Artigo de Reviso LESO MENISCAL: REVISO LITERRIABrunna Rafaela Santos de Arajo Hele Silveira Guimares

Professor: Paulo Rogrio Leal CortzGraduando do Curso de Fisioterapia da Universidade Tiradentes Graduando do Curso de Fisioterapia da Universidade Tiradentes

RESUMOA articulao do joelho a maior do corpo humano, sendo ela a mais frequente lesada em atletas. Os meniscos so estruturas constitudas basicamente por fibras colgenas circulares (75%), de formato semi circular, sua funo incluem a transmisso de fora, a absoro de choque, a estabilizao articular, a nutrio da cartilagem e a lubrificao articular. As leses do menisco podem ocorrer quando o joelho em posio flexionada ou parcialmente flexionada submetido a uma fora rotacional de grande magnitude, fazendo com que o menisco seja comprimido entre o fmur e a tbia. Leses no menisco medial so por volta de 5 vezes mais comuns que leses no menisco lateral. Atualmente, o exame de Ressonncia Magntica (RM), permite avaliar o tipo e localizao da leso meniscal e a presena de outras leses associadas (ligamentos, cartilagem). A escolha dos mtodos teraputicos mais apropriados contribui para otimizar os resultados. Os resultados positivos manifestam-se por aumento da mobilidade, sem que haja aumento concomitante da dor ou derrame. Palavras Chaves: leso, dor, impacto, reabilitao ABSTRACT The knee joint is the largest of the human body, it being the most frequently injured athletes. The menisci are structures composed mainly of collagen fibers circular (75%), semi-circular shape, its function include power transmission, shock absorption, joint stabilization, nutrition of the cartilage and joint lubrication. Lesions of the meniscus may occur when the knee flexed or partially

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flexed position is subjected to a rotational force of great magnitude, causing the meniscus is compressed between the femur and tibia. Lesions of the medial meniscus is about 5 times more common than lateral meniscus lesions. Currently, magnetic resonance imaging (MRI), to evaluate the type and location of meniscal injuries and the presence of other associated injuries (ligaments, cartilage). Choosing the most appropriate therapeutic methods helps to optimize the results. The positive results are manifested by increased mobility, with no concomitant increase in pain or stroke. Key words: Injury, pain, shock, rehabilitation

INTRODUO

1. Joelho1.1. Anatomia do joelho As estruturas sseas que formam a as articulaes do joelho so o fmur, a tbia e a patela. Esses 3 ossos participam da formaes de duas articulaes separadas: articulao patelofemural e tbiofemural. Do ponto de vista funcional, porem, essas duas articulaes nem sempre podem ser separadas, em virtude da relao mecnica que existem entre elas. 1.2. Articulao do Joelho articulao mais frequentemente lesada em atletas. A maioria das leses se deve ao estresse extremo de movimentos de toro e rotao como os que ocorrem no esqui, futebol americano e futebol. Leses no ligamento colateral medial e leses de menisco so na maioria, mas rupturas dos ligamentos cruzado anterior tambm so comuns e responsveis por uma considervel quantidade de tempo perdido no esporte. A articulao do joelho a maior do corpo. Sua estabilidade depende da capsula, dos ligamentos colaterais e cruzados, e dos msculos que a cercam.

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2. Meniscos Os meniscos so estruturas constitudas basicamente por fibras colgenas circulares (75%), de formato semi circular em forma de meia lua. Cada joelho apresenta dois meniscos, um na parte interna (menisco medial) e outro na parte externa (menisco lateral). Localizam-se entre o fmur e a tbia. O menisco medial lesado 3 vezes mais que o lateral. Recobrem ao redor de 2/3 da superfcie articular. 2.1. Funes dos meniscos. As diversas funes dos meniscos incluem a transmisso de fora, a absoro de choque, a estabilizao articular, a nutrio da cartilagem e a lubrificao articular. Eles transmitem aproximadamente 50% das foras de sustentao do peso na extenso e 85% na flexo. Sua funo na absoro do choque no ciclo da marcha ocorre por meio da via de deformao viscoelstica. O formato dos meniscos contribui para a distribuio do lquido sinovial por toda a articulao, para a lubrificao articular e nutrio da cartilagem. 2.2. Biomecnica das leses de menisco Em esportes de contato, comum a ocorrncia de leses nos meniscos, muitas vezes combinadas com leses ligamentares, particularmente quando o menisco medial envolvido. Isso se d em parte porque o menisco est conectado ao ligamento colateral medial, e em parte porque frequentemente plicas so direcionadas pra o aspecto lateral do joelho, causando rotao externa da tbia. Leses no menisco medial so por volta de 5 vezes mais comuns que leses no menisco lateral. Leses meniscais so com frequncia causadas por impacto de toro no joelho. Em casos de rotao externa do p e da poro inferior da perna em relao ao fmur, o menisco medial fica mais vulnervel, enquanto em rotao interna do p e parte inferior da pena, o menisco lateral mais facilmente lesado. Leses nos meniscos podem tambm ocorrer como resultado da hiperextenso ou hiperflexo do joelho. Em indivduos mais idosos, esse tipo de leso pode ocorrer durante um movimento

