ROTEIRO EXAME FÍSICO

Criado por Rachel Souto 11/06/2007 1

Curso de Medicina-Propedêutica Roteiro Exame Físico -2007-1

Rachel Souto Antes de começar o exame físico, deve-se lavar as mãos, apresentar-se ao paciente cordialmente e explicar a ele tudo o que você irá fazer. Lembrar que todo o exame deve ser feito à direita do paciente.

ECTOSCOPIA

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:

• Lúcido

• Letárgico ou sonolento: dorme em interrupções na conversa, ex: exaustão, baixo

nível de consciência, pós cirúrgico, ação de medicamentos.

• Torpor: dificuldade de se manter acordado, não interage, apatia.

• Obnubilado: dificuldade de se manter acordado, não interage, respostas incoerentes.

• Coma: ausência de resposta ao estímulo auditivo. Superficial: resposta ao estímulo

álgico/ Profundo: ausência de resposta ao estímulo álgico.

ORIENTAÇÃO:

• Orientado no tempo e espaço

• Desorientado no tempo e no espaço

Têmporo- espacial- alopsíquica e autopsíquica

COOPERAÇÃO:

• Cooperativo

• Pouco cooperativo

ESTADO GERAL

• Bom

• Regular

• Ruim

ESTADO NUTRICIONAL

• Eutrófico

• Obeso

• Emagrecido


• Caquético

ESTADO DE HIGIENE

• Bom

• Regular

• Ruim

POSTURA NO LEITO

• Restrita ao leito

• Ativa ou atípica

POSIÇÃO PREFERENCIAL

• Ortopnéica (ex: insuficiência cardíaca, asma brônquica e ascite volumosa)

• Pseudoortopnéica (cama elevada à 30º. Ex: doenças pulmonares com secreção)

• Cócoras (crianças com cardiopatia congênita cianótica com fluxo sanguíneo pulmonar

diminuído)

• Decúbito (pode ser por hábito ou para aliviar da dor)

• MMII fletidos

• Genu peitoral ou prece maometana (ex: pancreatite, derrame pericárdico)

FÁCIES

• Atípica: aparente ausência de doença

• Doença aguda (sofrimento)

• Doença crônica

• Doença terminal

• Renal: edema de periorbitário principalmente pela manhã,

palidez cutânea (ex: síndrome nefrótica e na glomerulonefrite difusa aguda).

• Parkinsoniana: a cabeça inclina-se um pouco para frente e

permanece imóvel nesta posição. O olhar fixo, os supercílios elevados e a fronte enrugada

emprestam ao paciente uma expressão de espanto. Parece uma figura com máscara. A pele

fica oleosa, e pode haver salivação pelo canto da boca.


• Acromegálica: saliência das arcadas supra-orbitárias,

proeminência das maças do rosto e maior desenvolvimento maxilar inferior, além do aumento

do nariz, lábios e orelhas, fazendo com que os olhos fiquem pequenos. Ex: alta de

GH/acromegalia

• Mixedematosa: rosto arredondado, nariz e lábios grossos,

pele seca, espessada e com acentuação de seus sulcos. As pálpebras tornam-se infiltradas e

enrugadas (edema periorbitário). Os supercílios são escassos e os cabelos secos e sem brilho.

Expressão fisionômica indicativa de desânimo e apatia. Ex: hipotireoidismo.

• Cushingóide: Face em lua cheia,arredondamento do rosto ,

aparecimento de acnes e bochechas avermelhadas. Ex: síndrome de Cushing

• Hipocrática: olhos fundos, parados e inexpressivos. O nariz afila-se, e os lábios se

tornam adelgaçados. Batimentos das asas do nariz costumam se observados. Quase sempre o

rosto está coberto de suor. Palidez cutânea e uma discreta cianose labial. Ex: doenças graves e

quase nunca falta nos estados agônicos das afecções que evoluem de modo mais ou menos

lento.

• Basedowiana: exoftalmia, nariz fino, rosto magro, pele úmido e

presença de bócio difuso. Ex: hipertireoidismo e Doença de Graves.

• Leonina: alterações produzidas pelas lesões do mal de Hansen. A pele, além de

espessa, é sede de grande número de lepromas de tamanhos variados e confluentes, em maior Criado por Rachel Souto 11/06/2007 4


número. Os supercílios caem, o nariz espessa e se alarga. Os lábios tornam-se mais grossos e

proeminentes. As bochechas e o mento se deformam pelo aparecimento de nódulos. A barba

escasseia ou desaparece. Ex: hanseníase

• Adenoidiana: nariz pequeno e afilado e boca sempre entreaberta. Ex: crianças

portadoras de hipertrofia de adenóide.

• Mongolóide: presença de prega cutânea (epicanto) que torna os olhos oblíquos, bem

distantes um do outro. Rosto redondo, boca quase sempre entreaberta e uma expressão

fisionômica de pouca inteligência ou mesmo de completa idiotia. Ex: síndrome de Down

• Paralisia facial periférica: assimetria da face, com impossibilidade de fechar as

pálpebras do lado afetado, repuxamento da boca para o lado são e apagamento do sulco

nasolabial.

• Pletórica: cianose das bochechas, lábios, lobos das orelhas e face anterior do pescoço.

Ex: DPOC (bronquite crônica)

IDADE APARENTE

Comparar com a idade cronológica

LESÕES APARENTES:

• Quelóide (formação fibrosa rica em colágeno saliente, de consistência firme, bordas

nítidas)

• Hiperceratose plantar ou palmar (produção excessiva de ceratina ou queratina)

• Queratodermia plantar (pé rachado)

• Amputações

• Estrias (hipocrômica ou hipercrômica; hipertrófica ou atrófica)

• Cicatrizes (tecido fibroso, pode ser hipertrófica, hipotrófica ou atrófica)

• Deformidades: hálux em valgo

UNHAS

Coiloníquia: unha em forma de colher, encontrada na anemia ferropriva.

Unha em vidro de relógio: aumento da convexidade normal, encontrada na Tetralogia de

Fallot, estenose pulmonar e pessoas de raça negra sem qualquer enfermidade

Onicólise: deslocamento indolor entre a placa ungueal e o ungueal

Leuconíquia: manchas brancas (“mentira”)

Paroníquia: inflamação do tecido epidérmico periungueal (“unha de lavadeira”)

Onicomicose: micoses embaixo da unha

Unhas distróficas: espessadas, rugosas e de forma irregular


OBS: Baqueteamento digital: dedo em baqueta de tambor, encontrado em casos de enfisema,

tuberculose pulmonar. Baqueteamento digital + unha em vidro de relógio = cianose crônica;

doença crônica, exemplo, DPOC, ICC, Tetralogia de Fallot

PRESENÇA DE ACESSOS, DRENOS OU SONDAS:

• Acesso venoso periférico

• Acesso venoso central

• Tubo orotraqueal

• drenos

• Sondas vesicais

• SNG (sonda naso-gástrica)

• Ostomias (ex: traqueostomia – qualquer operação pela qual uma abertura permanente é

criada entre 2 órgãos ocos ou entre uma víscera oca e a pele, externamente)

AVALIAÇÃO DE PELE E MUCOSAS:

• Estado de hidratação: mucosa oral, mucosa conjuntival, pele (normo-hipohidratado). Deve-se puxar o lábio inferior com o e ver se está úmido entre os dente e o lábio na mucosa oral, puxar para baixo a pálpebra inferior, expondo a mucosa conjuntival.

• Turgor e elasticidade: parte medial do antebraço (cutâneo e subcutâneo – 4+) – deve-

se puxar o tecido cutâneo e subcutâneo de forma suave e avaliar se há retorno imediato ao contorno normal ou se o retorno é lento.

• Anemia: mucosa conjuntival (puxar pálpebra inferior para expor a mucosa) e palma da mão (dorso também). Normocorado, hipocorado (4+).

• Icterícia: Frênulo da língua, esclera e pele. (4+) (≠betacarotenemia – SOMENTE NA PELE) – ictérico/anictérico.

• Cianose: Sob luz natural observar lábios, ponta do nariz, lóbulos das orelhas, extremidades das mãos e pés (leito ungueal) (4+)

o Central: baixa saturação de oxigênio (shunt anatômico), função pulmonar

comprometida (trocas gasosas prejudicadas), pressão atm reduzida (grandes altitudes), anormalidades da Hb (metehemoglobina, carboxihemoglobina). Baixo débito cardíaco (ICC, com cianose nas extremidades e tronco por priorização de órgãos alvo),

o Periférica: exposição ao frio (vasoconstricção), obstrução arterial.


OBS2:

Icterícia é definida por aumento da taxa de bilirrubina no sangue e nos tecidos

Paciente anêmico é mais difícil de ficar cianótico, pois precisará ter 50% de hemoglobina

reduzida, e se isso ocorrer significa que o estado da paciente é grave. Uma pessoa normal para

ficar anêmica precisa ter 25% de hemoglobina reduzida.

Cianose deve ser procurada no rosto especialmente ao redor dos lábios, na ponta do nariz, nos

lobos da orelha e nas extremidades das mãos e pés. Ocorrem dois tipos a generalizada ou

localizada (sempre obstrução de uma veia que drena para uma região)

Cianose central insaturação arterial excessiva permanecendo normal o consumo de oxigênio

nos capilares. Fatores ↓ da tensão do O2 no ar inspirado /hipoventilação pulmonar /curto

circuito (shunt)

Cianose periférica conseqüência da perda exagerada de oxigênio ao nível de rede

capilar.Pode ocorrer por estase venosa ou ↓ funcional ou orgânica do calibre de vasos da

microcirculação.

Obs : um dedo cianótico : cianose periférica

Mais de um dedo cianótico : cianose central ENTRETANDO ISSO NÃO É REGRA.

Cianose central X cianose periférica

↓ das trocas gasosas X Hipoperfusão

Hipoventilação X Vasoconstrição

Distúrbios de trocas gasosas X ↓ DC

Shunt anatômico X obstrução venosa e arterial

TURGOR E ELASTICIDADE DA PELE

• Normal

• Diminuídos

ENCHIMENTO CAPILAR

No leito ungueal: Perfusão periférica ok - perfusão de órgãos nobres-ok

• Normal

• Lentificado

LESÕES DE PELE

• Ausência

• Presença: Local:

Tipo: mácula, pápula ou ulcerativa

Cor: hipercrômica, hipocrômica, eritematosa, violácea


Bordas: bem delimitadas ou não

Secreção: cor e quantidade

• Manchas (> 1 cm) ou máculas (< 1 cm) – hipocrômica, hipercrômica ou acrômica

• Hematomas (bolsa embaixo) ou equimoses

• Petéquias (pequenas lesões hemorrágicas)

• Pápulas (massas palpáveis, elevadas e sólidas até 1 cm)

BIOTIPO

• Normolíneo(ângulo Esterno-rebordo costal (Charpy) = 90º).

• Brevelíneo(ângulo Esterno-rebordo costal (Charpy) > 90º).

• Longilíneo(ângulo Esterno-rebordo costal (Charpy) < 90º).

SINAIS VITAIS

Pulso radial (PR = 60 a 100 bpm)

Freqüência respiratória (FR = 12 a 20 irpm)

Temperatura axilar (Tax até 37,5ºC)

Pressão arterial (PA < 140 x 90 mmHg) – MS direito e esquerdo e pelo menos duas posições

PULSO RADIAL:

Batimentos regulares: 15 seg

Batimentos irregulares: 1 min.

• Taquisfgmia: > 100bpm

• Bradisfgmia: < 60 bpm

Freqüência cardíaca = radial, com exceção em arritmias cardíacas – taquiarritmia (fibrilação

atrial) FC > PR

Atenção, não realizar em pacientes com FAV, cateterismo...

Pulso femoral: difícil acesso

Pulso carotídeo: hipersensibilidade do seio carotídeo- SNPS- acetilcolina - diminui FC

(estímulo vagal, que leva a bradicardia e a síncope)

Localização: lateral ao punho

Técnica: posicionar com 2 dedos

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA:

Contar sem o paciente perceber

• Bradipnéia: < 12irpm

• Taquipnéia: >20 irpm

Hiperventilação = respiração profunda


Temperatura axilar:

Retirar o termômetro após 3 minutos

• Normal de 36,8 a 37,5˚C

• Febrícula de 37,5ºC a 38,6ºC

• Febre > 38,6ºC Fonte exame clinico-porto

OBS3:

• A T axilar é até 1ºC menor que a T retal. Quando ocorre dissociação da T axilar – retal >

1ºC, indica sinal de irritação peritoneal, sendo denominado sinal de LENANDER.

• Pode ocorrer da T retal ficar menor que a T axilar. Isto indica infarto entero-mesentérico.

• Sinal de Faget: é uma dissociação da temperatura e FC (há um aumento maior que 10

bpm a cada 1ºC elevado). Comum nas requeticioses (febre amarela, febre tifóide, dengue,

leptospirose).

PRESSÃO ARTERIAL:

OBS4: a PA MMII > PA MMSS é normal, porém quando a PA MMII > MMSS mais que 20

mmHg na sistólica, devemos suspeitar de Insuficiência Aórtica (sinal de Hill).

Diferença de PA entre membros superiores diastólico 15 e sistólico 10

Diferença de PA entre membros inferiores diastólico e sistólico não muda.

Diferença de PA entre membros superiores e inferiores diastólico 20 e sistólico não muda

• Hipotensão postural: diferenças > 20 mmHg na sistólica e/ou > 10 mmHg diastólica

entre estar deitado x sentado ou sentado x em pé

• Normotenso: até 138 x 88 mmHg

• Hipertenso: > 138 x 88 mmHg

Método palpatório deve preceder o método auscultatório:?

o Identificar valores de PA sistólica aproximado

o Evita desconforto, evita colabamento de artéria em idosos e hiato auscultatório.

OBS5: Hiato auscutatório – não ouve a fase I, pula a fase II e ouve a fase metálica, ocorre

geralmente em artéria calcificada (idoso). 5 sons de Korotkoff: I= sistólica e V= diastólica

I) surdo (sistólica) – antes a pressão do manguito é exatamente igual a da artéria } HIATO

AUSCULTATÒRIO

II)sopro – o sangue está turbilhonando


III) metálico – fluxo constante

IV )abafado – pressão na qual consegue dilatar toda a artéria V )silêncio (diastólica)

Técnica de aferição da PA (IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial)

1) Explicar o procedimento para o paciente

2) Certificar-se que o paciente: não está de bexiga cheia, praticou exercícios físicos, não

ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos e nem fumou até 30 minutos antes.

3) Deixar o paciente descansar por 30 minutos, deitado.

4) Usar um manguito de tamanho adequado (bolsa de borracha com largura = 40% e

comprimento = 80% da circunferência)

5) Localizar a artéria braquial por palpação.

6) Liberar o braço de roupas que o comprimam.

7) Colocar o manguito firmemente cerca de 2 a 3 cm acima da fossa cubital, centralizando a

bolsa inflável sobre a artéria braquial.

8) Manter o braço do paciente na altura do coração.

9) Método palpatório: Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para

estimar a pressão sistólica, desinsuflar rapidamente e aguardar de 15 a 30 segundos (até 1

minuto) antes de inflar novamente.

10) Método auscultatório: Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria

braquial, sem compressão excessiva.

11) Solicitar o paciente que não fale durante o procedimento.

12) Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica

pelo palpação. Desinflar lentamente.

13) Desinflar com velocidade constante inicial de 2 mmHg a 4 mmHg por segundo,

evitando congestão venosa e desconforto.

14) Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som.

15) Determinar a pressão diastólica no momento do desaparecimento do som e depois

desinflar completamente e rápido.

16) Registrar os valores da pressão sistólica e diastólica obtido na escala que varia de 2

mmHg em 2 mmHg, EVITANDO arredondar para valores terminados em zero ou cinco

(NÃO HÁ NA ESCALA DO MANÔMETRO!!!Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas

medidas).

17) Realizar no mínimo duas medidas da pressão por consulta, na posição sentada, e se as

diastólicas apresentarem diferenças acima de 5 mmHg, fizer novas medidas até se obter

menor diferença.


18) Na primeira avaliação as medições devem ser feitas em ambos os membros superiores e

em pelo menos duas posições (sentada e deitada). Em caso de diferença, utilizar sempre o

braço de maior pressão.

19) Em pacientes com arritmias cardíacas, desinsuflar o manguito mais lentamente ainda e

obter-se pelo menos 3 medidas e calcular a média delas.

OBS6: para dar diagnóstico de hipertensão arterial, se a pressão for a mesma nos dois braços e

nas duas pernas, aferir a pressão só em um braço na 3 posições, para a primeira consulta.

Agora se a pressão for muito alta (220 x 180 mmHg), não dar o diagnóstico de hipertensão

arterial, mas começa a tratar o paciente.

Importância do método palpatório:

• Desconforto do paciente com insuflação excessiva do manguito

• Presença do hiato auscultatório

• Compressão excessiva em pessoas idosas – Sinal de Osler (indicativo de endurecimento

da parede arterial (aterosclerose com ou sem calcificação). Maior pressão será necessária para

ocluir a artéria endurecida, originando um erro para mais na leitura da sistólica. É o conceito

de pseudohipertensão)

CONSIDERACOES IMPORTANTES !!!

• Método direto é a medida da pressão intra-arterial - invasiva que se faz em CTI ou experimentalmente.

• Método indireto é o que nós fazemos habitualmente. • Medida da pressão nos dois braços: Toda que vez que se avalia um paciente pela

primeira vez deve ser medida a PA nos dois braços e em duas posições. Na prova você vai perguntar se quer que afira desta forma ou não.

