Dor Torácica - Diagnóstico e Tratamentos

XIV – Jornada Médica da Região XIV – Jornada Médica da Região Geoeconômica de BrasíliaGeoeconômica de Brasília

5-10 % dos atendimentosna SE

2/3 causas não isquêmicas

1/3 causas isquêmicas

Atendimentos / ano:

5-8 milhões 3-4 milhões

Dor TorácicaDor Torácica

24.000 visitas às UE por ano24.000 visitas às UE por ano

9.000 liberados9.000 liberados15.000 admitidos15.000 admitidos

Alta taxa de mortalidadeAlta taxa de mortalidade(11-22%)(11-22%)

10.000 admissões10.000 admissõesdesnecessáriasdesnecessárias

Custo excessivoCusto excessivodesnecessáriodesnecessário

5.000 admissões5.000 admissõesnecessáriasnecessárias(ICo aguda)(ICo aguda)

450-900 IAM450-900 IAMnão diagnosticadosnão diagnosticados

OportunidadeOportunidadep/ reduzir custosp/ reduzir custos

OportunidadeOportunidadep/ otimizar tratamentop/ otimizar tratamentoUDTUDT

Dor Torácica em Dor Torácica em GoiâniaGoiânia

* A sistematização e identificação precoce do tipode dor torácica leva a:

- Agilização do atendimento nas salas de emergência

- Estratificação adequada do risco

- Redução de internações desnecessárias na UTI / UCo

- Redução do risco de liberação de pacientes com SCAnão diagnosticada

- Aumento do emprego de estratégias de reperfusão

- Redução dos custos de tratamento


Unidade deUnidade deDor TorácicaDor Torácica

(n= 50)(n= 50)

US$ 1.297US$ 1.297

US$ 1.108US$ 1.108

Todos os pacientesTodos os pacientes

Só pacientes com investigaçãoSó pacientes com investigaçãonegativa para SCAnegativa para SCA

GrupoGrupoConvencional Convencional

(n= 50)(n= 50)

US$ 5.719US$ 5.719

US$ 2.089US$ 2.089

Redução Redução

77%77%

47%47%

Gomez et al – J Am Coll Cardiol 1996; 28:25Gomez et al – J Am Coll Cardiol 1996; 28:25

CUSTOS HOSPITALARES

Pacientes com Dor Torácica de todas as causas

UDT – Universidade de Utah - USAUDT – Universidade de Utah - USA

Área física específica para atendimento da urgência cardiovascular

Número de leitos monitorizados e com disponibilidade de O2, em quantidade compatível para uma permanência de até 09 horas

Laboratório 24 horas

Disponibilidade, em tempo integral e com rapidez, de remoção para unidades de maior complexidade

Equipe treinada, conforme protocolos preestabelecidos, para identificação das várias causas de dor torácica

Requisitos MínimosRequisitos Mínimos

AteroscleroseAteroscleroseAngina estávelAngina estávelAngina instávelAngina instável

IAMIAMAngina pós-IAMAngina pós-IAM

DOR TORÁCICADOR TORÁCICA

NÃO-CARDÍACANÃO-CARDÍACACARDÍACACARDÍACA

Espasmo esofágicoEspasmo esofágicoRefluxo esofágicoRefluxo esofágico

Hérnia hiatalHérnia hiatalCâncer de esôfagoCâncer de esôfago

Úlcera pépticaÚlcera pépticaDoença biliarDoença biliarPancreatitePancreatite

TumorTumorMediastiniteMediastinite

Pneumo-mediastinitePneumo-mediastinite

GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL

MEDIASTINALMEDIASTINAL

PneumotóraxPneumotóraxEmbolia pulmonarEmbolia pulmonar

PneumoniaPneumoniaPleuritePleuriteTumorTumor

Hipert. pulmonarHipert. pulmonar

PULMONARPULMONAR

MÚSCULO-ESQUELÉTICAMÚSCULO-ESQUELÉTICA PSICOGÊNICAPSICOGÊNICA

CostocondriteCostocondriteFibromiositeFibromiosite

Lesões traumáticasLesões traumáticasDistensão muscularDistensão muscular

Hérnia de discoHérnia de discoNeuralgia herpéticaNeuralgia herpéticaNeoplasias ósseasNeoplasias ósseas

