Transfusão Em Cirurgia - CBCSP · Transfusão em Cirurgia Lesões traumáticas - importante causa...
Transcript of Transfusão Em Cirurgia - CBCSP · Transfusão em Cirurgia Lesões traumáticas - importante causa...
Transfusão Em Cirurgia
Dante Mário Langhi Jr
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
2006
Transfusão em Cirurgia
Lesões traumáticas - importante causa
de morte entre 1 e 44 anos de idade
1/3 dos pacientes de trauma morrem por exangüinação
Hemorragia principal fator complicante
(Lancet 1999;354:1879-)
Hemorragia no Trauma
Lesão direta dos vasos Sangramento
Maciço
Sangramento Difuso 2ario coagulopatia
Sangramento Microvascular+ Tardio
Combinação de fatores
Depleção e diluição de fatores da coagulação e plaquetas
CIVD
Hipotermia
Sangramento Microvascular
Depleção e Diluição de F.C e Plaquetas
Infusão Maciça de cristalóide e colóide
Consumo (tenta coagular)
Sangramento Microvascular
CIVD
** Grau de injúria tecidual
Exposição de Fator Tecidual
Acidose
Sangramento Microvascular
Choque HemorrágicoHipovolemia aguda
Perfusão tecidual pobre
Oxigenação tecidual inadequada
Inabilidade das células em gerar energia para metabolismo basal
Morte Celular
Sangramento Microvascular
Hipovolemia
perfusão tecidual
Metabolismo anaeróbio
Acidose lática
Exacerba sangramento
microvascular
Correção do pH
Benefício na correção da coagulopatia
Sangramento Microvascular
Hipotermia
Desregulação de F.C. e Plaqts. ( adesão)
Ativação da Fibrinólise
Lesão endotelial (Can J Surg 1999;42:333-43)
Hemorragia Maciça
Células privadas de O2
Metabolismo aeróbico para anaeróbico
Déficit de energia pela falta de O2
Falha em repor débito rapidamente
Prognóstico Ruim
Hemorragia Maciça
Transfusão e intervenção
terapêutica precoce e cuidado
intensivo agressivo
Melhor Prognóstico
Hemorragia Maciça
Troca de 1 volemia em 24 h.
Transfusão de > 4 u. HMCs. em 1 h.
Troca de 50% da volemia em 3 h.
Transfusão Maciça
Transfusão Maciça
Defeitos Hemostáticos
Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos
Hemodiluição
Hipotermia
Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos
Depleção e diluição de fatores da
coagulação (± uniforme)
Fibrinogênio
Outros fatores
Depleção e diluição de plaquetas
(Individualizado)
Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos
Hipotermia
Atividade da Cascata da
Coagulação
Síntese de Fatores da Coagulação
Fibrinólise
Altera função plaquetária
Fatores da Coagulação X Temperatura
358
225075
100
25º27º29º31º33º35º37º
V
57
12346082
100
VII
003
165979
100
VIII
0037
3266
100
IX
46
10204481
100
X
224
166085
100
XI
111
101765
100
XII
57
10172482
100
II
Porcentagem de FatorTemperatura(ºC)
Fatores da Coagulação X Temperatura
25 27 29 31 33 35 37
Temperatura (ºC)
0%
20%
40%
60%
80%
100%A
tivid
ade
Equi
vale
nte
Fato
r Coa
gula
ção
Fator II
Fator V
Fator VII
Fator VIII
Fator IX
Fator X
Fator XI
Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos
Varia de acordo com hemocomponente
administrado:
Sangue total fresco
Sangue total estocado
Concentrado de hemácias
Componentes Hemostáticos Presentes no Sangue Total
15-2515-20
1030
25-3015-205-20
80-10050.000-80.000
7035665
9785107
150-300Plaquetas não funcionais
ProtrombinaVVIIVIIIIXXXIFibrinogênio, mg/dLPlaquetas/mm³
Nível Mínimo para Hemostasia
Cirúrgica(% do normal)
Atividade do Sangue Estocado 21 dias a
4ºC(% do normal)
Fator de Coagulação
Transfusão Maciça X Complicações
Anormalidades com Potássio – Sg.
