ISSN1413·3B9X TUliSeI11P$icologia·1999,Volln' 2,143·156

Depressão e gênero: por que as mulheres deprimem mais que os homens?'

MlIkilim Nunes 8lllllista Univerúdade BrllZ Cubas

Atlriana SlIitl DlIher BlIplist1l2

UNIARARAS

Maria das Graças dc Olh'cira Universidade Federal de São Paulo

ReSUIlII

A depressão pode ser considerada um transtorno de ele"acla prevalencia e com sigoificante ""frimenlo para os pacientes. Di,'crsos fatores psicológicos, sociais c biológicos po .. krn contriboir para seu ues<;:nvolvimento, manutenção ~ remissão. Aproximadamente 5% da população apr~s'-'Tl\a dqlTe,são e, a partirua adokscênda. a5 mulhncs demonstram urna prcvalênda maior do quc os homens, em tomo de duas mulheres para cada homem. As possíveis explicaçõcs e hipóteses desta diferença são abordadas ncstc anigo, dcnlro do panorama psicológico, social, biológico e genético. Os fatores biológicos e neuroendocrinológieos parecem desem­penhar um papel importante na explicação uesla diferença,já que o inicio da diferença se dá na época da menarca, momemo de grandes mu<lanças hormonais no corpo u~ mulher. Porém, os aspectos psicológicos e sociais também silo de fundamental importância para explicar a diferença de prevalência de dcpressfto e gênero,já quc este transtorno tem sua etiologia e desenvolvimento baseado cm explicaçõcs multilàtoriais. Pal.nas·dUYl:depressão. gêncro, fatores de risco.

Oepressionandgender:whyisdepressionmoreprevalentinwame01

Abslratt

Depression can be cOllsidne<J one ofthe most prevalcnt di~ordCT:'\ among pcople, wilh signifkant surrffÍng for lhe paliem. Several psyehologicaJ, social and biological factoI> may contribute to the deve1opmem, mainte­nanee and remission of depression disordcI>. Approximatdy 5% ofthc population havc dcpressi"e symptoms and J'rom adolesccnce onwards. thcre are approximatdy m'o women for one dcprcssed mano This paper aproa­ches a p",sihle eluci<Jation for Ihat diffcrcncc, within a psychological, social, hiological and genelic points of v;ew. lt seems Ihat b;ologic;ll and ncurocndocrinological variablc< pia)' an important role in lhe explanat;on oflhese ui fT~'reTlces, because depression disordeI> usually appear v.ith rnenstruation, \\ hen the fcmalc adoles­CCIllS' body sufl"crs several honnonal changcs. Ncvcrtheless, psyehologieal and social variablcs are a1so fun­damcmallo aecour!t for the pre\alem difTerence in gender, because the elÍology aod devclopment ofthese disorders are based on multi-factorial cxplanalÍons. lr,wards:dcpression: gender: riskfactoI>

Prevalência de depressão na população

A depressilo pode ser considerada um dos mais

prevalenles translomOS na população. Por ser consi­

derado um transtorno de etiologia multifatorial,

diversas variáveis devem ser enfoclldas comu

responsáveis pelo seu início e desenvolvimento, bem

como para sua remissão. Dentre os grupos de variá­

veis consideradas eomo fundamentais na depressão

eneontram-se as variáveis biol6gicas, tais como os

I. Trabalho apresentado na Mesa-redonda Depressllo eo cie/o de vida da mulher, XXIX ReunidoAnual de Psicologia da Sneiedade Brasileira de Psicologia, Campina5 - SP, outubro de 1999.

2_ Endereço para correspondência: Rua Dr. Miguel Pierro. 61. Cidade Universitária. Barão Geraldo - CEP 13083-300-Campinas - SP. e-mail: daherbapti.ta@ig.com.br

fatores endocrinológicos e influências genéticas, as anos de idade (APA, 1994; Leon, Klennan e Wiekra-psicológicas e as socioculturais (Weissman e Olfson, maratnc, 1993). 1995). Lehtinem e Joukamaa (1994). através de um

Sartorius (confonne citado por Culbertson, artigo de revisão de dez levantamentos populacionais 1997) relata que,já em 1979, a estimativa era de que (SUl'vcys) encontraram um~ ocorrêneia de sintoma-aproximadamente 100 milhões de individuos no tologia depressiva nas mulheres variando entre 18 a mundo sofriam de depressão, o que transfonna a 34% e, nos homens entre 10 e 19%. Os mesmos depressão em um dos transtornos de maior interesse ~utores encontraram uma prevalência variando entre eientífko desde a década de 70. Lehtinem e Jouka- 2,6e 5,5 %noshomens e, elltre 6,Oe II ,8 nas mulheres. maa (I 994) concluem que, em tennos de transtornos Culbertson (1997), em um artigo de revisllo psiquiátricos, a depressão pode ser eonsidemda o das sete publicações mais significativas de WOl'king-

mais comllm no ser humano. Group.~ (grupos organizados internacionais de O Transtorno Depressivo Maior está direta· trabalho sobre a depressllo). bem como associações

mente relacionado à mortalidade, ou seja, 15 % dos (American Psychiatric Association. World Health indivíduos eom Transtorno Depressivo Maior gmve, Organi:afion, Worfd Federafion of Mental !leal/h

em média, eomdem o suicidio (APA, 1994). Em um lnternational Association of Apllied Psychology, estudo piloto com Ilma amostra pequena, de 51 ado- dentre outras) publicadosnoperiodo de 1972 a 1995, lescentes, Baptista e cols. (1998) encontraram Ilma relata algumas variáveis importantes na consideração incidência de 5,3% dos sujeitos com sintomatologia das diferenças de gênero, inclusive a proporção de clinicamente significativa de dcpressllo, de acordo duas mulheres para cada homem na prevalência de com o Children Depression Inventory (COI). Destes, depressào, e aponta o creseimemo de publicações 75% rdatam já terem pensado em suicidio, o qu~ sobre gênero nos últimos 30 anos. dcnota uma questão delieada e importante a ser Em um estudo internacional denominado melhor investigada. Cross-Nofional Collab()rufive GrOIlP, realizado cm

