Terapia Breve Estratégica

Terapia breve estratgica


Paul Watzlawick Giorgio Nardone (compiladores)


Pasos hacia un cambio de percepcin de la realidad

PAIDOS

Barcelona Buenos Aires Mxico

Ttulo original: Terapia breve strategica

Publicado en italiano, en 1997, por Raffaello Cortina Editore, Miln

Traduccin de Ma del Carmen Blanco Moreno y Ramn Alfonso Diez Aragn

Cubierta de Mario Eskenazi

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Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del wcopyright+>, bajo les sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier mtodo o procedimiento, comprendidos la reprografia y el tratamiento informtico, y la distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos.

1997 Raffaello-Cortina Editore

2000 de la traduccin M" del Carmen Blanco Moreno y Ramn Alfonso Dez Aragn

O 2000 de todas las ediciones en castellano, Ediciones Paids Ibrica, S.A.,

Mariano Cub, 92 - 08021 Barcelona y Editorial Paids, SAICF, Defensa, 599 - Buenos Aires http://www.paidos.com

ISBN: 84-493-0811-9 Depsito legal: B-36.700/2001

Impreso en Novagrfik, S. L.

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Impreso en Espaa - Printed n Spain

El verdadero viaje de descubrimiento no consiste en buscar nuevas tierras sino en tener ojos nuevos.

MARCEL PROUST

SUMARIO

Colaboradores ..................................... 13 Prlogo........................................... 17

Primera parte TEORA DE LA TERAPIA BREVE

Introduccin....................................... 1. La construccin de Ristrutturazione = Cambiamento (Miln, Giuffr, 1991), Paura, Panico, Fobie (Florencia, Ponte alle Grazie, 1993) [trad. cast.: Miedo, pnico, fobias; la terapia breve, Barcelona, Herder, 19971 y Manuale di sopravvivenza per psico pazienti (Florencia, Ponte alle Grazie, 1994).

Alessandro Salvini: es profesor ordinario de Psicologa clnica en la facultad de Psicologa de la Universidad de Padua. Entre sus libros recordamos: Normalit e devianza (Miln, Mazzotta, 1978), Ruoli e identit devianti (comp.) (Cleup, 1980), Identit femminile e sport (Roma, La Nuova Italia, 1982), Il pensiero antinomico (Miln, Angeh, 1985), Il rito aggressivo (Florencia, Giunti, 1988), Pluralismo teorico e pragmatismo conoscitivo in psicologia della personalit (Miln, Giuffr, 1988) y Personalit femminile e riproduzione umana (Lombardo, 1993).

Martin Wainstein: es director de la Fundacin Instituto Gregory Bateson - Mental Research Institute, Buenos Aires, Argentina, y autor de muchas publicaciones relativas a la terapia breve constructivista. Paul Watzlawick: es uno de los principales representantes del constructivismo radical, estudioso de la pragmtica de la comunicacin humana y de las teoras del cambio en el terreno clnico y social. Desde 1960 trabaja en el MRI de Palo Alto y es profesor emrito en la Universidad de Stanford. Es autor de numerosas obras, entre las que se encuentran: Pragmatics of human communication (Nueva York, Norton, 1967), Change (con John H. Weakland y R. Fisch [trad. cast.: El cambio, Barcelona, Herder, 7 ed., 19921), La realt della realt [trad. cast.: Es real la realidad? Confusin, desinformacin, comunicacin, Barcelona, Herder, 19941, La realt inventata [(comp.), trad. cast.: La realidad inventada, Barcelona, Gedisa, 19901, y Larte del cambiamento (Florencia, Ponte alle Grazie, 1990), en colaboracin con Giorgio Nardone [trad. cast.: El arte del cambio. Trastornos fbicos y obsesivos, Barcelona, Herder, 211 ed., 19951.

John Weakland: ha fallecido recientemente; fue uno de los fundadores y directores del Brief Therapy Center del Mental Research Institute di Palo Alto. Fue antroplogo e investigador y colabor con Gregory Bateson en el estudio sobre el doble vnculo. Entre sus obras recordamos: La prospettiva relazionale (comp.) (Roma, Astrolabio, 1978), Le tattiche del cambiamento (Roma, Astrolabio, 1983) y, recientemente, Propagations: Thirty Years of Influence from tbe Mental Research Institute (comp.) (1995).

Jeffrey Zeig: es fundador y director de la Milton H. Erickson Foundation y profesor agregado de la Arizona State University. Entre sus obras se encuentran: A scuola di ipnosi (comp.) (Turn, Boringhie ri, 1983), Seminari di ipnosi: Pinsegnamento ericksoniano (L'Antologia, 1987), Erickson: un'introduzione all'uomo e alla sua opera (Roma, Astrolabio, 1990).

PRLOGO

Cede y permanecers entero. Pligate y vencers. Vacate y quedars lleno. El cambio rompe al duro y al inflexible; el flexible y el que cede se pliegan y prevalecen.

RAY GRIGG, El Tao de las relaciones entre hombre y mujer

El enfoque estratgico no es simplemente una teora y prctica concreta en el campo psicoteraputico, sino una verdadera escuela de pensamiento sobre -cmo los seres humanos se relacionan con la realidad o, mejor dicho, sobre cmo cada uno de nosotros se relaciona consigo mismo, con los dems y con el mundo.

Su postulado bsico es que la realidad que percibimos y con la que nos relacionamos -incluidos los problemas y las patologas- es el fruto de la interaccin entre el punto de observacin asumido, los instrumentos utilizados y el lenguaje que usamos para comunicarnos con esa realidad; no existe, por tanto, una realidad ,verdadera en s, sino tantas realidades como diversas interacciones hay entre sujeto y realidad.

De este postulado se deriva que, cualquiera que sea la condicin que nos encontramos viviendo, sana o insana, sta es el producto de una relacin activa entre nosotros mismos y lo que vivimos. En otras palabras, cada uno construye la realidad que despus sufre.

Considerados desde esta perspectiva, los trastornos mentales se ven como productos de disfunciones perceptivas y reactivas con respecto a la realidad que el sujeto construye a travs de sus disposiciones y aciones; si cambian las modalidades perceptivas del sujeto dentro del proceso de construccin, cambiarn tambin sus reacciones.

La concepcin del problem solving estratgico- que subyace en la terapia breve est guiada por esa lgica aparentemente simple, que en la prctica clnica se expresa llevando al paciente -a menudo mediante estratagemas y formas de sugestin refinada que evitan sus resistencias- a experimentar percepciones alternativas de su realidad.

TERAPIA BREVE ESTRATGICA

PRLOGO

'rales experiencias perceptivas modificadas y corregidas lo conducihan a cambiar sus anteriores disposiciones emotivas y cognitivas, y sus Comportamientos disfuncionales.

La terapia estratgica es, por lo general, una intervencin terapulica breve, orientada a la eliminacin cle los sntomas y a la resolucin lel problema presentado por el paciente; su planteamiento no se exAresa en una terapia de comportamiento, ni en una terapia sintomtica, sino en la reestructuracin modificada de los modos de percep~in de la realidad y de las consiguientes reacciones del paciente.

La concepcin bsica es que la resolucin del trastorno requiere la ruptura del sistema circular de retroarciones entre sujeto y realidad que alimenta el carcter problemtico de la situacin, y su redefinicin, con la consiguiente modificacin de lis percepciones y las cosmovisiones que inducen las respuestas disfuncionales.

Desde esta perspectiva, el recurso a noticias o informaciones sobre el pasado o sobre la llamada ,historia ~lnica> del sujeto representa slo un medio para poner a punto las mejores estrategias de resolucin de los problemas planteados, y no un procedimiento teraputico como en las formas tradicionales de psicoterapia.

El terapeuta, desde el primer encuentro con el paciente, en lugar de estudiar su pasado, focaliZa la atencin y la valoracin en estos elementos:

a) lo que sucede dentro de los tres tipos de relaciones interdependientes que el sujeto vive consigo mismo, con los dems y con el mundo;

b) el modo en que el problema presentado funciona dentro de ese sistema relacoonel;

c) cmo el sujeto ha tratado hasta tse momento de combatir o resolver el problema (los ,,intentos de Sglucin);

d) cmo es posible cambiar tal sitLacin problemtica ,de la manera ms rpida y eficaz (Nardone y \Uatzlawick, 1990, pg. 48).

Despus d~ haber acordado con el, paciente los objetivos de la terapia sobre la base de las primeras interacciones teraputicas (diagnstico-intervencin), se construyen una o ms hiptesis sobre los puntos indicados y se precisan y aplican las estrategias para la resolucin del problema presentado- Si la intervencin funciona, habitualmente se obsetva en el paciente una c lara reduccin sintomtica desde los primert~s pasos del tratamientp, y un cambio progresivo de la percepcin dt-, s mismo, de los otros y del mundo, el proceso se expresa en un dhsplazamiento gradual cle la rigidez -tpica del sistema

perceptivo-reactivo que mantena la situacin problemtica- a una percepcin ms flexible con respecto a la realidad, con un aumento progresivo de la autonoma personal y de la autoestima debido a la constatacin de la posibilidad de resolver el problema.

La primera formulacin de una terapia breve estratgica se debe al grupo de investigadores del MRI (Mental Research Institute) de Palo Alto (Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974; Weakland y otros, 1974); estos autores han sintetizado el enfoque sistmico con las aportaciones tcnicas de la hipnoterapia de Milton Erickson, con el objetivo de formular modelos sistemticos capaces de hacer evolucionar el enfoque estratgico de Erickson a la terapia hacindola pasar de puro arte, o magia, a procedimiento clnico repetible.

No obstante, la tradicin pragmtica y la filosofa de la estratagema como clave de solucin de los problemas tienen una historia mucho ms antigua. Se encuentran, en efecto, aportaciones estratgicas que siguen pareciendo todava modernas, por ejemplo en el arte de la persuasin de los sofistas, en la antigua prctica del Zen o en el libro de las 36 estratagemas de la antigua China (vase el captulo 5).

Paralelamente a la evolucin del modelo utilizado en el MRI, Jay Haley -representante del conocido grupo de Bateson para la investigacin sobre la comunicacin y estudioso, junto con John Weakland,

del estilo teraputico de Erickson- ha desarrollado su formulacin personal de terapia estratgica, que tambin ha tenido resultados semejantes a los del MRI.

En los primeros aos de la dcada de 1980 apareci un tercer modelo de terapia breve de base sistmico-estratgica, formulado por Steve De Shazer y de su grupo de Milwaukee (De Shazer, 1982a, 1982b, 1984, 1985, 1988a, 1988b). Los resultados relativos a la eficacia y eficiencia presentados por este grupo resultan ms significativos todava.

