocorre o problema ?

E para se ir formando argumentos para respostas, algumas ferramentas de análise

devem ser utilizadas isoladamente ou em conjunto: 5w1H, brainstorm, diagrama de

Hishikawa etc.

Por exemplo, tomemos o problema “atrasos no pagamento” e estratifiquemos.

Em uma reunião onde estão as pessoas que entendem do problema, é perguntado:

Como ocorrem os atrasos de pagamento ?

Admitamos que, depois de aplicada as técnicas do 5w1h e / ou do brainstorm,

tenha sido coletada 42 opiniões. Em seguida, é feita uma eleição das mais importantes,

obedecendo ao princípio de Pareto, segundo o qual, poucos são os fatores responsáveis

pela maior parte dos resultados. Recomenda-se um mínimo de 2 e um máximo de 5 a 7

fatores vitais. O resto dos fatores é tratado como outros.

A tabela a seguir, mostra os primeiros resultados da eleição dos mais vitais.

Estratos

1. Falta de recursos de caixa

2. Nota fiscal errada

3. Cobrança indevida

4. Nota fiscal atrasada

5. Problemas do setor da tesouraria

6. Outros

Coleta de dados

Após a estratificação é projetada a planilha de coleta de dados, um check – list,

que deverá facilitar a coleta de dados nos estratos indicados na etapa anterior.

O próximo passo é levantar dados para verificar a importância de cada item com

base em fatos e dados e não em simples opinião de cada um. Esta tarefa pode ser feita

por qualquer pessoa, desde que devidamente instruída. Ela vai pegar um certo número de

casos de pagamentos ou os casos relativos a um certo período do ano. Vamos supor que


tenham sido considerados os últimos 1.000 casos de pagamento; 700 pagos com atraso e

serão classificados de acordo com a estratificação feita anteriormente. Resultado da

coleta de dados apresenta:

Estratos Freqüência

1. Falta de recursos de caixa 20

2. Nota fiscal errada 50

3. Cobrança indevida 150

4. Notas fiscais atrasadas 350

5. Problemas do setor da tesouraria 80

6. Outros 50

Deve-se tornar cuidado nesta coleta de dados, por vários motivos:

As anotações poderiam estar sendo feita de forma errada;

A prática da amostragem poderia estar imperfeita;

O critério do que é bom ou ruim poderia não estar bem estabelecido;

Os equipamentos de medida poderiam não estar aferidos.

PRIORIZAÇÃO COM A AJUDA DO DIAGRAMA DE PARETO

DESDOBRAMENTODo gráfico de Pareto construído, é possível um desdobramento das causas mais

importantes:


Extravia no nosso protocolo (60%)

O Deptº de Contabilidade Segura (30%)

Outros (10%)

5W1H

What = o quê? será feito;

When = quando? será feito;

Who = quem? Fará;

Where = por quê ? será feito;

Why = por quê ? será feito;

How = como ? será feito.

BRAINSTORMING

Tempestade de idéias (“toró de parpite”)

É uma técnica de reunião grupal, criada por Alex Osbom, destina ao

reconhecimento do maior número possível de idéias e sugestões para a solução de um

determinado problema ou situação de trabalho. As sugestões apresentadas são

analisadas pelo próprio grupo que elege aquelas que sejam mais adequadas.

O processo brainstorming é extremamente simples e está dividido em duas fases:

Criativa; e Critica.

Na fase criativa, todo grupo dedica-se à apresentação do maior números de

idéias, sem preocupação de analisá-las ou criticá-las. Neste momento, isto é, quando as

idéias estão sendo oferecidas, “é proibido censurar”...não fala bobagem..., isso não tem

nada a ver...que idéia mais absurda... e outra mais. Como é a fase da construção, é

proibida qualquer critica ou restrição às idéias. É a fase de que “quantidade é qualidade”,

ou seja, quanto mais idéias nós tivermos, mais chances teremos de ter uma boa idéia. As


NotaFiscalerrada

60 30 10

Extravia no Nosso protocolo

Extravia no nosso protocolo (60%)

O Deptº de Contabilidade Segura (30%)

Outros (10%)

idéias devem ser escritas, na medida em que vão surgindo, sendo faladas, em uma lousa,

filp chart.

Na fase crítica, canaliza-se o esforço do grupo para analisar e criticar todas as

idéias apresentadas. Nesta fase, cada integrante do grupo deverá justificar e defender

suas idéias, tentando convencer o grupo quanto às suas vantagens. Nesta fase são

filtradas as idéias, permanecendo apenas aquelas que forem bem fundamentalmente e

que forem aceitas pelo grupo.

Existem duas funções básicas a serem desempenhadas durante as sessões de

brainstorming:

Coordenador; e

Secretário.

Ao coordenador compete harmonizar os trabalhos, levar o grupo a definir

claramente o tema a ser estudado, estruturar a duração das fases, disciplinar o fluxo de

apresentação e registro das idéias, coordenar as discussões na fase da critica e orientar o

grupo para chegar ao consenso das melhores sugestões. O coordenador é um moderador

e um harmonizador dos recursos existentes no grupo.

Ao secretário compete registrar as contribuições apresentadas pelos integrantes do

grupo, arrumá-las e representa-las para análise geral. Comete-lhe, também, registrar de

forma definitiva contribuições julgadas aproveitáveis.

O funcionamento do brainstorming tem início quando o coordenador classifica o

seu papel e o do secretário, expõe e debate com os integrantes do grupo o assunto a ser

estudado e define claramente o resultado que se espera da reunião.

Exercício = v. decidiu fazer uma viagem de férias com a família, de carro próprio.

Elabore o brainstorming e o esquema de Ishikawa.

BRAINWRITING

A diferença essencial entre esta técnica e o brainstorming é que idéias são

apresentadas por escrito na fase criativa... cada integrante do grupo recebe uma folha de

papel e, ao sinal do coordenador, registra uma idéia sobre o tema em estudo. Logo após

este registro, passa a sua folha ao que estiver à sua esquerda, recebendo aquela que lhe

foi passada por quem estiver à sua direita. Lê a sugestão apresentada e, valendo-se dela

ou não, registra sua segunda contribuição, passando a folha para o participante da


esquerda e recebendo uma outra de quem esta à sua direita. O processo vai se repetindo

até o coordenador dar o tempo por encerrado. A partir daí, o secretário faz o recebimento

de todas as folhas e as prepara para fase critica.

As grandes vantagens do brainwriting são a economias de tempo e o

favorecimento da participação das pessoas mais inibidas, que não gostariam de

apresentar verbalmente suas idéias. A economia de tempo é obtida na proporção em que

todas as idéias são apresentadas simultaneamente em cada fase, o que não ocorre com

o brainstorming, onde cada um apresenta suas idéias dentro do tempo que lhe é

reservado.

BENCHMARKING

A palavra Benchmarking significa “marco”, um ponto de referência. Os japoneses têm

uma palavra para isso: dantotsu. Quer dizer lutar para tornar-se o melhor do melhor com

base em um processo de alto aprimoramento que consiste em procurar, encontrar e

superar os pontos fortes dos concorrentes, no ocidente, esse conceito enraizou-se numa

nova abordagem de planejamento estratégico.

