XV Curso de Atualização em Pediatria – Módulo 2

Agenda

1. Síndromes Coqueluchóides

2. Síndrome Respiratória Aguda Grave

3. Como Investigar Linfonodomegalias em Infectologia

XV CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM PEDIATRIA DE LONDRINA

INTRODUÇÃO INTRODUÇÃO

A coqueluche é uma doença infecciosa aguda Transmissão respiratória, Distribuição universal Imunoprevenível e de notificação obrigatória.

É altamente contagiosa causada por uma bactéria denominada Bordetella pertussis, bacilo Gram-negativo, aeróbico, não esporulado, cuja infecção, pode ser fatal

para crianças não vacinadas.

RELATO DE CASO

Lactente do sexo feminino, 39 dias de vida, trazida pela mãe aoHospital Pequeno Príncipe com história de tosse e coriza, ficando“vermelha” (sic) durante os episódios de tosse. Sem outras queixasrelatadas. A mãe referia gestação sem intercorrências, partocesariana eletiva, recém-nascido à termo, Apgar de 8/9 e peso denascimento de 3.240g. Lactente evoluiu bem até 1 mês de vida,amamentada exclusivamente ao seio com ganho ponderal de1.100g durante esse período. Evoluiu com piora da tosse,desinteresse pelas mamadas, perda ponderal de 400g e redução dadiurese. Exames laboratoriais: hemograma com leucocitose àscustas de linfocitose (leucometria = 6.390/mm3 -0/1/2/10/20/63/4). Plaquetas = 819.000/mm3 . VHS = 30. PCR =0,2. Encaminhada para internação. Apresentava, na históriafamiliar, membros da família com suposto “quadro viral”.

Ao exame físico, apresentava-se com peso de3.900g, hipoidratada, afebril, taquipneica comdiscreta retração subcostal (FR = 72 irpm),taquicardia (FC = 160 bpm), abdome globoso,depressível, com fígado a 5 cm do rebordo costaldireito e baço a 1cm do rebordo costal esquerdo.

Internamento : Pneumonia Afebril do LactenteIsolamento ; Bordetela PertussisHemograma no sétimo dia: Leucocitose: 45000 – Linfocitose: 72%Fez uso de Azitromicina , Ampicilina e Cefotaxima

Óbito no 22º dia de internamento

O grupo de menores de um ano concentra cerca de 50% do total de casos.

A letalidade da doença é também mais elevada no grupo de crianças menores de um ano, particularmentenaquelas com menos de seis meses de idade, que concentram quase todos os óbitos por coqueluche.

Numero Mês Contágio Idade Vac Leuc Linf % RX Peso

01 março Primo 1m 0 26400 59 PNM 1280

02 abril mãe 3m 1 46700 61 PNM 2400

03 abril parente 2m 0 45980 55 PNM 1530

04 março mãe 1m 0 68010 64 PNM 2700

05 junho Irmão 26 0 81400 73 PNM 2900

06 maio Adolescente 29 1 27890 55 PNM 1830

07 maio mãe 4m 0 71240 77 PNM 1710

Ao serem avaliados os exames de radiografia desse presente estudo, foram identificados que 43 (66,1%) estavam normais e 22 (33,9%) alteradas, sendo que as alterações encontradas foram:

15 (68,2%) com infiltrado e sete (31,8%) comconsolidações.

Ao passo que o estudo anterior mostrava 40 (47,0%) radiografias normais e 45 (53%) alteradas, dentre as alterações 16 (35,5%) espessamento brônquico peri-hilar, seis (13,3%) opacidade mal definida em ápice, um ( 2,2%)

traqueobronquite aguda, cinco (11,1%) hiperinsuflação e 17 (37,7%) infiltrado intesticial peri-hilar.

Clinicamente a doença manifesta-se em três fases sucessivas:

1. Catarral2. Paroxística3. Convalescença.

Em indivíduos que não estão adequadamente vacinados ou que foram vacinados a mais de 5 anos a coqueluche nem sempre se apresenta da forma clássica podendo apresentar-se sob formas atípicas, com tosse persistente, mas sem paroxismos, guincho

característico ou vômito pós-tosse

16

54

33

16

92

321328

270

95

66

114 118

15

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 20190

50

100

150

200

250

300

350

Notificações Coqueluche HPP - 2007 á 2019

A coqueluche é uma doença de notificação compulsória em todo território nacional, contemplada na Portaria de Consolidação nº 4, de 28 de setembro 2017. 3