Sucesivamente, otros autores pertenecientes a uno de los tres grupos han desarrollado los modelos bsicos (Madanes, 1984; O'Hanlon, 1987; O'Hanlon y Wilk, 1987; O'Hanlon y Weiner-Davis, 1989; Nardone, 1991, 1993; Berg, 1994).

En el ltimo decenio, debido a la enorme demanda social y al xito en la aplicacin, el enfoque de la terapia breve estratgica ha experimentado un enorme incremento tanto en el campo de la investigacin aplicada como en el de la literatura especfica. Actualmente son muchos los autores que proponen interesantes evoluciones tcnicas, con un incremento posterior de la eficacia y la eficiencia teraputicas, y lo hacen refirindose especficamente a uno de los tres modelos bsicos, sintetizando sus posiciones, presentando formula-

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TERAPIA BREVE ESTRATGICA

PRLOGO

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ciones especficas para contextos de aplicacin concretos (Nardone y Watzlawick, 1990; Madanes, 1990, 1995; Nardone, 1991, 1993, 1995), o identificando tipologas especficas de tratamiento para formas concretas de patologas (Nardone, 1993; Berg, 1994).

Adems, en los ltimos aos, en todo el amplio campo de las psicotefapias la posicin que tiene cada vez ms coherencia es una perspectiva abierta y de sntesis tanto desde un punto de vista terico como de las tcnicas de intervencin (Omer, 1992, 1994; Cade y O'Hanlon, 1993; Bloom, 1995). En otras palabras, la dcada de 1990 se configura como el decenio en el que se precisa lo que se puede anunciar como una superacin de posiciones tericas y de aplicacin importantes y se avanza en la direccin de un mayor pragmatismo operativo de las intervenciones clnicas; en efecto, no es casual que tambin el baluarte psicoanaltico se haya abierto ltimamente a las terapias breves planificadas (Bloom, 1995), aunque slo sea reconocindolas como terapias de segundo orden con respecto a la profundidad e indiscutible prioridad del camino analtico a largo plazo. Por consiguiente, esta apertura parecera no una revisin crtica de las inquebrantables creencias psicoanalticas, sino una adaptacin a la ley del mercado, cada vez ms orientado hacia las demandas de intervenciones teraputicas concretamente capaces de responder en tiempos breves a las necesidades especficas de los usuarios.

Sobre la base de estas indicaciones es lcito prever una realidad en la que la aproximacin estratgica a la terapia breve, por haber demostrado una mayor eficacia y eficiencia con respecto a los otros modelos teraputicos, experimentar una creciente expansin, no tanto por una evolucin interna del campo de la psicoterapia, en el que persisten fortsimas rigideces y resistencias al cambio, como por la presin de la ley del mercado que obliga al profesional a adaptarse al tipo de demanda.

De estas consideraciones ha nacido la exigencia de presentar a los lectores una resea de todo lo que las aproximaciones estratgicas a la terapia breve pueden ofrecer, tanto a los usuarios como a los terapeutas; hemos organizado la exposicin en ensayos, redactados por los autores ms representativos de esta aproximacin al estudio de los problemas humanos y su solucin, para ofrecer al lector una panormica completa del universo terico y clnico-aplicativo relativo a cmo resolver rpida y eficazmente las patologas psicolgicas.

Con este fin se ha dividido la exposicin en dos partes: teora y tcnica. La primera parte aborda el tema de los fundamentos filosfico-epistemolgicos y los modelos de lgica que subyacen en el pro~ blem solving estratgico aplicado a la terapia breve; la segunda parte,

puramente clnico-aplicativa, expone los diferentes modelos estratgicos de terapia breve y las lneas de su evolucin -de aproximacin puramente artstica a aproximacin tecnolgica-, en la direccin de tcnicas de intervencin cada vez ms verificables cientficamente, eficaces y rpidas para problemas especficos.

Consideramos que la documentacin propuesta puede guiar al lector hacia el interior del arte fascinante que es la resolucin de problemas humanos complejos mediante soluciones aparentemente simples. Queda por descubrir cmo detrs de tales soluciones simples hay una teora compleja y muy desarrollada.

Primera parte TEORA DE LA TERAPIA BREVE

INTRODUCCIN

En este mundo de imgenes, creado por nosotros mismos, nos inventamos a nosotros mismos como unidad, como lo que permanece constante en el cambio.-

FRIEDRICH NIETZSCHE, Escritos pstumos

Antes de proceder a la exposicin, pensamos que es til anteponer una especie de nota introductoria a los captulos que siguen, ya que se trata de artculos de autores diferentes y algunos de ellos provienen de contextos aparentemente lejanos del mbito psicoteraputico; consideramos que de este modo hacemos posible que el lector llegue a la plena comprensin de la coherencia de cada uno de los ensayos con el contexto de toda la obra y valore la originalidad y fecundidad de cada colaboracin.

El primer captulo de esta parte, dedicado a la teora de la terapia breve, ha sido redactado por uno de los dos compiladores del volumen e introduce el tema relativo a cmo las conceptualizaciones diagnsticas tradicionales de la psiquiatra se pueden transformar en verdaderas fuentes de patologa inducida por la comunicacin interpersonal. Adems el autor trata, desde la perspectiva constructivista radical, los aspectos de la relacin que todo individuo vive con su propia realidad y cmo sus caractersticas pueden determinar realidades patolgicas o ,realidades teraputicas.

El segundo ensayo, escrito por el principal representante de la filosofa constructivista radical, Ernst von Glasersfeld, presenta los fundamentos histricos y tericos de esa aproximacin al conocimiento,

y destaca su valor operativo; en efecto, si el ser humano es considerado un sujeto activo que construye su propia realidad, lo que le sirve para afrontar las situaciones problemticas no es una presunta verdad sobre las cosas, sino el conocimiento operativo y estratgico que lo capacita para resolver, en cada ocasin, los problemas con que se encuentra.

26TEORA DE LA TERAPIA BREVE

La tercera colaboracin, obra de un conocido estudioso argentino de la psicoterapia, trata acerca de cmo se pueden traducir en la prctica clnica las enseanzas del constructivismo, poniendo de manifiesto los aspectos concretos de operatividad en la interaccin teraputica focalizada en la resolucin de los problemas presentados por el paciente.

El cuarto ensayo, redactado -como el segundo- por uno de los maestros del constructivismo, introduce al lector en los aspectos ms generales y fundamentales del constructivismo y de la ciberntica. Heinz von Foerster, abordando el tema de la tica, propone los fundamentos epistemolgicos y las caractersticas originales de la aproximacin ciberntico-constructivista a la realidad; su colaboracin y la de Von Glasersfeld se completan mutuamente para ofrecer al lector una lcida e iluminadora exposicin de esta nueva perspectiva terica, expresada en los dems ensayos en sus aspectos psicoteraputicos de ms comn aplicacin.

En el ltimo ensayo de esta seccin Giorgio Nardone expone el desarrollo de la lgica estratgica y de la lgica matemtica como metodologa fundamental para la definicin precisa de intervenciones teraputicas; se pone de relieve la posibilidad que estas disciplinas ofrecen para construir no slo tcnicas teraputicas especficas sino tambin modelos teraputicos completos para formas de patologa especficas, que implican tcticas y maniobras estratgicas con propiedades autocorrectivas. Todas estas orientaciones permiten un notable salto hacia adelante porque -al proponer el paso de la terapia de modelos generales a la de modelos especficos- incrementan en mucho la eficacia y la eficiencia, as como tambin el rigor y la sistematicidad, sin reducir por ello su elasticidad y adaptabilidad.

1. LA CONSTRUCCIN DE REALIDADES CLNICAS*

Paul Watzlawick

Nosotros, los psicoterapeutas, habitualmente no somos, adems, epistemlogos; es decir, no somos expertos en la disciplina terica que estudia el origen y la naturaleza del conocimiento; las implicaciones y las consecuencias que se derivan de ello son muy importantes, y sin duda van mucho ms all de mi escasa preparacin filosfica. No obstante, considero que en el tema de esta antologa de ensayos hay que incorporar al menos algunas consideraciones epistemolgicas fundamentales, que determinan la direccin de nuestra ciencia.

DEFINIR LA NORMALIDAD

Permitidme comenzar con una consideracin que puede resultar absolutamente obvia para algunos y casi escandalosa para otros: a diferencia de las ciencias mdicas, nuestra ciencia no posee una definicin de normalidad definitia y universalmente aceptada. Los mdicos tienen la suerte de poseer una idea bastante clara y objetivamente verificable de lo que se puede definir como funcionamiento normal de un cuerpo humano. Esto les permite identificar posibles desviaciones de la norma y les autoriza a considerarlas como patologas. No hace falta decir que este conocimiento no les hace capaces de curar cualquier desviacin; pero presumiblemente pueden establecer la distincin entre la mayora de las manifestaciones de salud y las de enfermedad.

El problema de la salud emotiva o mental de un individuo es una cuestin totalmente diferente. Se trata de una conviccin no tanto cientfica como filosfica, metafsica y hasta, en algunas ocasiones, manifiestamente sugerida por supersticiones. Llegar a ser conscientes

Publicado originalmente en Jeffrey K. Zeig (comp.), The Evolution of Psychotherapy. The Second Conference, Nueva York, Brunner/Mazel, 1992, pgs. 52-62.


LA CONSTRUCCIN DE REALIDADES CLNICAS29

de quines somos realmente exigira salir fuera de nosotros mismos y vernos objetivamente, una empresa que hasta ahora slo el barn de Mnchhausen pudo realizar cuando se salv a s mismo y a su caballo de hundirse en un pantano al quedarse colgado de su propia coleta.

Todos los intentos de la mente humana para estudiarse a s misma plantean el problema de la aLttorreflexividad o autorreferencialidad, definible, en sntesis, en su estructura, con el clebre dicho que afirma que la inteligencia es la capacidad mental medida con los test de inteligencia.

La locura ha sido considerada siempre como la desviacin de una norma que se consideraba en s misma la verdad ltima, definitiva, tan definitiva que ponerla en duda era de por s sntoma de locura o maldad. La era de la Ilustracin no constituy una excepcin, a no ser por el hecho de que en el lugar de una revelacin divina situaba a la misma mente humana que, segn se pensaba, tena propiedades divinas y, por tanto, era definida como desse raison. Segn sus afirmaciones, el universo era gobernado por principios lgicos que la mente humana era capaz de comprender y la voluntad humana de respetar. Permitidme recordar cmo la mitificacin de la diosa Razn condujo a la ejecucin de unas cuarenta mil personas por medio de la invencin ilustrada del doctor Guillottin y al final se volvi contra s misma con la instauracin de otra monarqua tradicional.

