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PROTOCOLO MÉDICO Página: 1 de 32

ATENDIMENTO DE SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM

SUPRADESNÍVEL DE ST

Código: MED.PR-007 Implantação: 10/2017 Revisão:

Validade: 10/2019

Área: Médica Versão: 1ª

ELABORADO POR: Dr. Luis Alexandre Filippi Cicchetto

APROVADO POR: Dra. Carmen R. P. R. Amaro

Dr. Juan Carlos Llanos

Hospital Unimed Botucatu

Praça Isabel Arruda, nº138, Centro - 18602-111 - Botucatu/SP

1. INTRODUÇÃO:

Os pacientes com angina instável (AI) ou com infarto agudo do miocárdio sem

supra do ST (IAMSST) são classificados como portadores de síndrome coronariana

aguda sem supra do segmento ST (SCASSST). Causada na maioria das vezes pela

ruptura de placa aterosclerótica coronária acompanhada de estreitamento do lúmen

arterial devido a um trombo não oclusivo.

A AI e o IAMSST são condições clínicas muito semelhantes, que se diferenciam

pela elevação dos marcadores de necrose miocárdica (MNM = troponina, C.P.K.,

C.K.M.B), no segundo caso.

Contudo, aqueles pacientes com SCA que não apresentam alteração

eletrocardiográfica e elevação dos MNM, tem apresentação clínica muito semelhante à

daqueles que não apresentam SCA, assim é de suma importância à abordagem inicial

adequada do caso, para termos condução e desfecho final satisfatório, bem como, evitar

dispêndio de recursos desnecessários. Diante deste cenário desafiador, foi proposto o

protocolo de atendimento para pacientes com dor torácica na emergência.

2. OBJETIVO

O objetivo do presente protocolo é padronizar o manejo dos pacientes já

diagnosticados com SCASSST que se apresentam nos nossos serviços de

urgência/emergência, bem como aqueles internados na UTI coronariana, Unidade de

emergência cardiológica e demais dependências do HOSPITAL UNIMED BOTUCATU.

3. TRATAMENTO





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Para o tratamento adequado destes pacientes é necessário estratificar qual o risco da

SCASST provocar eventos adversos (infarto ou morte), tal classificação é realizada de

acordo com a tabela a seguir:

Alto risco Moderado risco Baixo risco

Variável Prognóstica

Pelo menos uma das características seguintes deve estar presente

Nenhuma característica de alto risco, mas com alguma das seguintes

Nenhuma carcterísca de risco intermediário ou alto, mas com alguma das seguintes

História Agravamento dos sintomas nas últimas 48 horas. Idade > 75 anos

Idade 70-75 anos Infarto prévio, doença cerebrovascular ou periférica, diabetes melito, cirurgia de revascularização, uso prévio de AAS

Dor precordial Dor prolongada (> 20 min) em repouso

Angina de repouso > 20 min, resolvida, com probabilidade de DAC moderada a alta. Angina em repouso ≤ 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato.

Novo episódio de angina classe III ou IV da CCS nas últimas duas semanas sem dor prolongada em repouso, mas com moderada ou alta probabilidade de DAC

Exame físico Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro de regurgitação mitral, B3, novos estertores, hipotensão,





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bradicardia ou taquicardia

Eletrocardiograma Infradesnível do segmento ST > 0,5 mm (associado ou não a angina), alteração dinâmica do ST, bloqueio completo de ramo, novo ou presumidamente novo. Taquicardia ventricular sustentada

Inversão da onda T > 2 mm; ondas Q patológicas.

Normal ou inalterado durante o episódio de dor

Marcadores sérico Acentuadamente elevados (p. ex., TnTC > 0,1 ng/ml)

Discretamente elevados (p. ex., TnTc entre 0,03 e 0,1 ng/ml)

Normais

Troponina I cardíaca (Tnlc), Troponina T cardíaca (TnTc) ou creatinoquinase MB (CK-

MB) (preferencialmente massa) elevados = acima do percentil 99; elevação discreta =

acima do nível de detecção e inferior ao percentil 99. AAS: ácido acetilsalicílico; DAC:

doença arterial coronariana.

