Deriva900 femoro-axilardireita para revasculariza900cerebral e do membrosuperior direito: relato de umcoso

Com 0 objetivo de aumentar a irrigaylio sangufuea cerebral e do membrosuperior direito, foi realizada uma derivayiiofemoro-axilar direita em uma pacienteportadora de oclus6es e estenoses dos ramos supra-a6rticos e outras doenyasassociadas que niio permitiam a toracotomia. Embora os resultados nlio tenhamsido plenamente satisfat6rios, este procedirnento mostrou-se hemodinamicamenteviavel e uma altemativa valida para 0 tratamento da insuficiencia vascular cerebrale de membros superiores, em casos especfficos.

Unitermos: revascularizayiiocerebral, sfudrome do arco a6rtico, doenya arterialoclusiva

A revascularizayao cerebralmuitas vezes exige criativi-dade do cirurgiao, sobretudo

nos casos em que existem multiplaslesoes nos troncos supra-a6rticos equando a existencia de outras doenyasassociadas contraindicama toracotomiae os procedimentos ch'issicos de cirurgiavascular, como a ponte aorto-carotfdea.Apresentamos 0 caso de uma portadorade insufieiencia vascular cerebral grave,euja multiplicidade ,de lesoes arteriaise de doenyas associ~das proibiam a to-racotomia. A existencia de arterias rela-tivamente poupadas nos membros infe-riores sugeria a possibilidade de seutilizar uma das arterias femorais comodoadora para possfvel derivayao te-moro~axilar, com oobjetivo de au-mentar 0 fluxo sangiifneo cerebral.

~~LATQ DE CASO _ . ". J

Senhora de 62 anos, diaMtica,fumante inveterada desde a idade de 10

anos, com hepatopatia cronic a, passadode alcoolismo e banhos de rio em zonaendemic a de esquistossomose e hist6riade urn epis6dio de hematemese, veio aconsulta com queixas de tonturas fre-qiientes, sonolencia, epis6dios desfncopes, amauroses fugazes, esco-tomas e deficit auditivo e de mem6riaja ha cinco meses. Paralelamente a isso,queixava-se tambem de diminuiyao detemperatura em ambas as maos ecansayofacil nos membros superiores,o que the dificultava muito a execuyaode trabalhos manuais.

Ao exame fisico, a paciente mos-trava-se debilitada, mas consciente elucida. Ravia importante reduyao daexpansibilidade toracica e da ventilayaoalveolar. 0 ritmo cardfaco era regular,com freqiiencia cardfaca de 80 bpm,pressao arterial (PA) = 150/90 mmHg(medida no teryo inferior da coxadireita). Os pulsos carotfdeos eramdebeis sobretudo a direita, ehavia soprosist6lico (+++) ao longo de toda aarteria car6tida esquerda. As extremi-

J. Olfmplo Maia de Vasconcelos FilhoMestre em Cirurgia, Prof. Assistente doDepto, de Cirurgia da UPE (FESP)

Raquel A FernandesMestre em Cirurgia

Rodolpho de Santa Cruz OliveiraMestre em Cirurgia, Prof. Adjunto doDepto. de Cirurgia da UFPE

Jaime MarquesAnestesista do Servir;;ode Angiologiae Cirurgia Vascular do Recife (ANGlO)

Marla das Gra9as Amorim deAlbuquerqueClrnica e Nefrologista do CentroHospitalar Sao Marcos

Trabalho realizado no Servic;:odeAngiologia e Cirurgia Vascular do Recife(ANGlO)

dades superiores eram frias; cian6ticase sem pulsos, nao permitindo a aferiyaoda PA nos mesmos. Ravia sopro sist6-lico moderado no epigastrio e em ambasas regioes inguinais. Os pulsos femo-rais, poplfteos e pediosos eram de boaamplitude, bilateralmente. Nao se pal-pavam os pulsos tibiais posteriores, masas extremidades eram bem aqueeidas eperfundidas. 0 abdome era ligei-ramente abaulado, com fig ado palpavela aproximadamente 6 em do apendieexif6ide, de consistencia endurecida,indolor e com sinais de ascite incipiente(macicez m6vel). Sem alterayoes neu-ro16gicas.