Compressões radicularesCompressões radicularesEspondiloartroseEspondiloartrose

Bursite subacromialBursite subacromial

AnsiedadeAnsiedadeDepressãoDepressãoSo PânicoSo Pânico

NÃO-CORONARIANANÃO-CORONARIANACORONARIANACORONARIANA

Dissecção aórticaDissecção aórticaPericarditePericardite

PVMPVMHASHAS

Obstrução via saída VEObstrução via saída VECardiomiopatiasCardiomiopatiasTaquiarritmiasTaquiarritmias

Espasmo coronárioEspasmo coronárioSíndrome XSíndrome X

Ponte miocárdicaPonte miocárdicaTortuosidadeTortuosidadeFluxo lentoFluxo lento

NÃO-OBSTRUTIVANÃO-OBSTRUTIVAOBSTRUTIVAOBSTRUTIVA

1/3 2/3

Marcadoresde

Risco

AlteraçãoEletrocardiográfica

Característicada

Dor

Investigação da Dor TorácicaInvestigação da Dor Torácica

* Dados Clínicos:DAC préviaDiabetes MellitusIdade > 60 anosSexoHistória PessoalHistória FamiliarFatores ambientais

* Característica da Dor:QualidadeLocalizaçãoIrradiaçãoO que desencadeiaO que aliviaSintomas associados

Avaliação Inicial da Dor TorácicaAvaliação Inicial da Dor Torácica

• Dor retroesternal ou MSE• Irradiação da dor:

- ambos os braços- braço esquerdo- ombro direito

• Dor como principal sintoma• História prévia de IAM• Náuseas ou vômitos• Sudorese• 3ª bulha à ausculta cardíaca• Hipotensão (PAS < 80 mmHg)• Estertores pulmonares• Dor pleurítica• Dor aguda, dilacerante• Dor posicional• Dor reproduzida pela palpação

Likelihood ratio

JAMA 1998;280:1256

2,7

7,12,32,92,0

1,5-3,01,92,03,23,12,10,20,30,3

0,2-0,4

Fatores Clínicos Associados aFatores Clínicos Associados aMaior ou Menor Probabilidade de IAMMaior ou Menor Probabilidade de IAM


Qualidade Localização Irradiação Desencadeadapor

Aliviadapor

SintomasAssociados

Constritiva Precordial MSE Esforço físico Repouso Sudorese

Aperto Retroesternal MSD Atividade sexual Nitrato SL Náusea / Vômito

Peso Ombro Ombro Posição Analgésico Palidez

Pressão /Opressão

Epigástrio Mandíbula Alimentação Alimentação Dispnéia

Desconforto Pescoço Pescoço Respiração Antiácido Hemoptise

Queimação Hemitórax Epigástrio EstresseEmoção

Posição Tosse

Pontada Dorso Dorso Espontânea ApnéiaTonteiraLipotímiaSíncope

Dor Definitivamente Isquêmica:

Dor ou desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada pelo esforço físico, podendo ter irradiação para o ombro, mandíbula ou face interna do braço, com duração de alguns minutos, e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos

Dor Possivelmente Isquêmica:

Tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente isquêmica, podendo ser até inteiramente típica sob alguns aspectos

Dor Possivelmente Não-isquêmica:

Tem algumas poucas características da dor definitivamente isquêmica, não apresentando as demais (principalmente a relação com o esforço)

Dor Definitivamente Não-isquêmica:

Não tem nenhuma das características da dor isquêmica, principalmente a relação com o esforço, apesar de às vezes se localizar na região precordial ou retroesternal

CASS - N Eng J Med 1979;301:230-235

Sensibilidade

Especificidade

Valor Preditivo Pos

Valor Preditivo Neg

Acurácia Global

ECG(%)

49

96

79

86

86

Dor Torácica(%)

94

52

37

97

62

Bassan R et al - Arq Bras Cardiol 2000;74:13-21

Acurácia Diagnóstica para IAM com Supra-STAcurácia Diagnóstica para IAM com Supra-ST

Elevação(horas)

Pico(horas)

Normalização

Fontes NãoCardíacas

CK-MB

4 - 8

12 - 24

72 – 96 h

M. esq

DHL

10 – 12

48 – 72

7 – 10 d

Maioriados

tecidos

TroponinaT

4 – 8

12 – 48

7 – 10 d

M. esq.

Mioglobina

2 – 4

8 - 10

24 h

M. esq.,útero,

S. dig.,Tireóide

TroponinaI

4 – 6

12 – 20

3 – 10 d

M. esq.

Biomarcadores para InjBiomarcadores para Injúúria Miocárdicaria Miocárdica

FatoresPrecipitantes

Tratamento

Classe I: Recente começo (< 2 meses,frequente ou de grande intensidade, acelerada)

