Aula HAS

HIPERTENSÃO ARTERIAL

Diagnóstico e tratamentoDiagnóstico e tratamento

Dr. Léo Antonio A. Godinho


Diagnóstico e tratamentoDiagnóstico e tratamento

Conceito

Epidemiologia

Fisiopatologia

Avaliação Clínico-laboratorial

Hipertensão secundária

Tratamento não farmacológico

Tratamento farmacológico


Conceito

Epidemiologia

Fisiopatologia





Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial ConceituaçãoConceituação

““É uma doença crônico-degenerativa de É uma doença crônico-degenerativa de

natureza multifatorial, na grande maioria dos natureza multifatorial, na grande maioria dos

casos assintomática, que compromete casos assintomática, que compromete

fundamentalmente o equilíbrio dos sistemas fundamentalmente o equilíbrio dos sistemas

vasodilatadores e vasoconstritores que mantém vasodilatadores e vasoconstritores que mantém

o tônus vasomotor, manifestada por aumento o tônus vasomotor, manifestada por aumento

da pressão arterial.”da pressão arterial.”


Conceito

Epidemiologia Fisiopatologia





Prevalência da Prevalência da HipertensãoHipertensão

De acordo com as faixas etáriasDe acordo com as faixas etárias em população com alto consumo de salem população com alto consumo de sal

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

% H

AS

% H

AS

18- 2918- 29 30- 3930- 39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69 70-7970-79 +80+80

441111

Faixas EtáriasFaixas Etárias

2121

44 44

5454

6464 6666

Arch. IntermedArch. Intermed, Vol 153,186-208,1993., Vol 153,186-208,1993.

Prevalência Hipertensão ArterialPrevalência Hipertensão Arterial

Estudos Representativos BrasileirosEstudos Representativos Brasileiros

11,810,1

25,5

12,9

19,8

24,9

12,6

0

5

10

15

20

25

30

35

P.Alegre78 V.Redonda/85 Araraquara/90 P.Alegre92 Pelotas/92 I. do Governador/92 P.Alegre/94

PercentagemPercentagem

PACIENTES COM HIPERTENSÃO E OUTROS PACIENTES COM HIPERTENSÃO E OUTROS FATORES DE RISCO ASSOCIADOSFATORES DE RISCO ASSOCIADOS

Tabagismo 35%

Sedentarismo>50%

Obesidade 40%

HVE30%

Diabetes15%

HDL25%

Colesterol>240 mg

40%

Hiper-insulinemia

50%

HIPERTENSÃO

Kaplan, NM. Metabolic Aspects of Hypertension, 1997Kaplan, NM. Metabolic Aspects of Hypertension, 1997

HIPERTENSÃOHIPERTENSÃO ARTERIALARTERIAL

Conceito

Epidemiologia

Fisiopatologia Avaliação Clínico-laboratorial




HIPERTENSÃO

“Um estado onde a função e estrutura arterial estão anormais, relacionado com uma disfunção endotelial, constrição da musculatura lisa vascular ou remodelagem, acompanhado de um aumento da resistencia a ejeção ventricular e propensão para desenvolvimento de aterosclerose, geralmente, mas nem sempre, manifestado por um aumento da pressão arterial”

JAY COHN – ISH 98 AMSTERDAN

Autores: Taddei S, Virdis A. Ghiadoni l, Solvetti G; Salveth A.Autores: Taddei S, Virdis A. Ghiadoni l, Solvetti G; Salveth A.J. Nephrol 2000; 13(3) : 205-10J. Nephrol 2000; 13(3) : 205-10

Ativação de via alternativa da Ativação de via alternativa da

““cyclooxygenase”cyclooxygenase”

Stress oxidativoStress oxidativo

NONO

HipertensãoHipertensão

arterial em arterial em

humanoshumanos

DisfunçãoDisfunção

EndotelialEndotelial

Filhos normoten-Filhos normoten-

sos de paissos de pais

hipertensoshipertensos

DISFUNÇÃO ENDOTELIAL EM HIPERTENSÃO ARTERIALDISFUNÇÃO ENDOTELIAL EM HIPERTENSÃO ARTERIAL

IDPC/CAIDPC/CA

Patogênese da Hipertensão Patogênese da Hipertensão ArterialArterial

PoligensPoligens

Meio AmbienteMeio Ambiente

Características IndividuaisCaracterísticas Individuais

Doenças AssociadasDoenças Associadas

Hipertensão Arterial

HITERTENSÃO ARTERIAL

Conceito

Epidemiologia

Fisiopatologia

Avaliação Clínico-laboratorial Hipertensão secundária



Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico.

Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares.

Avaliar lesões de órgãos-alvo.

Diagnosticar doenças associadas à HA.

Diagnosticar, quando houver, a causa da HA.






Objetivos da InvestigaçãoClínico-Laboratorial

Procedimento de Medida da PAProcedimento de Medida da PA

1. Descanso de 5 a 10 min, ambiente agradável e temperado.

2. Bexiga vazia, sem esforço físico, bebida alcoólica ou fumar.

3. Manguito adequado, 2-3cm da fossa antecubital, largura de 40% da circunferência do braço e comprimento de 80%.

4. Braço na altura do coração, sem roupas, palma da mão para cima.

5. Olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio.

6. Palpar pulso radial e inflar até desaparecimento, desinflar rápido e aguardar 1min para inflar novamente.

7. Posicionar a campânula sobre a artéria braquial suavemente.

8. Inflar até 20-30mmHg acima da sist. estimada. Deflação de 2-4mmHg/seg e após o som da sistólica de 5-6mmHg/seg.

9. Determinar a pressão sistólica no aparecimento do som (fase I Korotkoff) e diastólica no desaparecimento (fase V).

10. Não arredondar valores. Esperar 1-2min para nova medida.

inferior a 135/85 mmHg

Medidas Pressóricas Domiciliares

Valores normais

mais informações para a decisão médica melhora a aderência do paciente ao tratamento

Fatores positivos

pode causar ansiedade pode induzir modificações do tratamento pelo paciente

Fatores negativos

ClassificaçãoClassificação

ÓtimaÓtima

NormalNormal

LimítrofeLimítrofe

Estágio I (leve)Estágio I (leve)Estágio II (moderado)Estágio II (moderado)Estágio III (grave)Estágio III (grave)Sistólica isoladaSistólica isolada

PAS (mmHg)PAS (mmHg)

< 120< 120

< 130< 130

130-139130-139

140-159140-159

160-179160-179

180 180

140 140

PAD (mmHg)PAD (mmHg)

< 80< 80

< 85< 85

85-8985-89

90-9990-99

100-109100-109

110 110

> 90> 90

HipertensãoHipertensão

O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006)

O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006)

Classificação da PA (> 18 anos)

• HipertensãoHipertensão

• TabagismoTabagismo

• ObesidadeObesidade

• SedentarismoSedentarismo

• DislipidemiaDislipidemia

• Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

• Microalbuminúria Microalbuminúria ou TFG < 60 ml/minou TFG < 60 ml/min

• Idade ( > 55 anos para homens, > 65 anos para mulheres )Idade ( > 55 anos para homens, > 65 anos para mulheres )

• História Familiar de doença cardíaca precoce ( homens < 55 História Familiar de doença cardíaca precoce ( homens < 55 anos, mulheres < 65 )anos, mulheres < 65 )

VII JOINT

Fatores de Risco Cardiovasculares

Hipertrofia ventricular esquerda - eletrocardiograma (Sokolow > 38mm) - ecocardiograma ( >= 110g/m2 )

Espessamento parede vascular >=0.9mm pelo ultrasom

Placa aterosclerótica pelo ultrasom

Creatinina discretamente elevada ( 1.2 - 1,4 mg/dl)

Microalbuminúria ( 30 – 300 mg/ 24hs ) Fundo de olho

Lesões em Órgão Alvo

Journal of Hipertension 2003;21:1011-1053




Diagnosticar doenças associadas a HA.





Diagnosticar doenças associadas a HA.



• Angina ou infarto do miocárdio anteriorAngina ou infarto do miocárdio anterior

• Revascularização coronariana anteriorRevascularização coronariana anterior

• Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca

• Acidente vascular encefálico ou ataque isquêmico transitórioAcidente vascular encefálico ou ataque isquêmico transitório

• Doença renal crônicaDoença renal crônica

• Doença arterial periféricaDoença arterial periférica

• RetinopatiaRetinopatia

VII JOINT

Doenças Cardiovasculares

Análise de urina

Potássio

Creatinina

Glicemia de jejum

Colesterol total, LDL*, HDL, triglicérides

Ácido úrico

Hemograma

Eletrocardiograma convencional

Análise de urina

Potássio

Creatinina

Glicemia de jejum

Colesterol total, LDL*, HDL, triglicérides

Ácido úrico

Hemograma

Eletrocardiograma convencional* Pode-se calcular o LDL-colesterol quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400 mg/dl, pela fórmula: LDL-colesterol = colesterol total - HDL-colesterol – VLDL colesterol