Pasado algo ms de un siglo, Freud introdujo un concepto de normalidad mucho ms pragmtico y humano, pues la defini como la capacidad de trabajar y amar; pareca que la definicin quedaba demostrada por la vida de una enorme cantidad de personas y de hecho obtuvo un amplio consenso. No obstante, lamentablemente, segn sus criterios Hitler habra sido una persona ms bien normal porque, como se sabe, trabajaba mucho y amaba al menos a su perro, y tambin a su amante, Eva Braun. La definicin de Freud resulta insuficiente cuando nos encontramos frente a la proverbial excentricidad de personas fuera de lo comn.

Estos problemas pueden haber contribuido al consenso general hacia otra definicin de normalidad, a saber, la de adaptacin a la realidad. Segn este criterio, las personas normales (particularmente los terapeutas) veran la realidad como es realmente, mientras las personas que sufren problemas emotivos o mentales la veran de un modo deforme. Semejante definicin implica, sin ninguna excepcin,

1. Vase Paul Watzlawick, La coleta del barn de Mncbbausen, Barcelona, Herder, 1992. [.N. de los t.l

que existe una realidad verdadera accesible a la mente humana, asunto considerado filosficamente insostenible al menos durante doscientos aos. Hume, Kant, Schopenhauer y otros muchos filsofos han insistido en el hecho de que de la realidad ,verdadera slo podemos tener una opinin, una imagen subjetiva, una interpretacin arbitraria. Segn Kant, por ejemplo, la raz de todo error consiste en entender el modo en que nosotros determinamos, catalogamos o deducimos los conceptos como cualidades de las cosas en s mismas. Schopenhauer, en Sobre la voluntad en la naturaleza (1836), escribi: ste es el significado de la gran doctrina de Kant: que la teleologa [el estudio de las pruebas de un designio y un fin en la naturaleza] es introducida en la naturaleza por el intelecto, que de esta forma se asombra ante un milagro que ha creado l mismo (pg. 346).

Resulta bastante fcil apartar estas opiniones con desprecio calificndolas como puramente Tilosficas y, por tanto, carentes de utilidad prctica. Sin embargo, cabe encontrar afirmaciones semejantes en los trabajos de los representantes de la que todos consideran la ciencia de la naturaleza por antonomasia: la fsica terica. Se dice que en 1926, durante una conversacin con Heisenberg sobre el origen de las teoras, Einstein afirm que es errneo tratar de fundamentar una teora slo sobre observaciones objetivas y que, por contra, la teora determina lo que podemos observar.

De forma sustancialmente anloga, Schrdinger afirma en su libro Mind and Matter (1958) [Mente y materia]: La visin del mundo de cada uno es y sigue siendo siempre un constructo de su mente y no se puede demostrar que tenga ninguna otra existencia (pg. 52).

Y Heisenberg (1958), escribi sobre el mismo tema:

La realidad de la que hablamos no es nunca una realidad a priori, sino una realidad conocida y creada por nosotros. Si, en referencia a esta ltima formulacin, se objeta que, despus de todo, existe un mundo objetivo, independiente de nosotros y de nuestro pensamiento, que funciona o puede funcionar independientemente de nuestra actividad, y que es el que efectivamente entendemos cuando investigamos, hay que refutar esta objecin, tan convincente a primera vista, subrayando que tambin la expresin existe tiene su origen en el lenguaje humano y no puede, por tanto, tener un significado que no est vinculado a nuestra comprensin. Para nosotros existe>, slo el mundo en el que la expresin existe tiene un significado (pg. 236).

El reputado biociberntico Heinz von Foerster (1974) describe detalladamente la circularidad autorrefencial de la mente que se somete a s misma a un ,estudio ciberntico:

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TEORA DE LA TERAPIA BREVE

LA CONSTRUCCIN DE REALIDADES CLNICAS

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Ahora poseemos la evidencia de que una descripcin [del universo] implica a una persona que lo describe (observa). Lo que ahora necesitamos es la descripcin del descriptor o, en otras palabras, necesitamos una teora del observador. Dado que slo cabra calificar como observadores a los organismos vivos, parece que esta tarea corresponde al bilogo. Pero l tambin es un ser viviente, lo que significa que en su teora no debe dar cuenta slo de s mismo sino tambin del hecho de que est escribiendo dicha teora. ste es un nuevo estado de cosas en el discurso cientfico habida cuenta de que, de acuerdo con el tradicional punto de vista que separa al observador de su observacin, haba que evitar atentamente la referencia a este discurso. Esta separacin no se haca en modo alguno por excentricidad o locura, ya que en determinadas circunstancias la inclusin del observador en sus descripciones puede llevar a paradojas como, por ejemplo, la expresin: Soy un mentiroso (pg. 401).

Quiz sea an ms radical (en el sentido original de ir a las races) el bilogo chileno Francisco Varela (1975) en su artculo A calculus for self-reference:

El punto de partida de este clculo [...] es el acto de distinguir. Con este acto primordial separamos las formas que a nuestros ojos son el mundo mismo. Desde este punto de partida afirmamos la primaca del papel del observador, que traza distinciones donde le place. As, las distinciones, que dan origen a nuestro mundo, revelan precisamente esto: las distinciones que trazamos -y estas distinciones se refieren ms a la declaracin del punto en que se encuentra el observador que a la intrnseca constitucin del mundo, el cual, precisamente por causa de este mecanismo de separacin entre observador y observado, parece siempre huidizo-. Al percibir el mundo tal y como lo percibimos, olvidamos lo que hemos hecho para percibirlo como tal; y cuando nos lo recuerdan y recorremos hacia atrs nuestro camino, lo que encontramos al final es poco ms que una imagen que nos refleja a nosotros mismos y al mundo. En contra de lo que habitualmente se supone, una descripcin sometida a un anlisis profundo revela las propiedades del observador. Nosotros, como observadores, nos distinguimos a nosotros mismos distinguiendo exactamente lo que en apariencia no somos, a saber, el mundo (pg. 24).

Est bien, se podra decir, pero, qu tiene que ver todo esto con nuestra profesin, en la que nos encontramos con modelos de comportamiento rgidos cuya locura no puede ser negada ni siquiera por un filsofo?

Como respuesta, permitidme citar un extrao episodio, sucedido hace ms de siete aos en la ciudad de Grosseto. Una mujer napolitana, que haba viajado hasta Grosseto, tuvo que ser ingresada en el hospital local en estado de agitacin esquizofrnica aguda. Debido a que la seccin de psiquiatra no poda acogerla, se decidi enviarla a Npoles para un tratamiento adecuado. Cuando lleg la ambulancia,

los enfermeros entraron en la sala donde la mujer estaba esperando y la encontraron sentada en una cama, completamente vestida, con su bolso preparado. Pero cuando la invitaron a seguirlos irrumpi de nuevo en manifestaciones psicticas, ofreciendo resistencia fsica a los enfermeros, negndose a moverse y, sobre todo, comportndose de un modo esquizofrnico. Slo recurriendo a la fuerza fue posible llevarla a la ambulancia en la que partieron hacia Npoles.

En cuanto salieron de Roma, un coche de la polica hizo parar a la ambulancia y orden al conductor que regresara a Grosseto: se haba cometido un error; la mujer que estaba en la ambulancia no era la paciente sino una vecina de Grosseto que haba ido al hospital a visitar a un pariente sometido a una pequea intervencin quirrgica.

Habra sido exagerado decir que el error cre (o, como decimos los constructivistas radicales, construy) una realidad clnica en la que justamente el comportamiento de aquella mujer, adaptado a la realidad, vena a ser la prueba clara de su locura? Por aquel motivo se haba vuelto agresiva, haba acusado al personal de tener intenciones hostiles, se comport de un modo esquizofrnico, etctera.

Quien estuviera familiarizado con el trabajo del psiclogo David Rosenhan no tuvo que esperar a que tuviera lugar el episodio de Grosseto. Quince aos antes Rosenhan haba publicado los resultados de un destacado estudio, On being sane in insane places (1973), en el que l y su grupo demuestran que las personas normales no son tout court identificables como sanas de mente y que los hospitales psiquitricos crean las realidades en cuestin.

Hace aproximadamente un ao los medios de comunicacin informaron acerca de un episodio esencialmente anlogo sucedido en la ciudad brasilea de So Paulo. Segn las informaciones, haba sido necesario levantar la tribuna (muy baja) de la terraza del Crculo Hpico, desde la que muchos visitantes se haban cado hacia atrs hirindose gravemente. Dado que no se poda sostener que todos los accidentes se haban debido a estados de embriaguez, se sugiri otra explicacin, probablemente por parte de un antroplogo: las diferentes culturas determinan normas diversas con respecto a la distancia correcta que hay que asumir y mantener durante una conversacin cara a cara con otra persona. En las culturas de la Europa Occidental y de Norteamrica, esta distancia consiste en la proverbial longitud del brazo; en las culturas mediterrneas y latinoamericanas es bastante ms corta. As pues, si un norteamericano y un brasileo iniciaban una conversacin, el norteamericano presumiblemente establecera la distancia que es para l la correcta, normal. El brasileo se sentira a disgusto por encontrarse demasiado lejos de la otra perso-


LA CONSTRL;CCIN DE ,REALIDADES CLNICAS

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na y se acercara, para establecer la distancia que para l es la ,justa; el norteamericano se echara hacia atrs; el brasileo se acercara ms, y as sucesivamente hasta que el norteamericano se caera detrs de la tribuna. Por consiguiente, dos diferentes realidades haban creado un acontecimiento para el cual, en la clsica visin monocultural del comportamiento humano, el diagnstico de predisposicin al accidente e incluso de manifestacin de un instinto de muerte no sera demasiado imprudente y construira a su vez una realidad clnica.

El poder de crear realidades por parte de tales normas culturales es el tema del clsico artculo de Walter Cannon (1942), Vudu Death, una fascinante coleccin de casos antropolgicos que demuestra cmo la inquebrantable conviccin de una persona en el poder de una maldicin o de un maleficio puede llevarla a la muerte en unas pocas horas. Asimismo, en un caso de maleficio en que los dems miembros de una tribu australiana que viva en el bosque obligaron al brujo a retirar la maldicin contra uno de ellos, la vctima, que ya haba cado en un estado letrgico, se cur en muy poco tiempo.

Por lo que yo s, nadie ha estudiado la construccin de tales realidades clnicas con ms detalle que Thomas Szasz. Entre sus numerosos libros hay uno, The Manufacture of Madness. A Comparative Study of the Inquisition and the Mental Health Movement (1970) [La

fabricacin de la locura. Estudio comparativo de la Inquisicin y el movimiento en defensa de la salud mental], particularmente pertinente para mi exposicin. De entre las muchas fuentes histricas que el autor utiliz, citar la que mejor conozco. Se trata del libro Causatio criminalis, que trata de los procesos contra las brujas, escrito por el jesuita Friedrich von Spee en 1631 (reimpreso en Ritter, 1977). En calidad de padre confesor de muchas personas acusadas de brujera, asisti a las escenas de tortura ms atroces y escribi el libro para informar a las autoridades de la corte del hecho de que, sobre la base de las normas de procedimiento judicial utilizadas, ningn sospechoso poda resultar nunca inocente. En otras palabras, estas reglas construan una realidad en la que, una vez ms, cualquier comportamiento del acusado constitua una prueba de culpabilidad. He aqu algunas de las pruebas:

1. Dios habra protegido a un inocente desde el principio; por tanto, el hecho de que no interviniera para salvar a una determinada persona era ya de por s una prueba de su culpabilidad.