• Realizar preferencialmente na fase aguda da doença.• Realizar antes do início do tratamento com antimicrobiano ou, no máximo, até três dias após instituição.• Utilizar swab fino com haste flexível, estéril • Retirar os tubos com meio de transporte da geladeira e deixá-los atingir a temperatura ambiente.• Coletar o material de uma narina.• Utilizar um tubo de ensaio com meio de transporte específico (Regan-Lowe), com antibiótico.• Identificar o tubo com o nome e idade, indicando se é caso suspeito ou comunicante, bem como a data e horário da coleta.• Introduzir o swab na narina até encontrar resistência na parede posterior da nasofaringe. Manter o swab em contato com a nasofaringe por cerca de 10 segundos e, em seguida, retirá-lo.• Após a coleta, estriar o swab na superfície levemente inclinada do tubo (+ 2 cm) e, a seguir, introduzir na base do meio de transporte.

RT PCR CULTURA POSITIVA CULTURA NEGATIVA

POSITIVO 6,9 14,1

NEGATIVO 0,2 77,1

Dificuldades do Isolamento e confirmação laboratorial - Sorotipos

Sorotipo 1 Sorotipo 1,2 Sorotipo 1,3 Sorotipo 1,2,3

SUL 19 % 25% 32% 7,5%

Sudeste 21% 9% 48% 5%

Nordeste 23,5 % 8% 41% 4%

Norte 46% 2% 44% 4%

Centro Oeste 15% 14% 45% 14%

Avaliação durante a hospitalização.

(3) Os paroxismos típicos que não conferem risco de vidatêm as seguintes características: duração inferior a 45segundos; rubor, mas não cianose; taquicardia, bradicardia(não inferior a 60 batimentos/min em lactentes), oudessaturação de oxigênio que se resolve espontaneamenteao final do paroxismo; guincho ou esforço para auto-recuperação ao final do paroxismo; rolha de mucoespontaneamente expectorada; e a exaustão pós-tossemas ausência de perda de consciência.

Complicações

Pneumonia Secundária Piora da Tuberculose Latente por baixa da Imunidade Atelectasia, Pneumotorax, Pneumomediastino e Enfisemas OMA , Sinusites Petéquias, Hemorragias Hérnias e Prolapso Retal Encefalopatia ( rara )

Principais sinais de Alarme para quadros graves

Os lactentes, cujos paroxismos frequentes levem a risco de vida apesar da oferta de oxigênio ou cuja fadiga resulte em hipercapnia, têm indicação de intubação e ventilação mecânica.

Sinais de alarme

1 Taquipnéia com frequência respiratória acima de 60 movimentos respiratórios por minuto;

2 Frequência Cardíaca abaixo de 50 batimentos / minuto;

3 Contagem de leucócitos acima de 50.000 células/mm3;

4 Hipóxia persistente após paroxismos;

SITUAÇÕES ESPECIAIS:

NeonatosFilho de mãe que não fez ou não completou o tratamento adequado (de acordo com a posologia – apresentado nas tabelas de Tratamento e Quimioprofilaxia) deve receber quimioprofilaxia.

Gestantes:Em qualquer fase da gestação a mulher, se atender a definição de casos suspeito em situação de endemia ou se atender a definição para indicação de quimioprofilaxia, deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia, de acordo com as orientações do item “Esquemas Terapêuticos e Quimioprofiláticos”.

Profilaxia Para diminuir o número de casos nos lactentes jovens o Ministério da Saúde recomenda às gestantes a Vacina Tríplice Acelular Tipo Adulto preferencialmente após a 20ª semana de gestação, podendo ser administrada simultaneamente às outras vacinas indicadas na gestação, tais como as vacinas dT, contra hepatite b e influenza.

O método da PCR em tempo real, usado paralelamente à cultura, permite a detecção de um maior número de casos, especialmente quando o paciente está sendo tratado com antimicrobianos no momento da coleta da amostra.

Preferencialmente, a coleta do material de pacientes suspeitos de coqueluche deverá ser realizada no início dos sintomas característicos da doença (período catarral) e antes do início do tratamento ou, no máximo, com até 3 dias de antibioticoterapia eficaz contra aB.pertussis.

Entende-se como antibioticoterapia eficaz na erradicação do bacilo, o tratamento com antibióticos da classe dos macrolídeos (azitromicina, claritromicina e eritromicina). Nos casos de contraindicação ao uso desses macrolídeos, recomenda-se o sulfametoxazol associado ao trimetoprima.

