OPORTUNIDADES E RESPONSABILIDADES NA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

Charles D. Hepler e Linda M. Strand

Resumo: A oportunidade de farmácia para amadurecer como uma profissão aceitando sua responsabilidade social para reduzir morbidez e mortalidade evitável relacionada com medicamentos, é explorada.

Farmácia tem derramado o papel boticário, mas ainda não foi restaurada a sua antiga importância na assistência médica. Não é suficiente para dispensar o medicamento correto ou a prestação de sofisticados serviços farmacêutico; nem será suficiente para desenvolver novas funções técnicas.Os farmacêuticos e as suas instituições devem parar de olhar para dentro e começar a redirecionar suas energias para o bem social. Cerca de 12.000 mortes e 15.000 internações hospitalares devido a reações adversas a medicamentos (RAMs) foram relatados ao FDA em 1987, e muitos não foram denunciados. Morbidade relacionada com a droga e mortalidade são muitas vezes evitáveis, e os serviços farmacêuticos podem reduzir o número de RAMs, o tempo de internação e os custos dos cuidados. Os farmacêuticos devem abandonar o partidarismo e

adotar a assistência farmacêutica centrada no paciente como sua filosofia de prática. Mudando o foco da prática de produtos e sistemas biológicos para assegurar a melhor terapia de droga e de segurança do paciente, irá aumentar o nível de responsabilidade da farmácia e requer filosofia, organização e mudanças funcionais. Será necessário criar normas de novas práticas, estabelecer relações de cooperação com outras profissões de saúde, e determinar estratégias de marketing de cuidados farmacêuticos.

A reprofissionalização da farmácia será concluída somente quando todos os farmacêuticos aceitarem o seu mandato social para garantir a terapia medicamentosa segura e eficaz de cada paciente.

Termos de indexação: cuidados de saúde; profissões de saúde; assistência ao paciente; farmacêuticos, farmácia, serviços farmacêuticos, Terapia Racional; Toxidade. Am J Hosp Pharm. 1990; 47:533-43

A profissão de farmacêutico tem experimentado um crescimento significativo e desenvolvimento ao longo dos últimos 30 anos. Para refletir criticamente sobre as oportunidades futuras da farmácia e responsabilidades como profissão clínica, é instrutivo examinar brevemente os três grandes períodos na farmácia do século XX: tradicionais, de transição e de atendimento a pacientes em estágios de desenvolvimento. Em cada etapa, podemos discernir diferentes concepções das funções da farmácia e obrigações, ou seja, modelos diferentes do papel social da farmácia. Estas fases são um tanto arbitrárias, mas são consistentes com a sequência descrita por Hepler.

A farmácia entrou no século XX desempenhando o papel social do boticário - preparar e vender drogas medicinais. Durante esta fase, as tradicionais funções do farmacêutico eram a aquisição, preparação e avaliação do medicamento. Sua primeira obrigação era garantir que as drogas eram vendidas puras, não adulteradas, e preparadas secundum artem, embora ele tivesse uma obrigação secundária para fornecer aos clientes um bom conselho que lhe pediam para prescrever medicamentos sem receita médica. O papel tradicional começou a diminuir a preparação de produtos farmacêuticos, foi assumida gradualmente pela indústria farmacêutica e como a escolha dos agentes terapêuticos passou para o médico. Papel profissional do farmacêutico era estreitamente delimitado. De um lado, a Associação Farmacêutica Americana (American Pharmaceutical Association -

APhA), sob o código de ética de 1922-1969 proibiu o farmacêutico de discutir "os efeitos terapêuticos ou composição de uma receita com um paciente". Por outro lado, a emenda 1951 de Durham -Humphrey para a Lei de Alimentos, Medicamentos e Cosméticos, que introduziu a obrigatoriedade da receita médica como um status legal para os agentes terapêuticos mais eficazes, banindo o farmacêutico ao papel de distribuidor de medicamentos pré-fabricados.

A prática clínica, da farmácia nasceu em meados da década de 1960. Começava ali um período de transição profissional, em que os farmacêuticos procuraram a auto-realização - a realização plena de seu potencial profissional. A fase de transição foi um momento de rápida expansão das funções e da diversidade de profissionais aumentou, impulsionada por pioneiros individualistas, às vezes zelosos. Farmacêuticos não apenas começaram a desempenhar funções que eram novas para a farmácia, eles começaram a inovar funções para fazer contribuições originais para a literatura. Parecia que se movendo para a cabeceira, a farmácia pode finalmente restaurar a sua importância de antigamente na assistência médica.

O dito popular de "prática orientada para os pacientes", porém, tinha muitos significados diferentes. Além disso, algumas definições propostas da prática da farmácia clínica colocaram medicamentos à frente e só mencionaram o paciente. Brodie convida para "controlar o uso medicamentos", parece ter sido entendida por muitos

para defender a preocupação da profissão com o produto, em vez de pessoa, enquanto a sua apresentação dessas ideias em termos de responsabilidade social no atendimento ao paciente parece ter sido esquecido. Além disso, novos serviços farmacêuticos (por exemplo, a farmacocinética clínica) envolvidos, que, enquanto se move da farmácia mais perto do paciente, continuou a centrar-se no medicamento e sua entrega ao resumo dos sistemas biológicos ao invés de pacientes individuais.

Esta fase introspectiva de transição, no qual a farmácia prosseguida e legitimação da identidade profissional, talvez tenha sido tanto uma resposta inevitável para o desaparecimento da função de boticário e um precursor necessário de amadurecimento profissional. Muitos farmacêuticos tiveram que desenvolver novas funções socialmente necessárias e, em seguida, testar a sua competência para realizá-las. Infelizmente, estas novas auto-realizações as funções clínicas têm sido lentas para penetrar na profissão. Embora muitos farmacêuticos fervorosamente expressam seus desejos de realizá-los, outros parecem preferir o status quo. Da mesma forma, algumas organizações farmacêuticas expandem suporte às funções enquanto outros se opõem. Atualmente a farmácia aparece como uma coleção de facções polêmicas e grupos dissidentes, ainda "uma profissão em busca de um papel", mas agora uma profusão incapaz de escolher entre uma variedade desconcertante de funções e incapaz de superar uma variedade de "barreiras de prática clínica".

Nós não vamos resolver este problema pela introspecção. Não vai ajudar a esclarecer, lista ou debater mais funções para a farmácia. O elemento que está faltando como definimos o nosso papel durante esse período de transições de nossa concepção de nossa responsabilidade para com o paciente. Alguns farmacêuticos ainda não identificaram responsabilidades de cuidados com o paciente adequados às suas funções e, a profissão como um todo não tem feito claro compromisso social que reflete suas funções clínicas. Alguns farmacêuticos permanecerão atolados no período de transição da adolescência profissional até essa etapa for cumprida.

