Determinao e evoluo do processo sade-

doena dos trabalhadores

ticas, Tcnicas e Legais

IMPLICAES

sobre a organizao e o provimento de

aes de sade para esse segmento da

populaoREFLETEM

condio bsica para a implementao

das aes de Sade do Trabalhador

Relao causal ou do nexo entre um determinado evento

de sade dano ou doena individual ou coletivo, potencial ou instalado, e uma dada condio de trabalho

Identificao e controle dos fatores de risco para a

sade presentes nos ambientes e condies de trabalho;

e/ou

diagnstico, tratamento e preveno dos danos, leses

ou doenas provocados pelo trabalho, no indivduo e no

coletivo de trabalhadores.

compartilham os perfis de adoecimento e morte da populao

em geral, em funo de sua idade, gnero, grupo social ou

insero em um grupo especfico de risco.

os trabalhadores podem adoecer ou morrer por causas

relacionadas ao trabalho, como conseqncia da profisso que

exercem ou exerceram, ou pelas condies adversas em que seu

trabalho ou foi realizado.

Perfil de adoecimento e morte dos trabalhadores resultar da

amalgamao desses fatores, que podem ser sintetizados em

quatro grupos de causas

doenas comuns, aparentemente sem qualquer relao com o

trabalho;

doenas comuns (crnico-degenerativas, infecciosas,

neoplsicas, traumticas, etc.) eventualmente modificadas no

aumento da freqncia de sua ocorrncia ou na precocidade de

seu surgimento em trabalhadores, sob determinadas condies

de trabalho.

doenas comuns que tm o espectro de sua etiologia

ampliado ou tornado mais complexo pelo trabalho. Em

decorrncia do trabalho, somam-se (efeito aditivo) ou

multiplicam-se (efeito sinrgico) as condies provocadoras

ou desencadeadoras destes quadros nosolgicos;

agravos sade especficos, tipificados pelos acidentes dotrabalho e pelas doenas profissionais.

doenas em que o trabalho causa necessria,

tipificadas pelas doenas profissionais, stricto sensu, e pelas

intoxicaes agudas de origem ocupacional.

doenas em que o trabalho pode ser um fator de

risco, contributivo, mas no necessrio, exemplificadas pelas

doenas comuns, mais freqentes ou mais precoces em

determinados grupos ocupacionais e para as quais o nexo causal

de natureza eminentemente epidemiolgica. A hipertenso

arterial e as neoplasias malignas (cnceres), em determinados

grupos ocupacionais ou profisses, constituem exemplo tpico.

doenas em que o trabalho provocador de um

distrbio latente, ou agravador de doena j estabelecida ou

preexistente, ou seja, concausa, tipificadas pelas doenas

alrgicas de pele e respiratrias e pelos distrbios mentais, em

determinados grupos ocupacionais ou profisses.

Entre os agravos especficos esto includas as doenas

profissionais, para as quais se considera que o trabalho ou as

condies em que ele realizado constituem causa direta. A

relao causal ou nexo causal direta e imediata.

A eliminao do agente causal, por medidas de controle ou

substituio, pode assegurar a preveno, ou seja, sua

eliminao ou erradicao.

Esse grupo de agravos, Schilling I, tem, tambm, uma

conceituao legal no mbito do SAT da Previdncia Social e

sua ocorrncia deve ser notificada segundo regulamentao na

esfera da Sade, da Previdncia Social e do Trabalho.

Adaptado de Schilling, 1984

Os outros dois grupos, Schilling II e III, so formados por doenas

consideradas de etiologia mltipla, ou causadas por mltiplos

fatores de risco.

trabalho como um fator de risco, ou seja, um atributo ou uma

exposio que esto associados com uma probabilidade

aumentada de ocorrncia de uma doena, no necessariamente

um fator causal.

A caracterizao etiolgica ou nexo causal ser essencialmente

de natureza epidemiolgica, seja pela observao de um

excesso de freqncia em determinados grupos ocupacionais

ou profisses, seja pela ampliao quantitativa ou qualitativa

do espectro de determinantes causais, que podem ser melhor

conhecidos a partir do estudo dos ambientes e das condies

de trabalho.

A eliminao desses fatores de risco reduz a incidncia ou

modifica o curso evolutivo da doena ou agravo sade.

rudo, vibrao, radiao ionizante e no-ionizante,

temperaturas extremas (frio e calor), presso atmosfrica anormal,

entre outros;

agentes e substncias qumicas, sob a forma

lquida, gasosa ou de partculas e poeiras minerais e vegetais,

comuns nos processos de trabalho;

vrus, bactrias, parasitas, geralmente

associados ao trabalho em hospitais, laboratrios e na agricultura

e pecuria;

decorrem da

organizao e gesto do trabalho, como, por exemplo: da

utilizao de equipamentos, mquinas e mobilirio inadequados;

trabalho em turnos e noturno; monotonia ou ritmo de trabalho

excessivo, exigncias de produtividade, relaes de trabalho

autoritrias, falhas no treinamento e superviso dos trabalhadores,

entre outros;

ligados proteo das

mquinas, arranjo fsico, ordem e limpeza do ambiente de

trabalho,sinalizao, rotulagem de produtos e outros que podem

levar a acidentes do trabalho.