Estocado
Troca de K+ do intra para o extra-celular
Após ± 3 a 4 semanas – 40 a 80 mEq/l
Após transfusão – tendência à reversão
Infusão rápida de gdes. Volumes –
Hipercalemia transitória
Transfusão Maciça X Complicações
Anormalidades ácido-base
Sg. Estocado acumula ácidos (lactato e
citrato)
Após ± 5 semanas – pH 6,5 – 6,7
Hemorragia – hipovolemia – baixa perfusão
tecidual – Metab. anaeróbio
Acidose
Transfusão Maciça X Complicações
Anormalidades ácido-base
Acidose – Melhora com reestabelicemento
da volemia e perfusão tecidual
Alcalose – Fase de recuperação da TM –
citrato metabolizado à bicarbonato
Transfusão Maciça X Complicações
Toxicidade pelo Citrato
Quelante do cálcio
Rapidamente metabolizado
Excretado pelo fígado e rins
Transfusão Maciça X Defeitos Hemostáticos
Transfusão de Hemácias
Contribuição para melhora da função
hemostática
Modulação da resposta funcional e
bioquímica das plaquetas
Efeito reológico
HMC e Hemostasia
TXA2
Trombina
ADP
Lesão Vascular
(Can J Anesth 2004;51:293-310)
Transfusão Maciça X CIVD
Tratamento
Plasma Fresco Congelado
Concentrado de Plaquetas
Transfusão Maciça X Coagulopatia
Tratamento
Uso profilático de PFC e CP
Não efetivo
Transfusão MaciçaVariações Clínicas e Laboratoriais
Choque hipovolêmico(30% de perda de VS)
Perda de 75% HMC
Fatores da coagulação 30% TP/TTP 1,5 x N
Fibrinogênio 1,0g/LPlaqt. 100.000/mm³TP/TTP >1,5 x N
Fatores da coagulação 15%TP/TTP >1,8 x NPlaqt. 50.000/mm³CIVD
0,5 1,0 1,5 2,00
Adm
inis
traç
ão H
emoc
ompo
nent
e
Volumes de sangue trocados
Cristalóide ou ColóideCristalóide ou Colóide
Concentrado de HemáciasConcentrado de Hemácias
PFC e ou CriopreciptadoPFC e ou Criopreciptado
PlaquetasPlaquetas
AlternativasSangue total frescoAgentes farmacológicos
AlternativasSangue total frescoAgentes farmacológicos
Transfusão Maciça X Sangramento
Checar correção cirúrgica sangramento
Transufundircriopreciptado
Checar resultados testes triagem
Transfundir plaquetas
Chegar correção cirúrgica sangramento
Solicitar testes coagulação; Transfundir plaquetas
Checar TP / TTP
Checar contagem plaquetas
Checar fibrinogênio
Transfundir PFC
SimNãoSangramentoMicrovascularGeneralizado?
SangramentoControlado?
Plaquetas> 100.000/mm³?
Fibrinogênio> 100 mg/dL?
TP ou TTP> 1,5 vezes
Normal
Não
Não
Não
Sim Não
Sim
Sim
Sim
Riscos Associados à Transfusão
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
HBV
HCVHIV
2002
1:1 000 000
1:10 000
1:100
1:10
Risco/Unidade
Contaminação Bacteriana(PLTs)
TRALI
Erro de Identificação (RBCs)
TRALI
Contaminação Bacteriana(PLTs)
Erro de Identificação(RBCs)
FATAL
FATAL
FATAL 1:000 000
1:100 000
1:12 000
1:140 000
1:5 000
1:2 000
Freqüênciaaproximada
TRIM
Efeitos imunossupressores da Tx.
Alogenênica
(Transplant Proc 1973;5:253-9)
Pacientes transplantados renais - 1973
Riscos Associados à Transfusão
TRIM (Imunomodulação)Tx. Alogeneica recurrência de câncer
infecção peri-oper.
± 10% Risco
(Blood 2001;97:1180-)
Transfusão X Sobrevida
Pacientes críticos
(Hb média pré-Tx = 8,6g/dL)
(Crit Care Med 2004;32:39-52)
Transfusão X Sobrevida
TransfusãoX
Sobrevida a longo prazo
(Transf 2004;44:1025-1032)
Transfusão X Sobrevida
Síndrome Coronariana
Aguda e anemia
Mortalidade (30 dias) 3,94 X >
pacts. transfundidos
(JAMA 2004,october;292:1610-1612)
Tx. Pacientes Críticos X Sobrevida
Estratégia liberal (Hb ≤ 10)X
Estratégia restritiva (Hb ≤ 7)
(N Engl J Med 1999;340:409-417)
Riscos Associados à Tx.
Qual a causa desses efeitos indesejados relacionados à
transfusão
?
TRIM
Leucócitos do doador
Lesões de estoque nas hemácias
Transfusão Transfusão AlogênicaAlogênica e Mortalidadee MortalidadeHérbert PC, et al. JAMA 2003;289:1941-9.
Antes-LR Após-LR
Mortalidade 7,03% 6,19% p=0,04
Infecção 10,74% 10,10% NS
Conclusões
Transfusão – Ainda fator de
salvamento de vidas
Observações cuidadosas levaram
ao uso mais criterioso do sangue
Conclusões
50% pacientes sobreviventes de traumas graves Complicações clínicas com episódios inflamatórios e infecciosos
Possibilidade da transfusão Exacerbar
Efeito Imunomodulatório
Conclusões
Estratégia conservadora de Transfusão:
Não aumenta mortalidade
Não altera taxa de eventos cardíacos
Não altera período de hospitalização