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ISSN 1413-389X Trends in Psychology / Temas em Psicologia – 2015, Vol. 23, nº 4, 815-829 DOI: 10.9788/TP2015.4-02

Refl exões sobre o Trabalho de Aconselhamento em HIV/Aids

Wedna Cristina Marinho Galindo1

Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil Ana Lúcia Francisco

Departamento de Psicologia da Universidade Católica de Pernambuco, Recife, PE, Brasil Luís Felipe Rios

Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil

ResumoO artigo analisa recomendações do Ministério da Saúde ao trabalho de profi ssionais de saúde-aconselha-dores em HIV/aids, no Brasil. Reconhece que o aconselhamento como estratégia no campo de ações de enfrentamento do HIV/aids, tem suas condições de emergência na recente história brasileira de defesa da saúde como direito do cidadão e dever do Estado, em especial, no movimento de reforma sanitária. Três Manuais do Ministério da Saúde para o trabalho de aconselhamento em HIV/aids foram objeto de análise, nos quais constata-se uma ênfase na atuação e formação dos profi ssionais de saúde. Os textos adotam uma perspectiva reducionista nas recomendações aos aconselhadores, com orientações técnicas marcadas pela diretividade. Identifi ca-se um distanciamento entre aspectos da história brasileira de defe-sa da saúde como direito e as recomendações dos Manuais. As análises sugerem valorização da raciona-lidade instrumental típica da lógica capitalista do trabalho, reduzindo o encontro aconselhador-usuário a atividades mecânicas. Argumenta-se a favor de abordagem alternativa à apresentada pelos Manuais no que se refere à formação de profi ssionais que, por conseguinte, contribuirá para que o aconselhamento seja vivenciado em sua complexidade e se fortaleça como prática no quadro de respostas à aids.

Palavras-chave: Aconselhamento, aids, profi ssional de saúde, HIV.

Refl ections on HIV/Aids Counseling

AbstractThe article analyses the Health Department’s recommendations to HIV/aids professional health counselors in Brazil. It recognizes that professional counseling as a strategy to combat HIV/aids recently came about in Brazil due to its population’s demands for improvement in the public health sector, in that access to health is seen as a citizen’s right and an obligation of the State to their citizens, such demands were especially noticed in the movement for sanitary reform. Three handbooks issued by the Health Ministry on HIV/aids counseling were analyzed with an emphasis on the performance and development

1 Endereço para correspondência: Rua Sete de Setembro, 365/1002, Bairro Boa Vista, Recife, PE, Brasil 50050-030. Fones: (81) 8528-2997 e (81) 9972-0312. E-mail: [email protected], [email protected] e [email protected]

Este trabalho recebeu fi nanciamento da Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco (Facepe), a partir de Bolsa de Doutorado.

Este trabalho corresponde a um dos capítulos que compõe a Tese de Doutorado da primeira autora, com a orientação dos outros autores. A Tese que tem como título “O dispositivo do aconselhamento na resposta à aids” foi aprovada em 30 de janeiro de 2013.

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of professional health counselors. The wording found in the handbooks adopt a reductionist perspective on its recommendations to health advisers with direct technical guidelines highly aimed at their objectives. The recommendations found in the handbooks are noticeable distant from historic aspects found in the popular defense of Brazilian healthcare as a constitutional right. The analysis suggests the valuation of rationality typically found in the instrumental logic of capitalism; it limits the meeting between counselor-user to mechanical activities. An alternative approach to the development of health professionals as presented in the handbooks is discussed. It suggests that all complexities involved in counseling should be explored, making it a stronger practice in the fi ght against aids.

Keywords: Counseling, aids, health professional, HIV

Refl exiones acerca del Trabajo de Aconsejamiento en HIV/SIDA

ResumenEl artículo analiza las recomendaciones del Ministerio de la Salud en lo que respecta al trabajo de los profesionales de la salud-consejeros en HIV/SIDA en Brasil. Asimismo, reconoce que el aconsejamien-to como dispositivo estratégico en el campo de las acciones desarrolladas para combatir el HIV/SIDA, ha presentado situaciones de emergencia en la reciente historia brasileña de la defensa de la salud como derecho del ciudadano y deber del Estado, en especial, en el movimiento de la reforma sanitaria. Tres manuales del Ministerio de la Salud referentes al trabajo de aconsejamiento en HIV/SIDA han sido objeto de análisis; en ellos se constata el énfasis en la actuación y formación de los profesionales de la salud. Los textos adoptan una perspectiva reduccionista en las recomendaciones realizadas a los acon-sejadores, con orientaciones técnicas marcadas por la directividad. Se observa un alejamiento entre los aspectos de la historia brasileña con relación a la defensa de la salud como derecho y las recomen-daciones de los manuales. Los análisis sugieren una valoración de la racionalidad instrumental típica de la lógica capitalista del trabajo, transformando así el encuentro entre aconsejador-usuario en meras actividades mecánicas. En lo que respecta a la formación de profesionales, no se argumenta a favor del abordaje presentado en dichos manuales, sino a favor del abordaje alternativo, lo que, por consiguiente, contribuirá para que el aconsejamiento sea vivenciado en su complejidad y se fortalezca como práctica en el cuadro de respuestas al sida.

Palabras clave: Aconsejamiento, SIDA, profesionales del área de la salud, HIV.

O objetivo deste artigo é discutir sobre o tra-balho de aconselhamento em HIV/aids. Para tan-to, analisam-se recomendações do Ministério da Saúde (MS) para aconselhadores em HIV/aids. Preconizado (MS, 1993, 1997/1998, 1999) para ocorrer antes da coleta de sangue (pré-teste) para exame anti-HIV e na entrega do resultado (pós--teste) em unidades de referência – os Centros de Testagem e Aconselhamento em DST-aids (CTA) – o aconselhamento consiste em espa-ço de diálogo entre aconselhador e usuário do serviço de saúde. Nos Manuais de recomenda-ções publicados e divulgados pelo MS, constam como constituintes do aconselhamento, sendo tarefa do profi ssional de saúde: a abordagem de informações sobre os assuntos em questão, rea-

lização de avaliação de riscos e disponibilização de apoio emocional ao usuário.

