ENDOCARDITE INFECCIOSAENDOCARDITE INFECCIOSAENDOCARDITE INFECCIOSAENDOCARDITE INFECCIOSAENDOCARDITE INFECCIOSA

Paulo Roberto Cruz Marquetti Paulo Roberto Cruz Marquetti

ConceitosConceitosConceitosConceitos

o Infecção microbiana do endocárdio ou endotélio vascular

o Lesão característica – vegetaçãoo A incidência e mortalidade não diminuiram

nos últimos 30 anos o Espectro amplo de apresentaçõeso Diretrizes por consenso de especialistas,

pela baixa incidência, ausência de estudos

randomizados e poucas meta-análises.

o Infecção microbiana do endocárdio ou endotélio vascular

o Lesão característica – vegetaçãoo A incidência e mortalidade não diminuiram

nos últimos 30 anos o Espectro amplo de apresentaçõeso Diretrizes por consenso de especialistas,

pela baixa incidência, ausência de estudos

randomizados e poucas meta-análises.

EpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologia

o Incidência – 3 a 10/100.000 pessoas/ano 70 a 80 anos – 14.5/100.000 pessoas/ano Homens/mulheres – 2:1o Drogaditos – 11,6 / 100.000 pessoas/anoo Próteses – 1,5 a 3%/1º ano – 3 a 6%/5 anos

o Mudanças no perfil epidemiológico: Antes: jovens com valvopatias reumáticas Hoje: idosos submetidos a procedimentos, próteses, PVM, valvopatias degenerativas e usuários de drogas intravenosas

o Incidência – 3 a 10/100.000 pessoas/ano 70 a 80 anos – 14.5/100.000 pessoas/ano Homens/mulheres – 2:1o Drogaditos – 11,6 / 100.000 pessoas/anoo Próteses – 1,5 a 3%/1º ano – 3 a 6%/5 anos

o Mudanças no perfil epidemiológico: Antes: jovens com valvopatias reumáticas Hoje: idosos submetidos a procedimentos, próteses, PVM, valvopatias degenerativas e usuários de drogas intravenosas

ClassificaçãoClassificaçãoClassificaçãoClassificação

o Localização da infecção e material:

Em valva nativa esquerda

Em valva prostética esquerda precoce (<1 ano)

Em valva prostética esquerda tardia (>1 ano)

Em valva direita

Relacionada a dispositivos (MP/CDI)

o Localização da infecção e material:

Em valva nativa esquerda

Em valva prostética esquerda precoce (<1 ano)

Em valva prostética esquerda tardia (>1 ano)

Em valva direita

Relacionada a dispositivos (MP/CDI)

ClassificaçãoClassificaçãoClassificaçãoClassificação

o Modo de aquisição: Adquirida na comunidade (sintomas <48 h após a

admissão)

Associada aos cuidados de saúde: Nosocomial (sintomas >48 h após admissão) Não nosocomial (sintomas <48 h após admissão, em homecare, QT, HD <30d, internados há <90d, ou insitucionalizados)

Usuários de drogas intravenosas

o Modo de aquisição: Adquirida na comunidade (sintomas <48 h após a

admissão)

Associada aos cuidados de saúde: Nosocomial (sintomas >48 h após admissão) Não nosocomial (sintomas <48 h após admissão, em homecare, QT, HD <30d, internados há <90d, ou insitucionalizados)

Usuários de drogas intravenosas

PatogênesePatogênesePatogênesePatogênese

o O endotélio normal é estérilo Rotura causa endocardite trombótica não

bacteriana, a qual depois sofre colonizaçãoo Inflamação endotelial libera integrina 1, à qual

adere a fibronectina da bactériao Bacteremia

Escovação – até 100 UFC/ml sangue por <10 minutos

o Aderência bacteriana depende de fatores do hospedeiro e do patógeno

o O endotélio normal é estérilo Rotura causa endocardite trombótica não

bacteriana, a qual depois sofre colonizaçãoo Inflamação endotelial libera integrina 1, à qual

adere a fibronectina da bactériao Bacteremia

Escovação – até 100 UFC/ml sangue por <10 minutos

o Aderência bacteriana depende de fatores do hospedeiro e do patógeno

Risco de EndocarditeRisco de EndocarditeRisco de EndocarditeRisco de Endocardite

o População geral não cardiopata – 5/100.000 pts/anoo Prótese valvar por EI – 2.160/100.000 pts/anoo PVM sem sopro – 4,6/100.000 pts/anoo PVM com sopro IM – 52/100.000 pts/anoo E. Aórtica congênita – 271/100.000 pts/anoo CIV – 145/100.000 pts/anoo Cardiopatia reumática – 380-440/100.000 pts/anoo Endocardite prévia – 740/100.000 pts/ano

o População geral não cardiopata – 5/100.000 pts/anoo Prótese valvar por EI – 2.160/100.000 pts/anoo PVM sem sopro – 4,6/100.000 pts/anoo PVM com sopro IM – 52/100.000 pts/anoo E. Aórtica congênita – 271/100.000 pts/anoo CIV – 145/100.000 pts/anoo Cardiopatia reumática – 380-440/100.000 pts/anoo Endocardite prévia – 740/100.000 pts/ano

