UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Faculdade de Medicina – Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia

TelessaúdeRS/UFRGS

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Coordenação Geral:

Roberto Nunes Umpierre

Marcelo Rodrigues Gonçalves

Organizadores:

Ana Cláudia Magnus Martins

Milena Rodrigues Agostinho Rech

Elise Botteselle de Oliveira

Rudi Roman

Autores:

Alexandre Wahl Hennigen

Ana Cláudia Magnus Martins

Dimitris Rucks Varvaki Rados

Elise Botteselle de Oliveira

Ellen Machado Arlindo

Gabriela Monteiro Grendene

Juliana Keller Brenner

Ligia Marroni Burigo

Milena Rodrigues Agostinho Rech

Natan Katz

Roberta Marobin

Rudi Roman

Revisão técnica:

Rodolfo Souza da Silva

Revisão ortográfica e normalização:

Rosely de Andrade Vargas

Designer:

Lorenzo Costa Kupstaitis

TELECONDUTAS Nº 24 – DIABETES E GESTAÇÃO

Sumário

Introdução Fatores de risco para DMG Classificação Rastreamento Tratamento DM na gestação Tratamento DM gestacional Controle glicêmico

Avaliação pré-concepcional em diabéticas Avaliação complementar Momento e via de parto Acompanhamento pós-parto Encaminhamento para serviço especializado Referências Anexo 1 – Orientações nutricionais

Introdução (definições e epidemiologia)

Os conjuntos de quadros hiperglicêmicos que são diagnosticados na gravidez são

classificados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em: 1) “Diabetes Mellitus (DM) na

gestação”: hiperglicemia compatível com DM fora na gestação, mas que o diagnóstico é feito na

gestação (overt Diabetes em inglês) e; 2) “Diabetes Mellitus Gestacional” (DMG): estado de

hiperglicemia, em valores que não preenchem critérios para DM, usualmente diagnosticado após

a metade da gestação e que tende a se resolver com o término da gestação. No Brasil, a

prevalência de DMG no Sistema Único de Saúde (SUS) passou de 7,5% para 18%, conforme os

critérios diagnósticos atuais. Tanto o DM na gestação quanto o DMG aumentam o risco de

desfechos maternos e fetais graves, devendo, portanto, ser identificados, adequadamente

tratados na Atenção Primária à Saúde (APS) e, quando indicado, nos serviços especializados em

Pré-natal de alto risco.

Fatores de risco para Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Os fatores de risco para DMG são:

Maternos: idade > 25 anos, sobrepeso/obesidade, história familiar de DM

(primeiro grau).

Antecedentes pessoais de alterações metabólicas: (HbA1c ≥ 5,7%), síndrome dos

ovários policísticos, hipertrigliceridemia, hipertensão arterial sistêmica, acantose

nigricans, doença cardiovascular aterosclerótica, uso de medicamentos

hiperglicemiantes (corticóides, diuréticos tiazídicos).

Antecedentes obstétricos: Duas ou mais perdas gestacionais prévias, diabetes

mellitus gestacional, polidrâmnio, macrossomia (recém-nascido anterior com peso

≥ 4000 g), óbito fetal/neonatal sem causa determinada, malformação fetal.

Classificação

Diabetes Mellitus (DM) na gestação: DM com diagnóstico antes da gestação (tipo 1, 2 ou

outro tipo) ou durante o rastreamento do pré-natal que preenche critérios para DM fora da

gestação. É mais grave porque seus efeitos iniciam precocemente, na concepção, levando a um

risco aumentado de abortos, malformações congênitas graves e restrição do crescimento fetal,

principalmente nos casos não adequadamente controlados. Além das complicações fetais,

desfechos maternos também são mais relevantes, especialmente na presença de complicações

prévias como retinopatia, nefropatia e hipertensão.

Diabetes gestacional (DMG): Quadro hiperglicêmico cujo início ou detecção ocorre

durante a gravidez, sem critérios para classificação como Diabetes Mellitus (DM). O DMG

aumenta o risco de desfechos adversos maternos na gestação, como pré-eclâmpsia, hipertensão

gestacional e aumento dos índices de cesariana. Além disso, os recém-nascidos de mães com

DMG tem mais complicações fetais e neonatais como prematuridade, macrossomia, distocia de

ombro, hipoglicemia e morte perinatal. Além disso, cerca de 50% das pacientes com DMG terão

diagnóstico de DM2 em 10 anos, e os seus bebês, terão risco aumentado para obesidade e

síndrome metabólica.

