DOR AGUDA Dra Maria Luiza Maddalena TSA-SBA Área de Atuação em Dor Co Responsável CET Hospital...
104
DOR AGUDA Dra Maria Luiza Maddalena TSA-SBA Área de Atuação em Dor Co Responsável CET Hospital de Ipanema Hospital São Vicente de Paulo 2010 1 M L Maddalena 2010
Transcript of DOR AGUDA Dra Maria Luiza Maddalena TSA-SBA Área de Atuação em Dor Co Responsável CET Hospital...
DOR AGUDA
Dra Maria Luiza Maddalena TSA-SBAAacuterea de Atuaccedilatildeo em DorCo Responsaacutevel CET Hospital de IpanemaHospital Satildeo Vicente de Paulo
20101M L Maddalena 2010
httpwwwanzcaeduaufpmresourcesbooks-and-publicationspublications
M L Maddalena 2010 2
httpwwwanzcaeduaufpmresourcesbooks-and-publicationspublications
M L Maddalena 2010 3
httpwwwpostoppainorgframesethtm
M L Maddalena 2010 4
Dor AgudaDor Aguda
bull Iniacutecio recentebull Duraccedilatildeo provavelmente limitadabull Sintoma (natildeo eacute uma doenccedila)bull Propoacutesito definidobull Resposta a doenccedila aguda ou injuacuteriabull Inicia reflexos de retirada e protetores
5M L Maddalena 2010
bull Poacutes operatoacuteria
bull Queimaduras
bull Lombalgia e dores musculoesqueleacuteticas
bull Causas cliacutenicas (abdominal cardiacuteaca isquemia perifeacuterica herpes zoster hematoloacutegica cefaleacuteia HIV neuroloacutegica orofacial)
bull Na emergecircncia
6M L Maddalena 2010
estrateacutegias
bull Tratamento farmacoloacutegicondash Analgeacutesicos sistecircmicos
ndash Analgeacutesicos e anesteacutesicos de accedilatildeo local ou regional
ndash Drogas adjuvantes
bull Teacutecnicas natildeo farmacoloacutegicas
7M L Maddalena 2010
Vias de Administraccedilatildeosistecircmica
bull Oralbull Intravenosabull Intramuscularbull Subcutacircneabull Retalbull Transdeacutermicabull Transmucosa (nasal sublingual bucal pulmonar)
8M L Maddalena 2010
Vias de Administraccedilatildeo
9M L Maddalena 2010
IncidecircnciaIncidecircncia
bull 50 dos paciente tem 50 dos paciente tem dor poacutes operatoacuteriador poacutes operatoacuteria
bull 30 dos pacientes 30 dos pacientes cliacutenicos relatam dor cliacutenicos relatam dor intensaintensa
Pamela E Macintyre Stephan A Schug 200710M L Maddalena 2010
Tratamento da Dor AgudaProgressos
bull Novas teacutecnicas de administraccedilatildeo
bull Novas drogas
11M L Maddalena 2010
Novas Teacutecnicas Novas Teacutecnicas + +
Ausecircncia de Treinamento Ausecircncia de Treinamento
bull Controle ineficiente da dor
bull Demora na detecccedilatildeo de complicaccedilotildees
bull Aumento dos riscos12M L Maddalena 2010
Melhores resultados apenas em Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente trabalhos rigorosamente
randomizados e controladosrandomizados e controlados
Na ausecircncia de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitaccedilatildeo e recuperaccedilatildeo monitorizaccedilatildeo equipamentos motivaccedilatildeo
coordenaccedilatildeo as teacutecnicas mais modernas e as teacutecnicas mais modernas e avanccediladas podem natildeo dar bons resultados avanccediladas podem natildeo dar bons resultados
FANELLI BERTI BACIARELLO Updating postoperative pain managementfrom multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 200874489-500 13M L Maddalena 2010
Macrae Pain 200814M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteria
Trauma CiruacutergicoTrauma Ciruacutergico
Reaccedilatildeo inflamatoacuteriaReaccedilatildeo inflamatoacuteria
Iniacutecio de bombardeio Iniacutecio de bombardeio de estiacutemulos nervosos aferentesde estiacutemulos nervosos aferentes
15M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteriacombinaccedilatildeo de experiecircncias desagradaacuteveis
sensoriaissensoriais
emocionaisemocionais
mentaismentais
Respostas
Autonocircmicas Endocrinometaboacutelicas Fisioloacutegicas Comportamentais
16M L Maddalena 2010
Dor Poacutes OperatoacuteriaDor Poacutes Operatoacuteria
nociceptivo visceral
neuropaacutetico inflamatoacuterio
17M L Maddalena 2010
MorfinaMorfinaeacute a pedra fundamental eacute a pedra fundamental do tratamento da dordo tratamento da dor
Uma droga ou um meacutetodo uacutenico
natildeo consegue atingir niacutevel oacutetimo de aliacutevio da
dor poacutes operatoacuteria 18M L Maddalena 2010
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
httpwwwanzcaeduaufpmresourcesbooks-and-publicationspublications
M L Maddalena 2010 2
httpwwwanzcaeduaufpmresourcesbooks-and-publicationspublications
M L Maddalena 2010 3
httpwwwpostoppainorgframesethtm
M L Maddalena 2010 4
Dor AgudaDor Aguda
bull Iniacutecio recentebull Duraccedilatildeo provavelmente limitadabull Sintoma (natildeo eacute uma doenccedila)bull Propoacutesito definidobull Resposta a doenccedila aguda ou injuacuteriabull Inicia reflexos de retirada e protetores
5M L Maddalena 2010
bull Poacutes operatoacuteria
bull Queimaduras
bull Lombalgia e dores musculoesqueleacuteticas
bull Causas cliacutenicas (abdominal cardiacuteaca isquemia perifeacuterica herpes zoster hematoloacutegica cefaleacuteia HIV neuroloacutegica orofacial)
bull Na emergecircncia
6M L Maddalena 2010
estrateacutegias
bull Tratamento farmacoloacutegicondash Analgeacutesicos sistecircmicos
ndash Analgeacutesicos e anesteacutesicos de accedilatildeo local ou regional
ndash Drogas adjuvantes
bull Teacutecnicas natildeo farmacoloacutegicas
7M L Maddalena 2010
Vias de Administraccedilatildeosistecircmica
bull Oralbull Intravenosabull Intramuscularbull Subcutacircneabull Retalbull Transdeacutermicabull Transmucosa (nasal sublingual bucal pulmonar)
8M L Maddalena 2010
Vias de Administraccedilatildeo
9M L Maddalena 2010
IncidecircnciaIncidecircncia
bull 50 dos paciente tem 50 dos paciente tem dor poacutes operatoacuteriador poacutes operatoacuteria
bull 30 dos pacientes 30 dos pacientes cliacutenicos relatam dor cliacutenicos relatam dor intensaintensa
Pamela E Macintyre Stephan A Schug 200710M L Maddalena 2010
Tratamento da Dor AgudaProgressos
bull Novas teacutecnicas de administraccedilatildeo
bull Novas drogas
11M L Maddalena 2010
Novas Teacutecnicas Novas Teacutecnicas + +
Ausecircncia de Treinamento Ausecircncia de Treinamento
bull Controle ineficiente da dor
bull Demora na detecccedilatildeo de complicaccedilotildees
bull Aumento dos riscos12M L Maddalena 2010
Melhores resultados apenas em Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente trabalhos rigorosamente
randomizados e controladosrandomizados e controlados
Na ausecircncia de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitaccedilatildeo e recuperaccedilatildeo monitorizaccedilatildeo equipamentos motivaccedilatildeo
coordenaccedilatildeo as teacutecnicas mais modernas e as teacutecnicas mais modernas e avanccediladas podem natildeo dar bons resultados avanccediladas podem natildeo dar bons resultados
FANELLI BERTI BACIARELLO Updating postoperative pain managementfrom multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 200874489-500 13M L Maddalena 2010
Macrae Pain 200814M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteria
Trauma CiruacutergicoTrauma Ciruacutergico
Reaccedilatildeo inflamatoacuteriaReaccedilatildeo inflamatoacuteria
Iniacutecio de bombardeio Iniacutecio de bombardeio de estiacutemulos nervosos aferentesde estiacutemulos nervosos aferentes
15M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteriacombinaccedilatildeo de experiecircncias desagradaacuteveis
sensoriaissensoriais
emocionaisemocionais
mentaismentais
Respostas
Autonocircmicas Endocrinometaboacutelicas Fisioloacutegicas Comportamentais
16M L Maddalena 2010
Dor Poacutes OperatoacuteriaDor Poacutes Operatoacuteria
nociceptivo visceral
neuropaacutetico inflamatoacuterio
17M L Maddalena 2010
MorfinaMorfinaeacute a pedra fundamental eacute a pedra fundamental do tratamento da dordo tratamento da dor
Uma droga ou um meacutetodo uacutenico
natildeo consegue atingir niacutevel oacutetimo de aliacutevio da
dor poacutes operatoacuteria 18M L Maddalena 2010
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
httpwwwanzcaeduaufpmresourcesbooks-and-publicationspublications
M L Maddalena 2010 3
httpwwwpostoppainorgframesethtm
M L Maddalena 2010 4
Dor AgudaDor Aguda
bull Iniacutecio recentebull Duraccedilatildeo provavelmente limitadabull Sintoma (natildeo eacute uma doenccedila)bull Propoacutesito definidobull Resposta a doenccedila aguda ou injuacuteriabull Inicia reflexos de retirada e protetores
5M L Maddalena 2010
bull Poacutes operatoacuteria
bull Queimaduras
bull Lombalgia e dores musculoesqueleacuteticas
bull Causas cliacutenicas (abdominal cardiacuteaca isquemia perifeacuterica herpes zoster hematoloacutegica cefaleacuteia HIV neuroloacutegica orofacial)
bull Na emergecircncia
6M L Maddalena 2010
estrateacutegias
bull Tratamento farmacoloacutegicondash Analgeacutesicos sistecircmicos
ndash Analgeacutesicos e anesteacutesicos de accedilatildeo local ou regional
ndash Drogas adjuvantes
bull Teacutecnicas natildeo farmacoloacutegicas
7M L Maddalena 2010
Vias de Administraccedilatildeosistecircmica
bull Oralbull Intravenosabull Intramuscularbull Subcutacircneabull Retalbull Transdeacutermicabull Transmucosa (nasal sublingual bucal pulmonar)
8M L Maddalena 2010
Vias de Administraccedilatildeo
9M L Maddalena 2010
IncidecircnciaIncidecircncia