Um dos primeiros estudos que levantou a dez países, incluindo América do Norte, Caribe. questllo do gênero em depressão foi a pesquisa de Europa, Oriente Médio, Ásia e a Costa do Pacífico, Weissrnan e Klennan, datada de 1977 e, a partir deste mostra que a prevalência de dcpres~o varia de acordo estudo, diversos pesquisadores tem se esforçado para com as regiões. Por exemplo, em cada 100 adultos entender pon-lue a prevalência de depressllo nas pcsqllisados, 19 sujeitos em Beirute preencheram mulheres é maior que nos homens critérios para depressão maior ao longo da vida,

A prevalência observada na população tem enquanto que este índke cm Taiwan foi de 1.9 sujei-variado de 5 a 9 % para mulheres e 2 a 3 % para tos. É interessante notar que, em todos os paises. os homens. O risco deste transtorno durante a vida é de índices de Depressão Maior em mulheres foi superior IOa25 %paramulherese 5 a 12 % para os homens, o ao observado em homcns(Weissman ecols., 1996). que coloca as mulheres, a partir da adolescência, com Da mesma fonna, uma pesquisa retrospectiva uma prevalência duas \-ezes maior que os homens Canadense (Nafional P()pUlalion Hea///r Sun'ey)

(APA, 1994; Lafer, 1996). envolvendo mais de 17.000 sujeitos de 12 a 19 anos, Parece que a questão do gênero na depressãu encontrou uma prevalêneia de episódios depressivos

comqa a apresentar resultados esmtistieos significa- variando entre 4,78% nus homens c 8,66% nas tivos entre as idades de 16 a 25 anos, inclusive em mulheres. É interessante notar que, através de relação aos primeiros episódios de depressão maior, análises bivariadas, conclui-se que a diferença na que ocorrem com maior freqUência entre as idades de prevalência de depressão começa a aparecer a partir 16 a 35 anos, culminando o primeiro episódiu aos 25 dos quinze anos de idade (Caimey, 1998).

Weissman e Olfson (1995), apresentando

dados mundiais sobre gênero e depress!lo rela tam pesquisas epidemiológicas realizadas cm diversas

culturas onde também fo i observado o dobro de mulheres com sintomatologia depressiva em relação

aos homcns, a partir da adolcsccncia. [) quc com­

provaria a existência dessa diferença independente-

mente do pais ou cultura. É interessante notar que a depressão na fase da

adolescência n!lo denota ser de grande intensidade,

variando entre leve e moderada (Compas e cols., 1997; Olson e Von Knorring, 1997).

Apesar de não ser objetivo deste artigo é importante citar alguns fatores de risco da depressão. Baptista (1999), através de levantamento biblio­gráfico, aponta alguns destes prováveis fatores como sendo: hist6rico de depressão, ser mulher, viver em uma família disfuncional , baixa educação dos pais, grande número de eventos estressantes, pouco suporte social, baixa auto-es!Íma, baixa competência intelectual, problemas de saúde, técnicas reduzidas de enfremamento das situaçôcs, excessiva imerde­pendência pessoal, morte prematura de um dos pais, fatores genéticos, superproteção fam iliar na inlància e adolescência, dentre outros.

Viéses nos díldos epidemiológicos?

Da mesma fonna, Parker e Wilheilm (1995)

também encontraram episódios depressivos mais comuns em mulheres do que em homens a partir da

adolescência, por6n os autores apresentam cxpli­cações alternativas para este fato, hipote!Ízando que

talvez a mulher experimcmc, sinta e manifeste a depressão de maneira mais direta do que o homem, sendo que as suas manifestações são mais detectadas nos instrumentos que mcdcm dcpressão. Outra variávcl interessante, levantada pelos autores, é que

as mulheres também tendem a procurar mais os serviços de saúde do que os homens, por uma questão cultural ("o homem não pode ser fraco, ou pelo menos demonstrar").

Ainda Park.er e Wilhcilm (1995) e Windlc (1992) referem que os homens tendem a apresentar

115

mais comportamentos de consumo de álcool e drogas

do que as mulheres, quando se sentem deprimidos, o que demonstraria que os homens utilizam estratégias

úe e"frentamento exteriorizando comportamentos,

diferente das mulheres, que tenderiam a interiorizar os sintomas e a expressarem tristeza da maneira

padrão (rctraindo-se, esqllivando-se das situações sociais e chorando).

Um último fator importante diz respeito á

possibilidade das mulheres se recordarem mais dos episódios depressivos do que os homens, o que

aumentaria o índice de depressão em mulheres nos estudos retrospectivos. Parker e Wilheilm (1995)

realizaram um estudo de seguimento com jovens de

média de idade de 23 anos e concluiram que as mulheres tendem a perceber e, portanto, lembrar

mais facilmente dos seus episódios dcpressivos do

que os homens. Talvez esta hip6tese esteja ligada mais uma vez aos problemas de papéis sociais, cm que o homem, mesmo apresentando sintomas

depressivos não se consideraria como depressivo,já que estaria expressando algum tipo de fraqueza.