Assim apresentado, o aconselhamento até parece um dispositivo indiscutível, elaborado em mesas de formuladores de políticas como es-tratégico no enfrentamento da aids. No entanto, consideramos a sua construção inscrita na recen-te história brasileira de institucionalização da saúde como direito universal e dever do Estado, implicada com o processo de (re)democratização do país. O aconselhamento, portanto, é atraves-sado por aspectos da realidade social.

Este artigo é composto de quatro partes. Na primeira, de modo a situar o leitor sobre a ins-crição do aconselhamento como dispositivo no campo da promoção da saúde, apresentaremos

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muito brevemente marcos da história brasileira de Reforma Sanitária, de Resposta brasileira ao HIV/aids e elementos do debate sobre a Clínica em saúde pública, em especial, do surgimento desses aspectos no contexto político-institucio-nal nos anos de 1970, 1980, 1990, no Brasil. Vale salientar que o artigo não se propõe a fazer uma análise da história das políticas de saúde no cam-po HIV/aids até os dias atuais. A ideia de dispo-sitivo tal como formulada por Michel Foucault (1979/2007), refere-se à rede que se estabelece entre diversos elementos que envolvem, dentre outros, discursos, instituições, regulamentações, enunciados teóricos. Refl etir sobre o trabalho de aconselhamento em HIV/aids a partir da noção de dispositivo é estratégico para apreender jogos de força presentes no referido contexto. Segundo Revel (2005) a noção de dispositivo em Foucault substitui a de episteme, por incluir instituições e prática, além de elementos discursivos.

Na segunda parte do artigo são indicados os procedimentos utilizados na seleção, tratamento e análise de documentos do MS que fazem reco-mendações a aconselhadores. O trabalho meto-dológico foi orientado pelos esforços em iden-tifi car jogos de verdade (Araújo, 2008; Revel, 2005) que informam sobre engendramentos dos diversos elementos que conformam o trabalho do aconselhamento. A terceira parte contém a aná-lise propriamente dita dos textos do MS, cujos conteúdos envolvem caracterização e formação dos profi ssionais de saúde-aconselhadores, além do impacto do aconselhamento para os usuários. As análises apontam para uma abordagem di-retiva e normatizante da relação aconselhador--usuário entendida como expressão da raciona-lidade instrumental, típica do modo de produção capitalista.

Na quarta e última parte são apresentadas as Considerações Finais. Uma síntese das análises introduz o debate articulado com as forças inspi-radoras do campo da saúde pública no Brasil – a reforma sanitária, a resposta brasileira à aids e a clínica em saúde pública.

Aconselhamento em HIV/Aids

Consideramos, como marco histórico para discutirmos o aconselhamento, o processo de

(re)democratização do Brasil. Movimentos de resistência ainda nos anos mais duros dos gover-nos militares sustentam proposições no campo da saúde, que mais concretamente puderam se expressar a partir de 1980, ano emblemático do início da abertura política. Tanto o movimento sanitarista (Minayo, 2001), quanto o de respos-ta ao HIV/aids (Parker, 2003), além dos deba-tes em torno de uma clínica psi alternativa ao modelo liberal (Ferreira, 2004) têm origem na mobilização social e em iniciativas pontuais da sociedade civil.

Reforma Sanitária

O Movimento de Reforma Sanitária no Bra-sil reuniu, nos anos de 1970, na militância políti-ca, profi ssionais, intelectuais, políticos, técnicos, movimentos sindicais e sociais. Posicionava-se criticamente diante da íntima relação entre aten-ção à saúde e capital, que marcara a realidade brasileira desde o início do século XX (Baptista, 2005; Minayo, 2001; Vasconcelos, 2008).

Nos anos dos governos militares, o setor médico empresarial, por exemplo, recebeu a maior parte de recursos federais para a assis-tência em saúde. É desse período que o modelo hospitalocêntrico se consolida como ideal para o tratamento de saúde (Minayo, 2001). Entretanto, o movimento de reforma sanitária, com o objeti-vo de alterar o sistema de saúde vigente, identifi -ca-o como inefi caz e inefi ciente, de cunho cura-tivista, privativista, excludente, impermeável à participação da sociedade nas decisões e contro-le de suas ações (J. P. V. Silva & Lima, 2005).

Com o processo de abertura política no Bra-sil, a partir dos anos de 1980, o movimento sani-tarista consolida seus princípios a partir da ela-boração de teorias (Baptista, 2005) e realização de experiências (Vasconcelos, 2008). É marco desse período, a realização da Oitava Conferên-cia de Saúde, em 1986, cujo Relatório subsidiou parlamentares na formulação da Constituição de 1988. Desse processo é instituído o Sistema Único de Saúde (SUS), em 1990 (Lei 8080) com proposições que versam sobre elementos ope-racionais (acesso dos cidadãos; organização de oferta de serviços), estratégicos (integralidade das ações, gestão participativa), além da concep-


ção de promoção de saúde e não a de cura da do-ença como norteadora das ações (Baptista, 2005; Minayo, 2001; Vasconcelos, 2008).

A implementação do SUS, ainda na Nova República, contou com “integrantes do movi-mento sanitário [que] passaram a ocupar cargos de expressão no âmbito político-institucional do Estado . . . , coordenando as políticas e negocia-ções no setor saúde e previdenciário” (Baptista, 2005, p. 30). Muitos desafi os têm acompanhado a implementação do SUS, cuja contradição - prá-tica pública universal x realidade social marcada pelos ideais neoliberais do Estado –, tem sido objeto de atenção de alguns autores (Carvalho, 2009; Minayo, 2001).

Embora aspectos de ordem econômica, política, ideológica teçam a rede que, ao mes-mo tempo, sustenta e difi culta a implantação do SUS, na opinião de Minayo (2001, p. 36) a maior problemática na consolidação do Sistema está na relação dos usuários com as suas diversas instân-cias. Alteração nesse quadro implica mudanças na “hegemônica e bastante autossufi ciente cul-tura da racionalidade biomédica”. Os mesmos atores sociais (trabalhadores da saúde) que estão envolvidos em outros espaços de transformação, quando diante dos usuários “sucumbem porque a relação de poder, de assimetria e de não valo-rização da lógica dos usuários é algo naturali-zado nos serviços de saúde” (Minayo, 2001, p. 36) e, portanto, extremamente difícil de alterar. É nesse quadro que o aconselhamento tenta se instituir como política de atenção à saúde (MS, 1993, 1997/1998, 1999), caracterizado por reu-nir em situação de diálogo profi ssional de saúde e usuário do serviço.