Os exames laboratoriais mostravamanemia significativa (3,2 milhOes dehemacias/ mm3 com hemoglobina de 8g/dl), 0 tempo de protrombina prolon-gada com atividade enzimatica deprotrombina de 60%, tempo de trombo-plastina parcial (TTP) de 50 segundos,com retrayao do coagulo de 35% eglicemia de jejum de 180 mg/dl (em usade hipoglicemiante oral). As dosagens

RgI.Ia 1:Arterlografta do arco aOrtlco que evldencla grande placa ateromatosa ao nlvel da croya,ochJndo as origem da Inomlnada e slbclClvla esquerda e cCIJSandoestenO$e na origem da carotldaesquerda. Carotlda, vertebral e subclClvla d1reltascontrastando-se maves de colaterals. Arteria axIIarclrelta relatlvamente poupada pela doen~a.

de ureia e creatinina foram normais. 0eletrocardiograma (ECG) foi normal ea radiografia de t6rax tlao mostroualtera~6es significativas. A ultra-sonografia de car6tidas sugeria a pre-sen~adeplacas ateromatosas em ambas

as car6tidas comuns e seus ramosinternos, com fluxo turbilhonar evelocidade aumentada. A velocimetriaDoppler sugeria oclusao proximal decar6tida direita, com estenoses ao longoda car6tida comum esquerda e nas

car6tidas internas, com maior signifi-ca~ao hemodin1imica a esquerda. 0fluxo nas oWilrnicas era positivo, seminversao ap6s compressao das arteriastemporais superficiais. Tambemnao foiidentificada inversao de fluxo nasarterias vertebrais, nem em alguma dascar6tidas. Foi detectado sinal Dopplermonofasico, com curvas lentas e degra-dadas nas arterias umerais, mais acen-tuada a direita. A pressao registradacom Doppler nos membros superioresfoi de 40mmHg a direita e 70mmHg aesquerda.

A velocimetria Doppler nos mem-bros mostrou pressao de 220 e 200mmHg nos ter~os superiores das coxasesquerda e direita, respectivamente,com pressao ao nivel dos tornozelos(pediosas) de 150 e 130 mmHg aesquerda e direita respectivamente. Ascurvas obtidas eram trifasicas e su-geriam ausencia de les6es hemo-dinamicamente significativas nossetores aortoiliacos. Nao foi obtidosinal Doppler nas arterias tibiais pos-teriores.

A arteriografia retr6grada do arcoa6rtico (Figs. 1e 2) revelou os seguintesaspectos: grande placa de ateroma nacro~a da aorta ocluindo a arteria ino-rninada e a subchivia esquerda; car6tidacomum e interna esquerda cervicaispervias, corn extensas calcifica~6esparietais; car6tida comum e internadireita cervicais com extensas cal-cifica~6es parietais e estenose no bulbocarotideo; vertebral esquerda hipo-plasica; ausencia de a1tera~6es vas-culares grosseiras a nivel intracraniano,observando-se apenas retardo na irri-ga~ao do hernisferio cerebral direito.

Foramcorrigidas as altera~6eshema-tol6gicas com hemoderivados, e apaciente foi submetida a tratamentocii"urgico, optando-se por uma deri-va~ao femoro-axilar direita com anes-tes"ia peridural e bloqueio do plexobraquial direito. Foi usada uma pr6tesede Dacron woven de 8 mm com anas-tomoses termino-Iaterais na arteriafemoral comum direita e 1a por~ao da

RgI.I'a 2: Arterlograna do arco aortlco em OAD evldenclando bem a placa de ateroma da croera.Observa-se a caro"da esquerda como linlca arteria emerglndo do local.

!"\!~.~·oLU 0 .

arteria axilar direita, passando-se amesma por tunel subcutaneo na faceantero-lateral do tronco. Realizaram-seduas pequenas incisoes intercaladas aolongo desse trajeto, a fim de melhorperrnitir a orienta\(ao da pr6tese.A maissuperior, em posi\(ao HHero-inferior amama direita, a partir da qual a pr6tesepassa a ter trajeto sub-aponeur6tico, portnis dos musculos grande e pequenopeitorais direitos.