Compas e cols. (1997) relatam que, apesar dos estudos demonstrarem as diferenças de gênero em

depressão, é importame que se considere, de maneira mais detenninante, as pesquisas que utilizam um

desenho longitudinal, já que as pesquisas retrospec­

tivas talvez não expressem com fidedignidade o panorama do gênero, uma vcz queos homens tendem

a não perceber a sintomatologia depressiva ou expressá-Ia como as mulheres. Dai, a importância de

um acompanhamento e medições baseadas em

entrevistas clínicas elou instrumentos que rea lmente se proponham a medir a depress.'io de uma maneira mais ampla

Depressão na gravidez e transtomos pÓS-pílrto

Diversos são os conceitos utilizados para defi­nir a depressão. No entanto, existe um conjunto de

eritérios operacionais para sua classificação, ampa­rados exclusivamente em a~pectos clínicos, como o DSM-IV (APA, 1994) e CID-lO (Caetano, 1993).

Os primeiros estudos relacionados à gravidez Outro fator de grande relevância é apontado

e ao pós-parto possuem aproximadamenle 200 anos. por ZuckemJan, Amaro, BlIuchner e Cabral (1989), Esses dois estados da mulher não têm uma definiçllo quando se referem à sobreposiçllo entre os sintomas

nem uma classificação própria, quando associados a depressivos e as mudanças fisiológicas próprias da transtornos psiquiátricos (Gmcn, 1993; Alvorado e gravidez. Sintomas como fadiga. muúança no ape-

cols., 1993 c Covcrdalc, MeCullough. Chervemak e tite, insônia ou hipersônia e perda de energia, são

Bayer, 1996), pois muitos estudos consideram as eomunsem amoos os estados. A preocupação eom o

manifestações clínicas da depressão as mesmas em aspecto fisico e a diminuição do desejo sexual são qualquerperiodo de vida da mulher, nàoconstituindo também considcrados como sintomas depressivos e uma nova psicopatologia feminina (Cooper, gestacionais (Coverdale e cols., 1996). dificultando

Campbell e Day, 1988; Kumar. 1990; O'Hara. assim, a validade diagnóstica de Depressão em estu-Zckoski e Philipps, 1990; Cox, Murry c Chapman, dos epidemiológicos com essas populações, jâ que

1993). não existe um instrumento espedfieo para avaliar tal

No entanto quando se consulta o DSM-IV e o estado. CID-lO. que são as referencias nas classificações dos Em contraste, os estudos a seguir referem que

transtornos mentais, observa-se que os transtornos os sintomas depressivos são mais freqllentes durante no pós-pano aparecem como um especificador, tanto o período gravidico do que cm outros períodos da vida

nos Transtornos de Humor como em outros (Trans- da mulher. Alvorado e cols. (1993), ao estudarem tomos de Ansiedade, Transtornos Psieótieos), e não 125 gestantes, observaram a prevalência de 29% de como um transtorno por si só. mulheres com sintomas depressivos e perceberam

Ao observar as pesquisas realizadas sobre a três aspectos associados a esta sintomatologia: gravi-sintomatologia depressiva, percebe-se quc muito dos dez indesejada, insatisfação na relação entre oeasal e

fatores de riscos psicológicos que aumentam a proba- antecedentes pessoais de depressão. Gollib, Whiffen bilidade de desenvolvimento de depressão sãoobser- e Mount (1989), quando estudaram uma amostra de

'lados durante toda a vida da mulher e não só nos 360mulheresgrávidas,encontraram25%dasmulh=

períodos gestacional e puerperal. com sintomatologia depressiva e 10"10 com critérios paykcl (1994) rclata que a depressão vem diagnósticos para depressão. Ao interpretar estes

sendo estudada sistematicamente na população geral dados deve-se lembrar que muitos dos sintomas são

e conclui que os acontecimentos da vida de uma osmesmosnosdoisestados,depressivoegravídico. pessoa estão associados diretamente a estes sinto- Outros estudos apontam que, além dos três

mas, demonstrando eientificamente que os riscos da aspectos acima mencionados, também eontribuem depressão são crescentes quando combinados cornos para a ocorrência de transtornos depressivos: o eventos de vida estressantes, ambiente social hostil e grande número de eventos vitais indesejáveisdurante falta de apoio social. Uma hipótese espedfica sugere esse período, baixo apoio emocional durante a gravi-que a deprcssllo é causada por cenos tipos de eventos dez, solidllo, menoridade, ser solteira, baixo nível

de vida, principalmente eventos de perda, incluindo educacional, baixo nível socio-econômico, antece-as separações interpessoais e morte de entes dentes de abono induzido e histórias de panos queridos. Esses dados são complementados pelos problemáticos anteriores (Kumar e Robson, 1984;

estudos de Plomim e Bergman (1991), quando Zuckerman e cols., 1989; Gotlib e cols., 1989; relatam que as variâveis externas relacionadas com Millán, 1990). aprendizagens, ambientes, estilo de vida e fatores Ponanto, pode-se concluir que a questão da

genéticos podem também contribuir favoravelmente depressão durante a gravidez tem sido pouco para o aparecimento da depressão. explorada, a despeito das inúmeras conseqüências

negativas que podem afctar o desenvolvimento dos

Gr,rmit.,llta

períodos gravídico c puerperal. Neste sentido, a

depressão pode incapacitar a gestante de tomar

decisões sobre os seus cuidados de saúde e com o feto

e, até mesmo, a realização de exames rotineiros e

necessários, como o pré-natal. A depressão durante o

puerpério também pode prejudicar a estimulação

adequada do bebê pela mãe, desnutrição da criança,

maus tratos ou até infanticídio.