Benchmarking é um processo de pesquisa que permite aos administradores realizar

comparações entre processos e práticas de companhia-a-companhia, objetivando

identificar o melhor do melhor, e, alcançar um nível de superioridade ou vantagem

competitiva.

O Benchmarking encoraja as companhias a procurar, alem de suas próprias operações

ou indústrias, por fatores chaves que influenciem a produtividade e os resultados, é um

processo continuo de avaliação dos desempenhos, não somente dos produtos ou

serviços, mas também das funções, dos métodos e das praticas em relação aos melhores

valores mundiais. A técnica do Benchmarking visa, portanto, o desenvolvimento dos

estudos que comparem o desempenho de nossa empresa com aquele conseguido pela

concorrência e com referenciais de excelência, objetivando atingir uma posição de

liderança em qualidade

Benchmarking deve ser uma metodologia estruturada para assegurar sua conclusão

com o sucesso proveniente de investigações abrangentes e precisas, precisa ser flexível

para incorporar formas novas e inovadoras de coleta de informações, é um processo de

medição e de implementação de melhorias.


Surgimento do Benchmarking Durante a Segunda Guerra Mundial, tornou-se prática empresarial comum para as

empresas compararem-se às outras, com o objetivo de determinar padrões para

pagamento, cargas de trabalho, segurança, higiene e outros fatores.

1 - Quando realizar o Benchmarking?

Alguns fatores podem desencadear o processo de realização do Benchmarking, eles podem ser:

Implantação de programas de qualidade; Aceleração dos processos de redução de custos e orçamentos; Tentativas de melhorar as operações da empresa; Inclusão ou mudança nas gerencias Inclusão de novas operações ou novos empreendimentos; Revisão das estratégias existentes; e Ataques competitivos da concorrência ou o estabelecimento de crises.

2 - Qual o alvo do Banchmarking? Serviços oferecidos aos clientes

# Pontualidade e fidelidade nas entregas# Confiança na data estabelecida# Rapidez no atendimento tanto de produto ou serviço colocado ou executado para o cliente.

Flexibilidade nos produtos e serviços oferecidos

# Mix de produtos/serviços abrangentes, conforme as necessidades apresentadas pelo cliente;# Tamanho dos lotes variável conforme a necessidade do cliente.

Qualidade total# Atender, na íntegra, às necessidades do cliente ou consumidor;# Regularidade e conformidade com o que é especificado;# Produção sem defeitos;# Garantia cada vez mais longa no pós venda.

Produtos e serviços# Exceder sempre os oferecidos pela concorrência.

Preço oferecido# Para ser competitivo deve ser o menor do segmento dentro da relação Custo x Beneficio.

3 – Por que fazer Benchmarking? Uma empresa deve aplicar o Benchmarking quando desejar atingir uma capacidade competitiva de nível internacional.

Aplicação do Benchmarking


É preciso respeitar e seguir algumas regras quando da aplicação do Benchmarking. Existe um controle constante desde a sua implantação, fixado no plano do processo, até sua implementação, especificado na ação do processo.

Implantação do Benchmarking Devem-se analisar alguns fatores antes da implantação do Benchmarking: ramo, objetivo, amplitude, diferenças organizacionais e custos, pois, cada empresa tem suas necessidades, que devem ser avaliadas antecipadamente a aplicação do processo

Implementação do Banchmarking Normalmente o processo é dividido em quatro fases principais, essas quatro fases representam um processo estruturado de aprendizagem que fornece dados claros e objetivos sobre o desempenho da empresa em relação às concorrentes ou líderes. As quatro fases mencionadas são descritas a seguir.Fase 1 => Coleta de dados internos e avaliação;Fase 2 => Coleta de dados externos;Fase 3 => Análise das informações do Benchmarking,Fase 4 => Implementação de um plano de ação.

Processo de Benchmarking

Tipos de Benchmarking Pode ser um processo de aplicação complexa, podemos ter diversas aplicações, dependendo do foco principal que seja desenvolvido, estes diversos tipos objetivam que a empresa identifique a melhor abordagem para sua aplicação;




Construir uma equipe para planejar o Benchmarking. Identificar a função ou o processo que será o alvo. Identificar e selecionar as melhores pratica utilizadas

por áreas ou empresas de sucesso. Determinar o método de coleta de dados.

Coletar dados internos. Coletar dados externos.

Analisar dados para identificar lacunas de desempenho.

Determinar causas das diferenças.

Fixar metas de desempenho para aperfeiçoar e superar as melhores práticas.

Implementar planos para transpor a lacuna e monitorar resultados.

1 – Benchmarking interno => Quando a busca das melhores práticas é focada em unidades diferentes de uma mesma organização;2 – Benchmarking competitivo => É focado em organizações que disputam o mesmo mercado; 3 – Benchmarkin genérico => Aborda grupos de tarefas ou funções em processos mais complexos que atravessam a organização e são encontrados facilmente em outras empresas;4 – Benchmarking funcional => Tem como centro a investigação do desempenho de uma função especifica numa aplicação dentro da indústria.

Vantagens do Benchmarking

A primeira vantagem que pode ser apontada para o Benchmarking é que ele fornece melhor compreensão das necessidades do cliente e das dinâmicas da indústria especifica. O Benchmarking competitivo pode ajudar a formar a sensibilidade para necessidades mutáveis do cliente. Outra vantagem é o reconhecimento do fato de a outra organização ter conseguido realizar o mesmo processo num nível maior de desempenho, o Benchmarking fornece ao membro da equipe reforço positivo, alem de um efeito alimentador para estabelecimento realista de metas e planejamento a longo prazo, neste caso a principal vantagem é a mudança na maneira de uma organização pensar e encarar a necessidade de melhoria continua. O Benchmarking fornece um senso de urgência para melhoria, indicando níveis de desempenho atingidos previamente num processo pela outra empresa que esta em estudo. O Benchmarking pode ser considerado uma ferramenta para a melhoria continua.

5S

O 5S é uma ferramenta de trabalho que permite desenvolver um planejamento sistemático de classificação, ordem, limpeza, permitindo assim de imediato maior produtividade, segurança, clima organizacional, motivação dos funcionários e consequente melhoria da competitividade organizacional. Os propósitos da metodologia 5S são de melhorar a eficiência através da destinação adequada de materiais (separar o que é necessário do desnecessário), organização, limpeza e identificação de materiais e espaços e a manutenção e melhoria do próprio 5S. Os principais benefícios da metodologia 5S são:

1. Maior produtividade pela redução da perda de tempo procurando por objetos. Só ficam no ambiente os objetos necessários e ao alcance da mão.

2. Redução de despesas e melhor aproveitamento de materiais. A acumulação excessiva de materiais tende à degeneração.

3. Melhoria da qualidade de produtos e serviços4. Menos acidentes do trabalho.5. Maior satisfação das pessoas com o trabalho.