Serviços farmacêuticos, como a dosagem farmacocinética, acompanhamento terapêutico e de informação sobre medicamento pode prolongar funções, a competência legítima e, geralmente, reforçar o estatuto profissional, mas a menos que sejam realizadas em contexto de profissionais encarregados do bem-estar do paciente, não podem constituir um papel profissional. Nas palavras de Cipolle, drogas não têm doses, os pacientes têm doses. Prática farmacêutica deve restabelecer o que foi esquecido por anos: uma clara ênfase no bem-estar do paciente, um papel de defesa do paciente com um mandato claro ético para proteger o paciente contra os efeitos nocivos do que Manasse denominou desventuramento de drogas.

Farmácias líderes estão corretas na busca do papel fundamental da farmácia. Certamente, uma profissão com uma identidade bem definida e um propósito claramente articulado tem mais a oferecer ao bem comum do que aquele que continua a ser encapsulado em partidarismo introspectivo. A finalidade social e profissional da farmácia deve ser claramente delineada como a primeira e mais importante clínica. Esta deve ser a sua raison d'être essencial, pois, em nossa opinião, não há nenhuma alternativa viável. Além de apoiar a concepção funcionalista da farmácia clínica, no entanto, os farmacêuticos devem estar preparados para assumir a responsabilidade para a indústria farmacêutica dos cuidados de saúde mais evidente. Fazer o contrário é a abdicar dos imperativos éticos que andam de mãos dadas com a preparação educacional e profissional dos farmacêuticos.

Muitos farmacêuticos estão de pé no limiar da maturidade profissional, aliás, muitos atravessaram esse limiar em fase de atendimento a pacientes. Maturidade profissional tem muito em comum com a maturidade como pessoa. Um atributo comum a ambos é uma visão de mundo, uma expectativa de que um vive melhor usando um poder para servir a algo maior que si mesmo. Outro atributo comum a ambos é a aceitação da responsabilidade por suas ações. Alguns farmacêuticos entendem esses dois conceitos, mas têm sido incapazes de cruzar o limite, porque eles não conseguem ver oportunidades. Há limites para o que os profissionais indivíduo pode realizar no mundo corporativo e coletivamente controlado. A grande maioria dos farmacêuticos precisam do apoio de organizações farmacêuticas, instituições educacionais e empregadores corporativos para avançar na maturidade profissional. Se essas instituições e organizações devem continuar a olhar para dentro, perguntando apenas o que é bom para eles ou para a profissão, a maioria irá certamente continuar a experimentar a dor do desenvolvimento reprimido. Se, por outro lado, estas instituições e organizações que estão prontas para perguntar o que a farmácia pode fazer para servir um bem maior, a resposta está esperando por eles. Existe hoje um problema grave na assistência médica que necessita urgentemente de atenção especializada - ou seja, que da morbidade relacionada com a droga e da mortalidade evitáveis.

TAXAS DE MORBIDADE E MORTALIDADE RELACIONADAS: INCIDÊNCIA E CUSTO

Talley e Laventuriers8 estimaram que 140.000 pacientes morreram e um milhão foram hospitalizados nos Estados Unidos em 1971 por causa das reações adversas a medicamentos (RAM). Mais recentemente, Manasse6,7 revisão da literatura sobre a desventura de medicamentos e concluiu que existe um problema grave. Cerca de 12.000 mortes e 15.000 internações hospitalares devido a reações adversas foram notificados ao FDA em 1987, mas o

número de reações adversas relatadas pode ser uma pequena fração, talvez apenas 10% do número de verdade6,7. O custo da morbidade relacionada com os medicamentos nos Estados Unidos foi estimado em até US $ 7 bilhões anuais.

Porque é que a incidência e custo dos farmacêuticos causam morbidade relacionada com medicamentos para fazer mudanças drásticas em suas atitudes e comportamento? Porque os farmacêuticos estão buscando um novo mandato profissional e uma nova missão profissional. O conceito de um mandato profissional requer que entendamos o que a sociedade precisa dos farmacêuticos, e nossa missão é o nosso compromisso de atender a essa necessidade. Dado que a morbidade relacionada a medicamentos representa um problema social caro, várias questões devem ser respondidas antes de a farmácia estar pronta para reivindicar seu mandato e afirmar a sua missão. O que exatamente é o fenômeno da morbidade relacionada a medicamentos e mortalidade, o que isso tem a ver com a farmácia? Pode algumas taxas de morbidade e mortalidade relacionadas ao medicamento ser impedida, por um custo aceitável? Os farmacêuticos podem ajudar a evitar estes incidentes?

CAUSAS E DEFINIÇÕES

Medicamentos são administrados com a finalidade de alcançar resultados definitivos que melhorem a qualidade de vida do paciente. Estes resultados são (1) a cura de uma doença, (2) redução ou eliminação dos sintomas, (3) interromper ou retardar de um processo de doença, e (4) a prevenção de uma doença ou sintomas. No entanto, sempre que os medicamentos são dados, o potencial de resultados que diminuem a qualidade de vida do paciente está sempre presente. Estes resultados menos do que ideais podem resultar das seguintes causas:

1. Prescrição inapropriada Regime impróprio (medicamentos

inadequados, forma farmacêutica, dose, via, intervalo de dosagem ou duração)

Regime Desnecessário

2. Entrega imprópria Medicamentos não disponíveis quando

necessários por causa de (1) as barreiras econômicas (por exemplo, a farmácia que não estoca medicamentos, o paciente não queira ou não possa comprá-lo), (2) as barreiras biofarmacêuticas (por exemplo, a formulação inadequada), ou (3) as barreiras sociológicas (por exemplo, sistema de distribuição institucional de medicamentos ou zelador do paciente não administra o medicamento).

Erro envolvendo dosificação (1) prescrição incorreta ou inadequadamente rotulados ou (2) informações incorretas ou paciente ausente ou aconselhamento.

3. Comportamento impróprio do paciente

Conformidade com o regime inadequado

Abandono do regime adequado

4. Paciente idiossincrático

Idiossincrática (hipersensibilidade) resposta ao medicamento

Erro ou acidente

5. Monitoramento inadequado

Não é possível detectar e resolver uma decisão inadequada terapêutica

Falta de acompanhamento dos efeitos do regime de tratamento para o paciente

Das cinco causas básicas da evolução do paciente, o acompanhamento inadequado pode ser o mais importante e o menos apreciado. Muitas causas de resultados insatisfatórios podem ser detectadas por monitoração cuidadosa.