bull 50 dos paciente tem 50 dos paciente tem dor poacutes operatoacuteriador poacutes operatoacuteria
bull 30 dos pacientes 30 dos pacientes cliacutenicos relatam dor cliacutenicos relatam dor intensaintensa
Pamela E Macintyre Stephan A Schug 200710M L Maddalena 2010
Tratamento da Dor AgudaProgressos
bull Novas teacutecnicas de administraccedilatildeo
bull Novas drogas
11M L Maddalena 2010
Novas Teacutecnicas Novas Teacutecnicas + +
Ausecircncia de Treinamento Ausecircncia de Treinamento
bull Controle ineficiente da dor
bull Demora na detecccedilatildeo de complicaccedilotildees
bull Aumento dos riscos12M L Maddalena 2010
Melhores resultados apenas em Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente trabalhos rigorosamente
randomizados e controladosrandomizados e controlados
Na ausecircncia de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitaccedilatildeo e recuperaccedilatildeo monitorizaccedilatildeo equipamentos motivaccedilatildeo
coordenaccedilatildeo as teacutecnicas mais modernas e as teacutecnicas mais modernas e avanccediladas podem natildeo dar bons resultados avanccediladas podem natildeo dar bons resultados
FANELLI BERTI BACIARELLO Updating postoperative pain managementfrom multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 200874489-500 13M L Maddalena 2010
Macrae Pain 200814M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteria
Trauma CiruacutergicoTrauma Ciruacutergico
Reaccedilatildeo inflamatoacuteriaReaccedilatildeo inflamatoacuteria
Iniacutecio de bombardeio Iniacutecio de bombardeio de estiacutemulos nervosos aferentesde estiacutemulos nervosos aferentes
15M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteriacombinaccedilatildeo de experiecircncias desagradaacuteveis
sensoriaissensoriais
emocionaisemocionais
mentaismentais
Respostas
Autonocircmicas Endocrinometaboacutelicas Fisioloacutegicas Comportamentais
16M L Maddalena 2010
Dor Poacutes OperatoacuteriaDor Poacutes Operatoacuteria
nociceptivo visceral
neuropaacutetico inflamatoacuterio
17M L Maddalena 2010
MorfinaMorfinaeacute a pedra fundamental eacute a pedra fundamental do tratamento da dordo tratamento da dor
Uma droga ou um meacutetodo uacutenico
natildeo consegue atingir niacutevel oacutetimo de aliacutevio da
dor poacutes operatoacuteria 18M L Maddalena 2010
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
httpwwwpostoppainorgframesethtm
M L Maddalena 2010 4
Dor AgudaDor Aguda
bull Iniacutecio recentebull Duraccedilatildeo provavelmente limitadabull Sintoma (natildeo eacute uma doenccedila)bull Propoacutesito definidobull Resposta a doenccedila aguda ou injuacuteriabull Inicia reflexos de retirada e protetores
5M L Maddalena 2010
bull Poacutes operatoacuteria
bull Queimaduras
bull Lombalgia e dores musculoesqueleacuteticas
bull Causas cliacutenicas (abdominal cardiacuteaca isquemia perifeacuterica herpes zoster hematoloacutegica cefaleacuteia HIV neuroloacutegica orofacial)
bull Na emergecircncia
6M L Maddalena 2010
estrateacutegias
bull Tratamento farmacoloacutegicondash Analgeacutesicos sistecircmicos
ndash Analgeacutesicos e anesteacutesicos de accedilatildeo local ou regional
ndash Drogas adjuvantes
bull Teacutecnicas natildeo farmacoloacutegicas
7M L Maddalena 2010
Vias de Administraccedilatildeosistecircmica
bull Oralbull Intravenosabull Intramuscularbull Subcutacircneabull Retalbull Transdeacutermicabull Transmucosa (nasal sublingual bucal pulmonar)
8M L Maddalena 2010
Vias de Administraccedilatildeo
9M L Maddalena 2010
IncidecircnciaIncidecircncia
bull 50 dos paciente tem 50 dos paciente tem dor poacutes operatoacuteriador poacutes operatoacuteria
bull 30 dos pacientes 30 dos pacientes cliacutenicos relatam dor cliacutenicos relatam dor intensaintensa
Pamela E Macintyre Stephan A Schug 200710M L Maddalena 2010
Tratamento da Dor AgudaProgressos
bull Novas teacutecnicas de administraccedilatildeo
bull Novas drogas
11M L Maddalena 2010
Novas Teacutecnicas Novas Teacutecnicas + +
Ausecircncia de Treinamento Ausecircncia de Treinamento
bull Controle ineficiente da dor
bull Demora na detecccedilatildeo de complicaccedilotildees
bull Aumento dos riscos12M L Maddalena 2010
Melhores resultados apenas em Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente trabalhos rigorosamente
randomizados e controladosrandomizados e controlados
Na ausecircncia de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitaccedilatildeo e recuperaccedilatildeo monitorizaccedilatildeo equipamentos motivaccedilatildeo
coordenaccedilatildeo as teacutecnicas mais modernas e as teacutecnicas mais modernas e avanccediladas podem natildeo dar bons resultados avanccediladas podem natildeo dar bons resultados
FANELLI BERTI BACIARELLO Updating postoperative pain managementfrom multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 200874489-500 13M L Maddalena 2010
Macrae Pain 200814M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteria
Trauma CiruacutergicoTrauma Ciruacutergico
Reaccedilatildeo inflamatoacuteriaReaccedilatildeo inflamatoacuteria
Iniacutecio de bombardeio Iniacutecio de bombardeio de estiacutemulos nervosos aferentesde estiacutemulos nervosos aferentes
15M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteriacombinaccedilatildeo de experiecircncias desagradaacuteveis
sensoriaissensoriais
emocionaisemocionais
mentaismentais
Respostas
Autonocircmicas Endocrinometaboacutelicas Fisioloacutegicas Comportamentais
16M L Maddalena 2010
Dor Poacutes OperatoacuteriaDor Poacutes Operatoacuteria
nociceptivo visceral
neuropaacutetico inflamatoacuterio
17M L Maddalena 2010
MorfinaMorfinaeacute a pedra fundamental eacute a pedra fundamental do tratamento da dordo tratamento da dor
Uma droga ou um meacutetodo uacutenico
natildeo consegue atingir niacutevel oacutetimo de aliacutevio da
dor poacutes operatoacuteria 18M L Maddalena 2010
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Dor AgudaDor Aguda
bull Iniacutecio recentebull Duraccedilatildeo provavelmente limitadabull Sintoma (natildeo eacute uma doenccedila)bull Propoacutesito definidobull Resposta a doenccedila aguda ou injuacuteriabull Inicia reflexos de retirada e protetores
5M L Maddalena 2010
bull Poacutes operatoacuteria
bull Queimaduras
bull Lombalgia e dores musculoesqueleacuteticas
bull Causas cliacutenicas (abdominal cardiacuteaca isquemia perifeacuterica herpes zoster hematoloacutegica cefaleacuteia HIV neuroloacutegica orofacial)
bull Na emergecircncia
6M L Maddalena 2010
estrateacutegias
bull Tratamento farmacoloacutegicondash Analgeacutesicos sistecircmicos
ndash Analgeacutesicos e anesteacutesicos de accedilatildeo local ou regional
ndash Drogas adjuvantes
bull Teacutecnicas natildeo farmacoloacutegicas
7M L Maddalena 2010
Vias de Administraccedilatildeosistecircmica
bull Oralbull Intravenosabull Intramuscularbull Subcutacircneabull Retalbull Transdeacutermicabull Transmucosa (nasal sublingual bucal pulmonar)
8M L Maddalena 2010
Vias de Administraccedilatildeo
9M L Maddalena 2010
IncidecircnciaIncidecircncia
bull 50 dos paciente tem 50 dos paciente tem dor poacutes operatoacuteriador poacutes operatoacuteria
bull 30 dos pacientes 30 dos pacientes cliacutenicos relatam dor cliacutenicos relatam dor intensaintensa
Pamela E Macintyre Stephan A Schug 200710M L Maddalena 2010
Tratamento da Dor AgudaProgressos
bull Novas teacutecnicas de administraccedilatildeo
bull Novas drogas
11M L Maddalena 2010
Novas Teacutecnicas Novas Teacutecnicas + +
Ausecircncia de Treinamento Ausecircncia de Treinamento
bull Controle ineficiente da dor
bull Demora na detecccedilatildeo de complicaccedilotildees
bull Aumento dos riscos12M L Maddalena 2010
Melhores resultados apenas em Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente trabalhos rigorosamente
randomizados e controladosrandomizados e controlados
Na ausecircncia de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitaccedilatildeo e recuperaccedilatildeo monitorizaccedilatildeo equipamentos motivaccedilatildeo
coordenaccedilatildeo as teacutecnicas mais modernas e as teacutecnicas mais modernas e avanccediladas podem natildeo dar bons resultados avanccediladas podem natildeo dar bons resultados
FANELLI BERTI BACIARELLO Updating postoperative pain managementfrom multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 200874489-500 13M L Maddalena 2010
Macrae Pain 200814M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteria
Trauma CiruacutergicoTrauma Ciruacutergico
Reaccedilatildeo inflamatoacuteriaReaccedilatildeo inflamatoacuteria
Iniacutecio de bombardeio Iniacutecio de bombardeio de estiacutemulos nervosos aferentesde estiacutemulos nervosos aferentes
15M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteriacombinaccedilatildeo de experiecircncias desagradaacuteveis
sensoriaissensoriais
emocionaisemocionais
mentaismentais
Respostas
Autonocircmicas Endocrinometaboacutelicas Fisioloacutegicas Comportamentais
16M L Maddalena 2010
Dor Poacutes OperatoacuteriaDor Poacutes Operatoacuteria
nociceptivo visceral
neuropaacutetico inflamatoacuterio
17M L Maddalena 2010
MorfinaMorfinaeacute a pedra fundamental eacute a pedra fundamental do tratamento da dordo tratamento da dor
Uma droga ou um meacutetodo uacutenico
