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CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE CENÁRIO DE SIMULAÇÃO REALÍSTICA

PARA TERAPIA INTRAVENOSA

RESUMO

Introdução: A simulação realística é uma estratégia eficaz no ensino na área da saúde, pois

possibilita e facilita a integração das complexidades de aprendizagem prática e teórica, com

oportunidade de repetição, feedback, avaliação, reflexão e raciocínio clínico,

proporcionando segurança ao estudante nas atividades assistenciais ao paciente. A terapia

intravenosa (TI) é uma atividade diária da qual a enfermagem participa ativamente no

ambiente hospitalar e pode ser vivenciada no ensino por meio da simulação. Acredita-se

que um cenário de simulação sobre TI oportunizará ao aprendiz o treinamento e a aquisição

de destreza e de confiança. Objetivo: Construir e validar o conteúdo de um cenário de

simulação clínica de TI. Metodologia: Estudo metodológico de construção de cenário para

simulação realística de TI. O cenário foi desenvolvido durante as práticas simuladas na

disciplina de Fundamentos do Cuidado de Enfermagem de uma universidade pública em

2017. A validação de conteúdo foi realizada por nove enfermeiros juízes com experiências

técnico-científicas no tema. Esses juízes avaliaram o cenário em relação a clareza, coesão,

informações científicas, segurança e sequência lógica nas seguintes categorias: conteúdo,

forma de apresentação, estruturação e objetivo proposto. As sugestões foram analisadas e

mudanças foram realizadas, seguidas de nova rodada de avaliação dos juízes. Resultado: O

cenário elaborado continha etapas da punção de acesso venoso periférico e preparo e

administração dos medicamentos. Após duas rodadas, obteve-se consenso de 80% entre os

juízes. Na primeira rodada, as principais sugestões foram referentes ao tempo necessário

para rodar o cenário; à necessidade de um objetivo amplo, profissionais que estariam

presentes durante a cena; questionamento referente a técnica correta e as novas diretrizes de

práticas de TI. Na segunda rodada, os juízes fizeram uma segunda avaliação desse cenário

para analisar alterações nas cenas, sendo todas baseadas nas sugestões levantadas na

primeira rodada; redefinido os objetivos, reavaliado as diretrizes e ajustado a técnica

correta para a TI. Conclusão: O roteiro do cenário de simulação construído para manejo da

TI foi validado e considerado adequado para utilização com discentes de enfermagem.

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Outros estudos deverão ser realizados a fim de testar sua eficácia na construção do

conhecimento teórico e prático.

Palavras-chave: Enfermagem; Injeções Intravenosas; Simulação.

1. INTRODUÇÃO

De maneira histórica, a formação de novos profissionais de saúde tem sido pautada

no uso de metodologias tradicionais, sob um aspecto fragmentado e reducionista. A busca

pela eficiência técnica e conhecimento especializado contribuiu para o surgimento de

algumas mudanças no contexto acadêmico e nas propostas de formação, a fim de promover

uma organização do conteúdo e inserção de metodologias inovadoras(COSTA et al., 2015).

Nesse contexto, pensar no processo de ensino e aprendizagem numa perspectiva de

construção de saberes em que o aluno e o professor efetivamente participam implica em

substituir processos de memorização de informação e inserir o uso metodologias ativas

(MA) que estimulam processos de ensino-aprendizagem críticos-reflexivos, no qual o

educando participa e se compromete com seu aprendizado (SOBRAL et al.,2012).

As MA propõem a elaboração de situações de ensino que promovam uma

aproximação crítica do aluno com a realidade; a reflexão sobre problemas que geram

curiosidade e desafio. Dentre as metodologias, a simulação tem sido adotada para

desenvolver conhecimentos, habilidades, atitudes e competências que auxiliem na formação

de um profissional ético, crítico, reflexivo, colaborativo, humanista e cidadão (REEVES,

2016; NETO et al.,2017).

A simulação realística, no contexto do ensino e aprendizagem, é apresentada como

um processo dinâmico que envolve a criação de um cenário que incorpora uma

representação da realidade hospitalar ou até mesmo do paciente. Diversos estímulos,

incluindo aspectos éticos e incentivos para formas mais elaboradas de avaliação, têm

impulsionado o desenvolvimento de simulação na área de saúde. Este método de ensino

possibilita a vivência prévia de estudantes em situações que poderão encontrar nos seus

futuros contextos de trabalho, favorecendo o reconhecimento de situações clínicas

complexas (COSTA et al., 2016).