Quando se retomam as questões dos transtor­

nos no pós-parto, encontram-se três desordens

psiquiátricas mais citadas assoc iadas ao pós-pano: a

disforia (postpartum "blues"), depressão, psicose e o

pânico pós-pano (Daher e Baptista, 1999). Weissman

e Olfson (1995), em seu estudo epidemiológico,

concluíram que cxistc um aumento na freqOência de

todos 05 tipos de transtornos no período pós-pano e

que os fatores biológicos são fortes preditores desses

Kaplan e Sadock (1997) refere que, de 20 a

40% das mulhercs no pós-pano passam a apresentar

algum tipo de perturbação emocional e também p0-

dem apresentar disfunção cognitiva, Essas mudanças

podem estar relacionadas com as alterações homo­

nais, eSlrcsse do pano c novas responsabilidades

que envolvem o nascimento e o acompanhamento do

bebê. As mulheres podem apresentar um estado aba­

tido, disforia, choro freqüente e dependência. O pai

também pode apresentar alteraçõcsde humor durante a gravidez, pois também t: afetado por diversos

estressores como o aumento da responsabilidade, a

diminuição das rdações sexuais e a menor atenção

da esposa,

O blues pode se apresentar como sentimentos

de felicidade e realização ou periodos de reclamação,

choro. insônia, cama<yo e tTisteza que segue o parto,

(Kumar, 1990; Yalom, Lunde, Moos e Hamburg,

1968). Cinqüenta a 75% das puérpcras, expcri­

mentam tal estlldo, ocorrendo por volta do quarto ou

quinto dia após o parto c, geralmente, os sintomas

permanecem por poucas horas, no perlodo de um ou

dois dias (Kumar, 1990; Yalom e cols., 1968). Essa

sindrome pode representar uma flutuação dos nívcis

hormonais após o parto(Weissman e O!fson, 1995).

'" A depressão pós-parto é um transtorno

comum, porém diferentes pesquisas apontam preva­

lências diversas, variando de 6,8% a I 0% para

depressão maior e 13,9% a 30"/0 para depressão

menor ou distimia (Pop, Essed, Geus, Son e

Komproe, 1993; Ka.-:din, 1990).

Além de divergências na prevalência, muitos

estudos demonstram uma variação quanto ao surgi­

mento da depressão pós-parto. girando em torno de

duas semanas para Weissman e Olfson (1995) e, de

dois a três meses segundo Kumar (1990), o que

demonstra que esse fenômeno deve ser melhor

estudado e conceiluado, já que a variação de tempo

de ocorrência é muito grande entre os que o analisam.

Os preditores para a depressão pós-parto

vllri~m segundo diferentes autores. A seguir, eSlão

listados os principais preditorcs:

• desajuste no casamento, eventos estressantes de vida, expectativas maternas, preocupações com os cuidados do bebê (dificuldade cm realizar cuidados bãsicos) e vulnerah il idade cognitiva aos sintomas do blues, sendo que as puerperas asso­ciam as sensaçOcs do blues com um sentimento negativo cm relação ao bebê (WhifTen, 1988);

• problemas precoces relacionados com a inffincia da mile, problemas permanentes na família, problemas nas relações interpessoais, falta de supone social, eventos de vida estressantes, problemas psiquiátricos dos pais, ambivalência na gravidez, estresse obstt:trlco e, o mais potente deles, a desarmoniaentreocasal (Kumar, 1990);

• mulheres que quando crianças apresentavam-se pouco assertivas, tinham poucos pra.-:eres c divertimentos, tiveram sua primeira gravidez; com menos de 20 anos e eram solteiras. estavam descontentes no relacionamento com seu parceiro, além de apresentarem história de hospi tali7.açõcs psiquiátricas (Webster, Thompson, Mitchell Wcrry, 1994); c

• ocorrência de um evento de vida estressante, história anterior de transtorno psiquiátrico, ser jovem, ter tido o blues, relação marital pobre e falta de apoio social (Pa)' kel, Emms, Fletcher e Rassab)',1980).

"' Observa-se que li maioria dos autores cilados

apontam, com maior freqilência, os seguintes falores

de risco: desajuste conjugal, eventos de vida eSlres­

sames, falta de apoio social, história psiquiátrica pessoal dou familiar.

Em um estudo que tinha como objetivo veri­

ficar as diferenças dos sintomas de mulheres depres­

sivas das não depressivas no pós-parto, concluiu-se

que o distúrbio do sono e a perda do interesse sexual

slio sintomas comuns e normais no ajustamento do

pós-parto. Em contrapartida, sintomas como perda

de energia, culpa, dificuldade de concentração e perda

de interesse por atividades diárias discriminaram

mais eficazmente as depressivas das não depressivas

(Hopkins. Campbell e Marcus, 1989).

A psicose puerpcral é o terceiro transtorno psi­

quiátrico no pós-parto, sentlo o mcnos comum. Pode

iniciar-se entre a segunda e terceira semana após o

parto e é caracterizado por insônia. transtornos do

humor e comportamentos incomuns ao estilo de vida

do individuo (Thurtle, 1995); episódios transitórios

de delirios paranóides, alucinaçõcs e flutuaçõcs

catatônicas ou estado dc letargia (Kumar, 1990);

confusão, déficit de atenção e dislração (Weissman e

Olfson, 1995).

A incidência da psicose puerperal é deO,I% a

0,2% (Kumar, 1990) c de 0,05% a 0,1% em primi­

paras, sendo que, para as mulheres que já tinham

apresentado esse transtorno anteriormente, o risco de

reeolTência está entre 30"10 a 50"10 (ArA, 1994).

Os fatores de riseo estão relacionados com as

evidências gcnéticas, história familiar dc psicose

maniaco-depressiva, história pessoal de psicose

maniaco-deprcssiva nãopuerperal, história de psicose

pós-parto anterior, primipariedade e ser solteira

(Kumar,199G).

O distúrbio de pânico pós-parto é constituído

por manifestaçõcs cognitivas, emocionais e compor_

tamentais (palpitações, taquicardia, sudorese, pensa­

mentos obsessivos relacionados ii morte. perda dc

W. lo h,lim. A. S. D~h( ~ptil~ III. ~. Dlinill

controle, sensação de enlouquecimento, sensação de

sufocamento, tremores, dcntre outros (Grucn, 1993).

