Como avaliar o seguimento de pacientes em Imunoterapia · Neoplasia urotelial Linfoma Carcinoma...

Renato Kist de Mello

Como avaliar o seguimento de pacientes em Imunoterapia

Novos tratamentos

Radiology 2017; 284(2): 333-351

Imunoterapia

▪ Consiste em qualquer forma de tratamento que utilizeo sistema imune para destruir as células cancerígenas;

▪ Estudos iniciais no século 19 com o cirurgiãoamericano William Coley (toxinas de Coley);

▪ Houve um recente avanço com o advento dosinibidores de checkpoint imunológicos.

Postgrad Med J 2003;79:672–680

Imunoterapia

▪ Inibidor de checkpoint: anticorpo monoclonal queaumenta a destruição tumoral mediada por células T;

✓ CTLA-4: antígeno de linfócito T citotóxico-4

✓ PD-1 e PD-L1: proteína e ligante 1 de mortecelular programada

Imunoterapia

CTLA-4

• Ipilimumabe

PD-1

• Nivolumabe

• Pembrolizumabe

PD-L1

• Atezolizumabe

• Durvalumabe

Imunoterapia

RadioGraphics 2017; 37:2132–2144

Terapia alvo molecular

Anticorpo monoclonal contra o VEGF circulante Bevacizumabe (Avastin)

Inibidores tirosina-quinase com alvo no receptor do VEGF

Sorafenibe, sunitinibe, axitinibe, pazopanibe, lenvatinibe, cabozantinibe, regorafenibe

Inibem a mTor quinase Rapamicina e seus análogos (temsirolimus, everolimus)

Indicações

▪ Melanoma▪ Neoplasia renal▪ Neoplasia pulmonar não pequenas células▪ Neoplasia urotelial▪ Linfoma▪ Carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço▪ Neoplasia de cólon

▪ Muitas outras em estudo...

Recomendações

Neoplasia pulmonar não pequenas células

Expressão do PD-L1

> 50 % < 50%

Pembrolizumabe QT padrão (platina)

www.asco.org/lung-cancer-guidelines

EGFR/ALK/ROS1 -

Recomendações

Neoplasia pulmonar não pequenas células

(2ª linha)

Expressão do PD-L1

> 1 % < 1%

NivolumabePembrolizumabeAtezolizumabe

NivolumabeAtezolizumabe

www.asco.org/lung-cancer-guidelines

Indicações

E o que muda na avaliação?

▪ 2009: Immune-related Response Criteria (irRC)

▪ 2010: Morphology, Attenuation, Size and Structure (MASS)

▪ 2014: Immune-related RECIST (irRECIST)

▪ 2017: consenso do RECIST 1.1 para imunoterapia (iRECIST)

AJR 2010;194(6):1470–1478

Clin Cancer Res 2009;15(23):7412–7420

Lancet Oncol 2017;18(3):e143–e152

J Immunother Cancer. 2014;2:17

Critérios de resposta

WHO

RECIST

mRECIST

Choi

Critérios de resposta

RECIST

mRECIST

Choi

MASSirRC

iRECIST

IrRECIST

Novembro/2013Inclusão

Janeiro/2014

Maio/2016C67

CBNPC, T2aN0M1 - Nivolumabe

10,0 cm

9,3 cm

8,0 cm

Novembro/2013Inclusão

Janeiro/2014

Maio/2016

CBNPC, T2aN0M1 - Nivolumabe

Junho/2018

Respostas atípicas (IrRc)

Clin Cancer Res 2009;15(23):7412–7420

Estudo de fase II de melanoma (ipilimumabe):

Respostas atípicas

Ipilimumabe

Início 3 semanas


Pseudoprogressão

Ipilimumabe

Início 3 semanas 7 semanas

7 meses 13 meses 26 meses


Pseudoprogressão

Clin Cancer Res. 2009-1;15(23):7116-8 Clin Cancer Res 2009;15(23):7412–7420

Pseudoprogressão

• Resposta atípica;

• 2 – 14 % dos pacientes;

• Aumento das lesões pré-existentes ou o surgimento de lesõesnovas;

• Mais um exame de seguimento para confirmar a progressão(idealmente em 4 a 8 semanas);

• iRECIST: progressão não confirmada (iUPD).

Pseudoprogressão


iRECIST: iUPD

Lancet Oncol 2017;18(3):e143–e152

Morphology, Attenuation, Size and Structure (MASS)

AJR 2010;194(6):1470–1478


AJR 2011;197: W1060-W1066.

▪ Mudança das margens de nodular e indistinta para lisae bem definida.


▪ Diferença da atenuação (fase venosa): 40 UH

AJR 2010;194(6):1470–1478


▪ Necrose central / realce central

AJR 2010;194(6):1470–1478


▪ Área de realce nova em lesão previamente hipodensa(suspeita de sangramento: ressonância magnética)

AJR 2010;194(6):1470–1478

21,4 cm 14,6 cm

< 31,7%


Radiology 2017; 284(2): 333-351

AdenoCA pulmonar, PDL-1 + / Atezolizumabe

Lesões escavadas

J Clin Oncol 2009; 27:404 –410

CBNPC, PDL-1 + / Atezolizumabe

E o que mais?

• PET-CT:Avaliação da atividade metabólica / funcional das

lesões.

• Ressonância magnética:Difusão: resposta precoce ou em pacientes que

não podem utilizar contraste intravenoso.

Br J Radiol 2015;88(1053):20150163

Reações adversas: imunoterapia

• Potencialização de doenças auto-imunes,praticamente em todos os órgãos e sistemas;

➢ Mais comum: dermatológico (rash, eritema,vitiligo)

• Mais importantes do ponto de vista de imagem:colite, hipofisite e pneumonite;

Reações adversas: imunoterapia

Colite Pneumonite

CTLA -4 (ipilimumabe) PD-1 (nivolumabe e pembrolizumabe)

6 – 7 semanas 2,8 meses

~ 19% de incidência 2 – 6%

Focal ou difuso Pode ser grave

Adensamento mesentérico, espessamento parietal, aumento do realce mucoso, distensão líquida do cólon

65% pneumonia organizante15% PINE10% pneumonite de hipersensibilidade10% SDRA


Seguimento: prática clínica

• Os critérios do iRECIST foram adaptados para o usoem pesquisas clínicas;

• Podem auxiliar no entendimento do seguimento depacientes na prática clínica;

• Não devem ser mandatórios em relação à tomada dedecisões quanto ao tratamento;

• A correlação com o performance status (PS) dopaciente é essencial.


• Combinação de medidas objetivas, avaliaçãomorfológica e da impressão global do radiologista;

• Cuidar os termos utilizados, especialmenteprogressão;

• Incorporar o conceito de pseudoprogressão.


• Importante compreender o tipo de terapia utilizada eseu mecanismo de ação, para detectar padrões deresposta atípicos e evitar equívocos que possamresultar em descontinuação precoce de uma terapiaefetiva;

• Estar atento aos efeitos adversos relacionados.

[email protected]

Como avaliar o seguimento de pacientes em Imunoterapia

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