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Existem diferentes procedimentos implementados pela enfermagem no ambiente

hospitalar e que podem ser vivenciadas no contexto de ensino e aprendizagem por meio da

simulação, p.ex., a terapia intravenosa.

A terapia intravenosa é uma das intervenções essenciais realizadas com frequência

nas unidades de saúde, que inclui a inserção de um cateter em uma veia, visto que isso

proporciona acesso rápido ao sistema circulatório, com o objetivo de administrar fluidos,

retirar componentes sanguíneos, nutrição parenteral e fármacos de ação intravenosa.

Estima-se que sejam inseridos cateteres venosos em aproximadamente um terço dos

pacientes hospitalizados (ENES, 2016).

Dentre as ações de cuidado dos enfermeiros, a terapia intravenosa é um

procedimento invasivo, presente rotineiramente, com possíveis complicações associadas ao

seu e com grande impacto visual para alguns pacientes, já que de certa forma, muitas

pessoas não gostam de visualizar sangue.

De acordo com o manual da Anvisa 2017, existe uma série de recomendações

necessárias que orientam desde a seleção do cateter e sítio de inserção até conceitos de

antissepsia, manutenção e limite de permanência desse cateter. Essas recomendações têm

como objetivo evitar consequências indesejadas ao paciente.

Com isso, a terapia intravenosa exige simulações de alta fidelidade que são mais

adequadas ao treinamento de competências complexas, envolvendo tomada de decisões,

resolução de problemas, comunicação e trabalho em equipe. A construção de um cenário

para desenvolvimento desta prática proporcionará ao aprendiz o contato com algumas

“dificuldades” que exigem tomada de decisão rápida quando a situação não acontece da

maneira que se previa. É uma forma de conduzir possíveis suposições da realidade clínica,

sendo logo menos, o futuro campo de trabalho desse profissional.

Na formação dos enfermeiros, o ensino dessa prática pode gerar no aluno

sentimento de insegurança, medo e ansiedade frequentes até que se tornem confiantes em

suas habilidades (PEDREIRA, 2004). Essa insegurança por parte dos alunos evidencia-se

por meio de alguns relatos de erros e possíveis complicações da prática da terapia

intravenosa, entre elas infecções, erros de conexão de cateteres, flebites, entre outas,

podendo causar graves consequências e até levar à morte do paciente (PEDREIRA, 2011).

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O maior acesso a informações gerou ampla divulgação da ocorrência de erros e

complicações associadas aos cuidados de saúde e das limitações do ensino convencional,

logo, tem gerado forte pressão da sociedade para melhoria da educação nesta área (COSTA

et al., 2015).

Nesse sentido, as escolas de enfermagem, com a responsabilidade no processo de

formação de profissionais que lidam com a vida, têm buscado estratégias de ensino e

aprendizagem que primem pela excelência (MARTINS et al., 2012).

A simulação tem sido elencada como uma estratégia eficaz na terapia intravenosa,

pois possibilita e facilita a integração das complexidades de aprendizagem prática e teórica,

com oportunidade de repetição, feedback, avaliação, reflexão, raciocínio clinico e permite

erros até que se alcance o acerto, gerando segurança ao aluno sem comprometer a

segurança do paciente (COSTA et al., 2016; MARTINS et al., 2012).Portanto, acredita-se

que um cenário sobre terapia intravenosa poderá proporcionar ao aprendiz a oportunidade

para treinar a destreza, adquirir confiança e a habilidade prática (SANINO, 2012).

No Brasil, as pesquisas indicam que as condições simuladas têm contribuído para a

prática dos estudantes, principalmente na transição de práticas nos laboratórios para a

assistência aos pacientes (TEIXEIRA et al.,2011). No entanto, poucos trabalhos mostraram

resultados para a relação entre as simulações para o ensino das técnicas e procedimentos de

enfermagem e o desempenho dos estudantes na clínica.