Os 5 S's são:


Seiri (整理): Senso de utilização. Refere-se à prática de verificar todas as ferramentas, materiais, etc. na área de trabalho e manter somente os itens essenciais para o trabalho que está sendo realizado. Tudo o mais é guardado ou descartado. Este processo conduz a uma diminuição dos obstáculos à produtividade do trabalho.

Seiton (整頓): Senso de ordenação. Enfoca a necessidade de um espaço organizado. A organização, neste sentido, refere-se à disposição das ferramentas e equipamentos em uma ordem que permita o fluxo do trabalho. Ferramentas e equipamentos deverão ser deixados nos lugares onde serão posteriormente usados. O processo deve ser feito de forma a eliminar os movimentos desnecessários.

Seisō (清掃): Senso de limpeza. Designa a necessidade de manter o mais limpo possível o espaço de trabalho. A limpeza, nas empresas japonesas, é uma atividade diária. Ao fim de cada dia de trabalho, o ambiente é limpo e tudo é recolocado em seus lugares, tornando fácil saber o que vai aonde, e saber onde está aquilo o que é essencial. O foco deste procedimento é lembrar que a limpeza deve ser parte do trabalho diário, e não uma mera atividade ocasional quando os objetos estão muito desordenados.

Seiketsu (清潔): Senso de Higiene. Em Japones, Seiketsu traduz-se por higiene, no sentido filosofico de "higienismo", ou seja, no sentido do cuidade da higiene prôpria em todos os niveis, diferenciando-se, assim, de Seiso. Muitos tem confundido este senso com normalização,mas normalização é um conceito que pertence ao modelo qualidade, em especial de ISO e outras certificações. Estes modelos de normalização são posteriores ao Programa 5 S. Por isso, o 5 S é considerado o primordio dos Programas de Qualidade.

Shitsuke (躾): Senso de autodisciplina. Refere-se à manutenção e revisão dos padrões. Uma vez que os 4 Ss anteriores tenham sido estabelecidos, transformam-se numa nova maneira de trabalhar, não permitindo um regresso às antigas práticas. Entretanto, quando surge uma nova melhoria, ou uma nova ferramenta de trabalho, ou a decisão de implantação de novas práticas, pode ser aconselhável a revisão dos quatro princípios anteriores.

Benefícios: Cumprimento natural dos procedimentos; Disciplina moral e ética; Cultivo de bons hábitos; Efetivação da administração participativa; Garantia da qualidade de vida.

Implantação do Programa 5S a. Tomar como referência a realidade atual. b. Envolver todas as pessoas. c. Trabalhar inicialmente com as pessoas dispostas. d. Escolher o Representante

Plano geral a. Mobilizar para implantar. b. Definir e registrar itens de controle. c. Treinar todos os colaboradores. d. Realizar dia da grande limpeza; estabelecer sistema de ação. e. Implantar ações corretivas


Atribuições do representante 5S a. Comprometer-se com o programa 5S. b. Estimular a participação de todos os colaboradores no programa 5S. c. Facilitar e viabilizar recursos para a implantação e manutenção do programa 5S. d. Organizar o lançamento do programa 5S. e. Organizar um comitê 5S para dar sustentação ao programa. f. Agendar reuniões com os integrantes deste comitê. g. Liderar o processo de implantação do programa 5S. h. Acompanhar o desenvolvimento do programa 5S. i. Promover eventos para todos os colaboradores que estimulem a prática do 5S.


PDCA X FERRAMENTAS DA QUALIDADE

O ciclo PDCA, ciclo de Shewhart ou ciclo de Deming é um ciclo de desenvolvimento. Introduzido no Japão no período pós-guerra, foi idealizado por Walter A. Shewhart na década de 20 e amplamente divulgado e aplicado por Deming em 1950 (William Edwards Deming foi professor/consultor de renome internacional na área da Qualidade, tendo levado a indústria japonesa a adotar novos princípios de administração. Como reconhecimento por sua contribuição à economia japonesa a JUSE instituiu o Prêmio Deming. Publicou mais de 200 trabalhos, dentre os quais: “Quality, Productivity and Competitive Position” e “Out of the Crisis” (traduzido com o título “Qualidade: A Revolução da Administração”. Neste livro Deming apresenta os “Quatorze Princípios”, contendo os pontos básicos de sua filosofia. Em 1993 publicou o seu último livro “The New Economics” (MIT-1993) no qual apresenta o tema “Profound Knowledge”. O Ciclo PDCA é também conhecido como o ciclo de Deming. Faleceu em dezembro de 1993). O ciclo PDCA tem por princípio tornar mais claros e ágeis os processos envolvidos na execução da gestão, como por exemplo na gestão da qualidade, dividindo-a em quatro principais partes. O PDCA começa pelo planejamento, em seguida a ação ou conjunto de ações planejadas são executadas; checa-se o que foi feito e compara com o que foi planejado constantemente e repetidamente, e toma-se uma ação para eliminar ou ao menos reduzir defeitos no produto ou no processo.Os passos são:

1. P = PLAN ou Planejamento;

2. D = DO ou Execução;

3. C = CHECK ou Verificação e Controle;

4. A = ACTION ou Ação Preventiva.


A utilização ocorre da seguinte forma:

a. IDENTIFICAR OS PROBLEMAS = escolher o problema a ser resolvido (o que estamos perdendo, o que temos a ganhar):

Brainstorming = Ferramenta básica da Qualidade, consiste em uma técnica de estimulação da criatividade de uma equipe, para gerar ou esclarecer uma série de idéias, problemas ou questões. O Brainstorming rompe paradigmas existentes e pode ser realizado de duas formas:1. Estruturado = todos os participantes terão, em seqüência, possibilidade de opinar ou

então passar a vez;2. Não Estruturado = os participantes se manifestam em função da quantidade de idéias

que lhes surgem, não havendo preferência de ordem dos participantes.As reuniões não deverão passar de 15 minutos, evitando assim o desgaste ou cansaço dos participantes.Regras básicas para o Brainstorming:

1. Nunca criticar a idéia de um colega, por mais absurda que ela possa parecer;2. Escrever as idéias e sugestões em um local onde todos possam ver;3. Escrever exatamente as palavras ditas, nos termos colocados pelo participante;4. Ao final, fazer uma rápida avaliação do que foi colocado e separar em grupos de

idéias;5. Elaborar a lista final e encaminhar para os participantes;6. Ter um problema claramente definido;7. Ter um número razoável de pessoas compondo o grupo.

b. PRIORIZAR O PROBLEMA = Uma vez que os problemas foram identificados pelo Brainstorming, podemos escolher ou priorizar o problema que será resolvido pelo grupo. Para esta escolha, usamos:

Matriz GUT (ou Gravidade-Urgência-Tendência), classificando cada problema com os critérios indicados abaixo:

1. A gravidade é o impacto do problema sobre coisas, pessoas, resultados, processos ou organizações e efeitos que surgirão a longo prazo, caso o problema não seja resolvido.