Quadro 1. Definição de Hiperglicemia na Gestação:

Diabetes Mellitus (DM) na gestação:

DM (tipo 1, 2 ou outro) previamente diagnosticado antes do período gestacional; ou

Diagnóstico de DM durante a gestação, conforme os seguintes parâmetros:

Glicemia em jejum maior ou igual 126 mg/dL;

Glicemia 2 horas após sobrecarga de 75 gramas de glicose maior ou igual a 200 mg/dL;

Hemoglobina Glicada maior ou igual 6,5%;

Glicemia aleatória maior ou igual a 200 mg/dL na presença de sintomas (poliúria,

polidipsia e perda de peso).

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG):

Hiperglicemia diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, com níveis glicêmicos que não atingem critério diagnóstico para DM.

Critérios diagnóstico para DMG são os seguintes parâmetros:

glicemia em jejum realizado no primeiro trimestre com valor maior ou igual a 92 mg/dL e

menor ou igual a 125 mg/dL; ou

glicemia avaliada pelo Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) com sobrecarga de 75

gramas de Glicose (realizado entre 24 a 28 semanas, para gestantes que no primeiro

exame de glicemia apresentaram valor inferior a 92 mg/dL) com pelo menos um dos

seguintes resultados:

- glicemia em jejum maior ou igual a 92 mg/dL; e/ou

- glicemia 1 hora após sobrecarga maior ou igual a 180 mg/dL; e/ou

- glicemia 2 horas após sobrecarga maior ou igual a 153 mg/dL.

Fonte: TelessaúdeRS (2018), adaptado de Diretrizes sociedade brasileira de diabetes (2017/2018).

Rastreamento de diabetes na gestação

Para o rastreamento de diabetes na gestação, medir glicemia de jejum na primeira consulta

de pré-natal (primeiro trimestre ou até 24 semanas gestacionais), com o objetivo principal de

diagnosticar mulheres com DM na gestação (critérios no quadro 1).

Para todas as mulheres que não apresentaram diagnóstico de DM na gestação ou DM

Gestacional no primeiro trimestre (glicemia de jejum inferior a 92 mg/dL), o rastreamento deve ser

realizado entre 24 e 28 semanas com o Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) com sobrecarga

de 75 g de glicose, com medidas de glicemia após 0, 1 e 2 horas. É considerado diabetes gestacional

quando pelo menos um valor for igual ou superior a 92, 180 ou 153 mg/dL (e abaixo dos valores para

DM na gestação - quadro 1). Em situações em que o pré-natal apresenta início tardio (após 24

semanas) o TOTG 75 também é realizado como rastreamento inicial.

Em locais onde os recursos não disponibilizam o exame de TOTG 75, o Ministério da Saúde

recomenda, para aquelas mulheres cujo primeiro exame era inferior a 92 mg/dL, repetir a

glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas. Estima-se que assim sejam detectados 86% dos casos

de diabetes gestacional.

Figura 1. Rastreamento de diabetes no pré-natal.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2018) adaptado de MS/OPAS

Tratamento de DM na Gestação e DM Gestacional

O tratamento do diabetes mellitus na gestação ou diabetes mellitus gestacional inclui

dieta individualizada e prática de atividade física, além do uso de medicamentos, quando

indicado. O objetivo é atingir adequado controle glicêmico e ganho de peso.

Tratamento do Diabetes Mellitus na Gestação

O tratamento e o controle glicêmico de mulheres com diagnóstico de DM na gestação

dependem, em partes, do tratamento prévio utilizado. De maneira geral, essas gestantes

(independentemente se apresentam diagnóstico de DM1 ou DM2) serão acompanhadas em

serviços de Pré-Natal de Alto Risco. É importante ressaltar que o maior risco de malformações é

no período periconcepcional (primeiro trimestre), o que reforça a importância de que mulheres

com DM engravidem com controle glicêmico adequado.

Pacientes em uso de metformina e com bom controle (ver quadro 2 para metas glicêmicas),

devem manter o seu uso. Se necessário, deve-se acrescentar insulina. Pacientes utilizando demais

medicamentos antidiabéticos, devem ter seu esquema trocado para insulina. Aquelas sem

tratamento podem seguir o mesmo fluxo de tratamento de DMG (Figura 2), exceto quando há alto

risco de falha com tratamento oral, como glicemia de jejum ≥ 140 mg/dL ou glicemia de 2h ≥ 200

mg/dL no TOTG 75 g.

