Revista ANMP 13

REPROVADO

APROVADO

APROVADO

APROVADO REPROVADO

REPROVADO

Falta de segurança

Justiça

Má gestão

Sociedade

2 ANMP em foco - Fevereiro/2010

3ANMP em foco - Fevereiro/2010

Revista da Associação Nacional dos Médicos Peritos da Previdência SocialAno III – Fevereiro 2010 Número 13

Diretor Presidente:Luiz Carlos de Teive e ArgoloVice-presidente:Emanuel S. de MenezesDiretor Tesoureiro:Marcus Vinícius NettoPrimeiro Secretário:Geilson GomesSegundo Secretário:Eduardo BolfariniConselho Fiscal:

Alaor Ernest ScheinSamuel AbranquesCelso da SilveiraSuplentes doConselho Fiscal:Eliane FelixLuiz HumbertoAugusto Cavalcanti

Sede:Setor Hoteleiro Sul Qd. 6Bloco A - Sls. 408/409Ed. Brasil 21 - Brasília (DF)cep: 70.322-915 Tiragem: 8.000 exemplares.

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Reprodução:A reprodução de artigos desta revista poderá ser feita mediante autorização do editor.ANMP em foco não se responsabiliza por opiniões emitidas em artigos assinados, sendo estes de responsabilidade de seus autores.

A perícia médica previdenciária está vivendo o melhor momento de sua história. Depois da criação da carreira e de muita luta pelo nosso reconhecimento profissional e por salários dignos, a categoria finalmente encontrou o seu caminho para o futuro e partiu para o Movimento de Excelência do Ato Médico Pericial. Como nós previmos, ele foi a carta de alforria para a perícia. Nunca um movimento da classe médica alcançou tamanhos resultados em tão pouco tempo.

Hoje, graças ao Movimento, o INSS não pode mais obrigar os peritos médicos a cumprirem uma carga de trabalho de 24 perícias/dia. Hoje, graças ao Movimento temos o embasamento ético do Conselho Federal de Medicina, que nos permite fazer uma perícia médica de qualidade

sem limitação temporal. Graças a duas decisões judiciais, hoje podemos fazer no máximo 12 perícias por dia, sem que o governo possa vir a praticar qualquer retaliação.

O trabalho da ANMP não para. A luta da categoria conseguiu garantir o direito à opção do cumprimento da jornada de trabalho de 30 horas semanais. Também foi vencida uma luta antiga e garantida a extensão da jornada de trabalho para 40 horas semanais àqueles peritos que desde a criação da carreira tinham jornada limitada a 20 horas. Ainda não é o ideal. Estamos lutando para garantir a jornada de 30 horas sem redução de vencimentos. Não será uma batalha fácil, como nunca foi qualquer batalha por nós travada.

Neste número da ANMP em foco, fazemos um balanço das imensas vitórias conquistadas pela perícia, tanto dentro como fora do Movimento pela Excelência, como é o caso das decisões judiciais favoráveis à categoria. Trazemos também um balanço do que foi o ano de 2009 para a perícia médica previdenciária, política e administrativamente. Quero, antes de lhes desejar uma boa leitura, fazer um apelo à reflexão: a alforria está em nossas mãos. Sua autonomia como perito médico só depende de você! Venha, abrace o Movimento. #

A alforria em nossas mãos

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Luiz Carlos deTeive e Argolo

Presidente da ANMP


Movimento pela Excelência–Uma sucessão de vitórias da perícia médica previdenciária

O Movimento pela Excelência do Ato Médico Pericial completou, no dia primeiro de fevereiro, quatro meses de muita luta e, principalmente, de sucessivas vitórias para a nossa carreira. Nunca um movimento organizado pela classe médica teve as repercussões e provocou o impacto que nosso Movimento tem provocado. Vale lembrar que tudo isso sem que haja a adesão maciça da categoria. Imaginem, colegas, se esta adesão tivesse sido integral desde o início.

O Movimento pela Excelência já se consolidou como uma das mais vanguardistas e vitoriosas iniciativas da classe médica brasileira, em especial da categoria dos peritos médicos previdenciários. Neste período, foram proferidos em favor do Movimento quatro pareceres de

Conselhos Regionais de Medicina (Goiás, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Rio Grande do Norte). Também foram proferidas duas decisões judiciais que garantem a lisura do Movimento e impedem qualquer retaliação por parte do governo.

No início do ano, veio a vitória mais importante até o momento: o parecer do CFM (Conselho Federal de Medicina) que garante agora a todos os médicos do serviço público, peritos ou não, o direito de seguir o que já determina o Código de Ética Médica, isto é: “nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem

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praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente”.

Além das decisões judiciais e dos pareceres, a ANMP e toda a categoria médico pericial têm conquistado quase que semanalmente uma vitória atrás da outra sobre um governo que resiste em reconhecer os problemas da perícia e em valorizar a categoria. Dentre essas vitórias está a edição da MP (Medida Provisória) 479, que permite aos peritos médicos a opção do exercício da jornada de trabalho de 30 horas semanais, com proporcionalização dos vencimentos. Também veio a portaria que permite aos peritos que cumprem jornada de 20 horas semanais a opção por 30 ou 40 horas.

A ANMP, com as constantes denúncias via imprensa sobre o esvaziamento dos quadros periciais, conseguiu ampliar de 250 para 500 o número de vagas no concurso público para peritos médicos previdenciários que ocorrerá agora, em março, em data a ser confirmada. Depois de muita luta, a Diretoria da ANMP garantiu a realização do concurso de remoção interna. O Edital do concurso foi aberto à sociedade sem que o concurso interno de remoção tivesse sido estabelecido, mas a falha do INSS foi prontamente apontada e corrigida pela Associação.

Parecer do CFM

Em sua consulta ao CFM, a Diretoria da ANMP questionou os seguintes pontos: “se é possível a limitação temporal das perícias realizadas no âmbito do Instituto Nacional do Seguro Social; em caso afirmativo à questão do item a, se é suficiente o tempo de 20 minutos para

a realização de perícia médica detalhada, bem fundamentada e compatível com os preceitos éticos e profissionais do exercício da medicina; se a realização de 24 perícias diárias pelos peritos médicos previdenciários possibilita a realização de perícias igualmente compatíveis com os ditames éticos, além da emissão de laudos qualificados e o aprofundamento no estudo dos casos com os quais se deparam esses servidores”.

Em resposta, o CFM afirma: “A atividade médico-pericial tem importância capital dentro dos patamares da justiça. É, ao mesmo tempo, um instrumento de paz social, pelo qual se ampara o legítimo direito questionado, e instrumento de controle. Os atos médicos periciais são procedimentos técnico-profissionais que os médicos peritos realizam na prática pericial para avaliar e emitir conclusões e pareceres sobre o que examinam, visando à mais lídima justiça.

Os médicos peritos estão sujeitos aos preceitos éticos expressos no Código de Ética Médica, às Resoluções do CFM e decisões às dos CRM onde estiver inscrito, bem como estão sujeitos aos dispositivos legais que tratam da matéria. O médico-perito deverá ter total autonomia ética e técnica em relação ao periciado, de modo a preservar a independência no julgamento médico-pericial.

O médico perito deverá manter a boa técnica e respeitar a disciplina legal e administrativa, bem como ser justo para não negar o que é legítimo. Ele deve rejeitar pressões de qualquer natureza ou origem, fontes estas que procuram interferir em seu ofício.

Os preceitos éticos deverão ser plenamente acatados pelos médicos peritos. Com esta fundamentação, considero não ser possível a limitação temporal das perícias realizadas no

âmbito do Instituto Nacional do Seguro Social para que elas sejam detalhadas, bem fundamentadas e compatíveis com

os preceitos éticos e profissionais do exercício da medicina”.

Para garantir que o parecer do CFM seja cumprido,

foram protocolados ofícios para o Ministro da Previdência, José

Barroso Pimentel; Presidente do INSS, Valdir Moyses Simão; Controlador-Geral da

União, Jorge Hage; Procurador da República


do DF, Carlos Henrique Martins e Procuradora da República de SP, Darcy Vitobello. No site a Associação foi disponibilizado modelo dos ofícios encaminhados para os associados que quiserem utilizá-lo para divulgação em suas gerências/APSs.

Vitórias na Justiça

Caminho mais longo e sofrido para qualquer brasileiro, a busca pelos direitos dos peritos na Justiça tem sido a melhor opção para a categoria. A pressão política tem efeito, mas diante de um governo que não cumpre os acordos firmados, a via judicial, apesar de sua morosidade notória, tem garantido importantes conquistas para a perícia médica previdenciária. Manter-se dentro dos ditames éticos e legais, como apregoa o Movimento pela Excelência, fez com que a categoria tivesse o reconhecimento judicial de seus direitos e a impossibilidade de imposição de sanções aos peritos engajados no Movimento.

Foi por meio judicial que a ANMP conseguiu também um importante reparo: o pagamento de indenização à família do perito médico José Rodrigues, assassinado em Patrocínio (MG), em 29 de maio de 2007. A Associação tem plena consciência de que nada pode compensar a perda de uma vida, mas

também não pode deixar de auxiliar a família do colega morto no exercício de suas atividades.

Reparos

Nos últimos meses, a gestão do INSS tem primado pelas falhas. Todos os erros encontrados pela Associação, ou relatados à ANMP por seus associados, estão sendo devidamente cobrados e reparados. Este foi o caso da suspensão do pagamento da insalubridade. Segundo a coordenadora-geral de Recursos Humanos do Instituto, Edi Damasceno Maciel, houve uma falha técnica que determinou vários erros na emissão da folha de pagamento de dezembro de 2009.

O não-pagamento da insalubridade gera um problema de difícil solução, já que o dinheiro para pagamento dos salários de dezembro de 2009 está no que se chama de orçamento de exercício findo. A diretoria da ANMP já entrou em contato com o departamento jurídico para que sejam tomadas as medidas cabíveis frente a essa situação. Administrativamente, conforme informação da coordenadora, não há solução imediata para o pagamento dos meses não pagos de 2009, mantendo-se, entretanto, o pagamento a partir de janeiro de 2010, nos moldes como eram feitos até a ocorrência da falha técnica. #

Plenária do CFM


Em Foco: O senhor assumiu a presidência do Conselho no final do ano passado. Quais são suas prioridades e metas?

Roberto d’Ávila: Nossa meta é, principalmente, trabalhar pela valorização e reconhecimento do profissional médico. Entendemos que chegamos a um ponto crítico. A profissão enfrenta problemas como baixos salários e condições inadequadas para seu exercício. Isso não pode continuar. Para tanto, em parceria com a Associação Médica Brasileira e a Federação Nacional dos Médicos, lutaremos por uma nova realidade. Na rede pública, queremos implementar mudanças profundas, como a criação da carreira de estado para o médico, o que ajudará a dar um escopo digno para aqueles que aceitam o desafio de atuar em áreas distantes, com condições adequadas de trabalho. Tal proposta trará, inclusive, um impacto positivo para o atendimento realizado nos municípios e áreas de difícil provimento. Já trabalhamos para tirar a proposta do papel e torná-la uma ação efetiva; para tanto, já contamos com o apoio de alguns parlamentares e esperamos sensibilizar os gestores. Na saúde suplementar, articularemos junto à Agência Nacional que cuida do assunto a adoção de fórmulas que garantam, por exemplo, a recuperação dos honorários médicos. Estudos mostram que, nos últimos 10, anos, as operadoras acumularam reajustes de quase 140%, enquanto a inflação acumulou 80% e os médicos tiveram melhorias de apenas 60%. Finalmente, está na nossa agenda a luta pela aprovação do projeto de lei que regulamenta o exercício da Medicina. Para tanto, contamos com o apoio de cada colega no sentido de esclarecer a população e mesmo outros profissionais sobre a importância da medida. Enfim, é preciso definir

Movimento pela Excelência é vitória de toda classe médica, diz d'Ávila

O Conselho Federal de Medicina garantiu à perícia médica previdenciária sua mais importante vitória até o momento, dentro do Movimento pela Excelência do Ato Médico Pericial: o Parecer 01/2010, que garante a autonomia do ato médico a todos os integrantes da carreira. Em entrevista exclusiva à Revista ANMP em foco, o presidente do CFM, Dr. Roberto d'Ávila, fala de seus planos para o Conselho, dos desafios da classe médica e, principalmente, desta decisão inédita que possibilita não só aos peritos médicos da Previdência, mas a todos os médicos do serviço público ou não, o direito à dignidade no trabalho.

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na lei que o diagnóstico e a prescrição são atos exclusivos do médico. Sem isso, haverá um clima de insegurança assistencial para os pacientes.

Em Foco: Quais os principais desafios para os médicos brasileiros? De que forma eles podem reverter este quadro?

Roberto d’Ávila: Como já disse, a valorização da carreira médica é o nosso principal desafio. Esse problema se manifesta de diferentes maneiras, seja na falta de recomposições de perdas salariais, seja na ausência de infraestrutura mínima para o exercício de nossas funções, seja na precarização dos contratos de trabalho, seja na invasão das competências que

são exclusivas do médico por profissionais de outras áreas. Também incluiria no rol de desafios a melhora da qualidade do ensino médico, o que implica a oferta de vagas em residências para os egressos das universidades, assim como a disseminação de um comportamento ético por todos os profissionais. Ora, os desafios são enormes e pela própria dinâmica da sociedade, se renovam a cada minuto. O médico deve estar antenado e perceber a necessidade de se adaptar, se aperfeiçoar, em função de uma nova realidade. Para enfrentar todos esses problemas, não há uma resposta única. O caminho passa pela mobilização da categoria, que deve se desprender de interesses particulares e lutar unida, e também pelo desenvolvimento de uma ação estratégica. Ultimamente, percebemos

Nossa meta é, principalmente, trabalhar pela valorização e pelo reconhecimento do profissional médico. Entendemos que chegamos a um ponto crítico. A profissão enfrenta problemas como baixos salários e condições inadequadas para seu exercício. Isso não pode continuar.


que as três grandes entidades de representação médica – AMB, Fenam e CFM – têm conseguido ocupar este espaço de articulação. Um resultado importante já apareceu na aprovação do projeto de lei da regulamentação da Medicina na Câmara. Tenho certeza que outras vitórias virão.

Em Foco: O Congresso está votando a lei que regulamenta o Ato Médico. Qual a importância desta legislação para a carreira?

Roberto d’Ávila: Trata-se de um elemento fundamental para o exercício da Medicina. Cabe ao médico – por seu preparo e reconhecimento social – a tarefa de diagnosticar e de prescrever. As outras categorias da saúde podem compartilhar algumas tarefas nos campos da promoção, prevenção e atenção ao paciente, mas não têm a legalidade e a qualificação para dar ao cidadão um diagnóstico ou indicar procedimentos de

como se tratar. Recentemente, uma enquete organizada pela Agência Senado mostrou que o brasileiro concorda conosco. Foram mais de 500 mil visitas ao site num período de 30 dias, sendo que 62% dos internautas disseram sim à proposta defendida por nós, de regulamentação da Medicina. Ora, quando adoecemos, queremos ser atendidos por médicos. Quando nossos filhos, pais e irmãos adoecem, queremos que um médico investigue as causas de nosso problema,

o diagnostique e nos oriente sobre o que fazer. Com a ampliação e especialização dos diferentes campos do conhecimento, logicamente que outros profissionais podem participar na recuperação da saúde dos pacientes. No entanto, cabe ao médico fazer o diagnóstico e o tratamento das doenças, principalmente, em função de sua formação profissional e pela credibilidade e confiança atribuídas a ele pelos pacientes. E um outro aspecto importante: o ganho com a regulamentação não será apenas dos médicos, será de toda a sociedade.

A população passa a ser a grande beneficiada com a mudança, pois contará com uma linha de cuidados integral e articulada dentro de princípios de competência e responsabilidade. Isso trará maior segurança e proteção aos

pacientes, ao contribuir para evitar distorções que colocam a vida e o bem-estar de todos em risco. Por outro lado, a legislação será também um instrumento de aperfeiçoamento do próprio Sistema Único de Saúde (SUS), ao exigir que os gestores, em todas as esferas (federal, estadual e municipal), contem com suas equipes completas, ou seja, com médicos. Essa é uma maneira de enfrentar a iniquidade do acesso à saúde no país, evitando que apenas recebam a orientação de profissionais da Medicina aqueles que têm recursos para pagar uma consulta ou um plano privado de saúde. A sociedade aguarda por esta mudança, que não pode demorar mais.

