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Caso clinico Interativo
Dr. Alessandre C. RabelloEspecialista em Arritmias Cardíacas
Especialista em Eletrofisiologia e Marcapassos
Salvador-BA
Caso Clínico
ID: CRV, 29 anos, feminina, natural e residente em Salvador-BA, casada,
comerciante.
HDA: Paciente portadora de MCD chagásica e arritmia ventricular
frequente, procurou cardiologista com queixas de palpitações. Realizou
Holter em 24/07/2015 que mostrava arritmia ventricular frequente e TVNS
associada à bradicardia sinusal. Gestante, paciente manteve-se em
tratamento clinico e evoluiu bem tendo seu parto cesáreo a termo.
Sorologia de Chagas
ECG 19/01/16
ECO
03/06/15
Caso Clinico
Em julho 2016 , foi admitida no HSI com quadro de
Taquicardia de QRS largo, hipotensão arterial,
sudorese e palidez cutânea, tendo cardioversão
elétrica imediata. Transferida à unidade de terapia
intensiva.
Não havia distúrbio hidroeletrolítico.
ECG 03/07/16
ECG
03/17/16
ECO 03/07/16
Ao=30 mm AE=44 mm DDVE=70
mm
DSVE=57
mm
FEVE=37%
- Disfunção moderada de VE
- Dilatação importante de VE
- Relaxamento diastótico padrão restritivo
- HVE grave
- IM e IT leves
Caso Clínico – Pergunta 1
Qual seria sua conduta?
a) Estudo Eletrofisiológico Invasivo
b) Implante de CDI bicameral
c) Angiocoronariografia de urgência (CATE).
d) Implante de CDI com ressincronizador
e) Carvedilol + amiodarona
Caso Clínico – Pergunta 1
Qual seria sua conduta?
1) Estudo Eletrofisiológico Invasivo
2) Implante de CDI bicameral
3) Angiocoronariografia de urgência (CATE).
4) Implante de CDI com ressincronizador
5) Carvedilol + amiodarona
Abordagem direcionada para dispositivos implantáveis
TVS ou PCR abortada
Cardiopatia estrutural
Implante de
CDI
Causa irreversível
Estudo Critério de Inclusão
Desenho do Estudo
Resultado
AVID 1016PacientesRessuscitado de FVTV sintomática e FE <
40%
CDI vs Tx ICC.
CASH 659 pacientes Ressuscitados de MSC
CDI vsAmiodaronaMetoprolol
CIDS 349 Pacientes / FV / MSC
TV sintomática / FE<35%
TVS induzida no EEF
CDI vsAmiodarona
TVS
31% de redução de mortalidade total relativa
23% de redução de mortalidade total relativa
20% de redução de mortalidade total relativa
Estudo AVID, CASH e CIDS de Prev. Secundária de Morte Súbita
2012 ACCF/AHA/HRS Guidelines Device-based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities
Evolução
Paciente recebeu alta em uso de carvedilol 12,5 mg BID, Furosemida 40,
espironolactona 25 mg, amiodarona 100 mg, enalapril 10 mg.
Evoluiu com 4 episódios de Taquicardia atrial paroxística/Fibrilação atrial
registradas no Holter do CDI. Aumento dose da amiodarona 200 mg com
boa resposta. Iniciado uso de warfarin
CDI normofuncionante operando predominantemente em modo AAI 65 bpm
com IAV longo (PR=300 ms).
Evoluiu com múltiplos episódios de Taquicardia Ventricular abortadas com
ATP e Choque, a despeito do uso de medicamentos. Internações
hospitalares em decorrência de terapias de choque.
Admitida em 05/05/17 com quadro de tonturas, dispneia e mal-estar sendo
identificado quadro de TV monomórfica sustentada FC=140 bpm. Fora de
zona de tratamento do CDI. Desde janeiro de 2017, paciente havia
apresentado 13 episódios de TV abortadas por ATP / Choque ou reversão
espontânea.
Caso Clínico – Pergunta 2
Qual seria sua conduta?
a) Aumento dose do carvedilol e
amiodarona
b) Pesquisa de isquemia miocárdica –
CATE eletivo.
c) Ablação por cateter convencional
d) Up-grade para CDI com
ressincronizador
e) Ablação por cateter empregando
mapeamento eletro-anatômico
Caso Clínico – Pergunta 2
Qual seria sua conduta?
1) Aumento dose do carvedilol e amiodarona
2) Pesquisa de isquemia miocárdica – CATE eletivo.