Tratamento do Diabetes Mellitus Gestacional

Mulheres com diagnóstico de DMG devem iniciar tratamento com medidas não

farmacológicas (dieta e exercício físico). Na ausência de controle glicêmico (ver quadro 2) após

2 semanas, o uso de hipoglicemiantes está indicado. As etapas do tratamento estão resumidas

na Figura 2 e serão pormenorizadas na sequência.

Figura 2 - Tratamento de Diabetes Mellitus Gestacional

Fonte: TelessaúdeRS (2018)

Primeira etapa: Terapia não-farmacológica: A prescrição de dieta e atividade física é um

componente essencial no tratamento de todas as mulheres com diabetes gestacional. É a etapa

inicial do tratamento e maioria das gestantes (70 a 85%) consegue atingir a normoglicemia apenas

com mudanças no estilo de vida. Acompanhamento com nutricionista é recomendado, sempre que

possível. Caso as metas glicêmicas preconizadas não forem alcançadas em duas semanas, o

tratamento farmacológico é indicado.

● Dieta: a terapia nutricional no DMG consiste em um planejamento alimentar saudável,

para promover adequado ganho de peso da mãe e do feto, manutenção da glicemia e

prevenção de cetose (ver anexo 1 para orientações nutricionais). As recomendações

gerais dietéticas para mulheres com DMG são:

- Alimentação diária deve ser dividida em 3 refeições principais e de 2 a 4 lanches. Evitar

períodos de jejum prolongado (maior do que 4 a 5 horas), pelo risco de cetose.

- Para gestantes com DMG, a restrição da quantidade de carboidratos de 40 a 55% do

total de calorias pode ser útil na obtenção de glicemias pós-prandiais adequadas. Já para

mulheres com DM na gestação, é recomendada a restrição de carboidratos de 40 a 45%

do total de calorias. Preferir carboidratos com baixo índice glicêmico (ver anexo 1)

- Adoçantes artificiais não calóricos (aditivos alimentares como o aspartame, a sacarina,

o acesulfame-K, a sucralose e o neotame) podem ser utilizados com moderação.

- O consumo de álcool está contraindicado durante todo o período de gestação.

- Controlar o ganho de peso durante a gestação para valores entre 5 Kg a 18 kg,

dependendo do IMC da gestante antes da gravidez (Quadro 3).

Quadro 3. Ganho de peso recomendado de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC)

pré-gravídico.

IMC inicial Ganho de peso total

recomendado (kg)

no 1º trimestre

Ganho de peso

recomendado (kg)

semanal no 2º e 3º

trimestres

Ganho de peso (kg)

total na gestação

Baixo peso (< 18,5 kg/m2) 2,3 0,5 (0,44 – 0,58) 12,5 – 18,0

Normal (18,5 - 24,9 kg/m2) 1,6 0,4 (0,35 – 0,50) 11,5 – 16,0

Sobrepeso (25 - 29,9 kg/m2) 0,9 0,3 (0,23 – 0,33) 7,0 – 11,5

Obesidade (≥ 30 kg/m2) - 0,2 (0,17 – 0,27) 5,0 – 9,0

Fonte: TelessaúdeRS (2018) adaptado de Rasmussen e Yaktine.

Atividade Física: Atividades físicas poderão ser mantidas durante a gravidez, desde que não

existam contraindicações (Quadro 4). Gestantes sedentárias devem ser orientadas a iniciar

um programa de caminhadas regulares ou atividade física de baixo impacto por 20 minutos

diariamente. Evitar exercícios de alto impacto, como saltos, pular corda, corridas, esportes

de contato, dando preferência para exercícios como natação, hidroginástica, musculação,

ciclismo e caminhadas. Exercícios leves de alongamento também são recomendados

durante a gestação, bem como treinamento do assoalho pélvicos.

Quadro 4. Contraindicações à prática de exercícios durante a gestação:

Absolutas: Relativas:

- Ruptura prematura de membranas

- Trabalho de parto prematuro em gestação atual

- Pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional

- Incompetência istmocervical

- Gestação múltipla (≥ 3)

- Placenta prévia após 28 semanas

- Sangramento persistente no 2 º ou 3 º trimestre

- Doença sistêmica grave (cardíaca, pulmonar,

tireoideana, etc.)