O interesse por esse estudo surgiu da preocupação em oferecer um ensino e

aprendizagem que oportunize o treinamento do procedimento de terapia intravenosa em um

ambiente seguro e controlado por meio da simulação clínica.

Assim, questiona-se: Como um cenário sobre terapia intravenosa pode favorecer ao

aprendiz a aquisição da destreza, confiança e a habilidade técnica? Para responder esse

questionamento, propõe-se a construção e validação de um cenário sobre a temática citada.

Portanto, esse trabalho tem como objetivo construir e validar um cenário para simulação

clínica de terapia intravenosa.

2. REVISÃO DE LITERATURA

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Um dos maiores estudiosos da área, Gaba, define a simulação não como o uso de

uma tecnologia, mas, como um conjunto de técnicas metodológicas utilizadas para

aumentar experiências reais propagando uma sensação de que os participantes estejam

envolvidos em um cenário, como se fosse uma situação real. As possíveis ferramentas

utilizadas na simulação para o ensino de conteúdos na área da saúde possuem vários

formatos, p.ex., utilização de manequins básicos e avançados, atores, equipamentos simples

ou que permitem a sensação tátil (NETO et al.,2017; GABA, 2004).

A simulação deve ser encarada como uma situação real, na qual o aluno deve

manter-se em uma postura ética, respeitosa ao manequim ou ao simulador, como se

realmente fosse um paciente, buscando as boas práticas na relação com os colegas e o

instrutor, que estará atuando como facilitador do conhecimento. (GABA, 2004).

A comunicação e a relação de trabalho em equipe também devem ser valorizadas

como habilidades a serem desenvolvidas no ensino das práticas em saúde. Para que isso

aconteça, é necessária a construção de cenário que permita o desenvolvimento dessas

habilidades.

O treinamento preliminar possibilita que o aluno se apresente ao cliente com uma

postura de confiança pautada na experiência prévia vivenciada. Com isso, se faz presente o

uso das técnicas de debriefing, que estão cada vez mais inseridas nas práticas simuladas

(NETO et al.,2017).

Debriefing é uma estratégia de ensino e essencial para todos os tipos de simulação,

independentemente da fidelidade e complexidade da prática, logo, mesmo na simulação

mais simples, no sentindo de conteúdo para os estudantes iniciantes, é necessário que haja

um momento de reflexão. A simulação de forma isolada não leva ao aprendizado, por isso,

o feedback para as habilidades e o debriefingna simulação são o mais importante desse

processo e não devem ser ignoradas. Portanto, toda essa dinâmica estrutural que caracteriza

a simulação clínica encaixa-se de uma forma positiva no que se refere ao ensino da terapia

intravenosa (NETO et al.,2017).

A prática da terapia intravenosa não se limita simplesmente a uma técnica

terapêutica. Conhecimentos de outras especialidades fundamentam e direcionam as ações

que são desenvolvidas durante a realização do procedimento (PEDREIRA, 2004).Portanto,

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a construção de um cenário de simulação clínica para a terapia intravenosa possibilita

direcionar diferentes maneiras de aplicabilidade e integrar diversas áreas do conhecimento.

No contexto da educação em saúde, o cenário é definido como a descrição de uma

situação clínica que oportuniza a expansão de objetivos específicos de aprendizagem.

Existem dificuldades de diferenciação dos conceitos de cenário e caso clínico. No cenário,

há obrigatoriamente a necessidade de interação dos envolvidos, enquanto no caso clínico

pode ser aplicado de modo estático, simplesmente como disparador inicial para abordagem

teórica de um conteúdo. No entanto, numa abordagem de MA, caso clínico e cenário

podem ser tratados como sinônimos.

Considerando a eficácia de um cenário, os objetivos de aprendizagem tornam-se

claros, concisos e relevantes. Bremner et al., Cioff e Gaba certificaram a relevância dos

cenários, mas falta uma descrição dos elementos essenciais e das diretrizes para escrever

cenários (WAXMAN, 2010).

O cenário dentro da terapia intravenosa favorece e estimula a tomada de decisão

pelo aluno, já que está inserido num contexto que tenta representar a realidade. E cada vez

mais tem se mostrado como uma estratégia de ensino adequada para a área da saúde.

1. MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo, de desenvolvimento metodológico, sobre

construção de um cenário para simulação clínica na terapia intravenosa, com o propósito de

promover maior aporte ao ensino prático na enfermagem deste procedimento, e

principalmente como resultado, validar esse cenário para o treinamento de uma prática

segura, por meio de aquisição de destreza, confiança e habilidade técnica.

O cenário foi desenvolvido durante as práticas simuladas na disciplina de

Fundamentos em Enfermagem, localizado no Centro de Habilidades e Simulação Prof.ª

Helena Nader da Universidade Federal de São Paulo.

Para construção desse cenário de terapia intravenosa, foi utilizado um modelo de

elaboração em oito passos conceituais embora haja uma variação de cenários, esses passos

estão presentes em sua maioria. Os passos envolvem: Definição dos objetivos de

aprendizagem; Inventário de recursos; Parâmetros iniciais e instruções para o operador;

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Documentação de suporte; Contexto do cenário; Ferramentas de apoio ao ensino;

Referências e Observações para o instrutor.

No que se refere ao “inventário de recursos”, foi considerado cenário que

expressasse alta fidelidade para a terapia intravenosa. Logo, o inventário de recursos nessa

modalidade foi bastante complexo, como: Ambiente no qual o cenário será desenvolvido;

Posição ocupada pelo simulador ou paciente simulado; Atores (caso necessário); Adereços

e Recursos diagnósticos e terapêuticos.

Em seguida à construção desse cenário para terapia intravenosa, houve a proposição

de validação desse modelo de simulação. Esse cenário foi validado por um grupo de peritos

selecionados com experiências técnico-científicas no tema estudado e com capacidade de

analisar e julgar os itens que se relacionam ao instrumento. Fizeram uma revisão de

evidências e o processo de teste piloto.

Para análise de escolha dos peritos, os especialistas foram caracterizados através dos

critérios propostos por Fehring (1987), em que são considerados os anos de experiência na

prática, pesquisa realizada na área de interesse do estudo e participação em eventos na área.

Para a coleta de dados das características dos peritos avaliadores, foi utilizado um

questionário (Apêndice B).

Os elaboradores desse cenário tiveram a oportunidade de apresentar aos

especialistas a proposta para uma possível revisão ou feedback. É importante ter as

referências que apoiem os resultados e textos básicos de enfermagem para referência

adicional. Logo depois, esse grupo de especialistas estabeleceu um processo de validação,

por meio de uma lista (checklist), com base nos componentes essenciais listados:

Integração curricular; Script de cenário; Informações da equipe de simulação e o

debriefing. Essa lista facilitou o processo laborioso da validação (WAXMAN, 2010).

Para obtenção do consenso entre os especialistas, utilizou-se a técnica de Delphi,

que garante o anonimato entre os especialistas, com absoluta reserva das respostas

individuais. Para validação de conteúdo, foi utilizada a escala de Likert, que se baseia na

indicação de um grau de discordância ou concordância do cenário desenvolvido para a

simulação clínica na terapia intravenosa.

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Para cada categoria mencionada, foi considerado um consenso de 80% baseado na

média por categoria para efetivar a validação do cenário na terapia intravenosa.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Existe crescente preocupação com relação à construção de cenários para a prática

simulada, já que a ausência de um roteiro pedagógico para a construção ocasiona ameaça

na eficácia da simulação clínica (CÓNSUL-GIRIBET; MOYA, 2014). Assim, o primeiro

passo deste cenário foi determinar os objetivos de aprendizagem, cuja definição clara e

objetiva permite ao discente a identificação de ações que precisem de aprimoramentos,

oportunizando praticar e desenvolver-se em um ambiente seguro, longe do atendimento ao

paciente (OLIVEIRA et al.,2014)Apresenta-se o cenário elaborado a seguir.

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Extras:

* Métodos de fixação e estabilização:

Utilizar gaze e fita adesiva estéril apenas quando a previsão de acesso for menor que 48h.

Caso a necessidade de manter o cateter seja maior que 48h não utilizar a gaze para

cobertura devido ao risco de perda do acesso durante sua troca

** Métodos de punção:

1. Método direto: inserção do cateter diretamente sobre a veia, em um ângulo de 15 a 30º,

com penetração de todas as camadas do vaso com um movimento. É indicado para cateteres

de pequeno calibre, veias frágeis e veias que se deslocam com facilidade. Esse método está

mais relacionado à ocorrência de hematoma.