Em Foco: A perícia médica previdenciária abraçou, no ano passado, o Movimento pela Autonomia e Excelência do Ato Médico Pericial. Como o senhor viu este movimento?


Roberto d’Ávila: Acompanho de perto e de forma positiva o trabalho realizado pela Associação Nacional dos Médicos Peritos da Previdência Social (ANMP). Entendemos como um acerto o lançamento do “Movimento pela Excelência do Ato Médico Pericial”, o primeiro a congregar de forma tão plena uma categoria médica. Esperamos que o exemplo dado pelos colegas seja abraçado por outras especialidades, para que, juntos, possamos pleitear melhorias nas condições de trabalho e na defesa de interesses da sociedade. Acredito que esse Movimento reflete corretamente os anseios de aperfeiçoamento do atendimento pericial, necessidade já percebida pela categoria, pelos conselhos de medicina, pelo Ministério Público, pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) e pela sociedade.

Em Foco: Como médico e presidente do CFM, como o senhor vê o cerceamento da autonomia médica imposta aos peritos médicos previdenciários, que são obrigados a limitar o tempo para os exames periciais e a cumprir exaustiva jornada de trabalho, com até 24 perícias por dia, com as perícias sendo feitas a cada 20 minutos?

Roberto d’Ávila: O plenário do Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou em janeiro um parecer-consulta que dirime dúvidas sobre essa questão. Ele reitera que nenhum órgão ou instituição tem competência para determinar o período de avaliação médica ou estabelecer o número de atendimentos para qualquer carga horária ou atividade médica. A base da argumentação apresentada pelo relator do caso, o conselheiro Gerson Zafalon Martins – segundo secretário do CFM –, é o que está descrito no Código de Ética Médica. O texto legal não deixa dúvidas: “o médico não pode,

em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho”. Como todos sabemos que o exame médico-pericial na Previdência Social tem por objetivo a emissão de um laudo técnico, que embasará ou não a decisão final da concessão de um benefício, sendo assim, não podemos comprometer a qualidade do trabalho. O Código de Ética Médica mesmo prevê isso ao estabelecer que “nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente”.

Em Foco: O CFM teve uma atuação decisiva para a criação, há seis anos, da carreira de perito médico previdenciário. Como o senhor vê, hoje, a evolução desta categoria?

Os resultados alcançados demonstram que tomamos a melhor decisão. Esperamos que a especialidade, sob a liderança do atual grupo, possa conquistar novos espaços e trazer a valorização e o reconhecimento profissional, tão importantes nos dias de hoje. No Conselho Federal de Medicina, podem contar com parceiros para ajudar no que for possível. #

Entendemos como um acerto o lançamento do ‘Movimento pela Excelência do Ato Médico Pericial', o primeiro a congregar de forma tão plena uma categoria médica. Esperamos que o exemplo dado pelos colegas seja abraçado por outras especialidades, para que, juntos, possamos pleitear melhorias nas condições de trabalho e na defesa de interesses da sociedade.


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O ano de 2009 fechou com chave de ouro para a ANMP. Foi o ano mais intenso para esta Associação, que completa agora, em março de 2010, sete anos de existência. “Nunca se trabalhou tanto e se produziu com tanta qualidade e sucesso na história da ANMP. 2009 foi um ano intenso, em que cada mês sozinho equivaleu a 12 meses em atividades e sucessos”, avalia o presidente da ANMP, Luiz Carlos de Teive e Argolo. O ano passado já teve início com a realização das reuniões regionais com os delegados da Associação em cada ponto do país.

A Diretoria de então, formada pelos peritos eleitos para o biênio 2007/2009, esteve nas gerências de Curitiba, Recife, São Paulo, Rio de Janeiro e Distrito Federal, com os delegados de cada uma das cinco regiões administrativas do INSS, expondo os problemas locais e apresentando as experiências vividas no âmbito de suas GEXs e, desta forma, fazendo um importante intercâmbio de informações para a categoria. Essas reuniões tiveram início em janeiro e se encerraram em sete de março.

Depois das reuniões regionais, já em fevereiro, a perícia comemorou uma importante vitória, com a sanção do Presidente da República, Luiz Inácio Lula da Silva, à MP 441/08, que reestruturou a carreira de perito médico previdenciário. Além de preservar a nova nomenclatura, a Lei trouxe poucos vetos e manteve os ganhos da categoria. No embalo da sanção da MP, o Ministro da Previdência, José Pimentel, anunciou oficialmente, em abril, a criação da DIRSAT (Diretoria de Saúde do Trabalhador).

Balanço de 2009

Reunião Região V


A Diretoria foi finalmente implantada em agosto de 2009, com a indicação do perito médico Cezar Augusto de Oliveira para o seu comando. Enfraquecida por disputas políticas desde a sua criação, o que atrasou a nomeação de Cezar Augusto, a DIRSAT foi concebida para fazer a gestão da perícia médica previdenciária, mas acabou esvaziada e hoje já se encontra com a segunda pessoa em seu comando em menos de seis meses, com a Dra. Filomena Bastos substituindo Cezar Augusto Oliveira, em janeiro de 2010.

II Congresso e eleições

Em abril, a ANMP realizou o maior evento voltado até hoje para a categoria. Com a participação de mais de mil médicos peritos, aconteceu em Brasília o II Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária. Durante quatro dias, os profissionais mais renomados na área médico-pericial participaram do evento que, em sua abertura, contou com as presenças do Presidente do INSS, Valdir Simão, do ministro José Pimentel, de vários parlamentares e de todos os ex-ministros da Previdência que ocuparam o cargo desde a criação da ANMP.

Depois de cinco anos de existência e eleições sem que houvesse qualquer disputa, a ANMP viveu em 2009 um verdadeiro processo democrático em maio, com a realização da AGO

(Assembleia Geral Ordinária), em 30 de abril. Foi eleita a chapa Conquistas e Lutas, formada pelo presidente Luiz Carlos de Teive e Argolo, pelo vice-presidente Emanuel Santiago de Menezes, o diretor-tesoureiro, Marcus Vinícius Netto, o diretor primeiro secretário, Geilson Gomes de Oliveira, e pelo diretor segundo secretário, José Eduardo Bolfarini.

Além da eleição, a AGO aprovou a Carta de Brasília, documento final do Congresso no qual a perícia reafirmou antigas reivindicações e se comprometeu a lutar sempre por melhores condições de trabalho e de remuneração da perícia. “A perícia médica previdenciária é atividade essencial ao país, a ela cabendo a defesa do interesse de todos os cidadãos que recorrem, ou recorrerão um dia, ao seguro previdenciário. Como nenhuma outra, esta atividade precisa ser reconhecida e respeitada como uma Carreira Típica de Estado. Seus profissionais merecem condições de trabalho dignas”, afirma o documento.

Mandado de Injunção 992

Em maio de 2009, a Associação conquistou uma das suas mais importantes vitórias judiciais, quando a Ministra do Supremo Tribunal Federal, Ellen Gracie, decidiu a favor do Mandado de Injunção Coletivo 992 e julgou procedente o pedido formulado pela ANMP

Abertura do 2º Congresso


para computar o tempo de serviço, na qualidade de servidores públicos expostos a condições insalubres, como especial, à razão de 1,4 para homens e 1,2 para mulheres.

Com esta decisão do STF, aproximadamente dois mil peritos hoje na ativa poderão requerer sua aposentadoria com tempo especial. A repercussão de tal decisão abrange diversos aspectos, dentre os quais merecem relevo os seguintes: poderão se aposentar os peritos médicos previdenciários que, com a nova contagem, tenham 25 anos de contribuição; aos peritos que, com a nova contagem, já poderiam se aposentar, deve ser concedido o abono de permanência com efeitos retroativos; os adicionais por tempo de serviço deverão ter as respectivas bases de cálculo alteradas.

Apesar de ser uma decisão de última instância, a ANMP foi obrigada a recorrer ao Supremo para fazer com que o Mandado fosse cumprido. Mesmo assim, o INSS tem buscado de todas as maneiras evitar estender à categoria um direito que lhe foi assegurado judicialmente. A ANMP vem cobrando sistematicamente do INSS

que cumpra o que é determinado pelo Mandado de Injunção.

Em janeiro deste ano, a informação oficial do DRH do INSS afirma que a Procuradoria-Geral da República e a Consultoria- Geral da União interpretaram de forma diversa o Mandado de Injunção 992, entendendo que a aposentadoria especial somente seria aplicada em caso de habitualidade e permanência durante todo o período de trabalho do perito médico. A implementação do mesmo só será possível por determinação judicial do STF, onde o processo aguarda parecer do Ministro Gilmar Mendes.

AGE

Em agosto, a ANMP realizou em Brasília a primeira AGE (Assembleia Geral Extraordinária) após a eleição da nova Diretoria. Participaram da reunião, que aconteceu na Sede do Sindicato dos Médicos de Brasília, 61 delegados representando todas as regiões do país. No encontro, os delegados da ANMP apresentaram as situações existentes em cada uma das GEX (Gerências Executivas) que representam e

AGE de 13/08/2009


Entrega de celulares aos delegados

Nova sede da ANMP

debateram com a Diretoria os rumos que a categoria deve adotar frente à posição do governo nas negociações pela melhoria das condições de trabalho da perícia médica. Foi decidido dar um prazo para que o governo evoluísse no atendimento às reivindicações da categoria.

Com a demora no atendimento das solicitações da categoria e o aumento da pressão sobre a perícia, a categoria começou setembro se preparando para ingressar no Movimento pela Excelência e Autonomia do Ato Médico Pericial. Foram criadas as CREMEX – Comissões Regionais do Movimento pela Excelência, que reuniu seus integrantes em Brasília, no dia primeiro de outubro, data oficial do início do Movimento.

Evolução administrativa

Além de todo o trabalho político e de articulação junto ao governo para a melhoria das condições do exercício da carreira, a ANMP deu em 2009 um verdadeiro salto administrativo. Foi inaugurada, no dia primeiro de outubro, a nova sede da Associação. Em um patrimônio próprio, que teve uma valorização muitas vezes superior a qualquer aplicação que pudesse ter sido feita com os recursos associativos, a nova sede tem

a estrutura necessária para atender aos mais de cinco mil peritos hoje filiados à ANMP.

A evolução administrativa passou também pelo aumento do quadro de pessoal da Associação. Das duas servidoras contratadas no início de 2009, hoje, a ANMP passou para quatro servidoras contratadas e uma equipe de prestadores de serviço nas áreas de comunicação social e informática. A ANMP investiu também na aproximação entre seus delegados e os associados. Foi fornecido a cada um dos delegados um aparelho celular para uso exclusivo junto à Diretoria da ANMP e aos associados de cada uma das GEX. A seguir, a Diretoria da ANMP divulga um balanço administrativo de 2009. #


A Associação Nacional dos Médicos Peritos recebeu em 2009 um total de 72 comunicados de agressões sofridas por peritos no exercício de suas funções, todas elas confirmadas pela ANMP e com registro policial. Se de um lado as agressões reduziram em quase 30%, se comparadas a 2008; em 2009, a intensidade dos casos registrados preocupa a Associação. No ano passado, felizmente, nenhuma vítima fatal foi registrada, mas isso poderia ter acontecido nas diversas situações relatadas. O ano de 2010 começou há pouco e dois casos graves já foram registrados.

Para o Presidente da ANMP, Luiz Carlos Argolo, a redução do número de agressões contra a perícia se deve às medidas de segurança adotadas após as inúmeras denúncias feitas pela Associação, mas, principalmente, à subnotificação por parte das vítimas. “Para a ANMP, o ideal é que não houvesse uma única agressão ou ameaça contra os peritos. Muitos colegas ainda não compreendem a necessidade de denunciar as agressões. Sabemos que vivemos

em uma sociedade que já está acostumada e até mesmo espera a impunidade. Mas nós não podemos aceitar isto. A iniciativa de combater as agressões, ameaças e intimidações tem que ser nossa. Não podemos ser reféns da falta de gestão do INSS, que permite situações como as que ocorreram no final do ano em Salvador, Bahia, Panambi (RS)”.

Os casos aos quais o presidente da ANMP se refere são a agressão ocorrida em novembro contra um servidor da APS de Panambi, que foi agredido a marteladas por uma segurada. A perita médica que fazia a perícia da segurada foi agredida verbalmente. Em dezembro, uma médica perita de Salvador foi surrada na APS Comércio. Após receber o resultado de seu exame pericial, uma segurada empregada agrediu com tapas, socos, puxões de cabelos e chutes no abdome a perita médica Edriene Barros Teixeira.

“Outro fato preocupante é a transformação do serviço 135 em um canal para ameaças, principalmente contra a vida, dos peritos médicos. Tornou-se rotina os segurados

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Balanço da violência contra a perícia em 2009

Fila e tumulto em APS


descontentes ligarem para a Central 135 e anunciar que tal perito será morto. Algumas providências são tomadas, mas no ano passado ocorreu o fato do perito nem ser notificado da ameaça e só tomar conhecimento dela pela Polícia Federal, quando esta investigou o caso. Da parte do INSS, o perito não foi informado e continuou seu trabalho de ponta, como se nada tivesse acontecido. Não podemos aceitar este tipo de situação. Somente a divulgação das agressões e a pressão para que medidas de segurança sejam tomadas vão garantir nossas vidas”.

Protocolo de segurança

A Diretoria da ANMP aproveita este balanço sobre as agressões de 2009 e volta a lembrar a todos os seus associados sobre as medidas a serem adotadas em caso de agressão. Em primeiro lugar, qualquer ato violento, como agressões verbais, xingamentos, ameaças, agressões físicas e destruição de patrimônio, não pode ser ignorado. Lembramos a todos que já existe o Memorando Circular 22, de outubro de 2007, que estabelece as normas de procedimentos para os funcionários do INSS em caso de agressão.

É fundamental também que todos os casos sejam reportados à ANMP, para que possamos cobrar as providências cabíveis ao INSS. É indispensável que os casos sejam registrados na Polícia Federal. Agressão verbal ou física contra servidor público no exercício da

sua função é crime, artigo 331 do Código Penal, com pena de seis meses a três anos de prisão, além de multa. Já tivemos, entre 2008 e 2009, pelo que foi reportado à ANMP, oito casos de agressores que foram punidos de alguma forma pela Justiça.

Em caso de risco pessoal iminente, com segurado com postura agressiva ou suspeita, que faça com que o perito se sinta ameaçado, intimidado ou constrangido, ele deve interromper imediatamente a perícia em andamento e acionar os seguranças e a chefia da Agência. É importante que os casos sejam reportados à ANMP, para que tenhamos um controle preciso das agressões sofridas pela perícia. Não basta apenas comunicar o caso ao seu delegado, ou postá-lo no fórum. É preciso comunicá-lo à ANMP, por telefone ou, de preferência, e-mail e, se possível, com todos os dados pertinentes, como nome do agressor, idade, sua condição de segurado (se é empregado, desempregado, LOAS, autônomo) e o número do registro da ocorrência. O telefone da ANMP é (61) 33211200. O e-mail: [email protected] ou [email protected].

O conhecimento de cada caso, em seus detalhes, é fundamental para basear as reivindicações da perícia e mostrar as deficiências na área de segurança, que já são conhecidas por nós, mas contestadas pela casa. Somente com um registro preciso das agressões à perícia podemos melhorar as nossas condições de trabalho. #

ANMP cobra medidas de segurança em todas as agências


Balanço consultoria jurídica

Ações de interesse de toda a categoria

Um dos marcos da ANMP em 2009 foi a criação da consultoria jurídica oferecida, de forma gratuita, a todos os associados. Atenta aos interesses dos peritos médicos, a Associação interveio, por meio desta consultoria, na representação processual de alguns filiados, nos casos em que as medidas judiciais de natureza individual têm repercussão sobre toda a categoria.

Isso ocorreu especialmente nos casos em que os peritos médicos se viram agredidos, assediados ou tiveram seu direito lesado em virtude de conduta questionável da Administração Pública.

As medidas judiciais propostas, além de buscar resguardar o interesse pessoal dos peritos médicos envolvidos, tiveram como escopo forçar o INSS a se debruçar sobre as condições precárias de trabalho a que está submetida toda a classe, compelindo a autarquia a responder, com a atenção devida, aos pleitos e às necessidades

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de seus servidores, e, em especial, daqueles que atuam na perícia-médica.