Para a investigao das relaes sade-trabalho-doena,

imprescindvel considerar o relato dos trabalhadores, tanto

individual quanto coletivo.

Apesar dos avanos e da sofisticao das tcnicas para o

estudo dos ambientes e condies de trabalho, muitas vezes,

apenas os trabalhadores sabem descrever as reais condies,

circunstncias e imprevistos que ocorrem no cotidiano e so

capazes de explicar o adoecimento.

O principal instrumento para a investigao das relaes sade-

trabalho-doena e, portanto, para o diagnstico correto do dano

para a sade e da relao etiolgica com o trabalho,

representado pela anamnese/entrevista ocupacional.

A anamnese ocupacional faz parte da entrevista mdica, que

compreende a histria clnica atual, a investigao sobre os

diversos sistemas ou aparelhos, os antecedentes pessoais e

familiares, a histria ocupacional, hbitos e estilo de vida, o

exame fsico e a propedutica complementar.

A explorao das condies de exposio a fatores de risco

para a sade presentes nos ambientes e condies de trabalho,

levantadas a partir da entrevista com o trabalhador, poder ser

complementada por meio da literatura tcnica especializada, da

observao direta do posto de trabalho, da higiene do trabalho,

da anlise ergonmica da atividade, da descrio dos produtos

qumicos utilizados no processo de trabalho e da respectiva

ficha toxicolgica obtida diretamente dos responsveis pelo

processo, como encarregados, gerentes, fabricantes de

produtos e junto aos prprios trabalhadores.

A realizao da anamnese ocupacional deve estar incorporada

entrevista clnica e seguir uma sistematizao para que nenhum

aspecto relevante seja esquecido, por meio de algumas

perguntas bsicas:

O que faz? Como faz? Com que produtos e instrumentos?

Quanto faz? Onde? Em que condies? H quanto tempo?

Como se sente e o que pensa sobre seu trabalho? Conheceoutros trabalhadores com problemas semelhantes aos seus?

Assim possvel se ter uma idia das condies de trabalho

e de suas repercusses sobre a sade do trabalhador.

A deciso quanto existncia de relao causal entre uma

doena diagnosticada ou suspeita e uma situao de

trabalho ou ambiental um processo social.

PRESUNO

A comprovao deve basear-se em argumentos que permitam a sua presuno, sem a existncia de prova

absoluta.

A noo de presuno na

legislao de diferentes pases

visou a beneficiar o

trabalhador e a evitar

discusses interminveis

sobre essas relaes.

Como diretriz bsica, a resposta positiva maioria das questes

apresentadas a seguir auxilia no estabelecimento de relao

etiolgica ou nexo causal entre doena e trabalho:

natureza da exposio: o agente patognico pode ser

identificado pela histria ocupacional e/ou pelas informaes

colhidas no local de trabalho e/ou de pessoas familiarizadas com o

ambiente ou local de trabalho do trabalhador?

especificidade da relao causal e a fora da associao causal:

o agente patognico ou o fator de risco pode estar contribuindo

significativamente entre os fatores causais da doena?

tipo de relao causal com o trabalho: de acordo com Schilling,

o trabalho considerado causa necessria (Tipo I)? Fator de risco

contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator

desencadeante ou agravante de doena preexistente (Tipo III)?

no caso de doenas relacionadas ao trabalho, do tipo II, as

outras causas, no-ocupacionais, foram devidamente analisadas e

hierarquicamente consideradas em relao s causas de natureza

ocupacional?

grau ou intensidade da exposio: compatvel com a produo

da doena?

tempo de exposio: suficiente para produzir a doena?

tempo de latncia: suficiente para que a doena se instale e

manifeste?

registros anteriores: existem registros quanto ao estado anterior

de sade do trabalhador? Em caso positivo, esses contribuem para

o estabelecimento da relao causal entre o estado atual e o

trabalho?

evidncias epidemiolgicas: existem evidncias epidemiolgicas

que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o

trabalho presente ou pregresso do segurado?

No caso de trabalhadores empregados, essas informaes podero

ser solicitadas ao empregador, como os registros de estudos e

levantamentos ambientais, qualitativos ou quantitativos, contidos

no Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA), feito por

exigncia da NR 9, da Portaria/MTb n. 3.214/1978.

Para a comprovao diagnstica e estabelecimento da relao da

doena com o trabalho, podem ser necessrias informaes

complementares sobre os fatores de risco, identificados a partir da

entrevista com o paciente.