Aferir nos 2 braços - pode haver uma diferença entre eles. Patológica (> 20 mm Hg na PA Sistólica e > 10 mm Hg na PA Diastólica) que é um sinal de obstrução periférica ou central (coarctação da aorta) ou fisiológica (neste caso, você deve passar a medir a pressão do paciente sempre no braço que der o maior valor). Em mais de uma posição para avaliar hipotensão postural. • Medida da pressão na altura do coração: é mais fidedigna, pois reflete mais

exatamente a força que o coração está fazendo para vencer a resistência periférica naquela altura. Isto gera problema nos aparelhos que medem no punho, já que é importante levantar o braço para que fique na altura do coração.

• Déficit de pulso: Déficit de pulso não é exatamente um termo adequado. Você tem uma freqüência de pulso (PR) menor do que a FC quando o débito cardíaco não é suficiente para gerar uma onda de pulso, isto é, o paciente com arritmia (mais freqüentemente fibrilação atrial) quando está muito taquicárdico, não consegue gerar um débito adequado em todos os batimentos.


CABEÇA Cabeça, couro cabeludo, cabelo e crânio • Crânio: forma, simetria, volume (hidrocefalia), abaulamentos, retrações. • Couro cabeludo: lesões, cicatrizes, descamações. • Cabelo: Implantação, quantidade (hirsutismo – alterações hormônios gonadais), textura (hipertireoidismo-cabelos finos/ hipotireoidismo – cabelos grossos), distribuição (em faixas/ alopecia total/ parcial/ masculina/ feminina). • pediculose • Seborréia Exame geral da fase • Simetria • Expressão fisionômica ou mímica facial - denuncia o estado de humor do individuo: tristeza, desânimo, esperança, desespero, ódio, alegria. • Pele • Pelos Sobrancelhas • Madarose: hanseníase e hipotireoidismo • Hipertricose • Rarefação • Cicatriz Pálpebra • Edema (hipervolemia, síndrome nefrótica, TC e hipotireoidismo). • Ptose • Retração (Graves): da pálpebra superior – olho “arregalado”, principalmente hipertireoidismo. • Xantelasma (dislipidemia): placas amareladas • Hordéolo (tersol: obstrução do folículo piloso) • Calázio (inflamação das glândulas lacrimais) • Sinal de Romanã (edema periorbital da doença de Chagas) • Rarefação de cílios (desnutrição) Conjuntiva • Hemorragia (picos hipertensivos) • Petéquias (meningite e insuficiência Hepática) • Pode ocorrer conjuntivite, infecção da córnea, irite aguda e glaucoma agudo. • Hemorragia subconjuntival • Geralmente as conjuntivas são róseas, vendo-se a rede vascular levemente desenhada. Tornam-se pálidas nas anemias, amareladas na icterícia e hiperemiadas nas conjuntivites. Esclera • Coloração • Pterígio • Pinguécula (pontos amarelos na esclera) • Azul (osteogenes; imperfeita)

Pupila • Forma • Localização • Tamanho (variável de acordo com a claridade). Midríase pupila dilatada e miose pupila contraída. Anisocoria pupilas de tamanho desigual

• Reflexos – fotomor, consensual e de acomodação convergência. Íris • Halo senil - azulado (em jovem pensar em dislipdemia) • Catarata – branco (na pupila) • Assimetria Ducto lacrimal • Inflamação (pode sair pus, eritema) • Obstrução (edema) Obs: Nas fraturas de base de crânio é comum o sinal de guachinin (equimose infra-orbitária), além de sinal de Battle, rinorréia e otorréia. Nariz • Septo nasal (centrado/desviado) • Secreção nasal (rinorréia/epistaxe) • Plexo venoso de Kiesselbach Seios da face • Localização anatômica e projeção topográfica na face (Maxilar, etmoidal, frontal, o esfenoidal não é palpável) • Técnica de inspeção/ palpação/ transiluminação • Palpação Mastóidea

Variações e anormalidades dos olhos

Ptose Queda da pálpebra superior. Causas incluem miastenia grave, lesão de nervo oculomotor. E lesão da invervação simpática (sinal de Horner)


Retração Palpebral O olho arregalado sugere retração palpebral – neste caso da pálpebra superior. As pálpebras retraídas e o atraso palpebral costumam ser secundários a hipertireoidismo. O olho só fica protuso quando existe exoftalmia concominante.

Exoftalmia O globo ocular faz uma protusão para frente. O processo quando bilateral sugere oftalmopatia infiltrativa da doença de Graves, uma forma de hipertireoidismo.

Epicanto É uma prega vertical de pele situada sobre o canto medial. São vistas na síndrome de Down.

Edema Periorbital Como a pele nas pálpebras fica frouxamente ligada aos tecidos subjacentes, o edema tende a acumular-se com facilidade neste local. As causas incluem alergia, inflamação local, celulite, mixedema e situações de retenção de líquidos, como síndrome nefrótica;

Gordura herniada A gordura pode ser causa de aumentos volumétricos das pálpebras. Empurra a aponeurose palpebral enfraquecida para frente e produz bolsas nas pálpebras inferiores, no terço interno das pálpebras superiores ou em ambas. Pavilhão auricular • Implantação (síndrome de Down e má formação renal) • secreção • forma • Otite externa: descamação, lesões aparentes externas, dor à compressão do trago, dor à tração do lobo e da hélice. • Otite média: dor ao palpar processo mastóide e região retro-auricular Criado por Rachel Souto 11/06/2007 14


Cavidade oral • Lábio: paralisia facial (desvio da comissura); quelite angular (desnutrição/anemia ferropriva); herpes. • Abrir a boca e retirar a prótese se caso possuir • Dentição e gengivas: verificar estado de conservação/sangramento/hiperplasia (sinal de leucemia mielóide aguda) • Língua: papilada (despapilada: deficiência de vit. B12 ou de ácido fólico, e anemia megaloblástica), lesão, candidíase. • Mucosa jugal: úlceras, áfitas (HIV/citomegalovírus), manchas de Koplic (são brancas e indicam sarampo) • Orofaringe: verificar pilares, tonsilas palatinas, úvula. • hálito Obs: parótida: localizada no ângulo da mandíbula, verificar – hipertrofia, sensibilidade, dificuldade de abri r a boca, apagamento do ângulo da mandíbula (caxumba). Pescoço Inspeção: • Mobilidade • Abaulamento • Retração • Desvios Coluna • Traquéia: Centrada / Desviada • Pulsação anormal Palpação: Cadeias de Linfonodos Localização: • Occipital (rubéola, mononucleose, linfoma ) • Retro-auricular • Pré-auricular • Amigdáliano • Submandibular • Submentoniano • Cervical anterior: .Superficial (lateralizar a cabeça). .Profundo (inclinar a cabeça). • Cervical posterior • Supraclavicular • Infraclavicular • Axilares • Inguinais • Epitroclear (geralmente na sífilis)

Definir • Tamanho, • Localização, • Consistência (fibroelástica – normal pétrea – neoplasia, endurecido – infecções, liquefeito – TB), • Sensibilidade, • Móvel ou aderido, • Confluência, fístula • Sinais flogísticos. Sinal de Drusier: linfonodo de Virshow (supraclavicular à esquerda) indica neoplasia gástrica Linfonodo supraclavicular à direita, indica tumor de pulmão, ex: pancoast. Linfonodo Irmã Maria Josefina: linfonodo periumbilical e indica neoplasia intestinal TIREÓIDE Inspeção Palpação: osso hióide – processo laríngeo da cartilagem tireóide – membrana cricotireóide – cartilagem cricóide – istmo



1) Empurra a traquéia ipsilateralmente 2) Entre a Traquéia e ECOM está um lobo da tireóide • localização • tamanho • Dolorosa ou não • consistência • superfície • mobilidade

Técnica de palpação:

1-Paciente sentado, o examinador de pé e atrás dele (abordagem posterior); as mãos e

dedos do médico envolvem o pescoço do paciente, à exceção dos polegares que estarão

situados na região posterior do pescoço. Nesta posição, os lobos da tireóide serão

palpados da seguinte maneira: o lobo direito, pelos indicadores e médio da mão

esquerda, enquanto os dedos da mão direita afastam o ECOM; o lobo esquerdo será

palpado por manobra inversa. A. cabeça do paciente deverá estar ereta.

2-Paciente sentando, o examinador em frente ao mesmo (abordagem anterior). Os

polegares andarão latero-medialmente ao pescoço, na tentativa de delimitar a glândula.

O movimento de deglutição com os polegares sobre o istmo da glândula é indispensável

para a verificação da mobilidade da glândula.

Ausculta (devido a aumento do fluxo vascular) – pedir para o paciente parar de respirar caso haja sopro para diferenciá-lo da respiração Obs.: sopro indica hipervascularização devido à doença de Graves (é um sopro sisto diastólico diferente do carotídeo que é sistólico)

APARELHO RESPIRATÓRIO

Linhas anatômicas do tórax:

Inspeção estática • Forma do tórax (atípico, tonel, peito de pombo, chato ou plano, escavado, cônico ou em sino). • Simetria (traquéia centrada) • Abaulamentos ou retrações • cicatrizes • Lesões da pele • Alterações de pêlo (tricotomia/rarefação de pêlos) • ginecomastia • Circulação colateral


Alterações da forma do tórax: • Atípica • Tonel ou Barril: diâmetro AP aumentado, dificuldade de expiração, principalmente DPOC. • Quereniforme (“peito de pombo”): diâmetro AP aumentado pelo deslocamento do anterior do esterno • Chato: congênito ou decorrente de doença caquenizante • Pectus Escavatum (peito escavado): depressão na porção inferior do esterno • Cifótico: diminuição da capacidade de expansão, pneumopatia restritiva. • Cônico ou tórax em sino: parte inferior alargada exageradamente - grandes ascites ou hepato-esplenomegalia. • Traumático

Inspeção dinâmica Eupnéico/taquipnéico/bradipnéico (freqüência cardíaca ) Tipo de respiração: • Atípica • Kussmaul (cetoacidose diabética): respiração que podem ser rápida, lenta ou normal, seguidas de apnéia. Inspirações profundas seguidas de pausas e expirações curtas também seguidas de pausa • Biot: apresenta uma fase de apnéia seguida de movimentos inspiratórios e expiratórios diferentes quanto ao ritmo e a amplitude. Pode indicar comprometimento cerebral. Respirações de amplitude variável-com períodos de apnéia • Cheyne-stoke (hipoperfusão do bulbo – AVE, ICC, ICE e hipertensão intracraniana): caracteriza-se por uma fase de apnéia seguida de respirações cada vez mais profundas, até atingir o máximo para depois vir decrescendo até nova pausa. Respiração dispnéia superficial. apnéia • Dispnéia: uso da musculatura acessória – tiragem intercostal, supraclavicular, ECOM, trapézio e reto abdominal = taquidispnéia. Batimento da asa do nariz Cianose Baqueteamento digital e unha em vidro de relógio


• Padrão respiratório: tóraco-abdominal, torácica, abdominal, uso de musculatura acessória.

Observações: • Platipnéia – dificuldade para respirar em posição ereta, aliviada na posição deitada, ou seja, é o contrario da dispnéia de decúbito. Ex pneumectomia • Ortopnéia – dificuldade para respirar na posição deitada • Trepopnéia condição na qual o paciente se sente mais confortável para respirar em decúbito lateral.Pode ocorrer na insuficiência cardíaca congestiva , derrame pleural Palpação • Elasticidade: Antero-posterior / latero lateral dizer se esta preservada ou não • Expansibilidade: ápice, região posterior, região lateral, região anterior. Diminuição bilateral: enfisema pulmonar Diminuição unilateral: atelectasia, fibrose, fratura de costela, derrame pleural, pneumotórax. Criado por Rachel Souto 11/06/2007 20

TODAS AS SINDROMES TEM EXPANSIBILIDADE DIMINUIDA. • Frêmito toraco vocal: ápice, região posterior (delimitar com a borda das mãos), região lateral (3 andares), região anterior } sempre com a mesma mão e em corda grega . Sensação tátil do ar entrando.

Locais para verificação do frêmito

33→33 ↓ 33←33 ↓ 33→33 ↓ 33

Locais no tórax para avaliação do FTV

Percussão: Ápice (percutir em cima da clavícula), região posterior, região lateral, região anterior (no 2º EIE, 2ºEID e 4ºEID – verifica o lobo médio que é anterior)


Tipos de som:

• Claro atimpânico: pp pulmão • Timpânico: Vísceras ocas • Maciço ou submaciço: osso, fígado e baço. Ausculta Ápice, região posterior, região lateral, região anterior ({2ºEIE, 2ºEID} ambos são locais comuns de sibilos, 4ºEID) Padrão Normal Murmúrio Vesicular universalmente audível. Obs.: orientações ao paciente: boca entreaberta, inspiração e expiração um pouco mais profunda. Obs: Murmúrio vesicular: produzidos pela turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as suculências das bifurcações brônquicas ao passar por cavidades, tamanhos diferentes, tais como bronquíolos e alvéolos. GRANDES SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS Consolidação total Hemitórax esquerdo Inspeção estática: • Sem alterações Inspeção dinâmica: • Taquidispnéico, • Esforço respiratório, • Musculatura acessória Palpação: • Expansibilidade diminuída ou normal em HTE • FTV aumentado em HTE Percussão: • Maciço em THE



Ausculta: • MV diminuído, • Com presença de estertores, creptantes e. • Pode existir a presença de sopro tubário (som do ar no brônquio que não consegue chegar ao alvéolo). Derrame pleural volumoso em base de Hemitórax Direito Inspeção • Deslocamento da traquéia contralateral a lesão • Abaulamento (tb pode existir no empiema) na base de hemitórax direito • Pode adotar posição preferencial decúbito lateral direito • Dispnéico ou taquidispnéico+ esforço respiratório • Pode ter uso de musculatura acessória • Expansibilidade diminuída ou abolida base do hemitórax direito Palpação • Expansibilidade diminuída ou abolida BHTD • FTV abolido ou diminuído BHTD Percussão • Macicez em BHTD Ausculta • MV diminuído ou abolido em BHTD, Pneumotórax hipertensivo em 1/3 MHTE(hiperinsuflação) Inspeção • Deslocamento da traquéia contralateral à lesão • Retração dos EI em 1/3 MHTE • Dispnéico ou taquidispnéico • Uso musculatura respiratório acessória • Expansibilidade diminuída em 1/3 médio do HTE • Dor pleurítica em 1/3 MHTE e pode adotar posição preferencial Palpação • Expansibilidade diminuída em 1/3 MHTE • FTV abolido ou diminuído em 1/3 MHTE Percussão • Hipertimpanismo ou timpanismo em 1/3 MHTE Ausculta • MV abolido SRA em 1/3 MHTE. • Tipo de respiração: atípica. • Padrão respiratório • expansibilidade


Atelectasia Inspeção estática • retração Inspeção dinâmica • Traquéia deslocada ipsilateralmente à lesão • dispnéico • Uso MRA • Expansibilidade abolida HTE Palpação • Expansibilidade abolida em todo HTE • FTV abolido em todo HTE Percussão • Macicez em todo HTE Ausculta • MV abolido, SRA em todo HTE DPOC Inspeção estática • Tórax em tonel Inspeção dinâmica • Expansibilidade universalmente diminuída • Tempo expiratório prolongado • Padrão respiratório tóraco-abdominal • Pode adotar posição preferencial (inclinado p/frente) ortopnéia Palpação • Expansibilidade diminuída universalmente • FTV universalmente diminuído Percussão • Hipersonoridade (pelo aumento da espessura da parede que torna o som + abafado) em ambos os HT Ausculta • Murmúrio Vesicular universalmente diminuído, com roncos e sibilos difusos em ambos os hemitórax


Consolidação alveolar

Hiperinsuflação pulmonar

AtelectasiaAusência de ar nos alvéolos

Pneumotórax Ar na cavidade pleural

Derrame pleural Dispnéia, Dor pleurítica mas quando volumoso não ocorre, Febre, Atrito pleural

Inspeção estática Normal Aumento do diâmetro AP (tórax em tonel)

Retração ipsilateral

Traquéia desviada para o lado da lesão

Abaulamento

Traquéia desviada para o lado oposto

Abaulamento ipsilateral

Traquéia desviada para o lado oposto

Inspeção dinâmica

Esforço respiratório





Palpação:

expansibilidade

Normal ou ↓

↓

↓

↓

↓

Palpação:

FTV

↑

↓

Abolido

Abolido

Abolido

Percussão Maciço / submaciço

Hipersonoridade Maciço Hipertimpânico Maciço

Ausculta

MV

Ruídos adventícios

↓ Estertores crepitantes, pp na ex

↓ Roncos e sibilos

Sopro tubário

Abolido

Ausente

Abolido

Ausente

Abolido

Ausente

Exemplo Pneumonia

Edema agudo de pulmão

Hemorragia= hepatização pulmonar

Enfisema pulmonar (baqueteamento digital, unhas em vidro de relógio, musculatura acessória).