Evoluiu no p6s-operat6rio com ileoadinarnico e grande aumento de ascite,havendo necessidade de medidas clf-nicas de suporte e ate paracentese deaHvio, recebendo aHa hospitalar no 16°dia de p6s-operat6rio. A protese fun-cionava adequadamente, restabele-cendo os pulsos no membro superiordireito, chegando a apresentar PAsist6lica de 90 a 110 mmHg no referidomembro mesmo com a paciente sen-tada. Pas sou a apresentar sopro sist6lico(+++) ao longo da car6tida direita e naosurgiram sintomas de 'roubo' nomem-

("

r<",.J~~-0

RgIA'Q$3 e 4: Traerado da veloclmetrla Doppler nQ$CI1ir1Q$ca6"da comlm, cao"da Intema e lmeral d1reltO$no pre e POs-operat6rlo (respec"vcmenteABC e DEF).Note-se 0 aumento da amplltucle dQ$ CWVQ$ap6s a clRl'g1a (DEF- 6 meses apOs). Compaa com OJ hom6n1mos contralaterals (trac;:adoInferior).

bro inferior direito, mantendo a pressaoarterial nos nfveis pr~-operat6rios,nesse membro. Aproximadamente urnmes depois, apresentou novo epis6diode disfasia, com desvio da comissuralabial que, embora tenha cedido espon-taneamente, foi mais duradouro que 0apresentado antes da cirurgia. No mo-mento (sete meses ap6s a cirurgia),alega nao ter mais apresentado sfn-copes, tonturas ou amauroses. A velo-cimetria Doppler aos seis meses de p6s-operat6rio mostrou aumento da ampli-tude das curvas nos registros obtidos dacar6tida comum e seus ramos, bemcomo em todas as art~rias do membrosuperior direito, sugerindo ter havidoaumento significativo do fluxo san-gufneonestes vasos (Fig.3 e 4).

COMENTARIOS

A derivagao axilo-femoral foi rea-lizada pela primeira vez por Blaisdell!em 1962, com 0 objetivo de reverter aisquemia aguda do membro inferiordireito em urn paciente que nao apre-sentava condigoes para anestesia geral.Ele foi operado sob anestesia-local; comresultados satisfat6rios', e a pontemanteve-se funcionando at~ 6bito dopaciente, ocorrido 2,5 anos mais tardepor enfarte do mioca.rdio.

Sprouls, em 1971, foi 0 primeiro arealizar esse mesmo procedimento comfinalidade inversa, ou seja, revasculari-zagao cerebral e de membros superioresem um caso similar ao apresentadoneste trabalho. Tratava-se de umapaciente de 69 anos com grave insu-ficiencia cerebral que tinha oclusoesproximais de car6tida e subch'iviaesquerdas com estenose cerrada dearteria inominada, com aorta e art~riasdos membros inferiores normais. Suascondigoes clfnicas gerais nao permitiama toracotomia, sendo entao realizada aderivagao femoro-axilar direita comresultados satisfat6rios. A arteriografiarealizada intraoperatoriamente e seismeses ap6s revelou bom fluxo emsentido cefalico atrav~s da vertebral e

car6tida comum direitase.o brago esquerdo sen-do irrigado atrav~s davertebral esquerda, queapresentava fluxo inver-tido (roubo de subclaviaesquerda). Essa pacienteapresentava oclusoes .proximais dos troncossupraa6rticos de etio-logia provavelmente in-flamat6ria (pass ado delues) e segmentos distaisdesses vasos de boa qua-lidade, 0 que sem dl1vidadeve ter favorecido mui-to 0 resultado opera-t6rio. Outros autores2•3

usam essa t~chica diante Figura5: Repr •• ent~~o •• quem6tlca daa 1•• 6•• arterial•• do ftuxoInct.ementado pela oper~~o no. rcmo. da arteria Inomlnada.

de casos similares: oclu-soes ml1ltiplas dos tron-COS supra-a6rticos (sem possibilidadede revascularizagao· a partir de urndestes troncos), com art~rias dosmembros inferiores relativamentepoupadas e condigoes clfnicas queimpedem a revascularizagao com to-racotomia. Mais recentemente foipublicada uma variante dessa t~cnica4,tendo os autores realizado uma ponteilfaca primitiva esquerda-biaxilar, comas mesmas indicagoes. A realizagao deuma ponte femoro-axilar direita, aMmde ser um procedimento de riscopequeno, ja que pode ser realizado atemesmo com anestesia local, tem a van-tagem de poder aumentar significa-tivamente 0 fluxo cerebral, atraves daart~ria car6tida comum direita e ver-tebral direita (quando ambas sac aindapervias), ao mesmo tempo em que au-menta tambem 0 fluxo sangufneo nosmembros superiores. Isso tudo iradepender da existencia de urn gradientede pressao elevado daarteria femoralcomum para aaxilar e da perviedadedistaldos vasos (ramos dos troncossupra-a6rticos).