2. La vida de una sospechosa puede ser recta o no serlo; si no lo es, este hecho proporciona una prueba adicional; si lo es, provoca

ms sospechas, porque se sabe que las brujas son capaces de dar la impresin de que llevan una vida virtuosa.

3. Una vez encarcelada, la bruja se mostrar aterrada o impvida; en el primer caso demostrar que sabe que es culpable; en el segundo se confirmar la probabilidad de que lo sea, porque se sabe que las brujas ms peligrosas son capaces de simular inocencia y calma.

4. La sospechosa puede intentar escapar o no intentarlo; todo intento de fuga constituye una prueba ulterior y obvia de culpabilidad, mientras que si no intenta escapar quiere decir que el diablo desea su muerte.

Como se puede ver de nuevo, el significado atribuido a un conjunto de circunstancias dentro de un determinado marco de presupuestos, ideologas o convicciones, construye una realidad en s misma y la revela como verdad, por decirlo as. Usando la terminologa de Gregory Bateson, se puede decir que stas son situaciones de doble vnculo, impasses lgicos de los que proporciona innumerables ejemplos clnicos, particularmente en su libro Perceval's Narrative. A Patient's Account of His Psychosis (1961).

John Perceval, hijo del Primer ministro britnico Spencer Perceval, se volvi psictico en 1830 y permaneci hospitalizado hasta 1834. En los aos posteriores a su salida del hospital escribi dos relatos autobiogrficos titulados Narrative, en los que describe detalladamente su experiencia como paciente psiquitrico. Citaremos slo un prrafo de la Introduccin de Bateson, en la que se refiere a la interaccin entre el paciente y su familia:

[Los padres] no logran percibir su propia maldad ms que como justificada por el comportamiento del paciente, y el paciente no les permite percibir que su comportamiento est ligado a su opinin sobre lo que ellos han hecho y estn haciendo ahora. La tirana de las buenas intenciones debe ser atendida hasta el infinito, mientras el paciente logra una irnica santidad, sacrificndose a s mismo, en acciones necias o autodestructivas hasta tal punto que al menos es lcito que cite la oracin del Salvador: Padre, perdnalos porque no saben lo que hacen (pg. XVIII).

En cualquier caso, la antigua mxima similia similibus curantur (las cosas semejantes son curadas por las cosas semejantes) se aplica tambin a estas situaciones. El ejemplo ms antiguo que conozco de la construccin de una realidad clnica positiva lo transmite Plutarco en su Moraba (Goodwin, 1889) y trata del extraordinario xito de las autoridades de higiene mental de la antigua ciudad de Mileto en Asia Menor:


Un terrible y monstruoso estado mental, originado por alguna causa desconocida, se apoder de las muchachas milesias. Es muy probable que el aire hubiera adquirido alguna cualidad exaltante y venenosa que las empujaba a ese cambio y alienacin de la mente; porque de repente, se vieron asaltadas por un persistente deseo de morir con furiosos intentos de ahorcarse, y muchas lo consiguieron a escondidas. Los argumentos y las lgrimas de los padres y los intentos de persuasin de los amigos no lograron nada, sino que ellas se impusieron a sus guardianes, a pesar de todos los recursos y el esfuerzo de stos por prevenirlas, y continuaron matndose. La calamidad pareca una maldicin divina extraordinaria y por encima de las posibilidades humanas hasta que, con el consejo de un sabio, se promulg una ley del Senado que decretaba que todas las muchachas que se ahorcaran deban ser transportadas desnudas por la plaza del mercado. La aprobacin de esta ley no slo inhibi sino que anul completamente su deseo de ahorcarse. Ntese qu gran argumento de buena naturaleza y virtud es este miedo a la deshonra; porque las que no tenan miedo a las cosas ms terribles del mundo, el dolor y la muerte, no podan soportar la idea de la deshonra y ser expuestas a la humillacin despus de la muerte (pg. 354).

Es posible que aquel sabio conociera aquella mxima tambin antigua de Epicteto, que deca que las cosas en s no nos preocupan, sino las opiniones que tenemos de las cosas.

Pero stas son excepciones. En general nuestra ciencia no ha dejado nunca de asumir que la existencia de un nombre es prueba de la existencia real de la cosa nombrada, a pesar de Alfred Korzybski (1933) y su advertencia, a saber, que el nombre no es la cosa, el mapa no es el territorio. El ejemplo ms monumental de este tipo de construccin de la realidad, al menos en nuestros das, es el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM), de la American Psychiatric Association. A sus autores hay que reconocerles lo que probablemente sea el xito teraputico ms grande de todos los tiempos: como reaccin a una creciente presin social, ya no han calificado, en la tercera edicin, la homosexualidad como un trastorno psiquitrico, curando as a millones de personas de su enfermedad con una tachadura. Pero, bromas aparte, Karl Tomm y su grupo estudian seriamente las consecuencias prcticas y clnicas del uso de trminos diagnsticos en el Programa de terapia familiar del Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Calgary.

Qu conclusiones prcticas y tiles se deducen de todo esto?

Si se acepta que la normalidad mental no se puede definir objetivamente, entonces el concepto de enfermedad mental tambin es indefinible. As, qu podemos decir de la terapia?

LA CONSTRUCCIN DE REALIDADES CLNICAS

IMPLICACIONES PARA LA TERAPIA

En este punto debemos dirigir la atencin a un fenmeno conocido desde hace mucho tiempo, si bien casi exclusivamente como un conjunto de circunstancias negativas e indeseables: la profeca que se autodetermina. El primer estudio detallado se remonta a la investigacin de Russel A. Jones (1974) (y cito el subttulo de su libro) sobre los efectos sociales, psicolgicos y fisiolgicos de las expectativas.

Como ya se sabe, una profeca que se autodetermina es una suposicin o prediccin que, por el solo hecho de haber sido planteada como hiptesis, hace que se realice el acontecimiento esperado o predicho, confirmando de este modo, recursivamente, su propia nos recuerda el del confesionario, porque tratamos inmediatamente de romper el hielo en un encuentro que es bastante artificial pero en el cual los actores se implican en un juego caracterstico de muy pocas relaciones sociales, el de la confianza y la intimidad. Pese a que hay slo una persona que imparte rdenes, no parece que sea un papel tan difcil que no puedan desempearlo tambin los dems. Al mismo tiempo, tememos que el viaje pueda encerrarnos durante mucho tiempo o que se pueda desarrollar un tipo de familiaridad que evite o altere los objetivos.

Cualquiera que sea el modelo teraputico usado, los protagonistas de la realidad clnica son siempre ambos: el terapeuta y su cliente.

2. Qu instrumentos estn presentes cuando construimos la realidad clnica? Para responder a la pregunta debemos decir que, sobre la base de una observacin tradicional, no hay ms que el juego de la conversacin. En este juego se revela toda la riqueza de la terapia. Hace

ms de treinta aos Jay Haley sola afirmar que todo lo que vemos de las relaciones entre las personas son sus palabras y sus gestos.

Hay muy pocas reas de nuestra vida social en las que las personas estn implicadas en el espacio de la comunicacin oral tan intensamente como en la terapia. Por otra parte, vivimos en un ocano de comunicacin: el lenguaje est presente por todas partes y organiza la vida en la familia, en la calle, en el trabajo, en la actividad investigadora. La comunicacin tiene lugar a travs de voces y acentos diversos, por medio de pausas caractersticas, rituales de acercamiento y saludo, esquemas de entonacin y otros aspectos paralingsticos y extralingsticos esenciales para leer el mensaje ms all del nivel puramente verbal. Tambin en el contexto teraputico prestamos particular atencin a todos estos aspectos paralingsticos y extralingsticos del lenguaje. Se concede un tiempo y un espacio privilegiado a la identidad del que habla, a las circunstancias y al contexto, as como tambin al sonido de las palabras, a la habilidad de crear juegos lingsticos, a las derivaciones semnticas, a los lapsus, a las palabras inventadas y a la puesta en escena de situaciones por medio de tcnicas especiales.

La comunicacin teraputica est estrechamente relacionada con el fracaso de la comunicacin, pero en otros contextos relacionales las personas tambin son poco conscientes de todos los aspectos de la comunicacin. Adems, las personas creen an errneamente que siempre quieren decir lo que dicen (Certau, Giard y Mayorl, 1994).

La terapia se concentra en el uso de la comunicacin oral que asume un papel bsico en la relacin con los dems, y que lo diferencia de su uso instrumental cotidiano y de su funcin de transmitir conocimientos en el campo educativo.

3. Qu se construye? La terapia construye significados. Esta afirmacin puede parecer genrica o abstracta, pero, qu otra cosa podemos esperar construir en un pequeo cuarto donde el nico recurso disponible es la conversacin y donde no estamos ms de una hora?

Segn el conocimiento cientfico tradicional y el sentido comn, los significados se revelan a travs de una observacin sistemtica conducida usando los mapas de los sistemas explicativos.

El significado deriva de un efecto lingstico donde existe una nica regla: la denotacin; sta es la regla que hace creer a las personas en la transparencia, la objetividad y la verdad del lenguaje (Harland, 1987).

No obstante, para un terapeuta el significado es el resultado de la relacin entre unas palabras o expresiones y otras. Pocas veces el re-

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LA INFLUENCIA DEL CONSTRUCTIVISMO

ferente es claro y preciso y siempre est sujeto a posibles asociaciones de significado y a los lmites inciertos de los modos en que las expresiones se pueden ligar entre s. Por eso las expresiones se pueden ligar unas a otras. Por eso, tambin, las expresiones o las palabras pueden ser ambiguas e indefinidas.

Con todo, desde un punto de vista tradicional, algunos terapeutas sostienen que resolver los problemas, las dificultades o las dudas del cliente implica la bsqueda de la realidad de un significado subyacente. Esto significa que el trabajo teraputico debe consistir en ir ,hacia atrs y hacia la superficie hasta captar el significado verdadero -o al menos el correcto- a travs de las normas de transformacin en que se sostiene la teora teraputica.

La aproximacin interaccionel, a diferencia de la tradicional, abandona el punto de vista de la causalidad lineal y deja de lado el problema de la verdad, centrndose, en cambio, en el significado que nuestros pacientes atribuyen a una persona, una situacin o un objeto, considerado como una construccin estrictamente ligada a un particular modo de usar el lenguaje aqu y ahora. El significado de las palabras tiene mucho que ver con el modo en que los que hablan las usan en un contexto concreto. Desde nuestro punto de vista el contexto relevante es el teraputico.

