FISIOPATOLOGIA DA TIREÓIDE

TIREÓIDE Regulada pelo hormônio estimulante da Tireóide (TSH = tireotrófico) produzidopela adeno-hipófise;

- Regulação: TRH e retroalimentação

Hormônios:

Tetraiodotironina = Tiroxina (T4)

Triiodotironina (T3)

Ambos requerem iodo para sua elaboração

Calcitonina

( Calcitriol )

PTH e

produção de calcitonina

Tireóide e Paratireóide

OBS: O controle da calcitonina é feito pela [Ca] no LEC!

Calcitonina

Função: promove a deposição de Ca+2 nos ossos Ca+2 no LEC (efeito contrário ao PTH);

Causa da disfunção: alteração das [Ca+2] séricas

Consequências da Disfunção: distúrbio de cálcio

Hipofunção: demineralização óssea (raquitismo e osteomalácia);

Hiperfunção: deformações ósseas pelo acúmulo de cálcio.

Regulação de T3 e T4

Tiroxina e Triiodotironina

Função: velocidade das reações químicas - - metabolismo corporal; controla a taxa de iodo;

Consequências da disfunção:

Hipofunção: metabolismo - - ganho de peso e outras disfunções; Bócio (papo);

Hiperfunção: intensa redução de peso e massa muscular; retração palpebral.

Tiroxina e Triiodotironina

Sintomas da disfunção:

Hipofunção:o corpo consome menos oxigênio, os batimentos cardíacos se tornam mais lentos, a pressão sanguínea diminui e os movimentos intestinais se tornam mais lentos.

Sintomas: cansaço, intolerância ao frio e constipação.

Hiperfunção: o corpo passa a consumir mais oxigênio, os batimentos cardíacos aceleram, a pressão sanguínea aumenta e os movimentos intestinais se tornam mais freqüentes e intensos.

Sintomas: insônia, irritabilidade, agitação, tremores e diarréia.

RBG = abrev. de reação biológica da gravidez. Deiodinase: enzima idodado peroxidase.

HORMÔNIOS DA TIREÓIDE

TBG: globulina ligadora de Tiroxina.

EFEITOS DOS THCardiovasculares

O metabolismo aumentado nos tecidos causa a utilização mais rápida do oxigênio - - maior quantidade de produtos finais do metabolismo são liberadas - - gera calor - - vasodilatação (para tentar eliminar o calor gerado)- - ↑ do fluxo sanguíneo e do DC;

TH estimulam receptores β-adrenérgicos do coração - - ↑ FC.

Respiratório

A taxa aumentada de metabolismo aumenta a utilização de oxigênio e, consequentemente, a formação de dióxido de carbono - - ↑ frequência respiratória.

EFEITOS DOS TH

EFEITOS DOS TH

Função Sexual

TH na ♀: ↓ = fluxo menstrual aumentado ou diminuído e perda da libido e

impotência; ↑ = fluxo menstrual diminuído.

TH no ♂: ↓ = perda de libido e impotência; ↑ = impotência.

HIPOTIREOIDISMO

HIPOTIREOIDISMO

Primário: Causas: tireoidites*, deficiência de Iodo, defeitos congênitos na síntese dos

hormônios da tireóide, tumores tireoidianos, radiação no tratamento de hiper.

*Vírus, bactérias, fungos...mas a mais comum é a Tireoidite auto-imune de Hashimoto

Secundário Causas: alterações da hipófise (deficiência de TSH), hipotálamo (deficiência

de TRH), tecidos periféricos (síndrome da resistência ao hormônio tireoidiano).

Tireoidite de Hashimoto Descrita por Hakaru Hashimoto em 1912.

Origem auto-imune, caracterizada por intenso infiltrado de linfócitios e células plasmáticas que substituem o parênquima tireoidiano;

Causa mais comum de hipotireoidismo em nosso meio (5% da população adulta), sendo mais comum em mulheres (5:1) e a partir da quarta-quinta décadas de vida.

OBS: 1) Ao longo da doença a maioria dos pacientes se torna hipotireóideos, porém alguns, na ½ do curso desenvolvem hipertireoidismo transitório devido aos ac antiestimuladores do receptor de TSH...igual na Graves; 2) ↑ Incidência de outras doenças auto-imunes.