Risco Alto de EI ou Desfecho Adverso Risco Alto de EI ou Desfecho Adverso Risco Alto de EI ou Desfecho Adverso Risco Alto de EI ou Desfecho Adverso

o 1. Próteses valvareso 2. Endocardite infecciosa préviao 3. Cardiopatias congênitas: a) Cianóticas não corrigidas, incluindo “shunts” e condutos

paliativos

b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses após, até aendotelização

c) Corrigida com defeitos residuais no local ou adjacentes a retalhos ou dispositivos prostéticos (que inibem aendotelização)

o 4. Receptores de transplante cardíaco com valvopatias (AHA)

o 1. Próteses valvareso 2. Endocardite infecciosa préviao 3. Cardiopatias congênitas: a) Cianóticas não corrigidas, incluindo “shunts” e condutos

paliativos

b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses após, até aendotelização

c) Corrigida com defeitos residuais no local ou adjacentes a retalhos ou dispositivos prostéticos (que inibem aendotelização)

o 4. Receptores de transplante cardíaco com valvopatias (AHA)

Classificação Atual das EndocarditesClassificação Atual das EndocarditesClassificação Atual das EndocarditesClassificação Atual das Endocardites

o EVN – Endocardite de Valva Nativao EDA – Endocardite em Drogaditoso EPP – Endocardite Precoce em

Prótese Valvar (até 1 ano)o ETP – Endocardite Tardia em Prótese

Valvar (após 1 ano)

o EVN – Endocardite de Valva Nativao EDA – Endocardite em Drogaditoso EPP – Endocardite Precoce em

Prótese Valvar (até 1 ano)o ETP – Endocardite Tardia em Prótese

Valvar (após 1 ano)

Etiologia (%)Etiologia (%)Etiologia (%)Etiologia (%)

AGENTE EVN EDA EPP ETP

Estreptococo 65 15-20 5 35

S. viridans 35 5-10 <5 25

S. bovis 15 <5 <5 25

S. faecalis 10 8 <5 <5

Outros <5 <5 <5 <5

AGENTE EVN EDA EPP ETP

Estreptococo 65 15-20 5 35

S. viridans 35 5-10 <5 25

S. bovis 15 <5 <5 25

S. faecalis 10 8 <5 <5

Outros <5 <5 <5 <5

Etiologia (%)Etiologia (%)Etiologia (%)Etiologia (%)

AGENTE EVN EDA EPP ETP

Estafilococo 25 50 50 30

P.C. + 23 50 20 10

P.C. - <5 <5 30 20

Fungos <5 5 10 5

Polimicrobiana <1 1-5 5 5

Outras <5 5 5 <5

Cultura negativa 5-10 <5 <5 <5

AGENTE EVN EDA EPP ETP

Estafilococo 25 50 50 30

P.C. + 23 50 20 10

P.C. - <5 <5 30 20

Fungos <5 5 10 5

Polimicrobiana <1 1-5 5 5

Outras <5 5 5 <5

Cultura negativa 5-10 <5 <5 <5

Localização da Vegetação (%)Localização da Vegetação (%)Localização da Vegetação (%)Localização da Vegetação (%)

LOCALIZAÇÃO SUB-AGUDA AGUDA DROGADITO

Esquerda 85 65 40

Aórtica 15-26 18-25 15-20

Mitral 38-45 30-35 15-20

Ambas 23-30 15-20 13-20

Direita 5 20 50-70

Tricúspide 1-5 15 45-65

Pulmonar 1 Rara 2

Ambas Rara Rara 3

Direita + Esquerda Rara 5-10 5-10

Outras 10 5 5

LOCALIZAÇÃO SUB-AGUDA AGUDA DROGADITO

Esquerda 85 65 40

Aórtica 15-26 18-25 15-20

Mitral 38-45 30-35 15-20

Ambas 23-30 15-20 13-20

Direita 5 20 50-70

Tricúspide 1-5 15 45-65

Pulmonar 1 Rara 2

Ambas Rara Rara 3

Direita + Esquerda Rara 5-10 5-10

Outras 10 5 5

Quadro ClínicoQuadro ClínicoQuadro ClínicoQuadro Clínico

o A maioria das manifestações e dos achados de exame físico é inespecífica

o Originam-se de 3 aspectos:

1. Infecção sistêmica (citocinas)

2. Lesão estrutural cardíaca ou vascular

3. Manifestações imunológicas

o Podem se originar predominantemente das complicações

o A maioria das manifestações e dos achados de exame físico é inespecífica

o Originam-se de 3 aspectos:

1. Infecção sistêmica (citocinas)

2. Lesão estrutural cardíaca ou vascular

3. Manifestações imunológicas

o Podem se originar predominantemente das complicações

Quadro ClínicoQuadro ClínicoQuadro ClínicoQuadro Clínico

o EVN, EVP, EDA compartilham sintomas, sinais e achados laboratoriais

o Curso cínico depende do agente infecciosoo Aguda – estreptococos -hemolíticos, St.

aureus, pneumococoso Sub-aguda – St.viridans,

enterococos,HACEK, estafilococos plasmocoagulase negativos

o Indolentes – Bartonella, Tropheryma whipplei

o EVN, EVP, EDA compartilham sintomas, sinais e achados laboratoriais

o Curso cínico depende do agente infecciosoo Aguda – estreptococos -hemolíticos, St.

aureus, pneumococoso Sub-aguda – St.viridans,

enterococos,HACEK, estafilococos plasmocoagulase negativos

o Indolentes – Bartonella, Tropheryma whipplei

Quadro Clínico - Sintomas (%)Quadro Clínico - Sintomas (%)Quadro Clínico - Sintomas (%)Quadro Clínico - Sintomas (%)