Resposta ao HIV/AidsEnquanto os princípios do movimento sani-

tarista eram consolidados, no bojo do processo de (re)democratização do Brasil, os primeiros casos de aids surgiam no país. Essa realidade exigia respostas rápidas e efi cazes, mas não foi exatamente assim que as coisas aconteceram.

A postura brasileira de integrar prevenção e assistência na resposta ao HIV/aids (Bastos & Hacker, 2006; Mattos, Terto, & Parker, 2003) estava em consonância com o movimento sanita-

rista, que defendia atenção à saúde como direito do cidadão e dever do Estado. Em contrapartida, merece destaque a negação com que funcioná-rios do governo lidaram com a situação de sur-gimento da aids, ao menos na fase inicial, no co-meço dos anos de 1980. Some-se a esse quadro, declarações moralistas de líderes religiosos e uma onda de pânico e discriminação que tomou a população em torno da desconhecida epidemia (Parker, 2003).

Tal como o movimento sanitarista, as res-postas ao HIV/aids vieram, inicialmente, da so-ciedade – de representantes das comunidades afetadas pela aids, como movimentos de direitos de gays; e de setores progressistas nos serviços de saúde pública em estados e municípios. A for-mulação de respostas à aids esteve atravessada por decisões políticas, alocação de recursos fi -nanceiros, valores culturais (Parker, 2003).

Experiências de Organizações não governa-mentais (Ong), ainda no fi nal dos anos de 1980 e início de 1990, instigaram a ideia de solidarie-dade, enfrentando o clima de exclusão e estigma vigente na sociedade e pautando os debates so-bre a questão em torno de noções como direitos humanos e civis (Parker, 2003).

A literatura científi ca (Ayres, França, Ca-lazans, & Saletti, 2003; Parker, 2000; Souza & Czeresnia, 2007) tem indicado três construções discursivas na história social da aids. Em cada momento um elemento se destaca (grupos de risco, comportamento de risco, vulnerabilidade), ainda que uma nova construção discursiva não exclui, necessariamente, a(s) anterior(es). Em consonância com essas construções, três tendên-cias ou abordagens distintas fundamentam pes-quisas e formulação de políticas em HIV/aids. Na revisão desse tema, Parker (2000) argumenta que no primeiro momento (início dos anos de 1980), a noção de comportamento ocupa o cen-tro da atenção de pesquisadores e formuladores de políticas.

Os estudos focalizavam a relação entre comportamento e psicologia individual, assu-mindo a tarefa de conhecer atitudes e práticas associadas ao risco de infecção. A construção de intervenções – inicialmente nos Estados Uni-dos e depois em outros países – foi baseada, por


exemplo, na Teoria da Ação Racional e na Te-oria do Aprendizado Racional, com ênfase em dar “aos membros de grupos da população alvo o conhecimento e informações adequados sobre o risco de infecção pelo HIV, e aumentando sua percepção e conscientização do risco para esti-mular o processo decisório racional” (Parker, 2000, p. 68). Mas, o trabalho informativo, foco desse paradigma, não se mostrou efi caz, o que contribuiu para constatação de que utilizar no-ções da psicologia individual como base para os programas de intervenção não era sufi ciente para provocar as mudanças esperadas.

É no fi nal da década de 1980 que passa a fi car claro que a psicologia individual não poderia explicar ou mobilizar a mudança de comportamentos e que aspectos sociais e cul-turais mediavam a estrutura de comportamen-to de risco nos diversos grupos populacionais. Atentar para essas questões mais amplas tor- nou-se estratégico (Parker, 2000). A ênfase das pesquisas sobre os caminhos do HIV/aids, por-tanto, desloca-se para a cultura, sendo impres-cindível compreender símbolos e signifi cados intersubjetivos associados à sexualidade e ao uso de drogas – canais de infecção. Teorias sobre re-presentações sociais e coletivas ganham desta-que na tentativa de compreender como grupos, comunidades interpretam informações sobre aids e, por conseguinte, as incorporam em ações, comportamentos. Assim, o foco da intervenção muda do comportamento em si, para os ambien-tes culturais que os organizam; das intervenções individuais para as comunitárias.

O terceiro paradigma, que ganha espaço a partir do fi nal dos anos de 1990 e orienta forma-tação de políticas e pesquisas até hoje, focaliza a política como elemento a ser analisado na dis-seminação do HIV. Aspectos de ordem política e econômica sinalizam para a complexidade das causas da aids. Para subsidiar as análises sobre os caminhos que tem tomado o HIV são realizados estudos sobre vulnerabilidade cole-tiva e individual; refl exões sobre questões de economia política que indiquem diretrizes que possam contribuir para situações de vulnerabi-lidade; investigações sobre como as comuni-dades afetadas pelo HIV têm respondido a esta

realidade. Segundo Parker (2000, p. 75) esses estudos implicam em reformulações importan-tes nas atividades de prevenção e assistência, cujo um dos signifi cativos impactos é o de con-siderar a intervenção “em termos políticos além de técnicos”.

A história da resposta brasileira à aids indica esforços em propor intervenções mais consisten-tes no enfrentamento da disseminação do HIV. Entendemos que a orientação para que o aconse-lhamento seja garantido às pessoas que buscam o exame anti-HIV expressa parte desses esforços.

Clínica em Saúde PúblicaO aconselhamento em HIV/aids pode ser

realizado por profi ssionais de saúde não-psicó-logos, mas é sobretudo nos conhecimentos e tec-nologias desenvolvidas no campo psi que essa prática se apoia para se constituir como estraté-gia de intervenção (Parker, 2000).

Além das mobilizações sociais pela reforma sanitária e das reivindicações em torno do enfren-tamento do HIV/aids, destacamos críticas à clínica psi, que proporcionaram alterações signifi cativas nesta prática, como mais um aspecto a ser somado ao quadro analítico que estamos construindo em torno do trabalho em aconselhamento.

Desde os anos de 1970, profi ssionais de psicologia descontentes com o modelo clássi-co de clínica psi de atendimento individual em consultório privado e, portanto, excludente, dirigem-lhes críticas. Experiências alternativas àquele modelo são vivenciadas, notadamente no trabalho com grupos e comunidades (Vascon- celos, 2008).