No presente caso havia urn gradientede pressao significativo (pressao me-dida com Doppler no tergo superior dacoxa direita igual 200 mmHg e no brago

PR6TES~.1!•••

F lUXO DAFEMORAL u

direito igual a 40 mmHg), mas 0acometimento difuso das art~rias, pelaaterosclerose, ,tornou inevitavel novoataque isquemico 30 dias ap6s a ope-ragan e a a:rt~ria vertebral esquerdasemi-obstrufda mostrou-se incapaz deirrigar 0 membro\superior esquerdo ade-quadamente. De qualquer forma, a ope-ragan foi eficaz em revascularizar 0membro superior direito, que era 0 lademais importante neste caso, por tratar-se de paciente destra e com maiorisquemia no membro superior direitoque no esquerdo - pressao de 40 e 70mmHg, respectivamente (Fig. 5).

Embora tenha apresentado sintomasde novo ataque isquemico, a pacientenao referiumais epis6dios de tonturas,sincopes ou amauroses fugazes, pare-cendo-nos ter havido, apesar de tudo,uma melhora na irrigagao sanguineacerebral. .

A aortografia abdomil;uil e a arterio-gratia pre-operat6ria dos membros infe-riares, no presente caso, deixou de ser feitapor motivos tecnicos, mas julgamos urnexame importante nessa situagao - emborapossa ser dispensado, caso nao existamsinais e sintomas de doenga arterial dosmembros inferiores e a velocimetriaDoppler com medidas segmentares das

pressoes nos membros inferiores sejanormal ou apresente somente alter~5es depoucarepercussao. Ofieo adinfunico apre-sentado pela paciente no p6s-operat6riopodeni serresultado de causas metab6licas(hipocalemia) associadas ao agravamentode uma neuropatia diabetica pela anestesia

. peridural.Em conclusao: embora neste caso a

derivayao femoro-axilar nao tenha produ-zidoresultados plenamente satisfat6rios. elamostrou-se hemodinamicamente vhivel euma altemativa v~ida para tratamento dainsuficiencia vascular cerebral e de mem-bros superiores em casos selecionados.

REFERENCIAS BIBLlOGR.AFiCAS

1. BLAISDELL F W. Axillofemoraland femoro-femoral grafts. In:Haimovici. H.: Vascular Surgery -principles and techniques. 2. Ed .•Appleton-Cantury-Crofts. 1984. cap.35. p. 569-582. .

TrentafIndica~6es: Doenc;as oclusivas arteriais perifericas e disturbiosarterio-venosos de natureza aterosclerotica au diabetic a (ex.:claudica~ao intermitente, dor em repouso) e disturbios trcfICOs(ulceras de pernas e gangrena). Altera<;oes circulatorias cerebrais(sequelas de arreriosclerose cerebral tais como dificuldade oaconcentra<;ao, vertigemjcomprometimento da memoria), estadosisquernicos e p6s-apop eticos. Disturbios circulat6rios do olhoau ouvido interna, associados com process os vasculares~eKenerativos e comprometimento da y~sao e audi~a? Contra-Indlca~oes: TRENTAL nao deve ser uuhzado em paclentes comhemorragias cerebrais, hemorragia retiniana extensa ou comhi'pe.rs.ensibilidade a pentoxifiIi.na. A apn?priabilidade daadmmIstra~ao de Trenral em paclentes com mfarto agudo domiocardia deve ser estabelecida com cuidado especial e com adevida aten~ao ao espectro de efeitos colaterais. Doen'iaateroscleretlca grave coronariana e cerebral associadas ahipertensao e arntmias cardlacas graves sao contra-indica~6esrelativas par~ urn tratamento parente~a.L Precau~oes.: E!TIboranao tenha sldo constatada teratogemcldade em ammals quereceberam 0 medicamento, df:ve ser evitada a administra~ao deTrental durante a gesta~ao. E necessario urn a/'uste posolegicoem pacientes portadores de insuficiencia rena bem como empaclentes hipotensos ou com pressao arterial iabiL Intera<r0esmedicamentosas: Quando administrado concomitantemente aagentes anti-hipertensivos, T rental pode potencializar a a~aodestes. Nesses casos, a dose de Trental deve ser ajustada. Aadministrac;ao de altas doses de TRENTAL por via parenteralem pacientes diabeticos controlados por insulina ou agenteshipoglicemiantes ora is, pode intensificar a ayao hipoglicemiamedesses preparados. Nesses casos, e necessano reduzlr a dose dainsulina ou do hipoglicemiante oral durante a terapia comTRENTAL Reac;6es adversas: Disturbios gastrintestinais (ex.:sensa9ao de pressao ou repler;ao no epigastrio, nauseas1 vomitos,diarreia), cefaleia ou tontura podem oconer, pOdendo sernecessaria, em casos isolados, a oescontinuacrao do tratamento.Agita\:.3.o e disturbios no sono podem ocorrer em casosinoividuais. Muito raramente tern sldo relatado rubor facial ou