Febre – 80-85 AVC – 13-20

Calafrios – 42-75 Cefaléia – 15-40

Sudorese – 25 Náusea/vômito - 15-20

Anorexia – 25-55 Mialgia/artralgia - 15-30

Emagrecimento - 30 Dor torácica (EDA) 8-35

Mal-estar – 25-40 Dor abdominal – 5-15

Dispnéia – 25 Dor em dorso – 7-10

Confusão – 10-20

Febre – 80-85 AVC – 13-20

Calafrios – 42-75 Cefaléia – 15-40

Sudorese – 25 Náusea/vômito - 15-20

Anorexia – 25-55 Mialgia/artralgia - 15-30

Emagrecimento - 30 Dor torácica (EDA) 8-35

Mal-estar – 25-40 Dor abdominal – 5-15

Dispnéia – 25 Dor em dorso – 7-10

Confusão – 10-20

Quadro Clínico - Sinais (%)Quadro Clínico - Sinais (%)Quadro Clínico - Sinais (%)Quadro Clínico - Sinais (%)

Febre – 80-90 Baqueteamento – 10-20

Sopro – 80-85 Nódulos de Osler - 7-10

Sopro novo / 10-40 H. sub-ungueais - 5-15

Alt.Neurológicas 30-40 Petéquias – 10-40

Embolizações – 20-40 Lesões de Janeway – 6-10

Esplenomegalia – 15-50 M. Roth – 4-10

Febre – 80-90 Baqueteamento – 10-20

Sopro – 80-85 Nódulos de Osler - 7-10

Sopro novo / 10-40 H. sub-ungueais - 5-15

Alt.Neurológicas 30-40 Petéquias – 10-40

Embolizações – 20-40 Lesões de Janeway – 6-10

Esplenomegalia – 15-50 M. Roth – 4-10

ComplicaçõesComplicações ComplicaçõesComplicações

o Insuficiência cardíacao Embolização – ESA 12-40, EA 40-60%

Cérebro 20%, pulmões 15%, coronárias 6%, baço 6%, membros 6%, intestino 3%

o Perturbações da condução - 4-16%

BAV 1º grau 45%, BAV 3º grau 20%,

BAV 2º grau 15%,Bloqueio de ramo 15%

o Insuficiência cardíacao Embolização – ESA 12-40, EA 40-60%

Cérebro 20%, pulmões 15%, coronárias 6%, baço 6%, membros 6%, intestino 3%

o Perturbações da condução - 4-16%

BAV 1º grau 45%, BAV 3º grau 20%,

BAV 2º grau 15%,Bloqueio de ramo 15%

ComplicaçõesComplicaçõesComplicaçõesComplicações

o Neurológicas – 29-50%

Isquêmicas – 80%

Hemorrágicas – 20%

Reação meníngea – 7-15%

Como sintoma inicial – 10-15%o Aneurismas micóticos – 3-15%

Aorta proximal 25%, vísceras 24%, membros 22%, cérebro 15%

o Neurológicas – 29-50%

Isquêmicas – 80%

Hemorrágicas – 20%

Reação meníngea – 7-15%

Como sintoma inicial – 10-15%o Aneurismas micóticos – 3-15%

Aorta proximal 25%, vísceras 24%, membros 22%, cérebro 15%

Quando suspeitar de EI ?Quando suspeitar de EI ?Quando suspeitar de EI ?Quando suspeitar de EI ?

o Sopro regurgitante novoo Eventos embólicos de origem desconhecidao Sepse de origem desconhecidao Febre associada a prótese, EI prévia,

cardiopatia congênita, imunodepressão, uso de droga IV, procedimento invasivo recente, fenômenos vasculares, sinais neurológicos focais, TEP, abscessos periféricos de causa desconhecida, HC + para germe compatível.

o Sopro regurgitante novoo Eventos embólicos de origem desconhecidao Sepse de origem desconhecidao Febre associada a prótese, EI prévia,

cardiopatia congênita, imunodepressão, uso de droga IV, procedimento invasivo recente, fenômenos vasculares, sinais neurológicos focais, TEP, abscessos periféricos de causa desconhecida, HC + para germe compatível.

Ecocardiograma na EIEcocardiograma na EIEcocardiograma na EIEcocardiograma na EI

o Fazer ETT ante a suspeitao Se ETT normal, fazer ETEo Se ETE normal, com suspeita clínica

forte, repetir após 1 semanao Repetir ETT e ETE ante a suspeita de

complicação estrutural ou para monitorar o tamanho da vegetação

o Repetir ETT ao final do tratamento

o Fazer ETT ante a suspeitao Se ETT normal, fazer ETEo Se ETE normal, com suspeita clínica

forte, repetir após 1 semanao Repetir ETT e ETE ante a suspeita de

complicação estrutural ou para monitorar o tamanho da vegetação

o Repetir ETT ao final do tratamento

Critérios de Duke Modificados - MaioresCritérios de Duke Modificados - MaioresCritérios de Duke Modificados - MaioresCritérios de Duke Modificados - Maiores

o Hemoculturas positivas (1 dos abaixo)

(Colher 3 amostras venosas de 10 ml)

Microorganismo típico em 2 separadas

Duas positivas com intervalo > 12 horas,

Três em 3 com intervalo > 1 hora, ou a maioria de pelo menos 4 em > 1 hora

o Ecocardiograma (1 dos abaixo)

Massa oscilante na valva, fluxo ou prótese,

Discinesia parcial nova de prótese, ou

Regurgitação valvar nova

o Hemoculturas positivas (1 dos abaixo)

(Colher 3 amostras venosas de 10 ml)

Microorganismo típico em 2 separadas

Duas positivas com intervalo > 12 horas,

Três em 3 com intervalo > 1 hora, ou a maioria de pelo menos 4 em > 1 hora

o Ecocardiograma (1 dos abaixo)