Informações Importantes

TRATAMENTO

AzitromicinaCrianças 10mg

Adultos500 mg

5d

Claritromicina15 mg

7d

Quimioprofilaxia – Indicações

• Comunicantes íntimos menores de 1 ano, independente da situação vacinal e de apresentar quadrode tosse.

• Comunicantes íntimos menores de 7 anos não vacinados, com situação vacinal desconhecida ou quetenham tomado menos de 4 doses da vacina DTP ou DTPa.

• Comunicantes adultos que trabalham em profissões que envolvem o contato direto e freqüente commenores de 1 ano ou imunodeprimidos devem, após o início do uso do antimicrobiano, sersubmetidos a quimioprofilaxia e afastados das atividades junto às crianças por 5 dias.

• Comunicantes adultos que residam com menores de 1 ano.

• Comunicantes íntimos que são pacientes imunodeprimidos.

INFLUENZA 2019SEMPRE TODO ANO...

GRIPE = INFLUENZAIndependente do tipo (A ou B) ou

do subtipo viral (A/H1N1, A/H3N2, B/Yamagata, B/Victoria...)

Sempre todo ano...

2013=(FLU B) 2014=A(H3N2)

2015=A(H3N2) 2016=A(H1N1)

2017=A(H3N2) 2018=A(H3N2)

2016A(H1N1)

2013=(FLU B)

1. SAZONALIDADE DOS VÍRUS RESPIRATÓRIOS / INFLUENZA (MUNDO/BRASIL/PR/CIDADE)

2. MANEJO CLÍNICO / TRATAMENTO

3. QUANDO COLETAR AMOSTRAS E NOTIFICAR

4. PREVENÇÃO / VACINA CONTRA INFLUENZA

ABORDAGEM INDIVIDUAL → VISÃO COLETIVA

• Identificar os vírus influenza que estão circulando

• Identificar novos vírus (variantes)

• Detectar precocemente surtos, epidemias e pandemias

• Possibilitar uma visão geral da atividade da doença e do impacto em diferentes grupos etários

• Colaborar na definição da composição da vacina

VIGILÂNCIA DA INFLUENZA

http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/updates/latest_update_GIP_surveillance/en/

A(H1N1)pdmB

A(NT)

B

A(H3)

A(H3)

A(NT)B

B

BB

A(H1N1)pdm B

http://www.who.int/topics/influenza/en/

A(H1N1)pdm

A(H1N1)pdm

A(H1N1)pdm

A(H1N1)pdm

A(NT)

A(H3)

Status as of 29 March 2019

A(H3)

A(H1N1)pdm

A(H3)A(H1N1)

A(H3)A(H1N1)pdm

A(H3N2)A

B

2019

B

A

2018

20.000

http://www.who.int/topics/influenza/en/http://apps.who.int/flumart/Default?ReportNo=3&WHORegion=

A(H1N1)

Distribuição espacial dos CASOS de Síndrome Respiratória Aguda Grave confirmados para INFLUENZA segundo local de residência. Brasil, 2009 e 2010.

Fonte: SINAN Influenza Web. http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/situacao-epidemiologica-dados-influenza

200950.482 SRAG FLU A/H1N1

2010973 SRAG FLU A/H1N1

Distribuição espacial dos CASOS E ÓBITOS de Síndrome Respiratória Aguda Grave confirmados para INFLUENZA segundo local de residência. Brasil, 2016.


12.174casos

2.220óbitos

2016



2.691casos

498óbitos

2017


Fonte: SINAN Influenza Web.http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/situacao-epidemiologica-dados-influenza

6.754 casos 1.381 óbitos


1.381 óbitos

http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/situacao-epidemiologica-dados-influenza

Distribuição temporal dos CASOS de Síndrome Respiratória Aguda Grave segundo vírus identificado. Brasil, 2018.

Fonte: SINAN Influenza Web.

N= 35.564 CASOS SRAG

01/01 ATÉ 05/03/2019

301 SRAG 60 FLU

(17 ÓBITOS)

FLU A/H1N1pdm09

http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/gripe

SAZONALIDADE ESTADO DO

AMAZONAS 2019

http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/marco/12/Informe-Influenza-2019-12.03.2019.pdf

VIGILÂNCIA SRAG E SD. GRIPAL

http://www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=2800

Casos de SRAG por Influenza residentes no Paraná, segundo a semana de início dos sintomas, 2013 a 2018*

2013 (FLU B)

2014 A(H3N2)

2015 A(H3N2)

2016 A(H1N1)

2017 A(H3N2)

2018 A(H3N2)

http://www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=2800

SRAG por Influenza - Casos e óbitos segundo municípios e Regionais de Saúde, Paraná, até 02/10/2018.