Morbidade relacionada com medicamento é o fenômeno do aborto terapêutico ou mau funcionamento, falta de um agente terapêutico para produzir o resultado terapêutico pretendido. O conceito inclui tanto a falha do tratamento (por exemplo, a falta de curar ou controlar a doença) e a produção de novos problemas médicos (por exemplo, um efeito de medicamento adverso ou tóxico). Morbidade relacionada com medicamento é a manifestação clínica ou biossocial de resolver os problemas da droga e podem ser reconhecidos pelo paciente, um zelador, ou um médico. Caso não seja reconhecido e resolvido, a morbidade relacionada com medicamentos (que se manifesta tanto como a falta de tratamento ou de um novo problema médico) pode levar a mortalidade relacionada com medicamentos, o último aborto terapêutico.Morbidade relacionada com medicamentos geralmente é precedido por um problema relacionado com medicamentos. Um problema relacionado com medicamentos é um evento ou circunstância que envolve o tratamento medicamentoso que realmente ou potencialmente interfira com o do paciente que experimenta um resultado ótimo de cuidados médicos. Strand et al10

identificou oito categorias de problemas relacionados com medicamentos:1. Indicações não tratadas. O paciente tem um problema médico que exige o medicamento terapêutico (uma indicação para o uso de medicamentos), mas não está recebendo um medicamento para essa indicação;

2. Seleção inadequada de medicamentos. O paciente tem uma indicação medicamento, mas está tomando o remédio errado;

3. Dosagem Subterapêutica. O paciente tem um problema médico que está sendo tratado com muito pouco do medicamento correto;

4. Falha de receber medicamentos. O paciente tem um problema médico que é o resultado do não recebimento de um medicamento (por exemplo, por razões farmacêuticas, psicológicas, sociológicas ou econômicas);

5. Sobredosagem. O paciente tem um problema médico que está sendo tratado com o medicamento correto em demasia (toxicidade);

6. Reações Adversas a Medicamentos. O paciente tem um problema médico que é o resultado das uma RAM ou efeito adverso;

7. Interações Medicamentosas. O paciente tem um problema médico que é o resultado do um medicamento-medicamento, medicamento de alimentos (agrotóxicos), ou interação de medicamento de laboratório;

8. Uso de drogas sem indicação. O paciente está tomando um medicamento por nenhuma indicação médica válida.

PREVENÇÃO DE TAXAS DE MORBIDADE E MORTALIDADE RELACIONADAS

Algumas morbidades relacionadas com medicamentos que o resultam dos problemas relacionados com as drogas descritas acima são imprevisíveis, muitas vezes porque a morbidade é idiossincrática (por exemplo, ocorre por algum motivo, não reconhecido específico para cada paciente). A primeira ocorrência de uma RAM alérgica em um paciente é um exemplo. Idiossincrasia do paciente, no entanto, é apenas uma das cinco básicas causas de morbidade relacionada com medicamentos listados anteriormente. Outras morbidades relacionadas com medicamentos são bastante previsíveis e podem ser prevenidas. Por exemplo, muitos medicamentos têm reconhecidos intervalos de dosagem, e se um paciente tem uma reação tóxica ao receber uma dose muito maior do que o habitual pode ser justificado no julgamento da toxicidade para ter sido evitados.

Há uma grande área cinzenta de possibilidades de evitar morbidades relacionadas com medicamentos, como sugerido por quatro das cinco possíveis causas. Destes, o acompanhamento inadequado parece especialmente importante. Por exemplo, pode-se julgar a segunda ocorrência de uma reação idiossincrática ao medicamento ter sido evitado se o primeiro poderia ter sido descoberto

pelo próprio paciente ou revisando a utilização adequada de registros.Há três elementos lógicos na definição do conceito de evitar a morbidade relacionada com medicamento. Em primeiro lugar, o problema do medicamento deve ser reconhecível e da probabilidade de um resultado indesejável clínicos devem ser previsíveis. Em segundo lugar, as causas desse resultado devem ser identificáveis. Em terceiro lugar, essas causas devem ser controláveis. Portanto, a classificação real de uma morbidade relacionada com medicamentos como evitáveis depende de um padrão de atendimento. Ou seja, por mais rigorosos padrões de atendimento, mais morbidades relacionadas com medicamentos seriam classificados como evitáveis.

Nos estudos descritos a seguir, os especialistas revisaram os registros médicos para identificar a morbidade relacionada com medicamentos e mortalidade e, com uma exceção, para classificá-los como evitáveis ou não evitáveis. Estes investigadores não definem um padrão de atendimento ou fornecem critérios para prevenção.

Em 1976 McKenney e Harrison11 informou que 59 (27%) de 216 admissões para uma unidade geral de cirurgia médica envolveu problemas relacionados à medicamentos. Destes, 24 admissões envolveram RAMs e 35 envolveram descumprimento, superdosagem, ou terapia inadequada. Stewart et al.12 relatou que 20% das internações em um serviço de psiquiatria eram atribuíveis ao abandono, efeitos adversos, ou de superdosagem. Nem o relatório descreve como as internações eram preveníveis, mas a maioria das internações hospitalares em caso de incumprimento, a sobredosagem e terapia inadequada, e muitas internações para o tratamento de efeitos adversos, efeitos das drogas psiquiátricas, parece evitável por medidas de medicação relativamente simples e monitorização da terapia.

Burnum13 identificou 42 RAMs de uma série de 1000 pacientes (724 pacientes de consultório e de 276 pacientes do hospital). Ele classificou 23 das RAMs como evitáveis e comentou que seis reações evitáveis diretamente envolviam a farmácia.Em dois estudos em hospitais franceses, Trunet e seus colaboradores examinaram admissões de cuidado agudo para os cuidados intensivos. Seu relatório 14 (1980), primeiro mostrou que 4,3% de 325 internações foram preveníveis devido a RAMs ou erro terapêutico, enquanto o seu segundo relatório15 (1986) separou uma série de 1.651 internações, mostrando que 2,6% foram preveníveis e relacionados com medicamentos. Internações preveníveis representavam cerca de metade (61% para o estudo de 1980 e 44% para o estudo de 1986) de todas as internações relacionadas com medicamentos.