Na década de 1980, são mais sistematica-mente dirigidas críticas à implicação da clínica psi com a manutenção do capitalismo e, por con-seguinte, não atendendo interesses da maioria da população. Nesta época, reivindicações de mo-vimentos sociais organizados alteram “a relação de força . . . impondo diálogo e alianças entre Estado e sociedade civil”, trazendo à cena de-mandas sociais diferentes daquelas das classes mais abastardas (Ferreira, 2004, p. 167).

Desde os anos de 1990 com a instituição do SUS, a clínica em Psicologia na saúde pública tem assumido o desafi o de se re-inventar diante


do quadro de demandas distinto daquele da clí-nica privada (Campos & Guarido, 2010). Alguns desses desafi os perduram até hoje na formação e na prática de profi ssionais de psicologia no que se refere ao atendimento das demandas do SUS (Ferreira, 2011), dos quais destacamos: o traba-lho em equipe interdisciplinar; a intervenção em grupos e comunidades; a formação teórico-prá-tica (ainda) implicada com o modelo de clínica liberal.

Entendemos que a noção de clínica nas ci-ências humanas, de forma geral, defende atenção ao sentido que os sujeitos constroem para sua realidade (Barbier, 1985). A démarche clínica envolve mais do que métodos e técnicas, defi -nindo-se como um posicionamento global em relação ao outro que nos demanda algo. Ouvir este pedido implica também, atentar para as rela-ções de saber e sua elaboração por parte de quem demanda (Lèvy, 2001), indicando-nos “novas cartografi as subjetivas” em curso (Francisco & Barbosa, 2008, p. 16). A noção de clínica, en-tão, inscreve-se como atitude, posicionamento. Desloca-se de um referencial meramente técni-co, para uma perspectiva ético-política.

Somam-se às nossas refl exões sobre a clínica na saúde pública, as observações de Traverso-Yépez (2008) de que nas sociedades capitalistas a saúde é capturada pela lógica de mercado e é explorada como um tipo de mer-cadoria. Assiste-se ao desenvolvimento de tec-nociências e o de produtos a serviço da saúde, o que, infelizmente, muitas vezes deixa de lado aspectos subjetivos do usuário, do trabalhador de saúde e da relação entre eles.

Merhy (2007, 2009) tem se dedicado ao es-tudo da “micropolítica do processo de trabalho em saúde”, que, caracterizado pela produção não material, tal como o trabalho em educação, é constituído e consumido no próprio momen-to em que está sendo executado, ao que o autor chama de “trabalho vivo em ato”. Diferencia-se, então, da produção material capitalista, típica da indústria. O acolhimento e o vínculo são tec-nologias do trabalho em saúde, nomeadas pelo autor de tecnologias leves diferentes das duras (equipamentos) e das leves-duras (saberes tec-nológicos estruturados).

Segundo Merhy (2009) no encontro do tra-balhador de saúde com o usuário dá-se um espa-ço intercessor (inspirado no conceito de inter-cessores de G. Deleuze), que só ocorre em ato. O esforço de “descobrir os tipos de encontro em ato que se constituem e os distintos eixos de for-ça que operam no seu interior” (Merhy, 2009, p. 287), possibilitará ao trabalhador conhecer forças instituintes em disputa e, assim, com-preender a dinâmica do processo de trabalho. Sugere-se que os trabalhadores se utilizem de dispositivos interrogadores e assumam a tarefa de refl etir sobre questões fundamentais para a confi guração de qualquer modelo de atenção em saúde que se preocupe com o usuário: o modo como o trabalhador usa sua capacidade e autono-mia de autogovernar seu trabalho; o duvidar do “sentido dos modelos instituídos capturadores” (Merhy, 2009, p. 287). Esse exercício apoiará o trabalhador em saúde a conduzir sua prática se-gundo pressupostos éticos-políticos e avançar na construção de modelos de atenção comprometi-dos com o usuário.

Ao reunirmos fragmentos da história recen-te brasileira, a partir de três dimensões (refor-ma sanitária; resposta ao HIV/aids; clínica em saúde pública), convidamos o leitor a refl etir conosco sobre o aconselhamento em HIV-aids inscrito neste quadro histórico que, por sua vez, incita-nos a (re)pensar sobre quem é o sujeito do campo de atenção à saúde e como lidar com ele. Como as recomendações dos Manuais do MS dialogam com esta realidade, é o que veremos a partir das análises realizadas.

Caminhos Percorridos na Apreciação dos Textos do MS

Três textos ofi ciais do MS que apresentam orientações para o aconselhamento compõem o material de análise deste artigo. O primeiro texto, de 1993, orienta sobre o funcionamen-to dos COAS (denominação inicial dos CTA); o segundo texto, de 1998 (com primeira publi-cação em 1997) focaliza o aconselhamento em suas diretrizes e procedimentos básicos; o de 1999 é um manual com diretrizes para funcio-namento dos CTA. Textos subsequentes a estes,


que igualmente tematizam o aconselhamento, foram publicados e difundidos (MS, 2003, 2004, 2005/2008), mas os associamos à política de am-pliação da testagem e aconselhamento, por isso os excluímos da análise. Optamos por analisar aqueles três textos, pois são as primeiras for-mulações do MS para o aconselhamento, que se constituem até hoje como referência para os pro-fi ssionais de saúde.

Tomamos os textos do MS como práticas discursivas a partir das quais podemos reunir elementos e construir refl exões críticas sobre re-comendações a aconselhadores. A produção do MS é material vivo que anuncia verdades sobre a intervenção no campo da aids. “Não importa saber quem é o autor da formulação, mas se al-guém enunciou algo ele só pôde fazê-lo median-te condições estritas que aparecem no regime regulador dos enunciados de uma época” (Araú-jo, 2008, p. 105). A análise dos textos do MS informa-nos, portanto, sobre o campo discursivo que os constituem, sobre os saberes em torno do fazer profi ssional do aconselhador. Entendemos esse posicionamento como lugar de poder de onde o MS lança conhecimento que subsidia o trabalho de aconselhadores em todo o Brasil.

A seleção dos textos para análise neste ar-tigo, entretanto, não deve ser associada a uma pesquisa cronológica, ou à construção de narra-tiva temporal sobre o assunto. Busca-se, ao con-trário, identifi car “a processualidade das práticas discursivas” (Spink, 2004, p. 146) em torno do trabalho de aconselhadores.