Massa oscilante na valva, fluxo ou prótese,

Discinesia parcial nova de prótese, ou

Regurgitação valvar nova

Critérios de Duke Modificados - MenoresCritérios de Duke Modificados - MenoresCritérios de Duke Modificados - MenoresCritérios de Duke Modificados - Menores

o Predisposição: cardiopatia / drogadição

o Febre: >/= 38C

o Vasculares: Embolia em artéria calibrosa

Infarto pulmonar séptico

Aneurisma micótico

AVC hemorrágico

Hemorragia conjuntival

Lesões de Janeway

o Predisposição: cardiopatia / drogadição

o Febre: >/= 38C

o Vasculares: Embolia em artéria calibrosa

Infarto pulmonar séptico

Aneurisma micótico

AVC hemorrágico

Hemorragia conjuntival

Lesões de Janeway

Critérios de Duke Modificados - MenoresCritérios de Duke Modificados - MenoresCritérios de Duke Modificados - MenoresCritérios de Duke Modificados - Menores

o Imunológicos: Glomerulonefrite

Nódulos de Osler

Manchas de Roth

Fator reumatóide positivo

o Microbiológicos:

Hemocultura com uma amostra positiva

Sorologia de infecção ativa por germe compatível com EI

o Imunológicos: Glomerulonefrite

Nódulos de Osler

Manchas de Roth

Fator reumatóide positivo

o Microbiológicos:

Hemocultura com uma amostra positiva

Sorologia de infecção ativa por germe compatível com EI

Diagnóstico DefinidoDiagnóstico DefinidoDiagnóstico DefinidoDiagnóstico Definido

o Critérios patológicos:

Microorganismo em cultura ou histologia de material cirúrgico ou de necrópsia

o Critérios clínicos:

Dois critérios maiores, um maior e três menores ou cinco menores

o Critérios patológicos:

Microorganismo em cultura ou histologia de material cirúrgico ou de necrópsia

o Critérios clínicos:

Dois critérios maiores, um maior e três menores ou cinco menores

DiagnósticoDiagnóstico DiagnósticoDiagnóstico

o Possível:

1 critério maior e 1 menor ou 3 menores

o Afastado:

Diagnóstico alternativo firme para o quadro

Resolução com antibiótico em até 4 dias

Nenhuma evidência patológica em peça cirúrgica ou necrópsia, após antibiótico por até 4 dias

Critérios insuficientes para EI possível

o Possível:

1 critério maior e 1 menor ou 3 menores

o Afastado:

Diagnóstico alternativo firme para o quadro

Resolução com antibiótico em até 4 dias

Nenhuma evidência patológica em peça cirúrgica ou necrópsia, após antibiótico por até 4 dias

Critérios insuficientes para EI possível

Princípios de TratamentoPrincípios de TratamentoPrincípios de TratamentoPrincípios de Tratamento

o Objetivos:

Erradicar o microorganismo

Indicação cirúrgica adequada

Tratar as eventuais complicações

o Princípios:

Antibiótico bactericida / parenteral

Tempo de tratamento prolongado

Combinações sinérgicas (organismos atípicos)

o Objetivos:

Erradicar o microorganismo

Indicação cirúrgica adequada

Tratar as eventuais complicações

o Princípios:

Antibiótico bactericida / parenteral

Tempo de tratamento prolongado

Combinações sinérgicas (organismos atípicos)

EVN por Estreptococos

o Pen.G Cristalina ou Ceftriaxona x 4 semanaso Pen.G Cristalina ou Ceftriaxona 2 semanas +

Gentamicina x 2 semanaso Resposta rápida e sem complicações: PGC

2-4 semanas, possível alta após 7 diaso Pts > 65 a, e/ou Cr, lesão de 8º par craniano

ou alérgicos: Ceftriaxona x 4 sem.o Pts alérgicos: Vancomicina x 4 sem.o Resistentes: Vancomicina + Gentamicina x 6

semanas

EVN por EstafilococosEVN por EstafilococosEVN por EstafilococosEVN por Estafilococos

o MSSA em pts não alérgicos à penicilina

Oxacilina x 6 semanas + Gentamicina x 3-5 dias iniciais do tratamento

o MSSA em pts alérgicos à penicilina Cefazolina x 6 semanas + gentamicina x 3-5 dias iniciais.

o MRSA – Vancomicina x 6 semanas

o MSSA em pts não alérgicos à penicilina

Oxacilina x 6 semanas + Gentamicina x 3-5 dias iniciais do tratamento

o MSSA em pts alérgicos à penicilina Cefazolina x 6 semanas + gentamicina x 3-5 dias iniciais.

o MRSA – Vancomicina x 6 semanas

EVP por EstafilococosEVP por EstafilococosEVP por EstafilococosEVP por Estafilococos

o MSSA – Oxacilina + Rifampicina x 6-8 semanas + Gentamicina x 2 semanas

o MRSA – Vancomicina + Rifampicina x 6-8 semanas + Gentamicina x 2 semanas

o MSSA – Oxacilina + Rifampicina x 6-8 semanas + Gentamicina x 2 semanas

o MRSA – Vancomicina + Rifampicina x 6-8 semanas + Gentamicina x 2 semanas

EI pelo Grupo HACEK*EI pelo Grupo HACEK*EI pelo Grupo HACEK*EI pelo Grupo HACEK*

o Ceftriaxona x 4 semanas ou

o Ampicilina 12 g/d IV x 4 semanas em infusão

contínua ou dividida em doses cada 4 horas + Gentamicina x 4 semanas.