El lenguaje de nuestros pacientes se expresa dentro de una conversacin particular y es un sistema lleno de recuerdos que describe un mundo modelado sobre la base de la propia biografa, pero que se revela en una interaccin social definida como teraputica. Volviendo a nuestra metfora precedente, es como si en el trayecto del ascensor nos contasen una historia: el trabajo teraputico consiste en volver a contar la historia, pero cambiando el significado de sus contenidos.

La aproximacin psicolgica que entiende la memoria como funcin por medio de la cual una mente-cerebro descodifica, almacena y recupera las informaciones no nos resulta til, a no ser que tenga en cuenta que los recuerdos que afloran en el cliente en el curso de una sesin no son la informacin reevocada, sino una afirmacin relativa a ciertos hechos o acontecimientos en una situacin compartida activamente con el terapeuta.

Lo que Bartlett (1932) define como algo constructivo dentro de la mente social del individuo no sucede slo en ella, sino tambin en la actividad social que consiste en hablar del pasado; en este sentido podemos decir con l que abandonamos una psicologa de las facultades y nos volvemos ms sensibles a la pragmtica de la comunicacin, al uso de la representacin de la experiencia aqu y ahora.

TEORA DE LA TERAPIA BREVE

59

Se podra decir que estamos ms interesados por la versin del acontecimiento que por el acontecimiento mismo; ms interesados por ayudar a nuestros clientes en la descodificacin de la percepcin de la realidad de un modo diferente que por cambiar el valor semntico de lo que es percibido.

4. Cmo y dnde se construye? Desde una perspectiva emprica, la terapia es una conversacin, pero de un tipo guiado por determinados objetivos o planos proyectados por el terapeuta, que tienen como objetivo la creacin de significados capaces de influir en las convicciones de los pacientes, de provocar comportamientos diferentes de los que los estn desanimando y haciendo sufrir. Como consecuencia, el terapeuta estratgico debe guiar la sesin, dirigir las preguntas y proponer algunas tareas de forma que el paciente pueda aprender nuevos significados y comportamientos alternativos.

La tarea del terapeuta es organizar las interacciones de tal forma que ayuden al paciente a pasar del estadio en el que los problemas que lo han llevado a la terapia no podan ser comprendidos y resueltos a un estadio que sea, al menos potencialmente, ms saludable, ms deseado y libre de los sntomas.

El trabajo teraputico no consiste ni en buscar la verdad ni en dirigir la terapia hacia lo que es justo. Consiste sencillamente en crear las condiciones de aprendizaje en las que algo diferente, verosmil y adecuado a las idiosincrasias del cliente, pueda reemplazar a sus sntomas y su sufrimiento.

4. TICA Y CIBERNTICA DE SEGUNDO ORDEN*

Heinz von Foerster

Como saben perfectamente los lectores expertos, se habla de ciberntica cuando determinados efectores (por ejemplo, un motor, una mquina, nuestros msculos) estn ligados aun rgano sensorial, que a su vez acta emitiendo sus seales a los efe-ctores. Esta organizacin circular es la que diferencia los sistemas cibernticos de los dems sistemas no organizados. A partir de aqu Norbert Wiener introduce el trmino ciberntica en el discurso cientfico; en cierta ocasin afirm: Cabe interpretar el comportamiento de tales sistemas como dirigido al logro de un objetivo. Parece que estos sistemas tienen un objetivo!

Indudablemente, la afirmacin puede parecer extraa, pero permitidme que, apelando como testigo al espritu de mujeres y varones que, con razn, pueden ser considerados madres y padres del pensamiento y de la accin ciberntica, os presente otras definiciones de lo que se cree que es esta disciplina. En primer lugar est Margaret Mead, cuyo nombre probablemente le resultar conocido al lector. En una conferencia pronunciada ante la Asociacin Americana de Ciberntica observaba:

Como antroploga me he interesado por las consecuencias que las teoras de la ciberntica tienen en nuestra sociedad. No me refiero a los ordenadores, a la revolucin electrnica en su conjunto o al final del conocimiento de la escritura ni a cmo la manera de vestir haya ocupado el lugar de la distribucin de octavillas como forma de comunicacin de protesta en los jvenes contestatarios. Repito, no me refiero al hecho de que la manera de vestir haya ocupado el lugar de la distribucin de octavillas como forma de comunicacin de protesta en los jvenes contestatarios.

Relacin presentada en la conferencia internacional ,Systems & Family Therapy ethies, epistemology, new methocis, Pars, ESF, 1990.


TICA Y CIBERNTICA DE SEGUNDO ORDEN

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Y contina:

Quiero sobre todo tomar en consideracin la importancia de haber introducido esas ideas interdisciplinares que primero llamamos retroaccin, despus mecanismos teleolgicos y finalmente ciberntica: una forma de pensamiento interdisciplinar que permiti a los miembros de muchas disciplinas comunicar con facilidad en un lenguaje que todos podan comprender.

A juicio de su tercer marido, el antroplogo y epistemlogo ciberntico -segn algunos, el padre de la terapia sistmica- Gregory Bateson, . Estas tcnicas se basan en la utilizacin de un lenguaje hipntico dirigido a producir procesos persuasivos estratgicos capaces de guiar a los pacientes al cambio de sus disposiciones emotivas y comportamentales. En esta orientacin se implicaron Jay Haley y John Weakland, miembros del equipo de investigacin sobre la comunicacin dirigido por Gregory Bateson; durante dieciocho aos se dedicaron al trabajo emprendido por Erickson, y sobre esta base llegaron a la formulacin del modelo estratgico de psicoterapia breve.

Antes de ilustrar dicho modelo ser oportuno -por la continuidad histrica y la significacin terica con respecto a las aproximaciones teraputicas asumidas por la retrica pascaliana- detenerse en la aportacin prestada en esta direccin por el grupo de estudio de Bateson y el grupo del MR1 de Palo Alto. Bateson sistematiz, en el nivel terico y en el aplicativo, las propiedades de la comunicacin relativas al mensaje y a la relacin, es decir, las caractersticas digitales y analgicas del lenguaje en todas sus formas. As pues, a l y a su grupo de investigadores se les debe el fecundo empuje de la ciberntic2 (Ashby, 1954, 1956; Wiener, 1967, 1975) y la teora del doble vnculo (Bateson y otros, 1956; Bateson y Jackson, 1964; Bateson, 1967), dos direcciones que ha conducido nducido a la formulacin de la terapia de l# comunicacin y al anlisis de la familia en clave sistmico. La sntesis' magistral de todo este planteamiento se debe a Paul Watzlawick, Que' en su Pragmtica de la comunicacin humana (Watzlawick y otros 1967), expone en detalle los aspectos terico-aplicativos de las inve": tigaciones del grupo de Palo Alto sobre la comunicacin e indicas'

aspectos puramente pragmticos, lo cual, en otras palabras, indica poder inyuntivo y persuasivo de la comunicacin y su posible utili% ciun teraputica.

La evolucin de este planteamiento teraputico (la terapia sist0 11

ca) basado en los aspectos pragmticos de la comunicacin se

EL LESGI:AJE Ql E ct:RA

99

orientado despus hacia la definicin de un modelo teraputico que sintetizase las aportaciones ms exquisitamente sistmcas con las ms estratgicas (Haley, 1973, 1976; Watzlawick y otros: 1974; Weakland y otros, 1974; Rabkin, 1977; Madanes, 1981, 1984). En esta innovadora formulacin de terapia breve los procesos sugestivos de persuasin desempean el papel clave: el constructo del rodeo de la resistencia al cambio es formulado mediante estratagemas comunicativas capaces de romper el crculo vicioso de los intentos de solucin disfuncionales realizados por el paciente. El constructo bsico es el relativo al hecho de que los problemas clnicos son mantenidos y alimentados por lo que los pacientes hacen por resolverlos; as pues, el objetivo teraputico consiste en cambiar dichos intentos de solucin disfuncionales por soluciones funcionales. Para obtener este resultado se debe llevar al paciente -como diran los antiguos chinos- a surcar el mar sin que lo sepa el cielo, por medio del arte de las estratagemas>,,' o sea, a cambiar sin darse cuenta de que cambia. El terapeuta, en la perspectiva de producir cambios rpidos y efectivos, asume la responsabilidad de ejercer una influencia concreta en el comportamiento y las disposiciones del paciente. Es lo que Pascal ya describi en muchos de sus Pensamientos, y lo que mucho antes los sofistas pusieron en prctica en sus < realizaciones retricas.

La sntesis de este modelo y estas tcnicas se debe tambin a Watzlawick (Watzlawick y otros, 1974; Watzlawick, 1977), el cual, en dos obras distintas, expresa tanto el modelo como las tcnicas precisas de comunicacin 11 nyuntiva (persuasiva) propios de la terapia breve estratgica. A finales de la dcada de 1980, esta perspectiva teraputica basada en el uso liberado de la inyuncin y la persuasin, evolucion en la direccin de modelos avanzados ce terapia breve basados en procedimientos sistemticos y en la de la elaboracin precisa de formas de comunicacin especficas para las tipologas particulares de trastorno (De Shazer, 1985, 1991, 1994; Nardone y Watzlawick, 1990; Nardone, 1991, 1993; Cade y O'Hanlon, 1993; Omer, 1994).

Esta tendencia indica que los procesos de persuasin y las tcnicas adecuadas para provocarlos, despus de decenios de censura, han asumido finalmente plena dignidad dentro de la psicoterapia, y que su utilizacin sistemtica dentro de rigurosos modelos teraputicos ha llevado a un gran incremento de su eficacia y eficiencia (Garfield, Prager y Berlin, 1971; Garfield, 1981; Sirigatti, 1988, 1994; Nardone y Watzlawick, 1990; Talmon, 1990; De Shazer, 1991; Nardone, 1991, 1993).

4. I3Gstratu~crrnrri: 'crrte cirtese cli t~incere, tipules, cuida, 1990.

100TCNICA DE LA TERAPIA BREVE

PARA UNA LGICA DE LA PERSUASIN EN TERAPIA

Las palabras son acciones.