Lakshmanan et al.16 estudou 834 internações ao serviço médico de um hospital de Ohio em julho e agosto de 1984. Eles identificaram 35 internações relacionadas a medicamentos (4,2%), dos quais 17 (2% do total) foram consideradas preveníveis. Mais uma vez, cerca de metade de todas as morbidades

relacionadas com a droga foram julgadas preveníveis.Ives et al.17 olhou para os pacientes que foram registrados num centro de prática familiar e práticas associadas. De 293 internações em unidades de medicina familiar, 17 RAMs envolvidas, apenas dois desses foram considerados evitáveis. O período de residência médica na qual o estudo foi realizado utiliza farmacêuticos clínicos como recurso educativo. Os autores não fizeram nenhuma reclamação a esse respeito, mas é possível que os esforços educacionais expliquem em parte a baixa incidência de internações preveníveis relacionadas com medicação em estudo.

Em 1977, Porter e Jick18 relatou uma taxa de morte relacionada com a droga nos Estados Unidos, de 1,2 óbitos por 1.000 internações, um segundo próximo à taxa de mortalidade relacionada com a droga na Nova Zelândia. O estudo mostrou que cerca de 1% das internações hospitalares levou a mortes relacionadas às medicamentos, dos quais cerca de 25% eram preveníveis. Os autores foram bastantes conservadores e podem ter omitido algumas mortes relacionadas às medicamentos. Mais recentemente, Dubois e Brook 19 estudaram mortes preveníveis em 12 hospitais. A maioria dos médicos avaliadores classificaram 17 de 70 mortes em pacientes com pneumonia como preveníveis; cerca da metade das mortes evitáveis foram devido a uma gestão inadequada de líquidos ou a escolha inadequada dos agentes antimicrobianos. Nove das 50 mortes em pacientes com acidentes vasculares cerebrais poderiam ser prevenidos, e duas das nove mortes foram atribuídas à gestão inadequada de líquidos ou manejo inadequado da sepse. Houve 23 mortes preveníveis em pacientes com infarto do miocárdio. Destes, quatro foram julgados devido à gestão inadequada de líquidos, dois foram devido à falta de controle das arritmias cardíacas, e um deles foi devido ao manejo inadequado da sepse.

Não havia problemas metodológicos básicos com a maioria desses estudos. Nenhum dos pesquisadores tinham um conceito totalmente definido de prevenção, mas sim, eles deixaram a decisão para um ou mais avaliadores no prontuário. A falha de tratamento20 parece ter sido excluído ou sub-representado em relação a RAM, os efeitos adversos e toxicidade. Incidências nas amostras particulares não foram ajustadas para uma idade típica, sexo ou mistura de diagnóstico dos pacientes. Por essas e outras razões, é difícil fazer generalizações sobre a prevalência de morbidade relacionada com a medicação ou a mortalidade preveníveis em uma população de pacientes típicos.

No entanto, em quatro estudos, cerca da metade de todas as morbidades relacionadas com a medicação foram considerados preveníveis. Mesmo que falhas no tratamento são ignoradas, a prevenção de metade de todos os pontos de RAMs fora um problema sério de cuidados médicos.

CUSTOS DA PREVENÇÃO DA MORBIDADE RELACIONADA COM MEDICAMENTOS E MORTALIDADE

É difícil fazer generalizações sobre o custo da prevenção da morbidade relacionada com medicamento e da mortalidade.O senso comum sugere que a morbidade relacionada com a medicação, que resulta em visitas a gabinetes médicos ou internação hospitalar, ou que prolonga a Duração de Permanência Hospitalar (DPH), é muito cara, e alguns estudos confirmam isso.Knapp e colegas de trabalho21 mostrou que a adequação da terapia de droga pode estar relacionada à DPH.Eles usaram critérios explícitos para avaliar a adequação do tratamento medicamentoso administrado a pacientes com pielonefrite. Os pacientes, cuja terapia antimicrobiana preencheu os critérios de adequação tiveram uma média DHP dois dias mais curtos do que os pacientes cujo tratamento não satisfez esses critérios (p <0,05) b. Em um estudo semelhante por Knapp et al., 22 a diferença média na DPH entre pacientes cuja terapia preencheram os critérios de conveniência e de pacientes cujo tratamento não foi de 2,2 dias para os pacientes com pneumonia pneumocócica (p <0,05) e 1,2 dias para os pacientes com pielonefrite (p <0,05). Nesses estudos verificou-se que a prescrição inadequada, muitas vezes constituída subtratamento.

A toxicidade dos medicamentos aumentam os custos do atendimento. Eisenberg et al.23

revisaram os registros médicos de 1.756 pacientes que receberam aminoglicosídeos e constatou que 7,3% deles desenvolveram nefrotoxicidade com aminoglicosídeos. O custo total médio adicional foi US$ 2.501 por paciente com nefrotoxicidade por aminoglicosídeos associados, ou US$ 183 por paciente recebendo aminoglicosídeos.A prevalência de morbidade relacionada com a medicação, à evidência de que muito do que é evitável, e as evidências que a prevenção pode realmente diminuir os custos totais, enquanto a melhoria da qualidade dos cuidados de estabelecer claramente o elemento de necessidade social. Grande parte do problema não é inerente a medicamentos em si, mas a forma como são prescritos, dispensados, e utilizados pelos pacientes. A pergunta seguinte, então, é se os farmacêuticos têm as habilidades e conhecimento para diminuir esse problema em nossa sociedade.

IMPACTO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS

Nós estamos cientes de nenhum estudo diretamente relacionados à prevalência de prevenção a morbidade relacionada com os medicamentos e da mortalidade para o tipo dos serviços farmacêuticos prestados. Há, no entanto, uma pesquisa mostrando que os serviços farmacêuticos podem reduzir significativamente o custo total dos cuidados e do tempo de internação. Conectando-se essa literatura e a literatura sobre a prevenção da morbidade

relacionada com os medicamentos requer alguma interpolação. Primeiro, há muitos trabalhos que documentam que os serviços farmacêuticos podem contribuir para a melhora dos resultados clínicos.24

Por outro lado, um estudo inicial dá suporte a uma conexão teórica entre a prevenção da morbidade relacionada com a medicação e DPH.

McKenney e Wassermanzs relataram em um estudo feito no âmbito do Programa de Colaboração à Fiscalização de Medicamentos de Boston. Observaram enfermeiras e monitoraram RAMs e os dados coletados para duas unidades de estudo DPH, 20 leitos de observação, durante três períodos de 30 dias (Outubro de 1973, Fevereiro de 1974, e setembro de 1974). No primeiro período, as medicações eram distribuídas aos pacientes de acordo com a prescrição de um procedimento de internação, com uma limitada “ação de chão”. Não houve revisão farmacêutica da terapia medicamentosa. No segundo período o sistema de distribuição de medicamentos foi continuado, e quatro farmacêuticos regularmente avaliados e adequados do tratamento medicamentoso e sempre consultavam com enfermeiros ou médicos para resolver quaisquer problemas que detectado. No terceiro período as avaliações e consultas farmacêuticas continuaram, e o sistema de distribuição de medicamentos foi mudado para um procedimento de dose unitária.