natildeo consegue atingir niacutevel oacutetimo de aliacutevio da
dor poacutes operatoacuteria 18M L Maddalena 2010
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
bull Poacutes operatoacuteria
bull Queimaduras
bull Lombalgia e dores musculoesqueleacuteticas
bull Causas cliacutenicas (abdominal cardiacuteaca isquemia perifeacuterica herpes zoster hematoloacutegica cefaleacuteia HIV neuroloacutegica orofacial)
bull Na emergecircncia
6M L Maddalena 2010
estrateacutegias
bull Tratamento farmacoloacutegicondash Analgeacutesicos sistecircmicos
ndash Analgeacutesicos e anesteacutesicos de accedilatildeo local ou regional
ndash Drogas adjuvantes
bull Teacutecnicas natildeo farmacoloacutegicas
7M L Maddalena 2010
Vias de Administraccedilatildeosistecircmica
bull Oralbull Intravenosabull Intramuscularbull Subcutacircneabull Retalbull Transdeacutermicabull Transmucosa (nasal sublingual bucal pulmonar)
8M L Maddalena 2010
Vias de Administraccedilatildeo
9M L Maddalena 2010
IncidecircnciaIncidecircncia
bull 50 dos paciente tem 50 dos paciente tem dor poacutes operatoacuteriador poacutes operatoacuteria
bull 30 dos pacientes 30 dos pacientes cliacutenicos relatam dor cliacutenicos relatam dor intensaintensa
Pamela E Macintyre Stephan A Schug 200710M L Maddalena 2010
Tratamento da Dor AgudaProgressos
bull Novas teacutecnicas de administraccedilatildeo
bull Novas drogas
11M L Maddalena 2010
Novas Teacutecnicas Novas Teacutecnicas + +
Ausecircncia de Treinamento Ausecircncia de Treinamento
bull Controle ineficiente da dor
bull Demora na detecccedilatildeo de complicaccedilotildees
bull Aumento dos riscos12M L Maddalena 2010
Melhores resultados apenas em Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente trabalhos rigorosamente
randomizados e controladosrandomizados e controlados
Na ausecircncia de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitaccedilatildeo e recuperaccedilatildeo monitorizaccedilatildeo equipamentos motivaccedilatildeo
coordenaccedilatildeo as teacutecnicas mais modernas e as teacutecnicas mais modernas e avanccediladas podem natildeo dar bons resultados avanccediladas podem natildeo dar bons resultados
FANELLI BERTI BACIARELLO Updating postoperative pain managementfrom multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 200874489-500 13M L Maddalena 2010
Macrae Pain 200814M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteria
Trauma CiruacutergicoTrauma Ciruacutergico
Reaccedilatildeo inflamatoacuteriaReaccedilatildeo inflamatoacuteria
Iniacutecio de bombardeio Iniacutecio de bombardeio de estiacutemulos nervosos aferentesde estiacutemulos nervosos aferentes
15M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteriacombinaccedilatildeo de experiecircncias desagradaacuteveis
sensoriaissensoriais
emocionaisemocionais
mentaismentais
Respostas
Autonocircmicas Endocrinometaboacutelicas Fisioloacutegicas Comportamentais
16M L Maddalena 2010
Dor Poacutes OperatoacuteriaDor Poacutes Operatoacuteria
nociceptivo visceral
neuropaacutetico inflamatoacuterio
17M L Maddalena 2010
MorfinaMorfinaeacute a pedra fundamental eacute a pedra fundamental do tratamento da dordo tratamento da dor
Uma droga ou um meacutetodo uacutenico
natildeo consegue atingir niacutevel oacutetimo de aliacutevio da
dor poacutes operatoacuteria 18M L Maddalena 2010
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
estrateacutegias
bull Tratamento farmacoloacutegicondash Analgeacutesicos sistecircmicos
ndash Analgeacutesicos e anesteacutesicos de accedilatildeo local ou regional
ndash Drogas adjuvantes
bull Teacutecnicas natildeo farmacoloacutegicas
7M L Maddalena 2010
Vias de Administraccedilatildeosistecircmica
bull Oralbull Intravenosabull Intramuscularbull Subcutacircneabull Retalbull Transdeacutermicabull Transmucosa (nasal sublingual bucal pulmonar)
8M L Maddalena 2010
Vias de Administraccedilatildeo
9M L Maddalena 2010
IncidecircnciaIncidecircncia
bull 50 dos paciente tem 50 dos paciente tem dor poacutes operatoacuteriador poacutes operatoacuteria
bull 30 dos pacientes 30 dos pacientes cliacutenicos relatam dor cliacutenicos relatam dor intensaintensa
Pamela E Macintyre Stephan A Schug 200710M L Maddalena 2010
Tratamento da Dor AgudaProgressos
bull Novas teacutecnicas de administraccedilatildeo
bull Novas drogas
11M L Maddalena 2010
Novas Teacutecnicas Novas Teacutecnicas + +
Ausecircncia de Treinamento Ausecircncia de Treinamento
bull Controle ineficiente da dor
bull Demora na detecccedilatildeo de complicaccedilotildees
bull Aumento dos riscos12M L Maddalena 2010
Melhores resultados apenas em Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente trabalhos rigorosamente
randomizados e controladosrandomizados e controlados
Na ausecircncia de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitaccedilatildeo e recuperaccedilatildeo monitorizaccedilatildeo equipamentos motivaccedilatildeo
coordenaccedilatildeo as teacutecnicas mais modernas e as teacutecnicas mais modernas e avanccediladas podem natildeo dar bons resultados avanccediladas podem natildeo dar bons resultados
FANELLI BERTI BACIARELLO Updating postoperative pain managementfrom multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 200874489-500 13M L Maddalena 2010
Macrae Pain 200814M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteria
Trauma CiruacutergicoTrauma Ciruacutergico
Reaccedilatildeo inflamatoacuteriaReaccedilatildeo inflamatoacuteria
Iniacutecio de bombardeio Iniacutecio de bombardeio de estiacutemulos nervosos aferentesde estiacutemulos nervosos aferentes
15M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteriacombinaccedilatildeo de experiecircncias desagradaacuteveis
sensoriaissensoriais
emocionaisemocionais
mentaismentais
Respostas
Autonocircmicas Endocrinometaboacutelicas Fisioloacutegicas Comportamentais
16M L Maddalena 2010
Dor Poacutes OperatoacuteriaDor Poacutes Operatoacuteria
nociceptivo visceral
neuropaacutetico inflamatoacuterio
17M L Maddalena 2010
MorfinaMorfinaeacute a pedra fundamental eacute a pedra fundamental do tratamento da dordo tratamento da dor
Uma droga ou um meacutetodo uacutenico
natildeo consegue atingir niacutevel oacutetimo de aliacutevio da
dor poacutes operatoacuteria 18M L Maddalena 2010
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Vias de Administraccedilatildeosistecircmica
bull Oralbull Intravenosabull Intramuscularbull Subcutacircneabull Retalbull Transdeacutermicabull Transmucosa (nasal sublingual bucal pulmonar)
8M L Maddalena 2010
Vias de Administraccedilatildeo
9M L Maddalena 2010
IncidecircnciaIncidecircncia
bull 50 dos paciente tem 50 dos paciente tem dor poacutes operatoacuteriador poacutes operatoacuteria
bull 30 dos pacientes 30 dos pacientes cliacutenicos relatam dor cliacutenicos relatam dor intensaintensa
Pamela E Macintyre Stephan A Schug 200710M L Maddalena 2010
Tratamento da Dor AgudaProgressos
bull Novas teacutecnicas de administraccedilatildeo
bull Novas drogas
11M L Maddalena 2010
Novas Teacutecnicas Novas Teacutecnicas + +
Ausecircncia de Treinamento Ausecircncia de Treinamento
bull Controle ineficiente da dor
bull Demora na detecccedilatildeo de complicaccedilotildees
bull Aumento dos riscos12M L Maddalena 2010
Melhores resultados apenas em Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente trabalhos rigorosamente
randomizados e controladosrandomizados e controlados
Na ausecircncia de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitaccedilatildeo e recuperaccedilatildeo monitorizaccedilatildeo equipamentos motivaccedilatildeo
coordenaccedilatildeo as teacutecnicas mais modernas e as teacutecnicas mais modernas e avanccediladas podem natildeo dar bons resultados avanccediladas podem natildeo dar bons resultados
FANELLI BERTI BACIARELLO Updating postoperative pain managementfrom multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 200874489-500 13M L Maddalena 2010
Macrae Pain 200814M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteria
Trauma CiruacutergicoTrauma Ciruacutergico
Reaccedilatildeo inflamatoacuteriaReaccedilatildeo inflamatoacuteria
Iniacutecio de bombardeio Iniacutecio de bombardeio de estiacutemulos nervosos aferentesde estiacutemulos nervosos aferentes
15M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteriacombinaccedilatildeo de experiecircncias desagradaacuteveis
sensoriaissensoriais
emocionaisemocionais
mentaismentais
Respostas
Autonocircmicas Endocrinometaboacutelicas Fisioloacutegicas Comportamentais
16M L Maddalena 2010
Dor Poacutes OperatoacuteriaDor Poacutes Operatoacuteria
nociceptivo visceral
neuropaacutetico inflamatoacuterio
17M L Maddalena 2010
MorfinaMorfinaeacute a pedra fundamental eacute a pedra fundamental do tratamento da dordo tratamento da dor
Uma droga ou um meacutetodo uacutenico
natildeo consegue atingir niacutevel oacutetimo de aliacutevio da
dor poacutes operatoacuteria 18M L Maddalena 2010
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Vias de Administraccedilatildeo
9M L Maddalena 2010
IncidecircnciaIncidecircncia
bull 50 dos paciente tem 50 dos paciente tem dor poacutes operatoacuteriador poacutes operatoacuteria
bull 30 dos pacientes 30 dos pacientes cliacutenicos relatam dor cliacutenicos relatam dor intensaintensa
