Segurança em Anestesia:Novas Estratégias

Dr. Antonio Roberto Carraretto, TSA-SBA-ES

Importância do Tema

• Tema atual• Importância mundial• Foco de atenção dos pacientes • Custo social e econômico• Regulamentação governamental• Fundações e Sociedades • Conscientização e educação

Publicações sobre M & M• 1954 - Beecher H, Todd D: Ann Surg; 140:2–34• 1956 - Dornette W, OS Orth: Anesth Analg; 35:545–569• 1961 - Dripps R et al.: JAMA; 178:261–6• 1965 - Memery HN: JAMA; 194:1185–8• 1987 - Holland R: Br J Anaesth; 59:834–41 • 1989 - Zeitlin GL: Anaesthesia; 44:432–3 • 1989 - Eichhorn JH: ANESTHESIOLOGY; 70:572–7• 1992 - Cohen MM et al.: Can J Anaesth;39:430–9• 1994 - Warden JC et al.: Med J Aust; 161:585–93• 1996 - Coetzee A: S Afr Med J; 86: 973–6• 1997 - Eagle CC et al.: Anaesth Intensive Care; 25:51• 1999 - Clergue F et al.: ANESTHESIOLOGY; 91(5):1509• 2002 - Lagasse RS: ANESTHESIOLOGY; 97:1609–17• 2005 - Arbous MS et al.: ANESTHESIOLOGY; 102:257

Estudos e Esforços• Sociedades de Anestesiologia / Anestesiologistas• Padrões de Monitoração• Condições mínimas de segurança para o

paciente anestesiado• Anesthesia Patient Safety Foundation• ASA Closed Claims• Australian Incident Monitoring Study (AIMS)• CIRS - Critical Incident Reporting System

• Mortes em anestesia• 1980´s- 2 : 10.000• 2000´s - 1 : 200.000 - 300.000

• Conseqüência de:• Melhoria da monitoração• Criação e adoção de rotinas (guidelines)• Técnicas sistemáticas para a redução de erros

To Err Is Human: Building a Safer Health SystemCommittee on Quality of Health Care in America IoM:

Editado por Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. Washington, National Academy Press, 1999; p 241

• A anestesiologia estabeleceu um modelo de Segurança e as outras especialidades devem seguir estratégias para a redução dos riscos.

Erros e Acidentes .• Falhas em sistemas, processos e

condições que levam as pessoas a cometerem e não prevenirem.

Falhas Ativas

Falhas LatentesPerdas

Risco

Tipos de Erros• Diagnóstico

• Erro ou demora no diagnóstico• Falha em empregar os testes indicados• Uso de testes inadequados• Falha em agir após os resultados

• Tratamento• Erro na realização de um procedimento• Erro em administrar um tratamento• Erro na dosagem ou método• Tratamento inadequado

Tipos de Erros• Preventivo

• Falha em oferecer o tratamento profilático• Monitoração ou seguimento inadequado do

tratamento• Outro

• Falha de comunicação• Falha de equipamento• Falha de sistema

Erros e Acidentes ..• Os ERROS são dispendiosos em termos de perda

da confiança no sistema e diminuição do grau de satisfação, pelos pacientes e profissionais.

• Os ACIDENTES não acontecem, eles são construídos passo a passo.

Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anaesthesia mishaps: a study of human factors. Preventable anaesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology 1978; 49:399-406.Anesthesiology 1978; 49:399-406.

Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of majorCooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of majorerrors and equipment failures in anesthesia management: errors and equipment failures in anesthesia management: Considerations for prevention and detection. Considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

Distribuição dos Incidentes CríticosTipos de Falhas: Retrospectivo

70%

13%

11%

6%Erro humano - 430

Desconexão - 80

Falha Equipamento - 69

Outros - 37

1089 descrições deIncidentes Críticos

Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

Erro Humano

24%

22%

16%

11%

5%

6%

4%

12%Drogas Admin.Uso ap. anestesiaVias aéreasSist. ventilatórioFluidosEq. infusãoMonitorizaçãoOutros

Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

Desconexão

71%

20%

9% Sist. Ventilatório /Ventilação = 79Eq. Infusão EV = 22

Monitoração = 10

Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology 1984; 60: 34-42.