Se o paciente for classificado em de baixo risco, o mesmo deve ser reavaliado utilizando

o Score de TIMI, a seguir:

Variável Pontos

Idade > 65 anos 1

Mais de 3 fatores de risco 1





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Lesão coronariana ≥ 50% 1

Uso de AAS < 7 dias 1

Crises de angina < 24 horas 1

Desvio de ST ≥ 0,5 mm 1

Marcador de necrose

positivos

1

Risco de Morte ou IAM em 14 dias

Alto Moderado Baixo

6 a 7 pontos 3 a 5 pontos 0 a 2 pontos

Conduta nos Pacientes de Risco Intermediário e Alto

Pacientes com SCA classificados neste grupo, conforme protocolo de dor torácica,

devem ser admitidos na UTI Adulto para acompanhamento e monitorização.

Terapia Antiplaquetária Oral

Ácido acetilsalicílico (AAS)

Recomendação:





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Dose de ataque: 300 mg (em pacientes que não fizeram uso de AAS nas últimas 24

horas).

Dose de manutenção: de 100 mg/dia, no almoço.

Considerações:

Bloqueia a formação de tromboxane A2 (substância vasoconstritora e protrombótica),

interferindo no metabolismo do ácido aracdônico e inibindo a formação da

ciclooxigenase 1, enzima fundamental ao processo de agregação plaquetária, seu uso

leva a uma redução do desfecho combinado de óbito e/ou infarto não fatal de 11,8%

(controle) para 6,9% (AAS).

O AAS deve ser administrado a todos os pacientes, o mais precocemente possível, e

continuada indefinidamente. salvo quando contra-indicações, a saber:

a) reação alérgica grave previamente conhecida;

b) na vigência de sangramentos digestivos ativos, em especial naqueles relacionados

com as úlceras gástricas, em que o efeito irritativo gástrico direto do composto associado

ao efeito antiplaquetário pode ocasionar quadros hemorrágicos graves.

NOTA: Para pacientes com reações de hipersensibilidade relacionadas com o AAS

(reações cutâneas e respiratórias) existem protocolos eficazes e seguros de

dessensibilização ao fármaco, recentemente testados, descritos a seguir.

1- Tienopiridínicos

Clopidogrel





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Dose de ataque: 300 mg (em pacientes que não fizeram uso de clopidogrel nas últimas

24 horas).

Dose de manutenção: 75 mg ao dia

Recomendação:

Droga de escolha para Angina instável de médio risco e de alto risco sem elevação

enzimática.

O clopidogrel é um antagonista reversível da ativação plaquetária mediada pelo difosfato

de adenosina (ADP), sendo considerada a droga de escolha desta classe, para

pacientes com angina instável de alto risco, em associação com AAS, ou em casos de

intolerância ou reação de hipersensibilidade ao AAS, com substituto do mesmo.

Pacientes hospitalizados com perspectiva de abordagem invasiva, aqueles que foram

submetidos a angioplastia ou os que foram submetidos a cirurgia de revascularização do

miocárdico devem receber clopidogrel por 12 meses, em associação ao AAS.

Quando o tratamento escolhido for a cirurgia de revascularização do miocárdio, deve-se

suspender seu uso por 5 dias antes da data da cirurgia.

2- Ciclopentiltriazolopirimidina

Ticagrelor

Dose de ataque: 180 mg via oral em dose única (em pacientes que não fizeram uso de

clopidogrel nas últimas 24 horas).

Dose de manutenção: 90 mg 2x dia





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Recomendação:

Droga de escolha para IAM sem supradesnivelamento de ST e Angina instável de alto

risco com elevação enzimática discreta.

O ticagrelor também é inibidor da agregação plaquetária induzida por ADP, via bloqueio

do receptor P2Y12, porém não pertence à classe dos tienopiridínicos. O ticagrelor é uma

ciclopentiltriazolopirimidina (CPTP) com meia-vida de cerca de 12 horas e que, ao

contrário dos tienopiridínicos, exerce bloqueio reversível dos receptores P2Y12 e não

depende da metabolização hepática para o início de sua ação. Com estas

características, o ticagrelor exerce efeito antiagregante plaquetário mais intenso, rápido

e consistente em relação ao clopidogrel.

Pacientes hospitalizados com perspectiva de abordagem invasiva, aqueles que foram

submetidos a angioplastia ou os que foram submetidos a cirurgia de revascularização do

miocárdico devem receber ticagrelor por 12 meses, em associação ao AAS.


suspender seu uso por 5 dias antes da data da cirurgia.

