Conflito de interesse Resolução CFM 1595/2000 Não há conflito de interesse.

Conflito de interesse

• Resolução CFM 1595/2000• Não há conflito de interesse

64º Congresso Brasileiro de Dermatologia

Belém do Pará -2009

Atualizações em Paracoccidioidomicose

Maria Fernanda Reis Gavazzoni Dias

Paracoccidioidomicose• Sinonímia: Micose de Lutz-Splendore-Almeida;

Blastomicose Sul-Americana• Foi descrita por Adolpho Lutz em 1908 em São Paulo.• Definição: Doença crônica, subaguda ou aguda,

granulomatosa, causada por fungo dimórfico: Paracoccidioides brasiliensis.

• É doença sistêmica que pode atingir qualquer órgão: pele, mucosas, linfonodos, pulmões, adrenais e sistema nervoso.

Paracoccidioidomicose

• Epidemiologia: América Latina, do México (23◦N) à Argentina (34◦S), exceção de Chile, Suriname, Guiana e Guiana Francesa.

• Principais países: Brasil (80%), Venezuela, Colômbia e Argentina.

• Trabalhadores rurais. • Forma crônica do adulto:13 homens: 1 mulher

(proteção β-estradiol)• Forma juvenil: sem predileção por sexo

Epidemiologia nas zonas endêmicas

• 3 a 4 novos casos/milhão até 1 a 3 novos casos / 100 mil hab/ano

• 3.181 óbitos 1980-1995• Tx de mortalidade 1,45 casos/milhão de hab• 8ª causa de mortalidade por dça infecciosa• Mortalidade > leishmaniose• Mais alta taxa de mortalidade entre as

micoses sistêmicas


• Fatores associados: tabagismo e etilismo.• Brasil: “reservareas”; a região mais afetadas é a

Centro-Sudoeste (áreas rurais próximas a rios). • A ocorrência geográfica relaciona-se com fatores

climáticos: Vegetação tropical e subtropical, solo ácido, temperatura entre 17 e 24◦C, altitude máx 1500m, índice pluviométrico 500 a 2500/ano.

• Reservatórios: tatu, morcegos, sagüis

Ecoepidemiologia

• Aumento do número de casos:• Aumento da urbanização• Melhoria do diagnóstico• Novas fronteiras agrícolas• Derrubada de florestas (Regiões Centro-

Oeste e Norte) • Aumento de casos na Amazônia• Não é de notificação compulsória


• Características do parasita: Parede celular: β1,3-glucana na forma de micélio e α-1,3 e α-1,6 glucana na forma de levedura, relacionada à virulência do fungo.

• Antígeno principal: Gp 43.• Formas de contágio: inalação de propágulos.

A inoculação direta é questionável.


• Imunologia: • Indivíduos resistentes apresentam padrão de

resposta Th1; indivíduos susceptíveis apresentam padrão de resposta Th2.

• A paracoccidioidomicose infecção é significativa nas “reservareas” comprovado pelo teste positivo da paracoccidioidina


• Formas clínicas: • Infecção• crônica do adulto (uni ou multifocal)• aguda/subaguda juvenil• cicatricial


• Manifestações clínicas:• Forma subaguda juvenil: Tropismo pelo

sistema retículo endotelial com hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada.

• É grave. • Raramente acomete pulmões.


• Forma crônica do adulto: • Em geral o contágio se dá nas 2 primeiras

décadas de vida. • O fungo fica latente. • Não é doença oportunista. • O acometimento inicial é pulmonar. • Disseminação linfo-hematogênica para qq

órgão


• Lesões mucosas: estomatite moriforme de Aguiar-Pupo: lesões eritemato-exulceradas com fino pontilhado hemorrágico como uma amora.

• Lábio trombiforme, lesões infiltradas, ulcero-vegetantes, sialorréia.

• Pode afetar mucosas oral, nasal, faringe, laringe (cordas vocais).


• Lesões cutâneas: • Varia de uma a múltiplas. • São polimórficas: pápulas, ulceras, tubérculos,

ulcero-vegetantes, pápulo-pustulas. • O fundo das úlceras também apresenta-se

mamilonado com pontilhado hemorrágico e aspecto moriforme.

• Adenopatias: regional, generalizada, gomas. • Lesões pulmonares: 80-90% dos casos.

Parâmetros de gravidade de doença

• Comprometimento do estado geral• Perda de peso• Linfadenopatia supurada• Gravidade do envolvimento pulmonar


• Infecção nas adrenais: Doença de Addinson (3%): astenia, hipotensão, pigmentação.

• É a principal causa de Doença de Addinson nas “reservareas”.