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normal do corpo, como dobrar o joelho, em razo da diminuio da fora decorrente de mudanas degenerativas. No caso de uma leso no joelho causada por trauma, as rupturas correm verticalmente pelo tecido meniscal. Em pessoas mais idosas, rupturas horizontais so mais comuns. Qualquer suspeita de leso de menisco deve ser submetida a um teste de estabilidade realizado por um mdico, para excluir a possibilidade de deficincia nos ligamentos. 2.3. Leses de Menisco Como o ligamento colateral tibial se insere no menisco medial, o estiramento ou a ruptura do ligamento tambm pode resultar na leso do menisco. A lacerao dessa estrutura a leso mais comum que acomete o joelho, com o dano no menisco medial sendo 10 vezes mais freqente que no menisco lateral. Em parte, isso ocorre porque a fixao do menisco medial tbia mais firme, tornando-o menos mvel que o menisco lateral. Nos joelhos que sofreram ruptura do ligamento cruzado anterior, a distribuio normal e adequada do estresse interrompida e a fora impingida ao menisco medial dobrada (Papageoriou CD et al., 2001). Quando a reconstruo do ligamento cruzado anterior no realizada, h um aumento na incidncia da lacerao do menisco medial. No entanto, se o ligamento cruzado anterior for reconstrudo, as cargas sobre os meniscos voltam a atuar normalmente ( Allen CR et al., 2000; Hollis JM et al., 2000). A lacerao do menisco torna-se problemtica, pois a cartilagem que no esta aderida desliza com frequncia e acaba saindo de seu posicionamento adequado, o que interfere na mecnica articular normal. Os sintomas relacionados a essa lacerao incluem dor, ocasionalmente acompanhada por episdios intermitentes de bloqueio ou falseio do joelho. As leses do menisco podem ocorrer quando o joelho em posio flexionada ou parcialmente flexionada submetido a uma fora rotacional de grande magnitude, fazendo com que o menisco seja comprimido entre o fmur e a tbia, levando leso. As rupturas so mais freqentes em pacientes jovens e relacionadas a episdios traumticos; porm, em pacientes com idade

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mais avanada, as leses podem ocorrer em pequenos movimentos torcionais durante a realizao de atividades dirias. O menisco pode apresentar vrios tipos de leso: rupturas parcial, total e complexas. Alm disso, a ruptura do menisco pode ocorrer sozinha ou associada ruptura de ligamento. 2.3.1. Leso em menisco medial - Dor no lado medial (interno) da articulao do joelho durante e aps esforo. - Travamento quando a parte rompida do menisco est alojada na articulao, formando uma ala de balde e bloqueando a mobilidade, de forma que a extenso ou flexo completa impossvel. Em certas posies, a articulao pode travar sozinha por alguns instantes. - Dor na rea da linha da articulao medial durante a hiperextenso e hiperflexo e tambm na rotao externa do p ou poro inferior da perna quando o joelho est flexionado. - Algumas vezes h derrame de liquido na articulao, especialmente aps esforo. O diagnostico de uma leso interna de menisco ser considerado correto se trs ou mais dos achados seguintes estiverem presentes: - Sensibilidade em um ponto da linha articular medial; - Dor na rea da linha articular medial durante hiperextenso da articulao do joelho; - Dor na rea da linha articular medial durante hiperflexo da articulao do joelho; - Dor durante rotao externa do p e poro inferior da perna quando o joelho est flexionado a diferentes ngulos entre 70-90;