Observações:

1- Os pacientes com SCA sem supra de ST, independentemente do tratamento

escolhido (clínico, cirúrgico ou percutâneo), salvo contraindicações, devem receber

antiagregação dupla por 12 meses.

2- Pacientes que necessitem usar omeprazol, devem receber ticagrelor.

3- Pacientes com alto risco de eventos isquêmicos recorrentes e/ou com episódio de

trombose de stent devem receber ticagrelor.





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4- Os pacientes que receberam ticagrelor na internação e que terão alta com clopidogrel,

devem receber dose de ataque de clopidogrel (300 mg) 12 horas após a última dose

ticagrelor, seguido da dose de manutenção.

5- Os pacientes que estavam recebendo clopidogrel e passarão a receber ticagrelor,

devem tomar a dose de manutenção do mesmo 24 horas após a última dose de

clopidogrel.

Terapia antiplaquetária intravenosa

1- Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa

Tirofiban

Dose de ataque: 0,4 mg/kg/min por 30 minutos

Dose de manutenção: 0,1 mg/kg/min por 48 horas.

Sala de hemodinâmica:

Dose de ataque 10 mg/kg administrada em bolus em 3 min.

Dose de manutenção 0,15 mg/kg/min durante 48 horas.

Recomendação:

- Estratégia intervencionista precoce

IAM sem supradesnivelamento de ST e Angina instável de alto risco com elevação

enzimática discreta e que se enquadrem nas seguintes condições clínicas:

a) Pacientes alérgicos ao clopidogrel e ticagrelor.





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b) Pacientes com baixo risco hemorrágico (calculado pelo HES-BLED), sob dupla

antiagregação plaquetária, submetidos à ICP de alto risco (presença de trombos,

complicações trombóticas da ICP).

- Estratégia conservadora

a) IAM sem supradesnivelamento de ST e Angina instável de alto risco com elevação

enzimática discreta em pacientes alérgicos ao clopidogrel e ticagrelor.

b) Pacientes com SCA sem supradesnivelamento de ST que apresentam recorrência de

sintomas isquêmicos na vigência de dupla antiagregação plaquetária oral e

anticoagulação.

Esta classe de medicamentos bloqueia a via final comum da agregação plaquetária,

independentemente do estímulo inicial. A ativação dos receptores existentes na

superfície das plaquetas (ao redor de 80 mil para cada plaqueta), denominados de

glicoproteína IIb/IIIa, constitui o mecanismo final e obrigatório de agregação plaquetária,

em consequência de alteração morfológica sofrida pelo receptor, que aumenta a sua

afinidade para ligar-se à molécula de fibrinogênio, elemento que funciona como ponte de

ligação entre duas plaquetas.

O tirofiban é um derivado sintético, não peptídeo, de molécula pequena, que possui em

sua estrutura molecular a sequência RGD (arginina-glicina-aspartato), sítio de

reconhecimento das integrinas, e presente nas proteínas adesivas do tipo fibrinogênio,

fator von Willebrand e vetronectina, entre outras. A capacidade da GP IIb/IIIa de enlaçar

as proteínas adesivas é decorrente da presença dessa sequência comum. O tirofiban

também age competitivamente no receptor celular IIb/IIIa, impedindo sua ligação ao

fibrinogênio.





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suspender seu uso por 24 horas antes cirurgia para pacientes estáveis e 8 horas antes

para pacientes com sintomas isquêmicos recorrentes.

Observações :

a) Os pacientes em uso de tirofiban com sintomas isquêmicos recorrentes devem fazer

uso da droga até a resolução dos mesmos, repeitando-se os tempos de suspensão

antes de procedimento cirúrgico.

b) Os pacientes em uso de tirofiban, que foi iniciado na sala de hemodinâmica, podem

utilizar a droga por até 96 horas, segundo indicação do hemodinamicista.

c) Os pacientes em uso de tirofiban devido a alergia ao clopidogrel e ticagrelor, não

devem ser submetidos a tratamento percutâneo das lesões das artérias coronárias.

Anticoagulantes

1- Enoxaparina

Dose: 1 mg/kg/dose de 12 em 12 horas.