Segundo os advogados que fazem esta consultoria, convém destacar no que consistem os cinco processos individuais paradigmas em

que se busca tutelar os interesses dos filiados envolvidos que repercutem sobre a categoria dos peritos médicos.

1) Ação de reparação de danos materiais e morais sofridos pela família de médico perito assassinado por segurado dentro da agência do INSS.

Essa ação foi ajuizada em dezembro de 2007, objetivando a condenação do INSS ao pagamento

de indenização em favor da esposa e dos filhos do perito assassinado em Patrocínio (MG), em razão dos danos materiais e morais por eles sofridos.

Em janeiro de 2010, foi proferida sentença, tendo sido o INSS condenado a arcar com os custos das despesas funerárias do perito médico, a indenizar, substancialmente, a família pelos danos morais sofridos, bem como a pagar considerável pensão mensal à mulher do falecido, a título de danos materiais, até a data em que a vítima completaria 70 (setenta) anos de idade.

2) Ação de reparação por danos morais em favor de perito médico agredido no local de trabalho. Negligência na segurança prestada pelo INSS.

Trata-se de ação de indenização por danos morais ajuizada em favor de médico perito que foi esfaqueado por segurado na agência de Santos (SP), em 2007. Tal ação foi proposta em outubro de 2008 e, atualmente, aguarda a sentença do juízo competente.

3) Reparação por danos materiais e morais em favor de perito médico agredido no local de trabalho. Negligência na segurança prestada pelo INSS.


Tal ação também objetiva a condenação do INSS a indenizar os danos materiais e morais em favor de médica perita que recebeu uma “cadeirada” na agência de Vila Prudente (SP), em 2008. Já encerrada a fase de instrução do processo, aguarda-se a prolação de sentença.

4) Reparação por danos materiais e morais em favor de médico perito em razão de assédio moral.

O pedido de reparação, nesse caso, tem como fundamento apurar as retaliações sofridas pelo perito médico ao se opor à política administrativa da autarquia, principalmente naquilo que diz respeito aos diversos problemas enfrentados no desempenho das atividades de perícia médica, tais como insegurança no ambiente de trabalho e pressão desarrazoada por produção, em detrimento da liberdade profissional do médico.

Fatos como esses demandam a intervenção da ANMP, uma vez que repercutem sobre toda a classe médico-pericial, pois demonstram conduta censurável da autarquia de intervir na autonomia inerente à profissão médica, assim como de reprimir toda e qualquer manifestação de insatisfação dos peritos médicos.

Tal ação foi ajuizada em 2009, e, atualmente, aguarda-se a apreciação do pedido de antecipação de tutela, que objetiva impedir que as autoridades das agências em que o perito médico trabalha promovam qualquer ato que evidencie retaliação ou assédio moral decorrentes da limitação do exercício da atividade médica.

5) Defesa de perito médico que é réu em ação de improbidade administrativa por não ter cumprido a jornada de trabalho a que se obrigou em virtude do exercício do cargo.

No caso, o filiado à ANMP é alvo de pedido de improbidade administrativa, ao argumento de que o cumprimento irregular da carga horária na agência da Previdência Social, associado ao fato de o mesmo exercer a medicina em clínica particular, implicaria lesão à moralidade administrativa.

A defesa apresentada nesse processo sustenta que a realização de perícias em regime de revezamento entre o peritos da APS se deu em estrito cumprimento de determinação hierárquica, no caso, a gerência executiva da APS, dada a escassez de espaço físico adequado ao atendimento concomitante de todos os

periciandos. Não heveria qualquer ofensa ao erário ou à moralidade pública, porque o tempo restante da jornada era cumprida pelo perito em diligências externas, como perícias no domicílio do periciando ou comparecimento a audiências no Poder Judiciário.

A mencionada ação foi recebida pelo Juiz da causa, mas o pedido liminar formulado pelo MPF, de afastamento do perito de suas funções, foi negado. Já foi apresentada defesa prévia e colhidas as manifestações do INSS e da União. Agora se seguirá a fase de instrução do processo, com a apresentação das provas pertinentes de cada parte.

AÇÕES DE INTERESSE EXCLUSIVO DOS FILIADOS

Além de subsidiar o ingresso das mencionadas ações individuais de relevância para toda a categoria, a consultoria jurídica da ANMP também tem atuado de modo a responder aos mais diversos questionamentos de natureza jurídica de seus filiados.

Desde o início do serviço de consultoria, em junho, até o final do ano de 2009, já haviam sido respondidas aproximadamente 800 (oitocentas) consultas individuais.

Esse trabalho tem sido desenvolvido tanto por meio de orientação aos peritos médicos, na prevenção e solução de questões jurídicas que podem ser diligenciadas extrajudicialmente, como mediante a propositura de ações nos casos em que as demandas judiciais se mostraram adequadas.

Em relação a tais demandas, ressalvadas as questões de índole individual em que se discutem matérias personalíssimas, naquilo que interessa à categoria, merecem destaque algumas que têm buscado, com êxito, afastar reiteradas violações de direitos por parte do poder público.

Nesse contexto, destacam-se as ações de renúncia à aposentadoria no RGPS, objetivando averbar, ainda em forma de medida liminar, o respectivo tempo de contribuição para aposentadoria no cargo de perito médico, conforme tal circunstância se apresente como mais vantajosa ao servidor.

Apontam-se, ademais, as demandas que buscam resguardar o interesse dos filiados de discutirem critérios de remoção, bem como, em especial, aquelas em que se tem pugnado, também com êxito, por decisões liminares que visam corrigir a implementação da GDAMP com percentual equivocado aos peritos médicos aposentados. #


Como já foi salientado nas matérias anteriores do balanço do ano passado, a ANMP deu um verdadeiro salto de qualidade no atendimento a seus associados, seja por meio da consultoria jurídica (balanço nas páginas 26 e 27), como pela atuação direta do seu Departamento Jurídico. O escritório Torreão Braz Advocacia, que responde pelos dois departamentos, ressalta que no período compreendido entre junho e dezembro de 2009, foram respondidas 710 consultas institucionais dos diversos filiados à ANMP, acerca da carreira médico-pericial. No total, 11 novas ações foram apresentadas em juízo com o objetivo de defender os interesses da categoria dos peritos médicos previdenciários. Neste período, sete importantes decisões foram proferidas em relação às demandas da ANMP. A seguir, um resumo das ações e resultados de 2009.

AÇÕES AJUIZADAS EM 2009

1. EMENTA: Entrega da CRER aos segurados via Correios. Responsabilidade objetiva do INSS.NÚMERO: 2009.34.00.007860-8.LOCAL: 3ª Vara Federal

Em março de 2009, a ANMP propôs ação objetivando a entrega da CRER aos segurados por via remota, com vistas a evitar a continuidade das agressões sofridas pelos peritos médicos nas APS. Buscou-se mostrar a responsabilidade objetiva do INSS decorrente de omissão da entidade autárquica ao forçar a entrega da CRER no interior das agências, algo que acabaria por tornar inviável a adequada conduta durante as perícias.

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Balanço departamento jurídico


2. EMENTA: Possibilidade de redução da jornada de 8 horas diárias sem intervalo para refeições.NÚMERO: 2009.34.00.009235-9LOCAL: 22ª Vara Federal No dia 25 de março de 2009, a ANMP

propôs tal ação, com pedido de tutela antecipada, para que seja possibilitado o cumprimento da jornada de trabalho ininterrupta de seis horas diárias e trinta semanais, nas agências abertas das 7:00 às 19:00 horas nos dias úteis.

3. EMENTA: Eduardo Henrique Rodrigues de Almeida x ANMP. Afastamento de diretor. Comissão de sindicância. Danos morais e materiais.NÚMERO: 0024.09.548.773-2LOCAL: 9ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte O Sr. Eduardo Henrique Rodrigues de

Almeida, então vice-presidente da Associação Nacional dos Médicos Peritos da Previdência Social, propôs ação de reparação de danos morais e materiais decorrentes da suspensão de suas prerrogativas enquanto vice-presidente da Associação, após trabalho realizado por Comissão de Sindicância.

4. EMENTA: Marilia Gava e outros x ANMP. Suspensão do processo eleitoral da ANMP.NÚMERO: 2009.01.1.056634-6LOCAL: 14ª Vara da Circunscrição Especial Judiciária de Brasília Os autores propuseram ação cautelar,

com pedido de antecipação de tutela, visando à suspensão do processo eleitoral da ANMP, ocorrido em abril último.

5. EMENTA: Acumulação de cargos públicos. Inconstitucionalidade do Parecer AGU GQ 145/98.NÚMERO: 2009.34.00.023629-0LOCAL: 4ª Vara Federal Trata-se de ação coletiva, com pedido

de antecipação de tutela, que visa à declaração de inaplicabilidade do Parecer AGU GQ 145/98,

que limita a acumulação de cargos públicos a uma carga horária máxima semanal de 60 horas, aos peritos médicos previdenciários.

6. EMENTA: Não-incidência de imposto de renda sobre abono de permanência.NÚMERO: 2009.34.00.023631-4LOCAL: 7ª Vara Federal Trata-se de ação coletiva, com pedido de

antecipação de tuela, que visa à não-incidência de imposto de renda sobre o montante recebido a título de abono de permanência.

7. EMENTA: Integralização de aposentadoria proporcional.NÚMERO: 2009.34.00.023633-1LOCAL: 7ª Vara Federal Trata-se de ação coletiva, com pedido de

antecipação de tutela, que visa à integralização dos proventos de servidores inativos que tenham se aposentado proporcionalmente e, ainda assim, continuam contribuindo para a Previdência Social. Por meio desta ação, objetiva-se reajustar anualmente o montante recebido.

8. EMENTA: Incorporação GDAPMP. Inconstitucionalidade. Ofensa aos direitos à paridade e à integralidade.NÚMERO: 2009.34.00.031733-0LOCAL: 13ª Vara Federal Trata-se de ação coletiva, com pedido

de antecipação de tutela, que visa garantir aos aposentados e pensionistas filiados à ANMP a percepção da GDAPMP – Gratificação de Desempenho de Atividade de Perito Médico Previdenciário, de acordo com a média das sessenta últimas pontuações obtidas pelo servidor que deu causa à aposentadoria ou pensão.

9. EMENTA: Mandado de Segurança preventivo. Ilegais retaliações do INSS em virtude da realização de perícias médicas conforme determinações dos Conselhos de Medicina e de atos normativos da Procuradoria do INSS.NÚMERO: 2009.34.00.033449-1LOCAL: 13ª Vara Federal


Trata-se de Mandado de Segurança preventivo, com pedido de liminar, visando impedir qualquer tipo de retaliação por parte do INSS aos Peritos Médicos Previdenciários, em decorrência do Movimento por Excelência do Ato Médico Pericial.

10. EMENTA: Carreira de Perito Médico Previdenciário. Equivocado enquadramento. Progressão funcional.NÚMERO: 2009.34.00.040158-1LOCAL: 7ª Vara Federal

Trata-se de ação coletiva, ajuizada no dia 4 de dezembro de 2009, com o duplo objetivo de garantir o posicionamento na Carreira de Perito Médico Previdenciário, prevista na Lei nº 11.907/09, em nível equivalente ao que ocupava na carreira antiga, procedendo-se a essa equivalência a partir do último nível da carreira e, também, determinar a ascensão funcional de quem se encontra no último padrão da Classe “D”, independentemente da existência dos cursos de especialização.

11. EMENTA: Suspensão da obrigatoriedade do registro de frequência por meio do ponto eletrônico.NÚMERO: 2009.34.00.040157-8LOCAL: 4ª Vara Federal

No dia 4 de dezembro de 2009, foi proposta ação ordinária coletiva com fins a suspender a obrigatoriedade do registro do ponto por meio eletrônico.

DECISÕES RELEVANTES

1. EMENTA: Adicional de Insalubridade para cedidos ao Conselho de Recursos da Previdência Social.NÚMERO: 2008.34.00.007241-1LOCAL: 20ª Vara Federal

Em março de 2009, foi proferida sentença favorável ao pleito da ANMP, no sentido de obstar os descontos, a título de adicional por exercício de atividade insalubre, da remuneração dos Médicos Peritos cedidos ao Conselho de Recursos da Previdência Social.

2. EMENTA: Aposentadoria. Proporcionalização de gratificações não vinculadas ao vencimento básico.NÚMERO: 2008.34.00.008011-0LOCAL: 2ª Vara Federal Em março de 2009, o juízo de 1º grau

julgou procedente o pedido da ANMP e concedeu a segurança para que fosse restabelecido o pagamento integral da GDAMP e GEPM para aqueles aposentados que já as percebiam integralmente.


3. EMENTA: Parcelas percebidas de boa-fé a título de ATS. Descontos indevidos. NÚMERO: 2008.34.00.033907-9LOCAL: 15ª Vara Federal

Em janeiro de 2009, foi editada sentença definitiva obstando o desconto da remuneração do servidor, por parte do INSS, dos valores recebidos a título de Adicional por Tempo de Serviço, supostamente pagos a mais.

4. EMENTA: Evitar devolução ao erário de parcelas recebidas de boa-fé e revogação de aposentadorias concedidas. Memorando-Circular nº 75 INSS/DIRBEN.NÚMERO: 2008.01.00.067819-8, referente ao Mandado de Segurança nº 2006.34.00.033471-0LOCAL: TRF1 – 2ª Turma

Em janeiro de 2009, foi deferido o pedido de liminar para impedir as determinações do Memorando-Circular nº 75 INSS/DIRBEN, que busca revisar as aposentadorias concedidas a partir da liminar revogada do MS nº 2006.34.00.033471-0.

5. EMENTA: Acumulação de cargos públicos. Inconstitucionalidade do Parecer AGU GQ 145/98.NÚMERO: 2009.34.00.023629-0LOCAL: 4ª Vara Federal

Em novembro de 2009, foi deferido o pedido de tutela antecipada, deduzido na exordial, para garantir aos filiados à ANMP a possibilidade de acúmulo de cargos públicos, sem a limitação temporal de 60 horas semanais, imposta pela Autarquia por meio do Parecer AGU GQ 145/98.

6. EMENTA: Mandado de Segurança preventivo. Ilegais retaliações do INSS em virtude da realização de perícias médicas conforme determinações dos Conselhos de Medicina e de atos normativos da Procuradoria do INSS.NÚMERO: 2009.34.00.033449-1LOCAL: 13ª Vara Federal

No dia 4 de dezembro, foi proferida

decisão favorável acerca do pedido acautelatório do Mandado de Segurança no 2009.34.00.033449-1, que busca impedir qualquer tipo de retaliação por parte do INSS aos Peritos Médicos Previdenciários, em decorrência da aderência ao Movimento por Excelência do Ato Médico Pericial.

Em seu pronunciamento, o juízo de 1o grau reconheceu a relevância dos motivos em que se assenta o pedido da inicial e a possibilidade da ocorrência de lesão irreparável ao direito dos Médicos Peritos, filiados à ANMP, caso reconhecido em sentença definitiva, manifestando-se nos seguintes termos:

“Ante o exposto, CONCEDO EM PARTE A LIMINAR para que os impetrados se abstenham de lançar quaisquer medidas punitivas, como má avaliação dos servidores estáveis ou em estágio probatório, transferências abruptas de lotações e instauração de Processos Administrativos Disciplinares em desfavor dos Peritos Médicos Previdenciários que, cumprindo integralmente a jornada de trabalho e suas atribuições, deixem de realizar o quantitativo de 24 (vinte e quatro) perícias por dia.”