Pleurite

BK

Embolia


CARACTERÍSTICAS DOS RUÍDOS ADVENTÍCIOS Cornagem Obstrução de VAS (obstrução em traquéia ou abaixo da epiglote) ou Estridor (obstrução de orofaringe ou acima da glote). Ocorre na inspiração e na expiração e não alivia com a tosse. Roncos Secreção nas vias aéreas superiores (brônquios de grosso calibre, tom graves, mobilizável com a tosse, são inspiração e expiração). Sibilos Ar fluindo por brônquios estreitados (bronco espasmo), não se modifica com a tosse, Ocorre na inspiração e expiração. (+ na expiração), obstrução de pequeno calibre. Tem acumulo de secreção e diminuição de calibre. Primeiro altera com a tosse e segundo não altera com a tosse. EX: Asma /DPOC/Asma Brônquica Estertores crepitantes (finos) Não se modifica com a tosse, ocorre na inspiração. (principalmente no final da inspiração.) Secreção espessa em alvéolos. È o barulho do deslocamento do alvéolo para encher como se fosse um deslocamento do velcro. Estertores sub-crepitantes (bolhosos) Ocorre na inspiração e expiração. Secreção fluida em bronquíolo e alvéolos terminais, mobilizável com a tosse. Secreção da arvore brônquica de pequeno calibre. Ex: ICC, bronquite crônica e bronquiectasia. Sopro tubário Sopro caracterizado por permeio de ar em brônquios pérvios, envolvidos em consolidação. Atrito pleural Quando as superfícies pleurais estão inflamadas, como no caso de pleurite, os folhetos parietais e viscerais deslizam um sobre o outro provocando um ruído irregular, por se recobrirem de exsudado. Geralmente, mais audível na região axilar. Classificação dos sons: • Acumulo de secreção ou obstrução (diminuição de calibre ) • Em qual parte da via aérea • Se é na inspiração ou na expiração • Se Melhora com tosse ou não • E saber em qual síndrome

APARELHO CARDIOVASCULAR Pulsos arteriais periféricos • Temporal superficial (mais acometido na arterite de células gigante) • braquial • radial • poplíteo • Tibial posterior • Pedioso Pulsos arteriais centrais • carotídeo • femoral

Devem ser avaliadas as seguintes características:

1. Ritmo: regular ou irregular (extra-sístoles, fibrilação atrial, etc.) 2. Ex: de irregular é hipovolemia (diminuição do debito cardíaco, ou seja, pouco volume

incapaz de geral uma onde de impulso), arritmia. 3. Simetria (isócrono): boa, aumentada ou diminuída. 4. Amplitude (isóbaro): pulsos amplos, filiformes e alternantes. 5. Consistência da parede: normal: fibroelástica (depressivel); artéria em “traquéia de

passarinho”. 6. Freqüência (contagem em um minuto)

Avaliação dos pulsos centrais:

- forma de pulso - avaliação com ausculta (frêmitos e sopros) e palpação



Carotídeo

• Faz-se uma inspeção para avaliar seu batimento • Palpa-se na parte mais baixa do pescoço para se evitar pressão sobre o seio carotídeo,

o que causaria queda reflexa na PA e na FC. Cada artéria carótida é avaliada em separado. Nunca pressione ambas ao mesmo tempo. Ao palpar, lateralmente entre a traquéia e o ECOM, fazer a caracterização do pulso. Para facilitar a palpação pode pedir ao paciente que gire a cabeça para o lado que será palpado para que a musculatura esteja mais relaxada.

• Faz-se palpação e ausculta. Sopros carotídeos ou são irradiação do sopro sistólico da estenose aórtica ou sopro por obstrução aterosclerótica.

Femural

• Faz-se palpação com dedo indicador e médio (compressão profunda da região abaixo do ligamento inguinal, aproximadamente a meio caminho entre a crista ilíaca antero-superior r a sínfise púbica) e ausculta.

As morfologias dos pulsos são: Pulso célere ou martelo d`água

é um pulso bastante amplo, porém insustentável. Mais comum na IA, em que é denominado de pulso de Corrigan. Todavia, qualquer estado hiperdinâmico pode deflagar este pulso, como no caso de gravidez, febre, beribéri, crise tireotóxica.

Pulso parvus tardus:

é um pulso de pequena amplitude e de grande duração. É comum na EA

Pulso alternante:

é um padrão em que existe alteração regular da amplitude do pulso de pressão, apesar de um ritmo regular. Deve-se a força contrátil alternante do VE, geralmente indica comprometimento grave da função do VE e costuma ocorrer nos pacientes que também têm B3 audível.

Pulso bigeminiano:

Existe também uma alteração regular da amplitude no pulso de pressão, mas esta é causada por uma extra-sístole ventricular que sucede a cada batimento regular

Sinal de Osler: Baseia-se na palpação da artéria radial após insuflação do manguito acima da pressão sistólica.Diz-se que a manobra de Osler é positiva quando a artéria permanece palpável , mas sem pulsações.Sugestivo de artereosclerose.

Pulso paradoxal de Kussmaul: é uma redução > 10mmHG na P sistólica durante a inspiração profunda. É o sinal clássico do tamponamento cardíaco. Pode ocorrer em outras patologias como a DPOC, asma grave. Se ocorrer uma redução maior 20mmHg é de septo para VE (expiração pulmonar retendo mais sangue e menor relaxamento e menor debito cardíaco). Quando o pulso é irregularmente regular, pode ser sugestivo de Fibrilação atrial. Avaliação do pulso venoso: - O exame do pulso venoso oferece informação a respeito da hemodinâmica do coração direito, refletindo diretamente a sua curva de pressão. A veia jugular interna é melhor avaliada à direita do pescoço. - Examinamos o paciente de 0 a 30º, quando a coluna de sangue acima do ângulo do esterno deve estar visível. Quando a coluna de sangue é visível a 45º (mais de 3 cm da clavícula ou 5 cm da fúrcula esternal) consideramos que o paciente tem turgência jugular patológica (sinal de insuficiência ventricular direita - pressão venosa central elevada). - A 30º identificamos de cada lado a jugular interna (pulsante) e externa.

PULSO JUGULAR – veia jugular interna

PULSO CAROTÍDEO ÂNGULO ESTERNAL

Visível mas não é

palpável

Dupla impulsão

Muda com a posição e com a compressão da base do pescoço

Palpável e pode ser

visível

Batimento único

Não muda com posição nem compressão da base do pescoço

Turgência jugular patológica (comum na IVD) • Colocar o paciente a 45º e diante de iluminação, pedir para o mesmo girar a cabeça para a esquerda, para que se possa observar a VJE direita. Se esta for visível, algumas manobras determinam se a turgência jugular é patológica ou não. • Colocar dois dedos acima da clavícula, se a VJE ainda for visível, TJP. • Colapsar a veia e depois soltar o dedo inferior. Se aveia ficar túrgida novamente, TJP. OBS.: Sinais de IVD: - Refluxo hepatojugular (manobra de Pasteur Rondot): deve-se elevar 4 cm, ser sustentado e o tempo de compressão é de aproximadamente 15 a 20s. Se o hipocôndrio direito for doloroso pode-se fazer a compressão na região epigástrica, reproduzindo o refluxo abdomino-jugular. - Sinal de kussmaul: acentua TJP uma vez que a VJE se eleva À inspiração profunda. O fisiológico é a VJE se colapsar à inspiração profunda.É comum na IVD grave e na pericardite constrictiva.



Obs: O pulso venoso (reflete a dinâmica do retorno venoso ao coração direito) é visível na VJI. Em comparação com o pulso arterial, ele é mais visível, porém quando tentamos �inus-lo ele desaparece. Enquanto que o pulso arterial é menos visível, porém palpável. O pulso venoso sofre alteração com a inspiração. O pulso venoso é dividido em 5 ondas: • Onda “a”: representa a contração atrial • Deflexão “x”: diminuição da pressão atrial (relaxamento atrial) durante a sístole ventricular • Onda “v”: resulta do aumento da pressão sanguínea no AD que se transmite a jugular durante o enchimento atrial • Deflexão“y”: abertura da Vt e pelo subseqüente influxo rápido de sangue para dentro de VD. • Onda “c” : transitório aumento da pressão dentro do AD que ocorre ao elevar-se a pressão ventricular durante a fase de contração isovolumétrica Sinal de Lacisi (Corrigan venoso): onda “v” gigante da IT (Insuficiência Tricúspide).Ocorre onda v gigante q o átrio ao invez de estar vazio recebe sangue de VD ao se contrario no ciclo anterior, logo a pressão interior do AD aumenta se transmitindo para a veia. Onda “a” em canhão: comum na Estenose Tricúspide e na Bloqueio Átrio-Ventricular Total. Inspeção • Abaulamentos (aneurisma, cardiomegalia). (essa observação deve ser feita em duas incidências, tangencial com o examinador do lado direito do paciente e frontal com o examinador ficando junto aos pés do paciente que permanece deitado). • retrações • Cicatriz (esternotomia) • Batimento visível (fúrcula, epigástrio) • Do ictus de VE (visível) • De VD (visível) • Precórdio hipercinéticos Obs.: Batimento epigástrico - VD aumentado X aorta abdominal: a diferenciação é observada pelo sentido do batimento com o paciente em decúbito dorsal. O VD bate de dentro do tórax em direção caudal e a aorta abdominal bate verticalmente; basta palpar o epigástrio para sentir essa diferença (Sentido: VD ; Aorta abdominal ). Palpação Palpação do ictus de VE (5º EIE a 2cm da LHE) • Localização (quantos EIE/difuso ou localizado) • Tamanho (quantas polpas digitais/ globoso/ difuso se + de 2 polpas digitais = difuso) • Amplitude (propulsivo ou não propulsivo) • Mobilidade ao decúbito (na pericardite constrictiva não é móvel) • Onda de enchimento rápido (B3) – descida em 2 tempos • Onda de reforço pré-sistólico (B4) – subida em 2 tempos • Freqüência

Nos pacientes portadores enfisema pulmonar ou quando há obesidade, musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas, O ICTUS CORDIS COSTUMA SER INVISIVEL E IMPALPAVEL. Derrame pleural ou elevação do diafragma (ascite/obesidade) provocam DESLOCAMENTO DO ICTUS.

Obs.: Dilatação de VE: ictus desviado para baixo e para a esquerda, difuso, sobrecarga de volume, não propulsivo, disfunção sistólica.

Hipertrofia de VE: ictus normalmente localizado, propulsivo, sobrecarga de pressão, disfunção diastólica. Palpação da incursão de VD Formas de palpação: • 2,3, e 4 quirodáctilos no 3,4,5 EICE • Região hipotenar na borda paraesternal esquerda nos 4 e 5 EICE • Punho fechado na região Paraesternal • Paciente sentado e inclinado para frente. Polegar direito abaixo do apêndice xifóide direcionando para cima (em direção ao VD) – sentimos a pulsação do VD no polegar (de baixo para cima - ). ESTA MANOBRA É IMPORTANTE NO PACIENTE DPOC, QUE TEM AUMENTO DO DIÂMETRO AP DO TÓRAX E FREQÜENTEMENTE TEM AUMENTO DE VD (COR PULMONALE CRÔNICO) Ausculta

o Focos de ausculta

Foco mitral: coincide com o ictus de VE Foco tricúspide: 4º e 5º EIC na BPEE Foco aórtico: 2º EIC na BPED Foco pulmonar: 2º EIC na BPEE Foco aórtico acessório: 3º EIC na BPEE

Definir ordem de apresentação de ausculta cardíaca • Ritmo cardíaco: regular/irregular • Quantos tempos: 2T/3T – B4/4T – galope de soma (se tiver taquicárdico) • Intensidade das bulhas: hipofonéticas/normofonéticas/hiperfonéticas • Desdobramento das bulhas:

Desdobramento fisiológico de B2 (à inspiração profunda) Fechamento da valva aórtica ocorre antes da pulmonar Inspiração: ↓ Pressão intratorácia - ↑retorno venoso – retarda e intensifica

os eventos do coração direito Manobra: Rivero Carvalo

Melhor audível: foco pulmonar com o diafragma



- Nos focos de ausculta são pesquisados:

Frêmito (sensação tátil de um sopro cardíaco ou atrito pericárdico). A presença de frêmito indica um sopro de alta intensidade (> 4+/ 6+). Três características precisam ser investigadas: localização, usando como referencias as áreas da ausculta; situação no ciclo cardíaco, diferenciando-se então pela coincidência ou não com o pulso carotídeo, os frêmitos sistólicos, diastólicos e sistodiastólicos e intensidade.

Choques valvulares são sentidos nos focos da base (aórtico e pulmonar) devido à proximidade das válvulas com a parede torácica. O choque valvular reflete um fechamento mais intenso da válvula pulmonar ou aórtica (sensação tátil das bulhas hiperfonéticas).

Auscultar todos os focos com diafragma e os focos T e M tem que auscultar com a campânula também. Bulhas normais (primeira e segunda bulha):

• B1: fechamento das válvulas átrio ventriculares (valvas mitral e tricúspide).ela coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. Melhor audível nos focos mitral e tricúspide com o diafragma.

• B2: fechamento das válvulas semilunares (valvas aórticas e pulmonares).

Melhor audível nos focos da base e também com o diafragma. O componente aórtico é mais intenso e mais precoce que o pulmonar (A2>P2). Nas crianças a segunda bulha tem maior intensidade no foco pulmonar. Em adultos e pessoas idosas, observa-se ao contrario.

Obs.: Desdobramento da segunda bulha INSPIRAÇÃO: pressão intratorácica negativa → aumenta o retorno venoso → retarda e intensifica os eventos do coração direito → separa os 2 componentes aórtico e pulmonar. Desdobramentos patológicos: Desdobramento paradoxal: ocorre devido às patologias que retardam eventos do coração esquerdo. O componente aórtico ocorre depois do pulmonar na expiração. Na inspiração como aumenta o retorno venoso atrasando o coração direito, P2 e A2 ocorrem ao mesmo tempo. Ocorre na Estenose Aórtica Desdobramento amplo: ocorre em patologias que retardam os eventos do coração direito, ocorrendo tanto na inspiração como na expiração. Ex.: EM. Mesmo na expiração é possível auscultar o desdobramento da 2 bulha , na inspiração os sons se afastam ainda .Acontece na estenose pulmonar e na hipertensão pulmonar(P2>A2) e no bloqueio do ramo direito Desdobramento fixo: patologias que igualam as pressões no coração direito e esquerdo. Ex.: Comunicação interatrial


Bulhas patológicas (terceira e quarta): • B3: (fase de enchimento ventricular rápido – é o som da vibração, feita pelo

fluxo sangüíneo anterógrado, das cordoalhas tendíneas distendidas pela dilatação do ventrículo). Melhor audível nos focos mitral e tricúspide com a campânula. Sinal de disfunção ventricular. Ela é normal em crianças e adultos jovens, e patológica em adultos maiores de 30 anos. (eventualmente pode ser audível em idosos) Ex: Doença de Chagas

• B4: (durante a contração atrial – som produzido pela contração vigorosa do

átrio em casos de hipertrofia de ventrículo). Origina-se pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo, mobilizado pela contração atrial, de encontroa massa sanguínea existente no interior dos ventrículos no final da diástole. Melhor audível nos focos mitral e tricúspide com a campânula. Ela é normal em crianças, atletas e idosos. Ex: hipertensão arterial

Obs.: Ritmo de galope a presença de B3 ou de B4 cria uma cadência que se assemelha ao galope de um cavalo. Essas bulhas são então chamadas sons ou ritmos de galope (ocorre quando o paciente está taquicárdico) Pó-co-to: B1-B2-B3 Pó-co-to: B4-B1-B2

o Estalido de abertura = som da abertura de uma valva atrioventricular estenosada no

momento da sístole. o Clique de ejeção = som da abertura de uma valva semilunar estenosada no momento

da diástole.

o Contração isovolumétrica: tempo entre o fechamento das valvas AV e a abertura das semilunares (sístole).

o Relaxamento isovolumétrico: tempo entre o fechamento das valvas semilunares e a

abertura das AV (diástole).

o Hipertrofia concêntrica = hipertrofia

o Hipertrofia excêntrica = dilatação Presença de sopro

Ritmo cardíaco Regular / irregular Em quantos tempos? Fonese das bulhas (normofonética, hipofonética, hiperfonética) Presença de sopro

Diante de um sopro devemos nos fazer as seguintes perguntas: - Em qual fase do ciclo cardíaco ele ocorre? SISTÓLICO ou DIASTÓLICO? - Qual o foco onde ele é melhor auscultado? Geralmente indica a válvula que origina o sopro - Tem irradiação? Geralmente indica a direção do fluxo sangüíneo - Intensidade do sopro (quantas cruzes em 6+?) - Varia com as manobras? Inspiração, handgrip, sentado com inclinação para frente.


- A maioria dos sopros ou sons originados no coração direito aumenta durante a inspiração em virtude do aumento do retorno de sangue nesta fase da respiração - A ausculta do ictus de VE é feita em decúbito dorsal e se necessário em decúbito lateral (caso haja dificuldade na outra posição), no foco mitral, com membrana e campânula para conseguir auscultar os sons de alta freqüência (B1 e B2) e campânula para auscultar os sons de baixa freqüência (B3 e B4). -A ausculta do VD é feita em decúbito dorsal no foco tricúspide, com membrana e campânula para conseguir auscultar os sons de alta freqüência (B1 e B2) e campânula para auscultar os sons de baixa freqüência (B3 e B4). - Os focos da base são auscultados com a membrana. O aórtico acessório no 3° EICE na borda para esternal em decúbito dorsal. O aórtico e o pulmonar, nos 2° EICD e EICE nas bordas paraesternais D e E respectivamente, em decúbito dorsal ou sentado inclinado para frente, para aproximar da parede os sons. - Paciente sentado na beira do leito ou em cadeira com o tórax ligeiramente inclinado para frente é mais propicio para ausculta dos fenômenos originados na base do coração e quando há hipofonese das bulhas. -Paciente em decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda sob a cabeça.Desse modo evita-se que o braço fique acoplado ao tórax impedindo livre acesso ao precórdio.Essa posição é mais adequada para se auscultar os fenômenos da área mitral.Ocorre uma melhor audibilidade do ruflar diastólico da estenose mitral nessa posição NOTAS PRÁTICAS PARA AUSCULTAR O CORAÇÃO

1. Esteja bem seguro dos mecanismos de formação das bulhas cardíacas normais, para te-lo vivo em mente no momento de auscultá-las

2. Inicialmente, so se preocupe com a 1 e a 2 bulhas, pois a chave da ausculta é o reconhecimento desses ruídos.

3. A 1 bulha coincide com ictus cordis e com o pulso carotídeo. Lembre-se que seu timbre é mais grave e sua duração um pouco maior que a 2 bulha. Pode ser limitada pronunciando-se a expressão do ´TUM´´

4. A segunda bulha vem depois do pequeno silencio, seu timbre é mais agudo e sua duração menor do que a 1 bulha. Procure imitar seu som pronunciando a expressão ´TÁ´´

5. O pequeno silêncio é de duração menor que o grande silêncio (diástole), mas quando a freqüência cardíaca esta acima de 120 b.p.m. são praticamente de mesma duração.