* Haemophilus / Actinobacillus / Cardiobacterium / Eikenella / Kingella

o Ceftriaxona x 4 semanas ou

o Ampicilina 12 g/d IV x 4 semanas em infusão

contínua ou dividida em doses cada 4 horas + Gentamicina x 4 semanas.

* Haemophilus / Actinobacillus / Cardiobacterium / Eikenella / Kingella

EI com Hemoculturas Negativas ou EI com Hemoculturas Negativas ou com Etiologia Não Identificadacom Etiologia Não Identificada

EI com Hemoculturas Negativas ou EI com Hemoculturas Negativas ou com Etiologia Não Identificadacom Etiologia Não Identificada

o EVN e EVP > 1 ano Ampicilina + Gentamicina, ambos x 4-6 semanas

Alérgicos: Vancomicina + Gentamicina + Ciprofloxacino,

todos 4-6 semanas

o EVP até 1 ano Vancomicina x 6 s + Rifampicina x 6 s + Gentamicina x 2 s +

Cefepime x 6 semanas

o Suspeita de Bartonella Ceftriaxona x 6 s. + Gentamicina x 2 s. + Doxiciclina x 6

semanas

o EVN e EVP > 1 ano Ampicilina + Gentamicina, ambos x 4-6 semanas

Alérgicos: Vancomicina + Gentamicina + Ciprofloxacino,

todos 4-6 semanas

o EVP até 1 ano Vancomicina x 6 s + Rifampicina x 6 s + Gentamicina x 2 s +

Cefepime x 6 semanas

o Suspeita de Bartonella Ceftriaxona x 6 s. + Gentamicina x 2 s. + Doxiciclina x 6

semanas

Doses dos Antibióticos na EIDoses dos Antibióticos na EIDoses dos Antibióticos na EIDoses dos Antibióticos na EI

o PGC – 12-20 Milhões U/d (estreptococo sensível)

20-24 Milhões U/d (estr. Interm/resistente)o Gentamicina – 3 mg/Kg/d em 3 doseso Ceftriaxona – 2 g/d em dose únicao Vancomicina – 30 mg/Kg/d em 2 doseso Oxacilina – 8-12 g/d IV em 4 doseso Rifampicina – 900 mg/d em 3 doses IV/VOo Ciprofloxacino – 800 mg/d em 2 doseso Cefepime – 6 g/d em 3 doseso Doxiciclina – 200 mg/Kg/d em 2 doses IV/VO

o PGC – 12-20 Milhões U/d (estreptococo sensível)

20-24 Milhões U/d (estr. Interm/resistente)o Gentamicina – 3 mg/Kg/d em 3 doseso Ceftriaxona – 2 g/d em dose únicao Vancomicina – 30 mg/Kg/d em 2 doseso Oxacilina – 8-12 g/d IV em 4 doseso Rifampicina – 900 mg/d em 3 doses IV/VOo Ciprofloxacino – 800 mg/d em 2 doseso Cefepime – 6 g/d em 3 doseso Doxiciclina – 200 mg/Kg/d em 2 doses IV/VO

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulaçãoAnticoagulação

o Evitar exceto indicações urgentes (TEP)

o Interromper cumarínicos se for possível

o Prótese mecânica manter RNI 2,5 a 3,5

o Evitar antibióticos IM se o paciente estiver anticoagulado

o Evitar exceto indicações urgentes (TEP)

o Interromper cumarínicos se for possível

o Prótese mecânica manter RNI 2,5 a 3,5

o Evitar antibióticos IM se o paciente estiver anticoagulado

Indicações de CirurgiaIndicações de CirurgiaIndicações de CirurgiaIndicações de Cirurgiao I.C. por regurgitação mitral / aórtica agudao Infecção não controlada após 8 dias de tto.o Infecção não controlada localmenteo Vegetações > 10 mm ou aumentandoo “Kissing vegetations” na valva mitralo Agentes muito destrutivos ou pouco responsivos ao

tratamentoo EPP (< 12 meses da cirurgia)o EPT com escape, obstrução, perturbações da

condução, abscessos, hemoculturas positivas persistentes

o I.C. por regurgitação mitral / aórtica agudao Infecção não controlada após 8 dias de tto.o Infecção não controlada localmenteo Vegetações > 10 mm ou aumentandoo “Kissing vegetations” na valva mitralo Agentes muito destrutivos ou pouco responsivos ao

tratamentoo EPP (< 12 meses da cirurgia)o EPT com escape, obstrução, perturbações da

condução, abscessos, hemoculturas positivas persistentes

COMO EVITAR ?COMO EVITAR ?COMO EVITAR ?COMO EVITAR ?

Bacteremia ProvávelBacteremia ProvávelBacteremia ProvávelBacteremia Provável

o Procedimentos dentários c/ risco de sangraro Broncoscopia rígidao Cistoscopia com infecção urináriao Biópsia de trato urinário e próstatao Amigdalectomia e adenoidectomiao Dilatação esofágica e escleroterapiao Instrumentação de vias biliares obstruídaso Prostatectomia transuretralo Litotripsiao Procedimentos ginecológicos com infecção

o Procedimentos dentários c/ risco de sangraro Broncoscopia rígidao Cistoscopia com infecção urináriao Biópsia de trato urinário e próstatao Amigdalectomia e adenoidectomiao Dilatação esofágica e escleroterapiao Instrumentação de vias biliares obstruídaso Prostatectomia transuretralo Litotripsiao Procedimentos ginecológicos com infecção

PiercingPiercingPiercingPiercing

o Penetração com jóias em orifícios feitos nas sobrancelhas, helix da orelha, lábios, língua, nariz, umbigo, mamilos e genitais

o Crescente na cultura ocidental contemporânea

2002 – Universitários em New York –

Homens – 42% Mulheres – 60%

o EUA/França – 10-20% têm infecção local por Staphylococcus aureus, estreptococos do grupo A, Pseudomonas sp.

o Penetração com jóias em orifícios feitos nas sobrancelhas, helix da orelha, lábios, língua, nariz, umbigo, mamilos e genitais

o Crescente na cultura ocidental contemporânea

2002 – Universitários em New York –

Homens – 42% Mulheres – 60%

o EUA/França – 10-20% têm infecção local por Staphylococcus aureus, estreptococos do grupo A, Pseudomonas sp.