- Restrição de crescimento fetal

- DM 1 descompensado

- Algumas modalidades de exercício (mergulho com

descompressão, risco de queda ou trauma abdominal)

- Aborto espontâneo prévio

- Parto pré-termo prévio

- Doença cardiovascular e respiratória

leve a moderada

- Anemia (Hb < 10 g/dl)

- Desnutrição ou distúrbio alimentar

- Gestação gemelar > 28 semanas

- Outras condições médicas relevantes

Fonte: Davie e colaboradores (2018)

Segunda etapa: Terapia farmacológica: Os hipoglicemiantes orais devem ser utilizados como

tratamento para o DMG quando não houver controle glicêmico adequado após 2 semanas de

mudança no estilo de vida (dieta e exercício físico).

- Hipoglicemiantes orais: Estudos recentes comprovam a segurança do uso dos

antidiabéticos orais metformina e glibenclamida na gestação. O National Institute for

Health and Clinical Excellence (NICE) e o International Diabetes Federation (IDF)

sugerem em suas diretrizes o uso destas drogas como tratamento para o DMG.

- Metformina: O uso da metformina parece ser seguro na gestação, inclusive no

primeiro trimestre e pode ser mantido em pacientes diabéticas que engravidam.

Revisão sistemática recente não mostrou diferença em desfechos neurológicos e

composição corporal a longo prazo de crianças com mães que usaram metformina ou

insulina, exceto discreto aumento no peso dos filhos de mães que usaram

metformina, aos 7 a 9 anos idade. A forma de uso é semelhante ao período fora da

gestação, assim como a dose. Deve ser considerada como primeira opção em casos de

hiperglicemia leve não totalmente controladas com a dieta. A dose inicial é 500 mg

1x/dia para melhorar tolerância (efeitos digestivos - dispepsia e diarreia), podendo

chegar a dose máxima de 1000 mg 2 vezes ao dia. As contraindicações são TFG <

30ml/min e ICC avançada, insuficiência hepática descompensada, DPOC avançado.

Cerca de 1/3 das pacientes em uso de metformina irão necessitar de terapia adicional

com insulina.

- Glibenclamida: Embora metanálises recentes tenham demonstrado eficácia

semelhante à insulina e segurança do seu uso a partir do segundo trimestre, há outros

estudos mostrando aumento do risco de hipoglicemia neonatal e na gestação e

macrossomia fetal com glibenclamida. Assim como a insulina, o principal efeito

adverso da glibenclamida é a hipoglicemia materna. Seu uso deve ser feito com

precaução em situações específicas, como em mulheres que não atingem controle

glicêmico com metformina (ou não a toleram) e se recusam a usar insulina. Doses

iniciais de 2,5 a 5 mg uma vez ao dia são usadas, e a dose é aumentada conforme a

necessidade para um máximo de 20 mg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas, 30-60

minutos antes das refeições.

- Insulinoterapia: insulinoterapia é o tratamento padrão para o diabetes gestacional,

quando as medidas dietéticas, exercício e a metformina não conseguem manter as

glicemias nos níveis desejados, ou quando há alto risco de falha com tratamento oral,

como glicemia de jejum ≥ 140 mg/dL ou glicemia de 2h ≥ 200 mg/dL no TOTG 75 g.

As insulinas humanas, NPH e regular, são as mais recomendadas pela sua demonstrada

eficácia e segurança. A dose inicial de insulina de ação intermediária (NPH) deve ser em torno de

0,2-0,5 UI/kg/dia, em uma a duas aplicações diárias (às 7h e/ou às 22h), com ajustes

individualizados para cada paciente.

- Para casos onde predomina a hiperglicemia de jejum, é recomendado uso de insulina

NPH antes de dormir.

- Os ajustes posteriores devem ser realizados de acordo com os alvos (quadro 4), iniciando-

se insulina regular para pacientes que têm alvos pré-prandiais adequados, mas com

hiperglicemia pós-prandial. A dose recomendada é de 1,5 UI por 10 g de carboidrato no

café da manhã e 1 UI por 10 g de carboidrato no almoço e no jantar.

- Para pacientes usando esquemas de insulina basal e bolus, a sugestão é administrar 50%-

60% da dose diária como insulina NPH (basal) e 40%-50% como insulina regular (bolus).