Através dos relatos apresentados até o mo­

mento, pode-se concluir que múltiplos fatores podem

levar uma mulher a ter diversus transturnos no pós­

parto e. diversos fatores psicossociais e biológicos

estão envolvidos no desenvolvimento e manutenção

destes estados.

Oifefençasna sinlomatologia entre homens e mulheres

Diversos estudos têm apontado para algumas

diferenças entre a sintomatologia depressiva entre

homens e mulheres, principalmente na adolescência.

Essas pesquisas são de suma importância, pois, a

partir delas, podc-se criar estratégias especificas de

alUação psicoterápica e medkamentosa para o trata­

mento da depressão, levando-se em consideração a

questão do gênero. Porém, as mesmas pesquisas

devem ser vistas com algumas prct:auções,já que as

metodologias empregadas em cada pesquisa são

diferentes, bem como os instrumentos, o tipo da

amostra, idade, nível s6cio-econômico-cultura! e os

pontos de corte dos instrumentos utilizados.

Em uma pesquisa sueca, envolvendo mais de

2.000 adoleseent<;:s, eom idades variando entre 16 e

17 anos, Olson e Von KnolTing (1997) t:noontraram

diferenças significantes na sintomatologia depres­

siva entre homens e mulheres. Os sintomas como

insónia, fadiga, diminuição nas atividades organiza­

cionais e/ou escolares, irritabilidade e auto-acLlsação

foram comuns nos dois sexos. Sintomas como afasla­

mento perante os amigos e perda de interesse pelo

sexo oposto teve um escore baixo em ambos os

sexos, na análise global dos sintomas. Entretanto, é

interessante notar que, na maioria dos itens anterior.

mentc citados, as mulheres apresentaram-se com

cscores mais elevados do que os homens. novamente

na análise global dos sintomas. Através da análise de

fatores, por sexo. os sintomas mais comuns observa-

dos nos homens foram fadiga, insônia, danos no

trabalho/escola e aUlo-acusação, enquanto que os

mais obervados nas mulheres foram o humor

depressivo, ideaçao suicida, choro e não se sentir

atraente (autodepreciação)

Olson e Von Knorring (1997) ainda observam que, provavelmente, os sintomas nas mulheres são mais graves e mais Ireqüentes devido à condição da ruminação, ou seja, as mulheres tendem a ruminar (pensar) idéias depressivas mais do que os homens,

Compas e cols. (1997) não encontraram dife­

renciação nos sintomas de tristeza, infelicidade,

choro e ansiedade, entre homens e mulheres. Lestere

Abdcl-Khalck (1997), também utilizando o Bcck

Depression Inventory (HDI), em uma pesquisa com

352 estudantes de 18a23 anos, encontraram escores

mais altos para as mulhcrcs nos itens referentcs ao

suicídio,choro, nãosesentiratraenteeaperdadepeso

Nolan e Wi11son (1994), em pesquisa com 417

sujeitos, utilizando o HOI, encontraram diferenças

significantes apenas nos itens referentes a dificul­

dades em tomar decisão e cansaço, mais pontuados

pelas mulheres. No entanto, os itens mais apontados

pelos homens foram a crítica e desapontamento

eonsigo próprio e,para as mulheres, inabilidadecrn

tomardecisões,disnirbios de sono, cansaço, falta de

apetite e preocupação com a saUde. Neste caso, os

autores encontraram comportamentos ruminativos

mais presentes entre os homens, contrariando os

achados de Olson e Von Knorring(1997).

Byme, Baron, Larsson e Melin (1996), utili­

zando uma amostra dc 1.096 sujeitos, de 13 a 18

anos, também na Suécia, através do BOI, encomra­

ram diferenças nos itens relacionados à hipocondria

(preocupações com a saude) e perda de interesse

pelo SC);O oposto, mais comum entre as mulheres. No

entanto, a perda de peso não foi significante para as

mulheres. e sim para os homens.

Gorenstein e Andrade (1998), em um estudo

brasileiro para avaliar algumas propriedades psieo­

mctrieas da versão em português do Inventário de

'" Depressão de Beek, eneontraram que autodepre­

ciação foi mais associado à experiência depressiva

nas mulheres, enquanto que os homens eombinaram

sintomas afetivos e de desempenho no mesmo fator,

na análise fatorial do instrurnento por sexo.

Por último, Silverstein (1999) apontou dife­

renças sintomatológicas entre os homens e mulheres,

em uma pesquisa com mais de 8.000 sujeitos, sendo

que as mulheres apresentaram o dobro de depressão

somátiea na avaliação do autor, ou seja, depressão

associada com fadiga, disturhios doapctite e do sono.

Da mesma fonoa, Baron e Campbel1 (1993) encon­

traram mulheres pontuando mais nos itens referentes

a perda de apetite, perda de peso, fadiga e ideação

suicida, no Beck Depression Instroment (BDI).

Sendo assim, os resultados das pesquisas rela­

ladas parecem não definir, ainda, uma relação bem

estahelecida entre gênero e sintomatologia de

depressão. Os dados parecem apontar para algumas

diferenças básicas, sendo mais comum nas mulheres

a sintomatologia relacionada ao caráter somático

clouvegetativo,comoaquestãod03petiteeganhode

peso e nos homens os sintomas cognitivos.

Mas afinal. ~or que as mulheres deprimem mais que os homens?

Ainda nào se sabe, com eX3ta precisão, porque

as mulheres apresentam mais depressão do que os

homens, porém algumas hipóteses psicossociais são

levantadas por diversas pesquisas, na tentativa de, pelomenos,eselarecerparte desta questão.