2. A urgência é a relação com o tempo disponível ou necessário para resolver o problema.3. A tendência é o potencial de crescimento do problema, avaliação da tendência de

crescimento, redução ou desaparecimento do problema.4. A pontuação de 1 a 5, para cada dimensão da Matriz GUT, permite classificar em ordem

decrescente de pontos os problemas a serem atacados em melhorias de processo. Gráficos de Controle ou Folhas de Verificação:

O Gráfico de Controle é usado com os seguintes propósitos:1. Diagnóstico = avaliar a estabilidade do processo;


2. Controle = determinar quando um processo necessita ser ajustado e quando necessita ser mantido como está;

3. Confirmação = confirmar a melhoria de um processo.As variações que podem ocorrer durante o processo são:

1. Variações casuais = repetem-se aleatoriamente dentro de limites previsíveis;2. Variações de causas assinaláveis ou especiais = indicam a necessidade de investigar

e colocar sob controle alguns fatores que afetam o processo.A elaboração dos gráficos de controle é baseada em cálculos estatísticos.

Diagrama de Pareto = auxilia na tomada de decisão sobre em qual item concentrar esforços pois mostra, por ordem de importância, a contribuição de cada item para o efeito total;O Diagrama de Pareto é uma técnica gráfica simples para a classificação de itens desde o mais ao menos freqüente. O Diagrama de Pareto é baseado no princípio de Pareto que declara que muitas vezes apenas alguns itens são responsáveis pela maior parte do efeito. Ao distinguir os itens mais importantes dos menos importantes, maior melhoria será obtida com menor esforço. O Diagrama de Pareto mostra, em ordem decrescente, a contribuição relativa a cada item sobre o efeito total.Em seguida à escolha do problema, devemos mostrar a importância de estudar o problema, ou a razão da escolha.A apresentação das razões não tem relação direta com a sua resolução, mas é importante para esclarecer o grau de importância necessária. Se as pessoas não compreenderem o quão importante é um problema, mesmo que este seja de fácil solução, quando elas forem convidadas a resolvê-lo, dedicarão esforços apenas parciais e poderão abandonar o trabalho no meio do processo. Para isso, é necessário fazer uma reunião e, nesta reunião, mostrar o histórico do problema ou a sua trajetória, e mostras as implicações que o problema apresenta.

b. ANALISAR O PROBLEMA = investigar ou analisar como o problema ocorre e quais os fatores que o afetam, assim como suas variações. Identificar os resultados atuais, estabelecer metas, resultados esperados e cronograma das atividades:Para conhecer melhor o problema, é necessário estratificá-lo, ou seja, separá-lo em grupos e subgrupos com base em fatores definidos, usando os seguintes passos:

1. Observar o problema;2. Conhecer o problema, usando:

a. Fluxograma;b. Relatórios, gráficos;c. Folha de Verificação;d. Visita às áreas e locais onde o problema ocorre, ou “visita ao problema”;

Análise do problema = analisar como as causas se relacionam e identificar as causas fundamentais:

Diagrama de Ishikawa = Também conhecido como Diagrama “espinha de peixe” ou “diagrama de causa e efeito”, esta ferramenta mostra as causas e as origens do problema apontado, indo ao encontro de suas causas reais. O Diagrama de Ishikawa é composto por uma linha horizontal, com a indicação à direita em um quadro, do problema apontado. São seis as categorias, conhecidas como 6M´s: Máquina, Método, Mão-de-Obra, Materiais, Manutenção e Meio Ambiente. Devemos sempre nos lembrar de eliminarmos as causas fundamentais ou primárias, e não os seus efeitos (causa primária é a origem, ou seja, o que pode ser o causador do problema).

d. GERAR ALTERNATIVAS = identificar as ações necessárias para bloquear as causas fundamentais; nesta fase, serão discutidas o maior número possível de soluções para cada problema


listado no Diagrama de Ishikawa. Cada efeito deverá possuir, ao menos, três soluções viáveis do ponto de vista técnico (ou possíveis de serem executadas).

e. ELABORAR PLANO DE AÇÃO = após descobrir as causas, elaborar alternativas e descrever as soluções mais relevantes, é momento de implementá-las fazendo as seguintes perguntas da ferramenta 5W2H.

5W2H1. What?2. When?3. Who?4. Where?5. Why?6. How?7. How Much?

Para cada uma das soluções priorizadas, a equipe estabelece metas de melhoria a serem alcançadas. O estabelecimento de metas é importante para constatar o nível de melhoria a ser incorporado ao processo, a partir da causa do problema que foi priorizada para ser eliminada. Esta etapa permite explicitar o nível de resultado esperado, como também, programar as atividades para a implementação da melhoria;Planejar o desenvolvimento da ação proposta, estabelecendo prazos e ações, elaborando posteriormente um cronograma.

Benchmarking = Comparar um processo com os de líderes reconhecidos, para identificar as oportunidades para a melhoria da qualidade; O Benchmarking compara os processos e desempenho de produtos e serviços com os de líderes reconhecidos, permitindo identificar as metas e estabelecer prioridades para a preparação de planos que resultarão em vantagem competitiva no mercado. Para tanto, deve ser realizado da seguinte forma: Determinar os itens para benchmark = os itens devem ser as características chaves de

processos e suas saídas, e suas saídas devem estar diretamente relacionadas às necessidades do Cliente;

Determinar em relação a quem será estabelecido o benchmark = organizações típicas podem ser competidores diretos e/ou não competidores reconhecidamente líderes no item de interesse;

Coletar dados = dados sobre o desempenho de processos e necessidades de Clientes podem ser obtidos através de contatos diretos, vistorias, entrevistas, contatos pessoais e profissionais e periódicos técnicos;

Organizar e analisar os dados = a análise é dirigida no sentido de estabelecer os melhores objetivos práticos para atingir todos os itens relevantes;

Estabelecer os Benchmarks = identificar as oportunidades para a melhoria da qualidade baseada em necessidades de Clientes e no desempenho de competidores e não-competidores.

g. AÇÃO = executar as ações propostas no Plano de Ação e medi-las; as medições promovem a melhoria do desempenho. Um bom sistema de medição impulsiona a organização numa direção positiva. As medições são o ponto de partida para as melhorias porque nos possibilitam entender onde nos encontramos e fixar metas que nos ajudem a chegar onde desejamos. As medições são realizadas através de INDICADORES:

Indicadores = formas de representações quantificáveis das características de processos e produtos/serviços. São utilizados para controlar e melhorar a qualidade e o desempenho dos seus produtos e serviços e processos ao longo do tempo. Os tipos de indicadores são:1. Estratégicos (alta direção) = usados para avaliar os principais efeitos da estratégia nas

partes interessadas e nas causas desses efeitos;


2. Gerencial = usados para verificar a contribuição dos setores à estratégia e para avaliar se os setores buscam a melhoria contínua de seus processos de forma equilibrada;

3. Operacional = servem para avaliar se os processos individuais estão sujeitos à melhoria contínua e à busca da excelência.

h. VERIFICAÇÃO = verificar se o problema foi resolvido e se surgiram outros problemas colaterais:

Comparar os resultados:· Gráfico de Pareto;· Cartas de Controle;· Histogramas.