7. EMENTA: Indenização por danos morais. Omissão do Executivo. Reajuste salarial anual (Art. 37, X, CF).NÚMERO: 2004.34.00.018116-5LOCAL: 20ª Vara Federal

No dia 12 de agosto de 2009, foi proferida sentença favorável ao pleito da ANMP, condenando a União a indenizar os filiados à Associação pelos danos sofridos em seus ganhos mensais a partir de 1998, de acordo com os índices medidos pelo INPC/IBGE para cada período, a saber, 3,19% para o ano de 1999, 4,47% para o ano de 2000 e mais 5,27% para o ano de 2001, nos seguintes termos:

“Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, EM PARTE, para condenar a UNIÃO a proceder a revisão geral da remuneração dos associados da Autora, em janeiro de cada ano, a partir de 31/05/1999, em razão da prescrição, adotando-se como índice para tal finalidade o IPCA, com correção monetária e juros de mora nos termos ora registrados, compensando-se os índices de reajuste de salário já concedidos e eventuais e novos padrões remuneratórios definidos para os cargos dos associados da Autora.” #


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Unidade representada: AraçatubaDelegada: Adriana Lopes Cavalcanti

Suplente: Angelica Cristina Rei

Unidade representada: AraraquaraDelegado: Luis Henrique B. Falcão

Suplente: SidneytAntonio Mazzi

Unidade representada: BauruDelegado: André Fernando Teixeira Coelho

Suplente: Maria Eugênica Cunha

Unidade representada: CampinasDelegado: Vago Suplente: Vago

Unidade representada: Guarulhos Delegado: André Luiz Franco de Souza

Suplente: Vago

Unidade representada: JundiaíDelegada: Regina Treymann

Suplente: Gisele Kátia Camara

Unidade representada: Marília Delegado: Eliandro José Gutierris Suplente: Ricardo Gomes Beretta

Unidade representada: OsascoDelegado: João Anrimar GarciaSuplente: Hugo Ludovico Martins

Unidade representada: PiracicabaDelegado: Fabio Armando Souza Frias

Suplente: Vorney de Camargo P. Busato

Unidade representada: Presidente PrudenteDelegado: VagoSuplente: Vago

Unidade representada: Ribeirão PretoDelegado: Renato Pacheco ArenaSuplente: Serginho Mirandola Dias

Unidade representada: Santo AndréDelegada: Graciella Silva da Conceição

Suplente: VagoUnidade representada: Santos

Delegado: Márcio Aurélio SoaresSuplente: Valério Arini Pereira

Unidade representada: São Bernardo do CampoDelegado: VagoSuplente: Vago

Unidade representada: São João da Boa VistaDelegada: Sandra Fernandes Marciel

Suplente: Nestor Pereira Lima

Unidade representada: São José do Rio Preto Delegada: Maria José MedelliSuplente: Raquel Esperafico

Unidade representada: São José dos CamposDelegada: Margaret Inácia G. Queiroga

Suplente: Júlio Luiz Monastério Viruez

Unidade representada: São Paulo - CentroDelegado: Ricardo Abdou

Suplente: Miguel Adolfo Tabacow

Unidade representada: São Paulo - NorteDelegado: VagoSuplente: Vago

Unidade representada: São Paulo - OesteDelegada: Marisa Corrêa da Silva

Suplente: Liege Mari Mentz

Unidade representada: São Paulo - LesteDelegado: VagoSuplente: Vago

Unidade representada: São Paulo - SulDelegado: Yuri José Silva NascimentoSuplente: Rene Almoualem de Souza

Unidade representada: SorocabaDelegado: Cássio Roberto Sala

Suplente: André Augusto Costa Vianna

Unidade representada: TaubatéDelegado: Augusto José Cavalcanti Filho

Suplente: Renata Portella Tarcitano

REGIÃO ISÃO PAULO

Unidade representada: BarbacenaDelegado: VagoSuplente: Vago

Unidade representada: Belo HorizonteDelegado: Leonard Joseph Taves

Suplente: Ilse S. Coelho Vieira

Unidade representada: CamposDelegado: Reginaldo Rizzo

Suplente: Cláudio Rodrigues Teixeira

Unidade representada: ContagemDelegado: José Milton Cardoso Jr.

Suplente: Leandro Antônio Mendonça

Unidade representada: DiamantinaDelegado: VagoSuplente: Vago

Unidade representada: DivinópolisDelegado: Anselmo Tavares

Suplente: Ana Flavia de Moura França

Unidade representada: Duque de CaxiasDelegado: Salvador Bernardo Moreno Martin

Suplente: Luciana Cláudia Mota Mendes

Unidade representada: Governador ValadaresDelegado: Altair Paes Rocha

Suplente: Alcides Melo Gomes

REGIÃO IISUDESTE

Unidade representada: Juiz de ForaDelegado: Oswaldino Welerson Sott

Suplente: Antônio Bartolomeu Dias Jr.

Unidade representada: Montes ClarosDelegado: Genival Vieira

Suplente: Júlio Cesar Silveira

Unidade representada: NiteróiDelegado: Giuliano Felipe dos Santos Caruso

Suplente: Paulo Augusto Alves

Unidade representada: Ouro PretoDelegado: Aristobulo Nunes Silveira

Suplente: Meiraci Cássia Malheiros Silva

Unidade representada: PetrópolisDelegado: Julio Luiz Pires Koeler

Suplente: Carlos Alberto Loyolla Resende

Unidade representada: Poços de CaldasDelegado: Fábio Amorelli Vieira

Suplente: Cláudio dos Anjos Bueno

Unidade representada: Rio de Janeiro - Centro Delegada: Maria Helena Abreu Teixeira

Suplente: Alexandre da Silva Bellizzi

Unidade representada: Rio de Janeiro - NorteDelegado: Carlos Roberto Lopes

Suplente: Juliana Garbayo dos Santos

SAIBA QUEM SÃO OS DELEGADOS DA ANMP EM TODO O PAÍS

Unidade representada: Rio de Janeiro - SulDelegado: Luiz Fernando Soto MorayaSuplente: Daisy Emília dos Santos Quiroz

Unidade representada: Teófilo OtoniDelegado: Eustáquio Diniz FrançaSuplente: Arnaldo Pereira da Silva

Unidade representada: UberabaDelegado: VagoSuplente: Vago

Unidade representada: UberlândiaDelegado: José Flávio Viana GuimarãesSuplente: Maria Cristina Marques Passos

Unidade representada: VarginhaDelegado: Luiz Humberto de Magalhães

Suplente: Maria Lúcia Á. de Azevedo Bahr

Unidade representada: VitóriaDelegada: Maria Virgínia de Medeiros

Suplente: Tarcízio Moreira Neves

Unidade representada: Volta RedondaDelegado: Carlos Daniel MoutinhoSuplente: Bruno de Paula Menezes


Unidade representada: AnápolisDelegado: Paulo Roberto Taveira

Suplente: Airton França Diniz Junior

Unidade representada: BelémDelegada: Cláudia Beatriz Albuquerque

Suplente: Simone Guilhon Zoghbi

Unidade representada: Boa VistaDelegado: VagoSuplente: Vago

Unidade representada: Campo GrandeDelegada: Eliane Araújo e Silva Felix

Suplente: Lúcio Mário da Cruz Bulhões

Unidade representada: ManausDelegado: Cléber Naief Moreira

Suplente: Edson Mauro Silva Oliveira

Unidade representada: PalmasDelegado: Jorge Manuel Mendes

Suplente: Juarez Carlos de Carvalho

Unidade representada: Porto VelhoDelegado: VagoSuplente: Vago

Unidade representada: Rio BrancoDelegado: Rodrigo Prado Vago

Suplente: Vago

Unidade representada: São LuizDelegada: Olímpia Maria Figueiredo

Suplente: Marta Solange Castro Moraes

Unidade representada: TeresinaDelegada: Vago

Suplente: Joeline Maria Cleto Serqueira

Unidade representada: BlumenauDelegado: VagoSuplente: Vago

Unidade representada: CanoasDelegada: Clarissa Coelho Bassin

Suplente: Omar Mamud Sales

Unidade representada: CascavelDelegado: Emerson Malta Vilanova

Suplente: Sylvio Roberto Gomes Soares

Unidade representada: Caxias do SulDelegado: Edson Luiz Azuzzoli

Suplente: Cristiane da Silveira Souto

Unidade representada: ChapecóDelegada: Denise Furquim de Paula

Suplente: Henrique Dias Fabrício

Unidade representada: CriciúmaDelegado: VagoSuplente: Vago

Unidade representada: CuritibaDelegada: Luciana Tironi Sanson

Suplente: Vago

Unidade representada: FlorianópolisDelegada: VagoSuplente: Vago

Unidade representada: Ijuí Delegado: James Ricarchenevsky

Suplente: Vago

Unidade representada: JoinvilleDelegado: Cláudio Luiz Bley

Suplente: Ricardo Vieira Ferreira

Unidade representada: LondrinaDelegado: Luiz Fernando Ninho Gimenez

Suplente: Paulo Vinícius Lopes

Unidade representada: MaringáDelegada: Ângela Patrícia de Araújo

Suplente: Antônio Carlos Lugli

Unidade representada: Novo HamburgoDelegado: José Alexandre Sfaie

Suplente: Luis Carlos Rogério Freire

Unidade representada: Passo FundoDelegado: Leonardo Salti Garbin

Suplente: Luciana de oliveira Renner

Unidade representada: PelotasDelegado: Cláudio Engelke

Suplente: Edgar Fiss

Unidade representada: Ponta GrossaDelegada: Cláudia Fernando Fernandes

Suplente: Nassib Haddad

Unidade representada: Porto AlegreDelegado: Francisco Carlos Luciani

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Unidade representada: Santa MariaDelegado: VagoSuplente: Vago

Unidade representada: UruguaianaDelegado: Maurício Garcia dos Santos

Suplente: Gustavo Schuler Dirulegui

REGIÃO IIISUL

Unidade representada: AracajúDelegado: VagoSuplente: Vago

Unidade representada: BarreirasDelegado: Jahilton Augusto Tonha de Lopes

Suplente: Luciano Wagner Freitas

Unidade representada: Campina GrandeDelegado: Flawber Antônio Cruz

Suplente: Jeferson Antônio Lima de Brito

Unidade representada: Caruaru Delegada: Maria Liliana Lins AragãoSuplente: Karllus Andhre Leite Santos

Unidade representada: Feira de SantanaDelegado: Ronel da Silva Francisco

Suplente: Vago

Unidade representada: FortalezaDelegada: Judite Maria VasconcelosSuplente: Francisco Xavier de Araújo

Unidade representada: GaranhunsDelegado: Ricardo Ventura dos Santos

Suplente: Robson de Arruda Rito

Unidade representada: ItabunaDelegado: Maristela de Araujo Carvalho

Suplente: Ruy Oliveira de Sousa

Unidade representada: João PessoaDelegada: Marta Elizabeth Lopes Rodrigues

Suplente: Almir Nobrega da Silva Filho

Unidade representada: CuiabáDelegado: Salvino Teodoro Ribeiro

Suplente: Maxuel Alves Vasconcelos

Unidade representada: Distrito FederalDelegado: Josierton Cruz Bezerra

Suplente: Alexandre Teixeira Gripp

Unidade representada: DouradosDelegado: Ricardo Andrade Hespanhol

Suplente: Takeshi Matsubara

Unidade representada: GoiâniaDelegado: Celso da Silveira Barros

Suplente: Ricardo Peixoto Claudino da Silva

Unidade representada: ImperatrizDelegado: Reginaldo Nascimento Batista

Suplente: Edison Francisco dos Santos

Unidade representada: MacapáDelegado: VagoSuplente: Vago

REGIÃO VCENTRO-OESTE

NORTE

Unidade representada: Juazeiro Delegado: André Luiz Barbosa RochaSuplente: Maria Irene Nunes da Silva

Unidade representada: Juazeiro do NorteDelegada: Maria do Socorro PinheiroSuplente: Sionara Melo de Carvalho

Unidade representada: MaceióDelegado: José Edivilson Castro Suplente: Oliveiro Torres Pianco

Unidade representada: MossoróDelegado: Pedro Anísio Soares Neto

Suplente: Liliane Martins Negreiros de Miranda

Unidade representada: NatalDelegado: Heltron Israel Saraiva Xavier

Suplente: Patrícia Araújo Freire

Unidade representada: PetrolinaDelegado: Edinaldo de Barros Torres

Suplente: Vago

Unidade representada: RecifeDelegada: Ena Maria Albuquerque da Paz

Suplente: Ruth Eleuterio Serpa

Unidade representada: SalvadorDelegada: Verusa Maria Rodrigues

Suplente: Vago

Unidade representada: Santo Antônio de JesusDelegado: Joaldo dos Santos FerreiraSuplente: Ailton Aparecido da Cunha

Unidade representada: SobralDelegado: José Carlos Figueiredo Martins

Suplente: Fernando Celto

Unidade representada: Vitória da ConquistaDelegado: Laerte Marques de Sena

Suplente: Artur Emílio de Carvalho Franca

REGIÃO IVNORDESTE


Dr. Eduardo Branco de SousaPerito Médico Previdenciário – Chefe Substituto da Seção de Saúde do Trabalhador – GEX RJ Duque de Caxias.Graduado em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (RJ).Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia no Hospital Central da Polícia Militar do Rio de Janeiro (RJ).Título de Especialista em Ortopedia e Traumatologia – Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia /AMB.Título de Especialista em Cirurgia do Joelho – Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho.Título de Especialista em Medicina do Exercício e do Esporte – Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte/AMB.

Introdução

O termo espondilolistese foi descrito pela primeira vez em 1854 por H.F.Kilian e é formado pelo radical grego “spondylos”, significando vértebra, e “olisthenein”, significando deslizamento, assumindo-se que uma vértebra inteira deslizava sobre a inferior1,2. A esses termos originais foi adicionado a espondiloptose, do grego “ptosis”, significando queda2. A espondilolistese é uma causa comum de dor lombar, mas pode ser um achado radiográfico incidental em indivíduo assintomático. Ainda não foi bem esclarecido porque alguns pacientes desenvolvem os sintomas na idade adulta, enquanto outros permanecem assintomáticos da infância até a senitude3.

O objetivo deste texto é fazer uma breve revisão sobre espondilolistese para o não-especialista, de forma a fornecer dados

que possam embasar a decisão médico-pericial. Como a literatura médica é pobre em dados em relação à interação desta patologia com a atividade laborativa, busquei dados relacionados à medicina desportiva para fazer um contraponto em relação ao esforço físico.

Há 5 tipos descritos de espondilolistese (Figura 1): displásica, ístmica, degenerativa, traumática e patológica. No tipo displásico, a articulação facetária permite a translação anterior de uma vértebra sobre a outra. Como o arco neural da vértebra que desliza está intacto, ele comprime a cauda equina conforme se movimenta. O tipo ístmico envolve a lesão do “pars interarticularis” (a porção estreita de osso entre os processos articulares superior e inferior. Ístmico é o correspondente grego para estreito. O termo espondilólise refere-se a esse defeito em uma vértebra. A espondilolistese degenerativa é secundária à osteoartrose, levando à incompetência da faceta e degeneração discal. A espondilolistese traumática ocorre devido à fratura dos elementos posteriores que não o “pars interarticularis”, levando à instabilidade e deslizamento. Já a espondilolistese patológica é causada por um tumor ou alguma doença primária do osso que afeta o “pars” ou as articulações facetarias 2.

Espondilolistese lombar e incapacidade laborativa

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Morfologia e biomecânica

A articulação lombo-sacra é a base do esqueleto axial. Sua função é a de fornecer estabilidade, suportando cargas fisiológicas, prevenir movimentos não-fisiológicos e proteger os elementos neurais. O corpo vertebral de L5 é o maior e possui formato trapezoidal no plano sagital. O sacro fornece um apoio ósseo para a coluna vertebral proximal. A sua orientação é independente da rotação pélvica, da extensão do quadril e da lordose lombar. A inclinação sacral normal encontra-se entre 40º e 60º. A angulação intersegmentar entre L5 e S1 é lordótica e o ângulo lombo-sacro varia entre de -30º a -40º. A relação entre L5 e S1 é mantida pelo disco intervertebral, que, nesse nível, possui aproximadamente 10 a 15mm de altura, com uma área de cerca de 30 X 50 mm. Na postura estática, a estabilidade da coluna vertebral requer pouca atividade muscular. A estabilidade é conseguida pelo equilíbrio geral da coluna vertebral nos planos sagital e coronal e pela integridade do complexo ósteo-disco-ligamentar. Já a estabilidade com movimento ou carga é dependente do sistema neuro-muscular além do complexo ósteo-disco-ligamentar. A movimentação é permitida através do disco devido às suas propriedades viscoelásticas e

é passivamente restringida pelos ligamentos e facetas posteriores. A flexo-extensão combinada no nível L5-S1 varia de 14º a 20º (maior que os níveis lombares superiores), a rotação axial de 1,3º a 5º (a menor da coluna lombar) e a inclinação lateral de 1,5º a 5,5º 4.

As cargas aplicadas à coluna lombo-sacra são geralmente compartilhadas entre o disco e as articulações posteriores, daí o conceito de compartilhamento de carga. Quando uma unidade funcional vertebral intacta é submetida à carga, as articulações facetárias resistem à maioria das forças de cisalhamento, enquanto o disco é submetido primariamente à compressão.