Piercing x EndocarditePiercing x EndocarditePiercing x EndocarditePiercing x Endocardite

o 1991 a 1999 – 3 casoso 2001 a 2003 - 5 casoso Todos – Cardiopatia com sopro sistólicoo Língua > Orelha > Nariz > Mamilo/umbigoo Média de idade – 20 anoso Sintomas 1 mês após o procedimentoo St. Aureus PC (-) e epidermidis – 62%o Outros – Neisseria, Haemophilus, Streptococcus

o 1991 a 1999 – 3 casoso 2001 a 2003 - 5 casoso Todos – Cardiopatia com sopro sistólicoo Língua > Orelha > Nariz > Mamilo/umbigoo Média de idade – 20 anoso Sintomas 1 mês após o procedimentoo St. Aureus PC (-) e epidermidis – 62%o Outros – Neisseria, Haemophilus, Streptococcus

Casos PublicadosCasos PublicadosCasos PublicadosCasos Publicados

Sexo – Idade – Local – Intervalo – Lesão – Agente F 14 Nariz 3 Semanas Sem St. Aureus

F 30 Ouvido Semanas SS ejetivo St. Epid.

M 24 Mamilo 1 Mês V.Ao.Bic.+Co.Ao St. Epid.

F 20 Língua 1 Mês Insufic. Mitral N. mucosa

M 25 Língua 2 Meses Valvoplast. Ao H.aphroph.

F 13 Umbigo 1 Mês SS ++/6 St.aureus

M 15 Ouvido ? CIV St.Grupo A

o 47% dos pais de crianças com cardiopatias congênitas não conheciam endocardite infecciosa

o 29% tinham orientação de profilaxia de endocardite

Sexo – Idade – Local – Intervalo – Lesão – Agente F 14 Nariz 3 Semanas Sem St. Aureus

F 30 Ouvido Semanas SS ejetivo St. Epid.

M 24 Mamilo 1 Mês V.Ao.Bic.+Co.Ao St. Epid.

F 20 Língua 1 Mês Insufic. Mitral N. mucosa

M 25 Língua 2 Meses Valvoplast. Ao H.aphroph.

F 13 Umbigo 1 Mês SS ++/6 St.aureus

M 15 Ouvido ? CIV St.Grupo A

o 47% dos pais de crianças com cardiopatias congênitas não conheciam endocardite infecciosa

o 29% tinham orientação de profilaxia de endocardite

Endocardite por Haemophilus aphrophilusEndocardite por Haemophilus aphrophilusEndocardite por Haemophilus aphrophilusEndocardite por Haemophilus aphrophilus

www.cdc.gov/ncidod/EID/vol8no8/01-0458-G.htm. Agosto/2002

www.cdc.gov/ncidod/EID/vol8no8/01-0458-G.htm. Agosto/2002

Tatuagem Tatuagem Tatuagem Tatuagem

o Pigmentos industriais orgânicos com alta carga de impurezas e microorganismos

o Infecções virais: hepatites B,C,D, HIV, Papilomavirus, Vaccinia

o Bactérias: St. aureus, St. Pyogenes, Pseudomonas sp., Clostridium tetani, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae

o Fungos: esporotricose e zygomicose

o Pigmentos industriais orgânicos com alta carga de impurezas e microorganismos

o Infecções virais: hepatites B,C,D, HIV, Papilomavirus, Vaccinia

o Bactérias: St. aureus, St. Pyogenes, Pseudomonas sp., Clostridium tetani, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae

o Fungos: esporotricose e zygomicose

TatuagemTatuagemTatuagemTatuagem

o Há um caso relatado de EI após tatuagens repetidas em um induvíduo com valvopatia conhecida.*

o 63 amostras de tinta destinadas a tatuagens e maquiagens permanentes foram semeadas antes do uso:

18% positivas para bactérias e fungos 7 amostras acima de 100.000 bact/ml 10% positivas para pseudomonas 5% positivas para pseudomonas aeruginosa.**

* Satchithananda DK et al – Heart2001 Jan:85(1):11-2 ** Reus HR et al – ND COS 012, November 2001

o Há um caso relatado de EI após tatuagens repetidas em um induvíduo com valvopatia conhecida.*

o 63 amostras de tinta destinadas a tatuagens e maquiagens permanentes foram semeadas antes do uso:

18% positivas para bactérias e fungos 7 amostras acima de 100.000 bact/ml 10% positivas para pseudomonas 5% positivas para pseudomonas aeruginosa.**

* Satchithananda DK et al – Heart2001 Jan:85(1):11-2 ** Reus HR et al – ND COS 012, November 2001

Piercing é Alto Risco para EI ?Piercing é Alto Risco para EI ?Piercing é Alto Risco para EI ?Piercing é Alto Risco para EI ?