Incidentes Críticos: Fatores Associados• Falta de verificação e preparo• Falta de rotina pessoal / institucional• Falta de atenção e cuidado• Fadiga pela situação / sono• Experiência inadequada:

• Técnica anestésica / medicamentos• Tipo de cirurgia• Equipamento

Incidentes Críticos: Fatores Associados ..• Restrição visual• Distração com outras atividades• Dependência excessiva de outras

pessoas• Supervisão inadequada / Falta• Equipamento de desenho conflitante

AMBIENTEAMBIENTEEQUIPAMENTOEQUIPAMENTO

PACIENTEPACIENTE

CIRURGIÃOCIRURGIÃO

ANESTESIOLOGISTAANESTESIOLOGISTA

PlanejamentoPlanejamentoLocalizaçãoLocalização

Pré-TestePré-Teste

AvaliaçãoAvaliaçãoPré-Op.Pré-Op.

PlanejamentoPlanejamentoe Habilidadee Habilidade

PlanejamentoPlanejamentoVigilânciaVigilânciaHabilidadeHabilidade

Condições Ambientais e ErgonomiaDesenho, Uso e Falhas

Doenças Fatores HumanosFatores HumanosPerformancePerformance

PROBLEMAPROBLEMAINCIDENTEINCIDENTE

INCIDENTE CRÍTICOINCIDENTE CRÍTICOACIDENTEACIDENTE

DETECÇÃO DETECÇÃO CORREÇÃOCORREÇÃO

Causas dos Eventos Adversos• A maioria dos EA não são causados

exclusivamente por um indivíduo, ou unicamente pelas doenças do paciente.

• Os EA são resultados de múltiplas causas que podem, ou não, envolver a negligência

Trombly ST. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter. Vol 21, N 1, Pag 1, Spring 2006.

Estratégias para a Prevenção .• Avaliação e Preparo Pré-Operatório• Preparo da Anestesia:

• Inspeção e testes de equipamentos• Monitoração adequada• Seleção e Preparo de medicamentos - Rotulação• Equipamentos e técnicas especiais

• Melhor Comunicação • Melhor Supervisão• Segunda Opinião

Estratégias para a Prevenção ..• Organização da instituição • Desenvolvimento de protocolos• Melhor seleção do pessoal • Melhor construção de equipamentos

Estratégias para a Prevenção...• Treinamento adicional

• Atualização• Educação Continuada• Simuladores• Condutas e estratégias diante das CRISES

• Protocolos e Algoritmos• SAVA - ACLS - ATLS• Workshop

Educação e Regulamentação• SBA (www.sba.com.br)

• Verificação do aparelho de anestesia• Pareceres técnicos• SAVA

• Normas Técnicas - ABNT• Suprimento de gases• Aparelho de anestesia e acessórios• Monitoração / Alarmes• Rotulação de medicamentos

• ANVISA• Reutilização / Re-processamento• Rotulação de medicamentos

Resoluções do CFM• 1355/92 - Usina concentradoras de oxigênio.  • 1363/93 - Condições mínimas de segurança.• 1409/94 - Cirurgia ambulatorial. • 1536/98 - Áreas de competência do odontólogo. • 1640/02 - Anestesia - Eletroconvulsoterapia. • 1670/03 - Sedação profunda.• 1711/03 - Cirurgias de lipoaspiração.• 1720/04 - Debridamentos e curativos cirúrgicos,

sob anestesia geral ou sedação, em pacientes queimados.  

Anesthesia Patient Safety Foundation• Oximetria:

• Manter o tom do pulso e o alarme audível de baixa saturação ligados.

• Capnografia:• Manter o alarme audível de hipoventilação

ligado.

APSF Recommendation Regarding Audible Alarms, 2004

Schreiber P., Schreiber J. - Safety Guidelines: Anesthesia Systems - Risk Analysis and Risk Reduction

Início da Reação AdversaAlarme Gerado

Alarme Identificado

ProblemaIdentificado

Problema Problema CorrigidoCorrigido Retorno daRetorno da

SegurançaSegurança

LESÃOLESÃO

LESÃO

TEMPO TEMPO

• Checagem do equipamento + documentação• Disponibilidade de um anestesiologista.• Sem troca de anestesiologista.• Presença de equipe em tempo integral.• Dois anestesiologistas no despertar.• Reversão do bloqueio neuromuscular.• Tratamento da dor pós-operatória (IM ou Epi).

0123456789

19541957196019631966196919721975197819811984198719901993199619992002

Mor

tes

rela

cion

adas

com

a a

nest

esia

(Por

10.