L. WITTGENSTEIN, Pensamientos diversos

El estudio de las interacciones entre terapeuta y paciente, en la perspectiva de una evolucin de la psicoterapia hacia modelos de intervencin cada vez ms rigurosos, eficaces y eficientes, lleva a destacar la importancia fundamental de las tcnicas y las tcticas de persuasin como instrumentos teraputicos importantes. De ello se sigue la exigencia de estudios aplicativos, tanto empricos como tericos, que sistematicen su utilizacin. Como ya hemos visto, existen algunos modelos incipientes de terapia breve estratgica dentro de los cuales, siguiendo los pasos de las aportaciones de los estudios sobre la comunicacin y el problem solving, se han sistematizado formas de intervencin basadas de manera explcita en el recurso a tcnicas de comunicacin persuasiva o a formas de manipulacin directa o indirecta. No es casual que tales modelos hayan logrado las mayores aportaciones de investigacin sobre los procesos de persuasin y de influencia interpersonal, no tanto de la tradicin clnica y psicoteraputica como de la psicologa social y sus diferentes sectores aplicativos (Moscovici, 1967, 1972, 1976; Cialdini, 1984; Zimbardo, 1993), as como tambin de los modelos de la lgica matemtica moderna.

Actualmente se puede observar cmo la investigacin aplicativa sobre los procesos de influencia y persuasin en psicoterapia comienza a tener fundamentos propios y a ofrecer indicaciones precisas a los psicoterapeutas; las resumiremos esquemticamente empezando por poner de relieve las tipologas de proceso persuasivo que surgen del estudio de los diversos planteamientos teraputicos. Cabe resumir tales tipologas en algunas categoras de accin teraputica, que se refieren a los dos modelos retricos tradicionales utilizados en la prctica clnica con modalidades decididamente antitticas.

1. La orientacin retrico-persuasiva de las terapias racionalistas Y psicodinmicas est basada en estos puntos:

- etiquetado diagnstico propio del modelo asumido; - adoctrinamiento terico-comportamental;

- estructuracin del proceso teraputico a travs de fases rgida y ritos de paso e iniciacin.

EL LENGUAJE QUE CURA101

2. La orientacin retrico-persuasiva de las terapias breves estratgicas est basada en estos otros puntos:

- asuncin del lenguaje, de la posicin del paciente y de su visin del mundo;

- utilizacin de mltiples tcnicas de comunicacin persuasiva en la sesin (sugestiones directas o indirectas, uso de lenguajes metafricos, actitudes y comportamientos no verbales, comparaciones cognitivas, dobles vnculos y paradojas comunicativas, uso de la metfora, tcnicas sugestivas de comunicacin no verbal);

- inyunciones de comportamientos que se han de realizar fuera de las sesiones (prescripciones comportamentales directas, indirectas y paradjicas).

Es evidente que la primera orientacin prev que el cambio sea lento y gradual, de acuerdo con una forma de persuasin basada en el convencimiento racional; se trata, por tanto, de una retrica idnea para las terapias a largo plazo. La segunda orientacin, marcadamente pragmtica y orientada a efectos rpidos de persuasin e influencia interpersonal, resulta idnea para las terapias breves y focalizadas.

Una vez mostradas estas diferencias fundamentales entre la retrica de la persuasin de la terapia breve estratgica y la de otras formas de terapia racionalistas -tradicionales o modernas-, desearamos concluir ofreciendo al lector una especie de clasificacin de los procesos de influencia y tcnicas de persuasin que se deben utilizar segn el tipo de resistencia al cambio detectada en el paciente.

1. Frente a pacientes que colaboran -o que no se oponen ni descalifican-, con una marcada motivacin para el cambio asociada a recursos cognitivos reales la tipologa retrica y de persuasin idnea para guiarlos haca el cambio y la solucin de los problemas ha sido la de tipo racional-demostrativo. Su ncleo consiste en proceder, de forma cartesiana a redefinir de manera lgico-racional las disposiciones emotivas cognitivas y comportamentales del paciente hasta llevarlo al cambio consciente (Reda, 1986; Guidano, 1987; Domenella, 1991). Lamentablemente, el nmero de pacientes a quienes se puede aplicar con resultados satisfactorios la retrica racionalista es sin duda poco consistente.

2. Frente a pacientes que quieren ser colaboradores pero no pueden serlo, que tienen una gran motivacin y necesidad de cambiar,

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pero no lo consiguen ni siquiera mnimamente (como en el caso de las sintomatologas fbicas y obsesivas agudas en las que los pacientes quieren cambiar pero no lo consiguen porque estn turbados o bloqueados por su sintolnatologa), la estrategia que ha resultado ms idnea se basa en maniobras veladas, indirectas y con gran carga de sugestin, dirigidas a conducir al sujeto a cambiar sin que se d cuenta (Nardone y Watzlawick, 1990; Nardone, 1991, 1993). No se puede pedir a quien est preso del miedo que lo venza racionalmente, pero es posible llevarlo por medio de estratagemas teraputicas (prescripciones sugestivas indirectas y trampas comportamentales) a experimentar situaciones de libertad concreta del miedo en condiciones vividas anteriormente como aterradoras. En otras palabras, se utiliza la estratagema de surcar el mar sin que lo sepa el cielo para producir la experiencia emocional correctiva (Alexander y French, 1946; Erickson, Rossi y Rossi, 1979; Watzlawick, 1990). Despus de tal maniobra pascaliana, el proceso teraputico podr volver a aplicar criterios ms cartesianos y racionalistas, de forma que gue al sujeto a la recuperacin consciente de sus recursos emotivo-cognitivos y de sus competencias comportamentales.

3. Frente a pacientes que no colaboran o se oponen abiertamente, que descalifican al terapeuta y no observan deliberadamente sus indicaciones, la modalidad retrico-persuasiva que se ha mostrado eficaz es la que se basa en la utilizacin de la resistencia y en el recurso a maniobras y prescripciones paradjicas. La prescripcin de la resistencia al cambio sita al sujeto que se opone en la condicin paradjica de cumplir de todas formas las indicaciones del terapeuta: si contina oponindose a la terapia, cumple las prescripciones; si se opone a las prescripciones, satisface la terapia. La resistencia, prescn+ ta, se convierte en cumplimiento (Watzlawick y otros, 1967; Watzl wick y otros, 1974; Watzlawick, 1977). Tambin en este caso, despu de los primeros resultados teraputicos fundamentales, obtenidos (liante un proceso de influencia y persuasin basada en la parad (retrica sofstica), se proceder a una redefinicin cartesianarn cognitiva del proceso teraputico.

4. Frente a pacientes que no son capaces de colaborar ni de nerse deliberadamente, que presentan una en la acepcin de Epicteto) y en modo alguno un refle preciso de la realidad objetiva. La existencia de un problema sub' Gente no es, por tanto, un aspecto de la naturaleza (objetiva) de mente humana, sino la necesaria conclusin que se debe sacar a tir de la naturaleza de una teora psiquitrica (en este caso de la codinmica); la teora determina lo que se puede hacer y lo que n

LA TCNICA PSICOTERAPUTICA DE LA REESTRUCTURACIN 135

puede hacer. Huelga decir que la reestructuracin no es de por s nada ms que una conclusin de este gnero, deducida y hecha posible por una teora concreta, a saber, la pragmtica de la comunicacin humana (Watzlawick y otros, 1967). No obstante, situados como estarnos ante una multitud de teoras a menudo incompatibles y a veces contradictorias, la nica pregunta sensata que debemos plantearnos no es qu teora es ms correcta, o refleja la realidad mejor que las otras, sino simplemente qu teora produce resultados ms eficaces y rpidos.

Aqu surge la segunda objecin ms frecuente a la reestructuracin. Cmo puede una persona, se nos pregunta, ser motivada para que acepte una interpretacin de la realidad>, muy diferente de la su

ya? Hay dos respuestas a esta pregunta. La primera es que una reestructuracin exitosa debe ser comunicada en un lenguaje emptico y, por tanto, aceptable por el paciente en funcin de la conceptualizacion que hace de su propio mundo, es decir, segn su realidad de segundo orden. A este respecto es obligatorio citar el trabajo pionero de Milton Erickson (Haley, 1973) y su concepto que dice: Aceptad lo que el paciente lleva a la terapia. Con esto nos referimos a la necesidad de que el terapeuta aprenda a comunicarse con el paciente en el lenguaje de este ltimo, en lugar de ensearle -como se hace en las tcnicas teraputicas ms tradicionales- un nuevo modo de pensar y conceptualizar, para provocar el cambio slo despus de que haya tenido lugar este proceso de aprendizaje. La capacidad de adoptar la perspectiva de la realidad del paciente es esencial sobre todo en la hipnosis, pero es igualmente til en la psicoterapia genrica. En el mbito de este planteamiento la resistencia no slo deja de ser un obstculo, sino que se convierte en el camino principal para el cambio teraputico. Estas reflexiones nos llevan a la segunda consideracin, el uso de la paradoja (dobles vnculos teraputicos) con el objetivo de hacer que la reestructuracin resulte aceptable e incluso inevitable para un paciente. Aclarmoslo con un ejemplo.

Un hombre que tiene unos treinta aos sufre una gran tensin durante los perodos de actividad de las manchas solares. Consultando atentamente las informaciones disponibles sobre las tempestades solares, ha comprobado la clara evidencia de sus efectos no slo sobre las comunicaciones mundiales a travs de la radio, sino tambin sobre su propio sistema nervioso; de hecho, es capaz de predecir este Perodo basndose en el rpido aumento de la tensin nerviosa, que al final hace que le resulte imposible ir a trabajar y lo obliga a perma~ecer en la cama. Sus amigos y parientes le han hecho notar que esta Idea es absurda, y racionalmente l tiende a estar de acuerdo con ellos,


pero por otra parte no puede ignorar lo que experimenta. El hombre indica tambin que ha realizado algunas tentativas vanas de psicoterapia que han hecho que se sienta peor. En estas circunstancias un terapeuta puede elegir de nuevo entre dos planteamientos muy diversos. Existen, por una parte, muchas intervenciones posibles cuyo denominador comn es que todas ellas, de una forma o de otra, suponen que el problema debera ser cambiado. El paciente est bien preparado para esta perspectiva: sabe cmo vencerla. Esto no significa que la considere intil conscientemente o,~a propsito y de mala fe; significa simplemente que su forma normal de reaccionar a una oferta de ayuda de ese gnero consiste en poner de manifiesto que no es la apropiada y que la profundidad de su problema requiere una ayuda mejor y ms consistente. De esta forma se ha establecido y se mantiene en un crculo vicioso. Por otra parte, se puede seguir otra aproximacin consistente en reestructurar el problema como si tuviese consecuencias muy deseables: seguramente el paciente habr notado cunta comprensin y disponibilidad suscita su difcil situacin en los dems, cmo hace que estn dispuestos a favorecerlo y justificarlo, cuntas obligaciones y responsabilidades desagradables puede evitar de este modo, etctera. As pues, la esencia de esta reestructuracin est en la afirmacin segn la cual el problema es una cosa buena, y no es preciso cambiarlo. El paciente no est preparado para esta definicin de la realidad de su situacin; est acostumbrado a recibir ofertas ce ayuda (que rechaza por considerarlas ineficaces o inadecuadas), pero no a que le digan que debera persistir en lo que quiere cambiar. Sobre todo, es probable que rechace la reestructuracin porque insina que existe un objetivo calculado e incorrecto detrs de la fachada de su sufrimiento, pero no puede pasar del todo por alto que esta explicacin se adapta a los hechos al menos tanto como la teora de las manchas solares. Por eso, si el terapeuta le da instrucciones para que acente el uso de estas ventajas (que, por otra parte, no puede admitir que las definan como tales), se crea una situacin paradjica en la que el paciente tiene que afrontar cambios, tanto si sigue las instrucciones como si no las sigue. En efecto, si contina con su comportamiento sintomtico, el terapeuta puede elogiarlo por haber aceptado la reestructuracin y animarlo para que avance en esta orientacin, lo que significara que el paciente tiene control sobre su propio sntoma, al menos en el sentido de que puede aumentarlo y, por tanto, implcitamente tambin disminuirlo; si asume la posicin contraria y quiere probar al terapeuta que su reestructuracin es errnea, slo puede hacerlo disminuyendo el control que ejerce sobre el ambiente por medio de su propia debilidad, y es

LA TCNICA PSICOTERAPUTICA DE LA REESTRCICTI;RACl'ti,, 137

to equivaldra de nuevo a una disminucin de su comportamiento sintomtico.