o O procedimento é altamente invasivoo A flora local é compatível com EIo O tempo de cicatrização é longo: língua 6

semanas e umbigo até 1 anoo Profissionais não qualificados e higiene

precáriao Jóia com contaminação microbianao Higiene deficiente depois (língua, umbigo)

o O procedimento é altamente invasivoo A flora local é compatível com EIo O tempo de cicatrização é longo: língua 6

semanas e umbigo até 1 anoo Profissionais não qualificados e higiene

precáriao Jóia com contaminação microbianao Higiene deficiente depois (língua, umbigo)

EQUIPE CIRÚRGICAEQUIPE CIRÚRGICAEQUIPE CIRÚRGICAEQUIPE CIRÚRGICA

CENTRO CIRÚRGICOCENTRO CIRÚRGICOCENTRO CIRÚRGICOCENTRO CIRÚRGICO

Piercing e TatuagemPiercing e TatuagemPiercing e TatuagemPiercing e Tatuagem

“A educação de pacientes em risco de EI é fundamental, e os procedimentos de piercing e tatuagem devem ser desencorajados. Se realizados, devem ser feitos em condições estritamente estéreis, apesar de não se usar profilaxia.”

European Society of Cardiology Guidelines, Sept. 2009

“A educação de pacientes em risco de EI é fundamental, e os procedimentos de piercing e tatuagem devem ser desencorajados. Se realizados, devem ser feitos em condições estritamente estéreis, apesar de não se usar profilaxia.”

European Society of Cardiology Guidelines, Sept. 2009

Bacteremia em Procedimentos Bacteremia em Procedimentos DentáriosDentários

Bacteremia em Procedimentos Bacteremia em Procedimentos DentáriosDentários

o Extração - 10-100%o Cir. Periodontal - 36-88%o Proc. Endodônticos - até 20%o Limpeza dental - até 40%o Matriz p/ elásticos - 9-32%o Escovação - 20-68%o Uso de palitos - 20-40%o Jato de água - 7-50%o Mastigação de alimentos - 7-51%

o Extração - 10-100%o Cir. Periodontal - 36-88%o Proc. Endodônticos - até 20%o Limpeza dental - até 40%o Matriz p/ elásticos - 9-32%o Escovação - 20-68%o Uso de palitos - 20-40%o Jato de água - 7-50%o Mastigação de alimentos - 7-51%

Porém...Porém...Porém...Porém...

o Parece não haver diferença clinicamente significante na freqüência, natureza, magnitude e duração da bacteremia associada aos procedimentos dentários comparados às atividades rotineiras diárias.

o Em pacientes com má higiene oral, a incidência de bacteremia antes de extração dentária pode ser semelhante à de bacteremia após a extração.

o Não há evidência de que sangramento visível em procedimentos seja um bom preditor de bacteremia.

o Parece não haver diferença clinicamente significante na freqüência, natureza, magnitude e duração da bacteremia associada aos procedimentos dentários comparados às atividades rotineiras diárias.

o Em pacientes com má higiene oral, a incidência de bacteremia antes de extração dentária pode ser semelhante à de bacteremia após a extração.

o Não há evidência de que sangramento visível em procedimentos seja um bom preditor de bacteremia.

DúvidasDúvidasDúvidasDúvidas

o Qual procedimento dentário requer profilaxia para endocardite ?

o Os procedimentos têm mais risco de bacteremia que as rotinas diárias ( mastigação, bochechos, escovação ) ?

o Duas escovações diárias em 1 ano têm 154.000 vezes mais risco de bacteremia que uma extração.

o Rotinas diárias durante 1 ano têm 5,6 milhões de vezes mais risco de bacteremia que uma extração.

o Não existe um estudo prospectivo, randomizado, controlado por placebo para profilaxia de EI.

o Qual procedimento dentário requer profilaxia para endocardite ?

o Os procedimentos têm mais risco de bacteremia que as rotinas diárias ( mastigação, bochechos, escovação ) ?

o Duas escovações diárias em 1 ano têm 154.000 vezes mais risco de bacteremia que uma extração.

o Rotinas diárias durante 1 ano têm 5,6 milhões de vezes mais risco de bacteremia que uma extração.

o Não existe um estudo prospectivo, randomizado, controlado por placebo para profilaxia de EI.

Estimativa de RiscoEstimativa de RiscoEstimativa de RiscoEstimativa de Risco

Risco de EI para 1 procedimento dentário:o População geral – 1:14.000.000o Prolapso de valva mitral – 1:1.100.000o Cardiopatia congênita – 1:475.000o Endocardite prévia: 1:95.000o Cardiopatia reumática: 1:142.000o Prótese: 1:114.000o Mesmo que a eficácia dos antibióticos

profiláticos fosse 100%, o número de EI prevenidas seria muito baixo.

Risco de EI para 1 procedimento dentário:o População geral – 1:14.000.000o Prolapso de valva mitral – 1:1.100.000o Cardiopatia congênita – 1:475.000o Endocardite prévia: 1:95.000o Cardiopatia reumática: 1:142.000o Prótese: 1:114.000o Mesmo que a eficácia dos antibióticos

profiláticos fosse 100%, o número de EI prevenidas seria muito baixo.