É claro que as hipóteses biológicas tambem

sào abordadas pelas pesquisas, principalmente

levando-se em conta que diversas mudanças honno­nais na mulher podem levá-Ia a mudanças no humor,

como por exemplo a tensão pré-menstroal, a gravi­

dez, o blues e o período perimennpausal. Tenta-se

dessa mancira analisar todas a~ possíveis variáveis

que faLem parte deste grande quebra-cabeça, sejam

'" elas provenientes de mudanças hormonais,

diferenças neuroend6crinas, estruturas e [unções

cerebrais, funçõcs reprodutivas, além das variáveis

psicológicas e socioculturais. ou seja, efeito da socia­

lização., baixo status social, regras diferenciadas

entre os se.'os, eventos cstrcssantes, vitimização,

dentre outras (Komstein, 1997).

HipôtesespsicoSSDciais

São variadas as hipóteses psico-sociais ligadas

ao estudo do gênero na depressão e. muitas delas

podem estar ligadas a erros metodológicos de algu­

mas pesquisas. Porém, com maiores investigaçôcs,

algumas destas variáveis podem ser corroboradas no

fUluro, como realmente relacionadas ao problema de

gênero. Todas as questões apontadas nos parágrafos

seguintes devem ser vistas com alguma precaução.

No entanto, todas elas são embasadas por pesquisas

sérias e não dcvem ser desconsideradas tanto

no campo da pesquisa quanto na pratica clinica.

Algumas destas variáveis são:

• màior tendência da mulher a internalizar eventos estressantes (Pajer. 1995);

• diversas sociedades cm quc os direitos e o status da mulher s1l0 bem diferenciados dos homens (Pajer, 1995);

• desigualdade social entre os sexos como salários mais baixos, falta de emprego para as mulhcres e pouca atuaç1lo politica tambón podem contribuir para a sintomatologia depressiva (Pajer, 1995);

• a mulher é mais vitimizada em diversas socieda­des (roubo, estupro, assédio, incesto etc.) ou seja, maior número de eventos estressantes, principal, mente nas sociedades mais machistas, em que esses eventos acabam scndo mais comuns para as mulheres (Cutlcr e Nolcn-Hockstra, 1991);

• a mulher talvez tenha maior responsabilidade social do que o homem, como por exemplo ter que participar no sustento da casa, cuidar dos filhos, responsabilidade pela educaçllo, cuidado com as doenças dos filhos, dentre outras tarefas, além do

II.M.b~.A.S.~~JfIi,tisulr.t",alinill

cuidado com o marido, o que nem sempre é recíproco. Estas responsabilidades acumuladas podem trazer menos tempo para distração e pra­zer, porém esta hipótese ainda não I"oi confirmada como tendo direta relação eom a depressão (Weich, Sloggeu e Lewis, 1998);

• mulheres acabam sendo atendidas em maior nú­mero pelos serviços de saúde (provavelmente pro· curam mais os serviços), já que a depressão pode ser inaceitável para os homens (Warren, 1983);

• talvez a questão do corpo perfeito (imagem corpo­ral), mais cobrado nas mulheres e pelas mulheres, acabe por contribuir também para o aparecimento da sintomatologia depressiva. Este sintoma tam· bém é mais observado na sintomatologia dcpressi. va feminina (Allgood-Menen, Lewinsohne Hops, 1990);

• mulhcTl;$ parecem ser mais autoconscientes e mais informadas sobre seus estados internos, podendo favorecer a mminação de idéias, ao invés de comportamentos de dislração (fuga/esquiva), maiseomum nos homens com dep~ssão(Al1g00d_ Merten e cols. 1990);

• provavelmente as mulheres tendam a apresentar maiores I"atores de risco para a depressão que, em contato com eventos estressantes (principalmente na adolescência), resulte em sintomatologia depressiva. Esta hipótese favorece o entendi­mento de diferenças cultmais gerando crenças e comportamentos quc reforçam este cido, como por exemplo alguns ditados e regras sociais ("o homem é mais forte que a mulher"; '"a mulher é mais frágil c deve ser poupada de algumas ativi· dades"), também típicos de sociedades machistas (Nolen·Hoekscma e Girgus, 1994; Petersen; Sarigiani e Kennedy, 1991);

• homt:Jls são mais reforçados a serem agressivos e assertivos do que mulheres. o que faria com que os homens expressassem mais os scus sentimentos, apesar da maneira inadequada (Nolcn-Hockscma e Girgus, 1994; Teri, 1982; Windle, 1992);

• os homens se engajariam mais em componanlen· tos de distração, enquanto que as mulheres tende­riam a ruminar mais suas idt?ias depressivas (Nolcn·Hoeksema, 1987);

• mulhcres que receberam uma educação baseada em regras machistas, ou seja, que o homem é mais poderoso e tem maiores direitos, pode favorecera

baixo sentimento de auto-eficácia (Bandura), associado aos sintomas depressivos (Obcidallah, Mc!la!eeSilbereisen, 1996);

• homens, desde pequenos, geralmente são mais incentivadosascremmenosdependentesdospais doqueasmulheres(Windle,1992),oqm:f3vore­ccria o aprendizado mais udequado de elilruu}f(ias deenfrentamcnto para situaçõesestrcssantes;

• dc acordo com as diferenças entre direitos ou regras sociais não igualitárias, as mulheres podem ser mais suscetíveis:i preocupações com a auto­avaliação, refletindo baixa expcctutiva quanto ao succs..~o profissional, de acordo com a rigidez das normas sociais (Ruble, Greulich, Pomerantz e Gochberg,I993);

• até esse momento, várias hipóteses de diversos autores foram comentadas, porém, nem todas as hipóteses ou moddoo explicalÍ\'os s!1oaplicáveis a todas as culturas. No entanto, o objetivo deste estudofoiodelevantarasprovávcisexplicaçOes sobreogeneronadcprcssão

Mesmo com desenhos de pesquisa e análises

estatísti;;as ~tuais e sofisticadas, como por cxcmplo

os ensaios clínicos e as análises multivariadas, se

toma complexo definir, com exata precisão, quais os

componentes fundamentais para o desenvolvimento

e manutcnção dos transtornos dcprcssivos, dentre as

variáveis psicológicas (regras de avaliação doseven­

tos), sociaislçulturais (difcrenças sociais, estigmas,

normas) e biológicas (mudanças hormonais, neuro­

transmissores), mesmo porque, se definida uma

equação matemática com todas as variáveis citadas,

provavelmente haveriam variações para cada índio

viduo, cada cultura e cada organismo.