Tambm podem ser teis os resultados de avaliaes clnicas e

laboratoriais realizadas para o Programa de Controle Mdico de

Sade Ocupacional (PCMSO), em cumprimento da NR 7, da

mesma portaria referida anteriormente, e registros de

fiscalizaes realizadas pelo poder pblico

INSUFICINCIA DE DADOS

o identificao das tarefas mais freqentes;

o das exigncias em termos de esforo fsico, posturas, gestos e

movimentos;

o descrio de produtos usados, com respectivas quantidades e tempo

de uso;

o presena ou no de cheiros e/ou interferncias em atividades (por

exemplo, rudo e comunicao);

o nmero de peas produzidas;

o intensidade e formas de controle de ritmos de trabalho;

A estimativa da exposio aos fatores de risco

o interaes existentes com outras tarefas;

o imprevistos e incidentes que podem aumentar as exposies;

o dados do ambiente fsico, como tipo de instalao, layout,

contaminao por contigidade, rudo, emanaes, produtos

intermedirios, ventilao, medidas de proteo coletivas e individuais.

ausncia ou impreciso na identificao de fatores de risco e/ou

situaes a que o trabalhador est ou esteve exposto, potencialmente

lesivas para sua sade;

ausncia ou impreciso na caracterizao do potencial de risco da

exposio;

conhecimento insuficiente quanto aos efeitos para a sade associados

com a exposio em questo;

desconhecimento ou no-valorizao de aspectos da histria de

exposio e da clnica, j descritos como associados ou sugestivos de

doena ocupacional ou relacionada ao trabalho;

necessidade de mtodos propeduticos e abordagens por equipes

multiprofissionais, nem sempre disponveis nos servios de sade e nas

empresas.

importante lembrar que, apesar da importncia da abordagem

multiprofissional para a ateno sade do trabalhador, o

estabelecimento da relao causal ou nexo tcnico entre a doena e o

trabalho de responsabilidade do mdico, que dever estar

capacitado para faz-lo. Essa atribuio est disciplinada na

Resoluo/CFM n. 1.488/1988.

a orientao ao trabalhador e a seus familiares, quanto ao seu

problema de sade e os encaminhamentos necessrios para a

recuperao da sade e melhoria da qualidade de vida;

afastamento do trabalho ou da exposio ocupacional, caso a

permanncia do trabalhador represente um fator de agravamento do

quadro ou retarde sua melhora, ou naqueles nos quais as limitaes

funcionais impeam o trabalho;

o estabelecimento da teraputica adequada, incluindo os

procedimentos de reabilitao;

solicitao empresa da emisso da CAT para o INSS,

responsabilizando-se pelo preenchimento do Laudo de Exame Mdico

(LEM). Essa providncia se aplica apenas aos trabalhadores

empregados e segurados pelo SAT/INSS. No caso de funcionrios

pblicos, por exemplo, devem ser obedecidas as normas especficas;

notificao autoridade sanitria, por meio dos instrumentos

especficos, de acordo com a legislao da sade, estadual e

municipal, viabilizando os procedimentos da vigilncia em sade.

Tambm deve ser comunicado DRT/MTE e ao sindicato da categoria

a que o trabalhador pertence.

A deciso quanto ao afastamento do trabalho difcil, exigindo que

inmeras variveis de carter mdico e social sejam consideradas:

os casos com incapacidade total e/ou temporria devem ser

afastados do trabalho at melhora clnica, ou mudana da funo e

afastamento da situao de risco;

no caso do trabalhador ser mantido em atividade, devem ser

identificadas as alternativas compatveis com as limitaes do paciente

e consideradas sem risco de interferncia na evoluo de seu quadro

de sade;

quando o dano apresentado pequeno, ou existem atividades

compatveis com as limitaes do paciente e consideradas sem risco

de agravamento de seu quadro de sade, ele pode ser remanejado para

outra atividade, em tempo parcial ou total, de acordo com seu estado

de sade;

quando houver necessidade de afastar o paciente do trabalho e/ou

de sua atividade habitual, o mdico deve emitir relatrio justificando as

razes do afastamento, encaminhando-o ao mdico da empresa, ou ao

responsvel pelo PCMSO.

Se houver indcios de exposio de outros trabalhadores, o fato

dever ser comunicado empresa e solicitadas providncias

corretivas.

importante avaliar se a empresa ou a instituio oferece programa de

retorno ao trabalho, com oferta de atividades compatveis com a

formao e a funo do trabalhador, que respeite suas eventuais

limitaes em relao ao estgio pr-leso e prepare colegas e chefias

para apoiar o trabalhador na nova situao, alargando a concepo de

capacidade para o trabalho adotada na empresa, de modo a evitar a

excluso do trabalhador no seu local de trabalho.

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