• 40 a 50% dos casos em necropsia• 15 a 50% dos pacientes podem evoluir com

redução da função adrenal

Neuro-Paracoccidioidomicose• quadro neurológico multiforme: • sintomatologia tumoral (circunscrito). • Outros: meningite, meningoencefalite, meningoradiculite

subaguda ou crônica. • LCR demonstra o Pb. Achados sugestivos no LCR: • proteínas, • gamaglobulina acima de 20%, • pleocitose, • hipoglicorraquia, • reação de fixação do complemento reagente acima de 3.

Paracoccidioidomicose• Manifestações radiológicas: • lesões miliares (micronodulares) 10%,• nodulares (11%), • infiltrativas (40%), • pneumônicas (6%), • cavitárias (8%) • fibrosas (5%).• Padrões mistos em 20%.• Associação com tuberculose: 12 a 15%


• Forma cicatricial: • cor pulmonale, • supressão de supra-renais por microembolia

dos peq vasos pelas células fúngicas (90% dos casos de necropsia apresentam acometimento das SR).

• Microstomia• Fibrose pulmonar

PCM e AIDS

• Misto da forma crônica do adulto com forma subaguda juvenil.

• Existe acometimento do sistema retículo endotelial.

• É uma reativação de um foco latente, porém com lesões de mucosa iguais às da forma crônica.

• Há comprometimento pulmonar difuso em 74% dos casos.

PCM e AIDS

• CD4 inferior a 200 cel/ml• Ac GP43 (+) em apenas 60% dos casos


• Diagnóstico: exame direto: estruturas arredondadas com contorno birefringente, gemulação única e múltipla, criptoesporulação.

• Cultura a 25◦C: filamentosa; a 37◦C (25 a 30dias)

Pb na MEVPb na MEV


• Sorologia (Ac contra Gp43): imunodifusão dupla em agar para seguimento e controle de cura

• RX • TC • VHS• Investigação das SR• BAAR• laringoscopia


• (PAS, Gomori)+ granuloma com abcesso neutrofílico central com estruturas fúngicas no seu interior.

• Reação intra-dérmica da paracoccidioidina (filtrado 1/10).

Paracoccidioidomicose: tratamento

• SMZ+TMP• 2 meses: 2400mg/dia SMZ + 480mg/dia TMP• Após, até completar 2 anos: 1600mg/dia SMZ +

320mg/dia TMP• NeuroPCM: fluconazol venoso (primeira escolha) ou

SMZ+TMP venoso• AnfB• Itraconazol: 200mg/dia • Cetoconazol• Associação com corticosteróides p/ evitar seqüelas

Consenso 2006• Consenso 2006: SMZ 800-1200mg/dia • :TMP 160-240mg/dia • Duração:• Itraconazol: 6 a 9 m – formas leves• : 12 a 18 m– formas moderadas• SMZ+TMP: 12 m – formas leves• : 12 a 24m formas moderadas• Ambos considerados de primeira escolha.

Tratamentos das formas graves

• SMZ + TMP venoso (2 ampolas 4/4h)• Ou• Anfotericina B 1mg/Kg/dia• Voriconazol (VO e EV); potencial (boa

penetração para neuro-PCM)

• Tratamento das co-morbidades

PCM e gravidez

• Agravamento da história natural• Alto índice de óbito materno• Aum abortos, prematuridade e natimortos• Placentite, intervilosite, trombose placentária• Tratamento;• Anf B: não há registros de teratogenicidade• Após o 1º mês: SMZ+TMP (suspender 1 sem

antes do parto para evitar “kernicterus”• NÃO PODE: azólicos

Tratamento e co-morbidades

• Insuf renal: itraconazol• Hepatopatas: • SMZ+TMP• Anf B desoxicolato(lipossomal)• fluconazol (menos hepatotóxico dos azóis)

PCM em crianças

• Maior experiência: SMZ+TMP 8 -10mg/Kg/dia Solução oral• Ácido folínico para controlar leucopenia• Segunda opção: itraconazol 5 a 10mg/Kg/dia• A cápsula NÃO deve ser aberta!!!

Tratamento PCM e AIDS

• Recomendações:• CD4 inferior a 200cel/ml e estado avançado

de AIDS: manter o antifúngico indefinidamente.

• CD4 ≥ 200cel/ml: considerar a suspensaõ da profilaxia secundária uma vez atingidos os critérios de cura.

PCM e diagnósticos diferenciais

• Leishmaniose, • Esporotricose, • Tuberculose, • Cromomicose, • CEC, • Linfomas

Nosso serviço IDPA

Obrigada

FIM

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