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- Msculo quadrceps enfraquecido ou hipotrofiado. 2.3.2. Leso em menisco lateral - Dor no aspecto lateral da articulao aps esforo da articulao do joelho. Em muitos casos, a dor persistente aps um tero de esforo. - Travamento. - Dor na rea da linha articular lateral causada por hiperextenso e hiperflexo do joelho e tambm por rotao interna do p e perna em relao ao fmur quando o joelho est flexionado a 70-90. - Algumas vezes h derrame de liquido na articulao. O diagnostico de leso lateral de menisco ser considerado coreto se trs ou mais dos achados seguintes estiverem presentes: - Sensibilidade em um ponto da linha articular lateral; - Dor na rea da linha articular lateral durante hiperextenso da articulao do joelho; - Dor na aera da linha articular lateral durante a hiperflexo da articulao do joelho; - Dor durante a rotao interna do p ou poro superior da perna quando o joelho flexionado a diferentes ngulos; - Msculo quadrceps enfraquecido ou hipotrofiado. O mdico pode: - Operar durante a artroscopia, por remoo ou sutura da parte danificada do menisco. Em caso de travamento agudo, a leso deve ser operada em poucos dias. A parte danificada presa em frceps e cortada, no muito rente com pequenos bisturis ou tesouras inseridas dentro da articulao sob observao artroscpica;

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- Prescrever treinamento dos msculos posteriores da coxa e do quadrceps. O treinamento comea assim que possvel aps a cirurgia. Muletas podem ser usadas por 1-2 dias para que a perna lesada seja aliviada de peso. A sustentao de peso na articulao do joelho lesado permitida at o limite da dor. 2.4. Tipos de leso meniscal Os tipos de leso, variam quanto sua localizao e estabilidade e so divididos em :

Leso oblqua; Leso transversa ou radial; Leso horizontal (com ou sem flap); Leso longitudinal (inclui leso em ala de balde) Leso degenerativa

As leses de menisco so classificadas de acordo com a localizao, relacionando-se vascularizao meniscal, e quanto ao padro da leso. Assim, de acordo com a vascularizao, trs regies so descritas: 2.5. Diagnstico O diagnstico feito pelo ortopedista atravs do exame clnico. Existem manobras especficas que facilitam na identificao da leso como as de Apley e McMurray assim como na sua localizao. Atualmente, o exame de Ressonncia Magntica (RM) tornou-se bastante til no s como mtodo auxiliar para diagnstico como tambm para nortear o tratamento, uma vez que permite avaliar o tipo e localizao da leso meniscal e a presena de outras leses associadas (ligamentos, cartilagem). Vermelha-vermelha Vermelha-branca Branca-branca.

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3. Tratamento O tratamento das leses do joelho pode visar a cpsula articular, a unidade musculotendnea ou, em alguns casos, ambos. A escolha dos mtodos teraputicos mais apropriados contribui para otimizar os resultados. Os resultados positivos manifestam-se por aumento da mobilidade, sem que haja aumento concomitante da dor ou derrame. 4. Reabilitao Podemos definir a reabilitao como uma sequencia especifica de tarefas a serem executadas para que o paciente consiga realizar as atividades que deseja. Significa isto que a reabilitao precisa ser individualizada para atender as necessidades de cada paciente, combinando as metas e aspiraes do prprio cliente, do mdico e do fisioterapeuta. Esta fuso nem sempre realizada; o insucesso o resultado. Conforme j foi dito, a sequencia de atividades deve seguir uma progresso funcional, e esta evoluo da responsabilidade do fisioterapeuta. Ou seja, ao invs de seguir um sistema rgido de reabilitao, o fisioterapeuta deve procurar seguir um esquema de parmetros e de fases da reabilitao que se adaptem s necessidades individuais do paciente. 4.1. Esquema de reabilitao Propriocepo As atividades proprioceptivas devem ser iniciadas assim que o paciente receber permisso para ficar de p. Essas atividades compreendem a sustentao do peso sobre os dois membros inferiores, seguida pela sustentao sobre um s membro. O deslocamento do peso e a incorporao das tbuas de propriocepo (de um s ou de vrios planos) devem comear assim que estiverem permitidos. A propriocepo deve ser treinada tanto de olhos abertos quanto de olhos fechados, de modo a imitar, na medida do possvel, o ambiente no qual o esportista ir participar. Tratamento conservador