Pamela E Macintyre Stephan A Schug 200710M L Maddalena 2010
Tratamento da Dor AgudaProgressos
bull Novas teacutecnicas de administraccedilatildeo
bull Novas drogas
11M L Maddalena 2010
Novas Teacutecnicas Novas Teacutecnicas + +
Ausecircncia de Treinamento Ausecircncia de Treinamento
bull Controle ineficiente da dor
bull Demora na detecccedilatildeo de complicaccedilotildees
bull Aumento dos riscos12M L Maddalena 2010
Melhores resultados apenas em Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente trabalhos rigorosamente
randomizados e controladosrandomizados e controlados
Na ausecircncia de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitaccedilatildeo e recuperaccedilatildeo monitorizaccedilatildeo equipamentos motivaccedilatildeo
coordenaccedilatildeo as teacutecnicas mais modernas e as teacutecnicas mais modernas e avanccediladas podem natildeo dar bons resultados avanccediladas podem natildeo dar bons resultados
FANELLI BERTI BACIARELLO Updating postoperative pain managementfrom multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 200874489-500 13M L Maddalena 2010
Macrae Pain 200814M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteria
Trauma CiruacutergicoTrauma Ciruacutergico
Reaccedilatildeo inflamatoacuteriaReaccedilatildeo inflamatoacuteria
Iniacutecio de bombardeio Iniacutecio de bombardeio de estiacutemulos nervosos aferentesde estiacutemulos nervosos aferentes
15M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteriacombinaccedilatildeo de experiecircncias desagradaacuteveis
sensoriaissensoriais
emocionaisemocionais
mentaismentais
Respostas
Autonocircmicas Endocrinometaboacutelicas Fisioloacutegicas Comportamentais
16M L Maddalena 2010
Dor Poacutes OperatoacuteriaDor Poacutes Operatoacuteria
nociceptivo visceral
neuropaacutetico inflamatoacuterio
17M L Maddalena 2010
MorfinaMorfinaeacute a pedra fundamental eacute a pedra fundamental do tratamento da dordo tratamento da dor
Uma droga ou um meacutetodo uacutenico
natildeo consegue atingir niacutevel oacutetimo de aliacutevio da
dor poacutes operatoacuteria 18M L Maddalena 2010
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
IncidecircnciaIncidecircncia
bull 50 dos paciente tem 50 dos paciente tem dor poacutes operatoacuteriador poacutes operatoacuteria
bull 30 dos pacientes 30 dos pacientes cliacutenicos relatam dor cliacutenicos relatam dor intensaintensa
Pamela E Macintyre Stephan A Schug 200710M L Maddalena 2010
Tratamento da Dor AgudaProgressos
bull Novas teacutecnicas de administraccedilatildeo
bull Novas drogas
11M L Maddalena 2010
Novas Teacutecnicas Novas Teacutecnicas + +
Ausecircncia de Treinamento Ausecircncia de Treinamento
bull Controle ineficiente da dor
bull Demora na detecccedilatildeo de complicaccedilotildees
bull Aumento dos riscos12M L Maddalena 2010
Melhores resultados apenas em Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente trabalhos rigorosamente
randomizados e controladosrandomizados e controlados
Na ausecircncia de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitaccedilatildeo e recuperaccedilatildeo monitorizaccedilatildeo equipamentos motivaccedilatildeo
coordenaccedilatildeo as teacutecnicas mais modernas e as teacutecnicas mais modernas e avanccediladas podem natildeo dar bons resultados avanccediladas podem natildeo dar bons resultados
FANELLI BERTI BACIARELLO Updating postoperative pain managementfrom multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 200874489-500 13M L Maddalena 2010
Macrae Pain 200814M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteria
Trauma CiruacutergicoTrauma Ciruacutergico
Reaccedilatildeo inflamatoacuteriaReaccedilatildeo inflamatoacuteria
Iniacutecio de bombardeio Iniacutecio de bombardeio de estiacutemulos nervosos aferentesde estiacutemulos nervosos aferentes
15M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteriacombinaccedilatildeo de experiecircncias desagradaacuteveis
sensoriaissensoriais
emocionaisemocionais
mentaismentais
Respostas
Autonocircmicas Endocrinometaboacutelicas Fisioloacutegicas Comportamentais
16M L Maddalena 2010
Dor Poacutes OperatoacuteriaDor Poacutes Operatoacuteria
nociceptivo visceral
neuropaacutetico inflamatoacuterio
17M L Maddalena 2010
MorfinaMorfinaeacute a pedra fundamental eacute a pedra fundamental do tratamento da dordo tratamento da dor
Uma droga ou um meacutetodo uacutenico
natildeo consegue atingir niacutevel oacutetimo de aliacutevio da
dor poacutes operatoacuteria 18M L Maddalena 2010
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Tratamento da Dor AgudaProgressos
bull Novas teacutecnicas de administraccedilatildeo
bull Novas drogas
11M L Maddalena 2010
Novas Teacutecnicas Novas Teacutecnicas + +
Ausecircncia de Treinamento Ausecircncia de Treinamento
bull Controle ineficiente da dor
bull Demora na detecccedilatildeo de complicaccedilotildees
bull Aumento dos riscos12M L Maddalena 2010
Melhores resultados apenas em Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente trabalhos rigorosamente
randomizados e controladosrandomizados e controlados
Na ausecircncia de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitaccedilatildeo e recuperaccedilatildeo monitorizaccedilatildeo equipamentos motivaccedilatildeo
coordenaccedilatildeo as teacutecnicas mais modernas e as teacutecnicas mais modernas e avanccediladas podem natildeo dar bons resultados avanccediladas podem natildeo dar bons resultados
FANELLI BERTI BACIARELLO Updating postoperative pain managementfrom multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 200874489-500 13M L Maddalena 2010
Macrae Pain 200814M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteria
Trauma CiruacutergicoTrauma Ciruacutergico
Reaccedilatildeo inflamatoacuteriaReaccedilatildeo inflamatoacuteria
Iniacutecio de bombardeio Iniacutecio de bombardeio de estiacutemulos nervosos aferentesde estiacutemulos nervosos aferentes
15M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteriacombinaccedilatildeo de experiecircncias desagradaacuteveis
sensoriaissensoriais
emocionaisemocionais
mentaismentais
Respostas
Autonocircmicas Endocrinometaboacutelicas Fisioloacutegicas Comportamentais
16M L Maddalena 2010
Dor Poacutes OperatoacuteriaDor Poacutes Operatoacuteria
nociceptivo visceral
neuropaacutetico inflamatoacuterio
17M L Maddalena 2010
MorfinaMorfinaeacute a pedra fundamental eacute a pedra fundamental do tratamento da dordo tratamento da dor
Uma droga ou um meacutetodo uacutenico
natildeo consegue atingir niacutevel oacutetimo de aliacutevio da
dor poacutes operatoacuteria 18M L Maddalena 2010
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Novas Teacutecnicas Novas Teacutecnicas + +
Ausecircncia de Treinamento Ausecircncia de Treinamento
bull Controle ineficiente da dor
bull Demora na detecccedilatildeo de complicaccedilotildees
bull Aumento dos riscos12M L Maddalena 2010
Melhores resultados apenas em Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente trabalhos rigorosamente
randomizados e controladosrandomizados e controlados
Na ausecircncia de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitaccedilatildeo e recuperaccedilatildeo monitorizaccedilatildeo equipamentos motivaccedilatildeo
coordenaccedilatildeo as teacutecnicas mais modernas e as teacutecnicas mais modernas e avanccediladas podem natildeo dar bons resultados avanccediladas podem natildeo dar bons resultados
FANELLI BERTI BACIARELLO Updating postoperative pain managementfrom multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 200874489-500 13M L Maddalena 2010
Macrae Pain 200814M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteria
Trauma CiruacutergicoTrauma Ciruacutergico
Reaccedilatildeo inflamatoacuteriaReaccedilatildeo inflamatoacuteria
Iniacutecio de bombardeio Iniacutecio de bombardeio de estiacutemulos nervosos aferentesde estiacutemulos nervosos aferentes
15M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteriacombinaccedilatildeo de experiecircncias desagradaacuteveis
sensoriaissensoriais
emocionaisemocionais
mentaismentais
Respostas
Autonocircmicas Endocrinometaboacutelicas Fisioloacutegicas Comportamentais
16M L Maddalena 2010
Dor Poacutes OperatoacuteriaDor Poacutes Operatoacuteria
nociceptivo visceral
neuropaacutetico inflamatoacuterio
17M L Maddalena 2010
MorfinaMorfinaeacute a pedra fundamental eacute a pedra fundamental do tratamento da dordo tratamento da dor
Uma droga ou um meacutetodo uacutenico
natildeo consegue atingir niacutevel oacutetimo de aliacutevio da
dor poacutes operatoacuteria 18M L Maddalena 2010
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Melhores resultados apenas em Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente trabalhos rigorosamente
randomizados e controladosrandomizados e controlados
Na ausecircncia de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitaccedilatildeo e recuperaccedilatildeo monitorizaccedilatildeo equipamentos motivaccedilatildeo
coordenaccedilatildeo as teacutecnicas mais modernas e as teacutecnicas mais modernas e avanccediladas podem natildeo dar bons resultados avanccediladas podem natildeo dar bons resultados
FANELLI BERTI BACIARELLO Updating postoperative pain managementfrom multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 200874489-500 13M L Maddalena 2010