Idosos (> 75 anos): 0,75 mg/kg/dose de 12 em 12 horas.

Redução de função renal (ClCr ≤ 30): 1 mg/kg/dose uma vez ao dia.

Via de admistração: subcutânea (SC)

Recomendação:

Todos os pacientes com síndrome coronariana aguda sem supra de ST (Angina instável

de alto e médio risco e IAM sem supra de ST.)





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A monitorização de seu efeito anticoagulante rotineiramente não se faz necessária e se

reserva apenas para situações especiais (obesidade, insuficiência hepática, distúrbio

hemorrágico adquirido ou congênito, alterações secundárias da hemostasia, história de

úlcera péptica ou de doença gastrintestinal angiodisplásica, acidente vascular cerebral

isquêmico recente, hipertensão arterial grave não controlada, retinopatia diabética,

neurocirurgia ou cirurgia oftalmológica recentes e insuficiência renal), nas quais deve ser

realizada a dosagem da atividade anti-Xa sempre que possível (alvo terapêutico de 0,6 a

1 UI/ml).

A enoxaparina é uma heparina de baixa peso molecular (HBPM), já que pelo menos 60%

de suas moléculas tem peso molecular médio < 8.000 daltons. As HBPM têm como

característica comum, embora em grau variável, a capacidade de ligar-se

preferencialmente ao fator Xa (e menos ao fator II), inativando-o. Esta característica

confere-lhes a singular capacidade de exercer efeito antitrombótico sem alterar

substancialmente (a não ser em altas doses) os testes de coagulação usualmente

empregados para monitorar o efeito terapêutico da HNF.

Outra diferença é o fato de as HBPMs não se ligarem às proteínas plasmáticas nem às

superfícies celulares (plaquetas, macrófagos e osteoblastos) e ao endotélio de forma tão

intensa como a HNF. Dessa forma, a HBPM, quando administrada por via subcutânea,

apresenta maiores biodisponibilidade e meia-vida em relação à HNF.

Observações:

a) Pacientes que receberão enoxaparina e serão submetidos a coronariografia e

possível intervenção percutânea (ICP):

- em até 8 horas após a última dose SC: não há necessidade de anticoagulação





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adicional.

- entre 8 e 12 horas: uma dose adicional de 0,3 mg/kg IV deve ser administrada na sala

de hemodinâmica.

b) Tempo de utilização:

- Até o tratamento definitivo ICP ou CRM (se optado por tratamento conservador por 8

dias ou até a alta hospitalar).

- Deve interromper o uso da anticoagulação após a ICP, exceto se houver outra

indicação para mantê-la (alta carga trombótica na ICP; FA chads maior ou igual a 2, etc).

- Interrupção da anticoagulação pelo menos 24 horas antes da cirurgia de

revascularização miocárdica (CRM).

2- Heparina não fracionada (HNF)

Dose: Bolus inicial: 60 U/kg (máximo 5.000 U).

Infusão inicial: 12 UI/kg/hora (máximo 1000 U/hora).

Os pacientes tratados com HNF, devem atingir a seguinte faixa terapêutica que é

definida como tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 50-70 segundos.

Para que isso ocorra, foi desenvolvido o seguinte normograma, que é padronizado em

nosso serviço:

Orientações de uso:

1º passo – Checar o valor do TTPa em segundos;

2º passo – Avaliar a necessidade de realizar novo bolus de HNF ou de interromper a

infusão;

3º passo – Avaliar a necessidade de alteração da dose de manutenção, a qual de ser

realizada com base nos valores da coluna com o título: Indice de alteração da dose





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(observe que a alteração é expressa em unidades por hora, logo multiplique o fator de

correção por 8, para obter a quantidade de HNF a ser acrescentada na solução que

deve durar por 8 horas);

4º passo – Checar quando deve ser colhido o novo coagulograma.

Prescrição da solução:

Soro fisiológico 0,9%------ 80 ml

Em BIC a 10 ml/hora de 8 em 8 horas.

Heparina 1 mg/ml----------- x unidades





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Recomendação:

Pacientes alérgicos a enoxaparina ou que serão submetidos a cirurgia de

revascularização miocárdica nas próximas 24 horas.