Avaliação Inicial de Rotina parao Paciente Hipertenso

Ecocardiograma

Ultrasom de carótida e femural

Glicose pós prandial (se glicemia de jejum (>110 mg/l)

Proteina C reativa alta sensibilidade

Microalbuminúria

Proteinúria quantitativa

Fundoscopia (estágio III)

Exames Recomendados

Journal of Hipertension 2003;21:1011-1053

HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIALESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

FATORES DERISCO

CLASSIFICAÇÃO DEPRESSÃO ARTERIAL

DOENÇA CLÍNICA ASSOCIADA A RISCOCARDIOVASCULAR

AUMENTADO

LESÕES EM ÓRGÃO ALVO

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA QUANTIFICAR ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA QUANTIFICAR PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO

Fatores de riscoFatores de riscoLesões em órgãos-alvoLesões em órgãos-alvoDoenças associadasDoenças associadas

Estágio 1Estágio 1(hipert. leve)(hipert. leve)PAS 140-159PAS 140-159ou PAD 90-99ou PAD 90-99

Estágio 2Estágio 2(hipert. Moderada)(hipert. Moderada)PAS 160-179PAS 160-179ou PAD 100-109ou PAD 100-109

Estágio 3Estágio 3(hipert. severa)(hipert. severa)PAS PAS >> 180 180ou PAD ou PAD >> 110 110

Sem fatores de riscoSem fatores de risco

1-2 Fatores de risco1-2 Fatores de risco

3 ou mais fatores de3 ou mais fatores de

risco ou lesões emrisco ou lesões em

órgão-alvo ou diabetesórgão-alvo ou diabetes

Doenças clínicasDoenças clínicas

associadasassociadas

Baixo riscoBaixo risco

Médio riscoMédio risco

Alto riscoAlto risco

Muito alto riscoMuito alto risco









Pressão arterial (mmHg)Pressão arterial (mmHg)


Conceito

Epidemiologia

Fisiopatologia


Hipertensão secundária Tratamento não farmacológico


Primária

(90-95%)

Secundária

(5-10%)

Hipertensão

Hipertensão Arterial Secundária

aferição pressórica inadequada

hipertensão do “jaleco branco”

não aderência ao tratamento

progressão da doença

presença de co-morbidades interação com drogas

BMJ 2001; 322: 1229-31

Diagnóstico Diferencial

tratamento inadequado

Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos

Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia

Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises

Uso de fármacos e drogas que possam elevar a PA Fácies ou biótipo de doença que cursa com

hipertensão; doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de “Cushing”

Presença de massas ou sopros abdominais Assimetria de pulsos femorais Aumento de creatinina sérica Hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l) Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)

Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos

Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia

Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises

Uso de fármacos e drogas que possam elevar a PA Fácies ou biótipo de doença que cursa com

hipertensão; doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de “Cushing”

Presença de massas ou sopros abdominais Assimetria de pulsos femorais Aumento de creatinina sérica Hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l) Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)

Indícios de Hipertensão Secundária

Apnéia do sono

Aldosteronismo primário

Doença renovascular

Doença renal crônica

Coarctação da aorta

Feocromocitoma

Indução por drogas

Doenças endócrinas

HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA

VII JOINT

Teste TesteUltra-som com Doppler

Sensibilidade (%)

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

Especificidade (%)

84 a 91 95 a 97Renograma com captopril

92 a 94 75 a 95Tomografia helicoidal

88 a 99 93 a 98

Hipertensão RenovascularMétodos Diagnósticos

Pickering

Angiorressonância 88 90

Arteriografia Digital 88 90

Teste bioquímicoTeste bioquímicoMetanefrina plasmática

Sensibilidade (%)

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

Especificidade (%)

99 89

Catecolamina plasmática

85 80

Catecolamina urinária

83 88

Metanefrina urinária

76 94

Ácido vanilmandélico (urina)

63 94

Sensibilidade e Especificidade de Testes Bioquímicos para Diagnóstico de

Feocromocitoma

Teste de localizaçãoTeste de localizaçãoRessonância magnética

Sensibilidade (%)

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

Especificidade (%)

100 67

Tomografia computadorizada

98 70

Cintilografia com MIBG

78 100

FeocromocitomaDiagnóstico por imagem

(I 131 metaiodobenzilguanidina)

Bravo E. L.