6. O reconhecimento das bulhas cardíacas é facilidade, se tiver na menta uma seqüência onomatopaica construída da seguinte maneira: TUM – TÁ _ TUM – TÁ _TUM – TÁ_ TUM – TÁ.

7. O desdobramento fisiológico da 2 bulha pode ser imitado da seguinte maneira :TUM – TA __TUM – TA __TUM – TLÁ __TUM – TLÁ__TUM – TA __TUM –TA

8. Todo precórdio deve ser auscultado, e os chamados focos de ausculta valem como pontos de referencia para facilitar a compreensão e maior facilidade de registro. Havendo qualquer ruído anormal, mesmo que não esteja contido dentro dos impreciso limites da região precordial deve ser analisado pelo examinador

9. Quando houver sopros e outros ruídos, exclua-os mentalmente e concentre a atenção nas bulhas.

10. A ausculta deve ser feita obedecendo-se as recomendações fundamentais referidas (ambiente silencioso, ausculta nas três posições e uso sistemáticos dos receptores de campânula e com diafragma).


MANOBRAS PARA MELHOR AUSCUTAR O SOPRO CARDIACO Manobra de Rivero Carvalo:

Inspiração profunda. Acentua todos os sopros do coração D. aumento do retorno venoso e conseqüentemente mais sangue passa pelo coração direito, intensificando e retardando os sons deste lado.

Manobra do Hand Grip: O aperto de mão aumenta a resistência vascular periférica (RVP), aumentando a pressão da aorta, intensificando os sopros de regurgitação do coração esquerdo (IM) ou diminuindo sopros de fluxo anterógrado (EA) do coração esquerdo por diminuir o gradiente VE – aorta.

Manobra de Valsalva: Expiração forçada contra resistência. Acentua todos os sopros do coração

esquerdo.diminui pressão intratorácica Inclinação do tronco para frente: Aumenta todos os sopros dos focos da base (FP e FA) Decúbito lateral esquerdo Acentua todos os sopros focos da mitral Mudanças de postura: DLE (foco mitral) e sentado com inclinação para frente (focos da base) SOPRO CARDÍACO Sopro de Austin-Flint: Em ruflar , mesodiastolico sopro da EM funcional, causado pelo refluxo da IA que impede a abertura do folheto anterior da VM, causando o turbilhonamento do fluxo sangüíneo proveniente do AE p/ VE. Sopro circular de Miguel Couto: Sopro da IM quando há lesão do folheto anterior da valva, que circunda o tórax. Sopro de Graham Steel: Sopro da valva pulmonar causado por hipertensão pulmonar. Sopro de Gibson: Sopro contínuo da persistência da CIA Sopro de dissociação estetoacústica de Gallavardin: Quando o sopro da EA ao invés de irradiar para as carótidas irradia-se para a ponta de VE. Esse sopro pode ser confundido com o da IM. Para diferencia-los utiliza-se o Hand Grip (aumenta o sopro da IM e diminui o sopro da EA. Porém, o sopro da IM irradia-se para a axila. Sopro Carey-Coumbs: o sopro orgânico na criança com FR, causado pela inflamação da VM (mitralite edematosa), que causa EM, mas que desaparece com o tratamento.Sopro funcional de estenose mitral pq as válvulas estão edemaciadas simulando uma estenose.So existe na fase aguda da cardite


Sons cardíacos de maior freqüência: 1- M1 }B1 2- T1 }B1 3- A2 }B2 4- P2 }B2 5- Clic de ejeção aórtica 6- Clic de ejeção pulmonar 7- Estalido de abertura da VM 8- Estalido de abertura da VT 9- Atrito pericárdico 10- Prolapso da VM 11- Knock pericárdico (pericardite constrictiva)

• Sons cardíacos de menor freqüência: 1- B3 2- B4 3- Sopro da EM 4- Austin-Flint 5- Sopro cardíaco

VALVULOPATIAS Estenose Mitral Sinais e Sintomas: • Dispnéia, • Ortopnéia, • Fibrilação Atrial, • Embolia de trombo, • Edema agudo de pulmão, • Hemoptise (capilar transuda, tem rompimento nas veias bronquiais). Etiologia: • Febre reumática • congênita Fisiopatologia: • Estreitamento da válvula mitral causando dificuldade na passagem do sangue do AE

para o VE (DIÁSTOLE). O AE fica aumentado levando à congestão pulmonar e futuramente hipertensão arterial pulmonar. O VE está normal, pois o problema é anterior a ele.

Inspeção • Fascies mitral: cianose, aflição. • PA normal ou discretamente diminuída • Incursão de VD visível • TJP (se tiver IVD) • Pode apresentar sinais de insuficiência cardíaca esquerda (conseqüência)


Palpação • VD palpável ao longo da BPE • Frêmito diastólico no FM • Choque valvar no FM • Ictus normolocalizado, não propulsivo 2 polpas digitais. Ausculta • B1 hiperfonética em FM ( válvula esta fibrosada ,faz barulho para fechar) • P2>A2 (desdobramento paradoxal – se tiver hipertensão pulmonar) • Sopro em ruflar diastólico com reforço pré-sistólico, no foco mitral, sem irradiação (o sangue segue o trajeto normal AE→VE, melhor audível com a campânula ) (sopro audível com campânula devido a sua baixa freqüência). Aumenta com Valsalva, ao DLE e diminui com Rivero Carvalho. • Estalido de abertura da mitral (valva fibrosada faz barulho para abrir) Insuficiência Mitral Sinais e sintomas

• Fadiga • Diminuição do fluxo sangüíneo • regurgitação • Dispnéia de esforço e ortopnéia • Insuficiência cardíaca direita pode ocorrer, causando congestão hepática dolorosa, • Edema de membros inferiores • Turgência jugular a 45 • Ascite • Congestão pulmonar Etiologia • Doença reumática • IAM • Miocardiopatia dilatada • Endocardite infecciosa • congênita Fisiopatologia : • A válvula não fecha adequadamente, ocorrendo regurgitação do sangue do VE para o

AE no momento em que o sangue deveria ser ejetado em direção a aorta, isto é, na SÍSTOLE. Portanto trata-se de uma lesão com sobrecarga de volume e conseqüente dilatação de VE e grande AE

Inspeção • P. A normal • Ictus de VE visível, fora da localização normal, difuso, não propulsivo.


Palpação • Ictus de VE desviado para baixo e lateralmente, difuso (mais de 2 polpas digitais), globoso,

não propulsivo, móvel, regular, com onda de enchimento rápido (B3). • Frêmito sistólico no FM

Ausculta • Ritmo cardíaco regular ou irregular • B1 hipofonéticas(valva não fecha adequadamente,portanto não faz barulho decorrente do fechamento da valva mitral • 3 tempos -B3 em foco mitral – sobrecarga de volume - dilatação de VE • Sopro holocistólico (musical) em FM que irradia para axila, melhor audível com o diafragma. Aumenta com Valsalva, ao Decúbito lateral esquerdo, Hand Grip (aumenta a resistência vascular periférica) e diminui com Rivero Carvalho. Irradia-se da axila até o dorso (sopro Circular. De Miguel Couto.). Trajeto sanguíneo o sangue reflui do VE para o AE que esta posterior na caixa torácica Estenose Aortica Sinais e sintomas • Dispnéia, • Síncope, • angina Etiologia • Doença reumática, • Má formação congênita (bicúspide) • Calcificação degenerativa (esclerocalcificacao) Complicações • Arritmias atriais • Endocardite • Pneumonia de repetição Fisiopatologia: • Estreitamento da válvula aórtica causando dificuldade para ejeção do sangue do VE

para a Aorta (SÍSTOLE) que tem que fluir contra um gradiente de pressão - É uma lesão com sobrecarga de PRESSÃO e conseqüente HVE.

Inspeção • PA normal ou convergente (PA sistólica diminuída) pq o devido cardíaco esta diminuído • Pulso parvus tardus Palpação • Ictus de VE não desviado, normolocalizado, não globoso, propulsivo, móvel, regular, com onda de reforço pré-sistólico (B4). • Frêmito sistólico em FA Ausculta • Clic de ejeção aórtica • 3T -B4 sobrecarga de pressão hipertrofia de VE • Desdobramento paradoxal de B2(estenoses graves)


• B2 hipofonéticas (a válvula esta muito rígida,calcificada, não consegue fazer barulho • Sopro mesossistólico (irradia-se para a carótida, fúrcula esternal e FM – pode confundir com sopro de IM), em diamante (crescendo-decrescendo), localizado em FA, melhor audível com o diafragma. Aumenta com Valsalva, inclinando o tronco para frente, diminui com Hand Grip, e Rivero Carvalo • A2 hiperfonéticas Insuficiência aortica Sinais e sintomas • Dispnéia de esforço, • Ortopnéia, • Angina, • Síncope • Pulso martelo d água • Pressão arterial divergente (devido ao refluxo da aorta) • Pistol shot de artéria femural • Sinal de quinke – pulsação capilar • Sinal de musset • Dança das carótidas • Sinal de muller – batimento de úvula Etiologia • Doença reumática, • Endocardite, • Dilatação da aorta (marfan, HAS, aterosclererose). Fisiopatologia • A válvula não fecha adequadamente, ocorrendo regurgitação do sangue da Aorta para

o VE no momento em que a válvula deveria estar fechada, na DIÁSTOLE. Portanto trata-se de uma lesão com sobrecarga de volume e conseqüente dilatação de VE.

Inspeção • PA divergente • Pulso de Corrigan (martelo d água) • Dança das artérias • Oscilação da cabeça (sinal de Musset) • Propulsão da base da língua (sinal de Minervini) • Pulsação sistólica da úvula (sinal de Muller) • Pletora sistólica e a palidez diastólica no leito ungueal (sinal de Quincke/pulso capilar) • Aumento do padrão da PA entre o MMSS e MMII maior que 20mmHg (sinal de Hill) • Pulsação do lobo da orelha • ictus de VE desviado

Palpação • Sinal de Chicote • Ictus de VE desviado, difuso, globoso, propulsivo, móvel, regular, com onda de enchimento rápido (ictus de Prod) • Frêmito diastólico em FA • Frêmito sistólico em FM (IM – dilatação de VE)


Ausculta • Sinal de Durosiê: duplo sopro crural auscultado à compressão da artéria femoral • Sinal de Traube: pistoll-shot, 1º ruído tipo pré-sistólico, e o 2º ruído corresponde a B2, nas aa. Femorais. • Sopro diastólico (o problema está na diástole) no foco aórtico (insuficiência aórtica) irradiando para foco aórtico acessório e ictus de VE (trajeto do sangue - o sangue reflui da aorta para o VE - ictus) • Sopro sistólico no foco aórtico - hiperfluxo devido ao sangue regurgitado na diástole anterior (muito sangue para passar pelo orifício de tamanho normal). • Sopro de Austin Flint (sopro diastólico no foco mitral). o sangue regurgitado da Ao para o VE, empurra o folheto da mitral para cima, atrapalhando a sua abertura e provocando uma "estenose mitral funcional" Obs: O sopro da IA aumenta com Valsalva e diminui com Rivero Carvalho.

• ICC = IVD+IVE:

Etiologias: Isquêmica, Hipertensiva, Miocardiopatia (Alcoólica, Chagásica, Viral, Periparto), Reumática.

Fatores precipitantes: Falha terapêutica, Sobrecarga de sódio e líquidos, Infecção,

Esforço físico excessivo, Stress, Arritmias, Estados hipercinéticos (anemia, tireotoxicose, gravidez), Crise Hipertensiva, Insuficiência coronariana, Embolia pulmonar, Endocardite infecciosa.

Tamponamento cardíaco • Sinal clássico: pulso paradoxal de kussmaul • Tríade de Beck: hipofonese de bulhas, TJP, hipoperfusão tecidual (diminuição do enchimento capilar) Hipertensão arterial pulmonar • P2 hipofonética • Choque valvar em foco P Pericardite constrictiva • Sinal de Kussmaul (aumento de mais de 3 cm a partir da TJP na inspiração) • TJP • Atrito opericárdico

Insuficiência Tricúspide • O fígado pode pulsar • Refluxo hepato-jugular • Hepatomegalia dolorosa • TJP • Onda v proeminente


IVD IVE Sintomas Edema de membros inferiores

(vespertino, ascendente, gravitacional, frio, mole, indolor, cacifo)

Aumento do volume abdominal Peso (ou dor) em hipocôndrio direito

Dispnéia de esforço (progressiva)

Dispnéia de repouso Dispnéia paroxística noturna Dispnéia de decúbito Nictúria Astenia, adinamia

Sinais Sinais de hipertensão pulmonar (choque

valvular pulmonar, P2 > A2, desdobramento amplo de B2) quando for IVD secundária à IVE ou à hipertensão pulmonar (DPOC, embolia pulmonar maciça, etc)

Ictus de VD palpável B3 e/ou B4 de VD TJP a 45º Hepatomegalia dolorosa Edema de MIs

Ictus de VE desviado para esquerda e para baixo

Ictus de VE difuso Terceira bulha Estertores subcrepitantes

bibasais Sibilos (“asma cardíaca”)

Na estenose aortica um de seus sinais é angina pectoris isso ocorre devido ao desequilíbrio oferta X consumo de O2 (aumento da massa de VE e diminuição da pressão da perfusão coronariana e / ou massa coronariana associada) Dispnéia: Hipertrofia ventricular esquerda severa ↓ Diminuição progressiva da complacência de VE ↓ Aumento da pressão átrio esquerdo ↓ Aumento da pressão capilar ↓ Congestão pulmonar ↓ Dispnéia Dispnéia de esforço : sobrevida de 2 anos Angina pectoris :sobrevida 3 anos Sincope de esforço :sobrevida 3 anos Fisiopatologia da dispnéia e do hemóptico na estenose mitral com esta o debito cardíaco nessa patologia? Alto gradiente AE – VE leva a um aumento da pressão no AE que gera um aumento retrogado da P capilar pulmonar em congestão pulmonar – Dispnéia, hemóptico (transudação alveolar) Debito cardíaco normal em repouso e diminuído no exercício.

EXAME FÍSICO DE ABDOMEM Rachel Souto Pontos de referencia anatômicos e regiões do abdome

Rebordas costais Ângulo de charpy Cicatriz umbilical Cristas e as espinhas ilíacas anteriores Ligamento inguinal ou poupart Sínfise púbica

Seqüência • Inspeção • Ausculta • Percussão • Palpação superficial • Palpação profunda • Manobras especiais Divisão do abdômen

Inspeção Premissas básicas: • Iluminação adequada • Desnudamento dessa área corporal • Conhecimento de suas características normais O que investigar? • Lesões elementares e da circulação venosa colateral superficial • Coloração da pele • Presença de estrias • Manchas hemorrágicas • Distribuição de pelos • Eventual existência de soluções de continuidade da parede representadas pela diástole dos músculos retos anteriores do abdome e hérnias



Obs: caracterização da diástase dos retos e feita com o paciente em decúbito dorsal pede – se a ele contrair a musculatura abdominal, seja ele levantando as duas pernas estendidas, seja levantando forçadamente a cabeça to travesseiro sem mover o tórax.Essa manobra tb serve para exteriorizar as hérnias da parede abdominal Inspeção tem que ter os seguintes parâmetros: 1. Forma e volume do abdome 2. Cicatriz umbilical 3. Abaulamentos ou retrações localizados 4. movimentos 1. Variam de acordo com a idade, o sexo e o estado de nutrição do paciente. Há vários tipos de abdome: • Abdome normal (atípico): característica morfológica simétrica • Abdome globoso: globalmente aumentado com o predomínio do diâmetro Antero posterior sobre o transversal. Ex: gravidez avançada, ascite. • Abdome em ventre de batráquio: paciente em decúbito dorsal, observa-se franco predomínio do diâmetro transversal sobre o antero posterior. • Abdome ptótico: paciente em pé as vísceras pressionam a parte inferior da parece abdominal produzindo neste local uma protusão. • Abdome em avental: é encontrado em pessoas muito obesas, sendo conseqüência do acumulo de tecido gorduroso na parece abdominal. • Abdome escavado: parede abdominal retraída. Próprio de pessoas emagrecidas, geralmente portadoras de doenças consuntivas. 2. Forma plana ou levemente retraída 3. O abaulamento ou a retração em uma determinada região torna o abdome assimétrico e irregular indicando alguma anormalidade cuja identificação dependendo dos dados fornecidos pela inspeção. Movimentos • Movimentos respiratórios • Pulsações (quando existe hipertrofia do ventrículo direito, podem aparecer pulsações na região epigástrica). Os aneurismas da aorta abdominal provocam pulsações na área correspondente a dilatação. • Movimentos peristálticos visíveis: Ondas peristálticas podem aparecer espontaneamente ou após alguma manobra provocativa. Aparecimento de movimentos peristálticos visíveis indica obstrução em algum segmento do tubo digestivo. Obs: tem que analisar duas características das ondas a localização e a direção! Ausculta Não tem a mesma importância da do tórax, mas deve ser efetuada sempre que se suspeita de oclusão intestinal.


IMPORTANTE REALIZAR ASCULTA DO ABDOME ANTES DE SE REALIZAR A PERCUSSAO E A PALPACAO, POIS ESTAS PODEM ESTIMULAR O PERISTALTISMO E ENCOBRIR UMA HIPOATIVIDADE DOS RUIDOS HIDROAEREOS Auscultar os quatro quadrantes do abdome para avaliar a peristalse (presente ou não) Peristaltismo (5 a 20 movimentos peristálticos/min) Obs.:

Definir normalidade de movimentos peristálticos

Situações onde há aumento da peristalse: fase inicial da obstrução intestinal; hemorragia digestiva intraluminal; gastroenterites agudas não complicadas.