A média ±D.P. LOS foi de 12,0 ±8,7, 7,6 ±5,9 e 8,3 d: 7,0 dias, em períodos compreendidos entre 1 (n = 77), 2 (n = 64) e 3 (n = 73), respectivamente, e a incidência de RAM foi de 21% , 16% e 8%, respectivamente. O declínio na DPH e na incidência de RAM é coerente com a constatação de que pacientes que sofreram um RAM permaneceram no hospital 50% a 80% mais do que pacientes que não têm um. A importância fundamental destes dados é que eles sugerem uma relação entre os RAMs e DPH. Eles também podem sugerir que os serviços farmacêuticos afetam DPH, afetando as taxas de RAM, mas outras explicações são plausíveis ainda por causa do projeto de séries temporais deste estudo.

Estudos também têm sugerido uma associação entre as mudanças na assistência farmacêutica e reduções na DPH. Herfindal et al.26

avaliou o efeito da intervenção farmacêutica sobre a prescrição em ortopedia. Eles coletaram dados sobre a prescrição, os custos do medicamento, e tempo de internação hospitalar para as unidades de ortopedia em dois hospitais por um período de 27 meses. Em um hospital de serviços farmacêuticos foram implementadas e nos outros não foram. Na média, o primeiro hospital DPH diferiu em 0,7 dia entre o período antes da aplicação e o período em que os serviços estavam sendo prestados. Depois que os serviços foram interrompidos, DPH média subiu para um valor ligeiramente superior à média de pré-implementação. O declínio da DPH não foi estatisticamente significante, e foi menor do que a mudança simultânea na DPH no hospital que se destinava a servir como controle. No entanto, os dois

hospitais não parecem ter sido comparáveis, bem como a falta de importância de uma redução (10%), moderada em DPH pode ter sido devido ao grande desvio padrão da variável dependente. Como o estudo de McKenney e Wasserman, o estudo de Herfindal sugere que serviços farmacêuticos podem reduzir DPH, mas o projeto de séries temporais pode admitir outras explicações.

Kelly et al.27 avaliou o impacto de serviços farmacêuticos clínicos sobre o uso de fluidos intravenosos em um estudo com um projeto randomizado e controlado. Seus dados mostraram uma diferença significativa de DPH entre o grupo farmacêutico monitorado (estudo) e o grupo de controle, a DPH média para o grupo de estudo foi de 2,4 dias mais curtos do que para o grupo de controle.

Clapham et al.38 avaliaram três sistemas de controle de uso de drogas em um hospital de ensino. Eles realizaram um ensaio clínico controlado comparando DPH, o custo total por internação e medicamentos e custos de assistência farmacêutica por internação entre os pacientes que receberam cuidados de três equipes de acompanhamento. Uma equipe de pacientes recebeu serviços de dose unitária em que um farmacêutico revisava a terapia medicamentosa como parte de uma unidade de seleção, enquanto que os pacientes de outra equipe receberam serviços através de um sistema de drogas de uso de controle, que incluiu os farmacêuticos na unidade de atendimento a pacientes. (O sistema de drogas de uso de controle para a equipe de restantes não foi muito melhor do que a do controle, de modo que a equipe não é discutida aqui.) pacientes no sistema de medicamentos de uso de controle tiveram uma média DPH 1,5 dias mais curtos e um custo total médio admissão por US$ 1.300 mais baixo do que os pacientes no sistema para dose unitária após as correções foram feitas para a idade, gravidade da doença e o diagnóstico. Quando o custo aproximado da prestação dos serviços extra farmacêuticos foi subtraído, o custo total médio por internação para pacientes do sistema experimental foi inferior a US$1.238 dólares para o grupo de unidade de dose única. Os autores não poderiam atribuir aleatoriamente os pacientes para os grupos, mas os trabalhos foram feitos pelo departamento de admissão do hospital em estudo, que não sabia sobre o estudo e que seguiu os seus próprios procedimentos independentes de atribuição do paciente.

Kidder29 revisou a literatura sobre o efeito de serviços de consultoria farmacêutica em pacientes do lar de idosos. O estudo de liderança nesta área foi o de Thompson et al.30 estudo do efeito da gestão farmacêutico de pacientes de longa permanência em um estabelecimento de enfermagem especializados na Califórnia. A partir de fevereiro 1981 a janeiro de 1982, dois farmacêuticos conseguiram o tratamento farmacológico em 67 pacientes. Eles realizaram as avaliações dos pacientes e identificações dos problemas, prescrevendo novos medicamentos, doses ajustadas, e medicamentos interrompidos. Os pacientes do grupo controle foram tratados por um

internista no consultório particular. Durante o ano de estudo, os pacientes do grupo farmacêutico de gestão tiveram um número significativamente menor de prescrições ativas, significativamente mais baixos níveis de cuidados (por exemplo, os cuidados em casa), um número significativamente menor de mortes e internações, menos do que o grupo controle (p = 0,06). A diferença na estimativa de poupança líquida entre os dois grupos foi de US$ 7.000 por paciente.

A nossa busca de literatura revelou apenas um estudo sobre serviços farmacêuticos aos custos totais do atendimento ambulatorial. Cummings et al.31 realizou um estudo de um ano da retrospectiva de caso controlado sobre efeitos de avaliação, farmacêutico, acompanhamento e educação de 129 pacientes adultos do sexo masculino que recebem a terapia medicamentosa (mais de seis prescrições ativa). Melhorias dos serviços farmacêuticos foram associadas com taxas de internação significativamente menor e o número médio de dias de atendimento hospitalar. Os pesquisadores podem ter selecionado os assuntos de forma arbitrária, por isso, é impossível determinar se os grupos eram equivalentes.

MANDATO DE FARMÁCIA E MISSÃO PARA O SÉCULO XXI

Resumindo, a literatura sugere as seguintes proposições:

1. O tratamento medicamentoso envolve riscos. Em alguns sistemas médico-farmacêuticos estes riscos não são adequadamente controlados, e a terapia medicamentosa causa substancial morbidade e mortalidade (reações tóxicas e efeitos adversos e falhas talvez do tratamento).

2. O custo de morbidade pode ser substancialmente maior do que o custo do tratamento medicamentoso em si.

3. Serviços farmacêuticos podem melhorar os resultados e reduzir os custos de atendimento. Isso pode ser feito através da prevenção ou detecção e resolução de problemas relacionados com a droga que pode levar a taxas de morbidade e mortalidade relacionadas, tanto pelo aumento da eficácia da terapia medicamentosa e evitando efeitos adversos.