Hipõlesesbiolõgicas

Em ~studos de revisão bibliográfica, algumas

variáveis biológicas são levantadas como importan.

tes na questão de gênero da dt:pressllo, dt:ntrt: elas

pode-se atentar às seguintes (Angold e Worthman,

1993;Pajer, 1995; Komslein, 1997):

1S1

• o ciclo menstrual pude estar diretamente ligado a uma flutuação da sintumatologia depressiva;

• tentativas de suicidio são mais comuns no período pré-menstrual do que em outros periodos, prova­velmente em função de flutuaçõcs hormonais e sua relação com flutuaçOes do humor;

• as diferenças na farnJacocinética cntre homens e mulht:res têm importância e dcvem ser conside­radas no manejo clinico dos medicamentos utilizados para o tratamento dadepressão,prínci­palmente no que diz respeito a diferenças na absorção, distribuição, metabulização e elimi· nação dos medicamentos pelo organismo femini· noemasculino;

• autilizaçliodecontraceptivospudeinfluenciarna absorção de alguns medicamentos anti-deprcssi-

• fases como gestação, puerpério c elimatério aumentam a probabilidade de episódios depres­sivos,podcndo funcionareomo gatilhos.

Importância da neurobiologia na depressão feminina

Em concordância com a observação clinica já

discutida, as investigações de prevalência e inci­dencia apontam que as mulheres adoecem duas vezes

maisdedepressãoqueoshomensequeaocorrência

du sindrome depressiva é maiur t:m algumas situa­çõcs, tais como: envelhedmento, período pré-mens·

trual, puerpério, climatério, ooforectomia (retimda

cirúrgica dos ovários) e terapia com anti-estrogê­nicos(Arpels,1996).

O fato dessas circunstâncias terem em comum a dimilluiçãodaaçãoestrogênicasobreoorganismo,le­vou ao desenvolvimento de linhas de pesqui",a acerca

do papel de estrogênio no sistema nervoso central.

Atuaçü() de algun}' neurotrunsmissores no comportamento emocional

Com o avanço da~ neurociências, conhcce·se hoje inúmeros neurotransmissores, os quais estão

distinlamente relacionados:is diversas estruturas e vias neuro-funcionais(Brandão, 1993). Dentre esses,

151

alguns estão mais intimamente relacionados ao com­portamento emocional.

O sistema límbico é o substrato neuro-anatô­

micodasemoçôeseconstitui-scdccstruturasanatô­micas e feixes nervosos, a saber: amígdala, .rtria

tenninnlis, via amigdalofugal, núcleo accumbens, área septal, hipotálamo. tálamo, giro do cingulo, hipo­

campo, corpo caloso, córtex frontal, fómix, cortex

cntorrinal, hipófise, ponte, bulbo c mCSCIlcéfal0.

Os principais neurolransmissores envolvidO/; na

transrnissào sináptica entre os nCUTÕnios dascstroruras que compõe o sistema límbico são: serotonina, acelil­

çolioa, noradrcnalina, dopamina. ácido gama-amio­obutirico (GABA) e endoriina.

A serotoninaestá fisiologicarncntc implicada na

rcgulaçãodoflllXosanf,>iiineocerebral,soIlO,IOlerdncia ao cstrcsse persistente. inibição comportamentaL

regulação do comportnrnento defensivo e sensibilidade

à dor. ClinicarnClltc, associa-se a descontrole de impul­

sos, ansiedade e depressão. Defato,osistcmas.ero­

loninérgico tem sido ° sistema neuronal mais

arnplamenteen\'olvidona hipótese fisiopatológicada

zepam eetc.)queatuam no sentido de promover um

aumentodcsuaaçãoinibitória sobre os outros siste-

As açõcs do estrógcno sobre estes sistemas

neuronais são muito nrnnerosas parn serem revisadas

com detalhes neste texto. As açôcs mais importantes,

parn ° objcti\'o deste artigo, são aquelas exercidas sobre o ~i~11:ma serotooinérgico c L"TlCOOlrdlll-;;e resumidas na

tabela:

Tabda I. Estrogcniocscrotonina.Basc:adocm Stahl(l998).

Ef~nel"!lIr;ghilnblll1illllNllr;t;til"]Iito

Alltlt'~'líllro'ostnos~orWtrlljlltrltl'ÍIIoI(lolttllu~11

Cirrlilllllre1o~ill ii" I flldl ul~,tiell Dil illiçil a lçll N Inolliu llit.1se (HIiu ~II "IIM! ii

Oown~tim'olr.upttrllltrIIOlidrlÍmlÍpl tlillÍllleilj, iI~tidlP;lllinl(lnllnl ","llelnl'ili .. içlll' liln" rlClptores"lllrllÍl,IHilláptiu.[sS.IICiIOisl.t.lsidlil,&ieldl UI~l tlrl,lutiCirllirlltiril'lSiltije,rlllim). IGrJlll~I~O '1 (u,olsitilidl.lS rtcl'larl$nral ...... gim dlss .. siII~ÍlI'n N 1II11.r "'lpIUN.