Foi realizada leitura fl utuante (Bardin, 1977) do material por uma das pesquisadoras, tarefa que possibilitou construir a categorização inicial em três grupos: (a) o aconselhamento; (b) a quem se destina; (c) quem o executa. O mate-rial foi cortado, classifi cado, organizado com re-cursos de editor eletrônico de texto nas funções de defi nir parágrafo, recortar, colar, classifi car (Galindo, 2008; Kelle, 2002). Cada fragmento foi identifi cado no seu fi nal com o ano da publi-cação e número da página no texto de origem, de modo que no reordenamento do material essa informação garantiu sua localização.

Na segunda fase de tratamento do material, cada um dos três blocos passou por nova catego-

rização, orientada pelo conteúdo de cada enun-ciado:

1. Usuário do serviço de saúde; 2. Realidade/contexto do usuário; 3. Intervenção dirigida ao usuário. Em cada

um desses novos blocos de material, por-tanto, tínhamos o ordenamento do conteúdo obtido naquela primeira categorização (a, b, c), o que totalizou nove conjuntos: 1a; 1b; 1c; 2a; 2b; ... Neste artigo, abordamos o material sobre

a intervenção dirigida ao usuário (3), que nos permite discutir sobre a postura esperada de aconselhadores. Vale à pena ressaltar que com-põem o material do bloco intervenção dirigida ao usuário (3) aqueles conteúdos inicialmente categorizados, constituindo o seguinte quadro: (3a) intervenção dirigida ao usuário| o aconse-lhamento; (3b) intervenção dirigida ao usuário| a quem se destina; (3c) intervenção dirigida ao usuário| quem executa.

Foi realizada análise de discurso, obser-vando os conteúdos, a organização e função dos textos, orientada por quatro aspectos principais, a saber: o discurso em si mesmo; uma visão da linguagem como criadora e construída; discur-so como forma de ação; organização retórica do discurso (Gil, 2002). Redigimos sínteses de cada bloco de material (3a, 3b, 3c) o que subsidiou o trabalho analítico. O texto correspondente à aná-lise propriamente dita, apresentado no próximo item, foi antecedido de sínteses provisórias.

A análise do material reunido no bloco 1 (1a; 1b; 1c) cuja discussão versa sobre a subjeti-vidade no aconselhamento em HIV/aids está pu-blicada em artigo específi co (Galindo, Francisco & Rios, 2013a).

Recomendações do MS a Aconselhadores

Os textos analisados são dirigidos tanto aos profi ssionais que executam o aconselhamento, quanto aos gestores responsáveis pela formação de aconselhadores. Têm claramente o formato de Manuais cujos conteúdos, na grande maioria das vezes, são anunciados de forma diretiva, como regras a cumprir. Destacamos, nos textos,


as recomendações que abordam a atuação dos aconselhadores – material do bloco intervenção dirigida ao usuário (3) – no tratamento de dados. Aspectos relacionados à identifi cação e formação dos profi ssionais, além de questões sobre o impacto do aconselhamento para os usuários destacam-se nos Manuais e são objeto de nossa análise.

Identifi cados como “profi ssionais de nível superior capacitados para realizar ações de acon-selhamento individual e coletivamente” (MS, 1999, p. 13), espera-se dos aconselhadores “con-sistência, uniformidade e precisão da informa-ção prestada” (MS, 1993, p. 6), além da dispo-nibilidade de tempo para atender ao usuário. O trabalho do aconselhador consiste em informar, avaliar riscos e prestar apoio emocional. Essas indicações são apresentadas de forma diretiva, o que se nota no recurso de verbos no infi nitivo ao anunciá-las, como: estimular, comunicar, expli-car, demonstrar, avaliar, reforçar.

O profi ssional de saúde-aconselhador é o agente ativo da relação, é quem dirige ações ao usuário, enquanto este é apresentado como passivo, aquele que recebe a intervenção. Esse encontro parece ser marcado por um circuito ins-trumental conduzido pelo aconselhador, no qual o usuário recebe (informações, atenção, orienta-ções) para produzir mudanças (de comportamen-tos, opinião, concepções).

Diferentes ações do aconselhador são pre-vistas, considerando especifi cidades de situações e de público. O aconselhamento pré-teste cole-tivo tem diferenças em relação ao individual; o resultado do exame, se positivo ou negativo, também exige procedimentos específi cos; são preconizados procedimentos distintos, diante, por exemplo, de mulheres com resultado negati-vo, mulheres soropositivas, gestantes soropositi-vas (MS, 1993, 1997/1998, 1999).

As especifi cidades esperadas na atuação do aconselhador parecem implicadas com a meta mais geral do aconselhamento, de focalizar o envolvimento individual de usuários, com a prevenção da aids. Estes “têm papel importante no controle da expansão da epidemia, adotando comportamentos mais seguros, a fi m de evitar

que se infectem ou que transmitam o vírus para seus parceiros e parceiras” (MS, 1999, p. 8).

Ao aconselhador, portanto, recomenda-se postura adequada em cada circunstância especí-fi ca (tipo de atendimento; características do usu-ário; tipo de resultado), no sentido de manejar informações e atenção ao usuário, atingindo a meta de modifi car comportamentos. Organiza-das assim, as recomendações são marcadas pela racionalidade instrumental típica da organiza-ção capitalista do trabalho que, no caso em foco, parece se impor ao campo da saúde. A ênfase na postura a ser assumida pelo aconselhador indica uma ação quase mecânica que pode ser preconizada minuciosamente pelo desempenho presumido e orientado em cada procedimento pautado.

Tal estrutura evoca-nos à lembrança um pátio de fábrica com engrenagens movidas por movimentos repetitivos dos operários em rígidos turnos de trabalho, quase como se aquilo tudo tivesse vida própria. Essa imagem da produção industrial distancia-se dos princípios e diretrizes dos movimentos brasileiros de reforma sanitária e de resposta ao HIV/aids, em cujas bases ideo-lógicas situam-se críticas contundentes a progra-mas e políticas de saúde implicadas com interes-ses do capitalismo. Por conseguinte, distancia-se das condições de emergência do aconselhamento como dispositivo de resposta ao HIV/aids, em cuja história, contou com o protagonismo da po-pulação na reivindicação por respostas e no con-trole social de políticas.