Conceito

Epidemiologia

Fisiopatologia



Tratamento não farmacológico Tratamento farmacológico

SALSAL

Mudança do Estilo de VidaMudança do Estilo de Vida

< 6 g/dia< 6 g/dia< 30 g/dia< 30 g/dia

IMC< 25IMC< 25Cintura <102 cmCintura <102 cm <88 cm<88 cm

ÁlcoolÁlcool ObesidadeObesidade

FumoFumo

GorduraGorduraEstresseEstresse

Hábitos SaudáveisHábitos Saudáveis

Ingestão de Potássio,Ingestão de Potássio, Cálcio e MagnésioCálcio e Magnésio

Exercícios FísicosExercícios Físicos

MODIFICAÇÕES DO ESTILO DE VIDA E PRESSÃO ARTERIAL

EFICÁCIA HIPOTENSORA

redução de peso

redução da ingestão de sal

atividade física aeróbica regular

redução no consumo de álcool

utilização da dieta D.A.S.H

JAMA 2003; 289: 2083-2093

MODIFICAÇÕES DO ESTILO DE VIDA

MODIFICAÇÕES REDUÇÃO APROXIMADA

( SISTÓLICA )

Perda de Peso 5-20 mmHg / 10 Kg

Dieta DASH 8-14 mmHg

Redução na ingestão de sódio 2-8 mmHg

Atividade Física 4-9 mmHg

Moderação do consumo 2-4 mmHg

de álcool

MODIFICAÇÕES DO ESTILO DE VIDA E PRESSÃO ARTERIAL

INDICAÇÃO

estágio pré hipertensivo

baixo risco adicional ( 6 meses até 1 ano )

médio risco adicional ( 3 a 6 meses )

alto e muito alto risco adicional

JAMA 2003; 289: 2083-2093

Reduzir morbilidade e mortalidade cardiovascular e renal.

Atingir metas pressoricas preconizadas.

* < 140/90 mmHg ( população geral ).

* < 130/80 mmHg ( diabéticos e doentes renais crônicos ).

Atingir meta pressórica sistólica preconizada ( idade acima de 50 anos ).

Reduzir morbilidade e mortalidade cardiovascular e renal.

Atingir metas pressoricas preconizadas.

* < 140/90 mmHg ( população geral ).

* < 130/80 mmHg ( diabéticos e doentes renais crônicos ).

Atingir meta pressórica sistólica preconizada ( idade acima de 50 anos ).

HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIALOBJETIVOS DA TERAPIA

VII JOINTVII JOINT

Visitas mensais até atingir a meta pressórica

Visitas entre 3 a 6 meses após meta pressórica atingida

Visitas mais frequentes se: - estágio II ou III - comorbidades presentes

Monitorização do potássio e da creatinina 1 a 2 vezes por ano.

Acompanhamento e

Seguimento Clínico

VII JOINT

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA HIPERTENSÃO ARTERIALDA HIPERTENSÃO ARTERIAL

diuréticosdiuréticos -bloqueador-bloqueador ação central, alfabloq. ação central, alfabloq.

antagonistas do cálcioantagonistas do cálcio inibidores da ECAinibidores da ECA bloqueadores receptor AT¹ da angiotensina IIbloqueadores receptor AT¹ da angiotensina II vasodilatadores diretosvasodilatadores diretos

ß Bloqueadores

Inibidores

ACE

ARA II

Inibidores ECA

Diuréticos

Ação

Central

ß Bloqueadores

Antagonistas

de Ca

V N

Inibidores ECA

Diuréticos

Diuréticos Inibidores ECA

ß Bloqueadores

Antagonistas

de Ca

V N

Antagonistas

de Ca

N

ß Bloqueadores

Diuréticos

Monoterapia

Associação

41,4%58,6%

37,1%62,9%

31,7%68,3%

26,1%

73,9%

31,6%

68,4%

90 mmHg 90 mmHg

85 mmHg 85 mmHg

80 mmHg 80 mmHg

Início do TratamentoInício do

TratamentoFinal do

TratamentoFinal do

Tratamento

170/105 mmHg

170/105 mmHg

143/83 mmHg143/83 mmHg

HOT Study: Monoterapia vs Associação

0000

5555

10101010

15151515

20202020

25252525

100

0 p

ac

ien

te /

an

o1

000

pa

cie

nte

/ a

no

100

0 p

ac

ien

te /

an

o1

000

pa

cie

nte

/ a

no

90 mmHg90 mmHg 90 mmHg90 mmHg 85 mmHg85 mmHg 85 mmHg85 mmHg 80 mmHg80 mmHg 80 mmHg80 mmHg

PAD alvoPAD alvoPAD alvoPAD alvo

HOT Study: Eventos Cardiovasculares em HOT Study: Eventos Cardiovasculares em DiabéticosDiabéticosHOT Study: Eventos Cardiovasculares em HOT Study: Eventos Cardiovasculares em DiabéticosDiabéticos

Metas estabelecidas no diabetes

• Redução da P.A. abaixo de 130/80 mmHg.

