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Uso de anestésicos gerais em pacientes hipertensos na prática clínica

Dezembro/2018

ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - Ano 9, Edição nº 16 Vol. 01 Dezembro/2018

Uso de anestésicos gerais em pacientes hipertensos na prática

clínica

Fernando Oliveira da Silva - [email protected]

Atenção Farmacêutica e Farmácia Clínica

Instituto de Pós-Graduação - IPOG

São Paulo, SP, 06, de Junho de 2018

Resumo

Os anestésicos gerais são usados para que pacientes tenham um estado de inconsciência

reversível e não respondam aos estímulos dolorosos durante procedimentos cirúrgicos,

caracterizados por amnésia, analgesia, depressão dos reflexos, relaxamento muscular e

homeostasia ou manipulação específica de funções do sistema fisiológico. A maioria dos

anestésicos causam depressão cardiovascular pelos efeitos no miocárdio e nos vasos

sanguíneos, bem como no sistema nervoso. Se tratando de um agravo mundial, o objetivo é

relacionar o uso de anestésicos gerais em pacientes hipertensos com ênfase na relação

custo/benefício para os diferentes grupos famacológicos, nesta importante condição clínica

“hipertensão arterial”, que por meio de levantamento de literatura caracterizado como uma

revisão decritiva e exploratória, utilizando a técnica de análise de conteúdo, buscaram-se os

estudos publicados, a partir de 2005 disponíveis nas bases de dados Lilacs e Medline.

Considerando elegíveis os estudos onde deve contribuir para um uso racional desses fármacos

na prática clínica, já que pacientes hipertensos podem se tornar mais susceptíveis aos efeitos

colaterais desses fármacos, pois se sabe que os anestésicos gerais exercem sua ação

depressora no sistema nervoso central, e são capazes de interferir nas funções do sistema

cardiovascular; com isso, pacientes hipertensos necessitam de atenção redobrada durante a

prática clínica.

Palavras-chave: Anestesia Geral. Hipertensão Arterial Sistêmica. Anestésicos Gerais:

inalatórios e intravenosos.

1. Introdução

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é altamente incidente na população mundial e sua

etiologia é multifatorial, onde está englobada em um conjunto de fatores de risco (fatores

genéticos, socioeconômicos, estilo de vida). No Brasil, doenças cardiovasculares são

responsáveis por mais de 250.000 mortes por ano, em decorrência da HAS que participa de

quase metade delas (MARTELLI, 2013:75). Inquéritos populacionais em cidades brasileiras

nos últimos 20 anos apontam para uma prevalência de HAS acima de 30%. Detectada uma

prevalência de 50% em pacientes com faixa etária entre 60 e 69 anos e 75% em pacientes com

faixa etária superior (SCHIMIT et al., 2013).

Mesmo sendo conhecido o tratamento e efetividade de várias das medidas preventivas e de

controle disponíveis, farmacológicos ou não, a HAS continuará, por décadas, representando

um dos maiores desafios em saúde e uma das maiores ônus para a saúde pública. Ressalta-se


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ainda o fato de que as doenças cardiovasculares constituem a primeira causa de morte no

Brasil (MARTELLI, 2013:76).

Frente aos consideráveis agravos associados à hipertensão arterial, diversas questões podem

ser levantadas diante de um paciente hipertenso em programação para intervenção cirúrgica.

A primeira delas é quando se deve suspender uma cirurgia eletiva em paciente com pressão

arterial elevada. A decisão de postergar ou não uma cirurgia eletiva ou de emergência fica sob

inteiríssima responsabilidade da equipe medica, que deve ser qualifcada e preparada para a

melhor escolha do fármaco anestésico de acordo com as condições do paciente. Neste sentido,

o profissional farmacêutico deve ter amplo conhecimento a respeito das ações de fármacos

anestésicos sobre o sistema cardiovascular influenciando diretamente na melhor escolha em

cada caso (LORENTZ & SANTOS, 2005).

Assim, o presente trabalho visa como objetivo principal, relacionar o uso de anestésicos

gerais em pacientes hipertensos dando uma ênfase na relação custo/benefício para os

diferentes grupos farmacológicos nessa importante condição clínica que é a hipertensão

arterial. Para tanto, foram abordadas as caracteristicas farmacologicas dos principais fármacos

anestésicos gerais.

2. Desenvolvimento

Para a composição da presente trabalho, foi realizado uma metodologia baseada no

levantamento bibliográfico de artigos publicados em periódicos indexados em bases de dados

como Pubmed, Fonte Acadêmica, Scielo, Medline e Lilacs, utilizando-se os seguintes

descritores: anestesia geral, anestésicos inalatórios e intravenosos, anestesia balanceada,

hipertensão arterial. Foram também utilizadas teses; bem como livros especializados da área.

Buscaram-se estudos publicados a partir do ano de 2005 até o ano atual. Estes trabalhos foram

analisados de forma descritiva e exploratória, fornecendo o embasamento teórico necessário

para construção do tema.

Para o presente estudo esta forma de pesquisa foi suficientemente adequada, pois

correspondeu exatamente ao tema, não necessitando de uma metodologia mais aplicada.

2.1. A hipertensão arterial

A hipertensão arterial sistêmica ou pressão alta é definida por uma condição clínica

multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados da pressão arterial. De maneira

objetiva, atualmente, utiliza-se o limite de 115/75 mmHg para definição de pressão arterial

normal, já que aumentos de 20/10 mmHg acima deste, tem como consequente aumento de

risco para problemas cardiovasculares fatais e não fatais, sendo que, a pessoa é considerada

hipertensa, mas para ter certeza dessa confirmação, os dados devem ser medidos várias vezes,

de forma correta, com aparelhos calibrados e por profissional capacitado. O nível ideal de

pressão arterial (PA) é determinado pela necessidade de garantir uma pressão de perfusão

adequada, e quando a pressão que o sangue exerce nas paredes das artérias para se

movimentar é muito forte, ficando acima dos valores considerados normais eleva e/ou

aumenta o trabalho cardíaco e o risco de danos estruturais para o coração e vasos sanguíneos

(MARTELLI, 2013; SCHIMIT et al., 2013). A investigação clínica da HAS objetiva confirmar a elevação persistente da pressão


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arterial, avaliar lesões de órgãos-alvo, identificar fatores de risco cardiovascular,

diagnosticar doenças associadas e a etiologia da hipertensão. Para isso, realiza-se:

história clínica completa, incluindo histórico familiar e presença de outras

patologias; exame físico minucioso; avaliação laboratorial de rotina (urina, dosagens

de potássio, creatinina, glicemia de jejum, colesterol total, HDL-C, LDL-C,

triglicérides e eletrocardiograma); e avaliação complementar quando há indícios de

hipertensão secundária, lesão em órgãos-alvo ou doenças associadas (DUARTE et

al., 2014:24).

Os limites de pressão arteriais considerados normais são arbitrários. Os valores que

classificam os indivíduos acima de 18 anos estão na (Tabela 1).

Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg)

Ótima

Normal

Limítrofe*

Hipertensão estágio 1



Hipertensão sistólica isolada

< 120

< 130

130-139

140-159

160-179

≥ 180

≥ 140

< 80

< 85

85-89

90-99

100-109

≥ 110

< 90

Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para

classificação da pressão arterial.

*Pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na literatura.

Tabela 1 - Classificação da PA de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos)

Fonte: VI - Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010

A urgência hipertensiva é definida quando ocorre elevação severa da pressão arterial, no

entanto, sem evidência de lesão em órgão alvo, em pacientes que apresentam alguma lesão

prévia, como infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico ou insuficiência

cardíaca (SCHIMIT et al., 2013). Emergência hipertensiva consiste em uma elevação severa na pressão arterial,

geralmente acima de 180/120 mmHg, com evidência de dano iminente de órgão

alvo, exigindo redução imediata da pressão arterial com agentes aplicados por via

parenteral, não necessariamente para valores normais. As síndromes que definem

lesão em órgãos-alvo consistem em: síndrome coronariana aguda, encefalopatia,

acidente vascular encefálico, papiledema agudo, edema pulmonar agudo, dissecção

de aorta, insuficiência renal aguda e eclâmpsia (SCHIMIT et al., 2013).