3) Ablação por cateter convencional
4) Up-grade para CDI com ressincronizador
5) Ablação por cateter empregando mapeamento eletro-
anatômico
Hazard Ratios for the Association of ICD Shock with the Risk of Death
Poole JE et al. N Engl J Med 2008;359:1009-1017
Prognostic Importance of Defibrillator Shocks in
Patients with Heart Failure
Taquicardia ventricular recorrente
Tempestade arritmogênica e
Choques apropriados
VANISH TRIALVentricular Tachycardia Ablation versus Escalation of Antiarrhythmic DrugsN Engl J Med 375;2 nejm.org July 14, 2016
SMASH-VT TRIALN ENGL J MED / HRS 2006
V-TACH TRIAL www.thelancet.com Vol 375 January 2, 2010
VANISH TrialPrimary Outcome: Death, VT Storm, Appropriate Shock
00,10,20,30,40,50,60,70,80,9
1
0 1 2 3 4
Pro
bab
ility
of
Even
t-fr
ee S
urv
ival
Years of Follow-up
Ablation
AAD
No. at Risk
Ablation 132 80 40 20 8AAD 127 61 25 17 6
N Engl J Med 375;2 nejm.org July 14, 2016
SMASH-VT Trial: Primary Endpoint
Presented at HRS 2006
15%
33%
0%
10%
20%
30%
Ablation Group Control Group
Primary endpoint of appropriate ICD
therapy (%)p<0.05
Incidence of appropriate ICD shock (%)p<0.05
• The primary endpoint of appropriate ICD therapy occurred less
frequently in the ablation group compared with the control group
(15% vs. 33% p=<0.05), as did appropriate ICD shock (10% vs. 33%,
p=<0.05).
10%
31%
0%
10%
20%
30%
Ablation Group Control Group
ABLAÇÃO 27/07/2017
0,5 mV1,5 mV
> 12 mV
Ablação por cateter do substrato arritmogênico
Sadio
Doente
Cicatriz densa
ABLAÇÃO 27/07/2017
Caso clínico
Evolução
Paciente evoluiu pós ablação com estabilidade clinica, mantendo uso dos
medicamentos conforme já descrito
ECG seriados não mostraram modificações significativas.
Caso clínico
Evolução
Após 1 ano da ablação, em 10/07/18 paciente sofreu quadro de
síncope permanecendo desacordada por longo período.
Familiares relataram “dessa vez os choques foram mais fortes”.
Paciente procurou pronto-socorro para atendimento
Interrogado CDI
1º Choque
2º Choque
3º Choque
4º Choque
5º Choque
Caso Clínico – Pergunta 3
Qual seria sua conduta?
a) Otimização da onda de choque e teste
de desfibrilação
b) Up-grade para CDI com
ressincronizador
c) Troca do eletrodo mola única para
dupla mola de choque
d) Troca do CDI por outro aparelho com
choque até 45 Joules
e) Transplante cardíaco
Caso Clínico – Pergunta 3
Qual seria sua conduta?
1) Otimização da onda de choque e teste de desfibrilação
2) Up-grade para CDI com ressincronizador
3) Troca do eletrodo mola única para dupla mola de
choque
4) Troca do CDI por outro aparelho com choque até 45
Joules
5) Transplante cardíaco
Recomendações – Entrega da Terapia de
Choque
OTIMIZAÇÃO DA LARGURA DE PULSO DO CHOQUE
Verificar o procedimento a seguir para determinar o bloco de programação mais adequado Typical, Faster ou Slower
Indução de FV
FV
FV FV
Choque externo
Indução de FV
FV
Choque Manual
Caso Clínico – Pergunta 4
Qual seria sua conduta?
a) Transplante Cardíaco
b) Up-grade para CDI com
ressincronizador
c) Troca do eletrodo mola única
para dupla mola de choque
d) Troca do CDI por outro aparelho
com choque até 45 Joules
e) Trocar amiodarona por sotalol e
repetir teste após 15 dias
Caso Clínico – Pergunta 4
Qual seria sua conduta?
1) Transplante Cardíaco
2) Up-grade para CDI com ressincronizador
3) Troca do eletrodo mola única para dupla mola de choque
4) Troca do CDI por outro aparelho com choque até 45 Joules
5) Trocar amiodarona por sotalol e repetir teste após 15 dias
Fatores preditores de Limiar de DFT elevado
Progressão da doença cardíaca estrutural
CF III/IV
Baixa FEVE (<20%)
Uso de amiodarona
Fonte:
High defibrillation thresholds in transvenous biphasic implantable
defibrillators: clinical predictors and prognostic implications.Shukla
HH, Flaker GC, Jayam V, Roberts D
Pacing Clin Electrophysiol. 2003 Jan; 26(1 Pt 1):44-8.
Effect of Amiodarone and Sotalol on Ventricular Defibrillation Threshold, Volume: 114, Issue: 2, Pages: 104-109, DOI: (10.1161/CIRCULATIONAHA.106.618421)