Acreditamos que a literatura sobre a prevenção da morbidade relacionada a medicamentos e o potencial farmacêutico para evitar que justifiquem pedidos à farmácia de um mandato para ajudar o paciente a obter a melhor terapia possível e, em especial para proteger o paciente do mal. Se o público soubesse o que sabemos sobre a morbidade relacionada a medicamentos e mortalidade, não é só pedir que os farmacêuticos instaurarem medidas preventivas, que exigiria uma ação desse tipo.

Nós pensamos que este sempre foi o mandato de farmácia, mas que muitos farmacêuticos se recusam a aceitá-lo em seu significado moderno, não-tradicional. Num dia o farmacêutico pode ter

sido o bastante para dispensar o medicamento correto, corretamente rotulado. Hoje, mais é exigido de nós. O primeiro princípio da assistência médica é primum non nocere (primeiro, não fazer mal). O código de ética APhA adotado em 1969 afirma que "o farmacêutico deve manter a saúde e a segurança dos pacientes deve ser de primeira consideração e deve prestar a cada paciente a medida plena da capacidade profissional como um profissional de saúde essencial"32

Aceitando este mandato vai aumentar muito o nível de responsabilidade do farmacêutico aos pacientes, e descarregar essa responsabilidade vai exigir mudanças filosóficas, organizacionais e funcionais na prática da farmácia. Podemos começar a implementar estas alterações necessárias por entender primeiro os conceitos básicos associados com o nosso mandato para evitar taxas de morbidade e mortalidade relacionadas ao que é, por definição de uma missão da prática da farmácia de acordo com nosso mandato.

A missão da prática da farmácia não é só o que temos vir a chamar farmácia clínica. As pesquisas aqui discutidas, e outros estudos publicados nos últimos 20 anos, 23,33 sugerem que conhecimento e habilidades clínicas por si só não são suficientes para maximizar a eficácia dos serviços farmacêuticos. Deve haver também uma filosofia de práticas adequadas e uma estrutura organizacional em que praticar. Nós denominamos a filosofia dos cuidados necessários a prática farmacêutica e da estrutura organizacional que facilita a prestação desses cuidados do sistema de assistência farmacêutica.

A missão da prática da farmácia, que é coerente com seu mandato, é a prestação de cuidados farmacêuticos. 1,34

Atenção farmacêutica é a provisão responsável do tratamento medicamentoso com o propósito de alcançar resultados definitivos que melhorem a qualidade de vida de um paciente. Estes resultados, que foram mencionados anteriormente, são (1) a cura de uma doença, (2) redução ou eliminação dos sintomas, (3) interromper ou retardar de um processo de doença, e (4) prevenção de uma doença ou sintomas. Atenção farmacêutica envolve três principais funções em nome do paciente: (1) identificar potenciais e reais problemas relacionados com medicamentos, (2) resolver problemas reais relacionados a medicamentos, e (3) evitar potenciais problemas relacionados com medicamentos. (As oito categorias de problemas relacionados a medicamentos foram listados anteriormente). A resolução de problemas e levar a prevenção para a concepção, implementação e monitorização de um plano terapêutico que o farmacêutico acredita que aperfeiçoa alcançar o objetivo terapêutico.

Assistência farmacêutica deveria ser integrada com os demais elementos dos cuidados de saúde. É, no entanto, previsto para o benefício direto do paciente, o farmacêutico assume a responsabilidade direta pela qualidade dos que

cuidam. Atenção farmacêutica se baseia em uma aliança entre o paciente, que promete conceder autorização para o provedor, e o prestador, que promete competência e compromisso (responsabilidade) para o paciente. 1,35-37

É tempo para cada farmacêutico para decidir se ele vai aceitar o mandato da sociedade e se ele vai aprovar a assistência farmacêutica como sua missão profissional. Há limites, porém, que as pessoas podem realizar sozinhas. Portanto, é também o tempo para as organizações farmacêuticas, instituições de ensino e empresas de atendimento a pacientes de decidir se querem ser parte do problema morbidade e mortalidade relacionada a medicamentos ou parte da solução. Todos nós temos que estabelecer a prevenção, identificação e solução de problemas relacionados a medicamentos como primeira prioridade a farmácia. Podem-se transformar a partir do autoexame do profissional bem-estar para uma maior responsabilidade com o público, nós podemos avançar em maturidade profissional.

DEFINIÇÃO DOS CUIDADOS FARMACÊUTICOS

Atenção farmacêutica é a provisão responsável do tratamento medicamentoso com o propósito dos alcançar resultados definitivos que melhorem a qualidade de vida de um paciente. Estes resultados são (1) a cura de uma doença, (2) eliminação ou redução da sintomatologia do paciente, (3) interromper ou retardar de um processo de doença, ou (4) prevenção de uma doença ou sintomatologia.

Atenção Farmacêutica envolve o processo através do qual um farmacêutico coopera com um paciente e outros profissionais na concepção, implementação e monitorização de um plano terapêutico que produzirá resultados terapêuticos específicos para o paciente. Por sua vez, envolve três funções principais: (1) identificar potenciais e reais problemas relacionados com medicamentos, (2) resolver problemas reais relacionados a medicamentos, e (3) evitar potenciais problemas relacionados com medicamentos.

Atenção Farmacêutica é um elemento necessário de cuidados de saúde, e deve ser integrada com outros elementos. Atenção farmacêutica é, no entanto, prevista em benefício direto do paciente, o farmacêutico é responsável diretamente ao paciente para a qualidade desse atendimento. A relação fundamental na assistência farmacêutica é uma troca mutuamente benéfica em que o paciente concede autoridade para o prestador e o prestador dá competência e compromisso (assume a responsabilidade) para o paciente.

Os objetivos fundamentais, processos e relações da atenção farmacêutica existem independentemente da configuração de prática.

PROBLEMAS E PROPOSTAS

Problema 1. Quem é capaz de fornecer Assistência Farmacêutica e que vai escolher que lhe fornecesse?Supondo que chegar a um consenso sobre o mandato de farmácia, a primeira questão refere que possam prestar assistência farmacêutica. Permissão profissional - licenciamento - é diferente de um mandato, porque a profissão por si só não pode reclamar de licença. Pelo contrário, a sociedade deve conceder a licença. A questão é por que os legislativos estaduais e outros órgãos reguladores devem dar permissão farmacêutica para fornecer assistência farmacêutica.