2.1.1. Mecanismos fisiopatológicos da pressão arterial

Regulação Neural

Costanzo (2011), afirma que os mecanismos barorreceptores são reflexos

neuromediados rápidos que tentam manter a pressão arterial constante por variações

dos efeitos dos sistemas nervoso simpático e parassimpático para o coração e para os

vasos sanguíneos. Sensores de pressão, os barorreceptores (Figura 1) estão

localizados nas paredes do seio carotídeo e do arco aórtico e transmitem

informações sobre a pressão arterial para os centros vasomotores cardiovasculares


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no tronco cerebral. Os centros vasomotores, por sua vez, coordenam a variação do

efeito do sistema nervoso autônomo para realizar a variação desejada da pressão

arterial. Assim, o arco reflexo consiste em sensores de pressão arterial, neurônios

aferentes, que levam as informações para o tronco cerebral, centros do tronco

cerebral, que processam as informações e coordenam a resposta adequada e

neurônios eferentes, que direcionam as variações no coração e nos vasos sanguíneos.

Figura 1 - Localização dos barorreceptores nas paredes do arco aórtico e nos seios carotídeos

Fonte - http://seer.ufrgs.br/index.php/hcpa/rt/metadata/36848/0

A função primordial dos barorreceptores é manter a pressão arterial estável, dentro

de uma faixa estreita de variação, permitindo uma adequada perfusão tecidual com

valores de pressão sistólica próximos a 120 mmHg e pressão diastólica em

aproximadamente 80 mmHg, esteja o individuo em repouso ou exercendo diferentes

atividades (MARTELLI, 2013:233).

Efeitos simpáticos sobre a circulação

Para Guyton (2008), o centro vasomotor controla a circulação, principalmente, por meio do

sistema nervoso simpático (SNS). Os impulsos nervosos são transmitidos ao longo da medula

espinhal para as cadeias simpáticas e daí para o coração e para os vasos sanguíneos. Esses

impulsos aumentam a frequência dos batimentos cardíacos e também a força de contração do

coração, que atuam – isoladas ou em conjunto – para aumentar a pressão arterial. Esses

impulsos também produzem a vasoconstrição das arteríolas e das artérias de pequeno calibre

de todo o corpo, o que aumenta a resistência periférica total (RPT) e, portanto, a PA.

Finalmente, produzem contração dos reservatórios venosos, o que força quantidades

adicionais de sangue para o coração, aumentando o débito cardíaco (DC), o que também

aumenta a PA. A estimulação do SNS eleva a PA em normotensos e hipertensos em decorrência do

envolvimento de barorreceptores e quimiorreceptores, através de mecanismos

periféricos e centrais que atuam sobre o coração, os rins e a vasculatura periférica,

levando a aumento do DC, a retenção hídrica e a aumento da resistência vascular

periférica, que têm papel fundamental na fisiopatologia da hipertensão arterial. E

que a atividade do SNS se associa a aumento da morbidade e mortalidade

cardiovasculares nas primeiras horas da manhã. Nesse período, ocorre um aumento

da atividade alfa-simpática, com aumento da PA, da FC e do DC presentes em

muitos pacientes hipertensos nesse período do dia (BRANDÃO et al., (2013:2).

Efeitos parassimpáticos sobre o coração

http://seer.ufrgs.br/index.php/hcpa/rt/metadata/36848/0


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O sistema vasomotor também participa do controle da circulação por meio dos nervos vagos,

por onde passam as fibras parassimpáticas para o coração. Usualmente, quando os simpáticos

são estimulados, as fibras parassimpáticas que trafegam pelo vago são inibidas. Visto que a

estimulação parassimpática tem, sobre o coração, efeitos opostos aos da estimulação

simpática, isto é, diminui a atividade cardíaca, a inibição parassimpática tem, sobre o

bombeamento cardíaco, o mesmo efeito que a estimulação simpática (GUYTON, 2008).

Tônus vasomotor

Para Guyton (2008), mesmo em condições normais, o SNS transmite impulsos de baixa

frequência, embora o faça de forma contínua, para o sistema vascular, o que mantém grau

moderado de vasoconstrição nos vasos sanguíneos. O sistema simpático pode, assim, diminuir

a pressão arterial pela simples redução do número de impulsos transmitidos para os vasos

sanguíneos, o que permite a dilatação das arteríolas com a consequente redução da pressão.

De modo inverso, eleva a pressão arterial aumentando o número de impulsos até valor acima

do normal, o que provoca constrição adicional das arteríolas. Neste sentido, o controle nervoso da PA apresenta uma resposta muito rápida, que

pode iniciar em poucos segundos e com frequência duplicar a pressão em 5 a 10

segundos, assim com a inibição súbita da estimulação cardiovascular nervosa

reduzindo a PA até a medida da normal em 10 a 40 segundos sendo o mecanismo

mais rápido do controle pressórico (MARTELLI, 2013:232).

Regulação da pressão arterial pelos rins

O sistema renina-angiotensina II-aldosterona é ativado em resposta à diminuição da

pressão arterial. A ativação desse sistema, por sua vez, produz série de respostas que

tentam restaurar a pressão arterial até o normal. Os rins como os capilares, podem

regular a pressão arterial pelo aumento ou pela diminuição do volume sanguíneo.

Esse sistema é muito mais lento do que o reflexo barorreceptor, por ser

hormonalmente, e não neuralmente, mediado (COSTANZO, 2011).

Controle renal da pressão pela regulação do volume sanguíneo

Mesmo após declínio bastante discreto da pressão arterial, os rins reduzem acentuadamente,

chegando mesmo a sustar, a produção de urina, visto que a formação de urina é dependente,

em grande parte, da pressão vigente nas artérias renais. Por conseguinte, os líquidos e os

eletrólitos ingeridos pela boca ficam gradativamente acumulados no corpo – isto é, não

excretados pelos rins – até que o volume sanguíneo aumente o suficiente para restabelecer a

pressão arterial normal. De modo inverso, quando a pressão arterial ascende até valores

demasiadamente elevados, o débito urinário aumenta e, durante algumas horas, o volume

sanguíneo decresce até o normal (GUYTON, 2008).

Formação de renina pelos rins e a função dos sistemas renina-angiotensina na regulação da

pressão arterial


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Os rins também possuem um mecanismo hormonal para a regulação da pressão arterial.

Quando a pressão cai até valores abaixo do normal, o fluxo sanguíneo pelos rins fica

diminuído, o que faz com que o rim secrete a substância renina para o sangue. A renina é uma

enzima. No plasma, a renina catalisa a conversão de angiotensinogênio (substrato da renina)

em angiotensina I, um decapeptídeo. A angiotensina I tem pouca atividade biológica, além de

servir como precursor para a angiotensina II. Nos pulmões e rins, a angiotensina I é

convertida em angiotensina II, catalisada pela enzima conversora de angiotensina (ECA). A

angiotensina II produz vasoconstrição nas arteríolas, o que faz com que a pressão arterial

aumente até seu valor normal (GUYTON, 2008; COSTANZO, 2011).

Os rins são responsáveis quase que inteiramente pelo controle da PA. Atuam por meio de dois

mecanismos muito importantes para o controle da PA: um deles é o mecanismo

hemodinâmico, o outro é o mecanismo hormonal, que será descrito a seguir. O mecanismo

hemodinâmico é muito simples. Quando a PA aumenta acima do normal, a pressão excessiva

nas artérias renais faz com que os rins filtrem quantidades aumentadas de líquido e, portanto,

que também excrete quantidades aumentadas de água e de sal. A perda desses eletrólitos

diminuí o volume sanguíneo, o que faz com que a pressão retorne aos valores normais. De

modo inverso, quando a pressão cai abaixo do valor normal, os rins retêm água e sal até que a

pressão retorne ao seu normal (GUYTON, 2008).