Os pacientes em uso de heparina não fracionada devem ser submetidos a dosagem do

número de plaquetas, hemoglobina e hematócrito diariamente.

No caso de hemorragias maiores, induzidas pelo uso de HNF, pode ser necessário a

utilização de protamina, na dose de 1 mg para cada 100 U de HNF que foram

administradas ao paciente.

TTPa

(segundos)

Condutas Repetição de

bolus

(unidades

/Kg)

Interrupção da

infusão em

minutos

Índice de

alteração da

dose (unidades

por hora)

Repetição TTPa

(em horas)

< 40 30 0 + 100 6

40 - 59 0 0 +50 6

60 - 70 0 0 0 Próxima manhã

71 - 85 0 0 -50 6

86 - 100 0 30 -100 6

101 - 150 0 60 -150 6

> 150 0 60 -300 6





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Observações sobre o uso de anticoagulantes

a) Nosso serviço não dispõe de dosagem da atividade anti-Xa, sendo assim, em

pacientes com insuficiência renal dialítica e insuficiência hepática, usar

preferencialmente HNF.

b) A realização de troca de heparinas deve ser evitada, pelo maior risco de

sangramento.

c) Embora o foundaparinux e rivaroxabana sejam disponíveis em nosso serviço, os

mesmos não foram incluídos neste protocolo, pois apresentam nível de evidência menor

que dos outros anticoagulantes e no caso da rivaroxabana custo mais elevado.

Terapia antisquêmica

1- Betabloqueadores

Tartarato de metoprolol:

Dose: 5 mg, (administrados em 2 minutos), sendo 5 mg a cada 5 minutos

Dose máxima: 15 mg

Via de administração: intravenosa.

Succinato de metoprolol (droga de escolha):

Dose inicial: 12,5 mg a 50 mg, 15 minutos após a última dose intravenosa.

Dose máxima: 100 mg de 12 em 12 horas.

Via de administração: oral.





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Carvedilol

Dose inicial: 3,125 mg a 6,25 mg de 12 em 12 horas.


Via de administração: oral.

Recomendação:

Devem ser iniciadas nas primeiras 24 horas a todos os pacientes estáveis com SCASST,

e sem nehuma das seguintes contraindicações:

a) BAV de primeiro grau grave (> 0,24 segundos);

b) BAV de segundo ou terceiro graus na ausência de um marca-passo funcionante;

c) Bradicardia (FC < 60 bpm);

d) Hipotensão (PAS < 90 mmhg);

e) Edema agudo de pulmão;

f) Sinais de disfunção ventricular aguda (congestão pulmonar);

g) Asma;

h) Em portadores de DPOC pode se tentar uma dose baixa de uma droga de ação curta

β1 seletiva.

Os betabloqueadores devem ser usados pela via oral e inicialmente em pequenas

doses, aumentando-se as mesmas gradualmente para atingir frequência cardíaca ao

redor de 60 bpm.

A via intravenosa, fica reservada aos pacientes que apresentam dor isquêmica

persistente, principalmente associada a taquicardia (não compensatória de um quadro

de insuficiência cardíaca) e hipertensão.





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2- Bloqueadores dos canais de cálcio

Diltiazem:

Dose inicial: 30 mg de 8 em 8 horas.


Recomendação:

Pacientes com isquemia persistente que já estejam em uso de betabloqueadores e

nitratos, naqueles que apresentem intolerância a esses medicamentos ou nos casos de

angina variante. Os BCC também podem ser usados em casos de angina instável

recorrente e HAS e com a finalidade de reduzir a freqüência cardíaca em portadores de

arritmias supra-ventriculares.

Devem ser evitados em indivíduos com congestão pulmonar, disfunção ventricular

esquerda grave e distúrbios de condução. Os BCC que reduzem a frequência cardíaca

(Diltiazem e Verapamil) são uma alternativa para os indivíduos que não podem receber

betabloqueadores.

3- Nitratos

Dinitrato de isossorbida 5 mg:

Dose inicial: 5 mg via sublingual.

Dose máxima: 15 mg via sublingual (5 mg a cada 5 minutos).

Dinitrato de isossorbida 10 mg:


Dose maxima:10 mg de 6 em 6 horas.





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Nitroglicerina 5 mg/ml – 10 ml:

Dose inicial: 10 mcg/min (3 ml/hora).