Deve-se utilizar os dados coletados antes e depois da ação de bloqueio das causas fundamentais para verificar a efetividade da ação e o grau de redução dos resultados indesejáveis; os formatos usados na comparação devem ser os mesmos antes e depois da ação; converta e compare também em termos monetários.

Gráfico seqüencial = quando o resultado da ação não é tão satisfatório quanto o esperado, certifique-se de que todas as ações planejadas foram implementadas conforme o plano. Quando os efeitos indesejáveis continuam a ocorrer, mesmo depois de executada a ação de bloqueio, significa que a solução apresentada foi falha.

i. PADRONIZAÇÃO E ESTABELECIMENTO DE CONTROLE = prevenir que o problema não se repita:

Procedimento operacional = deve-se estabelecer um novo procedimento operacional, incorporando sempre um mecanismo “à prova de erros”. Esclareça no procedimento operacional o que, quem, quando, onde, como e por quê, para as atividades devem ser incluídas ou alteradas nos padrões já existentes. Verifique se as instruções, determinações e procedimentos implantados devem sofrer alterações antes de serem padronizados. Deve-se usar a criatividade para garantir o não reaparecimento dos problemas. Incorpore ao padrão, se possível, mecanismos à prova de erro, de modo que o trabalho possa ser realizado sem erro por qualquer trabalhador.

Comunicação = Evite confusões. Estabeleça a data de início da nova sistemática, quais as áreas que serão afetadas para que a aplicação do padrão ocorra em todos os locais necessários ao mesmo tempo e por todos os envolvidos.

Educação e treinamento = Reuniões, palestras, manuais de treinamento, treinamento no local de trabalho. Garanta que os novos padrões ou alterações sejam transmitidas a todos os envolvidos. Não fique apenas na comunicação por meio de documento. É preciso expor a razão da mudança e apresentar com clareza os aspectos importantes e o que mudou. Certifique-se de que os funcionários estão aptos a executar o procedimento operacional padrão. Providencie documentos no local e na forma que forem necessários.

Sistema de verificação ao cumprimento do padrão = Evite que um problema resolvido reapareça devido à degeneração no cumprimento dos padrões; estabeleça um sistema de verificação periódica; delegue o gerenciamento por etapas; o supervisor deve acompanhar periodicamente sua turma para verificar o cumprimento dos procedimentos operacionais padrão.

j. CONCLUSÃO = refletir sobre as atividades do grupo durante o desenvolvimento do trabalho, compartilhar o aprendizado e definir planos para o futuro:

Análise dos resultados = Buscar a perfeição, por um tempo muito longo, pode ser improdutivo. A situação ideal quase nunca existe, portanto, delimite as atividades se o limite de tempo original for atingido. Relacione o que e quando não foi realizado. Mostre também os resultados acima do esperado, pois são indicadores importantes para aumentar a eficiência dos futuros trabalhos;

Reavaliação dos itens pendentes = planejar e atacar os problemas remanescentes usando o MASP-PDCA;


Reflexão = Analise as etapas executadas:a. Houve atrasos significativos ou prazos folgados demais? Quais os motivos?b. A elaboração dos Diagramas foi superficial?c. Houve a participação dos membros? As reuniões eram produtivas?d. As reuniões ocorreram sem problemas?e. O grupo ganhou conhecimentos?f. O grupo melhorou a técnica de solução de problemas, usou todas as técnicas?


Estratégias para aprender com o erroErro em foco - Entenda o erro 1 - Na íntegra

Escrito por: Amy C. Edmondsonquarta-feira, 31 dezembro, 1969 - 22:33

Desde cedo, somos programados para achar que errar é ruim. Essa crença impede que a organização aprenda com os tombos levados.

A sabedoria de aprender com o erro é indiscutível. Organizações que fazem isso bem, no entanto, são extremamente raras. E não é por falta de compromisso com o aprendizado. Gestores na grande maioria das organizações que estudei nos últimos 20 anos — empresas farmacêuticas, de serviços financeiros, de design de produtos, de telecomunicações e de construção; hospitais; e o programa do ônibus espacial da Nasa, entre outros — queriam sinceramente ajudar a organização a aprender com os erros para ter um desempenho melhor no futuro. Em certos casos, gestores e suas equipes tinham dedicado horas e horas a avaliações pós-ação, a post mortens e afins. Mas, vez após vez, esse meticuloso esforço não levou a nenhuma mudança real. O motivo? Esses gestores estavam encarando o erro do jeito errado. A maioria dos executivos com quem falei acha que errar é ruim (é claro!). Acha, ainda, que aprender com o erro é algo bastante simples: bastaria pedir aos outros que refletissem sobre o que fizeram de errado e exortá-los a evitar erros semelhantes no futuro — ou, melhor ainda, destacar uma equipe para analisar e redigir um relatório sobre o ocorrido e, em seguida, distribuí-lo por toda a organização. Disseminadíssima, essa ideia é equivocada. Em primeiro lugar, errar nem sempre é ruim. Na vida organizacional, às vezes é ruim, às vezes inevitável e, às vezes, até bom. Em segundo lugar, aprender com o erro organizacional é tudo, menos simples. A maioria das empresas carece da atitude e das atividades necessárias para a eficaz detecção e análise de erros. Além disso, subestima-se a necessidade de estratégias de aprendizado ajustadas ao contexto. Uma organização precisa de saídas novas (e melhores) para ir além de lições superficiais (“Os procedimentos não foram seguidos”) ou deturpadas (“O mercado não estava pronto para nossa espetacular novidade”). Isso significa abandonar velhas crenças culturais e noções estereotipadas sobre o sucesso e abraçar as lições do fracasso. Para o líder, um bom começo é entender como o jogo da culpa interfere no processo.

Jogo da culpa

Na maioria das famílias, organizações e culturas, o erro e a culpa são virtualmente inseparáveis. A certa altura, toda criança descobre que admitir o erro significa pagar por ele. É por isso que tão poucas organizações migraram para uma cultura de segurança psicológica na qual seja possível colher plenamente o benefício de aprender com o erro. Executivos que entrevistei em organizações diversas como hospitais e bancos de investimento admitem o desconforto: como reagir de forma construtiva ao erro sem promover uma atitude permissiva? Se o pessoal não tiver de pagar pelos erros que comete, como garantir que se esforçará o máximo possível e dará o melhor de si? Essa preocupação é fundada numa falsa dicotomia. Na realidade, uma cultura na qual admitir e expor o erro é seguro pode — em certos contextos organizacionais, até deve — coexistir com altos padrões de desempenho. Para entender o porquê, veja o quadro “Um espectro de razões para o erro”. Nele, são enumeradas várias causas, do desvio deliberado à refletida experimentação.


Quais dessas causas envolvem ações condenáveis? O desvio deliberado, a primeira da lista, obviamente merece censura. A desatenção, talvez não. Se for produto da falta de esforço, talvez seja censurável. Já se resultar da fadiga na reta final de um turno muito longo, o gerente que programou o turno tem mais culpa do que o trabalhador. Ao avançarmos na lista, fica cada vez mais difícil encontrar atos condenáveis. Um erro decorrente de experimentação refletida que produza informações valiosas pode, na verdade, ser digno de louvor. Quando peço a executivos que considerem esse espectro e façam uma estimativa do volume de erros realmente condenáveis em suas organizações, a resposta normalmente fica abaixo de 10% — de 2% a 5%, por aí. Já quando pergunto quantos são tratados como censuráveis, respondem (depois de uma pausa ou um risinho) de 70% a 90%. A infeliz consequência é que muitos erros não são expostos e suas lições, perdidas.