Situações onde há diminuição peristalse: perfuração de vísceras ocas, rutura de

vísceras maciças, peritonite.

Situações onde há abolição da peristalse: peritonite Pesquisa de sopros abdominais Auscultar profundamente, apertando com a mão espalmada o estetoscópio contra as regiões de localização das artérias. Na verdade, quando temos sopros arteriais não é preciso aprofundar o estetoscópio. Ele é bem audível na superfície.

Artérias ilíaca esquerda e direita: localizadas a dois dedos lateral e dois dedos pra baixo da cicatriz umbilical. Presença de sopro indica insuficiência arterial em membros inferiores (aterosclerose, obstrução).

Artérias renal esquerda e direita: localizada a dois dedos laterais e dois dedos superior a cicatriz umbilical. Presença de sopro indica estenose de artéria renal

Estenose de artéria renal: fibrodisplasia da muscular em jovens com menos de 30 anos e aterosclerose em maiores de 60 anos.

Artéria aorta abdominal: epigástrio e lateral a cicatriz umbilical. Presença de

sopro indica aterosclerose Alterações da ausculta • Hipertimpanismo – aumentada ou de luta que é uma obstrução com timbre metálico • Abolido • Normal

Peristalse aumentada – quadro de obstrução mecânica Diarréia pode ter peristalse aumentada mas não de luta.A gastroenterite é a única ´´ite´´

que aumenta a peristalse. Peristalse diminuída ou abolida é devido a quadros inflamatórios ou operações

metabólicas – cetoacidose – diabética Palpação Feita em decúbito dorsal com a técnica da mão espalmada. Tem por objetivos: • Avaliar o estado da parede abdominal • Reconhecer as condições anatômicas das vísceras abdominais e detectar alterações de sua consistência.

• Explorar a sensibilidade abdominal provocando ou exacerbando uma dor relatada ou não pelo paciente durante a anamnese Na palpação sistemática do abdome compreende quatro etapas que devem ser cumpridas, uma após a outra: 1. Palpação superficial 2. Palpação profunda 3. Palpação de fígado 4. Palpação do baço 5. E outros órgãos e manobras especiais para palpação Palpação superficial - palpar em sentido circular horário ou anti-horário, palpar todas as 9 regiões do abdome com a mão direita espalmada, fazendo uma leve compressão. Observa-se:

Tensão e continuidade da parede dor herniações Diástase de reto abdominal Presença de nodulações e/ou massas.

Sensibilidade Consiste em palpar de leve ou apenas rocas a parede abdominal com objeto pontiagudo. Se essa manobra despertar dor é por que existe hiperestesia cutânea. • Pontos dolorosos: são algumas áreas na parede abdominal cuja compressão, ao despertar sensação dolorosa, pode indicar comprometimento do órgão ali projetado. Principais pontos são: GASTRICOS, CISTICO BILIAR, APENDICULAR ESPLENICO E URETRAIS. Palpação Profunda

Investiga-se os órgãos contidos na cavidade abdominal e eventuais massas palpáveis ou´tumorações´´

-Técnicas: coloca-se a mão esquerda sobre a mão direita. A mão esquerda aprofunda a palpação da direita, e segue-se um sentido circular. - paciente deve ser instruído a respirar calmamente pela boca e manter seus braços ao longo do corpo



Em condições normais não se consegue distinguir o estomago do duodeno o intestino delgado, as vias biliares e os cólons ascendente e descendente, ao passo que o ceco, o transverso e o sigmóide são facilmente palpáveis. RIM DIREITO DESLOCA-SE COM MOVIMENTOS RESPIRATORIOS!!!!!! Palpação do fígado, da vesícula biliar, do ceco, do cólon transverso, do sigmóide e dos rins. Palpação do fígado 1. Primeiro tem que estar em decúbito dorsal. 2. O procedimento fundamental para o exame do fígado consiste em palpar o hipocôndrio direito, o flanco direito e o epigástrio, indo do umbigo à reborda costal. 3. Executa-se a palpação junto a reborda, coordenando-a com movimentos respiratórios: durante a expiração a mão do examinador ajusta a parede abdominal sem fazer compressão e sem se movimentar; à inspiração, a mão do examinador ao mesmo tempo em que comprime é movimentada para cima, buscando detectar a borda hepática. 4. Algumas vezes, emprega-se um artifício para aproximar o fígado da parede anterior do abdome, de modo a facilitar sua palpação. Consiste em colocar a mão esquerda ao nível da loja renal direita, forçando-a para cima. Informações que tem que ser tiradas da analise da borda e da superfície do fígado: • Qnt a borda a principal característica é a distancia da reborda costal, a ser referida em cm ou em dedos transversos. Essa distancia é avaliada tomando como referencia o prolongamento da linha hemiclavicular direita. Por meio deste dado é possível formar uma idéia do volume do fígado. • Na borda hepática analiza-se a espessura (fina ou rouba), a superfície (lisa ou irregular) a consistência (diminuída, normal ou aumentada) e a sensibilidade (indolor ou dolorosa). • Superfície do fígado cumpre determinar se é lisa ou nodular, anotando-se as características dos nódulos quanto ao numero, consistência – dura ou cística – e a sensibilidade. Obs: nódulos são formações arredondadas e endurecidas podendo apresentar-se isolados, esparsos ou difuso por toda superfície hepática. A sensibilidade dolorosa da superfície hepática é provocada por condições que estiram, aguda e rapidamente, a cápsula de Glisson. Hepatomegalia é o aumento do volume hepático. Ela é palpável, entretanto nem todo fígado palpável esta aumentado de volume. Causas mais freqüente são: a insuficiência cardíaca direita, colestase extra hepática de etiologia benigna e maligna, cirrose, fibroses esquistossomotica, hepatite, a esteatose, as neoplasias e os linfomas.

Primeira técnica

1 – bimanual 2-bimanual 3-bimanual Segunda técnica

1- em garra 2- em garra Palpação da Vesícula biliar Normalmente não é identificada pela palpação e ao torna palpável em condições patológicas. Na colelitíase e na colecistite crônica embora vesícula não seja palpável, é freqüente o paciente acusar dor quando exerce compressão sob a reborda costal direita durante inspiração profunda. É o sinal de murphy. Vesícula hidrópica

Obstrução por cálculos biliares

Vesícula de Courvousier

Piriforme, com movimento pendular, consistência cística, indolor (indica malignidade à distância): + icterícia +ausência de febre = neoplasia maligna principalmente em cabeça de pâncreas obstruindo a vesícula.

CA de Vesícula Consistência pétrea, aderida e indolor. Colecistite Sinal de Murphy, consistência cística e não aderida.


Palpação do baço Procede da mesma maneira que o fígado, mas a região examinada é o quadrante superior esquerdo. LEMBRE QUE AO SER SOLICITADO PARA EXAMINAR O BAÇO, A PRIMEIRA COISA É DELIMITAR E PERCURTIR O ESPAÇO DE TRAUBE.

Espaço de Traube: linha axilar anterior esquerda, 6º espaço intercostal esquerdo e rebordo costal esquerdo.

Normal: som claro atimpânico. Macicez: rim esquerdo aumentado, tumor de cólon

no ângulo esplênico, tumor gástrico, lobo hepático esquerdo aumentado, pós prandial, esplenomegalia, derrame pleural.

NÃO SE CONSEGUE PALPAR O BACO EMPREGANDO-SE AS MANOBRAS ANTERIORMENTE DESCRITAS. PARA QUE O BACO TORNE PALPAVEL O ORGAO SIGNIFICA QUE SEU VOLUME ESTA AUMENTADO, OU SEJA, ESPLENOMEGALIA. NORMAMENTE O BACO NÃO É PERCUTIVEL. TODO BACO AUMENTADO DE TAMANHO É PERCUTIVEL, MAS NEM SEMPRE É PALPAVEL. ASSIM É ESSENCIAL REALIZAR-SE UMA PERCUSSAO ADEQUADA ESPACO DE TRAUBE. Outro recurso que consiste em fazer a palpação deste órgão com o paciente na POSICAO DE SHUSTER (consiste no decúbito lateral direito estando o paciente com a perna direita estendida e a coxa esquerda fletida sobre o abdome em um ângulo de 90 e com o ombro esquerdo elevado, colocando-se o braço correspondente sobre a cabeça). A mão direita executa a palpação que vai de acordo com os movimentos respiratórios de tal modo que durante a expiração o examinador avança sua mão em rumo ao rebordo costal.

Shuster

Pequenas esplenomegalias se traduzem pela palpação do pólo inferior logo abaixo da reborda costal esquerda. Nas grandes esplenomegalias a extremidade inferior da víscera ultrapassa a cicatriz umbilical. Características: • localização • tamanho • sensibilidade • consistência • superfície • borda


Consistência e sensibilidade do baço: • Mole e doloroso: infecção aguda • Duro e pouco doloroso: esplenomegalia esclero congestiva; esquistossomose e cirrose hepática. • Duro c/ superfície irregular/nodular: leucemia crônica e linfoma Sinal do tenente: percussão do Traube na inspiração – macicez, sinal precoce de esplenomegalia. Palpação do ceco Reconhecido na fossa ilíaca direita. Efetua-se sua palpação deslizando-se a mão palpadora ao longo de uma linha que une a cicatriz umbilical ‘a espinha ilíaca antero –superior. Palpação dos rins Paciente em decúbito dorsal, a palpação do rim é feita de preferências pelo método bi manual, com uma das mãos aplicadas transversalmente na região lombar enquanto a outra se apóia longitudinalmente sobre a parede abdominal na altura do flanco. A mão palpadora é homônima ao lado que se palpa, de modo que o rim direito será palpado com a mão direita do examinador e o rim esquerdo com a mão esquerda. A cada inspiração procura-se sentir sob as pontas dos dedos a descida do rim cujo pólo inferior é reconhecido por sua superfície lisa, consistência firme e contorno arredondado.

TECNICA DE PALPACAO DO RIM.

DOR A PERCUSSAO SUGERE PIELONEFRITE/MANOBRA DE GIORDANO Manobras especiais Palpação bimanual para avaliar defesa localizada da parece abdominal: • Deve ser utilizada sempre que se suspeitar de maior resistência em determinada área da parede abdominal Criado por Rachel Souto 11/06/2007 49


• Examinador coloca ambas as mãos sobre o abdome, uma mão palpa a região suspeita e a outra examina região homologa. Quando uma das mãos comprime a parede a outra não o faz. Deste modo é possível comparar a resistência oferecida pelas áreas do exame. Confirmando ou não peritonite localizada. Manobra de rechaço • Com palma da mão comprime a parede abdominal . • Existe rechaço quando imediatamente após a impulsão percebe-se um choque na mão que provocou o impulso. • Isso traduz a presença de órgão ou tumor sólido flutuando num meio liquido representado por ascite. • Própria para palpação de abdome globoso em decorrência de ascite de grande volume. Manobra da descompressão súbita • Comprime-se vagarosa e progressivamente um determinado local do abdome durante a palpação geral mostrou-se dolorido. • Ao fazer a compressão, a dor se exacerba. • SINAL DE BLUMBERG: é positiva se a dor apresentar nítida exacerbação no momento que faz a descompressão. Pesquisa de vascolejo • Primeiro método : prende –se o estomago com a mão direita movimentando-o de uma lado para o outro e ao mesmo tempo que se procura ouvir ruídos hidroaéreos nele originados. • Repousa-se a mão dobre a região epigástrica e executam-se rápidos movimentos compressivos com face ventral dos dedos e as polpas digitais. Quando se ouvem ruídos de líquidos sacolejando, diz-se que já vascolejo. • SINAL DE VASCOLEJO denuncia a presença de liquido no interior do estomago, isso permite levantar a suspeita de estase liquida em um estomago atônico ou quando existe estenose pilórica. Sinal de vascolejo desaparece quando o paciente vomita. Sinal de gersuny • Encontrado em sinal de fecaloma • Consiste em palpar `´´ tumor fecal´´ na topografia do sigmóide • Quando positivo ouve-se ligeira crepitação decorrente do ar interposto entre a parede intestinal e o fecaloma Percussão Paciente em decúbito dorsal. Podem ser encontrados os seguintes sons: timpanismo, hipertimpanismo, submacicez e macicez. Percussão do abdome tem objetivo: • A determinação do limite superior do fígado área de macicez hepática, • Pesquisa de ascite • Avaliação da sonoridade do abdome.

Determinação do limite superior do fígado Técnica da pesquisa da hepatimetria: percussão da

linha hemiclavicular a partir do 3º espaço intercostal, em sentido caudal, seguindo a linha.

• Atimpânico – pulmão • Maciço – fígado • Timpânicas – alças intestinais

Hepatimetria normal: 8 a 12 cm Limite superior: som submaciço - transição entre timpânico e maciço

Percute-se o �inusoíde direito ao nível da linha hemiclavicular direita desde a sua origem na clavícula ate o 4 ou 5 espaco intercostal. No inicio o som é timpânico, na altura do 5 , 6 espaço começa a ser som submaciço.ESTE PONTO COMPREENDE O LIMITE SUPERIOR DO FIGADO. O não encontro da macicez hepática ocorre nas seguintes eventualidades: acentuada atrofia hepática; interposição de alça intestinal entre o fígado e a parede costal e �inusoídes�ônio Timpanismo da loja hepática: • Pneumoperitônio – sinal de joubert • Colon transverso por cima do fígado – ´´chilaidite´´ – dor crônica no hipocôndrio direito SINAL DE JORBET CONSISTE NO DESAPARECIMENTO DA MACICEZ HEPATICA, DANDO LUGAR AO TIMPANISMO. Demarcação do fígado É delimitado pela percussão 1. Paciente em decúbito dorsal 2. Percute o hemitórax direito de cima para baixo acompanhando a linha hemiclavicular direita ate obter-se um som submaciço. O ENCONTRO DA SUBMACICEZ marca a presença do limite superior do fígado, em condições normais localizam-se nos 5 ou 6 espaços intercostais direito. 3. Obtido este ponto de referencia, traça-se uma linha levemente curva corresponde a o limite superior do fígado. 4. Limite inferior é determinado pela palpação

Normal: não deve ultrapassar 1 cm da reborda costal tomando-se como referencia a linha hemiclavicular direita Obs: em criança pode estar 2 a 3 cm do rebordo costal.


Na região epigástrica a borda inferior se afasta um pouco da reborda costal, distando então 3 a 5 cm do vértice do ângulo de Charpy, indo alcançar a reborda costal esquerda.


ATENÇÃO: não deve ser esquecida ao fazer-se a avaliação clinica da palpação do fígado para não se incidir no erro de considerar tal achado com indicativo de hepatomegalia. Em condições normais o Baço não é percutível, e a ate esplênica tem som timpânico (espaço de Traube) não se palpando o pólo inferior do baço. Como saber se é o baço ou o rim?

1º) Baço cresce em topografia na direção da cicatriz umbilical

2º) Baço sofre influência com a respiração (intraperitoneal)

3º) Se for o baço não haverá como colocar a mão entre o rebordo costal e a massa

(intraperitoneal)

4º) Baço possui mais de uma chanfradura (rim só tem uma)

Pesquisa da ascite Acumulo de liquido na cavidade abdominal. Causas mais freqüente: • Hepática • Cardiocirculatórias • Renais • Inflamatórias • Neoplásicas Fatores que provocam variam de acordo com a enfermidade. Ascite da insuficiência cardíaca: • Aumento da pressão hidrostática secundaria a hipertensão venosa, determinada pela insuficiência ventricular direita, e a retenção de sódio e água, resultante, por sua vez de insuficiência ventricular esquerda que leva a uma diminuição da filtração glomerular. ASCITE DA INSUFICIENCIA CARDIACA FAZ PARTE DE UM QUADRO GERAL DE RETENCAO HIDRICA,RECONHECIVEL PELA PRESENCA DE EDEMA DE MEMBROS INFERIORES, DA REGIAO PRE SACRA DA FACE E DE DERRAMES EM OUTRAS CAVIDADES ,TAIS COMO PLEURAL E PERICARDICA. Ascite na síndrome nefrótica: • Diminuição da pressão osmótica do plasma, conseqüente a hipoproteinemia, associada a retenção de sódio e água .APRESENTA EDEMA FACIAL . Ascite da cirrose e da fibrose esquistossomotica um elemento preponderante é a hipertensão portal. O aumento da pressão hidrostática, restrito ao território da veia porta, explica a ocorrência de volumosas ascites com pequeno edema de membros inferiores e de outras áreas. Ascite for hipertensão portal nota-se circulação colateral.

Exame do líquido ascitico Colhido por paracentese, a qual deve ser feita no quadrante inferior esquerdo, no terço médio da linha que une a crista ilíaca ao umbigo. Aspecto do liquido: • Pode ser transudato • Exsudato • Quando há icterícia pronunciada, a cor tende a amarelo-escura. • Presença de sangue sempre indicativa de doença maligna • Infecção bacteriana, o liquido se torna turvo ou francamente purulento. Os elementos mais importantes no estudo do liquido ascitico: • Citometria • Albumina • Glicose Pequeno volume Aspecto globoso do abdome, conseqüência de grande quantidade de liquido e só aumento da resistência da parede abdominal e cicatriz umbilical torna-se plana ou protusa. Médio volume Técnica da macicez móvel: percutir todo o abdome com o paciente em decúbito dorsal. Permite determinação de macicez nos flancos e som timpânico na parte media do abdome, o que levanta suspeita de haver certa quantidade de liquido na cavidade peritonial. Coloca o paciente em decúbito lateral e percute todo o abdome havendo ascite encontra-se timpanismo no flanco esquerdo e macicez no flanco direito. A seguir, o paciente adota o outro decúbito lateral percutindo-se de novo todo abdome; se de fato houver ascite, o resultado desta percussão será o contrario do obtido na etapa anterior da manobra. Vai haver timpanismo no hemiabdome direito e macicez no esquerdo. Isso é justificado pela mobilização do liquido existente na cavidade abdominal em conseqüência da mudança de posição


Avaliação de ascite • Sinal do Poodle ou da poça • Piparote, em grandes ascites.

