Discussão de Casos Clínicos

Programa de Residência Medica 2013FACULDADE DE MEDICINA DE JUNDIAI

Caso Clínico Dados de Identificação

•L.C.

•79 ANOS

•Natural e procedente de Jundiaí

•Mestre de obras/Aposentado

Caso Clínico Queixa Principal e Duração

Diarréia e emagrecimento há 6 meses

Caso Clínico História de admissão

Paciente com antecedente de neoplasia de reto médio em 2010, sendo submetido a QT E RT, não sendo feito o tratamento cirúrgico por opção do paciente , veio trazido por familiares devido quadro de diarréia crônica ha 6 meses, apresentando também emagrecimento progressivo e episódios de enterorragia .

Caso Clínico Ao exame :

•Regular estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianotico , afebril, emagrecido

•AC- RCR 2 T S/S , FC 68 bpm, PA 130/80mmHg

•AP- MVF bilat sem RA, Eupneico

•ABD- Escavado, flácido, RHA presentes , sem visceromegalias

Caso Clínico EXAME FISICO

TOQUE RETAL -Presença de lesão estenosante a 6 cm da borda anal, esfíncter hipotônico. Sem exteriorização de fezes ou sangue ao exame.

Caso Clínico Antecedentes pessoais:

•Ex- tabagista-100 anos /maço

•Neoplasia de lingua -QT E RT há 18 anos

•Neoplasia de reto -Diagnóstico em 2010(optado pelo paciente o tratamento conservador-recusou-se a passar por cirurgia). QT E RT ,CEA na época do diagnostico 1,6

•AVC - 3 Eventos ha mais de 10 anos, sendo o ultimo com sequela motora à esquerda

Caso Clínico •Diagnóstico sindrômico - Síndrome

Consumptiva

•Topográfico -Trato digestivo baixo

•Anatômico -Reto

•Etiológico-Neoplasia

•Hipóteses diagnósticas:

•dferencial

Caso Clínico CONDUTA INICIAL

Paciente foi internado pra avaliação clinica e estadiamento.

Exames laboratoriais solicitados: hemograma, função renal, eletrólitos, CEA.

Exames de imagem solicitados : Radiografia de abdome, colonoscopia

Caso Clínico

Resultados iniciais:

HB-11

HT- 33,7

PQT- 247 Mil

LEUC.-842 Mil (SEG-65,4%/ EOS-9,3%/BAS- 0,6%)

Caso Clínico Resultados iniciais:

Uréia-32,9

Creatinina-0,8

Sódio-136

Potássio- 4,5

Caso Clínico Exames de imagem :

COLONOSCOPIA(02/08/13)- Neoplasia de reto inferior sem comprometimento do canal anal a 5 cm da borda anal externa -realizada a biopsia.

TOMOGRAFIA DE ABDOME(05/08/13)- Sem sinais de carcinomatose peritoneal ou doença secundária hepática . Enfisema pulmonar sem nódulos secundários

Caso Clínico Anátomo patológico (02/08/13)

Adenocarcinoma moderadamente diferenciado com áreas mucossecretoras , vegetante e úlcera de reto inferior.

Caso Clínico

•EXAMES DE IMAGEM

MUITO OBRIGADA !!!