Classe II: Sub-Aguda em repouso (um ou maisepisódios nos últimos 30 dias, há 48 horas sem dor)

Classe A: Secundária

Classe 1: Mínimo ou ausente

Braunwald E - Circulation 1989:80:410-4

Classe 2: Habitual

Classe 3: Otimizado ao máximo

Evolução para IM ou morte em 30 dias:* Troponina Negativa: 2 %* Troponina Positiva: 20 %

Hamm & Braunwald ECirculation 2000;102:118-122

14,1% 8,5% 18,5%

Classe III: Aguda em repouso (há 48 horascom dor)

Classe B: Primária

Angina Instável e MortalidadeAngina Instável e MortalidadeGravidade

7,3%

10,3%

10,8%

Classe C: Pós-IM

(24 horas a 2 semanas)

Antman – N Eng J Med 1996;335:1342

Níveis de Troponina e MortalidadeNíveis de Troponina e Mortalidade nas SCAs Sem Supra-STnas SCAs Sem Supra-ST

SCA sem supra de STSCA sem supra de STSCA com supra de STSCA com supra de ST

Abela GS et al - Am J Cardiol 1999;83:94

Trombo Vermelho e Trombo BrancoTrombo Vermelho e Trombo Branco

Tempo da chegada à unidade de emergência (UE) até o atendimento médico: 3-5´

Tempo da chegada à UE até ECG: 10-15´

Tempo de coleta de marcadores de necrose miocárdica até oresultado: máximo de 2 HORAS

Tempo da chegada à UE até o início da terapia de reperfusão

em pacientes com supra de ST:

30´ para fibrinólise IV

60´ para angioplastia

1ª Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arq Bras Cardiol 2002; 79 (supl II): 1-22

Metas Ideais para o TratamentoMetas Ideais para o Tratamento

Percentual de uso de terapia de reperfusão em pacientes elegíveis: 100%

Percentual de prescrição de fármacos antiagregantes plaquetários: 100%

Tempo de permanência, em horas, na UE ou no hospital:

6-12h p/ pacientes com baixa probabilidade

12-24h p/ pacientes com média/alta probabilidade, mas sem doença confirmada

Taxa de readmissão hospitalar até 72h pós-alta: 0%

1ª Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arq Bras Cardiol 2002; 79 (supl II): 1-22

Metas Ideais para o TratamentoMetas Ideais para o Tratamento

Dor sugestiva de isquemia miocárdica agudaDor sugestiva de isquemia miocárdica aguda(ou sintoma equivalente)(ou sintoma equivalente)

DefinitivamenteDefinitivamenteIsquêmicaIsquêmica

PossivelmentePossivelmenteIsquêmicaIsquêmica

DefinitivamenteDefinitivamenteNão-IsquêmicaNão-Isquêmica

ECG comECG comsupra de STsupra de ST

ECG normal ouECG normal ounão-diagnósticonão-diagnóstico

ECG comECG cominfra de STinfra de ST

História clínica e exame físico

RISCORISCORISCORISCO

ECG convencional (12 a 15 derivações)

TRIAGEMTRIAGEMRÁPIDA NARÁPIDA NA

EMERGÊNCIAEMERGÊNCIA

Protocolo de Dor TorácicaProtocolo de Dor Torácica

+ ECG ?+ ECG ?













+ ECG ?+ ECG ?

TIMI Risk Score p/ SCA Sem Supra-ST

Idade ≥ 65 anos 1 ( ) ≥ 3 fatores de risco para DAC 1 ( ) DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( ) Uso de AAS nos últimos 7 dias 1 ( ) Angina severa nas últimas 24 horas 1 ( ) Aumento dos marcadores cardíacos 1 ( ) Desvio de ST > 0,5 mm 1 ( )

Morte / IAM / RMU

Até 2 pontos: Risco baixo (4,7 – 8,3%)

3 a 4 pontos: Risco intermediário (13,2 – 19,9%)

5 a 7 pontos: Risco alto (26,2 – 40,9%)

Antman E et al – JAMA 2000;284:835

Escore de RiscoEscore de Risco

Paciente comProbabilidade Alta

UDT por 06 a 09 horasAcesso venoso, O2 e Oxímetro

MonitorizaçãoRepetir Troponina I ou Tou CK-MB após 6 horasAAS: 200 mg mastigável

Nitroglicerina SLConsiderar Enoxaparina (1 mg/Kg 12/12 h)

Considerar BB se HAS ou taquicardiaSulfato de Morfina (2 mg EV SOS)