Assim, as recomendações à prática do acon-selhamento em HIV/aids, parecem reproduzir a lógica capitalista (Vasconcelos, 2008), que submete o trabalhador ao ritmo cadenciado de produção em série, típico do que Merhy (2007) chama de trabalho morto. Esse mecanismo é o contrário do que destacamos como referência ao trabalho em saúde, cuja dinâmica o caracteriza como trabalho vivo, não material, “operando com tecnologias de relações, de encontros de subjetividades, para além dos saberes tecnológi-cos estruturados, comportando um grau de liber-dade signifi cativo na escolha do modo de fazer essa produção” (Merhy, 2009, p. 49).


Com a estratégia política de ampliação da testagem anti-HIV fortalecida pela disponibili-dade do teste rápido, cujo resultado fi ca disponí-vel em torno de 20 minutos, corre-se o risco de que o aconselhamento caia no ritmo de trabalho do tipo industrial, o que compromete sua função de apoio aos usuários. Nesse sentido, é louvável a nota técnica do Conselho Federal de Psicologia (CFP, n.d.) sobre o assunto, que enfatiza a neces-sidade de garantir o aconselhamento pré e pós teste ao usuário testado e restringe a participação de profi ssionais de psicologia a eventos públicos de testagem e aconselhamento apenas organi-zados por programas inseridos em políticas de saúde. Os cuidados são na direção de evitar a banalização da testagem anti-HIV e consequente descuido com o aconselhamento.

Nos textos do MS, o impacto do trabalho de aconselhadores é esperado em mudanças no comportamento dos usuários. Cabe ao trabalha-dor “estimular a continuidade dos comporta-mentos e práticas sem risco para os indivíduos soronegativos; e facilitar a busca de serviços clí-nicos, estimulando a mudança de comportamen-tos ou práticas de risco, para os soropositivos” (MS, 1993, p. 5). O aconselhamento é entendido como oportunidade de “realizar refl exão sobre riscos, práticas seguras, mudança de comporta-mento” (MS, 1999, p. 15).

As indicações de que o aconselhamento deve intervir no comportamento dos usuários são coerentes com o que Parker (2000, p. 68) descreve como o primeiro (e insufi ciente!) pa-radigma na abordagem da aids, o que enfatiza o comportamento e sua relação com uma psicolo-gia individual, cuja meta é “persuadir as pessoas a mudar seu comportamento de maneira a redu-zir o risco de infecção”.

Abordar a complexidade da questão a par-tir do manejo de elementos de uma psicologia individual é reducionista, além de sugerir dis-criminação das pessoas, segregação, já que pas-sam a ser responsabilizadas pela infecção. Ora, tal posicionamento político foi extremamente combatido nas lutas do movimento sanitário e das reivindicações por respostas ao HIV/aids, no Brasil. Refl exões críticas sobre o campo de

forças no qual são tomadas decisões quanto alo-cação de recursos, formulação de políticas, além de como deve ser o atendimento à população são imprescindíveis para se compreender o fe-nômeno em foco e se construir proposições para a prática dos trabalhadores de saúde. Alguns trabalhos têm sido sistematizados nessa direção, como os que abordam o impacto do conceito de vulnerabilidade (Ayres et al., 2003; Matida, 2003) e de cuidado (Ayres, 2009) nas práticas em saúde e os que defendem a inclusão do tema sexualidade na formulação de intervenções no campo do HIV/aids (Paiva, 2002; Rios, 2003).

A postura diretiva dos Manuais está pre-sente nas orientações aos trabalhadores, como: “demonstrar o uso da camisinha” (MS, 1993, p. 7); “identifi car barreiras para a mudança das situações de risco” (MS, 1997/1998, p. 12); “es-timular a autoestima e autoconfi ança do cliente; favorecendo o fi m de estigmas, mitos e precon-ceitos relacionados às DST e HIV/aids” (MS, 1997/1998, p. 12).

Subentende-se que esses procedimentos são aplicáveis, tal como se maneja um equipamento, com ações conhecidas a priori, pelos trabalhado-res. Ora, trata-se de questões que envolvem as-pectos da intimidade sexual, da identidade pes-soal, de construções sociais, enfi m, elementos de uma complexidade tal, cuja orientação diretiva (do tipo cumpra-se!), não é sufi ciente para con-vocar o trabalhador a um posicionamento impli-cado (Barbier, 1985) diante de sua tarefa e do usuário. Paiva (2002, p. 61) critica a tendência de ainda realizarmos “ações de prevenção ou aconselhamento . . . sem valorizar a diversida-de”. Isto é, acolhemos todos quando deveríamos acolher cada um.

Os Manuais pressupõem que o signifi ca-do de cada um dos conteúdos/aspectos a serem abordados e o modo como cada tarefa deve ser cumprida, além de ser único, é conhecido por todos os profi ssionais. O aconselhamento pare-ce ser tratado como uma tecnologia dura, quase como um instrumento ou um equipamento que deve ser usado de acordo com rígidas orienta-ções e cujo efeito é um resultado/produto pré--defi nido (Merhy, 2009; Traverso-Yépez, 2008).


Tal orientação, sabemos, compromete a aborda-gem de concepções, valores, sentidos em torno da aids, indispensável na acolhida das pessoas e na abordagem dos posicionamentos que os usuá-rios assumem nesse contexto.

No que se refere à formação de aconselha-dores, os textos supõem que “todos os profi ssio-nais de saúde deveriam estar aptos a desenvol-ver o aconselhamento” (MS, 1997/1998, p. 10). Orienta-se, para a formação dos trabalhadores, o uso de metodologia participativa. São anuncia-dos sem a devida abordagem, vários conteúdos a serem trabalhados na formação, envolvendo as-pectos biofi siológicos, epidemiológicos, labora-toriais, éticos, psicossociais, políticos, jurídicos, teóricos e práticos, bem como questões associa-das à organização dos serviços. Os conteúdos a serem abordados, portanto, aparecem como norma, a despeito da recomendação de se adotar abordagem participativa no processo formativo.