Piparote em grandes ascites. Coloca-se um anteparo na região média do abdome (pode ser a mão do paciente) e se faz um pequeno movimento (um "peteleco") de um lado, o que se observa é a propagação da onda líquida batendo na outra mão em lado oposto. • Macicez móvel de decúbito em pequenas e médias ascites

Macicez móvel de decúbito, na ascite livre: macicez de decúbito dorsal na região lateral que se move em decúbito lateral.

Massas abdominais Massa palpável é qualquer estrutura de consistência sólida ou liquida adicionada a um órgão ou aparentemente isolada. Deve se avaliar: localização, contorno, consistência, mobilidade, presença de pulsações, relação com os órgãos abdominais e com a parede abdominal e as características da pele. Para diferenciar massa da abdominal e massa na parede abdominal peca ao paciente para enrijecer a musculatura abdominal elevando a cabeça e o tórax como se se tenta levantar. Massa da parede abdominal permanece palpável enquanto a massa intra abdominal é ofuscada pela contração muscular.



Doenças colestáticas extra hepáticas: Colelitíase Calculo impactado no ducto cístico (colecistite aguda= sinal de

Murphy, dor, febre moderada, vômitos e náuseas) →reação inflamatória→compressão do ducto hepático comum = Síndrome de Mirizdi.

Colescistite inflamação

Ascaridíase Ascaris Lumbricoide no coledoco Colangeocarcinoma Tumor de Klatskin

Neoplasia de cabeça de pâncreas, colédoco ou duodeno.

Icterícia colestáticas sem patologia na VB

Neoplasia de papila Icterícia flutuante, desobstrução na necrose. Cólica biliar x dor biliar ( constante) Tríade de Charcot: icterícia, febre com calafrios, dor em HCD (comum na colangite – infecção das vias biliares), caso tenha confusão mental mais hipovolemia, chama-se péntade de Reinold. Principais manifestações

Apendicite

• Dor ao tossir • Descompressão dolorosa no QID (Blumberg )- ponto de Mac Burney • Rovisig • Sinal do psoas: mão no joelho direito contra movimento de elevação da

coxa • Sinal do obturador: flexão da coxa na altura do quadril e rotação interna

com o joelho dobrado

Salpingite:

• Blumberg positivo acima dos ligamentos inguinais, pp. Bilateral.

Colecistite:

• Sinal de Murphy negativo imposibilidade de respirar na compressão do ponto cístico

Pancreatite:

• Blumberg positivo na região epigástrica em barra, sinal de Cullen, Gray Turner (necrosante hemorrágica).

• Esplenomegalia na pancreatite crônica= trombose de veia esplênica ou da veia porta.

• Ascite pancreática = ↑ amilase • Derrame pleural= principalmente à esquerda com ↑ amilase

Diverticulite:

• Principalmente no sigmóide, descompressão dolorosa no QIE.

Ulcera péptica:

• Compressão dolorosa do ponto epigástrico (metade da linha xifoumilical)

Pielonefrite aguda (ITU alta):

• Giordano positivo (manobra de punho percussão lombar)

Cólica nefrética/ migração de

• compressão dolorosa nos pontos ureterais: interseção da borda externa dos músculos reto abdominais com a linha horizontal da CU e


cálculo renal: ligação entre as duas espinhas ilíacas Antero superiores.

Síndrome para neoplásica de Meigs:

• Tumor de ovário → ascite e derrame pleural bilateral

Síndrome de Boerhaave:

• Bulimia→ruptura do esôfago distal → hidropneumotórax + pneumomediastino + enfisema subcutâneo

• Sinal de Hamman = trituração mediastínica → estertores sincrônicos com batimentos cardíacos]

Esôfago em quebra nozes ou Nutcraccker:

• Contração vigorosa do peristaltismo esofagiano = dor

Pseudo mixoma peritoneii:

• Cistoadenoma ou cistoadenocarcinoma no ovário ou apêdice→ rompimento para cavidade abdominal→ascite mucinosa

Neoplasia de estômago:

• Sinal da Irmã Maria Josefina: ↑ do linfonodo na CU = neoplasia intra-cavitária

• Linfonodo supraclavicular esquerdo ou de Virshow – pétreo, aderido e indolor= Sinal de Troissier

• Síndrome de Troisseau- tromboflebite superficial migratória ( hipercoagulabilidade)

• Tumor de Krukemberg – cls neoplásicas gástricas que infiltram o ovário • Prateleira de Blummer: anel rígido no toque retal.

Sinais de irritação peritoneal • Abdômen em tábua (contratura involuntária) • Ausência de peristalse (No início peristalse aumentada, depois diminui) • Descompressão dolorosa ou Blumberg: Descompressão dolorosa ipslateral • Rovsig: • Posição preferencial = coxa fletida • Sinal de Lenander (diferença de temperatura áxilo-retal > 1ºC) • Hipertimpanismo (abdome distendido) Dor Dor no quadrante superior direito Impactação fecal grave: dor em cólica Dor no quadrante superior esquerdo Impactação fecal grave: dor em

cólica/diverticulite Dor no quadrante inferior direito Apendicite Dor no quadrante inferior esquerdo Diverticulite


Existem certos sinais que são úteis no diagnóstico das síndromes abdominais agudas:

Sinal de murphy (ponto cístico doloroso)

Ponto cístico ou biliar situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita e borda externa do músculo reto abdominal. Ao se comprimir este local pede-se ao paciente que inspire profundamente. Neste momento o diafragma abaixara o fígado fazendo com que a vesícula biliar alcance a extremidade do dedo que esta comprimindo a área. Nos casos de colecistite aguda tal manobra desperta uma dor inesperada que obriga o paciente a interromper subitamente a inspiração

Sinal de Mcburney

Traça-se uma linha da crista ilíaca até a cicatriz umbilical e divide-se em 3

partes. A primeira ponta depois da crista ilíaca é no ponto de McBurney.

Indicativo de apendicite

Sinal de blumberg

É a descompressão brusca na altura da fossa ilíaca direita e denota a presença de um processo peritoneal agudo sugestivo de apendicite aguda

Sinal de Halban Percussão ou palpação cada vez mais dolorosa conforme se progride da

fossa ilíaca até o hipogástrio.

Sinal de psoas ou lapinsky

Dá positivo quando da compressão da fossa ilíaca direita o paciente eleva o

membro inferior direito.

Sinal do músculo obturador

É pesquisado mantendo-se flexionada a coxa sobre o abdome em ângulo reto girando-a para fora e para dentro, se houver dor é positivo.

Sinal de jobert É desaparecimento da macicez hepática nos grandes pneumoperitônios. A

percussão com som timpânico tem valor quando realizada na face lateral do

hipocôndrio direito.

Sinal de Giordano

é a punho-percussão dolorosa das regiões lombares.

Pancreatite (sinais de peritonite também)

Sinal de Culley (equimose periumbilical)

Sinal de Gray-Turner (equimose em flancos)

Dor em barra

Hipertensão portal Tem função de recolher o sangue de todas as vísceras abdominais, à exceção dos rins e suprarenais, e encaminha-lo para o fígado através da veia porta. No interior do fígado tem : Veia porta Sinusoides Veias centro lobulares Veia cava inferior Veias supra hepáticas Qualquer obstáculo ao livre fluxo de sangue,através do sistema porta ,produz elevação da pressão venosa acarretando a síndrome da hipertensão portal. Classificação de hipertensão portal: • Pré hepática • Intra hepática pré sinusoidal • Intra hepática pos sinusoidal • Pos hepática Principais conseqüências: • Varizes esofagianas • Esplenomegalia • Ascite • Circulação colateral superficial



MEMBROS INFERIORES

Rachel Souto

INSPEÇÃO

• Simetria

• Deformidades (hálux em valgo)

• lesões cutâneas

• fâneros

• pêlos

• cianose

• palidez

• atrofias musculares

• pigmentação anormal

• varizes

• eritrocianose

PALPAÇÃO

• musculatura (definir consistência muscular)

• panturrilhas: sinais flogísticos e TVP

• temperatura (vê com o dorso da mão, sendo comparativa)

• enchimento capilar

• edema: localização, quantificar (+ a 4+), simetria, sensibilidade, temperatura,

consistência, Sinal de Cacifo

Sinais de Trombose Venosa Profunda (TVP)

Ocorre a associação de um trombo à uma reação inflamatória em uma veia profunda podendo

provocar manifestações locais, regionais e sistêmicas

• Dor, que pode ser espontânea, surgir em repouso ou piorar quando o doente tenta apoiar o

pé no chão ou deambular

• Presença de sinais flogísticos no local trombosado

• Pulsos arteriais normais

• Empastamento da panturrilha

• Edema abaixo do local, unilateral

• Sinal de Hoffman (dor à palpação da panturrilha)


• Sinal de Homans (dor à palpação da panturrilha durante a dorsoflexão do pé, com o

membro inferior em extensão)

Insuficiência Venosa Crônica (válvulas deficientes)

Anormalidade do sistema venoso causada por uma incompetência valvular, associada ou não

a obstrução do fluxo venoso. Pode afetar o sistema venoso superficial, o profundo ou ambos.

• Dor, cansaço e peso nas pernas, que melhora ao elevar o membro

• Edema superficial (atingindo a pele e o tecido subcutâneo)

• Varizes (cordão endurecido e um pequeno aumento da temperatura no trajeto venoso)

• Celulite

• Nevos

• Eritema

• Hiperpigmentação em bota (hemoglobina que permanece no interior tissular transforma-

se em hemossiderina)

• Dermatite

• Úlceras cutâneas; iniciam-se de forma espontânea ou traumática, indolores (dor só

quando infectadas), aparecem próximas ao maléolo medial, possuem bordos irregulares, rasas,

com base vermelha e exsudato serohemático ou seropurulento e pigmentação ao redor

(molhadas)

Insuficiência Arterial Aguda

Podem ocorrer de uma embolia ou de uma trombose ou de um traumatismo arterial. As

alterações decorrentes da isquemia dos tecidos dependem do equilíbrio entre o grau de

obstrução arterial, o desenvolvimento prévio de circulação colateral e a necessidade

metabólica do tecido

• Dor súbita, de forte intensidade e de caráter variável

• Diminuição da temperatura da parte distal à oclusão

• Palidez ou Cianose de um dedo ou de todo o pé

• Ausência de pulsos

• Diminuição do enchimento capilar

• Incapacidade funcional

• Pode apresentar hipoestesia, fraqueza, paralisias (alterações neurológicas da isquemia

arterial)


Insuficiência Arterial Crônica (mais freqüente é de origem aterosclerótica; em homens;

faixa etária de 50 ao 70 anos)

Decorrem da diminuição ou da abolição do fluxo arterial, isto é, da isquemia dos tecidos, e

dependem dos graus de obstrução arterial e de desenvolvimento da circulação colateral.

• Claudicação intermitente (aparece só com exercício e desaparece ao repouso. Inicia-se

com uma sensação de fraqueza ou cansaço, passando freqüentemente a ser referida como

constricção, aperto ou câimbra, podendo ser insuportável)

• Rarefação de pêlos

• Alterações ungueais

• Atrofia muscular

• Eritrocianose (alteração da cor da pele – palidez e cianose)

• Ulceração isquêmica (podem ser formar espontaneamente ou após um trauma. São

dolorosas no início, unilaterais, podem aparecer nos dedos, no dorso, no maléolo externo e na

regiao calcânea. É do tipo seca, sem secreção, e bem delimitadas)

• Pulsos arteriais podem estar normais (circulação colateral)

• Temperatura fria

• Dor em repouso que piora com o frio e à noite (paciente coloca o membro para fora do

leito)

• Neuropatia isquêmica (parestesia, hipoestesia, anestesia, paresia e até mesmo paralisia)


TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA

INSUFICIÊNCIA ARTERIAL CRÔNICA

INSUFICIÊNCIA ARTERIAL AGUDA

o 50% assintomático o Tríade de Virshow: estase,hipercoagulabilidade e lesão do endotélio. o primeira manifestação

pode ser TEP o Sintomas unilaterais o edema distal às veias

obstruídas, com cacifo o perda da concavidade

maleolar. o Dor na panturrilha +

tumefação + aquecimento + turgor

o Cianoflegmasia: tonalidade cianótica nas veias estagnadas

o Leucoflegmasia dolorosa= palidez

o Sinal de Homans; ( dorsiflexão do pé dolorosa)

o Sinal da Bandeira (Panturrilha empastada) o Sinal de Bancroff: a

compressão do vaso contra o osso é dolorosa

o Aumento unilateral do diâmetro da panturrilha

o Varia de nenhuma dor, sensação de peso, a dor em queimação (piora em pé e melhora com o membro elevado) o Pulso normal, pode ser de difícil palpação devido ao edema o Temperatura normal o Edema presente e acentuado, bilateral o Pele hiperpigmentada em tornozelo “Hiperpgmentação em bota o dermatite de estase o espessamento de pele. o Ulceração perimaleolar ou tibial anterior, em fundo limpo e não dolorosa o Veias varicosas o Sem gangrena.

o Claudicação intermitente, com progressão para dor em repouso que melhora com o membro inferior pendente

o Pulso diminuído ou ausente.

o Frialdade cutânea o Edema discreto ou ausente.

o Pele fina, brilhante, atrófica,

o Palidez cutânea o perda de pêlos, o ↓ enchimento capilar

o unhas espessadas e com sulcos= distrofia ungueal

o Ulceras arteriais: em artelhos ou pontos de traumatismos no pé, mais periférica e dolorosa. Com gangrena.

o Súbita interrupção do fluxo sangüíneo para determinada extremidade.

o Ausência de

pulso arterial o Dor muito

intensa e súbita na área acometida

o Incapacidade

funcional o Fraqueza

muscular o Temperatura

fria o Parestesia o Alteração de

cor (palidez e cianose)

o Contratura

muscular (Volkman)

o Bolhas

isquêmicas nas áreas cianóticas

o Gangrena

SISTEMA OSTEOARTICULAR

O sistema osteoarticular se divide em;

• articulações centrais ---» coluna vertebral, cintura escapular e pélvica

• periféricas

Princípios para o estudo dos movimentos articulares:

1. A movimentação da articulação deve ser feita com a máxima delicadeza;

2. Devem ser pesquisados os movimentos ativos e passivos;

3. Observar atentamente as reações do pacientes em especial a demonstração de dor;

4. Sempre que possível medir a amplitude dos movimentos em graus, partindo-se de

uma posição neutra que seria o ponto zero;

5. Não sendo possível medir em graus, pode-se falar em limitação total, quando a

articulação está impossibilitada de fazer a mínima movimentação, ou em limitação

parcial, que pode ser mínima, moderada ou intensa (quase total).

ARTICULAÇÕES

Articulação têmporo-mandibular

1. Abertura e fechamento da boca

2. Protrusão e retrocesso da mandíbula

3. Movimentos de lateralidade


Coluna vertebral

Inspeção (com o paciente ereto):

• Curvaturas fisiológicas

• Deformidades ou curvaturas patológicas: cifose (aumento anormal da curvatura

torácica), lordose (rotação anterior da pelve) e escoliose (uma curvatura anormal que é

acompanhada pela rotação das vértebras)

• Presença de Giba

Palpação

• Palpar toda a musculatura para-vertebral à procura de contraturas musculares

• Palpar todos os processos espinhosos à procura de deformidades

• Avaliação da mobilidade da coluna e manobras específicas por região (coluna

cervical/ torácica/ lombar/ sacra)

Coluna cervical: exame dos movimentos ativos e contra a resistência, avaliando a mobilidade,

dor localizada e dor irradiada. Os movimentos a serem realizados são:

• Flexão e Extensão

• Rotação lateral ---» Atlas – áxis (dente)


• Lateralidade

Coluna torácica: exame dos movimentos ativos e contra a resistência, avaliando a

mobilidade, dor localizada ou dor irradiada. Os movimentos a realizar são:

• rotação lateral

• flexão e extensão

• lateralidade

Coluna lombar: exame dos movimentos ativos e contra a resistência, avaliando a mobilidade,

dor localizada ou dor irradiada. Os movimentos a realizar são:

• Flexão e extensão

• Rotação

• Lateralidade

Coluna sacro-ilíaca: exame dos movimentos ativos e contra a resistência, avaliando a

mobilidade, dor localizada ou dor irradiada. Os movimentos a realizar são:

• Báscula anterior

• Báscula posterior

Ombro (escapulo-umeral)

1. Abdução

2. Flexão

3. Hiperextensão e Extensão

4. Rotação externa e Rotação interna

5. adução horizontal


Cotovelo (úmero-radioulnar proximal)

1. Extensão

2. Flexão

Rádio e Ulna

1. Pronação

2. Supinação

Punho (radiocarpal)

1. Flexão palmar

2. Extensão dorsal ou dorsiflexão

3. Desvio radial ou medial ou adução

4. Desvio cubital ou lateral ou abdução


Metacarpofalangianas e interfalangianas

1. Metacarpofalangianas – Flexão e Extensão

2. Interfalangiana proximal – Flexão e Extensão

3. Interfalangiana distal - Flexão e Extensão

4. Metacarpofalangiana do polegar – Flexão

5. Interfalangiana do polegar - Flexão e Extensão

6. Abdução do polegar

7. Oposição do polegar (45°)

Quadril

1. Rotação interna e externa

2. Flexão, extensão e hiperextensão

3. Abdução e adução


OBS: Manobra de Patrick: para verificar a articulação coxo-femural, coloca-se o paciente em

decúbito dorsal e pede-se para este deslizar seus calcanhares através do joelho e da crista

ilíaca contralateral

Joelho (coxo-femural)

1. Flexão Extensão

2. Rotação (semi-flexão)

Tornozelo (tíbio-társica)

1. Dorsiflexão ou flexão dorsal

2. Flexão plantar

3. Eversão e Inversão

Metatarsofalangianas

1. Flexão e Extensão

Articulações periféricas

Inspeção:

• Alinhamento

• Edema

• Sinais flogísticos

• Abaulamento



• Nódulos

Palpação

• Dor

• Nodulações

• Edemas

Movimentação

• Passiva

• Ativa

• contra resistência

• Trancamento (“locking”)

Manobra de Fallen: gruda o dorso dos punhos e sustenta sem sentir dor. Caso haja dor,

sugestivo de Síndrome do Túnel do Carpo

Manobra de Tinel do Punho: percute a região do punho, se sentir parestesia, nos dedos,

sugestivo de Síndrome do Túnel do Carpo

Obs:

Descrição completa da dor

• Intensidade

• Fatores desencadeantes

• Fatores de alivio

• Inicio

• Localização

• Irradiação

• Sinais neurológicos associados

Sinal de Laségue

• Elevação com a perna extendida desencadeia dor apartir de 30

Quando positivo indica inflamação ou compressão da raiz neural, também é sinal de irritação

meningea


Síndrome da cauda eqüina

• Dor lombar

• Fraqueza MMII

• Anestesia em sela

• Incontinência fecal e/ou urinaria

Herniação central com a compressão de raízes sacrais ---- SINAL DE EMERGENCIA

CIRURGICA

Diagnósticos diferenciais:

• Aneurisma abdominais

• Hérnias inguinais

• Neuropatias diabética

• Tumores retroperitoniais

O que investigar nas articulações:

Forma e volume. Anotam-se irregularidades do contorno e modificações do tamanho das

juntas. E conveniente medir a circunferência da articulação com fita métrica ou com o

artrocitômetro, quando se trata de articulações pequenas como as interfalangianas proximais

e distais. O aumento do volume de uma articulação pode ser devido a várias causas, como

edema das partes moles, excesso de líquido sinovial, espessamento da membrana sinovial,

crescimento ósseo (osteófitos, periostite, exostose) e depósitos de uratos ou cálcio.