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Esse tipo de tratamento indicado nas circunstancias a seguir: - O paciente examinado aps o traumatismo inicial e a articulao no esta travada. Torna-se, ento, justificvel esperar que o rompimento tenha sido perifrico, se recuperando por si mesmo. O joelho mantido reto num tala de gesso posterior durante quatro semanas. So feitos exerccios com os quadrceps. As manifestaes so infrequentes, no so incapacitantes e o paciente se mostra disposto a abandonar aquelas atividades que o provocaram (Apley, AG et al., 1998). Tratamento conservador consiste, no caso tpico, no controle do processo inflamatrio e na verificao da mobilidade, da reao dos tecidos, do eventual edema e da resposta geral do paciente diante do tratamento. Exerccios A grande maioria dos programas de reabilitao compreende trs tipos bsicos de exerccios. As contraes isomtricas so conhecidas pelo fisioterapeuta como mtodo inicial de tratamento. Podem ser usadas em vrios pontos da escala de amplitude, de maneira a proporcionar resultados funcionais muito mais eficazes. Elas podem ser prescritas durante todo o processo de reabilitao e no apenas na fase aguda ou de imobilizao. O levantamento isotnico de peso consiste em descolar um peso dentro da escala de amplitude dos movimentos, na velocidade de 60 graus por segundo. Sua eficincia comprovada e suas aplicaes so obvias. Recentemente, a reabilitao isocintica tem despertado muita ateno. Permite velocidades muito maiores durante os exerccios, de modo a aproximar-se mais da velocidade funcional. Inicialmente, a amplitude dos movimentos limitada; o paciente continua treinando em amplitude completa, mas em nveis submximos, terminando pelo esforo mximo, sem restrio da amplitude. obvio que esta sequencia deve ser modificada, de acordo com cada afeco. Flexibilidade Os exerccios de flexibilidade devem ser incorporados progresso funcional, a qual inclui tanto os processos de aquecimento como de

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desaquecimento. Os exerccios estticos de flexibilidade so usados principalmente para fins de aquecimento dos grupos musculares afetados, previamente s atividades funcionais pesadas. Recomenda-se frequentemente uma progresso de exerccios ativos de alongamento, dentro da amplitude normal dos movimentos. 5. Preveno dos traumatismos no joelho A elevada incidncia e a gravidade dos traumas do joelho em esportistas exigem que prestemos mais ateno sua preveno. Abbot, assim como Bender, mostraram que possvel prever e prevenir os traumas do joelho por meio de medidas adequadas. Cahill e Griffin demonstraram em colegiais que certos tipos de leses dos joelhos podem ser evitados mediante exerccios apropriados e programas de condicionamento no inicio da temporada. Nicholas mostrou que a fraqueza muscular devida s leses do joelho podem persistir, de modo a aumentar a possibilidade de novo traumatismo, se a leso no for submetida reabilitao cuidadosa. 6. Cuidados Os cuidados iniciais dependem do tipo de cirurgia e dos detalhes relativos ao caso. Ates da cirurgia, o fisioterapeuta precisa conhecer o estado geral do paciente; precisa conhecer a porcentagem do menisco que foi extirpada ou consertada, se o caso necessita de proteo ou se a movimentao permitida, os graus de solicitao que o cliente ir impor estrutura e os objetivos a longo prazo para este individuo em particular. indispensvel que o terapeuta e a cirurgio se comuniquem quanto ao grau e ao tipo de cirurgia, assim como em relao s precaues a serem tomadas durante a reabilitao. importante reduzir ao mnimo a solicitao compressiva da tbia, ate desenvolver proteo muscular adequada e o joelho se reorganizar, enquanto o terapeuta que trata do paciente com leso do menisco prossegue com a progresso funcional. Recomendamos a mobilizao entre 20 e 70 graus, a fim de reduzir ao mnimo o estresse provocado pela rotao. O joelho traumatizado

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pode apresentar um grau ligeiro de edema, em resposta s atividades pesadas de carter repetitivo. Isso vale, sobretudo para os jogadores de futebol que treinam 2 a 3 vezes por dia. O esportista queixa-se s vezes de que o joelho aumenta o volume no final do dia, durante a temporada de treinos no vero, resolvendo-se o problema assim que os treinos se tornaram menos frequentes.

CONCLUSO

REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. MALONE, Terry et al. Fisioterapia em Ortopedia e Medicina no Esporte. 3 edio. Pag. 308-319-323, 1997. 2. APLEY, A. Graham, SOLOMON, Louis. Ortopedia e Fraturas em Medicina e Reabilitao. 6 edio. Pag. 304, 1998. 3. HALL, Susan J. Biomecnica Bsica. 5 edio, pag. 251, 2009. 4. PAPAGEORIOU, CD et al. The biomechanical interdependence between the anterior cruciate ligament replacement graft and the medial meniscus. Am J Sposts Med 29:226, 2001. 5. ALLEN, CR et al. Importance of the medial meniscus in the anterior cruciate ligament-deficient knee. J Orthop Res 18:109, 2000. 6. HOLLIS, JM et al. Change in meniscal strain with anterior cruciate ligament injury and after reconstruction. Am J Sports Med 28:700, 2000. 7. Per Renstrm; Lars Peterson MD, PhD. Leses no esporte Preveno e tratamento. 3 edio . 2002 pag. 298-303.

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