Regulação hormonal da pressão arterial – efeito da aldosterona

O mecanismo hormonal da renina-angiotensina dos rins, é desempenhada pela secreção da

aldosterona, onde tem participação importante na regulação da pressão arterial. Esse

hormônio é liberado pelo córtex da supra-renal. O córtex supra-renal é camada mais externa

de duas pequenas glândulas, as supra-renais, situadas imediatamente acima dos rins. Esse

córtex secreta hormônios corticosteroides, um dos quais, a aldosterona, controla o débito renal

de água e de sal. O teor de sal e de água do corpo irá determinar, por sua vez, os volumes de

sangue e de líquido intersticial (GUYTON, 2008). Quando o organismo aumenta o volume de líquidos corporais e/ou quando o

organismo aumenta o volume de líquido extracelular (Tabela 2), ocorre um aumento

do volume sanguíneo e, consequentemente, da pressão arterial. Esse aumento da PA

faz com que os rins excretem maior quantidade de líquido extracelular, fazendo com

que a pressão arterial retorne aos níveis normais. O raciocínio inverso é, também,

verdadeiro. A redução do volume de líquido extracelular faz com que a PA caia,

levando os rins a excretarem menor quantidade de líquido extracelular, fazendo com

que a pressão arterial retorne aos níveis basais (SALGADO et al., 2011:138).


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Tabela 2 - Controle da PA: a PA pode ser definida como a pressão exercida pelo sangue contra as paredes dos

vasos sanguíneos, possui a importante função de permitir a correta perfusão sanguínea dos órgãos

Fonte - http://www.uff.br/WebQuest/pdf/cardio.htm

O modo como a aldosterona participa da regulação da pressão sanguínea é o seguinte: quando

a PA cai a valores muito baixos, a falta de fluxo sanguíneo adequado pelos tecidos do corpo

faz com que os córtices supra-renais secretem aldosterona. Uma das causas desse efeito é a

estimulação das glândulas supra-renais pela angiotensina II que é formada quando ocorre a

baixa da PA. Essa aldosterona exerce efeito direto sobre o rim, para reduzir a excreção tanto

de água como o sal pela urina. Como consequência, tanto a água como o sal ficam retidos no

sangue, o que aumenta o volume sanguíneo, fazendo com que a PA retorne ao normal. De

modo inverso, a PA aumentada inverte esse mecanismo, de modo que os volumes líquidos e,

consequentemente a PA, diminuam (GUYTON, 2008). Martelli (2013:231), relata que o coração é um órgão central na manutenção da

homeostasia e para alcançá-la recebe influências autonômicas. Neste sentido, uma

de suas principais características consiste na modificação da frequência de seus

batimentos, através de vias aferentes medulares e vagais, a informação atinge o

sistema nervoso central (SNC) no núcleo trato solitário, é modulada e volta ao

coração através de fibras eferentes vagais rápidas, podendo se manifestar no

primeiro batimento subsequente e eferente simpática lenta, podendo ocorrer

intervalo de até 20 segundos. Alterações em um ou ambos os mecanismos de

controle da PA (neural e/ou humoral), poderão resultar em uma elevação dos níveis

pressóricos, instalando-se assim um quadro de hipertensão arterial.

Diversas perturbações externas não compensadas podem ameaçar a homeostase

cardiovascular. Exemplos comuns de tais distúrbios é uma mudança postural, que

reduz o retorno venoso, ou aumento da atividade do músculo esquelético, que induz

à vasodilatação, sendo o reflexo dos barorreceptores o mecanismo compensatório

responsável pelas mudanças na pressão arterial (MARTELLI, 2013:233).

2.2. Anestesia geral

História

http://www.uff.br/WebQuest/pdf/cardio.htm


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A primeira anestesia geral com finalidade cirúrgica ocorreu em Jefferson em 30 de março de

1842, pelo médico Crawford Williamson Long, onde utilizando vapores de éter sulfúrico

conseguiu este feito. Um estudante amigo seu, que sofria muito com dois tumores na região

posterior do pescoço foi colocado sentado (Figura 2). Long colocou sobre o nariz e a boca do

paciente um lenço embebido com éter e monitorou o pulso com uma das mãos enquanto

administrava o anestésico com a outra. Venable dormiu calmamente, Long confirmou a

insensibilidade cutânea com uma agulha e, em seguida, ressecou com rapidez um dos tumores

sem nenhum sofrimento e fez um curativo; retirou o lenço e aos poucos Venable retornou por

completo a consciência e permaneceu incrédulo até que o tumor lhe foi mostrado. Este ato

cirúrgico indolor ficou testemunhado por, pelo menos, três pessoas, a saber: Andrew

Thurmond, William Thurmond e Edmund Rawis; portanto, o consultório de um jovem

médico da pequena cidade de Jefferson foi onde aconteceu a chamada “maior contribuição da

América à ciência médica”. Dois meses depois, da mesma forma, Long operou o outro tumor

(JUNIOR, 2006:306).

Figura 2 - Quadro do pintor Roberto Hincklen, de 1882, que dramatiza a primeira anestesia com éter sulfúrico

em uma intervenção cirúrgica, em 16 de outubro de 1846

Fonte - http://petquim.wordpress.com/2014/08/20/anistia-as-anestesias/

Em dúvida, Long precisava ter a certeza se a insensibilidade poderia ser atribuída à hipnose e

não ao éter e para isso teve que obter a prova decisiva, aproveitando-se de uma oportunidade

ímpar. O filho de um escravo havia queimado a mão e necessitava amputar dois dedos. Long

amputou o primeiro deles sob a ação do éter e o segundo depois de cessado o efeito do éter. O

rapaz acusou dor somente na segunda amputação (REZENDE, 2009:106).

Ao todo, Long operou seis ou oito pacientes sob a ação anestésica do éter, mas acreditava que

o método não servisse para grandes intervenções a não ser que o paciente inalasse o éter a

todo instante, o que seria arriscado. Rumores circularam na cidade de que o médico estava

pondo em risco a vida dos pacientes e autoridades locais dirigiram-se ao seu consultório e

pediu para que renunciasse a essas práticas audaciosas, pois, pacientes poderiam estar

correndo risco de vida. Long, então com medo de uma fúria por parte da população, prática

que era frequentemente realizada, abandonou o uso do éter e suas experiências pioneiras que

apenas se tornaram conhecidas anos depois (REZENDE, 2009:107).

Apesar, de Long ter sido um médico culto, que se expressava e escrevia muito bem, não se

preocupou em publicar os resultados de seus trabalhos, tornar universalmente conhecida à

extraordinária, revolucionária e bem-sucedida descoberta da intervenção cirúrgica sem dor.

Não o fazendo, deploravelmente privou a humanidade do alívio de tanto sofrimento por mais

http://petquim.wordpress.com/2014/08/20/anistia-as-anestesias/


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quatro e meio longos anos e, se não fossem a tentativa de Wells e, sobretudo, os esforços de

Jackson e Morton, seria possível que a anestesia tivesse morrido com ele (JUNIOR,

2006:307).

Embora Crawford W. Long tenha sido o primeiro médico a usufruir da anestesia geral

inalatória, o mérito e a glória de quem a patenteou cabe, inegavelmente, a William Thomas G.

Morton (REZENDE, 2009:107). Nora (2008:180), conta que desde a síntese dos primeiros anestésicos venosos, com

a introdução dos barbitúricos em 1921 e do tiopental em 1934, a anestesia venosa

passou por diversas etapas. Vários medicamentos para uso por via venosa foram

sintetizados desde então, entre eles podemos citar os bloqueadores neuromusculares

e os opioides (a morfina foi sintetizada em 1803 por Serturner), além de agentes

hipnóticos, como o propofol (1970 – Glen), o etomidato (1974 – Doenicke) e o

midazolam (1976 – Fryer e Walser). O propofol foi utilizado clinicamente na

Europa, pela primeira vez, em 1983 por Nigel Kay em Oxford.