Quatro critérios devem ser cumpridos antes dos farmacêuticos ter a autoridade para prestar assistência farmacêutica e antes os farmacêuticos devem aceitar essa responsabilidade: (1) o fornecedor deve ter o conhecimento adequado e as competências nas áreas de farmácia e farmacologia clínica (2), o fornecedor deve ser capaz de mobilizar o sistema de distribuição de medicamentos através do qual as decisões de consumo de medicamentos são implementados, (3) o fornecedor deve ser capaz de desenvolver as relações com o paciente e outros profissionais de saúde que são necessários na prestação de cuidados farmacêuticos, e (4), Em termos práticos, deve haver um número suficiente de fornecedores de servir à sociedade. Hoje não há ocupação possível para reivindicar uma série de profissionais competentes suficientes para atender a necessidade social de assistência farmacêutica. Entretanto, a educação farmacêutica vem mais perto do que qualquer outro programa de educação profissional. Em geral, não são farmacêuticos suficientes para atender à necessidade da sociedade.

Algumas pessoas podem não concordar que todo farmacêutico praticante cumpre os três primeiros critérios na medida do necessário, portanto, a questão principal diz respeito à mão, que farmacêuticos devem prestar assistência farmacêutica. A Organização da Farmácia tem tentado resolver esta questão muito sensível da competência para prestar assistência farmacêutica através da estrutura tradicional de especialização profissional. Foi proposto e, finalmente aceite, que farmácia clínica (também referida como farmacológicas) pode ser tratada como uma prática de especialidade. Não por, a competência para prestar assistência farmacêutica seria considerado um nível especial de competência - que não era esperado a cada farmacêutico para conseguir. Isso evitou a necessidade politicamente perigosa de afirmar claramente o problema, ou seja, farmácia precisa de uma forma para identificar farmacêuticos que são plenamente competentes para prestar a assistência farmacêutica. Seria realmente lamentável se esta estratégia tende a reduzir a obrigação de alguns farmacêuticos a serem profissionalmente competentes.

A competência profissional e responsabilidade são o que farmacêutico tem a oferecer ao paciente e são as principais obrigações éticas. Se o mandato de farmácia é a assistência

farmacêutica, então é hora da farmácia organizada dizer claramente que a competência para prestar assistência farmacêutica deveria ser o nível mínimo aceitável de competência. Se esta conferência concorda com essa lógica, ele deverá abordar a questão de como alcançar a competência generalizada no menor tempo possível. Durante os próximos 5 a 10 anos (se as circunstâncias lhe derem muito tempo), deve ser exigido que cada farmacêutico novo e cada praticante cumpra os critérios mínimos de competência para oferecer assistência farmacêutica. Este, por sua vez exige o desenvolvimento de (1) critérios de competência adequado, (2) um exame ou outro método de medição para a aplicação dos critérios (3), estatuto jurídico ou econômico (por exemplo, licenciamento ou re-licenciatura) para aqueles que conseguem passar no exame (4), um programa de (re-educação) educacional que prepara os farmacêuticos a passar no exame, e (5) um programa de recrutamento que convence os potenciais farmacêuticos e profissionais existentes que o ensino clínico ou reeducação vale a pena seu investimento de tempo, esforço e o dinheiro. Esta conferência deve considerar as estratégias e os métodos para atingir esses objetivos.

objetivos. Pergunta 2. Quais os padrões são adequados na prática Pharmaceutical Care?

Uma questão estreitamente relacionada é como pode ser definido, identificados, mantidos e recompensou a boa prática. Atenção Farmacêutica pode se manifestar em uma variedade de cenários econômicos e organizacionais - a partir de um consultório particular, isoladamente ou em grupos, para a prática como um empregado de uma empresa; a partir de atendimento ambulatorial para cuidar em terapia intensiva. Os objetivos principais, processos e relações de assistência farmacêutica são, no entanto, independente do contexto em que ela é praticada, embora os padrões de conteúdo específicos podem variar de um cenário para outro. Padrões de prática de farmácia têm sido tradicionalmente promulgada e apoiada por conselhos estaduais de farmácia. Este conjunto poderia considerar mecanismos alternativos. Por exemplo, algumas organizações profissionais têm desenvolvido estandades prática utilizando como pré-requisitos para os seus membros (ou para prorrogar a acreditação). A Academia Americana de Médicos de Família, por exemplo, exige 150 horas de educação médica continuada credenciada a cada três anos para renovar a sua adesão, enquanto o American Board of Family Practice requer auto-avaliação da prática e um dia para a revisão a cada 6 anos entre outros requisitos. Para além das normas impostas pelos conselhos reguladores ou associações voluntárias deve criar uma organização de saúde de carreira metas, processos e relações estipuladas pelo seu sistema de gestão. Estes devem incluir: 1) uma declaração clara de compromisso com a prestação de assistência farmacêutica; 2) um ambiente organizacional externo que acolhe esta missão, espera-se que os farmacêuticos fornecem assistência farmacêutica, e facilitar o intercâmbio de

informações entre médicos, farmacêuticos e enfermeiros; 3) métodos apropriados para reconhecer, avaliar e premiar a eficácia na prestação de assistência farmacêutica, tanto dentro como fora do programa de farmácia; 4) uma estrutura organizacional interna que permite que os profissionais se concentrar em pacientes individuais e permite a fácil divulgação da assistência ao paciente; e 5) uma abordagem para a Atenção Farmacêutica racional e consistente que integra a distribuição de medicamentos e fazendo decisiones33. Um exemplo de racional e coerente com a disposição de aproximação é CD Assistência Farmacêutica Hepler e L. M. Strand 44 ◆ Pharm Cuidados Esp 1999; 1: 35-47 procedimento chamado de processamento de Quimioterapia (EDPP) 39 do farmacêutico. Este procedimento dirige as decisões sobre a utilização de drogas farmacêuticas e mostra a forma como o conceito de assistência farmacêutica pode realmente ser aplicado a qualquer paciente em qualquer fase da prática. A EDPP ajuda o farmacêutico para avaliar o seu sucesso e para identificar e resolver problemas relacionados a drogas dos pacientes. A EDPP compreende sete passos principais que devem ser executadas (e devidamente documentados) para cada paciente que recebe Assistência Farmacêutica (EG. Cada paciente recebe tratamento médico). Estes passos são continución detalhada. As etapas de 1 a 5 e 7 organizar e pôr em funcionamento a farmacêutica e de especialização farmacológica e etapa 6 organiza e faz operar um sistema de entrega da droga. 1. Recolha e interpretar informações relevantes do paciente para determinar se o paciente tem problemas relacionados com a droga. 2. Identificar os problemas relacionados com a droga. 3. Descreva os objetivos terapêuticos desejados. 4. Descreva terapias alternativas viáveis. 5. Selecione e identificar o regime de tratamento mais adequado. 6. Implementar as decisões sobre o uso de medicamentos. 7. Elaborar um plano de monitorização para alcançar objetivos terapêuticos desejados. Pergunta 3. Relações com outras profissões. A terceira questão diz respeito como os farmacêuticos fornecem assistência farmacêutica pode relacionar os seus serviços com outros profissionais de saúde. O objetivo é a cooperação efectiva entre os prestadores de cuidados farmacêuticos para os profissionais médicos e de enfermagem como iguais. Talvez grupos medicina de família pode servir de orientação. A forma bem sucedida para trabalhar este ponto requer a cooperação mútua com outros profissionais ainda mantêm a autonomia profissional do farmacêutico. A assistência farmacêutica é um componente necessário de cuidados de saúde. Atenção Farmacêutica devem ser integrados com os outros elementos da assistência, se você quiser se beneficiar totalmente do paciente. A cooperação é complicada pela possibilidade de que a Atenção Farmacêutica representam uma extensão dentro do papel tradicional de médicos e enfermeiros. É importante entender como o processo de usar a