Nem todo erro é igualUma compreensão sofisticada das causas e do contexto de erros ajudará a evitar o jogo da culpa e a instituir uma estratégia eficaz para que a organização aprenda com o erro. Ainda que numa organização um sem-fim de coisas possa dar errado, é possível dividir o erro em três grandes categorias: evitável, ligado à complexidade e inteligente. Erros evitáveis em operações previsíveis. A maioria dos erros nessa categoria pode de fato ser considerada “ruim”. Em geral, envolve desvios em relação ao especificado em processos de alto volume bem definidos ou operações de rotina em manufatura e serviços. Com treinamento e apoio adequados, o pessoal pode seguir esses processos de forma reiterada. Quando não o faz, em geral é por desvio, desatenção ou incapacidade. Mas, nesses casos, é possível identificar prontamente as causas e achar soluções. Listas de verificação (como no recente best-seller The Checklist Manifesto, do cirurgião americano Atul Gawande) são uma saída. Outra é o propalado Sistema Toyota de Produção, que incorpora o aprendizado contínuo com erros diminutos (pequenos desvios do processo) a sua abordagem ao aprimoramento. Como bem sabe a maioria dos estudantes de operações, um funcionário na linha de montagem da Toyota que detecte um problema (ou um potencial problema) é instruído a puxar a famosa corda “andon”, o que imediatamente deflagra um processo de diagnóstico e solução do problema. A produção segue normalmente se o problema puder ser sanado em menos de um minuto. Se não, é interrompida — apesar da perda de receita decorrente — até que entendam e resolvam o problema. Erros inevitáveis em sistemas complexos. Um grande número de erros organizacionais se deve à incerteza inerente à atividade: uma combinação especial de necessidades, pessoas e problemas talvez nunca tenha ocorrido antes. Fazer a triagem


de pacientes na emergência de um hospital, responder a atos do inimigo no campo de batalha e dirigir uma start-up em rápido crescimento são coisas que ocorrem em situações imprevisíveis. Em organizações complexas como porta-aviões e usinas nucleares, falhas no sistema são um risco permanente. Embora seja possível evitar erros sérios com a adoção de melhores práticas na gestão da segurança e do risco, incluindo uma completa análise de eventos que porventura ocorram, pequenas falhas em processos são inevitáveis. Considerá-las algo ruim é não só ignorar como um sistema complexo funciona, mas também contraproducente. Evitar falhas importantes significa rapidamente identificar e corrigir pequenas falhas. A maioria dos acidentes em hospitais resulta de uma série de pequenos erros que passaram despercebidos e, infelizmente, se combinaram do jeito errado.

Erros inteligentes na fronteira. Um erro nessa categoria pode ser legitimamente considerado “bom”, pois gera um conhecimento valioso que pode ajudar a organização a saltar à frente da concorrência e garantir o crescimento futuro — razão pela qual Sim Sitkin, professor de administração da Duke University, o chama de erro inteligente. Esse erro ocorre quando a experimentação se faz necessária: quando não é possível saber de antemão a resposta, pois é a primeira — e talvez única — vez em que se produz a situação específica. Descobrir novos medicamentos, criar um negócio radicalmente novo, projetar um produto inovador e testar a reação do público num novo mercado são tarefas que exigem erros inteligentes. Embora “tentativa e erro” seja um termo comum para o tipo de experimentação exigido nessas circunstâncias, o uso é indevido, pois “erro” ali implica que havia um resultado “certo” para começo de conversa. Na fronteira, o tipo certo de experimentação produz erros bons rapidamente. Gerentes que a praticam podem evitar o erro “burro” de conduzir experimentos em escala maior do que o necessário. Líderes da firma de design de produtos IDEO sabiam disso quando lançaram um novo serviço de estratégia de inovação. Em vez de ajudar um cliente a projetar coisas novas dentro da linha de produtos atual — processo que a Ideo levara à quase perfeição —, o serviço o ajudaria a criar linhas novas, que o lançassem em direções estratégicas inéditas. Ciente de que ainda não sabia como prestar o serviço de forma eficaz, a empresa estreou com um pequeno projeto para uma fabricante de colchões e não anunciou publicamente a criação de um novo negócio. Embora o projeto tenha dado errado — o cliente não mudou sua estratégia de produtos —, a Ideo aprendeu com o erro e descobriu o que precisava ser feito de outra forma. Uma saída, por exemplo, foi contratar para a equipe gente com MBA mais capaz de ajudar o cliente a criar novos negócios e incorporar à equipe executivos do cliente. Hoje, a área de serviços de inovação estratégica responde por mais de um terço da receita da IDEO. Tolerar falhas inevitáveis de processo em sistemas complexos e erros inteligentes na fronteira do conhecimento não irá promover a mediocridade. Aliás, tolerância é essencial para qualquer organização que queira se apropriar do conhecimento que esses erros produzem. Mas o erro ainda tem, inerentemente, uma forte carga emocional; levar uma organização a aceitá-lo requer liderança.


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Crie uma cultura do aprendizadoSomente um líder pode criar e reforçar uma cultura que neutralize o jogo da culpa e faça com que as pessoas se sintam autorizadas a (e responsáveis por) expor e aprender com o erro (veja o quadro “Como um líder pode criar um ambiente psicologicamente seguro”). Quando algo dá errado, o líder deve fazer questão de que a organização entenda claramente o que ocorreu, em vez de sair buscando o “culpado”. Para isso, é preciso expor reiteradamente todo erro, pequeno ou grande; analisá-los sistematicamente; e buscar, de forma proativa, oportunidades para experimentar. Um líder também deve mandar a mensagem certa sobre a natureza do trabalho, como lembrar à equipe de P&D que “nosso negócio é a descoberta e, quanto mais depressa errarmos, mais depressa iremos acertar”. Descobri que muitas vezes o gestor não entende ou dá valor a esse ponto sutil, mas crucial. Além disso, pode abordar o erro de um jeito inadequado para o contexto. O controle estatístico de processos, que emprega a análise de dados para avaliar variações injustificadas, não é bom, por exemplo, para detectar e corrigir falhas aleatórias invisíveis, como bugs de software. Tampouco ajuda no desenvolvimento de produtos novos, originais. Por outro lado, embora grandes cientistas intuitivamente sigam o mote da IDEO — “Erre com frequência

para acertar mais cedo” —, isso dificilmente contribuiria para o sucesso de uma instalação manufatureira. Em geral, um contexto ou um tipo de trabalho domina a cultura de uma organização e determina como o erro é tratado ali. Com operações previsíveis e de alto volume, montadoras de veículos naturalmente tendem a ver o erro como algo que pode e deve ser evitado. Mas a maioria das organizações realiza todos os três tipos de trabalho discutidos acima: rotineiro, complexo e de fronteira. Um líder deve garantir que, em cada um, a empresa use a abordagem certa para aprender com falhas. Toda organização usa três atividades essenciais para aprender com o erro: detecção, análise e experimentação.