Controle Glicêmico

As metas para o controle glicêmico são as mesmas para pacientes com DM na gestação ou

DM gestacional. No início, a monitorização da glicemia capilar domiciliar diária é recomendada,

devendo ser realizada de 3 a 7 vezes por dia (em jejum antes das principais refeições e pós-

prandiais). Como padrão, pode-se realizar 1 medida em jejum e 3 pós-prandiais: o ajuste baseado

nas glicemias pós-prandiais (comparado com pré-prandial) está associado com melhores

desfechos. Para pacientes usando insulina, recomenda-se 7 medidas diárias (jejum, antes e após

principais refeições). Em pacientes com bom controle glicêmico após 1 a 2 semanas, pode-se

espaçar a monitorização para dias alternados (4 vezes por semana). As mulheres devem ser

avaliadas a cada 2 semanas para verificar se a meta do controle glicêmico está adequada e

semanalmente após as 36 semanas.

Em resumo, sugere-se o seguinte esquema de monitoramento:

Sem uso de insulina: jejum (manhã) e pós-prandial (após café, almoço e jantar).

Em uso de insulina: antes e depois das refeições e as 22 horas;

Após controle glicêmico adequado: monitorização em dias alternados (4 vezes por

semana).

A monitorização metabólica com dosagem de hemoglobina glicada (HbA1c) não é

recomendada para mulheres com DMG, pois não há estudos que validem o uso deste exame com

desfechos clínicos no DMG. Além disso, há variações fisiológicas da hemoglobina (hemodiluição)

na gravidez que comprometem a interpretação deste exame.

Quadro 2. Metas do controle glicêmico:

Glicemia capilar

Jejum <95 mg/dL

1h pós-prandial < 140 mg/dL

2h pós-prandial < 120 mg/dL Fonte: ADA 2018

OBS: O critério de crescimento fetal, por meio da medida da circunferência abdominal

fetal maior ou igual ao percentil 75, também pode ser utilizado para indicar mau controle

metabólico e readequação do tratamento em uso.

Avaliação pré-concepcional na mulher com Diabetes Mellitus:

O planejamento da gestação é fundamental para alcançar o melhor controle glicêmico

possível no período da concepção e organogênese em mulheres com diagnóstico conhecido de

diabetes mellitus. Antes da gravidez, é importante assegurar um método contraceptivo efetivo até

que uma HbA1C < 6,5% seja alcançada, desde que não ocorra hipoglicemia excessiva. Recomenda-

se também rastreamento de complicações crônicas do DM com: exame de fundo de olho,

creatinina, pesquisa de albuminúria ou relação proteína/creatinina em amostra de urina, TSH,

avaliação da pressão arterial e índice de massa corporal (IMC), além de outros exames

recomendados em avaliação pré-concepcional habitual: sorologias para rubéola e hepatite B, sífilis

e HIV, tipagem sanguínea, citopatológico de colo uterino. Como medidas terapêuticas,

recomenda-se a adequação do peso e cessação do tabagismo, se pertinente, e troca de

hipoglicemiantes orais para metformina ou insulina. Além disso, substituir medicações

potencialmente teratogênicas, como anti-hipertensivos inibidores da ECA, bloqueador do receptor

de angiotensina II (BRA) e estatinas. Iniciar a prescrição de ácido fólico 5mg/dia por, no mínimo, 1

mês antes da concepção.

Avaliação complementar

● Ecografia morfológica: Considerando o potencial efeito teratogênico da hiperglicemia no

concepto, pacientes com DMG ou DM na gestação tem recomendação de realizar ecografia

morfológica com 3 cortes para avaliação do coração fetal (quatro câmaras, Ventrículo

Esquerdo e aorta, Ventrículo Direito e artéria pulmonar) em torno de 20 semanas.

● Ecocardiografia fetal: Pacientes com diabetes mellitus na gestação (pré-gestacional ou

diagnosticado no primeiro trimestre) apresentam indicação de realização de ecocardiografia fetal

em torno de 19-22 semanas de gestação. Essa recomendação é baseada nos efeitos teratogênicos

e maior risco de malformações fetais em gestantes com hiperglicemia no período periconcepcional

● Crescimento fetal: Independente do controle metabólico, uma ecografia obstétrica para

avaliação do peso estimado fetal é recomendada por volta de 36 semanas. Se o peso fetal

estimado for ≥ 4.500 g, encaminhar para avaliação em emergência obstétrica. Pacientes

que fazem uso de terapia farmacológica ou aquelas que tem mau controle glicêmico,

podem começar a avaliação de crescimento no início do terceiro trimestre (28, 32 ou 36

semanas), variando conforme a gravidade da doença e o protocolo da instituição.