Atualmente, 234 milhões de cirurgias são realizadas anualmente em todo o mundo, o que

significa uma operação a cada 25 pessoas, explicitando que a segurança do individuo é de

significativa importância para a saúde pública. Além disso, estimativas anteriores apontaram

que 7 milhões de indivíduos sofreram complicações após a cirurgia, das quais, 50% delas

poderiam ter sido evitadas. Embora hoje os usemos quase sem pensar, os anestésicos gerais

são os fármacos que pavimentaram o caminho para a cirurgia moderna. Sem eles, muito da

medicina atual seria impossível (GRIGOLETO et al., 2011:348; RANG et al., 2011:492).

Definição

Os anestésicos gerais deprimem o SNC suficientemente para permitir a realização da cirurgia

e outros procedimentos nocivos ou desagradáveis; têm baixos índices terapêuticos e requerem

grande cuidado na administração. Embora todos os anestésicos gerais produzam um estado

anestésico relativamente semelhante, diferem em suas ações secundárias (efeitos colaterais)

em outros sistemas orgânicos. A seleção de fármacos e vias de administração para produzir a

anestesia geral baseia-se nas propriedades farmacocinéticas e nos efeitos colaterais da gama

de fármacos existentes, no contexto do procedimento diagnóstico ou do cirúrgico proposto, e

em consideração com a idade de cada paciente, estados patológicos associados e uso de

medicamentos (BRUNTON et al., 2010:246).

Procedimento básico de indução

Apenas no caso de procedimentos cirúrgicos simples seria utilizado somente um

agente anestésico sozinho. Em cirurgias complexas, uma variedade de fármacos será

administrada, em diferentes tempos, no decorrer do procedimento. Esses podem

incluir a pré-medicação sedativa ou ansiolítica (p. ex., benzodiazepínico), um

anestésico intravenoso para indução rápida (p. ex., propofol), um opioide analgésico

perioperatório (p. ex., remifentanila), um anestésico inalatório para a manutenção

da anestesia durante a cirurgia (p. ex., óxido nitroso e isoflurano), um agente

bloqueador neuromuscular para produzir o relaxamento muscular apropriado (p. ex.,

vecurônio), um agente antiemético (p. ex., ondansetrona), e um antagonista

muscarínico para prevenir ou tratar bradicardia ou para reduzir as secreções

brônquicas e salivares (p. ex., atropina ou glicopirrolato) e, próximo do final do

procedimento, um agente anticolinesterásico (p. ex., neostigmina), para reverter o


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bloqueio neuromuscular, e analgésico para o alívio da dor pós-operatória (p. ex., um

opioide, como a morfina e/ou um fármaco anti-inflamatório não esteroidal, como o

diclofenaco). Tais combinações de fármacos resultam em indução e recuperação

muito mais rápidas, evitando longos (e potencialmente perigosos) períodos de

semiconsciência, e também permitem que a cirurgia seja realizada sem depressão

cardiorrespiratória indesejada (RANG et al., 2011:502).

2.2.1. Anestésicos intravenosos

Os anestésicos intravenosos atuam de maneira mais rápida, produzindo

inconsciência em aproximadamente 20 segundos, assim que o fármaco chega ao

cérebro a partir do local da injeção. Esses fármacos (p. ex., propofol, tiopental e

etomidato) são normalmente utilizados para indução da anestesia (RANG et al.,

2011:495).

Propofol

O propofol (2,6-disopropylphenol) é agente anestésico parenteral aprovado pelo Food and

Drug Administration (FDA) mais comumente usado nos USA, de ação extremamente curta no

SNC, classificação como droga que promove atividade do ácido gama aminobutírico (GABA)

no cérebro, com propriedades sedativas e hipnóticas. Causa amnésia com mínima analgesia,

utilizado para induzir e manter anestesia geral e na sedação profunda em endoscopias

gastrintestinais, com ventilação assistida. Circulando ligada a uma proteína plasmática, tem

rápido início de ação (30 a 60s), e rápida taxa de distribuição (t1/2 2 a 4 min), propiciando

rápido recobrar da consciência, menor efeito ressaca e maior satisfação do paciente, em

comparação com os sedativos convencionais como midazolam e os opioides. O risco de o

paciente ser submetido à sedação profunda, associada à depressão respiratória, não deve ser

descartada. A significativa contaminação bacteriana de frascos abertos está associada à

infecção grave do paciente; propofol deve ser administrado ou descartado logo após ser

retirado da embalagem estéril (BRUNTON et al., 2010; IVANO et al., 2010).

O propofol possui menor tendência para causar movimentos involuntários e supressão

adrenocortical, observados com o etomidato. Utilizado frequentemente em cirurgias de rotina,

principalmente devido ao fato da sua utilização estar menos associada à náusea e êmese,

quando comparado com os anestésicos inalatórios (RANG et al., 2011).

Pelo fato de não existir antagonista para o propofol, os pacientes que são submetidos à

sedação profunda podem necessitar de ventilação assistida durante alguns minutos até a

recuperação da consciência e da respiração espontânea. Por esse motivo, a administração de

propofol requer treinamento específico e monitorização rigorosa, sendo recomendado que seja

administrado por médicos anestesiologistas durante os procedimentos cirúrgicos (IVANO et

al., 2010).

Dosagem e uso clínico


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A dose de indução, o início e a duração da anestesia são semelhantes aos do

tiopental. As doses devem ser reduzidas em idosos, bem como na presença de outros

sedativos e aumentados em crianças pequenas. Devido à sua meia-vida de

eliminação razoavelmente curta, o propofol com frequência é usado para a

manutenção da anestesia e para a indução anestésica. Para os procedimentos curtos,

pequenos bolos (10 a 50% da dose de indução) a cada 5 min ou conforme necessário

são eficazes. A infusão de propofol (100 a 300 µg/kg/min) produz níveis mais

estáveis do fármaco, sendo mais adequada para a manutenção anestésica de longa

duração. Entretanto, existem relatos da síndrome da infusão do propofol que ocorre

em aproximadamente um a cada 300 pacientes, quando foram administradas doses

elevadas por período prolongado, particularmente em pacientes doentes –

principalmente crianças – em unidades de tratamento intensivo. Essa síndrome é

caracterizada por grave acidose metabólica, necrose da musculatura esquelética

(rabdomiólise), hipercalemia, lipemia, hepatomegalia, falência renal, arritmia e

colapso cardiovascular. As doses de sedação do propofol são 20 a 50% daquelas

necessárias para anestesia geral. Entretanto, mesmo nessas doses mais baixas, os

profissionais da saúde devem estar preparados para todos os efeitos colaterais do

propofol, particularmente a obstrução das vias respiratórias e a apneia. O propofol

produz dor à injeção que pode ser reduzida com lidocaína e o uso de veias de maior

calibre nos braços e região antecubital. Os fenômenos excitatórios durante a indução

com propofol ocorrem com aproximadamente a mesma frequência que os

fenômenos verificados com o tiopental (BRUNTON et al., 2010; RANG et al.,

2011:495).

Efeitos colaterais

Sistema cardiovascular: O propofol causa uma redução dependente da dose da pressão

arterial significativamente maior do que a produzida pelo tiopental; o efeito é explicado pela

vasodilatação e leve depressão da contratilidade miocárdica. O propofol parece reduzir o

reflexo barorreceptor ou é diretamente vagotônico. Como o tiopental, deve ser usado com

cautela em pacientes com risco de ou intolerantes às reduções da pressão arterial (BRUNTON

et al., 2010).

Efeitos respiratórios e outros efeitos colaterais: Em doses equianestésicas, propofol produz

um grau levemente maior de depressão respiratória do que o tiopental. Os pacientes tratados

com propofol devem ser monitorados para que sejam garantidas a oxigenação e ventilação

adequadas. O propofol tem uma ação antiemética significativa, sendo uma boa escolha para a

sedação ou anestesia de pacientes com alto risco de náuseas e vômitos; provoca reações

anafilatoides e liberação de histamina aproximadamente na mesma baixa frequência que o

tiopental; é considerado seguro para o uso em mulheres grávidas e, como o tiopental, deprime

apenas temporariamente a atividade do recém-nascido (BRUNTON et al., 2010).