Detecte o erroDetectar um erro grande, doloroso e caro é fácil. Em muitas organizações, no entanto, qualquer falha que puder ser ocultada ficará encoberta — enquanto for improvável que cause dano imediato ou óbvio. A meta devia ser expô-la logo cedo, antes que cresça e vire um desastre.


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Pouco depois de sair da Boeing e assumir as rédeas na Ford, em setembro de 2006, Alan Mulally instituiu um novo sistema para detecção de falhas. Pediu que os executivos usassem um código de cores em seus relatórios: verde significava bom, amarelo cautela e vermelho problemas (é uma técnica de gestão comum). Segundo reportagem de 2009 na Fortune, para frustração de Mulally todos usaram o verde ao apresentar suas operações nas primeiras reuniões. Lembrando que a empresa perdera bilhões de dólares no ano anterior, Mulally foi direto ao ponto: “Não há nada que não esteja indo bem?”. Quando um tímido amarelo acompanhou o relato de um problema sério num produto — problema que provavelmente atrasaria o lançamento —, Mulally respondeu ao silêncio sepulcral que se seguiu com aplausos. Depois disso, as reuniões semanais da equipe ficaram coloridas.

Essa história serve para ilustrar um problema fundamental e muito comum: embora haja muitos métodos para expor falhas atuais e iminentes, são tremendamente subutilizados. Adotar a gestão da qualidade total e ouvir a opinião de clientes são técnicas populares para trazer à tona falhas em operações rotineiras. Por meio da detecção precoce, práticas da chamada organização de alta confiabilidade ajudam a prevenir erros catastróficos em sistemas complexos como usinas nucleares. Com 58 centrais de energia nuclear, a Electricité de France é um exemplo nesse quesito. A empresa vai além das exigências regulamentares: monitora religiosamente cada usina para detectar qualquer coisa fora do comum, investiga imediatamente o que descobre e informa todas as outras usinas de eventuais anomalias. Esses métodos só não são mais disseminados porque muitos “mensageiros” — até os executivos mais graduados — ainda relutam em dar notícias ruins a chefes e colegas. Numa grande fabricante de bens de consumo, um alto executivo (conhecido meu) tinha sérias reservas sobre uma aquisição já em curso quando se juntou à equipe de gestão. Mas, cioso da condição de recém-chegado, calou-se durante conversas em que todos os demais executivos mostravam entusiasmo com o plano. Meses depois, quando a união nitidamente malograra, a equipe se reuniu para analisar o que ocorrera. Com a ajuda de um consultor, cada executivo considerou sua possível contribuição para o malogro. O novo integrante da equipe se desculpou abertamente sobre o silêncio lá atrás e explicou que, diante do entusiasmo de todos, não quisera ser um “desmancha-prazeres”. Ao estudar erros e outras falhas em hospitais, descobri diferenças

consideráveis entre distintas unidades de enfermagem no tocante à disposição desses profissionais de expor problemas. A causa, descobri, era o comportamento de gerentes de nível


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médio — como reagiam a erros, se incentivavam ou não a discussão aberta de problemas, se aceitavam perguntas, se exibiam humildade e curiosidade. Vi o mesmo padrão em uma ampla gama de organizações. Um trágico exemplo, que estudei por mais de dois anos, foi a explosão, em 2003, do ônibus espacial Columbia, que matou sete astronautas (veja “Enfrentando a ameaça ambígua”, de Michael A. Roberto, Richard M.J. Bohmer e Amy C . Edmondson, HBR Novembro 2006). Executivos da Nasa passaram cerca de duas semanas minimizando a gravidade do fato de um pedaço de espuma ter se soltado do lado esquerdo da nave no lançamento. Rejeitaram pedidos de engenheiros para esclarecer a questão (o que poderia ter sido feito com a fotografia do ônibus por satélite ou com uma inspeção da área em questão pelos astronautas). Grande, a falha foi basicamente ignorada até o fatal desfecho 16 dias depois. Ironicamente, o fato de os gerentes do programa terem acreditado (de forma infundada) que havia pouco a fazer contribuiu para sua incapacidade de detectar a falha. Análises posteriores sugeriram que podiam, sim, ter tomado medidas frutíferas. Mas, claramente, os líderes não tinham estabelecido a cultura, os sistemas e os procedimentos necessários. Um desafio é ensinar a indivíduos de uma organização quando declarar derrota num curso de ação experimental. A tendência humana de esperar o melhor e tentar evitar o fracasso a todo custo acaba atrapalhando — e é exacerbada por hierarquias organizacionais. O resultado é que projetos de P&D muitas vezes sobrevivem muito mais do que cientificamente racional e economicamente prudente. Investimos mais dinheiro numa canoa furada, rezando para que saia um coelho da cartola. A intuição pode dizer a engenheiros ou cientistas que um projeto tem falhas fatais, mas a decisão formal de considerá-lo malogrado pode ser adiada por meses. Novamente, a solução — que não envolve, necessariamente, muito tempo e dinheiro — é reduzir o estigma do insucesso. É o que a Eli Lilly tem feito desde o início da década de 1990 com suas “festas do fracasso”. Nelas, celebra experimentos científicos inteligentes e de alta qualidade que não atingiram os resultados desejados. O evento não custa muito, e realocar recursos valiosos (especialmente cientistas) a novos projetos o mais cedo possível pode poupar milhares e milhares de dólares — e abrir a possibilidade de novas descobertas. Analise o erroQuando uma falha é detectada, é essencial ir além das causas óbvias e superficiais e buscar entender a raiz do problema. Isso requer disciplina — melhor ainda, entusiasmo — no uso de análises sofisticadas para assegurar que as lições certas sejam aprendidas e as soluções certas adotadas. A função do líder é garantir que a organização não se limite a seguir em frente após o erro, mas pare para investigar e descobrir as lições nele contidas. E por que a análise de erros é tão pouco prestigiada? Porque examinar a fundo nossas falhas é emocionalmente desagradável e pode derrubar a autoestima. A maioria de nós, se pudesse decidir, dedicaria pouco tempo à análise de erros ou simplesmente evitaria a tarefa. Outra razão é que a análise de falhas organizacionais exige questionamento e abertura, paciência e aceitação da ambiguidade causal. No entanto, gestores normalmente admiram determinação, eficiência e ação — e são premiados por isso, não pela ponderada capacidade de reflexão. Por isso a cultura certa é tão importante. O desafio não é só emocional; é também cognitivo. Mesmo sem querer, damos primazia a evidências que confirmem nossas crenças (e não a outras possíveis explicações). Também tendemos a minimizar nossa responsabilidade e a colocar uma culpa indevida em fatores externos ou situacionais quando erramos — e fazer o inverso ao avaliar o erro dos outros (armadilha psicológica conhecida como erro fundamental de atribuição). Minha pesquisa revelou que a análise de falhas em geral é limitada e ineficaz — mesmo em organizações complexas como hospitais, onde há vidas humanas em jogo. Poucas instituições