Dose máxima: 200 mcg/min (60 ml/hora).


Soro fisiológico 0,9%------ 240 ml

Em BIC de 3 a 60 ml/hora.

Nitroglicerina 50 mg--------01 ampola

Recomendação:

Tratamento de isquemia miocárdica recorrente (angina):

Deve ser iniciado na sala de emergência, administrando-se por via sublingual o dinitrato

de isossorbida 5 mg até alívio dos sintomas, na dose máxima de 15 mg (5 mg a cada 5

minutos); em caso de manutenção da angina iniciar nitroglicerina intravenosa conforme

diluição acima, com aumentos gradativos da dose (10 mcg/min a cada 5 minutos) até

alívio dos sintomas, ou queda da PAS > 20 mmHg ou abaixo de 110 mmHg, bem como

aumento da FC > 10%.

Tratamento de hipertensão arterial ou congestão pulmonar: adminitrar nitroglicerina

intravenosa conforme recomendação acima.

O desmame da droga utilizada por via intravenosa dever ser feito de forma gradativa

com cessação da infusão continua após 24 horas da ultima dor.





Validade: 10/2019







Observações:

É comum a ocorrência de taquifilaxia após 24 horas do início do uso da droga

observando-se diminuição dos efeitos hemodinâmicos, tal fenômeno é atribuído à

depleção dos radicais sulfidríla existentes na parede arterial, os quais são responsáveis

pela conversão dos nitratos orgânicos em óxido nítrico. A tolerância, no caso de

utilização por via oral, poderá ser reduzida com o emprego de doses espaçadas (no

mínimo 8 horas), já com a via intravenosa será necessário o incremento periódico das

doses administradas.

Contraindicações: infarto de ventrículo direito, pressão arterial sistólica < 90 mmhg ou

bradicardia grave (FC < 50 bpm), uso de sildenafil nas últimas 24 horas.

Terapia Vasculoprotetora

1- Inibidores da enzima de conversão (IECA) e Bloqueadores dos receptores de

Angiotensina II (BRA)

Maleato de enalapril:



Captopril:

Dose inicial: 12,5 mg de 8 em 8 horas.






Validade: 10/2019







Losartana:



Recomendação:

Pacientes com SCA de risco intermédiário, alto risco e IAMSSST e que apresentem

disfunção ventricular esquerda sintomática ou assintomática (FE <40%), hipertensão ou

diabetes melito devem receber inibidores da enzima de conversão da angiotensina

(IECAs).

Aqueles pacientes com contraindicações aos IECAS devem receber os bloqueadores

dos receptores de angiotensina II.

As contraindicações das drogas são: história de intolerância, alergia ou hipercalemia.

2- Estatinas

Atorvastatina

Dose: 40 mg, via oral, uma vez ao dia.

Recomendação:

Para pacientes com angina instável de médio e alto risco e IAM sem supra de ST

independente do nível de colesterol.

Analgesia

Sulfato de Morfina 10 mg/ml





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Dose inicial: 2 mg, via intravenosa, a cada 5 minutos

Dose máxima: 25 mg


Água destilada---------------09 ml Administrar 2 ml a cada 5 minutos.

Morfina 10 mg/ml-----------01 ampola

Recomendação:

Pacientes em uso de nitrato intravenoso, ou naqueles com contraindicação ao uso da

droga, com angina refratária. Administrar doses pequenas (2 mg) a cada 5 minutos até

alívio dos sintomas para evitar hipotensão e depressão e respiratória.

Em casos de pacientes com alergia comprovada a mofina pode-se utilizar sulfato de

meperidina de 20 – 50 mg por via intravenosa.

Oxigenioterapia

Para pacientes SCASST de risco intermediário e alto no fluxo de 2 a 4 l/min por 3 horas,

após o desaparecimento da dor ou por tempos maiores na presença de saturação

periférica de oxigêncio menor que 90%.