ETIOLOGIA E PATOGENIA

Evidências de ser uma doença auto-imune resultante de defeito na função das células T supressoras específicas para tireóide;

Resultado: células T CD4+, T CD8+ e B destroem a tireóide (destruição celular, humoral ou ambas??).

Não se sabe se esse déficit é de origem adquirida ou genética...sugestões: Herança autossômica dominante Associação com genes HLA-DR5 e DR3

HIPOTIREOIDISMO

Criança: cretinismo

Adulto: Mixedema

Manifestações clínicas gerais Tireóide aumentada= bócio (nas variantes não é observado)

Acúmulo de glicosaminoglicanas na derme e outros tecidos - - pele espessada e aparência inchada (mixedema!)

Macroglossia: edema na língua

Voz rouca: espessamento das membranas mucosas faringe/laringe

Pele amarela: acúmulo de caroteno

Pele seca: ↓ fluxo sanguíneo, ↓ atividade das gls sudoríparas

Madarose: perda do terço distal da sobrancelha

Queda de cabelos e ressecamento dos mesmos: ↓ fluxo sanguíneo

Manifestações cardiovasculares

↓FC e ↓ contratilidade - - ↓ DC em repouso, ↓ tolerância ao exercício;

↑ Resistência vascular sistêmica- - HA diastólica, intolerância ao frio, pele fria e pálida;

Derrame pericárdico rico em glicosaminoglicanas (casos graves)

- O metabolismo aumentado nos tecidos causa a utilização mais rápida do oxigênio - - maior quantidade de produtos finais do metabolismo são liberadas - - vasodilatação (para tentar eliminar o calor gerado)- - aumento do fluxo sanguíneo e do DC;- TH estimulam receptores B-adrenérgicos do coração - - aumentam frequência cardíaca.

Manifestações respiratórias

Derrame pleural: frequente, raramente causa dispnéia;

Envolvimento mixedematoso dos MM respiratórios: hipóxia (casos graves);

Macroglossia: apnéia do sono

A taxa aumentada de metabolismo aumenta a utilização de oxigênio e, consequentemente, a formação de dióxido de carbono - - aumento da frequência respiratória.

Manifestações gastrointestinais e renais

↓ motilidade intestinal: queixa frequente de constipação, pode ocorrer impactação fecal com megacólon;

Distensão gasosa;

↓ taxa metabólica - - ↓ apetite- - ganho de peso modesto por retenção hídrica (mixedema) –raramente> 10% do peso corporal total;

↓ fluxo sanguíneo renal e TFG - - ↓ débito urinário com acúmulo de água livre corporal.

- TH diminuído causa lentidão nos MM = lentidão dos movimentos peristálticos;- DC e fluxo sg diminuídos - - diminuição do fluxo renal e filtração

Manifestações do SNC e SNP

- TH aumenta a rapidez da cerebração - - seu aumento causa nervosismo, ansiedade e tendências psiconeuróticas...logo, a ↓ TH causa retardo/lentificação cerebral.

Manifestações do sistema esquelético

- ↓ TH causa lentidão nos MM enquanto que o ↑ causa vigor MM (OBS: mas o excesso aumenta o catabolismo protéico, - -causa inverso = fraquesa e tremores leves/finos)

- TH fazem com que os ossos amadureçam e as epífases se fechem mais cedo.

Manifestações reprodutoras e hematopoiéticas

- ↓ TH = fluxo menstrual aumentado ou diminuído , perda da libido e impotência.

(< 20 milhões espermatozóides/mL)

Manifestações do metabolismo energético

↓ Metabolismo energético e da produçao de calor: ↓ Taxa metabólica basal ↓ apetite Intolerância ao frio ↓ discreta da temperatura corporal

↓ metabolismo das gorduras - - dislipidemias (aterosclerose!);

↓ do metabolismo dos carboidratos: ↓ captação de glicose e liberação de insulina.

outra importante causa de hipotireoidismo...