Indicações de Profilaxia para EI Indicações de Profilaxia para EI Classe IIa - Evidência C Classe IIa - Evidência C

Indicações de Profilaxia para EI Indicações de Profilaxia para EI Classe IIa - Evidência C Classe IIa - Evidência C

o 1. Próteses valvares ou reparos com material prostético

o 2. Endocardite infecciosa prévia

o 3. Cardiopatias congênitas: a) Cianóticas não corrigidas, incluindo “shunts” e condutos

paliativos b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por

cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses após, até a endotelização c) Corrigidas com defeitos residuais no local ou adjacentes a

retalhos ou dispositivos prostéticos (que inibem a endotelização)

o 4. Receptores de transplante cardíaco com regurgitações valvares por alterações estruturais (AHA)

o 1. Próteses valvares ou reparos com material prostético

o 2. Endocardite infecciosa prévia

o 3. Cardiopatias congênitas: a) Cianóticas não corrigidas, incluindo “shunts” e condutos

paliativos b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por

cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses após, até a endotelização c) Corrigidas com defeitos residuais no local ou adjacentes a

retalhos ou dispositivos prostéticos (que inibem a endotelização)

o 4. Receptores de transplante cardíaco com regurgitações valvares por alterações estruturais (AHA)

Profilaxia para EI Não IndicadaProfilaxia para EI Não IndicadaProfilaxia para EI Não IndicadaProfilaxia para EI Não Indicada

o Estenose aórticao Estenose mitralo Prolapso da valva mitral, sintomático

ou assintomáticoo Valvopatias nativas em adolescentes e

adultos jovenso Estenose pulmonar com valvotomia por

balão

o Estenose aórticao Estenose mitralo Prolapso da valva mitral, sintomático

ou assintomáticoo Valvopatias nativas em adolescentes e

adultos jovenso Estenose pulmonar com valvotomia por

balão

Indicações de Profilaxia para EIIndicações de Profilaxia para EI Indicações de Profilaxia para EIIndicações de Profilaxia para EI

o Procedimentos dentários com:

1. Manipulação de gengivas

2. Manipulação periapical dos dentes

3. Perfuração das mucosas

o Não é indicada em anestesia em tecido não infectado, colocação, ajuste ou retirada de próteses e dispositivos ortodônticos, perda da 1ª dentição ou trauma aos lábios e mucosa oral.

o Procedimentos dentários com:

1. Manipulação de gengivas

2. Manipulação periapical dos dentes

3. Perfuração das mucosas

o Não é indicada em anestesia em tecido não infectado, colocação, ajuste ou retirada de próteses e dispositivos ortodônticos, perda da 1ª dentição ou trauma aos lábios e mucosa oral.

Profilaxia - Procedimentos DentáriosProfilaxia - Procedimentos Dentários Profilaxia - Procedimentos DentáriosProfilaxia - Procedimentos Dentários

o Amoxicilina 2 g VO ½ a 1 hora antes do procedimento dentário (crianças 50 mg/Kg)

o Alérgicos e/ou incapazes de deglutir: Clindamicina 600 mg (crianças 20 mg/Kg) VO, IM ou IV

o Amoxicilina 2 g VO ½ a 1 hora antes do procedimento dentário (crianças 50 mg/Kg)

o Alérgicos e/ou incapazes de deglutir: Clindamicina 600 mg (crianças 20 mg/Kg) VO, IM ou IV

ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Heart Disease: Focused Update on Infective

Endocarditis Endocarditis

Circulation 2008:118:000-000 - August 19, 2008. Circulation 2008:118:000-000 - August 19, 2008.

ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Heart Disease: Focused Update on Infective

Endocarditis Endocarditis

Circulation 2008:118:000-000 - August 19, 2008. Circulation 2008:118:000-000 - August 19, 2008.

“Os clínicos devem estar disponíveis para discutir as razões para estas novas mudanças com seus pacientes, incluindo a falta de evidência científica para demonstrar um benefício provado na profilaxia da endocardite infecciosa.”

“ Com o tempo e a educação continuada,o Comitê prevê aceitação crescente das novas diretrizes entre médicos e pacientes.”

“Os clínicos devem estar disponíveis para discutir as razões para estas novas mudanças com seus pacientes, incluindo a falta de evidência científica para demonstrar um benefício provado na profilaxia da endocardite infecciosa.”

“ Com o tempo e a educação continuada,o Comitê prevê aceitação crescente das novas diretrizes entre médicos e pacientes.”

Ponto a Ponderar

AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA A FAVOR

NÃO SIGNIFICA EVIDÊNCIA CONTRA

Guidelines on the Prevention, Diagnosis Guidelines on the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditisand Treatment of Infective Endocarditis

European Society of Cardiology – Sept. 2009European Society of Cardiology – Sept. 2009

Guidelines on the Prevention, Diagnosis Guidelines on the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditisand Treatment of Infective Endocarditis

European Society of Cardiology – Sept. 2009European Society of Cardiology – Sept. 2009

“Após revisão informada e discussão com o paciente, muitos médicos podem decidir continuar com a profilaxia, e esta visão deve ser respeitada.”

“Após revisão informada e discussão com o paciente, muitos médicos podem decidir continuar com a profilaxia, e esta visão deve ser respeitada.”

Prevention of Infective EndocarditisPrevention of Infective Endocarditis

Guidelines from the American Heart AssociationGuidelines from the American Heart AssociationCirculation 2007:116:1736-54 - May 8, 2007.Circulation 2007:116:1736-54 - May 8, 2007.

Prevention of Infective EndocarditisPrevention of Infective Endocarditis

Guidelines from the American Heart AssociationGuidelines from the American Heart AssociationCirculation 2007:116:1736-54 - May 8, 2007.Circulation 2007:116:1736-54 - May 8, 2007.

“...A manutenção de boa higiene oral e o acesso a cuidados dentários de rotina provavelmente são mais importantes na redução do risco de endocardite por toda a vida que a administração de profilaxia antibiótica para um procedimento dentário.”

“...A manutenção de boa higiene oral e o acesso a cuidados dentários de rotina provavelmente são mais importantes na redução do risco de endocardite por toda a vida que a administração de profilaxia antibiótica para um procedimento dentário.”