droga torna-se completamente incapaz de proteger o paciente de danos ou infraterapia e por que os farmacêuticos devem estar envolvidos em todos atendimento ao paciente. Drogas são distribuídos pelos fabricantes, prescritos por médicos, dispensados por farmacêuticos e consumidos por baixo pacientestodo (espera-) o olhar atento do FDA e estaduais associações profissionais graus.

Algumas pessoas esperam que estes processos prevenir a morbidade relacionada com a droga. Outros podem pensar que o problema é resolvido ajustando quer etapa. Por exemplo, os fabricantes podem promover medicamentos demasiado fervorosamente, ea prevalência da diminuição da morbidade relacionada com a droga se alterar suas atividades promocionais e educativas se o FDA mudou seus regulamentos ou se os médicos receberam mais do que um punhado de farmacologia na faculdades médica ou foram mais informados sobre farmacoterapia em educação continuada. Nós pensamos que é mais provável que o problema está no próprio processo de uso de medicamentos. A terapia com drogas se tornou tão complexo que você não deve esperar um controle profissional sozinho todo o processo. Atenção Farmacêutica como uma atividade cooperativa, e não os outros atores prejudicaria o processo de usar a droga. Na verdade, ele adiciona eficácia, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Como profissional, assistência farmacêutica é entregue diretamente ao paciente, eo fornecedor aceita a responsabilidade da qualidade do atendimento. Por isso, não pode conseguir uma cooperação subordinação profissional, ou o paciente vai perder algumas das vantagens de imdependiente serviço profissional. O elemento essencial é a aceitação por parte dos farmacêuticos de qualquer responsabilidade direta para o paciente. Autonomia profissional flui naturalmente competitivo e responsabilidade profissional. Em vez de deixar os praticantes resolver este problema-se a organização farmacêutica poderia desenvolver modelos práticos que atinjam as relações económicas e profissionais necessários. Os professores do departamento de Administração de Saúde Farmácia pela Universidade da Flórida começaram a trabalhar neste campo, mas ainda há muito a ser feito. Pergunta 4. Promoção (marketing), da Assistência Farmacêutica. A base empírica da Assistência Farmacêutica sugerem que pode haver uma sobreposição substancial entre a eficácia clínica e relação custo-eficácia. O objetivo clínico de prevenção e resolução dos problemas relacionados com a droga impede a morbilidade e mortalidade relacionada com drogas e suas consequências económicas. O tamanho dessa sobreposição depende de como as oportunidades e responsabilidades na Assistência Farmacêutica Pharm Cuidados Esp 1999; 1: 35-47 45 ◆ dinheiro é investido em tratamento preventivo de morbidade relacionada com a droga (por exemplo, visitas a médicos, hospitalização ou aumento do tempo de permanência no hospital) e, em menor medida, como deseja salvar no

custos próprias drogas diminuição. Atenção Farmacêutica nos permite unir-se, em certa medida, esses dois tipos de resultados, que é muitas vezes pensado para ser colocado. Uma estratégia para promover a assistência farmacêutica com base neste raciocínio diferem fundamentalmente da estratégia usual desenvolvido para vender drogas. A estratégia deve ser destinado a qualquer pessoa que pagaria para prevenir a morbidade relacionada com a droga, porque essas pessoas estão dispostas a pagar para impedi-lo. A mensagem de marketing, por exemplo, deve primeiro entrar em contato com a seguradora tem de pagar por dias extras nos hospital ou médico visitas devido a morbidade relacionada com a droga evitável. Isso, no entanto, não exclui o envio de mensagens semelhantes aos pacientes, profissionais de saúde e gestores de organizações de saúde asisitencia. As mensagens devem ser baseadas em evidências mostrando que os serviços farmacêuticos integrados específicos para o paciente pode reduzir o custo total do atendimento. A evidência existe na literatura e pode ser utilizado em apresentações para os fornecedores e os compradores específicos. Cada mensagem deve descrevem especificamente a finalidade do serviço e os procedimentos que devem ser feitos a pacientes. Assistência farmacêutica não é um produto standard, como uma droga, que pode ser adquirido pelo menor preço. Assistência farmacêutica pode ser oferecido a um preço que reflita seu valor para aqueles que podem se beneficiar economicamente a partir dele. Se a Atenção Farmacêutica pode prevenir o insucesso do tratamento ou de outra morbidade e mortalidade relacionada com drogas, é muito mais valioso do que os serviços que afetam a venda de drogas. No entanto, os prestadores de cuidados de saúde, o que, por sua vez, capitação de carga ou outros métodos de montante fixo, deve insistir para que o fornecedor de Assistência Farmacêutica, que baseia seu argumento em uma redução nos custos totais e compartilhar alguns dos riscos financeiros . Alguns farmacêuticos têm encontrado uma maneira de negociar os honorários de assistência farmacêutica, mas isso ainda permanece sem solução para muitos outros.

■ CONCLUSÃO Atualmente coincidir com o motivo ea oportunidade para re-profissionalização do farmacia34. Esta reunião é uma excelente oportunidade para as principais organizações profissionais nacionais farmacêuticas prepararen decidir primeiro o papel futuro da farmácia aberta ao público, segundo a definição da missão que reflete o papel e terceiro começando a responder a perguntas decorrentes do presente missão. Só pedimos que isso seja feito de uma forma que favorece

a maturidade profissional de farmácia farmacêuticos ajudando a satisfazer a necessidade não atendida de alta e sociedade de uma lógica terapêutica farmacológica segura e eficaz.