Falta de iodo na dieta (bócio endêmico)

Diagnóstico de Tireoidite de Hashimoto

Bócio (na variante não ocorre)

↑TSH* (pois não há retroalimentação)

↓ níveis séricos de T3* e T4*

Auto-anticorpos:

* ELISA

Tratamento“Não existem fármacos que ↑ a síntese ou liberação de T3 e T4”

Adm T3 e T4 (reposição)

VO T4 como sal de sódio; 50 a 100 μg/dia (1ª escolha); T3 tem início + rápido com duração menor (emergência); Efeitos adversos (em casos de superdosagem):

Sinais/sintomas de hiper; Risco de angina pectoris, arritmias cardíacas e IC; ↑ reabsorção óssea - - osteoporose

HIPERTIREOIDISMO

HIPERTIREOIDISMO

Primário (Hipertireoidismo) Causas: tumores da tireóide;

Secundário (Tireotoxicose) Causas:

Alterações da hipófise (tumores secretores de TSH);Alteração do hipotálamo ( TRH), Doenças auto-imunes (ex. Doença de Graves); Iatrogenia (adm de T3 e T4 ou Iodo em excesso).

DOENÇA DE GRAVES

Causa mais comum de hipertireoidismo: 80% dos casos;

Se não tratada = complicações cardiovasculares potencialmente fatais;

Origem: auto-imune;

Na raça branca: associação aos genes HLA-B8 e DR3;

Predisposição familiar;

Prevalência: 0,4-1,0% da população, sendo 5 a 10 vezes mais comum em mulheres, com pico de incidência entre 20-40 anos

ETIOLOGIA E PATOGENIA

Estimulam a divisão celular (hiperplasia) e secreção de T3 e T4

Defeito genético que causa falta de ação

das células T supressoras

Células B produzem AC anti-receptor

TSH

Existem dois tipos de auto-anticorpos que se ligam ao receptores de TSH:

1) imunoglobulina estimuladora de tireóide (TSI)

2) imunoglobulina inibidora da fixação de TSH.

Auto-AC anti receptor TSH

Auto-AC anti receptor TSH no tecido retrorbital

ETIOLOGIA E PATOGENIA

Manifestaçoes gerais

Exoftalmia (também exclusivo da DG)

Manifestações cardiovasculares e respiratórias

Manifestações gastrointestinais e ósseas

Manifestações no SN

↑ Sensibilidade às catecolaminas circulantes:

Agitação

Ansiedade

Irritabilidade

Insônia

Tremor fino de extremidades

HIPERTIREOIDISMO:Manifestações clínicas

Diagnóstico da Doença de Graves

Clinico: ↑ assimétrico da glândula tireóide;oftalmopatia (pode não ocorrer);dermopatia (pode não ocorrer)

Laboratorial: ↑ captação de iodo radioativo;↓ TSH (por causa da retroalimentação)↑ níveis séricos de T3 e T4 (livre e total)Auto-anticorpos:

Tratamento

Farmacológico

Cirúrgico (usado apenas quando há problema mecânico decorrentes da compressão da traquéia);

comum remoção de apenas parte do órgão

Obs: doença não é “curável” pois os fármacos não alteram o mecanismo auto-imune de base e parecem não afetar a evolução da exoftalmia.

Iodo radioativo Tratamento de 1ª linha; Isótopo usado: 131I (5-15 mCi/dose única); Injetável ou VO (captado como o idodeto); Emite radiações γ (não causa danos) e β (radiação curta com poderosa

ação citotóxica restritiva aos folículos da tireóide); t 1/2 = 8d; início 1-2 meses e demora mais 2 meses até atingir efeito

máximo; Atravessa placenta - - danos ao feto (não recomendado para crianças e

grávidas)

OBS: pode ocorrer hipo - -controlar com reposição de T4.

Tratamento

Tioureilenos (antitireoidianos)

Carbimazol

Metimazol

Propiltiouracil

“Relacionam-se quimicamente à tiouréia”

Tratamento

Mec. Ação: não completamente compreendido...sugere-se

Competem com o iodeto para a iodação das tireoglobulinas - - reduzem a produção/liberação de T3 e T4;

Normalizam o quadro clínico após 3-4 semanas;

Adm VO

TratamentoTioureilenos (antitireoidianos)

Carbimazol: 1 dose produz 90% de inibição da incorporação de iodo à tireóide em 12h; (escolha; 1 dose/dia) Resposta clínica apenas após algumas semanas (devido aos estoques de

hormônios e ao T4 ter meia-vida longa);

Propiltiouracil: é mais rápido por apresentar também efeito inibidor da conversão periférica de T4 em T3; (droga de escolha na gravidez e lactação e hiper grave);

Ambos atravessam a placenta (PTU atravessa menos!!)