● Avaliação de Bem-estar fetal:

- Pacientes com DMG com bom controle glicêmico, sem tratamento farmacológico

ou comorbidades: Não é necessário avaliar vitalidade fetal até o final da gestação,

além das recomendações usuais para gestantes de baixo-risco.

- Pacientes que fazem uso de hipoglicemiantes orais, insulina ou aquelas que tem

um mau controle glicêmico: Iniciar avaliação de bem-estar fetal semanal no centro

obstétrico em torno de 32 semanas de gestação. Não há procedimento de avaliação

da vitalidade fetal específico para gestantes com diabetes, sendo a cardiotocografia

e o perfil biofísico fetal os mais utilizados.

Momento e via de parto

Não há evidências fortes que possam estimar qual o melhor momento para o parto. As

gestantes com ótimo controle metabólico e sem intercorrências da gravidez podem aguardar a

evolução espontânea para o parto até 41 semanas. Aquelas com mau controle glicêmico ou em

uso de terapia farmacológica podem ter indicação de interrupção da gravidez com 39 semanas ou

menos, a depender da avaliação de bem-estar e crescimento fetal. O diagnóstico de diabetes

gestacional não indica necessariamente cesariana, que deve ser reservada aos casos de indicação

obstétrica ou de macrossomia fetal suspeitada ou comprovada.

Acompanhamento pós-parto:

A maioria das mulheres com DMG estará normoglicêmica após o parto. Porém, o risco de

desenvolver diabetes tipo 2 ao longo da vida é de 50-70% em 15 a 25 anos e de apresentar DMG

na próxima gestação de 30-60%. É recomendado controle no puerpério com realização do TOTG

com 75 g de glicose cerca de 4-12 semanas após o parto, usando os critérios para diabetes fora

da gestação (glicemia jejum ≥ 126 mg/dl e/ou glicemia ≥ 200 mg/dl 2 horas após a carga de glicose

– quadro 1). Naquelas mulheres com resultados do TOTG 75 g normal, o rastreamento de diabetes

deve ser feito a cada 3 anos, ou antes se a mulher estiver planejando nova gestação. O estilo de

vida saudável com controle da dieta, peso e atividade física deve sempre ser aconselhado, pois

reduz o risco de diabetes e de doenças cardiovasculares no futuro.

Todas as gestantes devem ser estimuladas amamentar. Aquelas com diabetes prévio à

gestação podem necessitar de ajustes na dieta, nas doses de insulina e dos hipoglicemiantes orais.

O uso de metformina, glibenclamida e insulina é seguro e compatível com a amamentação. Os

métodos contraceptivos são os mesmos recomendados às mulheres não diabéticas.

Encaminhamento para serviço especializado

Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Obstetrícia (Pré-

Natal de Alto Risco):

● Diagnóstico de diabetes mellitus na gestação (diagnóstico pré-gestacional ou glicemia de

jejum ≥ 126 mg/dl identificado na gestação); ou

● Diabetes gestacional e:

- necessidade de hipoglicemiante (oral ou insulina) para obter controle glicêmico

adequado; ou

- gestante com hipertensão crônica.

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Anexo 1 - Orientações Nutricionais

O plano alimentar deve fornecer quantidade adequada de energia para promover a saúde

do feto e da mãe, a fim de atingir níveis glicêmicos adequados e possibilitar apropriado ganho de

peso. O monitoramento da glicemia, presença de corpos cetônicos, apetite e ganho de peso são

os fatores norteadores para o desenvolvimento do planejamento alimentar, bem como seus

ajustes ao longo da gestação.

- Recomenda-se que o ganho de peso durante a gestação seja de 5 a 18 kg, dependendo

do peso da gestante antes da gravidez (Quadro 3). Esse ganho de peso é estimado por

semana. Existem diferentes formas de estimar o gasto energético diário dos indivíduos,

como fórmulas de bolso ou fórmulas de autores e/ou entidades (FAO/OMS, DRI, entre

outras). No primeiro trimestre a gestante deve manter sua ingestão energética

semelhante ao período pré-gestacional. Já o aumento nas calorias recomendados para

o segundo e terceiro trimestres da gestação é de cerca de 360 e 475 kcal por dia,

respectivamente.