Além de diretivas, as recomendações não são acompanhadas de maior discussão/aprofun-damento. Não identifi camos no material, textos e/ou indicação de referências que pudessem sub-sidiar a abordagem dos conteúdos. Consideran-do as dimensões continentais do Brasil e a di-versidade cultural que nos marca, parece sensato supor que a formação de aconselhadores, tarefa atribuída aos governos estaduais, pode assumir contornos diversos, e, caso não haja uma refl e-xão crítica por parte dos gestores, pode reprodu-zir aspectos das próprias construções discursivas em torno da aids, mantendo assim, preconceitos e segregação e/ou tendências já sabidamente insufi cientes para responder à questão, como o investimento em aspectos meramente comporta-mentais.

As recomendações que constam da estraté-gia de formação de aconselhadores indicam uma concepção simplista e reducionista da relação trabalhador de saúde-usuário que se aproxima de um modelo biomédico (ouvir, examinar, diag-nosticar, medicar...). Distancia-se, então, dos pressupostos iniciais que inspiram o movimento sanitarista e as mobilizações por respostas efeti-vas ao HIV/aids, bem como das críticas ao mo-delo liberal de clínica psi.

Outro aspecto que ganha destaque nos tex-tos do MS sobre a formação dos trabalhadores é o “componente psicológico [que] é predominan-te no processo de aconselhamento. . . . é neces-sária a presença do profi ssional de saúde mental, nos momentos de capacitação dos técnicos, na supervisão e na avaliação desta prática” (MS, 1997/1998, p. 20). Entendendo o “componente psicológico” a partir do que indicam os Manuais - sentimentos, fantasias, emoções - é importante atentarmos para esse aspecto, já que ele assume contornos diferenciados nas recomendações. Por um lado, quando surge como dimensão “psicoló-gica” do usuário, cabe enquadrá-la. Tal procedi-mento é caracterizado pela já discutida tendência de mecanização da atuação do profi ssional e pela ausência de discussões sobre o assunto, reprodu-zindo a postura diretiva e reducionista da ques-tão. É nesse sentido, portanto, que se recomenda, sem explicar como, conversar sobre sentimentos e dúvidas, prestando o apoio necessário; estar atento para o manejo adequado de sentimentos comuns, tais como raiva, ansiedade, depressão, medo, negação e outros; desmistifi car sentimen-tos que associam HIV/aids à culpa, à punição, rejeição, à degenerescência, à morte e a outros (MS, 1997/1998, p. 15).

Quando surge como expressão dos acon-selhadores, a dimensão psicológica precisa de controle. Indica-se que “embora de alguma for-ma façam parte de suas [do trabalhador] vivên-cias e conhecimentos, tais questões devem ser retomadas e direcionadas à prática adequada [grifos nossos] através de treinamento específi -co” (MS, 1997/1998, p. 19). As questões a que se refere a recomendação acima, são as emocio-nais, familiares, sociais, culturais, políticas, da rotina dos aconselhadores. É como se o chama-do “componente psicológico” merecesse aten-ção – apenas e sufi cientemente – para que, ajus-tado à sua adequada direção, garanta a execução dos procedimentos por parte do aconselhador. A postura esperada do aconselhador, portanto, assegurada a partir de treinamento, é previsível, burocrática, enrijecida.

Tal como na organização capitalista, em que a produção é mais valorizada do que o trabalha-


dor, aqui também, parece que o profi ssional de saúde não tem sua própria subjetividade consi-derada nos processos de trabalho engendrados pela prática do aconselhamento.

O reconhecimento da subjetividade do acon-selhador implicaria em atenção para com esses trabalhadores da saúde, o que contribuiria para consolidar o ciclo de cuidados no qual se inserem as práticas no campo do HIV/aids. Assim, passa-riam a ser consideradas como elementos da prá-tica, situações inquietantes que esse profi ssional enfrenta, como sentimentos de impotência e inap-tidão (Monteiro & Figueiredo, 2009), difi culdades de diálogo com pessoas vivendo com HIV/aids e com casais sorodiscordantes (N. H. L. P. Silva & Cardoso, 2008), além dos desafi os de se articular, na intervenção, questões individuais e sociais, re-alidade para a qual o profi ssional não tem sido preparado, em sua formação (Ferreira, 2008).

Tentar excluir do aconselhamento o chama-do “componente psicológico” implica em com-prometer o que é de específi co no trabalho em saúde, a produção em ato (Merhy, 2009, 2007). O encontro trabalhador-usuário tal como pre-visto nas recomendações do MS assemelha-se a uma intersecção objetal na qual os atores envol-vidos se posicionam em espaços externos um em relação ao outro, num modelo de atenção típico da racionalidade capitalista. Ao contrário, para Merhy (2009), o processo de trabalho em saúde deve se caracterizar pela intersecção partilhada marcada pelo encontro, diálogo e trocas entre trabalhador e usuário.

Concordando com Merhy (2007, 2009), que os espaços de intersecção são de produção insti-tuinte entendemos que as recomendações do MS ao tentarem isolar a dimensão subjetiva do en-contro, procuram instituir como referência para o encontro trabalhador de saúde-usuário, a inter-secção do tipo objetal.

Entretanto, constatamos que nos próprios Manuais constam críticas àquela perspectiva para o aconselhamento, ainda que ocupem um espaço mais discreto nos textos. Há referências à história do aconselhamento marcada por

controversas posições concorrenciais no campo científi co e da prática profi ssional . . . [que podem proporcionar] refl exão sobre

as relações de poder no exercício das nossas atividades, bem como sobre os sujeitos das nossas intervenções e as políticas públicas de saúde. (MS, 1999, p. 10) Pensar criticamente a história do aconselha-

mento nos Manuais possibilita constatar que esta prática está comprometida com a “confi rmação de um modelo hegemônico e a-histórico, ou seja, a reprodução dos valores da sociedade dominan-te, branca, ocidental, heterossexual e masculina” (MS, 1999, p. 10). Além disso, a própria história dos cuidados com a saúde é revista pela crítica ao modelo biomédico, cujos “aparatos tecnoló-gicos passaram a ter prioridade, em detrimento da relação interpessoal, provocando um distan-ciamento do sofrimento humano (origem histó-rica das práticas curativas) de desqualifi cação da pessoa doente e a valorização da doença” (MS, 1997/1998, p. 5).