Efeitos adversos: granulocitopenia (0,1 a 1,2%), erupções cutâneas/rashes (2 a 25%); demais: cefaléia, náuseas, icterícia e dor articular.

TratamentoTioureilenos (antitireoidianos)

Outros Fármacos β-bloqueadores (ex. propranolol): úteis na redução dos sinais/sintomas

(taquicardia, arritmias, tremores e agitação) no pré-operatório e durante início do TTO até que os antitireoidianos atuem;

Anti-adrenérgico (ex. guanetidina): usado em colírio para TTO da exoftalmia, (antitireoidianos não atuam nessa alteração); Promove relaxamento do M. liso da pálpebra (inervado pelo SNS,

que faz a retração da pálpebra).

Glicocorticóides (ex. prednisolona) ou descompressão cirúrgica: em casos de exoftalmia grave.

Tratamento

FIM

EXTRAS DE TIREÓIDE

Avaliação laboratorial dos distúrbios da tireóide

Diagnóstico dos distúrbios da tiróide:

determinação de T3 e T4 + TSH

TSH

Avaliar T3 e T4; caso estejam isso justificaria a TSH, pela supressão da liberação (feedback negativo);

caso estejam normais a TSH é de causa hipofisária ou hipotalâmica.

Avaliar T3 e T4; caso estejam isso justificaria o TSH, pelo estímulo em busca de aumento de liberação; caso estejam normais o TSH é de causa

hipofisária ou hipotalâmica.

Marcadores de disfunção da tireóide

Hormônios tiroideanos Tiroxina total T4 Triiodotironina total T3 Tiroxina livre FT4 Triiodotironina livre FT3 T3 reverso rT3

Proteínas ligantes séricas Globulina ligante da tiroxina TBG Pré-albumina ligante da tiroxina TBPA

Marcadores de disfunção da tireóide

Testes para doenças tireoideanas autoimunes Anticorpos anti-tireoglobulina TgAc Anticorpos anti-microssomais TMAc Anticorpos anti-tireoperoxidase TPOAc Anticorpos anti-receptor de TSH TRAc (TSI)

Marcadores de disfunção da tireóide

Outros hormônios e proteínas relacionadas com a tireóide

Hormônio estimulante da tireóide TSH

Hormônio liberador de tireotrofina TRH

Tireoglobulina TBG

Calcitonina CT

HORMÔNIOS DA TIREÓIDE

RESUMO

TSH indetectável indica hipertireoidismo pelo fato de que com o aumento da ação tireóide, os hormônios por ela secretados inibem a secreção de TSH, por mecanismo de feedback negativo;

No caso de hipotireoidismo é o contrário; o TSH é liberado em excesso para tentar aumentar a ação da tireóide que esta suprimida nesse caso;

Explicações das estratégia para o diagnóstico dos distúrbios da tiróide

Diagnóstico diferencial do Hipertiroidismo

Diagnóstico diferencial do Hipotiroidismo

Extras...

A forma mais comum é a doença de Graves ou doença de Basedow. É uma doença auto-imune devida à secreção dos auto-anticorpos TSI

(Thyroid Stimulating Immunoglobulin) que tem efeitos semelhantes aos da TSH. Manifesta-se por metabolismo basal elevado, sensação de calor e

sudação, taquicardia com arritmia, nervosismo e emagrecimento. Uma outra característica é a exoftalmia – saliência anormal dos olhos

por edema e depois fibrose dos tecidos situados atrás dos olhos.

ETIOLOGIA E PATOGENIA da doença de Graves

Origem auto-imune iniciada por ac IgG contra domínios específicos do receptor de TSH;

Esses ac (LATS) se ligam ao receptor de TSH estimulando a divisão do tecido (=hiperplasia) e a síntese de TH, sem que haja o mecanismo de retroalimentação de bloqueio dessa secreção = aumento difuso e consistente da tireóide.