A resistência à torção depende da integridade das articulações facetárias e a resitência à inclinação lateral depende da integridade do disco e talvez dos ligamentos ílio-lombares. Já a resistência à flexão depende dos ligamentos capsulares das articulações facetárias. O disco intervertebral, e os ligamentos supra e interespinhosos são restritores secundários. As articulações facetárias lombo-sacras protegem o disco intervertebral de cisalhamento, flexão e rotação axial excessivos.

O mecanismo de falência de um “pars interarticularis” normal é através de uma fratura por fadiga, entretanto, ainda não há consenso se isso ocorre por flexão repetida4, hiperextensão1,2,4 ou cargas alternadas 2,4.

Epidemiologia e história natural

História familiar, sexo e raça estão todos associados com a gênese2, apesar de a etiologia continuar incerta5. A espondilólise ocorre em 15 a 75% dos parentes de 1º grau de indivíduos com a patologia. A lise é 2 a 3 vezes mais comum em homens, mas o deslizamento é 2 a 3 vezes mais comum em mulheres. A prevalência de espondilólise é de 6% na população branca, cerca de 2 vezes maior que em negros. O deslizamento é mais comumente visto em associação com a lesão em L5, resultando em uma espondilolistese L5-S15, sendo L4 a segunda vértebra mais afetada2. Estima-se que 25% dos pacientes com espondilólise experimentam ao menos um episódio de dor lombar significativo ao longo da vida6. Indivíduos envolvidos com atividades desportivas específicas, como futebol, ginástica, levantamento de peso, voleibol e luta, estão mais propensos a desenvolver dor lombar sintomática

Tipo II = Ístmica Tipo III = Degenerativa

Tipo IV = traumática Tipo V = patológica

Normal Tipo I - displásicaFigura 1 : Tipos de Espondilolistese ( In: v et al., 20085)


associada com espondilólise6, o que sugere associação da sintomatologia com atividades de impacto e relacionadas ao carregamento de peso.

Chen et al.7 publicaram, em 2004, resultado de estudo longitudinal sugerindo associação entre espondilolistese lombar adquirida e atividade de taxista. Concluíram, após ajustes que excluíram uma série de fatores de confusão, que os motoristas de táxi podem estar submetidos a forças de cisalhamento desequilibradas, tanto devido a eventos de impacto quando dirigindo sobre buracos e quebra-molas, quanto a acidentes de colisão. Referem que, como estão sentados em um ambiente confinado, o acoplamento entre o apoio do dorso e o assento pode criar uma força de cisalhamento contínua atuando sobre o segmento vertebral.

Silva e Ribeiro8, no nosso meio, publicaram em 2009 estudo epidemiológico que indicou possível associação entre exposição a trabalho pesado e espondilartrose lombar, mas não fizeram referências a etiologia da artrose.

Seidler et cols.9 apresentaram em 2001 resultados de pesquisa sugerindo que exposição ocupacional cumulativa a levantamento e/ou carregamento de peso, além de curvatura excessiva do tronco em flexão aumentam o risco de desenvolver espondilólise sintomática.

Apresentação clínica e diagnóstico

Os pacientes que se apresentam com espondilolistese degenerativa geralmente possuem mais de 50 anos e apresentam qualquer combinação entre dor lombar, claudicação neurogênica, desordem vesico-retal e radiculopatia10. A queixa mais comum é a dor lombar localizada ou irradiando pelas nádegas e/ou região posterior da coxa. O desconforto é descrito como uma dor maciça, difusa e que pode ser unilateral5 e que é exacerbada pela hiperextensão e movimentos rotacionais1. Apesar de o início poder ser agudo, como visto em lesões traumáticas, uma evolução gradual é mais comum5. Os sintomas de dor lombar frequentemente pioram com a atividade e ao longo do dia10,11. A dor localiza-se na região da cintura1. Já a claudicação neurogênica consiste em dor nos membros inferiores e nádegas durante atividade e que melhora com repouso1,10,11 e flexão da coluna. Pacientes podem descrever marcha irregular e mesmo quedas frequentes10,11.

À inspeção, o paciente pode ter perda da lordose lombar, como resultado da listese, ou da postura caso também tenha sintoma de estenose. Apesar do aspecto degenerativo, o arco de movimento é geralmente normal10. O dolorimento na região lombar é típico e pode estar associado a um desnível palpável em casos de deslizamento significativo5. É comum a tensão da musculatura isquiotibial5. Os sintomas neurológicos são raros e a elevação da perna esticada (SLR/straight leg raising) é geralmente negativa1,3. Os sintomas do neurônio motor inferior, como fraqueza, hiporreflexia e perda sensorial, quando presentes, são mais comuns na distribuição da raiz de L5, mas também podem envolver o território inervado pela raiz de L4 1,10,11. A sensibilidade perianal e o tônus retal devem ser pesquisados em todos os pacientes com incontinência fecal ou urinária. Os pulsos periféricos devem ser palpados para investigação de doença vascular periférica10.

O diagnóstico da espondilolistese é baseado em radiografias simples, apesar de os defeitos ocultos do “pars” serem mais difíceis de diagnosticar. O deslizamento é identificado na incidência em perfil. As incidências oblíquas


identificam o sinal da coleira do cachorro de LaChapelle1,2 (Figura 2). O grau de deslizamento é o percentual de deslizamento anterior sobre a inferior. Meyerding classificou o deslizamento

Figura 2: Sinal de LaChapelle – Incidência oblíqua da coluna lombar (In: Tallarico et al., 20085).

Figura 3: Esquema da Classificação de

Meyerding (In: Tallarico et al., 20085).

em 4 tipos (Figura 3): I = 0 a 25% de deslizamento; II = 25 a 50%; III = 50 a 75% e IV = 75 a 100%. Posteriormente, foi adicionado o tipo V = espondilopstose1,2,10,11.

A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética (RNM) podem ser

utilizadas quando o defeito no “pars” não é visível nas radiografias, apesar dos sintomas. A RNM deve avaliar impacto no saco dural, compressão de raiz nervosa, patologia discal e outras, e descartar outras etiologias de dor lombar baixa2,10.

Tratamento

O tratamento da espondilolistese depende da gravidade dos sintomas, da idade do paciente e da cronicidade do problema1. O tratamento conservador é a base do tratamento da dor lombar e deve ser a tentativa inicial na maioria dos casos de espondilolistese, com ou sem sintomas neurológicos11. O objetivo primário é aliviar os sintomas e permitir um retorno seguro às atividades, sejam do dia a dia, laborativas ou desportivas5. Para pacientes assintomáticos com deslizamento menor ou igual a 25%, a maioria dos estudos preconiza não restringir as atividades. A história natural indica que a probabilidade de ocorrer problemas futuros é essencialmente a mesma que a da população em geral12. Já nos atletas com deslizamento assintomático entre 25 e 50%, recomenda-se restrição de esportes de colisão e atividades de alto risco, como ginástica1. Fazendo-se um paralelo, recomenda-se o afastamento de atividades laborativas que envolvam impacto ou risco de colisão. Para pacientes com deslizamento maior que 50% ou com progressão documentada, mesmo assintomáticos, recomenda-se o tratamento cirúrgico. O paciente sintomático deve ser tratado de acordo com a gravidade dos sintomas ou do deslizamento, duração dos sintomas e resposta a tratamentos prévios. Em indivíduos com deslizamentos grau I sintomático, um período de tratamento conservador incluindo analgesia e restrição de atividades deve ser tentado e continuado até quando o paciente estiver sem dor, momento em que pode ser liberado retorno gradual às atividades. Quando isso não funciona, pode-se utilizar imobilização com colete lombar. Uma vez que esteja melhor da dor, o colete é liberado e o retorno às atividades é autorizado sem restrições. Pacientes com deslizamentos acima de grau II devem ser aconselhados a evitar atividades de alto risco de impacto1. Os pacientes com deslizamento de alto grau (III ou IV de Meyerding) possuem indicação cirúrgica5. Outras


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

indicações de cirurgia incluem: 1) dor lombar e/ou nos membros inferiores persistente ou recorrente ou claudicação neurogênica com redução significativa da qualidade de vida, apesar do tratamento conservador; 2) déficit neurológico progressivo; 3) sintomas urinários ou intestinais11. Os métodos de tratamento cirúrgico não serão discutidos por fugirem ao escopo deste texto, mas podem incluir: descompressão isolada, laminectomia e artrodese posterior, descompressão com instrumentação postero-lateral e descompressão com artrodese anterior e posterior10. O prognóstico é favorável do ponto de vista laborativo nos graus I e II, sendo reservado nos casos de evolução desfavorável12.

Conclusão

A espondilolistese é uma causa comum de lombalgia, relacionada principalmente a atividades que envolvem impacto e trauma repetitivo. O tratamento conservador deve ser a primeira escolha na maioria dos casos. A conduta pericial deve avaliar o tipo de esforço envolvido na atividade laborativa para verificar se há risco de progressão da patologia. Com o tratamento adequado, pode haver retorno à atividade habitual ou encaminhamento à reabilitação profissional. Em casos avançados, ou em casos de falha do tratamento cirúrgico, pode haver necessidade de afastamento definitivo da atividade habitual ou mesmo multiprofissional. #

1) Wimberly, RL; Lauerman, WC. Spondylolisthesis in the athlete. Clinics in Sports Medicine 21(1): 133-144, 2002.2) Hu, SS; Tribus CB; Diab, M.; et al. Spondylolisthesis and spondylolysis. JBJS: 90-A(3), 2008.3) Moller, H.; Sundin, A.; Hedlund, R. Symptoms, signs, and functional disability in adult spondylolisthesis. Spine 25(6): 683-689, 2000.4) Hammerberg, KW. New concepts on the pathogenesis and classification of spondylolisthesis. Spine 30(6Suppl): S4-S11, 2005.5) Tallarico, RA; Madom, IA; Palumbo, MA. Spondylolysis and spondylolisthesis in the athlete. Sports Med Arthrosc Rev 16(1): 32-37, 2008.6) Klichman, L; Kim, DH; Li, L; et al. Spondylolysis and Spondylolisthesis. Prevalence and association with low back pain in the adult community-based population. Spine 34(2): 199-205, 2009.7) Chen, J-C; Chan, WP; Katz JN; et al. Occupational and personal factors associated with acquired lumbar spondylolisthesis of urban taxi drivers. Occup Environ Med 61: 992-998, 2004.8) Silva, RA; Ribeiro, AC. Associação entre espondiloartrose lombar e trabalho pesado. Rev Bras Saúde Ocup 34(119): 51-57, 2009.9) Seidler, A; Bolm-Audorf, U; Henkel, N; et al. The role of cumulative physical work load in lumbar spine disease: risk factors for lumbar osteochondrosis and spondylosis associated with cronic complaints. Occup Environ Med 58:735-746, 2001.10) Vibert, BT; Sliva, CD; Herkovitz, HN. Treatment of instability and spondylolisthesis. Clin Orthop Rel Res 443: 222-227, 2006.11) Kalichman L; Hunter DJ. Diagnosis and conservative management of degenerative lumbar spondylolisthesis. Eur Spine J 17: 327-335, 2008.12) Ministério da Previdência Social (Brasil), Instituto Nacional do Seguro Social. Diretrizes de apoio à decisão médico-pericial em Ortopedia e Traumatologia. Brasília: Ministério da Previdência Social, 2008.


Introdução

A medula óssea é um tecido esponjoso, que ocupa no indivíduo adulto, a cavidade central dos ossos longos e da bacia. Ali ocorre o desenvolvimento das células que circulam no sangue. O processo de formação das células sanguíneas é denominado hematopoese e ocorre a partir das chamadas células-tronco hematopoéticas. Estas células dão origem aos glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e às plaquetas. Os leucócitos – glóbulos brancos – são os elementos responsáveis pelo combate às infecções; os glóbulos vermelhos mantêm a oxigenação dos tecidos transportando o oxigênio ligado à hemoglobina e as plaquetas representam os elementos do sangue responsáveis pelo início do processo da coagulação.

O termo leucemia refere-se a um grupo de doenças complexas e heterogêneas que compromete a produção dos diversos elementos

Daniel G. TabakHematologista-Oncologista

Diretor Médico, Centro de Tratamento Oncológico (CENTRON) (RJ).

Membro-Titular, Academia Nacional de Medicina.

Leucemias crônicas

do sangue. São doenças clonais, originárias de uma única célula-tronco primitiva, responsável pela hematopoese. Os sinais e sintomas associados às leucemias – anemia, sangramento e propensão às infecções – refletem este distúrbio na produção dos diversos elementos do sangue.

Tipos de leucemia

As principais formas de leucemia estão classificadas em quatro categorias. Os tipos de leucemia mieloide e linfoide apresentam-se de forma aguda ou crônica. Os termos mieloide e linfoide denotam o tipo de célula envolvida. Desta forma, os quatro principais tipos são leucemias mieloides agudas e crônicas e leucemias linfoides agudas e crônicas.

A leucemia aguda é rapidamente progressiva e afeta a maioria das células primitivas (ainda não totalmente diferenciadas ou desenvolvidas), que perdem a capacidade de desempenhar as suas funções normais. As células imaturas são denominadas linfoblastos nos casos de leucemia linfoide aguda e mieloblastos nos casos de leucemia mieloide aguda, multiplicando-se e acumulando-se, e, desta forma, impedindo que sejam produzidas as células sanguíneas normais.

A leucemia crônica progride lentamente, permitindo o crescimento de maior número de células já desenvolvidas. Em geral, essas células mais diferenciadas podem ser capazes de exercer algumas de suas funções normais.

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Leucemia linfóide crônica (LLC)

A epidemiologia da LLC é muito variada, porém ela representa a forma mais comum de leucemia no hemisfério ocidental. Embora os dados específicos no Brasil não sejam conhecidos, estima-se que 30% das leucemias sejam representadas pela LLC. A doença é mais prevalente em homens, sendo a idade mediana ao diagnóstico de 60 a 65 anos. LLC é o único tipo de leucemia não associada à radiação e vários casos podem ser identificados em uma mesma família. O único tratamento potencialmente curativo para a LLC é o transplante de medula óssea (TMO) a partir de um doador compatível. Entretanto, diante da evolução indolente, a maioria dos pacientes é tratada de forma paliativa e muitas vezes observada sem a introdução imediata de qualquer modalidade terapêutica, pois a sobrevida destes indivíduos é semelhante à mesma que a população adulta de mesma idade.

Ao contrário da Leucemia Mieloide Crônica (LMC), não é possível se identificar uma única anormalidade molecular na LLC. Entretanto, várias alterações cromossômicas podem estar presentes e apresentam significado prognóstico. Cerca de 40% dos pacientes são assintomáticos ao diagnóstico, sendo reconhecidos através da realização de um simples hemograma. A fase sintomática é caracterizada por adenomegalias, hepatoesplenomegalia, febre, perda de peso e infecções recorrentes.

O hemograma revela uma linfocitose persistente, com mais de 5.000 linfócitos/mm3. Apesar do número total de linfócitos poder

atingir cifras muito elevadas, a maioria dos pacientes não apresenta sintomas decorrentes da leucocitose.Desta forma, como veremos posteriormente, a simples elevação da leucometria não representa uma indicação de tratamento. A medula óssea pode estar infiltrada focal ou difusamente, e o padrão tem importância prognóstica. A presença de anemia e trombocitopenia indicam formas mais avançadas da doença, que determinam a necessidade de tratamento. O mecanismo envolvido precisa ser esclarecido para a orientação terapêutica, pois as citopenias podem

resultar da infiltração medular, hiperesplenismo e/ou fenômenos autoimunes.

Diagnóstico diferencial

A documentação de uma população monoclonal deve ser feita através da análise do padrão imunofenotípico do sangue ou da medula óssea. Mais comumente, identificamos uma proliferação de linfócitos B que expressa, caracteristicamente, marcadores de membrana específicos: CD5, CD23 e CD20. A definição destes marcadores permite o reconhecimento de doenças linfoproliferativas distintas e a seleção de um tratamento específico.