Macrae Pain 200814M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteria
Trauma CiruacutergicoTrauma Ciruacutergico
Reaccedilatildeo inflamatoacuteriaReaccedilatildeo inflamatoacuteria
Iniacutecio de bombardeio Iniacutecio de bombardeio de estiacutemulos nervosos aferentesde estiacutemulos nervosos aferentes
15M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteriacombinaccedilatildeo de experiecircncias desagradaacuteveis
sensoriaissensoriais
emocionaisemocionais
mentaismentais
Respostas
Autonocircmicas Endocrinometaboacutelicas Fisioloacutegicas Comportamentais
16M L Maddalena 2010
Dor Poacutes OperatoacuteriaDor Poacutes Operatoacuteria
nociceptivo visceral
neuropaacutetico inflamatoacuterio
17M L Maddalena 2010
MorfinaMorfinaeacute a pedra fundamental eacute a pedra fundamental do tratamento da dordo tratamento da dor
Uma droga ou um meacutetodo uacutenico
natildeo consegue atingir niacutevel oacutetimo de aliacutevio da
dor poacutes operatoacuteria 18M L Maddalena 2010
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Macrae Pain 200814M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteria
Trauma CiruacutergicoTrauma Ciruacutergico
Reaccedilatildeo inflamatoacuteriaReaccedilatildeo inflamatoacuteria
Iniacutecio de bombardeio Iniacutecio de bombardeio de estiacutemulos nervosos aferentesde estiacutemulos nervosos aferentes
15M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteriacombinaccedilatildeo de experiecircncias desagradaacuteveis
sensoriaissensoriais
emocionaisemocionais
mentaismentais
Respostas
Autonocircmicas Endocrinometaboacutelicas Fisioloacutegicas Comportamentais
16M L Maddalena 2010
Dor Poacutes OperatoacuteriaDor Poacutes Operatoacuteria
nociceptivo visceral
neuropaacutetico inflamatoacuterio
17M L Maddalena 2010
MorfinaMorfinaeacute a pedra fundamental eacute a pedra fundamental do tratamento da dordo tratamento da dor
Uma droga ou um meacutetodo uacutenico
natildeo consegue atingir niacutevel oacutetimo de aliacutevio da
dor poacutes operatoacuteria 18M L Maddalena 2010
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Dor Poacutes Operatoacuteria
Trauma CiruacutergicoTrauma Ciruacutergico
Reaccedilatildeo inflamatoacuteriaReaccedilatildeo inflamatoacuteria
Iniacutecio de bombardeio Iniacutecio de bombardeio de estiacutemulos nervosos aferentesde estiacutemulos nervosos aferentes
15M L Maddalena 2010
Dor Poacutes Operatoacuteriacombinaccedilatildeo de experiecircncias desagradaacuteveis
sensoriaissensoriais
emocionaisemocionais
mentaismentais
Respostas
Autonocircmicas Endocrinometaboacutelicas Fisioloacutegicas Comportamentais
16M L Maddalena 2010
Dor Poacutes OperatoacuteriaDor Poacutes Operatoacuteria
nociceptivo visceral
neuropaacutetico inflamatoacuterio
17M L Maddalena 2010
MorfinaMorfinaeacute a pedra fundamental eacute a pedra fundamental do tratamento da dordo tratamento da dor
Uma droga ou um meacutetodo uacutenico
natildeo consegue atingir niacutevel oacutetimo de aliacutevio da
dor poacutes operatoacuteria 18M L Maddalena 2010
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Dor Poacutes Operatoacuteriacombinaccedilatildeo de experiecircncias desagradaacuteveis
sensoriaissensoriais
emocionaisemocionais
mentaismentais
Respostas
Autonocircmicas Endocrinometaboacutelicas Fisioloacutegicas Comportamentais
16M L Maddalena 2010
Dor Poacutes OperatoacuteriaDor Poacutes Operatoacuteria
nociceptivo visceral
neuropaacutetico inflamatoacuterio
17M L Maddalena 2010
MorfinaMorfinaeacute a pedra fundamental eacute a pedra fundamental do tratamento da dordo tratamento da dor
Uma droga ou um meacutetodo uacutenico
natildeo consegue atingir niacutevel oacutetimo de aliacutevio da
dor poacutes operatoacuteria 18M L Maddalena 2010
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Dor Poacutes OperatoacuteriaDor Poacutes Operatoacuteria
nociceptivo visceral
neuropaacutetico inflamatoacuterio
17M L Maddalena 2010
MorfinaMorfinaeacute a pedra fundamental eacute a pedra fundamental do tratamento da dordo tratamento da dor
Uma droga ou um meacutetodo uacutenico
natildeo consegue atingir niacutevel oacutetimo de aliacutevio da
dor poacutes operatoacuteria 18M L Maddalena 2010
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
MorfinaMorfinaeacute a pedra fundamental eacute a pedra fundamental do tratamento da dordo tratamento da dor
Uma droga ou um meacutetodo uacutenico
natildeo consegue atingir niacutevel oacutetimo de aliacutevio da
dor poacutes operatoacuteria 18M L Maddalena 2010
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
EFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIAEFICAacuteCIA
XX
EFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOSEFEITOS DELETEacuteRIOS
19M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
20M L Maddalena 2010
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Escada da dor poacutes operatoacuteria
IntensidadIntensidade dolorosae dolorosa
tempotempo
A dor diminui ou desaparece
Cir grande porteCir grande porte
Cir pequeno porteCir pequeno porte
Opioacuteide forte +_ analgesia
regionalInjeccedilotildees em bolus
Infusatildeo peridural
PCA
Alta Alta TecnoTecno
Baixa Baixa TecnoTecno
Opioacuteide fraco +_ natildeo opioacuteide AINEs oral +_ opioacuteide
+- bloqueio anesteacutesico local
21M L Maddalena 2010
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Negligenciar o aliacutevio da dor eacute Negligenciar o aliacutevio da dor eacute moral e eticamente inaceitaacutevel moral e eticamente inaceitaacutevel
RCS set 1990
PietaacutePerugino 1493
22M L Maddalena 2010
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Controle da Dor
bull Razotildees humanitaacuteriasbull das respostas sistecircmicas ao stressbull (taquicardia hipertensatildeo arritmia isquemia retenccedilatildeo de liacutequidos
diminuiccedilatildeo da peristalse diminuiccedilatildeo da resposta imune)
bull mobilidade
bull funccedilatildeo respiratoacuteria
bull tempo de convalescecircncia bull custos
bull melhora da qualidade de atendimento
23M L Maddalena 2010
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
MITOS
bull Dor natildeo prejudica o pacientebull Analgesia encobre complicaccedilotildees ciruacutergicasbull O paciente ficaraacute viciado em opioacuteidesbull O risco de depressatildeo respiratoacuteria com
opioacuteides eacute altobull O peso do paciente eacute o melhor paracircmetro
para calcular necessidade de opioacuteides
24M L Maddalena 2010
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
MITOS
bull A dose maacutexima de opioacuteide eacute o conteuacutedo de uma ampola
bull Opioacuteides natildeo devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs
bull SOS significa o miacutenimo possiacutevel
25M L Maddalena 2010
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Opiaacuteceos Risco de Viacutecio
bull 11 88211 882 pacientes com problemas cliacutenicos4 casos de abuso de drogas (1 importante)
(sem histoacuteria preacutevia de viacutecio)
bull 10 000 10 000 pacientes queimados22 casos de abuso de drogas
(todos em pacientes com histoacuteria preacutevia de viacutecio)
Melzack R ldquoThe Tragedy of Needless Painrdquo Scientific American Feb 1990 45-51
26M L Maddalena 2010
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
PCAPCA
- o que eacute - o que eacute
- porque PCA - porque PCA
- quando indicar - quando indicar
- como fazer - como fazer
27M L Maddalena 2010
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Forma de analgesiaForma de analgesia
gt indicada e PLANEJADA pelo meacutedicoindicada e PLANEJADA pelo meacutedico
gtSUPERVISIONADA pela enfermagem e SUPERVISIONADA pela enfermagem e
gtACIONADAACIONADA pelo paciente pelo paciente
PCAPCA
ACIONADAACIONADA
28M L Maddalena 2010
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Planejamento
bull indicaccedilatildeo do meacutetodo de analgesiabull escolha das drogasndash composiccedilatildeo das soluccedilotildeesndash dosesndash intervalosndash doses totais em um periacuteodo
29M L Maddalena 2010
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Planejamento
bull determinaccedilatildeo de paracircmetros parandash avaliaccedilatildeo da eficaacutecia da analgesiandash detecccedilatildeo de efeitos colateraisndash tratamento das complicaccedilotildees
30M L Maddalena 2010
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
VIGILAcircNCIAVIGILAcircNCIA
AvaliaccedilatildeoAvaliaccedilatildeo
ndash Eficaacutecia da analgesiaEficaacutecia da analgesia
ndash Grau de satisfaccedilatildeo do pacienteGrau de satisfaccedilatildeo do paciente
ndash Detecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveisDetecccedilatildeo de efeitos colaterais indesejaacuteveis
ndash Acionamento das medidas para tratamento das Acionamento das medidas para tratamento das complicaccedilotildeescomplicaccedilotildees
SupervisatildeoSupervisatildeo
31M L Maddalena 2010
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
PACIENTE
ACIONAR
32M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Porque PCA
bull Larga faixa de variabilidade dendashdosesndash intervalos
atendendo a variaccedilotildees individuais de intensidade ao longo do tempo
33M L Maddalena 2010