Estratificação coronária em pacientes com SCASST

1- Angina instável de Alto risco e IAM sem supra de ST





Validade: 10/2019







Pacientes com AIAR ou IAMSST devem ser submetidos a cineangiocoronariografia

durante a internação de forma emergencial ou em até 24 horas, a definição de tal

estratégia deve ser feita à luz das seguintes variáveis clínicas:

a) Sintomas isquêmicos recorrentes.

b) Disfunção ventricular esquerda;

Para tal deve-se classificar os pacientes de acordo com o escore de Killip

Classificação da disfunção ventricular esquerda – Escore de Killip

Killip Características Mortalidade

I Sem sinais de congestão 3%

II Terceira bulha ou crepitações em bases pulmonares 12%

III Edema agudo de pulmão 20%

IV Choque cardiogênico 60%

Os pacientes com angina refratária a despeito do tratamento antisquêmico otimizado

e/ou classficados no escore de Killip em III ou IV devem ser submetidos a estudo

hemodinâmico de emergência. Já os aqueles com estabilidade clínica (sem dor torácica)

e classficados no escore de Killip em I ou II, devem ser submetidos a

cineangiocoronariografia em até 24 horas.

2- Angina instável de risco intermediário





Validade: 10/2019







Os pacientes classificados em SCA de risco intermediário devem ser estratificados

levando-se em conta também o risco de sangramento que deve ser calculado pelo

escore de Crusade.

Aqueles que apresentam risco de sangramento intra-hospitalar considerado alto

(11,9%); muito alto (19,5%) ou insuficiência renal (clearence de creatinina < 35 ml/min)

devem ser submetidos a exame não invasivo (Teste ergométrico, cintilografia de

perfusão miocárdica, ecocardiograma de estresse ou angiotomografia de coronárias) em

até 24 horas.

Os outros pacientes ou aqueles citados acima que apresentem teste não invasivo

positivos para isquemia devem ser submetidos a cineangiocoronariografia em até 24

horas.

SCASST risco intermediário

Crusade: Alto ou Clcr < 35 ml/min

Crusade: Baixo ou moderado

Cineangiocoronariografia Teste não invasivo

Positivo Negativo Alta





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Risco de sangramento maior intra-hospitalar – Escor e de CRUSADE

Fatores Prognóstico Pontos

Hematócrito basal (%)

< 31 9

31-33,9 7

34-36,9 3

37-39,9 2

> 40 0

Clearance de creatinina (ml/min)

< 15 39

16-30 35

31-60 28

61-90 17

91-120 7

> 120 0

Frequência cardíaca (bpm)

< 70 0

71-80 1

81-90 3

91-100 6

101-110 8

111-120 10

Risco de sangramento 01-20: risco muito baixo (3,1%)

21-30: risco baixo (5,5%) 31-40: risco moderado (8,6%) 41-50: risco alto (11,9%) 51-91: risco muito alto (19,5%)





Validade: 10/2019







> 120 11

Sexo

Masculino 0

Feminino 8

Sinais de IC na apresentação

Não 0

Sim 7

Doença vascular prévia

Não 0

Sim 6

Diabetes melito

Não 0

Sim 6

Pressão ar terial sistólica

(mmHg)

< 90 10

91-100 8

101-120 5

121-180 1

181-200 3

> 200 5





Validade: 10/2019







1º Passo: Características da dor

Se classificada como tipo A, B ou C passar para o 2º passo, caso dor tipo D, procurar

outras causas para a dor.





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2º Passo: Classificar a probabilidade de SCA





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3º Passo: Conforme fluxograma

Notas:

1- Pacientes com dor classificadas em tipo D, devem ter a causa da dor esclarecida,

dessa forma pode-se solicitar ECG, RX de tórax conforme julgar necessário.

2- Pacientes com IAM com supra ou BRE novo ou supostamente novo, com

apresentação em 12 e 24 horas, a critério clínico (instabilidade hemodinâmica, ICC ou

dor recorrente) podem ser submetidos a coronariografia de emergência.

3- Pacientes com IAM sem supra e angina instável de alto risco, a critério clínico

(instabilidade hemodinâmica, ICC ou dor recorrente) podem ser submetidos a

coronariografia de emergência.

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ELABORADO POR:

___________________________________ Dr. Luís Alexandre Filippi Cicchetto

Médico Cardiologista

CRM/SP: 112.974





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APROVADO POR:

___________________________________ Dra. Carmen R. P. R. Amaro

Diretora Clínica / Médica

CRM/SP: 45.325

_______________________________ Dr. Juan Carlos Llanos

Diretor Técnico / Médico

CRM/SP: 90.410

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