A posição das estruturas que compõem a articulação é um dado importante a ser estudado. O

desalinhamento articular pode ser a causa de uma artropatia degenerativa, como acontece nos

casos de genu valgum, ou decorrência do comprometimento articular, como se observa na

doença reumatóide.

As massas musculares, próximas das juntas, são avaliadas cuidadosamente. Pode haver

atrofia dos interósseos das mãos e dos pés nos casos de doença reumatóide, atrofia do

quadríceps na artrite dos joelhos e assim por diante. É correto dizer que a atrofia muscular é

acompanhante inseparável dos processos articulares, em que exista bloqueio articular por

tempo prolongado.

A presença dos sinais inflamatórios como edema, calor, rubor e impotência funcional indica

a existência de artrite, sendo este achado de grande importância no diagnóstico das afecções

reumáticas, pois, conforme foi assinalado anteriormente, a presença de artrite tem mais valor

diagnóstico que a simples artralgia.

A modificação das estruturas circunjacentes inclui a presença de fístulas, tumores e

irregularidades.


A crepitação indica processos articulares degenerativos, nos quais haja comprometimento

primário da cartilagem hialina. A crepitação pode ocorrer em articulações normais. Quando

associada a outros sinais e sintomas, é mais significativa.

ARTRALGIA: significa apenas dor na articulação

ARTRITE: presença de sinais flogísticos (dor, calor, edema e rubor). Pode ser por trauma,

infecção, auto-imune, metabólicas ou degenerativas, perda funcional, artrite séptica ou por

cristais

ARTROSE: doença articular degenerativa. É uma doença da cartilagem articular, não

ocorrendo fenômenos inflamatórios sistêmicos, nem comprometimento do estado geral. As

articulações mais acometidas são as que suportam peso, seguindo-se as interfalangianas

distais (nódulos de Heberdern) e as interfalangianas proximais (nódulos de Bouchard), a

metatarsofalangiana do 1º dedo dos pés, as primeiras articulações carpometacarpianas e,

eventualmente, as articulações têmporo-mandibular.

OBS2: os nódulos de Heberdern e de Bouchard são nódulos duros e indolores e traduzem o

crescimento ósseo excessivo.

Sinal da tecla ---» derrame articular no joelho

Sinal de Patrick – comprometimento da articulação coco femural

EXAME NEUROLÓGICO RACHEL SOUTO

Marcha Estática Tônus Força muscular Coordenação motora

Reflexos superficiais Reflexos profundos Sensibilidade superficial Sensibilidade profunda Nervos cranianos

1- Marcha


Parkinsoniana:

Associada com os defeitos dos gânglios da base da doença de Parkinson, vista na síndrome Extra-piramidal(2 neurônio motor). A postura é inclinada para frente, assim como a cabeça e pescoço. Quadris e joelhos discretamente fletidos, assim como braços, nos cotovelos e punhos. Anda como se estivesse procurando o centro da gravidade. Dificuldade para iniciar um movimento. Passos curta (parte de trás do pé não passa do outro) e pés arrastados para frente. As oscilações dos braços diminuem e o paciente movimenta-se “em bloco”. Não consegue parar assim que é solicitado, após solicitação da alguns passos posteriores consiste na festinação (dificuldade de parar ou começar a marcha) da marcha. Tremor de repouso-´´conta moeda´´ Síndrome motora. Fascies: rigidez muscular – olhar fixo – face sem expressão Apresenta hiperflexia. Fala baixo porque tem rigidez muscular.

Ceifante ou hemiplégica ou espástica

Comum na lesão do trato cortiço-espinhal, na Síndrome Piramidal (AVE) e na paralisia do 1º neurônio motor. Um braço é mantido imóvel próximo ao lado do corpo, com o cotovelo, o punho e as articulações interfalangianas fletidas. A perna fica esticada, com flexão plantar do pé. Ao andar, o paciente arrasta o pé, muitas vezes arranhando o grande artelho, ou gira o pé rigidamente para fora e para frente ( circundução ). Obs: joelho não flexiona porque a perna ta hipertônica, com isso´joga a perna inteira´puxada. No inicio do braço é hipotônico depois hiper tendo assim uma tendência ao braço fletir. Redução ou ausência de força no dimídio. Acomete o lado esquerdo e apresenta conseqüências no lado direito. Presença de hiporeflexia ou a reflexia crural Fascies:paralisia braquiofacilcrural,desvio da comissura labial. Escarvante:

Quando há comprometimento do nervo fibular e, conseqüentemente, paralisia da extensão do pé, o paciente coloca primeiro a ponta do pé no chão, arrastando-o e elevando exageradamente a coxa. Portanto, há elevação exagerada do joelho e queda do pé. É comum nas polineurites e na paralisia do 2º neurônio motor. Fala escandida: monossilábico e alto Incoordenação incompleta Ocorre quando tem lesão alcoólica ou traumática


Marcha Atáxica:

Quando a marcha é incoordenada, com aumento da base de sustentação, denotando evidente desequilíbrio. A marcha atáxica pode ser de 2 tipos: Marcha atáxica cerebelar (titubeante ou ebrioso):

Na qual o paciente anda como se estivesse embriagado, possui dificuldade de fazer curvas, não consegue ficar de pés parados de pés juntos. Comum na Síndrome Cerebelar. Marcha Atáxica Cordonal (Talonante ou Sensitiva ou Tabética):

Marcha instável e de base alargada, na qual a paciente fixa o olhar no chão para poder locomover-se, e bate o pé firmemente ao andar, primeiro o calcanhar, para que através da audição, possa saber que já pode movimentar o outro pé, pois devido a lesão dos folículos posteriores da medula e a conseqüente perda da sensibilidade profunda, o paciente tem dificuldade de sentir que o pé está no chão. Não conseguem ficar com os pés juntos sem balançar (Romberg +). É comum na Síndrome do Cordão Posterior e Tabes Dorsalis (doença que lesa o cordão posterior).


Anserina (Miopática ou Galináceo): Devido às atrofias musculares proximais, o paciente apresenta movimentos oscilatórios da bacia e inclinação do tronco de um lado para o outro, os membros ficam deslocados p/ trás, acentuando a lordose lombar. Por lembrar a marcha de uma ave, a marcha anseriana é também chamada de galinácea. É comum nas distrofias musculares de quadril. Em Tesoura ou espástica.:

Associada com paresia espástica bilateral das pernas. A marcha é rígida. Cada perna avança lentamente e as coxas tendem a cruzar uma em frente da outra, a cada passo, que é curto. O paciente parece estar andando dentro da água Mistas: Possuem características múltiplas. Ex: atáxica-espasmódica,... 2- Estática Capacidade de o doente ficar parado. Prova de Romberg Quando após estudo da marcha, solicita-se ao paciente para continuar na posição vertical, manter os pés juntos, olhando para frente. Nesta postura, deve permanecer alguns segundos. Em seguida ordena-se a ele que feche as pálpebras. No individuo normal nada se observa, ou apenas pequenas oscilações do corpo são notadas prova de Romberg negativa. Na vigência de determinada oscilações do corpo, com desequilíbrio e forte tendência a queda sinal de romberg positivo. Sinal de Romberg positivo: • Paciente alarga a base para não cair • Para ter certeza do romberg positivo pede-se ao paciente cruzar os pés por assim afunila a avaliação isto se chama SINAL DE ROMBERG SENSIBILIZADO. Características do paciente integro estando em pé: • Visão • Propicepção (fibras que tem na planta do pé) • Cerebelo • Sistema vestibular Paciente com lesão cerebelar anda com a base aberta e olhar fixo em um ponto.


Para paciente se manter em pé um dos itens citados acima deve estar íntegro. Pesquisamos o Sinal de Romberg mais de uma vez para podermos identificar as seguintes síndromes:

Síndrome Vestibular: o paciente irá cair para o lado da lesão. Síndrome Cerebelar: o paciente poderá cair para qualquer local (frente/ trás/

lados). Síndrome do Cordão Posterior: o paciente cai para trás

ATENÇÃO: FALAR PROVA DE ROMBERG POSITIVA OU NEGATIVA E NÃO SINAL. 3- Tônus Contração mínima para manter o jogo articular em repouso Exame do tono é feito com paciente decúbito dorsal: 1. Inspeção: existência ou não de achatamento das massas musculares e se tem sinais de hipotonia 2. Palpação das massas musculares: averigua-se o grau de consistência muscular a qual se mostra aumentada nas lesões motoras centrais e diminuída nas periféricas. 3. Movimentos passivos: movimentar as articulações para ver a resistência. Tem que estabilizar a articulação para ter certeza do grupo muscular que será analisado. Alterações Hipotonia – não oferece resistência Hipertônico que são de dois tipos(síndrome piramidal e extra piramidal): • Canivete: que é lesão de neurônio motor originando a síndrome do canivete. Durante o teste no inicio o movimento é dificultado e posteriormente alavanca Ex: lesões devido a AVE (síndrome piramidal) • Roda dentada: síndrome extra piramidal clássico de parkinsoniano. Durante o teste vai vencendo a resistência aos poucos. 4. Força muscular

Avaliar grupamentos musculares comparando com seu contralateral. Manobras de Minganzzini e Barre (decúbito dorsal manter o ângulo reto das pernas e vê

se cai) – pode ser utilizado em membros inferiores e superiores Graduação de força muscular 0 a 5 Paciente faz movimentos sozinho Posteriormente paciente faz movimentos com oposição do avaliador


* Hipotonia. Comum nas: a) Neuropatias (Ex: lesão do fuso neuromuscular, de nervo periférico). b) Radiculopatias c) Doenças da ponta anterior d) Cordão posterior da medula e) Síndrome cerebelar f) Miopatias (coréias) g) Paralisia do segundo neurônio motor Existem 3 manobras para verificar hipotonia: 1) Manobra do pêndulo: coloca-se o paciente sentado na maca, com as pernas soltas. Depois balança as pernas do paciente. (médico puxa pelo pé na frente e solta). O normal são elas pararem de balançar, mas se tiver hipotonia isto não ocorre, elas continuam balançando, e hipertonia elas não balançam. 2) Nos MMSS, ao testar a movimentação passiva, quando se flexiona o antebraço sobre o braço, o paciente normal não encosta o punho nos ombros. No paciente com hipotonia isso ocorre. (paciente sentado na maca, médico apóia uma mão no cotovelo, outra faz o movimento tanto ido quanto volta) 5. Coordenação motora Capacidade que o paciente tem de realizar movimentos alternados. Coordenação adequada traduz o bom funcionamento de dois setores do sistema nervoso: o cerebelo e a sensibilidade proprioceptiva Perda da coordenação determinada ataxia a qual pode ser de 3 tipos: cerebelar, sensitiva e mista. Provas de exame de coordenação: • Prova dedo-nariz (o teste para sensibilizar essa prova é o outro teste dedo – nariz – dedo do examinador). Quando incapacidade para realização desse teste chama-se dismetria. • Prova calcanhar-joelho (primeiro desce o calcanhar pelo joelho e depois desde com ele pela crista tibial) Há dismetria (distúrbio na medida do movimento) quando o paciente não consegue alcançar com precisão alvo.


• Prova dos movimentos alternados (diadoconesia) – movimentos rápidos e alternados tais como abrir e fechar a mão, movimento de supinação e pronação, flexão e extensão dos pés.

CAPACIDADE DE REALIZAR ESSES MOVIMENTOS = EUDIADOCOCINESIA DIFICULDADE = DISDIADOCOCINESIA INCAPACIDADE DE REALIZAR=ADIADOCOCINESIA. 6. Reflexos É uma resposta do organismo a um estimulo de qualquer natureza

a)via aferente;B)via eferente;C)centro reflexógeno;d)órgão efetor Reflexos superficiais: estimulo é feito na pele ou na mucosa externa através de um estilete rombo. • Reflexo cutâneo-plantar: Utiliza-se objeto pontiagudo e fazer o numero 7 ao contrario em direção ao hálux.


Resposta esperada normal é: ser indiferente ou ter uma flexão do hálux.

Quando tem lesão da via piramidal ocorre extensão do hálux e abdução dos dedos SINAL DE BABINSKI

Sucedâneos do Babinski (Outras maneiras de se analisar sem ser pelo cutâneo plantar) Manobra de Chaddock: Estímulo em torno do maléolo externo especialmente em

sua borda inferior. Manobra de Schaeffer: Pinçamento do tendão de Aquiles.

Manobra de Gordon: Consiste na compressão da panturrilha. Manobra de Oppenheim: Fricção da crista tibial no sentido superior-inferior. Manobra de Australgesis-Espogel: Compressão dos côndilos do joelho.

Obs: sinal de Babinski presente síndrome do nervo periférico e síndrome piramidal. • Cutâneo abdominal Estimulação do abdome de fora para dentro, cicatriz umbilical sofre um leve deslocamento para o lado que foi estimulado devido a contrações dos músculos. Entretanto pode ter ausência desse reflexo. Reflexos proprioceptivos, profundos, musculares ou miotáticos: Feito pela percussão com o martelo de reflexos do tendão do músculo a ser examinado. • Aquileu: Pode ser sensibilizado fazendo leve flexão dorsal do pé, provoca contração do trícepscural, resultando em flexão do pé.


• Patelar: Pode ser sensibilizado com o paciente entrelaçando e puxando os dedos da mão, a resposta é a contração do quadríceps e extensão da perna.