= 638= 106

Adaptado de slides de Andyane Tetila ago/2012. Acesso SLIDESHARE acessado online set/2013

MANEJO CLÍNICO

ACESSO A UM SERVIÇO DE SAÚDE

Protocolo de Tratamento de Influenza • 2017-2018: disponível em http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/abril/19/protocolo-influenza-2017.pdf

TRATAMENTO ANTIVIRAL

SD. GRIPAL OU SRAG

PROTOCOLO INFLUENZA 2017 MS-BR


dissolver uma cápsula 75mg

em 7,5ml água e dar ____ml via oral 2 vezes ao

dia, 5 dias

FOSFATO DE OSELTAMIVIR (Tamiflu®) PARA ADULTOS E CRIANÇAS


dissolver uma cápsula 75mg em 7,5ml água e dar ____ml via oral ou VSNG 2 vezes ao

dia, por 5 dias

FOSFATO DE OSELTAMIVIR(Tamiflu®) PARA CRIANÇAS

dissolver uma cápsula 75mg em 7,5ml água e dar

____ml via oral ou VSNG 2 vezes ao

dia, 5 dias

FOSFATO DE OSELTAMIVIR(Tamiflu®) PARA CRIANÇAS

INCUBAÇÃO1 a 5 dias entre o contato com o

vírus e o início sintomas,geralmente 1 a 2 dias

TRANSMISSIBILIDADE1 a 2 dias antes até 7 dias depois do

início dos sintomas (crianças < 12 anos até 14 dias)

INFLUENZA

MANEJO CLÍNICO SD. GRIPAL

SRAG

AMBULATORIAL

INTERNAMENTO

NÃO COLETAR AMOSTRA NEM NOTIFICAR,SÓ TRATAR!!!

ENOTIFICAR

TRATARCOLETAR AMOSTRA

SE ADOECER, PROCURE UMA US !!

MAS, DE PREFERÊNCIA:


TRIVALENTE:FLU A / H1N1FLU A / H3N2FLU B

http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/en/

TETRA ouQUADRIVALENTE:

FLU A / H1N1FLU A / H3N2FLU B / VictoriaFLU B / Yamagata

VACINAS CONTRA INFLUENZA

INDEPENDENTE DA DISPONIBILIZAÇÃO DE VACINAS

NUNCA ESQUECER AS MEDIDAS DE PREVENÇÃO !

FLUXOGRAMA INFLUENZA

TRIAGEM : CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

SÍNDROME GRIPAL? (Febre, Tosse, Dor de garganta, Mialgia, Astenia, etc.)

PRIORIZAR ATENDIMENTO

CLASSIFICAR CONFORME

MANCHESTER

SEM FEBRESem sinais de alerta

FEBRE ALTA (≥ 38.5°C) ou SINAIS DE ALERTA (dispnéia ou taquipneia ou hipoxemia SpO2<92% ou

instabilidade hemodinâmica)

Entregar folheto de orientação para ler

durante espera

FEBRE<38,5°CSem sinais de alerta

Dra Tatiane Filipak – coordenação medica UPAs Curitiba

AVALIAÇÃO: dados vitais e oximetria

FLUXOGRAMA PRONTO ATENDIMENTO

ATENDIMENTO MÉDICO

SÍNDROME GRIPAL? (Febre, Tosse, Dor de garganta, Mialgia, Astenia, etc.)

LAB. GERAL, RX, INTERNAMENTO(enfermaria ou UTI), NOTIFICAÇÃO

e COLETA amostra respiratória.INICIAR TAMIFLU

e OUTROS MEDICAMENTOS conforme indicação (ATB, O2, etc.)

COM SINAIS DE ALERTA (dispnéia ou taquipneia ou hipoxemia SpO2<92% ou

instabilidade hemodinâmica)

Prescrever TAMIFLU e sintomáticos, orientar medidas prevenção, atestado e orientar

retorno se apresentar sinais de alerta

SEM SINAIS DE ALERTA

Dra Tatiane Filipak – coordenação medica Upa

SE RESFRIADO

NÃO

Prescrever sintomáticos

e orientar retorno se sinais de

alerta

FLUXOGRAMA PRONTO ATENDIMENTO

XV Curso de Atualização em Pediatria – Módulo 2 · 2019-05-21 · A coqueluche é uma doença...

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