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Porque PCA
bull Menor sobrecarga sobre a enfermagem
bull Maior INDEPENDEcircNCIA para o paciente
ansiedade toleracircncia
34M L Maddalena 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
PCA VenosoPCA Venosobull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais
de analgesia parenteralbull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
bull Melhor analgesia do que meacutetodos convencionais de analgesia parenteral
bull Maior satisfaccedilatildeo do paciente bull Aumenta o consumo de opioacuteides maior Aumenta o consumo de opioacuteides maior
incidecircncia de pruridoincidecircncia de prurido natildeo diminui o nuacutemero de outros efeitos adversos natildeo altera o tempo de hospitalizaccedilatildeo
bull Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta Quando a relaccedilatildeo enfermeiropaciente eacute alta pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo pode natildeo haver diferenccedila com administraccedilatildeo parenteral convencionalparenteral convencional
bull A adiccedilatildeo de quetamina natildeo melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos
M L Maddalena 2010 35
Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
PCA VenosoPCA Venosobull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor
resultados que outrosbull no caso de um paciente individualmente
poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
bull Natildeo haacute evidecircncias que um opioacuteide decirc melhor resultados que outros
bull no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opioacuteide eacute melhor tolerado que outro
bull PCA com fentanil iontoforeacutetico pode natildeo ser tatildeo eficaz como PCA de morfina
bull Acrescentar uma infusatildeo de base natildeo melhora o aliacutevio da dor nem diminui o nuacutemero de doses de resgate
M L Maddalena 2010 36
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
PCA VenosoPCA Venosobull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia
embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
bull A adiccedilatildeo de naloxone natildeo melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidecircncia de naacuteusea e prurido
bull PCA subcutacircneo pode ser tatildeo eficaz quanto o intravenoso
bull PCA intranasal tambembull O risco de depressatildeo respiratoacuteria aumenta
com o uso de infusatildeo de base
M L Maddalena 2010 37
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
PCA VenosoPCA Venosobull As concentraccedilotildees das drogas devem ser
padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
bull As concentraccedilotildees das drogas devem ser padronizadas em cada instituiccedilatildeo para diminuir a chance de erros de programaccedilatildeo
bull Erros do operador Erros do operador continuam sendo um problema de seguranccedila comum
M L Maddalena 2010 38
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSOPreparo da Soluccedilatildeo para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ mg de morfina hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ mg de morfina )
Dose em bolus ______ ml (_____ mg de morfina )
Intervalo de seguranccedila __________ min (8-10min)
Limite em 4 horas ___________ ml (30mg de morfina)39M L Maddalena 2010
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Porque espinhal
bull maior intensidade de efeitobull menores dosesbull associaccedilatildeo de drogas com locais
diferentes de accedilatildeo (ex AL + opiaacuteceo)bull menores efeitos colaterais (sedaccedilatildeo
constipaccedilatildeo)
40M L Maddalena 2010
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Quando indicar
bull Pacientes mentalmente capazesbull situaccedilotildees reconhecidamente acompanhadas
de dor intensandash poacutes operatoacuterio de cirurgias de grande portendash traumandash queimadurasndash partondash cacircncer
41M L Maddalena 2010
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
PessoalPessoal EnfermeiroaEnfermeiroa
Meacutedico AnestesiologistaMeacutedico Anestesiologista
ou especialista em dorou especialista em dor FarmacecircuticoFarmacecircutico
Como FazerComo Fazer
EquipamentoEquipamento Acesso venosoAcesso venoso
VPPIVPPI OxigecircnioOxigecircnio AspiraccedilatildeoAspiraccedilatildeo Cateacuteteres PDCateacuteteres PD
ComentaacuteriosComentaacuterios Doses regularesDoses regulares
Possibilidade de InfusatildeoPossibilidade de Infusatildeo
ContiacutenuaContiacutenua Hipoventilaccedilatildeo Hipoventilaccedilatildeo Antagonista disponiacutevelAntagonista disponiacutevelTaquifilaxiaTaquifilaxia HipotensatildeoHipotensatildeo Bloqueio altoBloqueio alto ConvulsotildeesConvulsotildees
42M L Maddalena 2010
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Qual a drogaQual a droga A - bupivacaina 9mgh (13mgml)A - bupivacaina 9mgh (13mgml)
- fentanil 21- fentanil 21gh (3gh (3gml) 7mlhgml) 7mlh
- clonidina 5- clonidina 5gh (07gh (07gml)gml)
B - bupivacaina 8mgh (09mgml)B - bupivacaina 8mgh (09mgml)
- fentanil 30- fentanil 30gh (33gh (33gml) 9mlhgml) 9mlh
C - bupivacaina 13mgh (14mgml)C - bupivacaina 13mgh (14mgml)
- fentanil 25- fentanil 25gh (28gh (28gml) 9mlhgml) 9mlh
Curatolo MAnesthesiology 200092325-37Curatolo MAnesthesiology 200092325-3743M L Maddalena 2010
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Soluccedilatildeo
bull Ropivacaina a 02 + Fentanil 5microgmlndash Soro fisioloacutegico 70 ml 63
ndash Ropivacaina a 1 075 20 ml 27
ndash Fentanil 10 ml 10
bull Correr 3mlhora (15microg de fentanil+ 6mg de ropivacaina)
bull Bolus 10ml (50microg de fentanil+ 20mg de ropivacaina)
M L Maddalena 2010 44
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Como prescreverComo prescreverPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURALPreparo da Soluccedilatildeo para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml )
[ ] Soro Fisioloacutegico a 09 (frasco de 100ml) ( _____ ml )
VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ g de fentanil
Modo Epidural 1 contiacutenuo 2 bolus 3 ambos
Velocidade de infusatildeo ______ ml hora (_____ g de fentanil hora)
Dose de ataque ______ ml (_____ g de fentanil)
Dose em bolus ______ ml (_____ g de fentanil)
Intervalo de seguranccedila __________ min
Limite em 4 horas ___________ ml45M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
VigilacircnciaVigilacircncia
nas primeiras 24 horasnas primeiras 24 horas a cada 2 horasa cada 2 horas
a partir de 24 horas a partir de 24 horas a cada 4 horasa cada 4 horas
intensidade de dor intensidade de dor grau de sedaccedilatildeograu de sedaccedilatildeo frequecircncia respiratoacuteriafrequecircncia respiratoacuteria PAPA FCFC bloqueio motorbloqueio motor
46M L Maddalena 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull cirurgias abertas de aorta abdominal
Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
bull cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural toraacutecica duraccedilatildeo da intubaccedilatildeo traqueal e da ventilaccedilatildeo mecacircnica incidecircncia de infarto do miocaacuterdio insuficiecircncia respiratoacuteriainsuficiecircncia renal e complicaccedilotildees gastrointestinais
M L Maddalena 2010 47
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Melhor analgesia para qualquer tipo de
cirurgiabull Por mais de 24hs
infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
bull Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
bull Por mais de 24hs infarto do miocaacuterdio poacutes op
bull Anesteacutesicos locais oxigenaccedilatildeo infecccedilotildees e complicaccedilotildees pulmonares
M L Maddalena 2010 48
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
bull Bypass coronariano
Peridural toraacutecica X Opioacuteide EV dor poacutes oparritmiascomplicaccedilotildees pulmonarestempo ateacute a extubaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 49
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
ANALGESIA PERIDURALANALGESIA PERIDURALbull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente
aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
bull Risco de lesatildeo neuroloacutegica permanente aumenta quando haacute demora no diagnoacutestico
bull Descompressatildeo em menos de 8 horasbull Febre sinais de infecccedilatildeo no local da
inserccedilatildeo dor lombar alteraccedilotildees neuroloacutegicas RNM urgente
M L Maddalena 2010 50
Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Como medir a dor
51M L Maddalena 2010
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Escala de sedaccedilatildeoEscala de sedaccedilatildeo0 = Nenhuma
1 = Leve
(ocasionalmente sonolento facilmente despertaacutevel)2 = Moderada
(frequentemente sonolento facilmente despertaacutevel)3 = Intensa
(sonolento abre os olhos ao comando verbal)4 = Grave
(sonolento natildeo atende ao comando verbal)
52M L Maddalena 2010
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Escala de BromageEscala de Bromage
0 = flexatildeo completa de peacutes e joelhos
1 = move os joelhos
2 = move apenas os peacutes
3 = incapaz de mover os joelhos e os peacutes
53M L Maddalena 2010
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