• Triciptal: A resposta é a contração do tríceps e extensão do braço. (mão estendida embaixo do braço do paciente, percussão do tendão do tríceps acima do olecrano, estando o braço em semi-flexão). • Biciptal: contração do bíceps, flexão do antebraço sobre o braço, com leve supinação da mão. (braço 90˚, polegar em cima do tendão, mão do paciente p/ fora). • Estilo-radial: percutir sobre a apófise estilóide do rádio, a resposta é a flexão do antebraço sobre o braço, com leve pronação do punho. • Flexor dos dedos : mão meio aberta e relaxada. Bate o martelo no dedo do examinador. • Mentoniano NA LESAO DE CEREBELO É COMUM A RESPOSTA EM PENDULO DO REFLEXO PATELAR (REFLEXO PATELAR PENDULAR), CONSEQUENCIA DA HIPOTONIA. Obs: Síndrome do nervo periférico origina hipoflexia, aflexia AVE : síndrome piramidal provoca rigidez do tipo elástica , perna plégica e reflexo diminuído do lado acometido.TONUS É HIPERTONICO. Hiperflexia - Parkinson 7- Sensibilidade superficial e profunda Superficial • Sensibilidade tátil utiliza-se um pedaço de algodão ou um pincel macio em varias partes do corpo.(fina-muito sutil) O que esta sentindo? Qual local? E forte ou fraco? • Sensibilidade dolorosa é pesquisada com o estilete rombo capaz de provocar dor sem ferir o paciente. • Sensibilidade térmica – Água quente ou fria Começa o exame pela área periférica e sempre simétrico Profunda • Vibratória (palestesia): pesquisada através da compressão digital ou manual de qualquer parte do corpo • Pressão (barestesia): mediante a compressão digital ou manual em qualquer parte do corpo especialmente de massas musculares



• Cinética postural ou artrocinetica (batiestestesia): explorar segmento do corpo em varias direções flexão extensão. • Sensibilidade dolorosa: avaliada mediante a compressão moderada de massas musculares e tendões. Normalmente isso não desperta dor se acusa dor, serão neurites e miosites. Atenção ao doente diabético – porque tem sensibilidade afetada

Patologias que alteram a sensibilidade profunda: • Síndrome do cordão posterior (abolida) • Síndrome de secção da medula (abolida) • Síndrome de hemisecção da medula (abolida homolateral) 10) Nervos cranianos (partem do tronco cerebral que é a última coisa a morrer no paciente) I) Nervo olfatório • Hiposmia ou anosmia (perda da sensação olfativa) • Cacosmia (pervesão do olfato/ mau cheiro) • Parosmia (troca os cheiros) Causas de lesão de nervo olfatório : neurosifilis ,fratura de base de crânio e gotera olfativa TESTES DO OLFATO UTILIZA-SE CAFÉ, CANELA E FERRO (PACIENTES COM OS OLHOS FECHADOS , O MEDICO OCLUI UMA NARIZA E APROXIMA ESTIMULO) II) Nervo óptico Localização da lesão: • Pré - quiasmática: amaurose unilateral • No quiasma: hemianopsia bitemporal • Trato óptico: hemianopsia homônima contralateral • Radiação óptica: quadranopsia homônima superior • Radiação óptica inteira: hemianopsia homônima contralateral Obs: Redução da acuidade visual = ambioplia Causas : doença infecciosa , tumor de hipófise e do próprio olho, acidentes automobilísticos Exames, testes e procedimentos: • Visualização do campo visual (paciente não meche a cabeça, para testar utiliza-se o dedo para testar visão lateral).sempre caminhando do centro .Capacidade de 180. • Fundoscopia (uso de midriático, relatar).Avalia retina , papila ótica III) Óculo-motor • Reflexo foto-motor (via aferente) – ascender à lanterna no olho do paciente e observar como a pupila reage ao estímulo. (a luz entra lateralmente para não irritar o olho do paciente)


• Inerva todos os músculos oculares (oblíquo inferior, reto medial, reto superior e inferior) com exceção do oblíquo superior e reto lateral. • Inerva a musculatura intrínseca ocular (músculo Ciliar e esfíncter da íris) • Inerva o músculo levantador da pálpebra – (testa: colocando o dedo na pálpebra superior e pedir ao paciente para elevar a pálpebra). • Faz todos os movimentos oculares com exceção da convergência (olho para baixo e medialmente) e a lateralização do olho. Exames, testes e procedimentos: • Verificar se tem ptose palpebral. • Verificar o reflexo foto-motor direto e indireto (consensual – o médico coloca a mão como barreira do nariz. Ao iluminar o olho há contração da pupila oposta), responsável pela via eferente. • Testar convergência – Lesão: estrabismo divergente dependendo do músculo lesado muda o estrabismo. Obs: Pupilas de tamanho diferente = ANISOCORIA Pupilas de tamanho igual = ISOCORIA Pupilas dilatadas = MIDRIASE Pupilas pequenas = MIOSE Pupilas muito pequenas = PUNTIFORME

Causas: intoxicação ou AVE ponte Midríase paralítica: morte, causada por apoxia no SNC. Pupilas de Argyll-Coberston: Miose bilateral, Abolição do reflexo foto-motor, Mas reflexo de acomodação presente. Significa lesão no periarqueduto, no mesencéfalo (patognomônica de sífilis 3ª)

• Reflexo óculo-vestibular: injeta água fria ou quente na MAE e há movimentação do olho. • Reflexo óculo-encefálico: lateralização da cabeça, o olho acompanha o movimento e retorna para a posição inicial. Se tiver abolido chamamos de Sinal da boneca. A SINDROME DE CLOUDE - BERNAR-HONER É A COMPRESSAO DO GANGLIO ESTRELADO (GERALMENTE CAUSADO POR TUMOR DE PONCEAST, ESTA LESSA FIBRAS AUTONOMAS EFERENTES DO NERVO OCULO MOTOR, CAUSANDO MIOSE E PTOSE - diminuição da fenda palpebral). TAMBEM ENCONTRASE ANIDROSE E ENOLFTALMIA. TODAVIA ANTES DESTES ACHADOS EXISTEM UMAS ESTIMULACAO DESSAS FIBRAS CAUSANDO MIDRIASE E HIPERIDROSE. CHAMA-SE SINDROME DE FOUR LÊ PETIT. IV) Troclear • Inerva o oblíquo superior. Obs: A paralisia se manifesta pelo desvio do olho para cima e para fora. Testar convergência V) Trigêmio Sensitiva: Toda a face e região 2/3 anterior da língua através de seus três ramos: oftálmico, mandibular e maxilar.

Teste • Sensibilidade dolorosa (pontiagudo), • temperatura • Tátil fina (algodão) Obs: lesão do nervo oftálmico e mandibular, desvio da mandíbula para o lado da lesão , ausência do reflexo córneo palpebral, não vai ter contração da pálpebra.

• Responsável pela via aferente do reflexo córneo-palpebral (paciente olhando para cima e aproximar chumaço de algodão no “preto” do olho) Motora: • Responsável por inervar os músculos da mastigação: masseter, temporal, pterigóideo lateral e medial. • Palpação bilateral enquanto o paciente cerra os dentes. • a raiz sensível pode ser lesada por Herpes-Zoster. VI) Abducente • Inerva o músculo reto-lateral e é responsável pela lateralização do olho. Obs:Sua paralisia promove desvio medial do olho afetado (estrabismo convergente). Teste: III, IV, VI VII) Facial • Responsável pela musculatura motora da face. • Tem função na gustação dos 2/3 anteriores da língua. Essa gustação é dada pelo nervo corda do tímpano que é ramo do nervo intermédio. • Responsável pela via eferente do reflexo córneo-palpebral e pela via eferente do reflexo glabelar. Manobras 1. Franzir testa 2. Abrir a boca 3. Fazer bico 4. Encher as bochechas de ar 5. Levantar sobrancelha 6. Fechar os olhos, tentando não deixar que você os abra. Teste a forca muscular tentando abri-los.


A paralisia da face denomina-se PROSOPLEGIA e quando bilateral DIPLEGIA facial. As prosoplegias podem ser de 2 tipos: Periférica (paralisia de Bell) acontece muito em cirurgia de tireoide • Lesão de toda a hemiface ipslateral. • Existe o sinal de Bell e lagoftalmia (olho branco) • Desvio da comissura do lado lesado • Testa não franze Ex :lesões de frigore Central: • Lesão somente no quadrante inferior da hemiface contralateral (geralmente vê apenas o desvio da comissura labial ipslateral). EX. AVE (VIII) Vestíbulo-coclear - A raiz coclear é responsável pela audição. AUDIÇÃO ESTIMULO OSSEO É DO NERVO, ESTIMULO SONORO É DO TIMPANO, OSSICULOS, COCLEA. Testes Teste de Rinner Compara condução óssea e área do som/ diapasão no processo mastóide – se som aéreo não for escutado, mas sente diapasão encostado – problema na parte óssea. Teste de Webber Diapasão na protuberância occipital – separa direito do esquerdo Outros: Audiometria, atrito suave das polpas digitais perto do ouvido, voz cochichada e diminuição gradativa da intensidade da voz natural. - A raiz vestibular é responsável pelo equilíbrio Obs: As causas mais comuns de lesão da raiz coclear são: • rubéola • neurioma • Fratura de Rochedo • Intoxicação medicamentosa Estas resultam problema de acusia ou surdez. • Síndrome de menieri: zumbido, vertigens, desequilíbrio, vômitos, náuseas, gradativa hipoacusia.


As lesões da raiz vestibular causam: • Nistagmo – visões horizontais, verticais ou rotatorios • Desvio lateral da marcha (marcha ebriosa) • Desvio postural • Sinal de romberg positivo (cai para o lado lesado) • dismetria IX)Glossofaríngeo • Responsável pela sensibilidade gustativa de ⅓ posterior da língua (2/3 anteriores invervado pelo intermédio do nervo facial) • É o aferente do reflexo nauseoso (dispara reflexo vômito) • Sensibilidade faríngea (inerva músculo. Laríngeo e cricofaríngeo) • Responsável pelo reflexo da deglutição (lesão nesse nervo causa disfagia) • Levanta a úvula (pede p/ o paciente abrir a boca) • Hipogelsia – diminuição do gosto X) Vago • Responsável pelo reflexo do véu palador. Quando lesado, desvia a úvula para o lado normal (SINAL DA CORTINA DE WERNÊ) • Responsável pela mobilidade das cordas vocais (Para verificar a presença de disfonias pede-se ao paciente p/ abrir a boca e falar ´´aaahhhhh´´) • Responsável pelo reflexo óculo-cardíaco (bradicardia à compressão do globo ocular) • Reflexo do vômito Obs: O IX e o X pares são avaliados conjuntamente. As causas mais comuns de lesão desses nervos são: neuropatias, difteria, trauma. XI) Acessório • Responsável pela inervação do ECOM (para testar, lateralizar a cabeça contra a resistência).

movimento do lado oposto não faz quando tem lesão deste • Responsável pela inervação do trapézio (para testar elevar o ombro contra a resistência)


XII) Hipoglosso • Responsável pela motricidade da língua (para testar movimentar a língua contra a bochecha, protuir a língua). • Verificar se há atrofia da língua (lesão crônica pode causar). • Nas lesões unilaterais, ao ser colocada a língua para fora, ela se desvia para o lado lesado, e ao ser colocada para dentro, o desvio é para o lado sadio (sinal de desvio inverso ou SINAL INVERSO DE BABINSKI) • Disartria (fala enrolada) 11) Irritação Meníngea Sinal da rigidez da nuca Sinal de Kernig • Paciente em decúbito dorsal coloca-se a coxa fletida sobre a bacia e a perna sobre a coxa em ângulo de 90º, de tal maneira que a perna fique paralela ao plano do leito e a coxa na perpendicular. Nesta posição, o examinador tenta estender a perna mantendo a coxa na mesma posição. Se positivo, o paciente referirá dor no MI, havendo resistência ao movimento de extensão da perna.

Sinal de Brudzinski • Paciente em Decúbito Dorsal faz-se a flexão do tórax sobre a bacia, elevando o paciente pela nuca. Se positivo, o paciente fará uma flexão de um ou dos 2 membros inferiores

Obs: O sinal de meningite é a incapacidade de encostar o queixo na região do tórax anterior. • Na meningite o paciente adota a posição preferencial denominada “cão de fusil”, pois impede a distensão das meninges.


O SINAL DE LASEGUE é característico da Hérnia de Disco, mas também pode estar na meningite, pois acaba distendendo as meninges. Para executá-la, o paciente fica em decúbito dorsal, eleva-se o membro inferior estendido. • O sinal de Lasegue PRESENTE quando o paciente acusar dor pela face posterior da coxa e perna, antes de formar um angulo de 30 com plano do leito.

• Sinais de Hipertensão intracraniana

Papiledema na fundoscopia Convulsões Vômitos em jato não precedidos por náuseas

Focos hemorrágicos na fundoscopia • 10. Nervos Cranianos Nervo olfatório

Confrontar o paciente a odores familiares e não irritantes

Nervo óptico Campimetria/fundo de olho/acuidade visual/reflexo fotomor corresponderá a via aferente/teste de acomodação

Nervo oculomotor

Responsável pela movimentação extrínseca do olho do olho ( inervação de todos os músculos extrínsecos do olho exceto o reto lateral e o oblíquo superior) / elevação da pálpebra / eferente do reflexo fotomotor .

Nervo Troclear

Responsável pela inervação do músculo oblíquo superior, desta forma é responsável pelo estrabismo convergente “olhar p/ ponta nariz ‘“.

Nervo Trigêmeo

Sensitiva: toda a face e região anterior da língua ( ramos oftálmico / maxilar e mandibular ) / aferente do reflexo córneo palpebral .

Nervo Abducente

Responsável pela inervação do reto lateral – sua paralisia leva ao estrabismo convergente

Nervo Facial Responsável pela inervação dos músculos da mímica – observar os movimentos da face, avaliando assimetrias. Manobras provocativas: levantar sobrancelhas, fechar os olhos com força , sorria , feche as bochechas com ar.

Nervo Vestíbulo – coclear

Audição: audiometria / teste de Rinie / T. Weber Vestibular: equilíbrio (marcha ebriosa/romberg dismetria).

Nervo Glossofaríngeo

Responsável pela sensibilidade região posterior da língua e palato mole – é aferente do reflexo nauseoso. Rouquidão e disfagia.

Nervo Vago Responsável pela movimentação do palato e cordas vocais – sua lesão provoca desvio da úvula / rouquidão / voz bitonal / disfagia

Nervo Acessório

Inervação motora do ECOM e trapézio. Elevar os ombros contra resistência e rotação cabeça contra resistência.

N Hipoglosso Responsável pela movimentação da língua



Descrição do exame neurológico: Normal: Lúcido, orientado no tempo e espaço. Postura atípica. Marcha normal. Ausência de sinais cerebelares. Romberg negativo. Força muscular e tônus preservados bilateralmente nos 4 membros Reflexos profundos preservados. Reflexo cutâneo - plantar em flexão. Sensibilidade tátil e dolorosa preservadas. Propriocepção normal. Pares cranianos sem alterações. Anormal: (síndrome piramidal – AVC) Lúcido, orientado no tempo e espaço. Disfasia motora. Postura atípica. Marcha escarvante. Pares cranianos: paralisia facial central à direita. Força muscular diminuída em dimídio esquerdo. Hipertonia em canivete em dimídio esquerdo. Hiperreflexia profunda em dimídio esquerdo. Babinski a esquerda. Ausência de sinais cerebelares. Romberg negativo. Sensibilidade dolorosa diminuída à esquerda, principalmente em MIE. Propriocepção normal. Anormal (lesão cerebelar) Lúcido, orientado no tempo e espaço. Postura atípica. Marcha atáxica. Disdiadocinesia.. Romberg positivo. Força muscular preservada bilateralmente nos 4 membros. Hipertonia em roda dentada e rigidez. Reflexos profundo normais Reflexo cutâneos - plantar em flexão. Sensibilidade tátil e dolorosa preservadas. Propriocepção alterada em Mis. Pares cranianos sem anormalidades.


Síndromes neurológicas

ATENCAO:

• TRATO ESPINO TALAMICO (ELE CRUZA): SENSIBILIDADE CONTRALATERAL

• TRATO CORTICO ESPINHAL: MOTRICIDADE HOMOLATERAL (NÃO CRUZA)

• CORDÃO POSTERIOR: PROPIOCEPCAO –SENSIBILIDADE PROFUNDA

• CEREBELO: ESTATICA, POSTURA, AJUSTE DE MOVIMENTO E TONUS

MUSCULAR.

• NUCLEOS DA BASE:

PUTAMEM E CAUDADO: TATO GROSSEIRO

PALIDO E SUBTALAMICO: TATO FINO

Síndrome piramidal Síndrome extra-piramidal

• Hemiplegia contralateral • Ausência de plegia

• Hipertonia “em canivete” – hipertonia do flexor do braço e do extensor da perna

• Hipertonia “em roda dentada” – hipertonia predominantemente dos flexores dos 4 membros – flexão involuntária do tronco

• Ausência de movimento involuntário • Tremor, coréia, atetose

• Hiperreflexia profunda • Reflexos profundos normais ou algo ↓

• Babinski presente • RCP em flexão

• Sensibilidade superficial abolida • Sensibilidade superficial preservada

• Marcha ceifante • Marcha dos “passos curtos”

Ex: AVC Ex: Parkinson

Paralisia do neurônio motor superior Paralisia do neurônio motor inferior

• Acomete grupos musculares • Acomete músculos isolados

• Atrofia leve • Atrofia severa

• Espasticidade • Hipotonia / flacidez

• Hiperreflexia profunda • Arreflexia profunda

• Babinski presente • RCP normal/ indiferente

• Ausência de miofasciculações • Miofasciculações

• Marcha ceifante (faz um semicírculo com o pé)

• Marcha escarvante (elevação exagerada do joelho e queda do pé) – não anda sobre os calcanhares


Síndrome cerebelar • Hipotonia generalizada (mais evidente no quadro agudo) • Ataxia cerebelar – marcha ebriosa. Marcha oscilante, dificuldade de fazer curvas. Base alargada. • Romberg positivo (só se equilibra com os pés separados) • Disdiadocinesia • Dismetria – coordenação dedo-nariz → tremor de “intenção” (decomposição dos movimentos) • Fala lentificada ou disartria (interrupção silábica) • Nistagmo • Tremor da cabeça antero-posterior (lesão da linha média) • Sensibilidade superficial e profunda preservadas Síndrome do cordão posterior • Perda da propriocepção e sensibilidade vibratória • Marcha atáxica sensitiva (marcha talonante) – marcha instável com base larga – projeta os pés para frente e para fora batendo inicialmente com o calcanhar. Observa o chão e abre os braços (como quem teme cair) • Romberg positivo Síndrome de secção da medula: • Plegia abaixo do nível da lesão • Espasticidade abaixo do nível da lesão (Fase aguda “choque espinhal” – flacidez inicial_). • Sensibilidade superficial e profunda abolida abaixo do nível da lesão • Hiperreflexia profunda e Babinski presente • Incontinência esfincteriana (urinária e fecal) Síndrome de hemisecção da medula – S. de Brown Séquard • Plegia homolateral • Perda da sensibilidade profunda (vibratória e propriocepção) homolateral • Perda da sensibilidade superficial (dolorosa, tátil e térmica) contralateral. OBSERVACOES: • AMBLIOPIA É REDUCAO DA ACUIDADE VISUAL • AMAUROSE É PERDA TOTAL DA VISÃO • HIPOACUSIA E ACUSIA SÃO ALTERACOES AUDITIVO DEFICITARIA RESPECTIVAMENTE PARCIAL E TOTAL UNI OU BILATERAL • SINAL DE BRAGARD MANOBRA PARA CONFIRMAR LASEGUE DORSIFLEXAO DO PÉ , QUANDO O MEMBRO ESTIVER ELEVADO PROVOCANDO EXACERBACAO DA DOR. • SINDROME DO II NEURONIO MOTOR (corpo celular ou axônio) OCORRE ABOLICAO DE TODOS OS MOVIMENTOS VOLUNTARIOS, AUTOMATICOS E REFLEXOS, PARALISIA, HIPOTONIA, ARREFLEXIA, FASCILACOES, ATROFIA.

ROTEIRO EXAME FÍSICO

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