Estadiamento e prognóstico

Em 1975, foi estabelecido um sistema de estadiamento que apresenta uma boa correlação prognóstica. Os pacientes de baixo risco apresentam uma sobrevida mediana superior a 10 anos. Já os pacientes com risco intermediário ou alto apresentam uma sobrevida mediana que varia de 5 a 9 anos. Alguns parâmetros laboratoriais parecem refletir o estadiamento clínico: níveis elevados de desidrogenase lática e b2 microglobulina, baixos níveis de albumina, um padrão difuso de comprometimento da medula óssea e determinadas anormalidades citogenéticas. Estas alterações geralmente indicam a presença de um curso mais grave, com indicação de tratamentos mais precoces e mais intensos. Vários marcadores biológicos (expressão de CD38, ZAP-70) começam a ser incorporados na definição do prognóstico, porém, a sua utilização para a seleção terapêutica ainda é prematura.


Tratamento

Não existem dúvidas quanto à necessidade de tratamento nos estádios mais avançados. Pacientes que apresentam sintomas constitucionais, aumento progressivo das adenomegalias, citopenias devido ao hiperesplenismo ou infiltração medular, anemia ou trombocitopenia autoimunes devem ser tratados imediatamente. Já os pacientes assintomáticos devem ser observados. Como mencionado, o critério para o início do tratamento não deve ser determinado exclusivamente por um hemograma anormal.

Terapia citotóxica

Tradicionalmente, o tratamento da LLC consiste da medicação chamada Clorambucil (Leukeran®). Este agente alquilante pode ser administrado por via oral, contínua ou intermitentemente, e está associado a poucos efeitos colaterais. O controle hematológico precisa ser feito periodicamente.Representa ainda a forma menos tóxica de produzir um controle da doença, embora venha sendo utilizado em menor

escala devido à introdução de agentes mais ativos. A taxa de resposta varia de 30 a 70%, embora raramente seja observada uma normalização completa das anormalidades hematológicas. Representa entretanto uma forma mais segura para tratar os pacientes mais idosos e frágeis. A fludarabina é um análogo de purina e apresenta uma maior atividade na LLC. A fludarabina, pode ser utilizada isoladamente ou associada a agentes alquilantes, como a ciclofosfamida e o anticorpo monoclonal rituximabe. Vários estudos demonstram uma resposta superior para os regimes que empregam a fludarabina, entretanto, o efeito sobre a sobrevida global ainda pode ser questionado devido à heterogeneidade dos pacientes estudados. Embora disponível na preparação oral, a droga é mais frequentemente utilizada por via venosa. Os principais efeitos colaterais resultam da imunossupressão determinada por aquele agente, refletido no risco de infecções por germes oportunistas. Pacientes devem receber profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim®) para minimizar os riscos de pneumonia associada ao P. Carinii. Pacientes mais jovens, potencialmente candidatos a um tratamento curativo com o transplante de medula óssea, podem ser beneficiados com regimes mais agressivos, resultando em respostas completas e mais duradouras.

Leucemia mieloide crônica (LMC)

Introdução

LMC é uma doença clonal causada por uma translocação balanceada entre os braços longos dos cromossomos 9 e 22- t(9;22) (q34;q11), também denominado Cromossomo Filadélfia. As características clínicas da doença incluem sinais de hipermetabolismo, esplenomegalia, hiperplasia mieloide e evolução para leucemia aguda na maioria dos casos.Atualmente, entretanto, a maioria dos pacientes é detectada ainda em uma fase assintomática, através de um hemograma de rotina.

Embora os dados definitivos sobre a incidência deste tipo de leucemia no Brasil não sejam conhecidos, estima-se que a incidência anual da doença seja de 1-2 casos/100.000 pessoas/ano, correspondendo a cerca de 20% dos caos de leucemias em adultos. A idade mediana


ao diagnóstico é de 50 a 60 anos. No entanto, a doença pode se manifestar na infância. LMC é mais frequente em indivíduos expostos à radiação intensa, como os sobreviventes das explosões nucleares no Japão. Não existe, entretanto, nenhuma associação causal entre a LMC e solventes orgânicos, agentes químicos ou quimioterápicos alquilantes.

Filadélfia e o gene BCR-ABL

O Cromossomo Filadélfia foi identificado em 1960 e, ao longo das últimas décadas, os mecanismos moleculares responsáveis pela LMC vêm sendo desvendados. Ao se justapor os genes BCR , originalmente no cromossomo 22, e o gene ABL, no cromossomo 9, observa-se a formação de um gene híbrido BCR-ABL que possui uma atividade enzimática capaz de transformar a célula hematopoética. O processo de leucemogênese é deflagrado através da ativação de diversas vias de sinalização, resultando em um aumento da proliferação celular e da inibição da morte celular programada (apoptose). O clone leucêmico adquire, com o tempo, novas anormalidades moleculares determinando a evolução de uma fase crônica oligossintomática para uma fase acelerada e finalmente uma fase aguda de difícil controle.

A LMC foi primeiramente descrita por Virchow em 1845 e considerada uma doença incurável até a introdução do transplante de medula óssea em 1980. Com a inclusão dos inibidores da tirosina-quinase, a enzima codificada pelo gene BCR-ABL, o conceito de “cura funcional” foi instituído. O tratamento com imatinibe (Glivec®-Novartis), apesar de não ser curativo, modificou a história natural desta patologia, impedindo a evolução para a forma aguda na imensa maioria dos pacientes e reduziu consideravelmente a necessidade terapêutica do transplante de medula óssea.

Evolução clínica

Mais de 90% dos pacientes são diagnosticados incidentalmente na fase crônica da LMC. O aumento da

leucometria habitualmente não causa sintomas, porém, em alguns pacientes, pode determinar dificuldades do fluxo sanguíneo em algumas regiões: priapismo e insuficiência respiratória podem ser manifestações deste processo.Fenômenos trombóticos e hemorrágicos também podem ocorrer.

Após o diagnóstico, a maioria dos pacientes em fase crônica permanecem estáveis por um período de 3 a 4 anos antes de evoluir para as fases mais avançadas da doença. A taxa de transformação, antes da introdução do imatinibe, era de 5-10% por ano durante os primeiros 2 anos após o diagnóstico, aumentando para 25% nos anos subsequentes. Na era pré-imatinibe, pacientes não submetidos a um TMO a partir de um doador compatível, apresentavam uma sobrevida mediana de 5 a 7 anos. Menos de 30% dos pacientes sobreviviam mais de 10 anos.

Tratamento

O desenvolvimento do mesilato de imatibe (Glivec®) modificou completamente o tratamento padrão da LMC. Não existem evidências definitivas de que o tratamento seja curativo, entretanto, existe um percentual pequeno de pacientes que conseguiram interromper o uso contínuo da medicação, após vários anos de uso, sem apresentar sinais de recidiva da doença. Para a grande maioria dos pacientes tratados, entretanto, a recomendação em 2010 é de manutenção do medicamento por


tempo indeterminado. O desenvolvimento do Glivec

representou o início de uma nova era no tratamento do câncer. A utilização de substâncias com efeito inibitório de vias específicas da célula neoplásica constitui o princípio da terapia visando atingir alvos moleculares. O imatinibe pode ser administrado por via oral e impede a transferência de grupos fosfato para resíduos de tirosina nos substratos da oncoproteína BCR-ABL. A droga é utilizada em uma dose única de 400 mg para adultos e produz a eliminação completa do Cromossomo Filadélfia em mais de 80% dos pacientes ao final de um ano de observação. Doses mais elevadas vêm sendo testadas em pacientes que não atingem a resposta ideal, principalmente naqueles que se apresentam nas fases mais avançadas da doença. Para os pacientes que apresentam uma resposta citogenética completa ao final de 12 meses, a taxa de transformação para a fase aguda e letal da doença é inferior a 10%.

O imatinibe é agente bem tolerado. Os principais efeitos colaterais associados com a droga são: edema facial, dores musculares, náuseas, vômitos e rash cutâneo. O número de pacientes intolerantes ao medicamento é pequeno, o que garante a sua utilização sem a interrupção de suas atividades habituais. A sua utilização deve ser monitorizada com exames periódicos no sentido de avaliar a resposta terapêutica e a toxicidade hematológica e hepática observadas em um pequeno número de pacientes.

O transplante de medula óssea não deve ser abandonado como uma estratégia terapêutica. Pacientes resistentes ao imatinibe, que não apresentam uma resposta adequada aos agentes de segunda linha (Nilotinibe-Tasigna®, Dasatinibe-Sprycel®) devem ser avaliados para o transplante. A busca de um doador compatível deve ser iniciada na família e, caso não seja identificado, os registros de doadores voluntários

e de células de cordão umbilical devem ser consultados.

Perspectivas

As pesquisas prosseguem no sentido de aprimorar as respostas ao imatinibe e eliminar o desenvolvimento de resistência àquele agente. Tratamentos utilizando combinações de diferentes drogas estão sendo testados, bem como a introdução de novas moléculas. Os efeitos tardios precisam ser continuamente monitorizados diante do período relativamente curto de seguimento dos pacientes tratados. #


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Pela primeira vez na história da ANMP, a Diretoria da Associação tem promovido uma série de reuniões locais para ouvir as principais demandas e debater os problemas da categoria e a mobilização dentro do Movimento pela Excelência do Ato Médico Pericial. Desde o final do ano passado, a Diretoria da Associação já esteve reunida com peritos do Rio de Janeiro (RJ), Campinas (SP), Natal (RN), Salvador (BA) e São Paulo (SP).

Além do ineditismo desta iniciativa, até então as reuniões regionais se restringiam aos delegados, há o importante componente que é a presença da Diretoria da ANMP em reunião onde nunca houve antes este tipo de encontro, como em Natal e Campinas. Na avaliação dos diretores da ANMP, todas as reuniões foram extremamente positivas e em todas as GEX os colegas deixaram claro que entendem a importância do Movimento pela Excelência. Novas reuniões entre a Diretoria e associados devem ser agendadas e anunciadas nos próximos dias.

Não somente a Diretoria da ANMP faz uma avaliação positiva do encontro. Um dos representantes de Campinas na reunião, Dr. Gabriel Arcanjo, afirma que a reunião foi importante, produtiva e já gerou frutos, como a futura eleição de um delegado para a GEX que há mais de ano não tem representação local. Segundo o perito Gabriel Arcanjo, “foram elucidadas várias dúvidas e foi cobrada da ANMP uma maior participação in loco”.

Para o Dr. Gabriel Arcanjo, “a maioria da classe médica quer alguém ou alguma instituição que vá brigar por ela e que defenda seus interesses, mas arregaçar as mangas e partir para o confronto ninguém quer”. Ainda na opinião do Dr. Gabriel, “podemos concluir que o Movimento de Excelência não é moeda de troca, de barganha, que veio para ficar e o Movimento a cada dia toma corpo porque os peritos começam a enxergar que não têm retorno da autonomia pericial”.

A seguir, a íntegra do depoimento do

Reunião no Rio de Janeiro

Reuniões locais: em busca da união


delegado de Natal, Heltron Xavier, sobre o encontro no Rio Grande do Norte:

“Não quero aqui ser hipócrita. Critiquei muito a atual diretoria da ANMP. Escrevi dezenas de textos exatamente como este falando do excesso de centralização e abuso de poder. Cobrei convictamente a necessidade de visitar as bases. Atirei muitas pedras na vidraça dos representantes pela inércia e morosidade que aparentavam. Rebati vários argumentos. Critiquei a forma de implantação do Movimento de Excelência Pericial. É verdade, pessoal. Exerci com muita veemência a minha vocação para escrever e me manifestar sempre. Os elogios existiram, mas, mesmo poucos, não foram menos sinceros e intensos. Reconheço que algumas críticas surgiram de interpretações e convicções errôneas fruto de: falsas expectativas, frustrações, ansiedade, desconhecimento, inexperiência ou pelo resultado desconexo de análises pessoais. Todos somos sujeitos a erros, mas o fato é que é muito mais fácil criticar. Sou convicto que o importante é nunca perder a oportunidade de elogiar e refletir sobre ações. E depois, qual elogio pode ser sincero sem a liberdade de criticar? Hoje, escrevo para elogiar a diretoria da ANMP por ter vindo até os associados. Parabéns a todos.

O problema é que fácil demais ser oposição. É fácil ser pessimista. Este fica sempre feliz quando acerta e quando erra. Difícil é estar na situação à frente do comando de milhares de colegas.

Exposto ao sabor de interpretações caninas de terceiros e críticas ferozes, como algumas das minhas. Caminhar num campo minado carregando os interesses de um grupo sobre as costas. Explicar num paredão de fuzilamento seus insucessos. Não é fácil comandar pessoas.

Em clima amistoso transcorreu o Encontro da Diretoria da ANMP com seus associados ontem à noite (28.01.2009)

com peritos do Rio Grande do Norte na nossa Associação Médica do RN. Os peritos das GEX NAT e GEX MOS receberam três de seus diretores com braços abertos. Guardaram suas armas e abriram seus corações para primeiramente ouvir. Não menos o fizeram os diretores. Respeito com respeito se paga. É verdade que a sombra da desconfiança parecia rondar ao redor da pequena sala de reuniões, mas não pôde ser vista devido ao brilho dos participantes do momento histórico. Olhando nos olhos. Ali, colegas expuseram suas opiniões, suas razões e medos. Saciaram a sede das suas necessidades mais individuais e coletivas. Por vezes, houve assuntos repetidamente debatidos. A diretoria, entretanto, mostrou-se com espontaneidade, sempre segura dos seus objetivos e paciente. Disposta a ser arguida, a esclarecer e explicar e sanar todas as dúvidas.

Reunião em Natal

Reunião APS/bi-SP


Logrou êxito. Reanimou os ânimos de todos e melhorou muito sua imagem tão deformada pelas circunstâncias.

A meta de todo discurso ou debate no associativismo não deveria ser a vitória e sim o progresso. E ontem progredimos. Exercitamos a democracia que pensamos não mais existir. Cobramos dos nossos representantes olhando em seus olhos. Ouvimos o quanto fizeram por nós. Pudemos arguir sobre nossas dúvidas e incertezas pessoais e coletivas. Aprendemos mais sobre nossa história e seu momento. Entendemos e confirmamos que a história é a soma das coisas que podiam ser evitadas e que saber de onde se vem é o melhor modo de saber onde se quer chegar. Sentimos amparo e segurança em questões até então envoltas em desconfiança. Pusemos os pés no chão. Alguns descobrindo que não eram tão fortes quanto pensavam. Outros que não são tão fracos.

Particularmente, estou muito feliz. A visita provou que nada é tão importante para sustentar-se na liderança quanto a aproximação com os seus representados. A diretoria da ANMP, visitando as gerências, parece finalmente ter encontrado o caminho para se fortalecer. Pode ver que a solução está dentro dela mesma. A vinda histórica dela a Natal – Gerência que não votou enfaticamente nela –, demonstrou nobreza e humildade até então pouco divulgadas e testemunhas pelos associados locais. Penso que o fato deva ser repetido por todas as gerências neste brasil afora. A distância tem um incrível

Reunião em Salvador

Reunião em Campinas-SP

poder para adulterar fatos e falsas impressões. A proximidade acalenta a alma. Olhando nos olhos, diretores puderam ver as expressões nos relatos emocionados de muitos colegas. Peritos revigoraram suas convicções e se dispuseram a entrar de modo soberano e unívoco no movimento de excelência pericial. Convicções fortes conquistam homens fortes, e então os fazem mais fortes”. Heltron Xavier Delegado ANMP GEX Natal/ RN.

Segundo o presidente da ANMP, Luiz Carlos de Teive e Argolo, a Associação, na figura de seus diretores, está disposta a visitar todas as Gerências que quiserem promover reuniões locais. “Mais do que isto, ficamos felizes em ir a cada uma das Gerências para estreitar este contato que, a nosso ver, é fundamental para a categoria”. Argolo explicou ainda que os encontros locais visam também fortalecer a figura do delegado. “O delegado é fundamental dentro de nossa Associação. Justamente para fortalecer a sua pessoa e unificar os procedimentos dos delegados é que, em abril, vamos promover uma convenção dos delegados. A ANMP está evoluindo. Trabalhando sem parar. Este é o nosso objetivo. Mais uma vez, conclamo a todos para que ergam as mangas e trabalhem conosco na busca de um futuro melhor e dignidade para nós, peritos médicos previdenciários”. #


Diversidade corporal e perícia médica:

Lívia BarbosaDebora Diniz

Wederson Santos

Resumo – O Benefício de Prestação Continuada (BPC) é a principal política de transferência de renda para a população deficiente no Brasil. Para acessar o benefício, os deficientes devem comprovar a pobreza e se submeter a uma perícia médica que atesta os impedimentos corporais. Este artigo analisa os conceitos de deficiência utilizados pelos médicos peritos responsáveis pela avaliação e seleção dos beneficiários do BPC. Foi aplicado um questionário estruturado, autoministrado, para 448 médicos peritos. O questionário simula situações de candidatos ao BPC e solicita que o perito assinale sua postura em cada uma das situações relacionadas. Os resultados mostram que os modelos médico e social da deficiência disputam a autoridade discursiva sobre a

deficiência no momento da perícia. Há situações em que o modelo biomédico é hegemônico, situações de alternância entre os dois modelos e situações em que os modelos se tensionam. O estudo revela que a compreensão da deficiência como uma questão de justiça social conquistou novos espaços, mesmo aqueles tradicionalmente dominados pelo modelo biomédico, como o contexto da perícia médica.