VigilacircnciaVigilacircncia Medir a Frequecircncia Respiratoacuteria a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedaccedilatildeo a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR lt 8 irpm eou
PA maacuteximalt 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente
estiver com o cateacuteter peridural Manter NALOXONE (NARCAN) 04mg agrave matildeo para uso em caso de
depressatildeo respiratoacuteria Manter material de reanimaccedilatildeo agrave matildeo (ambu maacutescara
laringoscoacutepio e tubo) Observar a ocorrecircncia de NAacuteUSEAS PRURIDO RETENCcedilAtildeO
URINAacuteRIA BLOQUEIO MOTOR
54M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Anotar a dose da medicaccedilatildeo
bull Avaliar a intensidade da dor
bull Determinar existecircncia de efeitos colaterais
55M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Executar exame fiacutesico dirigido
bull Ajustar doses das drogas
bull Anotar medicaccedilotildees concomitantes
56M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Avaliar satisfaccedilatildeo geral
bull Avaliar respostas a ajustes anteriores
bull Avaliar transiccedilatildeo para alternativas mais simples
57M L Maddalena 2010
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Cuidados diaacuterios com o PCA peridural
L Brian Ready Pamela E Macintyre eds 1997
Acute Pain Management WB Saunders London
bull Discutir plano com o paciente a enfermagem e o cirurgiatildeo
bull Documentar achados impressotildees e planejamento no prontuaacuterio meacutedico
bull Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral
58M L Maddalena 2010
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Monitorizar Avaliar
observar ver ifi car reconhecer decidir corr igir
reavaliar
59M L Maddalena 2010
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
A satisfaccedilatildeo com o meacutetodo independeu do grau de instruccedilatildeo e do niacutevel de renda dos pacientes
O meacutetodo se mostrou seguro e satisfatoacuterio
A elevada satisfaccedilatildeo com pequena variaccedilatildeo comprova o sucesso do meacutetodo
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - PELO PACIENTE (PCA) -
USO EM HOSPITAL PUacuteBLICOUSO EM HOSPITAL PUacuteBLICO
60M L Maddalena 2010
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
M L Maddalena 2010 61
Anesteacutesicos Anesteacutesicos locaislocais
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Drogas Coadjuvantesgabapentina
bull Anticonvulsivante introduzida em 1993
bull Liga-se a subunidade α2δ do canal de caacutelcio voltagem dependente
bull Ativo em modelos de dor patoloacutegica
bull Em doses de 300 ndash 1200mg 2 hs antes da ciurgia
bull Diminui a dor poacutes operatoacuteria
bull Aumenta a sedaccedilatildeo62M L Maddalena 2010
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
gabapentina
bull impede o influxo de caacutelcio bull a liberaccedilatildeo de neurotransmissoresbull Pico de concentraccedilatildeo sanguiacutenea 3h apoacutes ingestatildeo bull Natildeo eacute metabolizada pelo fiacutegado excretada pela
urina em 5-9hsbull Sem interaccedilotildees conhecidas com outras drogas
M L Maddalena 2010 63
Trauma ciruacutergicoTrauma ciruacutergicoCanais de caacutelcio
voltagem dependentes
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
gabapentinabull Anti alodiacutenica e antihiperalgesica bull sensibilizaccedilatildeo de neurocircnios centraisbull Evita a toleracircncia aos opioacuteidesbull Ansioliacutetica
pregabalinapregabalinabull Iniacutecio mais raacutepidobull Menores efeitos indesejaacuteveis
M L Maddalena 2010 64
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Gabapentinoacuteidesbull 22 estudos 1909 pacientes - 18 a 74 anosbull 786 receberam gabapentinabull 99 receberam pregabalina
bull Satildeo eficazes na reduccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteriabull Diminuem o consumo de opioacuteidesbull Diminuem os efeitos adversos dos opioacuteides
poacutes cirurgiabull Inconclusivo sobre a dose oacutetima (300-1200mg
1-2hs preacute op)
M L Maddalena 2009 65
Tiippana EM Hamunen K Kontinen VK Kalso E Do surgical patients benefit from perioperative gabapentinpregabalin A systematic review of efficacy and safety Anesth Analg 2007 Jun104(6)1545-56
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
StraubeS Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults Cochrane Database Syst Rev 2010 May 125CD008183
370 pacientes dose 250-500mg superior mas sem relevacircncia cliacutenica
Clarke H Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 2009 Sep53(8)1073-83
126 pacientes dose 600mg preacute ou poacutes-operatoacuterio
Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management A systematic-narrative review of the recent clinical evidences Curr Drug Targets 2009 Aug10(8)716-33
2347 pacientes diminui dor e consumo de opioacuteides comparaccedilatildeo com outras medicaccedilotildees
Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)87-98
2066 pacientes dose 300 a 1200mg preacute 1200-1800mg preacute e poacutesM L Maddalena 2009 66
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
ClonidinaClonidina
bull α2 agonista
bull Preacute medicaccedilatildeo 3-5 microgkg VO + 02mg24hs transdeacutermico
dor em cirurgias de joelho e prostatectomia
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
67M L Maddalena 2010
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
ClonidinaClonidina
bull Espinhal 75-150microg (1microgkg) tempo do bloqueio
bull Peridural alta solubilidade doses asympasymp sistecircmicas
dose uacutenica isolada 8-10microgkgdose uacutenica associada 2-4microgkg contiacutenua 10-50microgh
Hipotensatildeo Bradicardia Hipotensatildeo Bradicardia Sedaccedilatildeo Boca SecaSedaccedilatildeo Boca Seca
68M L Maddalena 2010
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Lidocaina VenosaLidocaina Venosa
lidocaina 15 mg kg + infusatildeo 2 mg kgh no intra operatoacuterio
bull dorbull iacuteleo (tempo para eliminaccedilatildeo de flatos e defecaccedilatildeo)bull fadigabull tempo de internaccedilatildeobull Sem alteraccedilotildees nos marcadores
endocrinometaboacutelicos
Kaba A Detroz BJ Laurent SR Lamy ML Joris JL Acta Chir Belg 2005 Feb105(1)53-8Kaba A Laurent SR Detroz BJ Sessler DI Durieux ME Lamy ML Joris JL Anesthesiology 2007 Jan106(1)11-8Marret E Rolin M Beaussier M Bonnet F Br J Surg 2008 Nov95(11)1331-8 69M L Maddalena 2010
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
quetaminaquetamina
bull Antagonista do receptor NMDA
bull Hiperalgesia dos agonistas do receptor micro (remifentanil)
bull Peri operatoacuterio dose de ataque 05mgkg + 2-10 microgkgmin
bull Em pacientes resistentes agrave morfina 005mgkgh
70M L Maddalena 2010
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
quetaminaquetaminabull Bell RF Perioperative ketamine for acute
postoperative pain Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25(1)CD004603
2240 pacientes doses subanesteacutesicas reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as naacuteuseas e vocircmitos
bull Neuroapoptose em animais ndash neurotoacutexica
M L Maddalena 2010 71
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Preacute intra operatoacuteriondash Anestesia local plusmn
sedaccedilatildeo ou anestesia geral em combinaccedilatildeo com teacutecnicas teacutecnicas anesteacutesicas locais anesteacutesicas locais (bloqueio do nervo inguinal bloqueio de campoinfiltraccedilatildeo)
M L Maddalena 2010 72
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Heacuternia InguinalHeacuternia InguinalPROSPECT
Procedure Specific Postoperative Pain Management httpwwwpostoppainorg
bull Natildeo recomendadondash Periduralndash Raquendash Clonidina corticosteroide gabapentina quetaminandash Infusatildeo contiacutenua da incisatildeo com anesteacutesico localndash Infiltraccedilatildeo da ferida com AINEs clonidina ou opioacuteidesndash AINEs toacutepicos
73M L Maddalena 2010
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Artroplastia Total do JoelhoArtroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management
httpwwwpostoppainorg
bull Anestesia geral + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + bloqueio de n femoral preacute op
bull Raquianestesia + opioacuteide espinhal (natildeo recomendado com primeira escolha devido ao
maior potencial de efeitos adversos)
M L Maddalena 2010 74
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Opioacuteide Intra articularE Kalso No pain no gain clinical excellence and scientific rigour ndash lessons learned from IA
morphine Pain 2002 98269-275
Morfina 5mg
Injetada ao final da cirurgia
antes da retirada do
artroscoacutepio
Aliacutevio de mais de 30 na dor
nas primeiras 24hs poacutes op
75M L Maddalena 2010
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Tratamento dor poacutes-operatoacuteria
bull Bloqueios espinhaisndash Infecccedilatildeondash Efeitos adversosbull Instabilidade hemodinacircmicabull Sintomas neuroloacutegicos transitoacuteriosbull Cefaleacuteia poacutes-punccedilatildeo
ndash Hematoma espinhalbullWheatley RG Schug SA Watson D Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth 8747ndash61 2001bullNielsen KC Steele SM Management of outpatient orthopedic surgeryCurrent Opinion in Anesthesiology 14611ndash616 2001bullGreengrass RA Regional anesthesia for ambulatory surgery Anesthesiol Clin North America 18341ndash353 2000