SUMMARY

FEMORAL-AXILLARY BYPASSFOR CEREBRAL AND RIGHTUPPER LIMB REVASCULA-RIZATION - REPORT OF A CASE

With the purpose of increasingcerebral and upper limb blood flow, aright femoral-axillary bypass waspel10rmed in a patient with multiplesupra-aortic arterial occlwsions and

2. KIEFFER E. Chirurgie des troncssupra-aortiques. Indications tacti-ques. In: Techniques Chirutgicale -Chirurgie Vasculaire. Encycl MedChir 1987. cap. 43126.15 p.

3. MOSELEY H S. PORTER JM.Femoral-axillar artery bypass for armischemia. Arch Surg 106:347. 1973.

4. PETEAN po H. LOPES. EEL.

sensac;ao de calor ("flush"), arritmia (ex.: taquicardia), angina dopeito au hipotensao, princi~almente relaclonados com do~ese1evadas de pentoxifilina. Nestas situacr5es, deve-se diminuir aposologia diaria admi!Jistrada ou mesmo .descont.ill;~ar 0tratamento !10s casos malS graves. ~ea~oes de ~I'pe!SenSlblhdadecutanea tals como prundo, entemaJ urtlcana ou edemaangioneur6tico sac extremamente raras e geralrnente r~gridemrapidamente com a interrup~ao do tratamento. Em sltUJr;oesocasionais, tern sido relatadas reacroes de hipersensibilidade,algumas vezes progredindo para choque. Rarlssimas vezes ternside relatados fenornenos de nemorragia (cutanea, mucosa, trategastrointestinal) em pacientes tratados com Trental com ou semanticoagulantes OU in ibid ores da agrega~ao plaquecaria. At~ 0momenro, nao pode ser comprovaCla uma rela<rao causa/efeltoentre 0 uso de Trent~l e a ocorrencia de sa!1prame~l[<?s, I?~s estanaG pode ser exciUlda por c.omple~o. .uma dlmmulcrao nonumero de pla~uetas (rrombocltoE.ema) fOI observada em algunspoucos casos. Posologia: TRENTAL 400 - drageas: Caso naohaja orienta~3.o medica diferente, a dose usual e de uma dragea deTrental 400 duas ou tres vezes ao dia, ingerida inteira com urnpouco de Hquido apes as refei~oes. Em pacientes com pressaoarterial baixa ou tiEil ou com disfun~ao renal acentuada, deve-se aiustar a dose individual mente. TRENTAL - solucrao injetavel:TRENT AL pode ser administrado atraves de infusao endovenosae tambem atraves de inje9ao endovenosa. Extensa experi~ncia dapratica clfnica tern demonstrado ser a terapia por mfusaoendovenosa a forma mais efetiva e melhor wlerada deadministra~ao parenteral de Tremal. A preferencia deve, destaforma, ser daoa a est a via de aplicacrao sempre que posslve!.TRENTAL 400 - drageas pode serprescrito para suplementar 0tratamento parenteraL Terapia de mfusao: Infusao endovenosa:Dependendo da severidade da doen~a vascular, peso corporeodo paciente e fatores de tolerabilidade, a terapla por infusaoendovenosa pode ser implementada usando-se 0 seguinteesquema: Urna infusao endovenosa pela manha e a tarde, cadauma de 200 mg ou 300 mg de pentoxtfilina em 250 ou 500 ml deliguido durante urn perfodo de 120 a 180 minutes. Umaaaministrac;ao oral adlcional de 2 drageas de TRENTAL 400pode ser indicada apes a .infusao da tarde. Q~a~do a! duasmfus6es apresentarem urn Intervalo longo, a admlnIstrac;:ao de 1dragea de ,RENTAL 400 pode ser transferida para a hora doalmoc;o. Quando as condlc;6es localS ou fatores de telerabtltdadeperf!li~irem soment~ _uma infusao endoven;>sa diaria, aadmmlStrac;ao oral adIClOnal de TRENTAL 400 e recomendadana dose de 3 (2+1) drageas divididas durante 0 dia (meio-dia e a