CAT com a maior brevidade Marcadores de Alto Risco (dor persistente,marcadores séricos positivos, desvios de ST

à monitorização, TV, instabilidadehemodinâmica, sinais de IC)

UCoAcesso venoso, O2, Oxímetro, Monitorização

Troponina I ou T, CK-MB, Hemograma, Ur, Cr, Na, K, AP, LipidogramaAAS: 200 mg mastigávelClopidogrel 300 mg VONitroglicerina SL/TD/EV

Enoxaparina (1 mg/Kg 12/12 h) ou HNF (60-70 UI EV + 12-15 UI/Kg/h)BB VO ou BCC NDHP na intolerância ou Prinzmetal

Sulfato de Morfina (2 mg EV SOS)Abciximab (CAT logo em seguida) ou Tirofiban (CAT planejado) no alto risco

Sim

Se intervenção: AAS 100 mg/d indefinidamente, Clopidogrel 75 mg/d de 1 a 3 (BMS)ou 12 meses (DES). BB, IECA, Estatina, Nitrato, Prevenção Secundária

Até 8 horas após Enoxaparina

Sem necessidade de dose adicionalde Enoxaparina

8 a 12 horas após Enoxaparina

Enoxaparina (0,3mg/Kg EV) ouHNF (50 UI/Kg EV em bolus)

Dor Torácica sugestiva de Isquemia Miocárdica ou sintoma equivalente

ECG Convencional de 12 a 15 Derivações

Infra-ST > 0,5 mm OUInversão de T > 2 mm em precordiais OU

Supra transitório de STNormal ou Não-Diagnóstico

História Clínica Exame Físico

TE convencionalentre 6 e 12 horas Stress-ECO

Cintilografia

Não

Risco Intermediário (3-4)ou Alto (5-7 pontos)

Risco Baixo(0-2 pontos)

Escore de Risco TIMI













+ ECG ?+ ECG ?

ou com BREou com BRE(recente ou(recente ou

presumidamentepresumidamenterecente)recente)

ECG 5 min depois

ECG inicial

Teste com Nitrato SLTeste com Nitrato SL

TromboTrombo

EspasmoEspasmocoronáriocoronário

SCA com Supra de STSCA com Supra de ST

• Trombo oclusivo x Espasmo coronárioTrombo oclusivo x Espasmo coronário

trombotrombo

Morrow D et al – Circulation 2000;102:2031-7

Tempo para Ttº > 4 hrs

Anterior ou BRE

APRESENTAÇÃO

1

1

Peso < 67 kg

FC > 100 bpm

PAS < 100 mmHg

EXAME

Killip II - IV

3

2

1

2

ESCORE DE RISCO = Total de pontos (0 -14)

012345678

> 8

ESCOREDE RISCOIdade 75 anos

65 - 74 anos DM ou HAS ou Angina

HISTÓRICO

32

1

PONTOS MORTALIDADE EM 30 DIASno InTIME II (%)*

0,81,62,24,47,31216232736

* Critérios de entrada: 30 min < Dor < 6 hs, ST , elegíveis para fibrinólise

Escore de Risco TIMI para IAM com Supra-STEscore de Risco TIMI para IAM com Supra-ST

Adjunto 2: IGP IIb/IIIa Pré-Hospitalar ?

BaixoRisco

AltoRisco

AltoRisco

Instável Estável

Decisão: LíticoPTCA

1ária

PTCA1ária LíticoLítico

PTCA1ária Suporte

PTCA1ária

Sucesso Insucesso

Estratificar

Adjunto 3: (HBPM x HNF) ± (IGP IIb/IIIa x Bivalirudina x Prasugrel x Pexelizumab)

Laboratório de Cateterismo

até o balão: < 2 h > 2 h < 2 h > 2 h

Adjunto 1: 100 mg de AAS + 300 mg de Clopidogrel

dor: < 3 horas > 12 horas3 – 12 horas

IAM com Supra-ST

MONA200C300

3) Sem supra-ST x Com supra-ST

TromboAngina Instável

1) Cardíaca x Não-cardíaca

• Pulmonar• Gastrointestinal• Musculoesquelética• Psicogênica

{2) Isquêmica x Não-isquêmica

• AórticaAórtica• PericárdicaPericárdica• EndomiocárdicaEndomiocárdica• ValvularValvular

{

Investigação da Dor TorácicaInvestigação da Dor Torácica

Infarto ñ-Q Espasmo

Estratifi

cação do risco

Sistematização do atendim

ento

Obrigado

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