• Redução do LDL abaixo de 100 mg/dl

• Reeducação alimentar

• Tratamento do diabetes

Situações Especiais

Gravidez

Idoso

ObesidadeAVE

Negros eMiscigenados

InsuficiênciaCardíaca

HVE CardiopatiaIsquêmica

Dislipidemia

Crianças eAdolescentes

ApnéiaDo Sono

Anticonce-pcionais

DiabeteMelito

ALGORÍTMO PARA OTRATAMENTO DA HIPERTENSÃO

PA fora da meta ( <140/90 mmHg ) ou ( <130/80 mmHg para pacientes com Diabetes ou Doenças Renais Crônicas )

Escolha inicial de Drogas

Drogas conforme a comorbidade

Com Indicações Obrigatórias

Modificações no Estilo de Vida

ESTÁGIO 2

Combinação duas drogas ( maioria )

Geralmente diurético ECA, BRA, B.B ou BCC

ESTÁGIO 1

Diurético ( Maioria )

Pode se considerar inibidor da ECA, BRA, B.B, BCC ou Combinação

Sem Indicações Obrigatórias

PA Fora da Meta

Otimizar as Dosagens ou acrescentar as drogas adicionais até que a meta seja

atingida e Considerar consulta com um especialista

» )

Estágio 1Diurético

BetabloqueadorInibidor da ECA

Antagonista do canal de cálcioAntagonsita do receptor AT1 da

AII

Estágio 1Diurético

BetabloqueadorInibidor da ECA

Antagonista do canal de cálcioAntagonsita do receptor AT1 da

AII

Classes distintas em baixas doses,

principalmente para estágios 2 e 3

Classes distintas em baixas doses,

principalmente para estágios 2 e 3

Monoterapia Associação de fármacos

Aumentar a dose

Aumentar a dose

Substituir a monoterapi

a

Substituir a monoterapi

a

Adicionar o 2o

fármaco

Adicionar o 2o

fármaco

Aumentar a dose da associaçã

o

Aumentar a dose da associaçã

o

Trocar a associaç

ão

Trocar a associaç

ão

Adicionar o 3o

fármaco

Adicionar o 3o

fármaco

Resposta inadequada ou efeitos adversos

Adicionar outros anti-hipertensivosAdicionar outros anti-hipertensivos

Resposta inadequada

Fluxograma para o Tratamento de HA

INDICAÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA PORCLASSES INDIVIDUAIS DE DROGAS

Condições Clínicas TIAZ BB ECA BRA BCC

ANTAG

ALDO

Insuf. Cardíaca

Pós – IAM

ICO

Diabetes

Doença renal crônica

Prevenção de AVE

ConhecimentoConhecimento

TratamentoTratamento

Controle*Controle*

HIPERTENSÃO ARTERIAL ESTADOS UNIDOS HIPERTENSÃO ARTERIAL ESTADOS UNIDOS

NHANES IINHANES II(1976-80)(1976-80)

51%51%

31%31%

10%10%

68,4%68,4%

53,6%53,6%

27,4%27,4%

73%73%

55%55%

29%29%

NHANES IIINHANES III(Fase 1)(Fase 1)(1988-91)(1988-91)

NHANES IIINHANES III(Fase 2)(Fase 2)(1991-94)(1991-94)

* PAS < 140 mmHg / PAD < 90 mmHg * PAS < 140 mmHg / PAD < 90 mmHg SeventSeventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, h Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.

TENDÊNCIA NO CONHECIMENTO, TRATAMENTO E TENDÊNCIA NO CONHECIMENTO, TRATAMENTO E CONTROLE DA HIPERTENSÃOCONTROLE DA HIPERTENSÃO

7070%%

5959%%

3434%%

19919900--20002000

CONCLUSÃO

O tratamento da Hipertensão Arterial O tratamento da Hipertensão Arterial prolonga a vida, diminuindo a morbidade e prolonga a vida, diminuindo a morbidade e mortalidade da doença, apresenta benefício mortalidade da doença, apresenta benefício proporcional ao risco cardiovascular, com proporcional ao risco cardiovascular, com diferentes classes de drogas hipotensoras, diferentes classes de drogas hipotensoras, sem que até o momento tenha sido sem que até o momento tenha sido comprovado uma maior efetividade de uma comprovado uma maior efetividade de uma droga em relação a outra, a não ser em droga em relação a outra, a não ser em situações especiais, tudo isto com custos situações especiais, tudo isto com custos diferentes para resultados POSSIVELMENTE diferentes para resultados POSSIVELMENTE iguais. iguais.

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