Haward Hideo
76M L Maddalena 2010
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Vantagens do bloqueio regional
bull Diminuiccedilatildeo do sangramentobull Diminuiccedilatildeo da trombose venosa profundabull Menos deterioraccedilatildeo das funccedilotildees cerebrais
eou respiratoacuterias em pacientes de alto risco
bullEriksson BI New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis Seminars in Hematology 37(Suppl 5)7ndash9 2000bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Deep vein thrombosis after total hip replacement A comparison between spinal and general anaesthesia J Bone Joint Surg 71B181ndash185 1989bullDavis FM Laurenson VG Gillespie WJ et al Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia Anesth Intens Care 17136ndash143 1989 Haward Hideo77M L Maddalena 2010
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Vias de administraccedilatildeonatildeo invasivas
bull PCA intra nasal com fentanilbolus de 25 g intervalo de 6 minutos latecircncia e efeito semelhante a 175 g IV
bull PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalaccedilatildeo e uso nas crises de dor aguda e como resgate
bull Fentanil transdeacutermico iontoforeacutetico aplica a droga atraveacutes de corrente iontoforeacutetica acionada pelo paciente
M L Maddalena 2010 78
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Analgeacutesicos Toacutepicos
bull Aloe Vera creme queimaduras hemorroidectomia
bull Antinflamatoacuteriosoftalmologia aacutereas cutacircneas doadoras
bull Quetamina tramadol morfinaamigdalectomia
M L Maddalena 2010 79
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
QueimadurasQueimaduras
bull Resfriamento
bull Opioacuteides
M L Maddalena 2010 80
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Herpes ZosterHerpes Zoster
bull Antiviraisbull Amitriptilina
em baixas dosesbull Bloqueios neuroaxiais e
simpaacuteticosbull Aspirina toacutepica
M L Maddalena 2010 81
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Lesatildeo Raquimedular agudaLesatildeo Raquimedular aguda
bull Dor somaacutetica e neuropaacutetica
bull Opioacuteidesbull Quetaminabull Estabilizadores de
membrana (lidocaina IV)
bull gabapentina
M L Maddalena 2010 82
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Cefaleacuteia Agudanatildeo relacionada a trauma
Ameaccedila agrave vida 1 (no setor de emergecircncia)
Idade gt 50aIniacutecio abrupto e grande intensidadeFebreAlteraccedilotildees visuaisHipertensatildeoHIVAlteraccedilotildees neuroloacutegicas
83M L Maddalena 2010
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Inflamaccedilatildeo Neurogecircnica
84M L Maddalena 2010
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Cefaleacuteias Primaacuterias
Tipo
Tensional
Neurovasculares85M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Tratamento Agudo natildeo especiacutefico
bull Antiemeacuteticosbull Aspirina (900mg)bull Paracetamol (1000mg)
AINEsbull Naproxeno (500-1000mg)bull Ibuprofeno (400-800mg)bull Agravecido mefenacircmico (500mg)
86M L Maddalena 2010
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Tratamento Agudo especiacuteficoenxaqueca
Derivados do ergotbull ergotamina (1-2mg)
Triptanosbull Sumatriptan (50 -100mg) primeira opccedilatildeo
bull Naratriptan (25mg) melhor tolerabilidade Naramigreg
bull Rizatriptan (10mg)bull Eletriptan(40-80mg)bull Almotriptan (125mg)bull Frovatriptan (25mg)
87M L Maddalena 2010
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Dor aguda musculoesqueleacutetica
bull Antiinflamatoacuterios orais ou toacutepicos
bull Calor localbull Infiltraccedilatildeo de pontos
gatilho com anesteacutesico local
bull Infiltraccedilatildeo subacromial com corticosteroacuteides
bull Infiltraccedilatildeo peridural com cortocosteroacuteides
M L Maddalena 2010 88
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Anemia Falciforme
Crises vaso oclusivas dolorosasbull Espontacircneas bull Desidrataccedilatildeobull Infecccedilatildeobull Mudanccedila de temperaturabull Baixa oxigenaccedilatildeo
89M L Maddalena 2010
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
DorDor
bull Lombarbull Pernasbull Joelhosbull Braccedilosbull Toacuteraxbull Abdocircmen
90M L Maddalena 2010
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
tratamento
bull Multidisciplinarbull Oxigecircnio natildeo altera a duraccedilatildeo nuacutemero de locais dolorosos nem o
consumo de opioacuteides
bull AINEs ketorolaco natildeo diminui a necessidade de opioacuteides
bull Opioacuteides eficazes infusatildeo contiacutenua melhor do que intermitente
bull N2O bull NObull Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (niacutevel
IV ndash seacuterie de casos)
91M L Maddalena 2010
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
92M L Maddalena 2010
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Protocolo de Avaliaccedilatildeo e tratamento da Dor
bull Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 93
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
A avaliaccedilatildeo (de responsabilidade doa enfermeiroa) deve levar em consideraccedilatildeo
1 localizaccedilatildeo irradiaccedilatildeo2 iniacutecio3 fatores desencadeantes4 caracteriacutesticas conforme descritas pelo paciente (coacutelica constante
profunda em queimaccedilatildeo em choque etc)5 intensidade de acordo com escalas analoacutegica visuais descritivas verbais ou
numeacutericas em repouso ao movimento5 duraccedilatildeo6 sintomas associados (naacuteusea por ex)7 fatores agravantes8 efeitos sobre o sono9 medicaccedilatildeo analgeacutesica atual10 niacutevel de sedaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 94
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
bull As avaliaccedilotildees devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor Os intervalos entre as avaliaccedilotildees podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhatilde tarde noite)
bull As avaliaccedilotildees devem ser registradas como o
quinto sinal vital no prontuaacuterio do paciente
M L Maddalena 2010 95
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
bull Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analoacutegica (dor moderada na escala descritiva verbal) oa enfermeiroa comunica-se com o meacutedicoa que entatildeo inicia ou modifica a prescriccedilatildeo analgeacutesica
bull Dor incontrolaacutevel ou aleacutem do previsto para a situaccedilatildeo eacute um alerta para a necessidade de reavaliaccedilatildeo do diagnoacutestico e a consideraccedilatildeo de novas causas para a dor (por exemplo novo diagnoacutestico ciruacutergico ou cliacutenico dor neuropaacutetica)
M L Maddalena 2010 96
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
bull Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com acircncoras verbais em cada ponta agrave esquerda ausecircncia de dor agrave direita pior dor possiacutevel O paciente marca na linha a posiccedilatildeo da sua dor e o valor corresponde agrave distacircncia em miliacutemetros da extremidade esquerda da linha
____________________________________________________0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100Sem dor pior dor possiacutevel bull Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa
de 45 a 70 mm dor moderada de 5 a 44 mm dor leve de 0 a 5 ausecircncia de dor
M L Maddalena 2010 97
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
M L Maddalena 2010 98
Em caso de crianccedilas podem ser utilizadas as escalas pictoriais as ldquocarinhasrdquo onde as crianccedilas podem reconhecer a intensidade da sua dor
Sem dor doacutei um pouco doacutei mais doacutei mais ainda doacutei muito demais
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
2 escala numeacutericaO paciente daacute verbalmente um grau agrave sua dor em uma
escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausecircncia de dor e 10 agrave pior dor possiacutevel
3 escala descritiva verbalO paciente classifica sua dor de acordo com os termos( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( )
dor intensaA escala descritiva verbal eacute menos acurada que a escala
visual analoacutegica mas eacute raacutepida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos nos deficientes visuais e em algumas crianccedilas
M L Maddalena 2010 99
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
4 escala de sedaccedilatildeo
O = nenhuma1 = leve (ocasionalmente sonolento facilmente
despertaacutevel)2 = moderada (frequentemente sonolento
facilmente despertaacutevel)3 = grave (sonolento difiacutecil de despertar)S = sono normal (faacutecil de despertar)
M L Maddalena 2010 100
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
5 Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010 101
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
6 Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internaccedilatildeo
M L Maddalena 2010 102
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
103M L Maddalena 2010
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
Educaccedilatildeo do Paciente
M L Maddalena 2010 104
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
- Slide 102
- Slide 103
- Slide 104
-