000

anes

tesi

as)

Modificado de Lagasse RS. Anesthesiology 2002; 97: 1609-17.

Baseado nestes fatos as recomendações são simples:• É tempo de informar ao imperador que ele não está usando

roupas.• Devemos despir o mito de que a mortalidade relacionada com a

anestesia melhorou em magnitude.• A ciência não suporta esta afirmação. Nós devemos começar os

nossos esforços para metodizar a coleta de dados e análise, para compartilhar os dados mundialmente.

• Grandes bancos de dados internacionais permitirão o desenvolvimento de modelos de ajustes de risco e identificação das melhores práticas.

Somente assim, a anestesia poderá tornar-se um Modelo de Segurança

Relatos de Eventos Adversos (EA)• Relatos anônimos de EA´s• Bancos de dados• Análise dos resultados

• Ocorrências• Medidas tomadas• Monitoração• Causas• Medidas a serem acrescentadas

• Divulgação (anônima) para a discussão e o aprendizado

Hans Christian Andersen, 1805-75Hans Christian Andersen, 1805-75

CODIFICAÇÕES DA ANESTESIANº PARÂMETROS A B C D E

01

PRÓTESE VENTILATÓRIA TUBO ENDOTRAQUEAL MÁSCARA LARÍNGEA TRAQUEOSTOMIA CÂN. NASO / ORO FARÍNGEA NENHUM

02 HIPNÓTICO PROPOFOL ETOMIDATO CETAMINA THIONEMBUTAL NENHUM

03 OPIÓIDE INDUÇÃO FENTANIL SUFENTANIL ALFENTANIL NENHUM

04 OPIÓIDE MANUTENÇÃO FENTANIL SUFENTANIL ALFENTANIL REMIFENTANIL NENHUM

05 CURARE INDUÇÃO SUCCINIL COLINA ATRACÚRIO PANCURON ROCURÔNIO NENHUM

06 CURARE MANUTENÇÃO ATRACÚRIO PANCURON ROCURÔNIO NENHUM

07 ÓXIDO NITROSO SIM NÃO

08 HALOGENADOS ISOFORANE HALOTANO SEVORANE NENHUM

09 ANESTÉSICOS LOCAIS BUPIVACAINA LIDOCAINA ROPIVACAINA NENHUM

10 DROGA VASOATIVA. EFEDRINA OU EFORTIL DOPAMINA NORADRENALINA FENILEFRINA NENHUM

11 NITROPRUSSIATO SIM NÃO

12 SAÍDA DA SALA CONSCIENTE AGITADO ANESTESIADO SONOLENTO ÓBITO

13 ANALGESIA P.O.I. CATETER PERIDURAL OPIÓIDES E.V. OPIÓIDES NO BLOQUEIO ANALGÉSICOS COMUNS SEM ANALGESIA

14

VENTILAÇÃO SAÍDA SALA

ESPONTÂNEA SEM PRÓTESE T.O.T. VENT. ESPONTÂNEA T.O.T. VENT. CONTROLADA T.Q.O. VENT. ESPONTÂNEA

T.Q.O. VENT. CONTROLADA

1. ACIDENTE COM APARELHO ELETRO-MÉDICO2. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL3. AGITAÇÃO4. ALERGIA 5. APNÉIA6. ASPIRAÇÃO7. BRADICARDIA8. BRONCOESPASMO9. CHOQUE10. CIANOSE (SpO2 BAIXA)11. DESORIENTAÇÃO12. DESPERTAR DURANTE A CIRURGIA13. DISPNÉIA14. DOR INTENSA15. EXTRA SÍSTOLES16. EXTUBAÇÃO ACIDENTAL

17.FEBRE18.HEMATÚRIA19.HIPERTENSÃO ARTERIAL20.HIPOTENSÃO ARTERIAL GRAVE 21.HIPOTERMIA22INCÊNDIO OU EXPLOSÕES23INTUBAÇÃO DIFÍCIL24.INTUBAÇÃO SELETIVA25.LARINGOESPASMO26.ÓBITO27.OBSTRUÇÃO DO TUBO28.PARADA CARDÍACA29.PERDA DO ACESSO VENOSO30.PERFURAÇÃO DE DURA MATER31.PNEUMOTÓRAX32.PROBLEMAS COM O APARELHO