2. Método indireto: inserção do cateter em um ângulo de 30 a 45º na pele ao lado da veia;

mantendo alinhamento paralelo e avançar através do tecido subcutâneo até atingir a veia e

diminuir o ângulo assim que o cateter penetrar o vaso. Está relacionado com menor

ocorrência de ruptura do vaso no momento da punção.

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Principais pontos do Debriefing:

Foram selecionados nove juízes capazes de interpretar e julgar o cenário. Os juízes

contemplam-se em um enfermeiro ligado a assistência e oito professores estudiosos e

especialistas no tema de simulação clínica. O cenário contempla três etapas que foram

avaliadas: punção do acesso venoso periférico, o preparo e administração de medicamentos.

O cenário passou por dois momentos de avaliação diferentes (Tabela 1). Na

primeira avaliação, foram levantadas sugestões referentes ao tempo necessário para rodar o

cenário; a necessidade de um objetivo amplo; profissionais que estariam presentes durante a

cena; questionamento referente a técnica correta e as novas diretrizes de práticas de terapia

intravenosa (TI).

Na segunda rodada, os juízes fizeram uma segunda avaliação desse cenário para

analisar alterações nas cenas, sendo todas baseadas nas sugestões levantadas na primeira

rodada; redefinido os objetivos, reavaliado as diretrizes e ajustado a técnica correta para a

TI.

Durante a segunda avaliação, foram elencados itens englobados nas seguintes categorias:

Conteúdo do Cenário; Estrutura e Apresentação e Utilização do Cenário.

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Durante a avaliação deste cenário para a possível validação, foi questionado e

levantado por parte de um dos juízes, que o ele representaria uma forma de desenvolver a

habilidade e não propriamente um cenário de simulação clínica. Mas abordamos e

reforçamos que este cenário só pode ser rodado após os discentes já terem desenvolvido a

habilidade prática previamente, caso contrário, o cenário não consegue ser desenvolvido

dentro do tempo estimado e calculado. Para expressar como forma mais realística, o cenário

foi construído para representar um posto de enfermagem (ficam expostos os materiais

necessários) e o próprio quarto do paciente, uma simulação em um ambiente muito

semelhante ao real.

Os juízes foram questionados quanto ao conteúdo do cenário e alcançou-se um

consenso de 90,75%. Todos concordaram que os objetivos do cenário estão claros e

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concisos e que as informações disponíveis são importantes para a segurança na terapia

intravenosa. Relacionados a estrutura e apresentação do roteiro marcou a um consenso de

88,91%. Todos concordaram com a adequação do material para graduandos e com relação a

clareza da linguagem utilizada. E por fim, avaliaram de forma satisfatória a utilização do

cenário em 94,45%. Todos concordam que o cenário pode ser usado por profissionais de

saúde e educadores.

Em outro estudo, a validação de conteúdo conferiu o reconhecimento científico do

cenário de simulação, após o julgamento de juízes especialistas (LIRA; LOPES, 2011).O

que de certa forma confere o mesmo a este cenário de simulação clínica para terapia

intravenosa. As três categorias: conteúdo do cenário, estrutura e apresentação e utilização

do cenário mantiveram uma média satisfatória acima dos 80%. Considera-se, assim, o

roteiro de cenário de simulação realística para terapia intravenosa validado.

5. CONCLUSÃO

O cenário de simulação clínica de terapia intravenosa foi elaborado com base em

evidências científicas e validado. Tal cenário proporcionará aos discentes de enfermagem

na disciplina de Fundamentos do Cuidado de Enfermagem um novo material que possa

motivá-los no processo de ensino e aprendizagem, fortalecer e reforçar o conteúdo

teórico/prático, formar enfermeiros críticos/reflexivos e desenvolver competências e

habilidades no atendimento básico.

Proporcionará a construção e reconstrução de conhecimentos, por trazer

aprendizado mutuo, forma inovadora para troca de saberes entre estudantes e profissionais.

Outros estudos deverão ser realizados a fim de testar sua eficácia na construção do

conhecimento teórico e prático dos graduandos de enfermagem.

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