Essas críticas estão restritas, nos textos, a referências mais gerais de diretrizes do acon-selhamento. Não identifi camos, por exemplo, recomendações práticas inspiradas nesse posi-cionamento crítico, o que consolida as orienta-ções diretivas, instrumentais. Acreditamos que tais críticas constituem importante abertura que pode contribuir para a construção de respostas ao HIV/aids.

Considerações Finais

A análise que empenhamos neste artigo quanto às recomendações do MS ao trabalho de profi ssionais de saúde-aconselhadores, no contexto de HIV/aids informa sobre diversos aspectos da prática do aconselhamento. Merece destaque a tendência diretiva e normatizante ao trabalho de aconselhamento, comunicada pelos textos (MS, 1993, 1997/1998, 1999) a qual asso-ciamos características do trabalho instrumental típico do modo de produção capitalista.

As noções de trabalho e emprego no mun-do capitalista tendem a ser reduzidas ao cumpri-mento de carga horária, regras, alcance de metas em torno dos produtos gerados. As recomenda-ções normativas do MS ao aconselhador pare-cem reproduzir a lógica desse tipo de trabalho (Vasconcelos, 2008). Distancia-se, portanto, da


perspectiva do trabalho em saúde como não ma-terial, que se consolida no ato mesmo em que é realizado, envolvendo trocas entre trabalhador e usuário, e possibilita relativa autonomia ao tra-balhador (Merhy, 2009).

As recomendações ao trabalho do aconse-lhamento em HIV/aids, de forma geral, parecem desconsiderar a própria história que embasa/justifi ca esta prática, destacada aqui nos movi-mentos de Reforma Sanitária e da Resposta Bra-sileira à aids. As lutas populares em defesa da saúde pública como direito universal; as reivin-dicações por respostas efetivas à aids com res-peito às singularidades, à diversidade sexual e enfrentamento de preconceitos, poderiam inspi-rar, por exemplo, relações mais horizontalizadas entre aconselhador e usuário. Os movimentos de reforma sanitária, de respostas à aids e de alter-nativa ao modelo liberal de clínica psi, no Brasil, podem ser identifi cados como de fortalecimen-to da democracia. Nesse sentido, parece sensato considerar que o exercício pleno da cidadania é um valor que merecia estar presente no desenho da política de aconselhamento em HIV/aids. En-tretanto, não encontramos essa tônica nas reco-mendações ao trabalhador de saúde.

No que se refere à dimensão clínica do aconselhamento, entendemos o quanto é difícil ao profi ssional de saúde assumir postura im-plicada com a escuta de singularidades, com o respeito à diversidade sexual, e o fortalecimento da democracia. Entretanto, acreditamos que ao trabalhador cabe indagar-se sobre os desafi os do fazer clínico, estratégia para o enfrentamento de tendências normatizantes das recomendações dos Manuais. Tal postura pode se constituir em produtivos posicionamentos de resistência aos processos reducionistas do trabalho em saúde. Essa perspectiva desdobrar-se-ia em ações da rotina relacionadas à gestão do trabalho, que im-plicam no tipo de atenção dispensado à popula-ção. O fazer clínico então, não se restringe ao encontro direto com o usuário, mas se estende a outras atividades do cotidiano, como a relação com colegas de equipe, com gerência/superiores, com determinações na organização do trabalho. Os processos de capacitação de aconselhadores, nesse sentido, teriam como desafi o criar espaços

nos quais os profi ssionais sejam protagonistas na construção de modelos de atenção à saúde, con-siderando, claro, a complexidade que envolve a prática e as próprias experiências, concepções, inquietações que os profi ssionais experimentam diante de sua tarefa.

Sugerimos algumas diretrizes para a for-mação de aconselhadores em HIV-aids como alternativa ao indicado pelos Manuais (Galin-do, Francisco, & Rios, 2013b). Entendemos que a formação de aconselhadores deve superar a mera transmissão de conteúdos e incorporar o exercício analítico de tensões e confl itos, tão necessário para a escuta do usuário e para a qua-lidade da rotina do trabalho em equipe. Pontual-mente indicamos algumas pistas para o trabalho formativo, que podem ser objeto de atenção do leitor interessado. Merece compor a formação de aconselhadores a compreensão/estudo das di-versas dimensões implicadas em sua prática. As referências pessoais do usuário sobre os vários temas abordados, é material por excelência, do aconselhamento. Valores socialmente comparti-lhados pelo usuário, a partir de diversos campos – religião, política, economia, cultura – também merecem atenção do profi ssional de saúde. Os aspectos institucionais em torno do usuário, qual o trajeto terapêutico que percorreu até o aconse-lhamento, informam também sobre a pessoa que demanda ajuda. Além disso, a equipe de profi s-sionais de saúde pode dedicar-se a estudar sobre a população que atende (em determinado terri-tório, bairro, município), considerando especifi -cidades que só a prática pode indicar. É impres-cindível não generalizar conhecimentos de uma realidade para outra, colocando-se à escuta das singularidades que se apresentam.

Destaque merece ser dado, na formação de aconselhadores, à postura do facilitador desse processo. O desafi o é o de fortalecer os profi s-sionais em formação para o exercício do acon-selhamento. Para tanto, é importante envolver os profi ssionais no processo formativo, a partir do uso efetivo de metodologias participativas. Al-guns cuidados o facilitador deve ter, como: uso de linguagem clara e simples, evitando jargões de algum campo específi co de saber; valorização da experiência dos formandos; oferecer abertura


para a livre expressão dos formandos em relação aos temas em foco, condição para o manejo tan-to de informações, dúvidas, quanto de valores, concepções.

Finalmente, pontuamos que nosso estudo de análise de Manuais do MS tem a limitação de restringir-se ao preconizado e seria enriquecido com investigações sobre o que ocorre na práti-ca dos envolvidos na questão. Pesquisas sobre o tema com profi ssionais de saúde, usuários, gestores, merecem ser incentivadas. Estudos que abordem criticamente os preciosos esforços do MS para garantir a oferta de aconselhamento em HIV-aids à população, podem servir como inspi-ração para os órgãos governamentais revisarem suas recomendações ofi ciais à prática do aconse-lhamento e à formação de profi ssionais de saúde.

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Recebido: 04/02/20141ª revisão: 07/07/20142ª revisão: 15/09/20143ª revisão: 1º/10/2014

Aceite fi nal: 08/10/2014

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