Tiopental

O tiopental é o único barbitúrico remanescente em uso frequente como anestésico. É

altamente lipossolúvel, e isso é responsável pela velocidade do início de sua ação e

pela transitoriedade de seus efeitos, quando usado intravenosamente. O ácido livre é

insolúvel em água, portanto o tiopental é administrado como um sal de sódico. Na

infusão intravenosa, o tiopental causa inconsciência em aproximadamente 20

segundos, que perdura por 5-10 minutos. O efeito anestésico é estritamente paralelo

à concentração do tiopental no sangue que chega ao cérebro, pois sua alta


Dezembro/2018


lipossolubilidade permite que ultrapasse a barreira hematoencefálica sem nenhum

atraso perceptível (RANG et al., 2011:495).

A concentração sanguínea de tiopental diminui rapidamente, em aproximadamente

80% dentro de 1-2 minutos, após o pico inicial que ocorre depois da injeção

intravenosa, pois o fármaco é redistribuído, primeiramente para os tecidos com

amplo fluxo sanguíneo (fígado, rins, cérebro etc.) e, mais lentamente, para os

músculos. A captura pela gordura corporal, embora favorecida pela alta

lipossolubilidade do tiopental, ocorre lentamente devido ao fluxo sanguíneo ser

lento para esse tecido. Após algumas horas, entretanto, a maioria do tiopental

presente no organismo estará acumulada na gordura corporal, e o restante,

metabolizado. A recuperação do efeito anestésico de uma dose em bolus ocorre

dentro de aproximadamente 5 minutos, sendo esta completamente regida pela

redistribuição do fármaco para tecidos bem irrigados; muito pouco é metabolizado

depois desse tempo. Após o rápido declínio inicial, a concentração sanguínea reduz-

se mais lentamente, ao longo de horas, à medida que o fármaco é capturado pela

gordura do organismo e metabolizado. Consequentemente, o tiopental produz

ressaca duradoura. A administração de repetidas doses intravenosas pode causar

períodos mais longos de anestesia, pois o platô na concentração sanguínea torna-se

progressivamente mais elevado à medida que o fármaco se acumula no organismo.

Por esse motivo, o tiopental não é utilizado para manutenção da anestesia cirúrgica,

mas apenas para a indução (RANG et al., 2011:495).

Esquemas de dosagens e uso clínico

A dose típica de indução (3 a 5 mg/kg) de tiopental produz inconsciência em 10 a 30

s, com efeito máximo após 1 min e duração da anestesia de 5 a 8 min. Os neonatos e

lactentes em geral requerem uma dose de indução mais alta (5 a 8 mg/kg); idosos e

gestantes requerem uma dose menor (1 a 3 mg/kg). O cálculo da dosagem com base

na massa corporal magra reduz a variação individual das doses necessárias. As doses

podem ser reduzidas em 10 a 50% após a pré-medicação com benzodiazepínicos,

opioides e agonistas α2-adrenérgicos em razão do efeito hipnótico aditivo. O

tiopental causa nenhuma ou pouca dor à injeção; a irritação venosa pode ser

reduzida por meio da injeção em veias de maior calibre localizadas fora das mãos e

pela injeção intravenosa prévia de lidocaína (0,5 a 1 mg/kg). O tiopental produz

frequentemente um gosto semelhante ao do alho imediatamente antes de induzir a

anestesia (BRUNTON et al., 2010).

Efeitos colaterais

Sistema cardiovascular: Os anestésicos barbitúricos causam a diminuição dependente da dose

da pressão arterial, o que decorre principalmente da vasodilatação, particularmente a

venodilatação e, em menor grau, da redução direta da contratilidade cardíaca. Normalmente, a

frequência cardíaca aumenta como uma resposta compensatória à redução da pressão arterial,

embora os barbitúricos também reduzam o reflexo barorreceptor (BRUNTON et al., 2010).

Sistema respiratório: Os barbitúricos são depressores respiratórios. As doses de indução do

tiopental diminuem a ventilação/min e o volume corrente, com redução menor e não-

constante da frequência respiratória; as respostas reflexas à hipercarbia e hipóxia são

reduzidas pelos barbitúricos anestésicos; em doses mais altas ou na presença de outros


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depressores respiratórios, como os opioides, podem causar apneia. Com exceção de reações

anafilatoides raras, esses fármacos têm pouco efeito no tônus broncomotor, podendo ser

usados com segurança em asmáticos (BRUNTON et al., 2010).

Etomidato

O etomidato ganhou preferência sobre o tiopental devido à sua ampla margem entre

a dose anestésica e a dose necessária para produzir depressão cardiovascular. É

metabolizado mais rapidamente comparado com o tiopental e, portanto, é menos

propenso a causar efeito ressaca prolongado. Causa menos hipotensão que o

propofol ou o tiopental. Em outros aspectos, o etomidato é muito semelhante ao

tiopental, embora seja mais propensa a causar movimentos de contração involuntária

durante a indução da anestesia, náusea e êmese, e dor no local de injeção. O

etomidato, particularmente na forma de infusão prolongada, suprime a produção dos

esteroides da hipófise, efeito que vem sendo associado ao aumento da mortalidade

em pacientes com doenças mais graves. Deve ser evitado no caso de pacientes que

apresentam risco de insuficiência suprarrenal, por exemplo, na sepse. É preferível ao

tiopental no caso de pacientes com risco de insuficiência circulatória (RANG et al.,

2011:496).

Dosagem e uso clínico

O etomidato é usado primariamente para a indução anestésica dos pacientes com risco de

hipertensão. As doses de indução são acompanhadas da alta incidência de dor à injeção e

movimentos mioclônicos. A lidocaína reduz eficazmente a dor à injeção; os movimentos

mioclônicos podem ser reduzidos pela pré-medicação com benzodiazepínicos ou opioides

(BRUNTON et al., 2010).

Efeitos colaterais

Sistema cardiovascular: A estabilidade cardiovascular após a indução é uma grande vantagem

do etomidato em relação aos barbitúricos e propofol. As doses de indução do etomidato

normalmente produzem um pequeno aumento da frequência cardíaca e pouca ou nenhuma

redução da pressão arterial ou débito cardíaco. O etomidato tem pouco efeito na pressão de

perfusão coronariana e reduz o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Assim, entre todos os

agentes de indução, o etomidato é o mais apropriado para manter a estabilidade

cardiovascular em pacientes com doença coronariana, miocardiopatia, doença vascular

cerebral ou hipovolemia (BRUNTON et al., 2010).

Efeitos respiratórios e outros efeitos colaterais: O grau de depressão respiratória causado pelo

etomidato é menor do que o provocado pelo tiopental. O etomidato pode induzir a soluços,

mas não estimula significativamente a liberação de histamina. Apesar dos mínimos efeitos

cardíacos e respiratórios, possui duas principais desvantagens: está associado a náuseas e

vômitos; inibem as enzimas biossintéticas suprarrenais necessárias à produção de cortisol e

outros esteroides, possivelmente inibindo a resposta adrenocortical ao estresse. Mesmo as

doses únicas de indução do etomidato podem reduzir, de maneira leve e transitória, os níveis

de cortisol. Assim, embora o etomidato não seja recomendado para a infusão prolongada, o


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fármaco é seguro para a indução anestésica e tem algumas vantagens únicas em pacientes com

tendência à instabilidade hemodinâmica (BRUNTON et al., 2010).

2.2.2. Anestésicos inalatórios

Os principais anestésicos inalatórios atualmente mais usados na prática clínica são o

isoflurano, sevoflurano e desflurano, que apresentam propriedades farmacocinéticas

aprimoradas, menos efeitos adversos, e não são inflamáveis. Dos agentes antigos, o

óxido nitroso é ainda amplamente utilizado (especialmente na prática obstétrica) e

em algumas vezes em combinação com os citados acima e o halotano somente

ocasionalmente, esses anestésicos inalatórios ao contrario dos intravenosos são mais

comumente empregados para a manutenção da anestesia (RANG et al., 2011:497).