Palavras-chave – deficiência, modelo social, modelo biomédico, Benefício de Prestação Continuada, justiça social. Artigo recebido em 27.08.2009. Aprovado em 30.10.2009.

Financiamento: Ministério da Saúde – Fundo Nacional de Saúde. Os autores agradecem à Associação Nacional dos Médicos Peritos da Previdência Social (ANMP), por permitir a coleta dos dados no II Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária; a Janaína

novos contornos da deficiência para o Benefício de Prestação Continuada

LOA

S


Penalva, pela supervisão em campo, a Alan Teles da Silva, Clarice Vieira, Edilaine Silva, Érika Noleto Balbino, Érika Ramos Andrade, Érika Santos, Ester dos Santos, Gilvana Sousa Silva, Guilherme Gomes, Larissa Alves da Fonseca, Michele Pereira Costa, Renam Antônio, Rosana Castro, Samara Lopes do Nascimento, Priscila Emanuele, Thaís Monteiro Vasconcelos e Vanessa Carrião, pelo trabalho de campo.

A história da deficiência é também uma história de exclusão e estigma. O corpo da pessoa com deficiência foi submetido a diferentes formas de controle, sendo as narrativas religiosas e biomédicas as que mais fortemente dominaram os saberes sobre a deficiência nos últimos dois séculos. De um castigo divino a um corpo abjeto pelas mutações genéticas, a deficiência foi descrita como a alteridade sem possibilidade de identificação pela cultura da normalidade (THOMPSON, 1996; COURTINE, 2006). A pessoa com deficiência experimenta uma das formas mais singulares de exclusão social – a solidão pelo corpo único. Muitas crianças deficientes vivem em famílias sem deficiência, o que torna a descoberta dos impedimentos corporais um processo solitário desde as primeiras formas de socialização. A emergência da narrativa biomédica foi a primeira guinada para a garantia dos direitos aos deficientes no século 19. Antes uma expressão do azar ou do pecado, os impedimentos físicos, sensoriais ou cognitivos da pessoa com deficiência passaram a ser explicados com base na embriologia e na genética, e surgiram soluções nos campos da cirurgia ou da reabilitação (HUGUES, 2002). O corpo com impedimentos tornou-se alvo do poder biomédico, cujo principal objetivo era normalizá-lo. A cultura da normalidade ganhou fôlego com os saberes biomédicos, que, ao explicarem a deficiência em termos científicos, apresentavam alternativas para a sobrevivência em uma regra de exclusão pela diferença. Na ausência de cura ou tratamento, as práticas biomédicas favoreceriam

o simulacro da normalidade no corpo com impedimentos, como é o caso das cirurgias estéticas que alteram o desenho dos olhos de crianças com síndrome de Down (SUZEDELIS, 2006). Mesmo reconhecendo que a tipicidade é antes um julgamento de valor que a expressão de uma natureza imutável, a biomedicina representou uma libertação, mas também outra forma de controle do corpo com impedimentos.

A natureza monstruosa e subversiva encontrada em um corpo com impedimentos quando contrastado a um corpo sem impedimentos foi docilizada pelo discurso biomédico (FOUCAULT, 2001). O modelo biomédico da deficiência passou a descrever os impedimentos corporais como um desvio da natureza, expresso na restrição de sentidos, capacidades ou habilidades, e que deveria ser controlado pelo poder médico (CANGUILHEM, 1995; HUGUES, 2002). Até os anos 1970, o modelo biomédico foi hegemônico para orientar as ações no campo da deficiência, fossem bens e serviços de saúde, fossem práticas educacionais. Esse cenário começou a ser alterado com a emergência do modelo social da deficiência, cujo esforço argumentativo foi o de aproximar a deficiência de outras narrativas de opressão, como a desigualdade de classe e, mais recentemente, o sexismo e o racismo (BARNES; BARTON; OLIVER, 2002; SHAKESPEARE, 2006). O modelo social afirmou a insuficiência da biomedicina para enfrentar a questão da deficiência como um desafio de direitos humanos (BARTON, 1998). Um dos primeiros movimentos de reconhecimento da igualdade para os deficientes foi o rompimento com as instituições de grande encarceramento (THOMPSON, 1996; FOUCAULT, 2001), garantindo o direito a estar no mundo (DINIZ, 2007). O modelo social sustenta que a exclusão não é resultado dos impedimentos corporais, mas das barreiras sociais (CORKER; SHAKESPEARE, 2004). Mesmo a institucionalização ainda sendo uma prática de exclusão dos deficientes em muitas sociedades, o principal desafio no âmbito democrático é o da garantia da igualdade pelas políticas do Estado. Foi nesse contexto que estabelecer políticas públicas para as pessoas deficientes passou a refletir os ideais de inclusão social e eliminação de barreiras à participação. No Brasil, a assistência social indica uma dessas passagens da deficiência como tragédia pessoal para a deficiência como uma questão de direitos humanos e justiça social (BOSCHETTI, 2006; DINIZ, 2007).


O Benefício de Prestação Continuada (BPC) é um programa de transferência de renda que garante o valor de um salário mínimo a idosos com 65 anos ou mais e a deficientes de qualquer idade incapazes para a vida independente e para o trabalho. A fim de ser elegível ao benefício, a pessoa deve possuir renda familiar per capita inferior a ¼ de salário mínimo (BRASIL, 2007). O BPC passou a ser a principal política de assistência social para as pessoas pobres com deficiência, pois garante a proteção às necessidades individuais básicas (MEDEIROS; BRITTO; SOARES, 2007; VAITSMAN; PAES-SOUZA, 2007; VAITSMAN; ANDRADE; FARIAS, 2009). Um dos principais desafios do BPC, no entanto, é definir quem é a pessoa com deficiência elegível ao programa. Enquanto o modelo biomédico foi hegemônico para orientar as perícias sobre o corpo para o acesso ao BPC, a controvérsia se dava em como estabelecer as fronteiras entre deficiências e doenças crônicas (WENDELL, 2001). Com a demonstração do caráter insuficiente do modelo biomédico para avaliar a exclusão social ou discriminação, a autoridade normativa dos saberes biomédicos para as atividades de perícia do corpo foi também contestada (SANTOS, 2008; SANTOS, DINIZ; PEREIRA, 2009).

Em 2009, com a adoção da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), os critérios de definição da pessoa com deficiência foram alterados no Brasil e,

consequentemente, os critérios de elegibilidade ao BPC. Deficiência é agora o resultado da relação entre um corpo com impedimentos e a sociedade, ou seja, a deficiência é avaliada com base na participação de uma pessoa com impedimentos corporais na vida social. O corpo com impedimentos não é mais a medida solitária para a definição da deficiência, pois tão decisivo quanto os impedimentos corporais é o ambiente que impõe restrições e barreiras à plena participação. Com esse novo conceito, o desafio para o BPC está em estabelecer em que medida os saberes biomédicos e sociais sobre a deficiência devem se combinar no processo pericial. Por um lado, os saberes biomédicos têm centralidade na avaliação de quais impedimentos corporais são elegíveis (SANTOS; DINIZ; PEREIRA, 2009); por outro lado, o fato de o BPC estar amparado em princípios constitucionais de promoção da igualdade faz com que o modelo social se revigore para a assistência social às pessoas deficientes no Brasil.

Além disso, a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência foi ratificada pelo Congresso Nacional, instituindo um novo marco legal para as políticas relativas à deficiência em 2008 (BRASIL, 2007; 2008; SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL, 2009). O conceito de deficiência adotado pela Convenção não se resume à ideia do corpo com impedimentos, reconhecendo na restrição de participação um fenômeno determinante para a identificação da


pessoa com deficiência, assim como proposto pela CIF. Aprovada com status constitucional no Brasil, a Convenção é a referência para a revisão das políticas sociais, no tocante à identificação tanto de quem terá direito à proteção social como dos direitos a serem garantidos.

É nesse contexto de profundas mudanças no cenário legal e nas práticas de avaliação para o acesso à proteção social que este artigo analisa como as ideias do modelo social e do modelo biomédico sobre a deficiência estão presentes na prática médica que avalia a elegibilidade dos corpos com impedimentos ao BPC. Para que uma pessoa tenha acesso ao benefício, é preciso que se submeta a perícias médicas e sociais que atestarão a condição de deficiência e de pobreza. Nas perícias, diferentes perspectivas sobre o corpo com impedimentos e sobre a deficiência são negociadas para definir o sujeito a ser protegido pela assistência social. Este artigo faz parte de um estudo financiado pelo Fundo Nacional de Saúde, cujo objetivo é analisar os desafios práticos e conceituais da adoção da Classificação de Funcionalidade, Incapacidade de Saúde para as políticas públicas de seguridade social no Brasil. Os dados utilizados no artigo foram coletados a partir de um braço da pesquisa realizado com os médicos peritos presentes no II Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária, em Brasília, em abril de 2009.

O congresso foi organizado pela Associação Nacional dos Médicos Peritos da Previdência Social (ANMP) e contou com 850 participantes. A ANMP possui hoje 5.500 associados, em um universo de 7.000 médicos peritos existentes no país, segundo informações da secretaria da Associação. Do total de participantes do congresso, 448 responderam ao questionário, o que corresponde a 52,7% dos participantes, 8,14% dos médicos peritos associados à ANMP e 6,4% do total de médicos peritos brasileiros. O questionário foi distribuído nas áreas de livre circulação durante os dias de realização do congresso. A pesquisa de campo contou com uma equipe de 20 pesquisadores.

O questionário foi composto de 11 questões, de quatro ordens: características pessoais (sexo e idade), características profissionais (unidade da Federação, tempo de profissão, número de perícias realizadas diariamente, tipo de perícia, parâmetros utilizados na perícia para o BPC-LOAS), perguntas sobre a importância de determinadas características para a concessão do BPC e perguntas que simulam situações de perícia para que o médico se posicione. Os pesquisadores

foram treinados para não interferir no processo de aplicação, de forma que os médicos entrevistados respondiam ao questionário e depois o devolviam à equipe. O instrumento foi validado em pesquisa anterior, realizada, em 2005, com participantes pertencentes ao mesmo grupo profissional (DINIZ; SQUINCA; MEDEIROS, 2007). A tabulação dos dados foi realizada por meio de um formulário do software Microsoft Access e, posteriormente, os dados foram analisados com auxílio do software Statistic Program for Social Sciences (SPSS). A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Ciências Humanas da Universidade de Brasília (CEP/IH), em observação à Resolução 196/96, do Ministério da Saúde, que regulamenta a pesquisa com seres humanos no Brasil (BRASIL, 1996). O consentimento dos participantes foi solicitado por meio de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido na parte inicial do questionário (DINIZ, 2008). Como estratégia de proteção dos participantes, não houve perguntas que rompessem o sigilo e o anonimato dos questionários.


Os modelos médico e social na perícia

Os médicos possuem uma autoridade discursiva sobre a deficiência. Os médicos peritos são treinados para esquadrinhar e normatizar o funcionamento dos corpos (FOUCAULT, 2004). A partir do século 17, o olhar clínico se veste do discurso da neutralidade e da verdade, constituindo-se em um saber que sistematiza o funcionamento normal do organismo e define o patológico para fins de intervenção, controle e normalização.

Segundo Foucault (2004), o olhar clínico realiza-se em sua verdade própria para ter acesso à verdade dos corpos. E, embora o

movimento que possibilita o surgimento do discurso biomédico seja uma mera mudança de objetos, métodos e conceitos, sua objetividade na classificação e normalização dos corpos tornou a biomedicina o principal saber/poder sobre o corpo normal e o corpo desviante. É esse o saber utilizado pelas sociedades contemporâneas como o discurso oficial para fins de políticas públicas e de dimensionamento da distribuição dos bens e serviços no âmbito do Estado.

A necessidade da perícia para fins de concessão do BPC é um exemplo de como o Estado faz uso do saber biomédico para definir suas prioridades de intervenção. A perícia médica legitima a distribuição do benefício, funcionando como um discurso objetivo sobre a deficiência. Os médicos peritos atualizam a objetividade do modelo biomédico em vários momentos. Quando perguntados, por exemplo, se um adulto com o diagnóstico de HIV/aids assintomático

seria elegível ao BPC, 98,2% (440) dos médicos peritos disseram que não. A aids é classificada como uma doença crônica tratável, embora não curável, não sendo tradicionalmente vista como deficiência pela narrativa biomédica. Nesse caso, houve um consenso entre os médicos de que um sujeito portador do vírus HIV não é deficiente, portanto, não seria elegível ao BPC. É um caso em que a objetividade do modelo biomédico diminui o caráter discricionário da perícia, conferindo transparência aos critérios da prática pericial para o acesso ao benefício.

Outra situação de concordância entre os participantes da pesquisa foi a de um homem de 35 anos, com estado de saúde geral bom e diagnóstico de transtorno bipolar de humor.

Nessa situação, 95,3% (427) dos médicos responderam que o indivíduo não é elegível ao BPC. O transtorno bipolar de humor é uma doença psiquiátrica com grande variabilidade clínica, que pode ser controlada em alguns casos com o uso de medicamentos (BRAGA; KUNZLER; HUA, 2008). Assim como a aids, o transtorno não constitui um caso tradicional de deficiência dentro da perspectiva biomédica. Esses dois casos são exemplos da clareza dos peritos sobre o que consiste um desvio na estrutura do corpo a partir da matriz disciplinar na qual foram treinados. É razoável considerar que a aplicação dos recursos públicos deva seguir um padrão objetivo não discricionário, e a postura dos peritos entrevistados indica que o saber médico cumpre esse papel de forma bem-sucedida.

A crítica do modelo social não nasce para desqualificar a autoridade médica sobre os impedimentos corporais, mas para denunciar o


aspecto opressor da medicalização dos corpos com impedimentos (DINIZ, 2007). O modelo biomédico traduz a deficiência como uma tragédia pessoal, transformando o corpo com impedimentos em um objeto de intervenção e normalização. Para os médicos peritos desta pesquisa, a deficiência é resultado dos impedimentos do corpo. As pessoas deficientes possuiriam uma desvantagem natural em relação às pessoas não deficientes por causa de suas deformidades e limitações de funcionalidade e/ou estrutura. Haveria uma desigualdade de ponto de partida entre pessoas deficientes e não deficientes. O modelo social da deficiência estruturou-se em oposição ao pressuposto de causalidade do modelo biomédico, com forte crítica à ideia de que os impedimentos é que determinam a desvantagem (DINIZ, 2007). O modelo social compreende a deficiência como resultado da interação entre um corpo com impedimentos e um ambiente hostil à diversidade corporal, assim como proposto pela Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (BRASIL, 2007).

A proposta do modelo social, no entanto, não é a de que todas as restrições de atividades vividas pelas pessoas com impedimentos corporais são causadas por barreiras sociais, mas a de que a deficiência passa a existir quando aspectos da prática e da estrutura social contemporânea geram desvantagens e excluem os corpos com impedimentos (THOMAS, 2002; DINIZ, 2007). O potencial dos impedimentos em limitar atividades não é ignorado, mas os impedimentos não constituem a deficiência (THOMAS, 2002). O conceito relacional de deficiência adotado pelo modelo social e pela Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência devolve para as sociedades o dever de reduzir as desvantagens, em particular pelas políticas públicas e sociais. O modelo social define a deficiência como uma opressão ao corpo, não como uma desigualdade natural ou inerente aos impedimentos corporais (DINIZ; MEDEIROS, SQUINCA, 2007). Assim, tanto no caso da aids como no caso do transtorno bipolar de humor, é possível imaginar situações em que pessoas sofrem a opressão pelo corpo sem que possuam impedimentos tradicionalmente compreendidos pelos saberes biomédicos como correspondentes à deficiência.