deprcssão ec o substrato ncural da maioria dosantide- Os múltiplos efeitos do e5lrogénio sobre as

pressivos(Stahl,I998). funções neuronais envolvidas na regulação do

A acetiJcolina está fisiologicamente envolvida humor e do comportamento sugcrCIll uma ação anti-na atenç.!io se1cti\'a, memória. processos afctivos e depressiva. acurácia visual. Clinicamente, associa-sc à demência

senil deAzheimereàdoençade Parkinson

Aooradrenalinaestáfisiologicarnenteenvolvida

naatcnçãoseletiva.nap:rcepçãodeestímulosameaça.

dores, na vigilância, na preparação do organismo para

situações de emergência. na coordenação dc respostas neuTOCndóerinasccoordcnaç?ioderespostasautonômi­

cas.Clinicamentc,associa-seàansiedadeeàdeprcssão

melancólica. na qual sintomas de lentificaçãopsioo-

motora e apatia s.1lo mais proeminentes

A dopamina está fisiologicamcntc envolvida

na comutação de programas motores. Clinicamente

associa-se à dO\:nça de Parkinson eãesquizofrenia.

O ácido gama-aminobutírico (GABA) é o

principal neurotransmissor inibitório do SNC. Seus

rcceptores são o sílio de ação dos ansioliticoscomo

os benzodiazepínicos (diazepam, alprazolam, lora-

o e5trogênio e o ciclo reprodutivo feminino

Ao contrário do honnônio sexual masculino, o

estrogênionãoé liberado de fonna eslável e constan­

teaolongodotempo,massualiberaçãopelosovários

ocorre de fonna crescente até a metade do ciclo

menstrual,para a partir dai. começar 3 diminuir,che­

gando a níveis muito baixos nos dias imediatamente

anterioresámenstruação(Netter, 1965).

No climatério, periodo marcado pelo fim d~

vida reprodutiva da mulher, as principais transfor­

mações sofridas pelo organismo feminino são decor­

rcntes dadepleção dos níveis de estrógeno.

No período imediatamente posterior ao pano,

verifiea-sc igualmcntea ocorréncia da privação do

estrógeno.

Estas fases do ciclo reprodutivo fcminino têm

em comum, além da I.lt:pleçllo de estrogênio, uma

maior vulnerabilidadc da mulher para o dcscnvolvi­

mento da síndrome depressiva (1I albreich, 1997).

Assim, verifica-se que do ponto de vista

neurobiulógico, de fato a mulher encontra-se mais

susceptivel ao desenvolvimento de depressão, prin­

cipalmente pelo fato de atravessar, ao longo do seu

ciclo reprodutivo, periodos nos quais há a falta do

estrogênio.

Implicações clínicas Embora o cstrogênio, como foi visto, tenha

uma açãocumulativa sobre o sistema nervoso central

de modo a favorcçcr a regulação dos sistemas ncuro­

nais envolvidos na patofisiologia dadepressllo, não

está indicada sua prescrição para o tratamento de

EpisódiosDcpressivos Maiores em mulheres hipoes­

trogênicas. De fato, a terapia de reposição hormonal.

quando indicada, melhora o humor das pacientes de

um modo geral, assim como sua sensação de bem­

estar, sendo suficiente para tratar flutuações dc

humor ou sintomas depressivos como fadiga, irri ta­

bilidade, insônia, principalmente se acompanhados

de sintoma~ vasomotores, mas n~o para o tratamento

de Episódios Depressivos Maiores que requerem

acompanhamento psicoterapêutico e medicamentos

antidepressivos

CONSIOERAÇOESFINAIS

A maior prevalência de depressão nas mu­

lheresja é considerada na literatura intemacional

e nacional como um dado comprovado, desde o

começo dos estudos dcgênero, que datam dos anos

70. Desde essa época, o numero de pesquisas sobrc

gênero c depressão vcm aumentandosignilicativa­

mente, no intuito de gerar explicações ou hipóteses

mais integradas e metodologicamente plausíveis

para essa diferença.

'" A depressão é considerada um transtomo com

multiplas causas, dentre elas psicológicas (maior

ruminação de idéias negativas por mulberes; maior

capacidade dos homens em se engajar em estratégias

de enfrcntamento, baseadas na esquiva de pensa­

mentos negativos; avaliação da imagem corporal),

sóciolculturais(diferenças nas regras estotus social;

crcnças sociais de que o homem niíopode ser fraco ou

chorar; maior vitimização da mulher) e biológicas

(grandes modificações honnonais a partir da adoles­

cência nas mulheres; funções reprodutivas). Essas

hipóteses podem gemr explicações mais globais para

o fenômcno c multifatoriais, que consideram o

homem um ser multi determinado.

Os estudos sobre depressão ao longo do ciclo

da vida, tanto para homens como para mulheres,

podcm auxiliar no desenvolvimento de modelos

explicativos e tratamentos psicológicos e biológicos

mais eficazes. Sendo assim, as diferenças psicoló­

gicas, sociais e biológicas entre homens e mulheres

podcm fornecer estratégias clínicas diferenciadas

no manuseio psicotcrapêutico e medicamentoso,

proporcionando assim, um conjunto de infonnações

significativas.

Através da identificação de fatores de risco

específicos ao sexo, os profissionais de saude podem

planejar sistemas de atendimento integrados e

diferenciais, de acordo com a necessidadc dc cada

gênero.

Com o desenvolvimento de pesquisas meto­

dologicamente mais controladas, como por exemplo

os ensaios clinicos e as pesquisa defollow-up (scgui­

mento),alémdasmaisvariadastécnicasestatisticas

(como por exemplo as análises multivariadas),

aumenta-se a probabi lidade de fundamentar modelos

mais complexos para uma melhor compreensão do

papel dos se)(os na et iologia, desenvolvimento,

manutenção c intervenções psicossociaise medica­

mentosasnadepressllo.

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Recebido em: 30110/99 Aceito em: 13//0/00