El rechazo de una reestructuracin no slo no constituye un obstculo para el cambio teraputico, sino que con frecuencia constituye un prerrequisito deseable. Don D. Jackson, fundador y primer director de nuestro instituto, trat en una ocasin a una pareja cuyo problema principal eran las duras escaladas simtricas de agresividad, interrumpidas slo por breves perodos de agotamiento fsico y emotivo. Jackson reestructur la situacin como si fuese el resultado de una implicacin mutua inslitamente profunda, porque -as les decaslo dos personas que se aman muchsimo pueden discutir con tanta intensidad. La insensatez -deliberada- de esta redefinicin de su problema estimul a los cnyuges a demostrar al terapeuta qu error ms absurdo estaba cometiendo. No obstante, slo podan hacerlo discutiendo menos, para probar que no podan amarse uno a otro de la forma que l afirmaba. Pero, al discutir menos, empezaron inmediatamente a sentirse mejor.

Una madre que se describe como hiperprotectora exagera muchsimo la importancia de los problemas que su hijo nico est teniendo en las primeras semanas de colegio. Nunca ha estado lejos de casa y le resulta difcil adaptarse a la vida en un dormitorio, a algunos aspectos de la disciplina, al ruido que hay a su alrededor, etc., pero est bastante decidido a salir airoso de las dificultades. La mujer, por otra parte, sostiene que no habra que pretender que su hijo soporte todas aquellas cosas desagradables y que no debera dudar en regresar a casa en cuanto la situacin le resulte insoportable. No es difcil comprender que ella puede efectivamente inducir al muchacho a tirar la toalla y dejar el colegio en cuanto las cosas se compliquen un poco, y es igualmente obvio que si sencillamente se le hiciese notar lo que est haciendo, difcilmente dejara de hacerlo. No obstante, si en presencia de su hijo se le hace notar que alejarse de casa es la mayor conquista posible en la vida de un muchacho, que esta conquista es ms grande cuanto ms difcil resulta, y que por eso debera hacer que el regreso a casa fuese sumamente agradable, la situacin queda reestructurada para los dos. Su intento de hacerle la vida fcil es calificado como una forma de hacrsela difcil, y hacrsela difcil es definido como una funcin materna importante, necesaria a fin de prepararlo para la vida. Como ella no puede estar de acuerdo con esto, la nica alternativa es ayudarlo menos.

En este libro estamos estudiando la eficacia de la psicoterapia. El trmino es engaosamente simple, porque lo que se considera un cambio eficaz dentro del marco de una teora, se puede definir en


otra como manipulacin superficial (o algo peor). No slo la direccin, sino tambin el fin de la terapia est determinado por la realidad de segundo orden del terapeuta. Alan Watts dijo una vez que la vida es un juego cuya regla nmero uno es: esto no es un juego; es algo muy serio. Y hablando de reglas, Wingenstein observ hace muchos aos que si alguien atrae nuestra atencin sobre un aspecto concreto de un juego, ste deja de ser aquel juego. [l] nos ha enseado otro juego en lugar del nuestro. Pero, cmo ha podido el nuevo juego hacer que el viejo cayera en desuso? Ahora vemos algo diferente y ya no podemos continuar jugando ingenuamente como antes (1956, pg. 132). La reestructuracin es una tcnica teraputica que utiliza el hecho de que todas las reglas, todas las realidades de segundo orden, son relativas, que la vida es lo que se dice que es. Para muchas personas sta es una pldora amarga, difcil de tragar; prefieren, en la acepcin de Laing, jugar al juego de no ver que estn jugando un juego (Laing, 1970), y dicen que su ceguera es honradez. Estas observaciones no se han hecho para ellos y se les exhorta a olvidarlas lo antes posible.

9. TERAPIA SISTMICA INDIVIDUAL*

John H. Weakland

Es posible que el ttulo de mi artculo, Terapia sistmica individual, les parezca a algunos oscuro o contradictorio, mientras que a otros muchos podr sugerirles significados aparentemente claros pero diferentes entre s. Tratar, por tanto, de definir lo ms clara y explcitamente posible lo que me propongo analizar en este escrito y -lo que no es menos importante- las premisas fundamentales en las que se basa esta argumentacin.

En primer lugar deseo analizar el tratamiento de los casos en los que aparecen manifiestamente problemas familiares -conflictos de pareja y dificultades entre padres e hijos, para citar slo dos ejemplos banales y muy comunes- que implican un encuentro con uno o ms miembros de la familia por separado, durante una fase o durante todo el tratamiento, y no aquel tipo de encuentros con toda la familia que a veces son considerados como un principio inmutable de la terapia o como hbito (rutina) indiscutible.

En segundo lugar, me propongo estudiar el tratamiento de problemas que se presentan como manifiestamente centrados en el individuo, como el sentido de soledad o el aislamiento, la ansiedad, el miedo, la dificultad en determinadas prestaciones, el insomnio, etctera. Me refiero, en esta parte, a una concepcin interaccional de los problemas que -como explicar brevemente ms adelante- considero la caracterstica fundamental de toda la terapia sistmica. Este segundo argumento se podra considerar como el complemento o el contrapunto del primero.

Hay dos premisas fundamentales -en el tratamiento de situaciones que tambin se presentan como diferentes- sobre las cuales se basa la concepcin interaccional y en cuyo anlisis deseo detenerme;

* Este captulo es la traduccin revisada y puesta al da por el autor y por Giorgio Nardone del artculo publicado en el Journal of Strategic and Systemic Therapies, 1983, 2 (4), pgs. l-9.

1-10TCNICA DE LA TERAPIA BREVE

con todo, antes de indicarlas quiero subrayar explcitamente que no pretendo exponer verdades o realidades referentes a los problemas y a su tratamiento, sino simplemente puntos de vista que mis colegas y yo, sobre la base de nuestra experiencia, consideramos tiles para conceptualizar la naturaleza de los propios problemas y su solucin (Weakland y otros, 1974; Watzlawick y otros, 1974; Herr y Weakland, 1979; Fisch y otros, 1982). Cabe ver esencialmente tales premisas como partes de un mapa elaborado para guiar a los terapeutas durante el curso de la terapia; como consecuencia, deben ser juzgadas segn este criterio: son tiles para ayudar al terapeuta y sus clientes a alcanzar el destino, es decir, la resolucin del problema?

La primera premisa, tal y como yo la entiendo, distingue la terapia sistmica de la mayor parte del resto de los enfoques psicoteraputicos y de gran parte del tratamiento bioqumico. Consiste en aceptar los problemas en la forma en que son presentados, es decir, que consisten en comportamientos -generalmente descritos por el paciente en la presentacin de su malestar- tan perturbados y perturbadores, o bien aparentemente no tratables, que inducen a la persona a buscar una ayuda profesional para cambiarlos y no, por el contrario, simplemente como la manifestacin de algn desorden ms profundo de la persona o de la familia. Ahora bien, ya que la interaccin corriente entre el paciente identificado y los dems sujetos implicados es el factor principal de la formacin y del mantenimiento del problema, es tambin el factor principal para el cambio y la solucin del mismo. Los fundamentos o las razones que nos llevan a sostener esta concepcin no tienen una importancia crucial, porque, como ya se ha dicho, sta se basa en primer lugar en el criterio pragmtico de la utilidad; conviene, no obstante, explicitar algunas consideraciones que aclaran la importancia y el significado de la asuncin de esta perspectiva. Para empezar, el presente es todo aquello sobre lo que podemos trabajar. Aunque la mayor parte de los enfoques psicoteraputicos han subrayado la importancia de la experiencia anterior y de la historia de vida, el pasado es fundamentalmente un dato, no est sujeto a cambios sino nicamente, como mximo, a una reinterpretacin que se configura como una accin del presente. De forma bastante semejante, la configuracin gentico-fisiolgica es tambin un dato cuya influencia puede, como mucho, ser modificable tomando frmacos de forma controlada, un procedimiento generalizado y habitual y que en algn caso representa un cambio impuesto por un agente exterior en un paciente pasivo. La concepcin interaccional, de forma claramente opuesta, sostiene que las situaciones presentes, por difciles y estresantes que sean, se perpetan sin cambios a travs de los cotn

TERAPIA SISTMICA ISDIVID1:AL141

portamientos individuales de los miembros de cualquier sistema. En esta perspectiva, la persistencia de un problema, y no su origen, el punto crucial para la terapia. Por ello un posible cambio del presente --y, por medio de l, del futuro- consiste en modificar el comportamiento de las partes ms directamente implicadas en el problema; naturalmente, este procedimiento comprende tambin el cambio de las interpretaciones de los acontecimientos tanto pasados como presentes. As pues, la perspectiva interaccional focaliza los elementos que pueden producir un cambio, en lugar de tratar de limitarlo, y considera a los que estn implicados en los problemas como actores responsables y no como vctimas pasivas de las circunstancias, segn una concepcin de los problemas fundamentalmente ms optimista y humanista.

Resulta obvio que la segunda premisa es un corolario de la primera. De forma muy sencilla podramos decir que si la interaccin entre los miembros de un sistema social se considera como determinante para la formacin de un comportamiento actual, de ello se sigue que una modificacin del comportamiento de cualquier miembro de ese sistema -pensamos particularmente en una familia, como el ms omnipresente, inclusivo y duradero tipo de sistema- conduce a una modificacin consiguiente del comportamiento de los dems miembros del sistema. Por tanto, aplicando la interaccin sistmica, debera ser posible influir indirectamente en el comportamiento de cualquier miembro de un sistema dado si se influye, de forma apropiada, en el comportamiento de otro miembro.