Uma característica importante de um anestésico inalatório é a velocidade com qual a

concentração sanguínea arterial, que governa o efeito farmacológico no cérebro,

segue-se às alterações da pressão parcial do fármaco no ar inspirado. De modo ideal,

a concentração sanguínea deve ocorrer o mais rápido possível, de forma que a

profundidade da anestesia possa ser controlada rapidamente. Em particular, a

concentração sanguínea deve cair rapidamente a nível subanestésico, quando a

administração for interrompida, de maneira que o paciente recupere a consciência

com o mínimo de demora. O estado semicomatoso, no qual os reflexos respiratórios

estão fracos ou ausentes, é particularmente perigoso (RANG et al., 2011:497).

A difusão dos agentes anestésicos voláteis para o SNC depende da sua solubilidade

no sangue. A solubilidade dos gases no sangue é representada pelos coeficientes de

partição sangue/gás e sangue/SNC. Quanto menor é o coeficiente de partição

sangue/ar do agente anestésico, mais rápida é a indução e recuperação da anestesia.

Assim, a baixa solubilidade no sangue e nos tecidos de agentes anestésicos como o

isoflurano, o sevoflurano e o desflurano permitem obter um rápido aparecimento do

efeito anestésico (ALEXANDRE et al., 2008:2).

Os pulmões são a única via quantitativamente importante pela quais os anestésicos

inalatórios entram e saem do corpo. Para os anestésicos inalatórios modernos, a

degradação metabólica é geralmente insignificante na determinação da duração de

sua ação.Os anestésicos inalatórios são pequenas moléculas lipossolúveis que

cruzam rapidamente as membranas alveolares. São, portanto, as taxas de alcance do

fármaco aos pulmões e de sua retirada, por intermédio (respectivamente) do ar

inspirado e da corrente sanguínea, que determinam o comportamento cinético geral

do anestésico. A razão pela qual os anestésicos variam em seu comportamento

cinético é que suas solubilidades relativas no sangue e na gordura corporal variam

entre um fármaco e o outro (RANG et al., 2011:497).

Todos os anestésicos inalatórios são administrados ao paciente através de um gás veículo, o

oxigénio puro ou em associação com o protóxido de azoto. O comportamento dos anestésicos

voláteis pode-se prever e comparar conhecendo duas características importantes: o coeficiente

de solubilidade do gás no sangue e a concentração alveolar mínima (ALEXANDRE et al.,

2008:4).

Solubilidade dos anestésicos inalatórios

O coeficiente de solubilidade do gás no sangue descreve a capacidade para dissolver o agente

no sangue. Os fármacos com baixa solubilidade têm um coeficiente baixo, o que ocasiona

induções e recuperações rápidas. As oscilações da profundidade anestésica pela modificação


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do débito do fluxómetro e/ou concentração anestésica no vaporizador são bastante rápidas

(ALEXANDRE et al., 2008:4).

A potência anestésica nos seres humanos é usualmente expressa como concentração alveolar

mínima (CAM), a quantidade necessária para abolir a resposta à incisão cirúrgica em 50% dos

indivíduos. Os agentes que têm uma CAM baixa são, portanto, mais potentes do que aqueles

que têm uma CAM elevada (ALEXANDRE et al., 2008:4; RANG et al., 2011:492). O coeficiente de partição sangue:gás é o principal fator que determina a velocidade

de indução e de recuperação de um anestésico inalatório, e quanto menor o

coeficiente de partição sangue:gás, mais rápidas a indução e a recuperação. Isso

ocorre devido ao fato de a pressão parcial do gás no espaço alveolar reger a

concentração no sangue. Quanto mais baixo o coeficiente de partição sangue:gás,

mais rapidamente a pressão parcial do gás no espaço alveolar se igualará à que está

sendo administrada no ar inspirado (RANG et al., 2011:498).

O coeficiente de partição oleo:gás, uma medida da solubilidade na gordura,

determina a potência de um anestésico e também influencia a cinética de sua

distribuição no corpo; seu principal efeito é que a solubilidade elevada retarda a

recuperação da anestesia (RANG et al., 2011:498).

Uma das propriedades problemáticas dos anestésicos inalatórios é de baixa margem

de segurança; eles têm índices terapêuticos (LD50/ED50) que variam de 2 a 4,

colocando-os entre os fármacos mais perigosos de uso clínico. Sua toxicidade, em

grande parte, ocorre em função de seus efeitos colaterais, e cada anestésico

inalatório tem um perfil único de efeitos colaterais. Por isso, a escolha de um

anestésico inalatório é frequentemente baseada na combinação da fisiopatologia do

paciente com os perfis de efeitos colaterais do fármaco. O anestésico inalatório ideal

deve proporcionar a rápida indução da anestesia e a pronta recuperação após a

interrupção da sua administração (BRUNTON et al., 2010).

Isoflurano

Atualmente, o isoflurano é o anestésico volátil mais comumente utilizado. Não é

consideravelmente metabolizado e não possui a ação pró-convulsiva como enflurano. Pode

causar hipotensão e é potente vasodilatador coronário. Isso pode exacerbar a isquemia

cardíaca, no caso de pacientes com doença coronária, devido ao fenômeno de “roubo de

fluxo” (RANG et al., 2011:500).

Farmacocinética

Segundo Brunton et al. (2010), o isoflurano tem um coeficiente de partição sangue/gás

substancialmente mais baixo que os do halotano ou do enflurano. Consequentemente, a

indução da anestesia e a recuperação pós-anestésica com o isoflurano são relativamente

rápidas. Mais de 99% do isoflurano inalado são excretados de modo inalterado por via

pulmonar. O isoflurano não parece ser mutagênico, teratogênico, ou carcinogênico.

Uso clínico

O isoflurano é normalmente usado para a manutenção da anestesia após a indução com outros

agentes em razão do seu odor pungente, mas a indução da anestesia pode ser obtida em menos


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de 10 min com uma concentração inalada de 3% de isoflurano em oxigênio, concentração que

deve ser reduzida para 1,0 a 2,0% para a manutenção da anestesia. O uso de outros fármacos

(p. ex., opioides ou óxido nitroso) reduz a concentração de isoflurano necessária à anestesia

cirúrgica (BRUNTON et al., 2010).

Efeitos colaterais

Sistema cardiovascular: o isoflurano causa a redução da pressão arterial dependente da dose;

o débito cardíaco é bem-mantido, sendo a hipotensão o resultado da redução da resistência

vascular sistêmica. A vasodilatação ocorre na maioria dos leitos vasculares, particularmente

na pele e nos músculos. O isoflurano é um potente vasodilatador coronariano, produzindo

simultaneamente o aumento do fluxo sanguíneo coronariano e redução do consumo de

oxigênio pelo miocárdio. Os pacientes anestesiados com isoflurano em geral apresentam FC

levemente elevada como resposta compensatória à redução da pressão arterial; entretanto, as

alterações rápidas na concentração do isoflurano podem resultar em taquicardia e hipertensão

transitórias como consequência da estimulação simpática induzida pelo isoflurano

(BRUNTON et al., 2010).

Sistema respiratório: os pacientes que respiram espontaneamente isoflurano apresentam

frequência respiratória normal, mas volume corrente reduzido, resultando em redução

acentuada da ventilação alveolar e aumento na tensão de dióxido de carbono no sangue

arterial. O isoflurano deprime a resposta ventilatória à hipercapnia e hipóxia. Embora o

isoflurano seja um broncodilatador eficaz, também é um irritante das vias respiratórias e pode

estimular os reflexos das vias respiratórias durante a indução da anestesia, causando tosse e

laringospasmo (BRUNTON et al., 2010).