fazem uma análise sistemática de erros médicos ou falhas em processos para tirar lições desses episódios. Um estudo recente em hospitais da Carolina do Norte, nos Estados Unidos (cujos resultados foram publicados em novembro de 2010 no New England Journal of Medicine), revelou que, depois de mais de uma década de conscientização sobre o impacto de erros médicos — milhares de mortes a cada ano —, a segurança nos hospitais não aumentou. Por sorte, há reluzentes exceções a essa regra, o que alimenta a esperança de que a aprendizagem organizacional seja possível. Na Intermountain Healthcare, uma rede de 23 hospitais nos estados americanos de Utah e Idaho, sempre que um médico se afasta de protocolos clínicos o desvio é analisado como uma oportunidade para aprimoramento dos protocolos. Permitir desvios e informar a todos se isso produziu ou não resultados melhores incentiva os médicos a aderir ao programa (veja “Na linha de frente, a solução para a saúde”, de Richard M.J. Bohmer, HBR Abril 2010). Convencer alguém a ir além de razões de primeira ordem (os procedimentos não foram seguidos) para entender razões de segunda e de terceira ordem pode ser um grande desafio. Uma saída, aqui, é se valer de equipes interdisciplinares com competências e perspectivas variadas. Erros complexos, em particular, são resultado de múltiplos eventos ocorridos em distintos departamentos ou disciplinas ou em distintos níveis da organização. Para entender o que aconteceu e tratar de evitar que isso volte a ocorrer é preciso discussão e análise detalhadas, em equipe. Uma equipe destacada de físicos, engenheiros, especialistas em aviação, líderes navais e até astronautas passou meses analisando a tragédia do Columbia. Esse time estabeleceu, de forma conclusiva, não só a razão de primeira ordem — um pedaço de espuma causara uma avaria na asa esquerda da nave durante o lançamento —, mas também as causas de segunda ordem: a hierarquia rígida e a cultura obcecada com prazos da Nasa tinham tornado particularmente difícil para engenheiros manifestar qualquer preocupação com algo que não fosse totalmente irrefutável. Promova a experimentaçãoA terceira atividade crucial para um efetivo aprendizado é produzir erros de forma estratégica — no lugar certo, na hora certa — por meio da experimentação sistemática. Quem faz ciência básica sabe que, embora as experiências que conduz eventualmente possam gerar um gol espetacular, uma grande porcentagem (70% ou mais em certas áreas) não dará em nada. Como essa pessoa se levanta da cama todo dia? Primeiro, porque sabe que errar não é opcional em seu trabalho; é parte de estar na vanguarda da descoberta científica. Segundo, porque muito mais do que a maioria de nós, essa gente entende que todo erro traz informações valiosas e está disposta a consegui-las antes da concorrência. Em comparação, gestores que lançam um produto ou serviço em caráter piloto — exemplo clássico de experimentação em empresas — normalmente fazem de tudo para garantir que a novidade já saia da prancheta perfeita. Ironicamente, esse afã de acertar pode acabar impedindo o sucesso quando do lançamento oficial. É muito comum os responsáveis por um piloto criarem condições ideais, em vez de representativas. Com isso, o piloto não gera informações sobre o que não vai funcionar. Logo que o DSL surgiu, uma grande empresa de telecomunicações que chamarei de Telco resolveu lançar a tecnologia de alta velocidade em grande escala para clientes residenciais num importante centro urbano. Foi um desastre absoluto do ponto de vista do atendimento ao cliente. A empresa não conseguiu honrar 75% dos compromissos assumidos; a certa altura, tinha a incrível soma de 12 mil pedidos atrasados. O público ficou frustrado e revoltado; o pessoal do atendimento simplesmente não dava conta de atender a todas as chamadas. O moral do pessoal caiu. Como isso foi acontecer com uma líder do mercado, dona de altos índices de satisfação e uma marca que há muito simbolizava excelência?


Um piloto pequeno e extremamente bem-sucedido num bairro tinha dado a executivos da Telco uma confiança infundada. O problema foi que o teste não reproduzia condições de operação reais: foi montado com atendentes de desenvoltura e qualificação atípicas e realizado numa comunidade de gente instruída, versada em tecnologia. Só que o DSL era uma tecnologia nova em folha e, diferentemente da telefonia tradicional, teria de interagir com computadores e habilidades técnica do público, que variavam muito. Isso acrescentou complexidade e imprevisibilidade ao desafio de prestar o serviço de um jeito que a Telco não entendera plenamente antes do lançamento. Para a Telco, teria sido mais útil testar a tecnologia com suporte limitado, clientes pouco sofisticados e computadores antigos. Esse piloto teria sido projetado para descobrir tudo o que podia dar errado — em vez de provar que, sob a melhor das condições, tudo daria certo (veja o quadro “Como projetar bons erros”). Naturalmente, os gestores a cargo do teste precisariam ter entendido que seriam premiados não pelo sucesso, mas por produzir erros inteligentes o mais rápido possível. Em suma, organizações excepcionais são aquelas que, em vez de se limitarem à detecção e à análise de falhas, tentam produzir erros inteligentes com o objetivo expresso de aprender e inovar. Não é que os dirigentes dessas organizações gostem de errar. O que fazem é reconhecer o erro como um necessário subproduto da experimentação. Além disso, sabem que não precisam fazer experimentos dramáticos com grandes verbas. Muitas vezes, um pequeno piloto, um teste de uma nova técnica ou uma simulação serão suficientes.

A coragem para encarar nossas falhas — e as dos outros — é crucial para resolvermos a aparente contradição entre não querer desencorajar a exposição de problemas e criar um ambiente no qual tudo seja permitido. Isso significa que o líder deve pedir ao pessoal que seja corajoso e abra o jogo — e não reagir com fúria ou forte reprovação àquilo que, à primeira vista, pode parecer incompetência. Com mais frequência do que imaginamos, sistemas complexos estão por trás de falhas organizacionais; suas lições e oportunidades de aprimoramento se perdem quando o diálogo é sufocado.

Um gestor sábio entende que o rigor desmedido tem seus riscos. Sabe que só será capaz de descobrir um problema e de ajudar a resolvê-lo se puder ser informado de sua existência. Mas a maioria dos gestores que conheci em meu trabalho de pesquisa, ensino e consultoria é muito mais sensível a um outro risco: o de que uma reação compreensiva à falha simplesmente crie um ambiente de trabalho relapso no qual os erros se multipliquem. Comum, esse temor devia dar lugar a um novo paradigma — paradigma que reconheça a inevitabilidade do erro nas complexas organizações de trabalho de hoje. Quem detectar, corrigir e aprender com o erro antes dos demais irá triunfar.

Amy C. Edmondson é titular da cátedra Novartis Professor of Leadership and Management e codiretora da unidade Technology and Operations Management da Harvard Business School, nos EUA.


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Apostila Ferramentas Da Qualidade 20140519115124

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