- O plano alimentar baseia-se na ingestão dietética de referência (DRI), que recomenda

para todas as gestantes um mínimo de 175 g de carboidratos, 71 g de proteínas e 28 g

de fibras ao dia. É importante atentar para a quantidade (exemplos no quadro 6) e tipo

de carboidrato utilizado na refeição, que afetará diretamente os níveis de glicose.

- A alimentação diária deve ser dividida em 3 refeições principais e de dois a quatro

lanches. Evitar períodos de jejum superiores a 4 a 5 horas, pelo risco de cetose. Deve-

se considerar, conforme anamnese nutricional, o consumo de lanche noturno, a fim de

evitar episódio de hipoglicemia na madrugada.

- Deve-se preferir o consumo de alimentos in natura ou minimamente processados

(grãos, tubérculos e raízes, leguminosas, frutas, vegetais, leite, ovos, carnes, peixes) e

limitar o consumo de alimentos processados (vegetais em conserva, frutas em calda,

carne seca). Evitar o consumo de alimentos ultraprocessados (bolacha recheada,

salgadinhos de pacote, refrigerantes, macarrão instantâneo).

- Para o manejo de DMG, a restrição da quantidade de carboidratos de 40 a 55% do total

de calorias ou mínimo 175 g/dia, dentro do contexto de um plano alimentar saudável,

pode ser útil na obtenção de glicemias pós-prandiais adequadas. Já para o manejo de

diabetes mellitus na gestação, a restrição de carboidratos de 40 a 45% do total de

calorias é recomendada. Preferir o consumo de alimentos com carboidratos de baixo

índice glicêmico (frutas, hortaliças, alimentos integrais, leguminosas).

- Adoçantes artificiais não calóricos (aditivos alimentares como o aspartame, a sacarina,

o acesulfame-K, a sucralose e o neotame) podem ser utilizados com moderação. Esses

adoçantes possuem, estabelecido pelo JECFA (Joint FAO/WHO Expert Committee on

Food Additives), um limite de ingestão diária, denominado Ingestão Diária Aceitável –

IDA, a partir da avaliação de risco dessas substâncias, para que o aditivo seja consumido

sem causar efeitos adversos à gestante ou ao feto. Ainda, esses adoçantes são em

média de 200 a 300 vezes mais doces que a sacarose e, por esses motivos, devem ser

utilizados com cautela e sob orientação do nutricionista (quadro 5).

- O consumo de álcool está contraindicado durante todo o período de gestação.

- Com exceção de ácido fólico e ferro, a suplementação de vitaminas e minerais só

deverá ser realizada se detectada deficiência nutricional.

Quadro 5 - Adoçante artificial e dose diária aceitável.

Adoçante artificial Ingestão diária aceitável

Aspartame 40 mg/kg de peso

Sacarina 5 mg/kg de peso do corpo

Acessulfame-K 15 mg/kg de peso

Sucralose 15 mg/kg de peso

Neotame 2 mg/kg de peso

Fonte: TelessaúdeRS (2018)

Quadro 6 - Exemplos de alimentos e quantidades médias de fibras, carboidratos e proteínas

por 100 g de alimento

Alimento Quantidade média

de fibras por 100g

de alimento

Quantidade média de

carboidratos por 100g

de alimento

Quantidade média

de proteínas por

100g de alimento

Banana, crua 2 g 26 g 1,3 g

Maçã, crua 1,3 g 15,2 g 0,3 g

Laranja, crua 4 g 12,9 g 1,1 g

Uva-passa 5 g 71 g 1,3 g

Tomate, cru 1,2 g 3,1 g 1,1 g

Cenoura, crua 3,2 g 7,7 g 1,3 g

Abóbora, moranga,

refogada

1,5 g 6 g 0,4 g

Aipim, cozido 1,6 g 30,1 g 0,6 g

Arroz integral, cozido 3 g 25 g 2,6 g

Pão de forma integral 6 g 50 g 9 g

Feijão preto, cozido 14 g 14 g 4,5 g

Castanha-do-Brasil 8 g 15 g 14 g

Peito de frango, sem

pele, cozido

Não aplicável 0,0 g 31,5 g

Bife, patinho, cozido Não aplicável 0,0 g 36 g

Ovo de galinha, inteiro,

cozido

Não aplicável 0,6 g 13,3g

Fonte: TelessaúdeRS (2018)