O caso de uma mulher diagnosticada com HIV/aids que trabalhava como doceira sem contribuir para a previdência social em uma cidade no interior de Santa Catarina é um exemplo dos limites do modelo biomédico perante a nova

definição de deficiência proposta pelo modelo social e pela Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência. O caso foi objeto de uma ação judicial, na qual os detalhes da história foram apresentados (JUSTIÇA FEDERAL DA 4ª REGIÃO, 2008). A notícia do diagnóstico de aids levou-a à perda do emprego, pois alegava-se o risco de o vírus ser transmitido por meio do trabalho manual. Sem meios de garantir a própria sobrevivência, a mulher deu entrada no BPC, mas teve o benefício negado pela perícia médica, pois, assim como no caso fictício apresentado aos médicos peritos na pesquisa, o avaliador do INSS considerou que HIV assintomático não se qualificava como deficiência. A mulher recorreu às cortes e o juiz entendeu que a discriminação sofrida após o diagnóstico a tornava elegível ao BPC, pois a exclusão que ela vivia era resultante das barreiras sociais ao seu corpo. Nesse caso, as desvantagens sofridas pela mulher foram ignoradas na perícia médica. A recusa do INSS se justificou unicamente no diagnóstico médico pelo caráter assintomático da doença, não havendo uma avaliação de o quanto o estado assintomático do HIV/aids restringia suas chances de participação social.

É errôneo, no entanto, afirmar que o modelo biomédico é o único presente na perícia médica do BPC. Os resultados da pesquisa mostram situações variadas que evidenciam disputa e tensão entre os modelos biomédico e social da deficiência na prática da perícia médica. A disputa é evidenciada especialmente nos casos em que o candidato ao BPC possui uma condição que tanto se afasta da compreensão biomédica de deficiência como, ao mesmo tempo, representa um impedimento na interação, dada a pouca sensibilidade do ambiente social a


algumas formas e funcionamentos corporais. As barreiras ambientais e dificuldades de interação com ambientes com barreiras são consideradas fenômenos de discriminação pela Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência. Para a Convenção, discriminação é qualquer diferenciação, exclusão ou restrição baseada em deficiência, com o propósito ou efeito de impedir ou impossibilitar o reconhecimento, o desfrute ou o exercício, em igualdade de oportunidades com as demais pessoas, de todos os direitos humanos e liberdades fundamentais nas esferas política, econômica, social, cultural, civil ou qualquer outra (BRASIL, 2007).

Quando perguntados se um jovem de 16 anos com insuficiência renal crônica é elegível ao BPC, 258 (57,6%) responderam que sim e 172 (38,4%) responderam que não. A dúvida expressa nas respostas dos médicos frente a esse caso sugere o quanto a interação social é a variável decisiva para o julgamento da deficiência. Há uma disputa pela autoridade discursiva: se é a classificação médica dos impedimentos corporais ou se é a avaliação das barreiras sociais o que determinará a definição de deficiente para acesso ao benefício. A insuficiência renal crônica é uma doença na qual o funcionamento dos rins está comprometido, de forma que a pessoa deve se submeter a sessões periódicas de hemodiálise para que a filtragem do sangue ocorra de forma adequada (MACHADO; CAR, 2003). O portador de insuficiência renal não representa o perfil tradicional do deficiente na perspectiva biomédica e, em várias ocasiões da vida, pode se passar por uma pessoa não deficiente, sem que sua condição de saúde seja percebida pelas pessoas ao seu redor. No entanto, mais da metade dos médicos peritos consideraram que uma pessoa com essa condição é elegível ao BPC. Uma explicação possível é que o tratamento médico

para a insuficiência renal pode impor restrições objetivas de participação social ao portador da doença. Há a necessidade de que a pessoa reserve, em alguns casos, dois ou três dias na semana para submeter-se às sessões de hemodiálise, tornando-se difícil a condução de atividades corriqueiras a pessoas adultas, como a rotina padrão de trabalho ou estudo cinco dias por semana. A divergência nas respostas indica que há casos em que o modelo biomédico não é soberano na cena da perícia médica. A compreensão da deficiência como restrição de participação está presente nos casos controversos, em uma inspiração no modelo social, disputando legitimidade com a noção estritamente biomédica.

Um dado que reforça essa afirmação é o fato de que a questão sobre insuficiência renal foi a que teve o maior número de abstenções, tendo 18 (4%) participantes deixado a resposta em branco. Determinar se essa doença, que causa restrições claras de participação, é deficiência parece ter sido uma tarefa difícil para os peritos médicos. Alguns não conseguiram responder apenas com os elementos dispostos no questionário, outros preferiram optar pela concepção biomédica de deficiência e a maioria indicou que é possível a elegibilidade ao benefício quando há restrição de participação. O discurso sobre a deficiência passa a ser arena de disputa quando a doença ou o impedimento corporal desafia a compreensão tradicional proposta pelo modelo biomédico, mesmo nos espaços ocupados por profissionais da medicina.

A tensão entre os dois modelos pode ser identificada na pergunta sobre uma criança de três anos com anemia falciforme e crises regulares de dor. Ao serem questionados sobre a elegibilidade dessa criança ao BPC, os peritos se dividiram, de forma que 38,2% (171) responderam que não, ao passo que 59,2% (265) disseram que sim. A anemia falciforme é uma doença genética que causa alterações nas hemoglobinas, prejudicando o transporte de oxigênio pelo corpo e causando problemas circulatórios de várias ordens (SILVA; RAMALHO; CASSORLA, 1993). A doença não é tradicionalmente considerada deficiência para o modelo biomédico e possui uma variabilidade clínica grande, podendo gerar severas restrições de participação ou ser amplamente controlada por meio de cuidados diários (GUIMARÃES; MIRANDA; TAVARES, 2009). Em uma interpretação estrita do modelo biomédico, a anemia falciforme talvez não fosse considerada deficiência, muito embora a maioria dos participantes da pesquisa tenha afirmado que


o caso apresentado era elegível ao BPC.O fato de o caso envolver uma criança

de três anos, que comumente não possui compromissos diários, como um adulto, introduz uma nova variável no debate. Isso indica que, para além da disputa nas situações objetivas de restrição de participação, onde há uma pessoa que poderá efetivamente ser prejudicada no cumprimento de seus compromissos diários, há uma tensão entre os modelos quando a perícia é feita em relação a determinadas doenças. O fato de a maioria dos médicos peritos participantes da pesquisa considerar que uma criança com anemia falciforme é elegível ao benefício sugere que o modelo biomédico é desafiado mesmo quando não há evidências de restrição de participação. Esse modelo perde a hegemonia quando as situações aproximam-se da restrição de participação, seja concretamente ou mesmo como possibilidade.

Considerações finais

Os modelos biomédico e social da deficiência são distintos e possuem implicações importantes para as políticas sociais brasileiras. O modelo biomédico localiza a deficiência no corpo do indivíduo, como um resultado inevitável dos impedimentos físicos, cognitivos ou sensoriais. Nessa perspectiva, o corpo com impedimentos deve ser alvo de intervenção e medicalização, a fim de adequar-se aos ambientes em uma expectativa de normalidade. O modelo social da deficiência reconhece as limitações dos impedimentos corporais, mas afirma que as desvantagens não são uma natural consequência do corpo, e sim uma condição imposta por ambientes sociais pouco sensíveis à diversidade corporal. Nesse modelo, a deficiência e uma questão de justiça social e tanto os saberes biomédicos devem atuar para melhorar as condições de vida da população com deficiência quanto os ambientes devem ser modificados e tornados acessíveis a todas as pessoas.

A pesquisa com médicos peritos identificou que ambos os modelos disputam a autoridade discursiva sobre a deficiência, mesmo quando os atores são pessoas treinadas em uma perspectiva biomédica de avaliação dos corpos. Os médicos peritos do INSS avaliam e determinam quais são os indivíduos deficientes para fins da concessão do BPC. Esses são médicos de formação, um grupo treinado no olhar clínico para a classificação dos corpos em uma aposta sobre o caráter objetivo da narrativa biomédica. No entanto, a partir dos estudos sobre deficiência

e da intensificação do debate internacional sobre esse tema como uma questão de justiça, o modelo social ganhou força nos tratados internacionais e no cenário político dos direitos sociais. Os principais resultados desta pesquisa mostram que o modelo biomédico é hegemônico em algumas situações, mas que há tensão e disputa com o modelo social no momento da perícia.

Os casos de aids e de transtorno bipolar de humor foram paradigmáticos para demonstrar o poder normativo do modelo biomédico. Os médicos peritos responderam que essas não são doenças que podem ser classificadas como deficiência para fins da concessão do BPC. A quase unanimidade mostra que as premissas do modelo biomédico são objetivas pouco discricionárias, características importantes em uma política pública que se pretenda legítima. Mas, mesmo quando há consenso, o modelo pode falhar na proteção social de pessoas em que a restrição de participação está antes nas barreiras sociais do que nos impedimentos corporais, como foi o caso judicializado da mulher que, por ter adquirido o vírus da aids, ficou impossibilitada de trabalhar.

A restrição de participação é uma variável que ganha força na perícia médica quando as doenças ou os impedimentos se distanciam do discurso biomédico tradicional. O caso de um jovem com insuficiência renal crônica dividiu as respostas dos médicos participantes da pesquisa. A insuficiência renal não é classificada como deficiência pelo discurso biomédico tradicional, mas quando a maioria dos médicos afirma que pode considerá-la deficiência para fins do BPC, isso indica uma disputa entre os modelos na avaliação da doença. A objetividade da restrição de participação desafiou a compreensão tradicional dos médicos sobre deficiência, que optaram, em sua maioria, por conceder o benefício. É possível afirmar, ainda, que a mera potencialidade de restrição já é suficiente para dividir os médicos na avaliação pericial. O caso da criança com anemia falciforme causou tensão entre os dois modelos.


Diferentemente do adulto com insuficiência renal, que tinha restrições objetivas de participação, uma criança com três anos, em geral, não possui compromissos que mensurem sua participação social. Nesse caso, a maioria dos peritos optou por classificar a doença como deficiência devido à potencialidade de restrição, desafiando o modelo biomédico centrado no julgamento dos impedimentos corporais.

A perícia médica é um momento em que os modelos biomédico e social da deficiência estão em negociação. A pesquisa mostrou que, quanto mais próxima a deficiência está de sua compreensão como impedimentos corporais, mais o modelo biomédico é hegemônico e alcança a unanimidade entre os médicos.

Quando os impedimentos corporais, sejam eles por deficiência ou doença, provocam restrição de participação objetiva, há uma disputa entre os modelos, dividindo os peritos médicos. O modelo social causa tensão quando há possibilidade de restrição, levando a maioria dos médicos a optar pela concessão do benefício mesmo quando a doença não se constitui tradicionalmente em uma deficiência nos termos do discurso biomédico. A deficiência torna-se o campo de disputa entre vários discursos, ganhando novos contornos no contexto da perícia e do acesso às

políticas sociais. A compreensão da desigualdade pelo corpo como uma questão de justiça passa, portanto, a reivindicar cenários antes exclusivos do discurso biomédico, trazendo a deficiência no sentido mais amplo como o alvo legítimo da proteção social do Estado.

Referências bibliográficas

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Debora Diniz – Doutora em Antropologia, professora da Universidade de Brasília e pesquisadora da Anis – Instituto de Bioética, Direitos Humanos e Gênero, Brasília/DF - Brasil. Coordenou a pesquisa. E-mail: [email protected].

Wederson Santos – Mestre em Política Social e Doutorando em Sociologia pela Universidade de Brasília e pesquisador da Anis – Instituto de Bioética, Direitos Humanos e Gênero, Brasília/DF - Brasil. E-mail: [email protected]. Os três autores participaram da análise dos dados e redação do artigo.

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Autores


Tenho lido muitas coisas sem nexo no fórum. Aliás, é uma constatação muito triste verificar que um espaço frequentado pela (dita) elite cultural do Brasil deixa transparecer tanta falta de discernimento e tantas evidências de desleixo com a formação escolar que se mostram na forma tacanha de expressar-se e vão ao absurdo de opiniões que demonstram completa alienação da realidade. Em resumo, nosso quadro social inclui, desafortunadamente, número expressivo de loucos e pessoas com dificuldade de expressão, de vários matizes. Para nossa maior infelicidade, aqueles que não se poderiam enquadrar nessa qualificação, são ausentes do ponto de vista de representatividade.

Faz muito tempo que a classe médica perdeu a ascendência ética e cultural que tinha sobre a população em geral. Um número absurdo de escolas médicas e a consequente formação de milhares de profissionais totalmente inabilitados para a atividade levou-nos ao caos que hoje nos assombra. Perdemos o rumo e o senso crítico! Optamos por abdicar de nossa diferenciação (que muitos atribuiam à prepotência), conformamo-

Os loucos e a perícia médica previdenciária

nos com a ideia de ser apenas parte do sistema que, naturalmente, deveríamos ter sob nosso comando. Pois, se a saúde é mesmo o bem maior da humanidade, não seria lógico que aqueles a quem a sociedade elege como responsáveis pela manutenção desse bem é que ocupassem, majoritariamente, as funções diretivas? Não se trata de corporativismo e sim de realidade fática.

Mas esse momento passou. Formar-se em Medicina, infelizmente, nada mais garante. Formamos loucos e outorgamos a pessoas em franco surto psicótico a prerrogativa de prestar auxílio a doentes. Como toda a loucura que não é tratada, de imediato, também essa acabou por ser internalizada e, ao invés de ter sua licença cassada, os “medloucos” espalham-se como erva daninha e ocupam espaços cada vez mais significativos. Por causa desse movimento caótico, manifestações de bom senso e de equilíbrio são logo rebatidas e tachadas dos mais variados adjetivos. São, enfim, os loucos determinando o melhor caminho a seguir. Alguém acredita que isso pode trazer algo de bom para a humanidade?

Os loucos não têm passado e não têm

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futuro. Vivem de forma intensa e apaixonada o momento atual e, por absoluta incapacidade de rever erros de ontem e programar o amanhã, costumam exercitar um discurso reticente, enfadonho, agressivo, transferindo todas as suas angústias e insegurança para fatos mágicos aos quais atribuem seu sofrimento. Esse tipos de loucos costumam ter padrões mistos de personalidade: são psicóticos, são depressivos, maníacos e paranoicos. Depende de como acordam. Mas nunca, nunca mesmo, podem ser considerados normais. Veem a sociedade de forma setorizada e seus umbigos são muito mais importantes do que qualquer umbigo do mundo, o que não seria errado se não fosse o fato de que pensar assim torna essa gente incapaz de analisar o todo em detrimento daquilo que lhes interessa.

Quando alguém se propõe a ajudá-los costumam mostrar-se arredios e desconfiados. Querem ajuda mas, infelizmente, ajuda alguma é capaz de livrá-los do seu grande mal, que é a incapacidade de deixarem de ser loucos. Então gritam, esperneiam, agridem e reúnem-se em grupos de assemelhados para adquirir ainda mais força destrutiva. Cercam-se de paliçadas de mau humor e ranço, bradam eloquentes discursos propondo acabar com tudo o que existe e recriar tudo, a partir do zero. Mas do zero dos loucos.

Caracteristicamente, sentem-se ofendidos por qualquer manifestação contrária às suas. São defensores teóricos de um tipo de democracia

que necessita estar permanentemente sendo ajustada às suas condutas, quando o normal seria o inverso. As instituições, de qualquer tipo, causam-lhes profundo desconforto porque são provas de que é possível organizar-se e funcionar. Os loucos detestam tudo o que funciona, já que eles não funcionam, afinal.

Incrivelmente, mesmo frente a todos esses fatos incontestáveis, uma outra espécie de malucos costuma, insistentemente, acreditar que é possível contentar os insanos. Desarmam-se, lutam, explicam e são parcimoniosos com as agressões e as variadas formas de manifestação da estupidez humana. Estão sempre acreditando que, algum dia, uma vacina vinda não se sabe de onde poderá mudar a conduta dos loucos. Mesmo sabendo que louco não gosta de vacina e sim de doença. É, enfim, uma disputa ferrenha entre formas diferentes de exercitar a loucura.

De que lado você está ?

Marcus Vinícius NettoPerito Médico PrevidenciárioDiretor Tesoureiro da ANMP

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