Músculos: o isoflurano deprime a transmissão neuromuscular e potencializa os bloqueadores

neuromusculares não-despolarizantes, quando administrados em altas concentrações. O

isoflurano e o enflurano são mais potentes do que o halotano na intensificação do efeito do

pancurônio, ao passo que o enflurano é mais potente do que o isoflurano e o halotano na

interação com o vicurônio. Esta propriedade dos agentes inalatórios parece ser devida a um

efeito pré-sináptico, e ela é mais pronunciada quando é atingido o estado de equilíbrio entre as

concentrações do agente inalatório nos vários compartimentos (NETTO, 2009:8).

Rins, fígado e trato gastrintestinal: o isoflurano reduz os fluxos sanguíneos esplâncnico e

hepático, assim como o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular. Não há relatos

de toxicidade ou sequelas em longo prazo (BRUNTON et al., 2010).

Sevoflurano

O sevoflurano assemelha-se ao desflurano, porém é mais potente e não causa o mesmo nível

de irritação respiratória. É parcialmente (aproximadamente 3%) metabolizado, e são

produzidos níveis detectáveis de flúor, embora não pareçam ser suficientes para causar

toxicidade (RANG et al., 2011:500).

Farmacocinética


Dezembro/2018


A baixa solubilidade do sevoflurano no sangue e em outros tecidos possibilita a rápida

indução da anestesia, rápida mudanças na profundidade anestésica após alterações na

concentração fornecida e o pronto despertar do paciente após a interrupção da administração

do anestésico (BRUNTON et al., 2010).

Aproximadamente 3% do sevoflurano absorvido sofrem biotransformação pelo CYP2E1

hepático, sendo o produto predominante o hexafluoroisopropanol; o metabolismo do

sevoflurano também produz fluoreto inorgânico. A interação do sevoflurano com a cal sodada

(absorvente de CO2) gera produtos de decomposição, um dos quais, o composto A

(pentafluoroisopropenil fluorometil éter), pode apresentar toxicidade (BRUNTON et al.,

2010).

Uso clínico

Brunton et al. (2010), definem em seus estudos que o sevoflurano é amplamente utilizado

particularmente para anestesia em pacientes ambulatoriais devido ao seu rápido perfil de

recuperação anestésica. É apropriado à indução inalatória da anestesia (especialmente em

crianças), pois não se mostra irritante para as vias respiratórias. Obtém-se a rápida indução da

anestesia com o uso de concentrações inaladas entre 2 e 4%.

Efeitos colaterais

Sistema cardiovascular: o efeito hipotensor do sevoflurano ocorre principalmente devido à

vasodilatação sistêmica, embora o sevoflurano também cause redução do DC dependente da

sua concentração. Ao contrário do isoflurano ou desflurano, o sevoflurano não provoca

taquicardia, podendo, por isso, ser o agente preferencial para os pacientes com tendência a

isquemia miocárdica (BRUNTON et al., 2010).

Sistema respiratório: o sevoflurano deprime a ventilação alveolar de maneira dose-depentente,

do que resulta elevação PaCO2. Em um primeiro momento, há um aumento da frequência

respiratória (inibição dos neurônios inibitórios e predominância dos neurônios excitatórios) e,

em segundo momento, ocorrerá à diminuição do volume corrente (diminuição da frequência

respiratória e amplitude). A estimulação cirúrgica diminui o grau de depressão da ventilação,

provavelmente pelo efeito da liberação de catecolaminas induzida pela cirurgia sobre o

mecanismo de controle central da respiração. O sevoflurano não é irritante para as vias

respiratórias, sendo um potente broncodilatador, o que pode ser útil em anestesia no paciente

asmático. Assim, o sevoflurano é o broncodilatador clínico mais eficaz entre os anestésicos

inalatórios (NETTO, 2009:8).

Músculos: o sevoflurano produz o relaxamento dos músculos esqueléticos bem como

potencializa os efeitos da norepinefrina e dos agentes bloqueadores neuromusculares

despolarizantes (BRUNTON et al., 2010).

Rins, fígado e trato gastrintestinal: há muita controvérsia em torno da provável

nefrotoxicidade do composto A (pentafluoroisopropenil fluorometil éter), uma substância

química produzida pela interação do sevoflurano com o absorvente de CO2 chamado cal

sodada. Embora haja relatos de evidências bioquímicas transitórias de lesão renal em estudos

com voluntários humanos, os grandes estudos clínicos não mostraram quaisquer evidências de

disfunção renal após a administração de sevoflurano. O FDA (EUA) recomenda atualmente


Dezembro/2018


que o sevoflurano seja administrado com fluxos de gás fresco de pelo menos 2 L/min para

minimizar o acúmulo do composto A. Não são conhecidos casos de hepatotoxicidade ou

alterações das provas de função hepática causados pelo sevoflurano (BRUNTON et al.,

2010).

Desflurano

O desflurano é quimicamente semelhante ao isoflurano, porém sua menor

solubilidade no sangue e na gordura significa que a titulação da profundidade da

anestesia e a recuperação são mais rápidas; assim, vem sendo cada vez mais

utilizado como anestésico para cirurgia de rotina. Não é consideravelmente

metabolizado. É menos potente que os fármacos descritos anteriormente. Em

concentrações utilizadas para indução da anestesia (cerca de 10%), o desflurano

causa certa irritação no trato respiratório, o que pode causar tosse e broncoespasmo.

O rápido aumento na profundidade da anestesia com o desflurano pode estar

associado ao aumento da atividade simpática, o que não é desejável em pacientes

com doença cardíaca isquêmica (RANG et al., 2011:500).

Farmacocinética

O desflurano tem baixa partição no sangue, tecido adiposo e outros tecidos periféricos. Por

isso, as concentrações alveolares e sanguíneas aumentam rapidamente até o nível da

concentração inspirada. No decorrer de 5 min após a administração, a concentração alveolar

alcança 80% da concentração inspirada, o que possibilita a rápida indução anestésica,

alterações rápidas na profundidade da anestesia após alterações na concentração inspirada, e a

rápida recuperação da anestesia. O tempo até o despertar após a administração de desflurano é

cerca de metade daquele do halotano ou sevoflurano e em geral não ultrapassa 5 a 10 min na

ausência de outros agentes sedativos (BRUNTON et al., 2010).

Uso clínico

Para Brunton et al., (2010), o desflurano é um anestésico amplamente usado para cirurgia

ambulatorial devido ao seu rápido início de ação e pronta recuperação. Mostra-se irritante

para as vias respiratórias em pacientes acordados, podendo provocar tosse, salivação e

broncospasmo. Por isso, a anestesia geralmente é induzida com um agente intravenoso e o

desflurano administrado subsequentemente para a manutenção da anestesia em concentrações

inaladas de 6 a 8% (ou menores se coadministrado com óxido nitroso ou opioides),

Efeitos colaterais

Sistema cardiovascular: o desflurano produz diminuição dose-dependente da contrtilidade

miocárdica e da pressão arterial, de maneira similar ao que ocorre com o isoflurano. Diminui

a resistência vascular sistêmica e eleva a FC. Associa-se à hiperatividade simpática em

concentrações superiores a 6%. Ocasiona pequena alteração da resistência vascular

coronariana, não havendo evidência do fenômeno de “roubo de fluxo coronariano” com este

agente. Pode haver piora da isquemia em coronariopatas quando seu uso é acompanhado de


Dezembro/2018


taquicardia e HA, o que é eliminado pela combinação do desflurano com um opióide como o

fentanil. Não sensibiliza o miocárdio à ação de catecolaminas endógenas ou exógenas,

apresentando perfil semelhante ao do isoflurano (NETTO, 2009).

Sistema respiratório: de forma semelhante ao halotano e enflurano, o desflurano causa o

aumento da frequência respiratória dependente da sua concentração e diminuição do volume

corrente. Em concentrações < 1 CAM, o efeito líquido é a preservação da ventilação/min; em

concentrações > 1 CAM, a ventilação/min é acentuadamente reduzida, resultando em

elevação da tensão arterial de CO2 (PaCO2). Os pacientes que respiram espontaneamente o

desflurano em concentrações > 1,5 CAM apresentam elevações extremas da PaCO2 e podem

se tornar apneicos. O desflurano é um broncodilatador; mostra-se também um forte irritante

das vias respiratórias, podendo causar tosse, interrupção respiratória, laringospasmo e excesso

de secreções respiratórias; por isso, não é utilizado para a indução da anestesia (BRUNTON

et al., 2010).