DE ANESTESIA

33.PRURIDO34.QUEDA DA MESA CIRÚRGICA35.RAQUE TOTAL36.REAÇÃO AO ANEST. LOCAL (CONVULSÃO)37.REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA38.RETENÇÃO URINÁRIA39.RIGIDEZ MUSCULAR40.SANGRAMENTO41.SEM COMPLICAÇÕES42.SUDORESE FRIA43.TAQUICARDIA44.TOSSE45.TREMORES46.TROCA DE CONEXÕES47.TROCA DE MEDICAÇÃO48.VÔMITOS

NA INDUÇÃO DA ANESTESIA

NA MANUTENÇÃO DA ANESTESIA

AO DESPERTAR NA SALA DE CIRURGIA

NA RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA

NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

Segurança em Anestesia

Medida e Avaliação

Educação e Desenvolvimento

Profissional

Regulamentação/Legislação

Informação e Comunicação

Alterações do Alterações do Sistema para Sistema para

criar uma criar uma Cultura de Cultura de SegurançaSegurança

Adaptado de: Canadian Patient Safety Institute

Resultado de um Evento Adverso

EsclarecimentoEsclarecimento e Desculpas e Desculpas

Conflito

SofrimentoLesão

Trombly ST. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter. Vol 21, N 1, Pag 1, Spring 2006.

SegundaSegundaVítimaVítima

Novas Estratégias

http://www.ihi.org/NR/rdonlyres/A4CE6C77-F65C-4F34-B323-20AA4E41DC79/0/RespondingAdverseEvents.pdf

ESCLARECIMENTO

• Comunicar ao paciente• Apoiar o paciente e família• Prestar cuidados pós-evento

• Suporte ao médico

• Análise do evento

• Treinamento e Educação

CONCLUSÃO:Sete Passos para a Segurança

• Criar uma cultura de segurança• Liderar e apoiar o foco na segurança• Desenvolver sistemas e processos para

gerenciar os riscos• Promover os relatos• Comunicar com os pacientes e público• Aprender e Compartilhar lições• Implementar soluções de prevenção

National Patient Safety Agency / UK

Muito Obrigado

Estratégias para a Correção• Treinar - Educar - Supervisionar.• Monitoração e Vigilância.• Reconhecimento de limitações e

performance individual.• Protocolos de preparo e inspeção.• Funcionamento de equipamentos.• Desenho e organização do ambiente.• Relato de incidentes e eliminação das

falhas. Cooper et al.

Incidentes CríticosFatores Associados .

• Falta de verificação e preparo• Primeira experiência com o caso• Experiência inadequada• Falta de atenção e cuidado• Fadiga pela situação• Familiaridade com o equipamento• Restrição visual

Incidentes CríticosFatores Associados ..

• Familiaridade com a técnica• Distração com outras atividades• Treinamento• Dependência excessiva de outras

pessoas• Familiaridade com a cirurgia• Sono / Fadiga• Falta de supervisão

Incidentes CríticosFatores Associados ...

• Falta de rotina pessoal• Supervisão inadequada• Equipamento de desenho conflitante• Familiaridade com a droga• Falta de rotina institucional

Estratégias para a Prevenção• Preparo pré-operatório • Inspeção e testes de equipamentos• Monitoração adequada• Melhor comunicação • Treinamento adicional • Aumento de supervisão• Segunda opinião

Verificar• Avaliação pré-operatória adequada• Aparelho de anestesia• Material de vias aéreas• Drogas e fluidos• Monitoração adequada: testar e instalar• Preparo para possíveis intercorrências• Ajuda - Consultoria• Divisão de atividades

Conhecimento• Paciente• Ambiente • Equipamentos• Pessoal auxiliar

- Comunicação e Determinação• Procedimento cirúrgico e Equipe• Estratégia de prevenção e atuação

• O sistema de saúde está a uma década, ou mais, atrás das indústrias de alto risco, em atenção a propiciar a segurança básica.

Referências Bibliográficas• Arbous MS, Meursing AEE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HHAJM, Touw P, Werner FM,

Grobbee DE: Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. ANESTHESIOLOGY 2005; 102:257–68

• Lagasse RS: Anesthesia safety: Model or myth? A review of the published literature and analysis of current original data. ANESTHESIOLOGY 2002; 97:1609–17

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• Warden JC, Borton CL, Horan BF: Mortality associated with anaesthesia in New South Wales, 1984–1990. Med J Aust 1994; 161:585–93

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