El punto de vista interaccional y sistmico supone tambin que se pueda influir en el comportamiento de cualquier miembro del sistema modificando el comportamiento de otro; con todo, es una buena norma favorecer un encuentro general con todos los miembros en un abanico de circunstancias. Si cada uno de los miembros tiene la misma importancia para la existencia y la persistencia del problema y est implicado del mismo modo, entonces un rgimen preestablecido de encuentros con todos los miembros puede tener sentido o, al menos, parece que no hay razn para proceder de otra forma. La conviccin de que siempre es as se acepta casi universalmente, si bien de forma implcita, entre los terapeutas de la familia, pero hay buenas razones para considerarla con escepticismo. Creer en la existencia y la importancia comportamental de la interaccin entre todos los miembros de un sistema familiar (o de otro sistema) no implica necesariamente que todas y cada una de las interacciones dentro de ese sistema tengan la misma importancia para determinar todos los comportamientos concretos de todos los miembros, incluido el comporta-

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miento calificado como problemtico. En realidad, si fuese as, un terapeuta que se dedica a problemas familiares especficos se vera superado desde el principio, porque debera considerar que todos los comportamientos observados y presentados son equivalentes y, por tanto, debera afrontar el problema de cambiarlos de una forma que supera los recursos personales y de la teora. En cambio, y de acuerdo con las observaciones y el conocimiento comn, tiene mucho ms sentido suponer que algunas interacciones (e, igualmente, algunas relaciones, porque una relacin es principalmente una suma o modelo de interacciones determinadas) pueden ser sumamente significativas en referencia a determinados comportamientos de determinadas personas, pero de escasa importancia para otros comportamientos o personas. De un modo ms especfico, algunos y hasta todos los comportamientos de algunos miembros de una familia pueden tener una importancia totalmente marginal frente a un comportamiento problemtico especfico de un miembro. De hecho, esto se reconoce comnmente -aunque de forma implcita- por ejemplo cuando una particular escuela de terapia sistmica concreta adscribe una importancia primaria a un determinado aspecto del funcionamiento de la familia evidenciado como la estructura o la comunicacin, y tambin en la prctica comn del tratamiento de problemas de pareja cuando no se implica a los hijos en la sesin teraputica.

De ello se sigue que, aun cuando un comportamiento problemtico est considerado fundamentalmente como una respuesta a otro comportamiento en el contexto de la familia -concepcin que no slo compartimos, sino que tambin sostenemos-, esto no implica que, toda la familia deba acudir necesariamente a la terapia y que se deba investigar/influir en todo el contexto de la interaccin; ms bien se busca cul es el comportamiento ms significativo en la persistencia del problema, y que es preciso examinar y cambiar para modificar esa persistencia a fin de resolver de este modo el problema.

Aunque se admita este planteamiento, podra haber no obstante un fundamento razonable para citar a todos los miembros de la familia conjuntamente; por ejemplo, si no sabemos cul es el comportamiento especfico de la familia que es importante en relacin con el problema en cuestin o si slo tenemos alguna duda, entonces tendra cierto sentido convocar a toda la familia, porque en este caso el terapeuta puede observar a todos los miembros y hacerles preguntas con la esperanza de encontrar algn indicio relativo a los aspectos de la interaccin recproca que pueden ser importantes para la existencia del problema, y decidir qu punto puede exigir un examen posterior y ms profundo y, si fuera posible, un cambio.

TCNICA DE LA TERAPIA BREVE

TERAPIA SISTMICA INDIVIDUAL143

Deseara sugerir que la ignorancia y la incertidumbre en relacin con estos objetos han sido responsables, de forma probablemente significativa, del acento puesto en los orgenes de la terapia sistmica y familiar en la necesidad de convocar a toda la familia como cuestin de principio, un principio que yo mismo destacaba anteriormente (Jackson y Weakland, 1961). Era natural -y probablemente inevitable- emprender este camino en el momento en que nuestra posicin cognitiva poda ser resumida as: Estamos convencidos de que hay algo en el contexto de la familia que es muy importante para la existencia de un problema, pero no estamos seguros de qu es exactamente; permitidnos, pues, observar a toda la familia para tratar de encontrar lo que es importante en el caso en cuestin.

Con todo, pienso que hemos recorrido un largo camino desde aquellos inicios y que hemos dado algunos pasos importantes, aunque con incertidumbre. Desde hace algunos aos, mis colegas y yo hemos estructurado el tratamiento adecuado en relacin con una respuesta a la exigencia de precisar qu aspecto de la interaccin familiar es ms importante para la existencia y la persistencia de los problemas. En pocas palabras, nuestra concepcin es que los problemas persisten porque los intentos realizados por el paciente y las dems personas involucradas para salir de ellos -el mecanismo de los ,,intentos de solucin- sirven involuntariamente para mantener o exacerbar el comportamiento problemtico. En esta perspectiva, la solucin del problema depende del abandono de esos intentos de solucin, y la primera tarea del terapeuta consiste en promover un cambio concreto de comportamientos. Dado que es difcil, por no decir imposible, poner fin simplemente a cualquier comportamiento, realizar este proceso significa generalmente que el terapeuta debe promover la sustitucin del comportamiento originario e ineficaz de solucin del problema por otro comportamiento diferente e incompatible con el anterior. Adems, puesto que la , de Weakland, Fisch, Watzlawick y Bodin (1974) y,,Brief Therapy: two's company, de De Shazer (1975). El trabajo en el Brief Therapy Center (Weakland y otros, 1974) del Mental Research Institute (MRI) se realizaba dentro de un lmite establecido de diez sesiones y Watzlawick y sus colaboradores informaron de que en el 72 % de los casos tratados se consiguieron los objetivos del tratamiento o se produjeron mejoras significativas en una media de siete sesiones. Nuestros estudios de seguimiento en el Brief Family Therapy Center (BFTC) de Milwaukee, en el que hemos utilizado las mismas preguntas usadas en el MRI, indican un anlogo porcentaje de xito. En el BFTC trabajamos sin un lmite preestablecido de sesiones; a quien pide una previsin le respondemos: el menor nmero posible. Nuestro nmero medio de sesiones por paciente ha bajado de seis en mil seiscientos casos (de 1978 a 1983) a menos de cinco en quinientos casos en 1984.

Es importante definir la terapia breve con parmetros diferentes de los temporales, porque en general los clientes tienden a permanecer en la terapia slo de seis a diez sesiones (Garfield, 1978; Koss, 1979; Gurman, 1981), independientemente de los programas o de la orientacin del terapeuta. As pues, nosotros indicamos esta distincin:

1. La terapia breve definida en razn de los lmites temporales.

2. La terapia breve definida como modo de resolver los problemas humanos.

* Publicado originalmente en Family Process, 1986, vol. 25, pgs. 207-221. Este captulo describe la forma de terapia breve desarrollada en el Brief Family Therapy Center. Hemos elegido un ttulo semejante al del clsico artculo de Weakland. Fisch, Watlawick y Bodin Brief therapy: focused problem resolution [Terapia breve: una solucin focalizada del problema] (1974) para subrayar nuestra conviccin de que existe una relacin conceptual y una conexin evolutiva entre los puntos de vista expresados en los dos artculos.

152TCNICA DE LA TERAPIA 13REVE

I ERAPIA BREVE: (IN DESARROLLO CENTRADO EN LA SOLUCIN 153

EVOLUCIN

La historia divulgada de la terapia breve -tal como se define en este escrito- se puede remontar al artculo de Milton Erickson de 1954, ,.

El terapeuta respondi: No. No lo cambi. Apuesto diez dlares a que no encontrars ningn pasaje del libro que muestre que lo cambi. Dado que conoces tan bien la novela y eres tan parecida a Scarlett, me asombra que contines tratando de cambiar a tu marido en lugar de gozar simplemente de su carcter imprevisible y de la relacin pasional que tienes con l. La mujer dijo que volvera a leer el libro, pero las preguntas haban predispuesto ya el contexto para un tipo distinto de interaccin. Se estaban identificando con el estereotipo cultural de una pareja romntica y pasional. El terapeuta les haba elevado a un nivel de existencia ms alto.

Despus el terapeuta continu: Deseara que me describieseis los recuerdos ms bellos de vuestra vida juntos. Hace mucho tiempo, inmediatamente despus de conoceros, cules fueron los mejores momentos que pasasteis juntos?. Al principio no consiguieron recordar ningn recuerdo hermoso. El terapeuta insisti: ,Tuvo que haber algunos momentos hermosos. Tal vez vuestra luna de miel o el nacimiento del primer hijo. Lentamente comenzaron a recordar. El marido describi que en el viaje de luna de miel fueron a Florida, a un lugar donde haba muchos delfines. Un da fue solo a la laguna de los delfines y aprendi las seales que el adiestrador les haca para el espectculo. A la maana siguiente llev a su mujer a dar un paseo a la laguna, emiti las seales y los delfines salieron del agua representando el espectculo slo para ella. El terapeuta se mostr interesado por el relato del marido. La esposa se conmovi al recordar el episodio.

Despus de que la pareja recordara algn otro episodio gracioso, el terapeuta les dijo a los dos que quera que en las dos semanas siguientes hiciesen slo una cosa: vivir una experiencia tan profunda


que pudieran recordarla durante diez aos. En esas dos semanas no prestaran atencin al hecho de quin lavaba los platos, sacaba la basura o limpiaba la buhardilla; slo pensaran en aquel acontecimiento inslito, al igual que en ese momento recordaban an el episodio de los delfines.

Aquel da llegaron las primeras nieves del invierno. Cuando la pareja sali de la sesin, el marido hizo un gran mueco de nieve justo junto a la puerta del instituto, lo que nosotros recordaremos siempre. La pareja descubri que se podan hacer cosas maravillosas en Washington. Durante dos meses la nica directriz fue la de crear recuerdos hermosos. No se volvi a hablar ms sobre su relacin ni sobre la diabetes de la esposa, excepto si se refera a los recuerdos que estaban creando. En menos de tres meses la salud de la esposa mejor muchsimo. Dej de beber -aunque el terapeuta no haba hablado nunca del problema- y se preocup de su dieta. Y la terapia concluy.

Crear recuerdos hermosos es una de mis estrategias teraputicas preferidas, una estrategia que es bueno aplicar tambin en nuestra vida. Deseo que este libro cree recuerdos positivos en todos los lectores.

13. DE LOS MODELOS GENERALES

A LOS PROTOCOLOS ESPECFICOS DE TRATAMIENTO: LA TERAPIA BREVE ESTRATGICA EVOLUCIONADA

Giorgio Nardone

[...1 para retornar hay que partir, la parada necesita del movimiento, el soltar sigue al agarrar, porque todo ser nace de otro, entonces habl

Terapia Breve Estratégica

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