associated diseases that' precludedthoracotomy. Although the result wasnot fully satisfactory, this bypassproved to be a valid alternative in themanagement of concomitant cerebraland upper 11mbarterial Insufficiency,in selected patients.

Key words: Arterial occll!slvedisease, cerebral revascularization.aortic arch syndromes.

PISSIOLI PRo D' AM OED GF.ABREU KG. Ponte extra-anat6micacom fluxo reverso para tratamento dasfndrome do furto da subcIavia(resumo). Rev de Angiol e Cir Vasc3:151.1994.

5. SPROUL G. Femoral-axillary bypassfor cerebral vascular insufficiency.Arch Surg 103:746-747. ~971.

no it e) ap6s a iRfusao endovenosa. Vma infusao endovenosa de24 horas gota-a-gota pode ser indicada em casos mais avanr;ados,especial mente em yaclentes com dor de repouso severa e gangrenaou u!cera,ao (estagios III e IV de Fontaine). Em geral, a dose de24 horas de TRENTAL para administrac;ao parenteral nao deveexceder 1200 mg de pentoxifilina e a dose Individual pode serbaseada na formula: 0,6 mg de pentoxifilina por Kg de pesocorpereo por hora. A dose diana ca1culada desta forma seria1000 mg de pentoxifilina para urn paciente pesando 70 Kg e 1150mg de pentoxifilina para urn paClente de 80 Kg. 0 vorume deinfusao deve ser estabelecido oaseado nas doenr;as su~jacentes egeralmente sera entre 1000 e 1500 ml nas 24 horas. Terapia deJnje~ao: Inie<;ao endovenosa: A injer;ao endovenosa deve serad":linistra~a lentament~ por urn pedodo de _5 minutes com 0paclente deltado. Vma InJe<rao enaovenosa nao deve, de formaalguma, ser repetida imedlatamente apes a primeira. Tratamentoadjunto e acompanhamento: A formula9ao oral de TRENTAL400 - drageas pode ser prescrita para suplementar 0 tratamentopor infusao ou inje~ao endovenosa. Apos 0 inlcio da melhora doquadro, 0 tratamento pode ser continuado com a medicar;ao oralso mente. Administra~ao: Os tempos de infusao e inje~ao naodevem ser menores do que os estabe1ecidos aeima. Soluerao salinafisiologica, solu'iao de Ringer lactato, solu<;ao de glicose ououtros substitutes sanguineos convencionais podem ser usadoscomo Hquidos de infusao. A compatibilidade com a solu~ao a serutilizada deve ser testada em cad a easo antes da admimstrar;ao.Pacientes com insuficiencia cardiaca necessitam tratarnentoapropriado. Grandes quantidades de liquidos (infusao) devemser evitadas em tais casos. 0 ajuste posologico e necessario empacientes com funerao renal cornprometlda. Apresenta<r6es:TRENTAL 400 - drageas - embafagens com 20. TRENTALsolu93:0 injetavel - embalagens com 5 ampolas de 5 mLComposic;6es: TRENTAL 400 - cad a dragea con tern -Pentoxifilina 400 mg; Excipiente q.s.p. 1 dragea; TRENTALsolu<rao injerave1 - cad a ml contern: Pentoxifilina 20 mg~ Velculoq.s.p. 1 mL IB260292

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