Músculos, rins, fígado e trato gastrintestinal: o desflurano causa o relaxamento direto dos

músculos esqueléticos e potencializa os efeitos dos agentes bloqueadores neuromusculares

despolarizantes e não-despolarizantes. Compatível com o seu mínimo metabolismo, não há

casos relatados de nefrotoxicidade ou hepatotoxicidade com o desflurano (BRUNTON et al.,

2010).

2.3. Relação do uso da anestesia geral em pacientes hipertensos

Durante a indução da anestesia geral, os pacientes com hipertensão podem apresentar um

aumento significativo na frequência cardíaca e pressão arterial, apesar de os agentes usados

para isso muitas vezes causar hipotensão. No Japão, muitos pacientes com hipertensão são

tratados de acordo com as diretrizes para a terapia anti-hipertensiva, que descrevem

classificações da gravidade da hipertensão, o tempo de terapia anti-hipertensiva, o uso de

agentes anti-hipertensivos, e alvos da terapia anti-hipertensiva para controlar a pressão

arterial. Quando esses pacientes são submetidos à anestesia geral, eles normalmente

continuam sua terapia anti-hipertensiva de costume até a manhã de sua cirurgia (MOMOTA

et al., 2010).

Comorbidades apresentadas pelo paciente, como hipertensão arterial, diabetes mellitus,

cardiopatias ou pneumopatias, exercerão influência direta sobre o risco de complicações

perioperatórias (SCHWARTZMAN et al., 2011:124).

Existe uma fraca associação de complicações peri-operatórias e HAS nos estágios 1 e 2 (PA <

180/110 mmHg). O problema existe entre os pacientes com HAS no estágio 3 pois nesses, a

situação é bem menos clara. Embora exista uma tendência para maior instabilidade

hemodinâmica, eventos isquêmicos e disritmias nos pacientes com hipertensão grave, não

houve como concluir que o adiamento da cirurgia melhoraria o comportamento cardíaco no

peri-operatório (LORENTZ & SANTOS, 2005).

Por outro lado, o tratamento farmacológico dessa condição traz a possibilidade de interações

com fármacos anestésicos e coadjuvantes, sendo assim, deve-se tomar cuidado para

determinar quando e se tais agentes anti-hipertensivos são para ser descontinuado (SILVA

NETO et al., 2008).


Dezembro/2018


Diversas questões podem ser aventadas frente a um paciente hipertenso em programação para

intervenção cirúrgica. A primeira delas é quando se deve suspender uma cirurgia eletiva em

um paciente com a pressão arterial elevada (LORENTZ & SANTOS, 2005). Já foi estabelecido que os pacientes hipertensos mal controlados geralmente apresentassem

alterações hemodinâmicas mais intensas durante a cirurgia; há diminuição pronunciada e

relativamente maior da PA após a indução anestésica e, geralmente, um aumento da resposta

ao estresse de intubação e extubação (LORENTZ & SANTOS, 2005).

A laringoscopia e a intubação traqueal, manobras frequentes nos procedimentos anestésicos,

podem estar associadas à elevação da frequência cardíaca e da pressão arterial devido à

estimulação simpática, alterações hemodinâmicas estas também observadas neste estudo

(SILVA NETO et al., 2008).

Um aumento transitório da pressão arterial durante a intubação pode ser controlada com

opióides e administração IV de agentes anti-hipertensivos, mas tais medicamentos devem ser

administrados com cuidado para evitar a hipotensão após intubação (MOMOTA et al., 2010).

A consulta pré-anestésica

A consulta pré-anestésica tem a finalidade de avaliar previamente e otimizar a

condição clínica dos pacientes. Assim, o paciente chega ao centro cirúrgico após

avaliação global e com todas as informações documentadas, com destaque dos

problemas clínicos que mereçam mais atenção, neste caso a hipertensão arterial

doença de base. Com isso, o anestesiologista pode indicar a melhor técnica

anestésica, de forma a minimizar os riscos impostos pela condição clínica do

paciente e evitar a ocorrência de complicações (SCHWARTZMAN et al.,

2011:123).

A avaliação pré-anestésica momentos antes da cirurgia é aceita apenas em casos em

que não há tempo hábil para realiza-la, como em cirurgias de emergência ou

urgência. Em cirurgias eletivas, a fim de aumentar a segurança, uma boa avaliação

pré-anestésica ambulatorial será o padrão ouro do cuidado ANESTÉSICO pré-

operatório (SCHWARTZMAN et al., 2011:123).

O cuidado prestado ao paciente no preparo pré-operatório deve incluir uma

avaliação clínica de todos os sistemas, verificação das informações fornecidas,

solicitação dos exames pré-operatórios pertinentes, encaminhamento para avaliação

especializada quando o quadro clínico do paciente demanda estabilização ou

correção prévia, definição do plano anestésico e a instrução detalhada do ato

anestésico, medicação pré-anestésica, analgesia pós-operatória e eventual internação

em unidade de terapia intensiva após a cirurgia. Todas as informações colhidas

durante a consulta pré-anestésica e a concordância do paciente devem ser registradas

em prontuário (SCHWARTZMAN et al., 2011:123).

Concentrações elevadas de qualquer anestésico geral afetam todas as partes do SNC,

causando inibição profunda, a qual, na ausência de respiração artificial, leva à morte por

insuficiência respiratória. A margem entre a anestesia cirúrgica e a depressão respiratória e

circulatória potencialmente fatal é bastante estreita, exigindo monitorização cuidadosa pelo

anestesista e ajuste do nível da anestesia (RANG et al., 2011:494).

Sob esta técnica anestésica geral, o risco de hipotensão intra-operatória e hipertensão pós-

operatória, que pode persistir durante as primeiras 48 horas após a cirurgia, o que implica o

uso mais frequente de substâncias vasoativas (TELES & MANSILHA, 2014).


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3. Considerações finais

Manter a hemodinâmica estável durante a cirurgia é um aspecto importante da anestesia em

indivíduos com hipertensão e, acredita-se que a terapia anti-hipertensiva pré-operatória

diminui a incidência de complicações cardiovasculares perioperatórias.

Durante a anestesia, a maioria dos pacientes experimentam períodos de instabilidade

circulatória, toleráveis em indivíduos hipertensos, em função das grandes flutuações

pressóricas e da hiperatividade simpática. A maioria dos anestésicos diminui a contratilidade

cardíaca, porém seus efeitos sobre o débito cardíaco e a pressão sanguínea variam por causa

das ações concomitantes no sistema nervoso simpático e no músculo liso vascular. Por outro

lado, o tratamento farmacológico dessa condição traz a possibilidade de interações com

fármacos anestésicos e coadjuvantes.

Em caso de doença descompensada, o anestesiologista deve avaliar os riscos e benefícios do

ato anestésico, uma vez que em doses supra-anestésicas de qualquer anestésico geral podem

causar morte por perda dos reflexos cardiovasculares e paralisia respiratória. A margem entre

a anestesia cirúrgica e a depressão respiratória e circulatória potencialmente fatal é bastante

estreita, exigindo monitoramento constante e cuidados por parte dos médicos

anestesiologistas, bem como, seu ajuste correto do nível da anestesia.

Nesse contexto, o profissional farmacêutico tem participação fundamental nos aspectos

farmacocinéticos e farmacodinâmicos no que envolve o uso dos anestésicos gerais,

participando do apoio clínico integrado. No entanto, a decisão de postergar ou não uma

cirurgia eletiva ou de emergência será da equipe médica, que deve ser qualificada e preparada

para a melhor escolha do fármaco anestésico de acordo com as condições clínica do paciente.

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